343o Partido [Modo de Compatibilidade]) Paciente deu entrada na emergência de hospital particular...
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Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão ClínicaSessão Clínica-- 08/08/201608/08/2016
Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim
Orientador: Dra. Orientador: Dra. MirelliMirelli DefantiDefanti
Relatora: Beatriz Relatora: Beatriz AssedAssed Estefan Estefan MóssoMósso Vieira R2Vieira R2
Debatedora: Alex Batista Paulo R1Debatedora: Alex Batista Paulo R1
CASO CLÍNICO
Identificação: Mulher, 68 anos, caucasiana, casada, do lar, natural e residentede Campos dos Goytacazes.
Queixa principal: “dor no peito”
HDA: Paciente deu entrada na emergência de hospital particular queixando-sede precordialgia em aperto, sem irradiação, iniciada há 8 horas (às 10 horas dade precordialgia em aperto, sem irradiação, iniciada há 8 horas (às 10 horas damanhã), em repouso, enquanto assistia televisão. Associado ao quadroapresentou também sudorese, mal estar e náuseas.
Paciente relatava ser hipertensa com controle adequado da PA. Negavaepisódios sintomáticos prévios como este.
CASO CLÍNICO
Doenças associadas: HAS. Nega DM.
Medicamentos: Valsartana 160 mg / HCT 12,5 mg e Anlodipino 20 mg/dia.
Cirurgias: Nega Hemotransfusão: Ø
História social: Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.
História familiar: Negativa para DAC.
CASO CLÍNICO - EXAME FÍSICO:
Paciente com bom estado geral, BOTE, ansiosa, sudoreica, acianótica,anictérica, eupneica.
Extremidades frias.
ACV: RCR em 3t com B4 e sopro sistólico em foco mitral 1+/6+.
PA= 110x64 mmHg FC= 87 bpm
AR: MV + bilateralmente, com estertores sub-crepitantes bibasais.
Abdome: flácido, depressível, indolor à palpação. Peristalse presente. Traubelivre.
MMII: sem edema, panturrilhas livres.
EXAMES DA ADMISSÃO
----------------- ADMISSÃO 6 HRS APÓS 12 HRS APÓS
2 DIAS APÓS
3 DIAS APÓSAPÓS APÓS APÓS
TROPONINA 6,4 (VN= até 0,1)
8,4 9,0 4,5 3,8
CK-MB 42(VN= até 25)
40 23 ----- -----
EXAMES DA ADMISSÃO
ECG de entrada da paciente:
EXAMES DA ADMISSÃO
ECOTT:
FE= 61%; Ectasia da raiz da aorta;Leve aumento atrial esquerdo;VE de dimensões normais e função contrátil global e segmentar VE de dimensões normais e função contrátil global e segmentar preservada;Importante hipertrofia concêntrica do VE;Disfunção diastólica tipo déficit de relaxamento do VE;Regurgitação mitral, aórtica e tricúspide leve;Hipertensão arterial pulmonar leve com PSAP em torno de 46 mmHg;Veia cava inferior dilatada, com pouca variação respiratória;
Hipóteses diagnósticas / conduta
Dor precordial
Discussão clínica
Dor precordial
Doença coronariana?
Discussão clínica
Doença coronariana?
Discussão clínica
Mulher 68 anos
Dor em aperto
Em repouso? (assistia televisão)Em repouso? (assistia televisão)
Sudorese, mal estar, náuseas.
Hipertensa
Discussão clínica
Conduta:
•ECG
•MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
•RX TÓRAX
• M.O.V.
•AAS, CLOPIDOGREL, ANALGESIA
Discussão clínica
----------------- ADMISSÃO 6 HRS APÓS 12 HRS APÓS 2 DIAS APÓS 3 DIAS APÓS
TROPONINA 6,4 (VN= até 0,1) 8,4 9,0 4,5 3,8
CK-MB 42(VN= até 25)
40 23 ----- -----
Hipóteses:
IAM COM SUPRA ST
PERICARDITEDISSECÇÃO DA AORTA PERICARDITEDISSECÇÃO DA AORTA
TAKOTSUBO
Hipóteses:
DISSECÇÃO DA AORTA
� É UM DOS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO IAM
� OBSTRUÇÃO DOS ÓSTIOS DAS CORONÁRIAS
� IMPORTÂNCIA DA RADIOGRAGIA DE TÓRAX� IMPORTÂNCIA DA RADIOGRAGIA DE TÓRAX
�CONTRAINDICA TROMBOLÍTICO
�70% SÃO HIPERTENSOS (MARFAN, SD. EHLERS-DANLOS, TAKAYASU)
DESFAVORECEM:
� CARACTERISTICA DA DOR (INTERESCAPULAR, MIGRATÓRIA)
� ECOTT (INSUFICIÊNCIA AÓRTICA, ...)
Hipóteses:
DISSECÇÃO DA AORTA
Hipóteses:
PERICARDITE
� DOR CONTÍNUA PIORA COM O DECÚBITO DORSAL E ALIVIADA NA POSIÇÃO
GENUPEITORAL)
� DIVERSAS ETIOLOGIAS� DIVERSAS ETIOLOGIAS
� ECG ( SUPRA DE ST DIFUSO)
� ELEVA MARCADORES DE NECROSE
� ATRITO PERICÁDICO É PATOGNOMÔNICO (85% DOS CASO)
� ECO: NORMAL OU DERRAME PERICÁRDICO.
Hipóteses:
IAM COM SUPRA ST
PERICARDITEDISSECÇÃO DA AORTA PERICARDITEDISSECÇÃO DA AORTA
TAKOTSUBO
IAM COM SUPRA ST
Hipóteses:
� NECROSE MIOCÁRDICA POR OCLUSÃO AGUDA DE UMA CORONÁRIA
� DOR PRECORDIAL CONSTRICTIVA DE INÍCIO AGUDO
� ECG: SUPRA DE ST EM DUAS OU MAIS DERIVAÇÕES CONSECUTIVAS DA � ECG: SUPRA DE ST EM DUAS OU MAIS DERIVAÇÕES CONSECUTIVAS DA
MESMA PAREDE
� MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (TROPONINA I E CK-MB)
�TROMBOLISE? CAT
----------------- ADMISSÃO
TROPONINA 6,4(VN= até 0,1)
CK-MB 42(VN= até 25)
Hipóteses:
IAM COM SUPRA ST
PERICARDITEDISSECÇÃO DA AORTA PERICARDITEDISSECÇÃO DA AORTA
TAKOTSUBO
TAKOTSUBO
Hipóteses:
É considerada uma miocardiopatia relacionada com o stress, descrita pela primeira vezno Japão e caracterizada pelo início agudo de sintomas e alteraçõeseletrocardiográficas que mimetizam um infarto agudo do miocárdio (IAM), com ligeiraelevação das enzimas miocárdicas, na ausência de DAC obstrutiva, normalmente apósum episódio de stress físico ou emocional.
TAKOTSUBO
Hipóteses:
� A ventriculografia esquerda demonstra balonamento apical com hipercinesiado segmento basal do ventrículo, lembrando um halteres ou takotsubo (armadilhautilizada no Japão para pegar polvo)utilizada no Japão para pegar polvo)
� Apesar de a causa ser desconhecida, a estimulação simpática exagerada temsido proposta como um fator central na fisiopatologia
� O sintoma mais comum é a dor retroesternal; entretanto, alguns pacientesapresentam dispnéia, choque ou apenas anormalidades eletrocardiográficas
� Recentemente descrito um caso após visualização de um filme tridimensional
TAKOTSUBO
Hipóteses:
TAKOTSUBO
Hipóteses:
Síndrome do coração partido
Conduta:
CINECORONÁRIOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA
EXAMES DA ADMISSÃO
ECG 5 horas após admissão da paciente:
EXAMES DA ADMISSÃO
ECG 16 horas após admissão da paciente:
EXAMES COMPLEMENTARES
Cineangiocoronariografia + Ventriculografia Esquerda:
• Conclusão: Artérias coronárias esquerda e direita isentas de lesõesobstrutivas; VE com área acinética anteroapical; Estenose valvar aórticacom gradiente de 35 mmHg.
ECOTT PÓS INTERNAÇÃO:
• Conclusão: Ectasia da raiz da aorta; Leve aumento atrial esquerdo; VEde dimensões normais e função contrátil global e segmentar preservada;Moderada hipertrofia ventricular esquerda; Disfunção diastólica tipo déficitde relaxamento do VE; Estenose aórtica leve com gradiente máximoVE/AO em torno de 17 mmHg; Hipertensão arterial pulmonar leve comPSAP em torno de 38 mmHg.
EXAMES COMPLEMENTARES
RM CARDÍACA:
DIAGNÓSTICO FINAL
TAKOTSUBO – SÍNDROME DO CORAÇÃO TAKOTSUBO – SÍNDROME DO CORAÇÃO PARTIDO
TAKOTSUBO
� Cardiomiopatia induzida por estresse (precipitada por estresse emocional);
� Também chamada de balonamento apical transitório do ventrículo esquerdo ou síndrome do coração partido;esquerdo ou síndrome do coração partido;
� Presença de movimento discinético transitório da parede anterior do VE, com acentuação da cinética da base ventricular.
TAKOTSUBO
� Curso clínico pode se assemelhar ao do infarto agudo do miocárdio, com dor torácica típica e alterações eletrocardiográficas;
� O CAT ajuda a distinguir as duas condições na fase aguda;
TAKOTSUBO
Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-stress-takotsubo cardiomyopathy?source=search_result&search=takotsubo&selectedTitle=1%7E54
Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-stress-takotsubo-cardiomyopathy?source=search_result&search=takotsubo&selectedTitle=2%7E54
EVOLUÇÃO
• Alta hospitalar após 6 dias de internação;
• Sem complicações;
• Em uso de AAS 100 mg/dia, Valsartana 160 mg/dia, Hidroclorotiazida 25 mg/dia, Anlodipino 10 mg/dia e Atorvastatina 40 mg/dia. 25 mg/dia, Anlodipino 10 mg/dia e Atorvastatina 40 mg/dia.
Referência Bibliográfica
�HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed.McGraw-Hill, 2008.
� Taylor M, Amin A, Bush C.Three-dimensiona entertainmentas a novel causeof takostubo cardiomyopathy. Clin Cardiol. 2011;34:678---80.
�Lemos, A. E. T. et. al . Síndrome do coração partido (Relato de Caso). ArqBras Cardiol 2008; 90(1) : e1-e3
�Sofia Nóbrega ; Dulce Brito. Miocardiopatia Takotsubo: estado da arte (Artigo de Revisão). Clínica Universitária de Cardiologia, Hospital de SantaMaria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Lisboa,Portugal. Rev PortCardiol. 2012;31(9):589---596