34ª RAMPA da FALPERRA 2013 - BOLETIM INSCRIÇÃO
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CAMPEONATO (CHAMPIONSHIP) GRUPO (GROUP) GRUPO (GROUP) FIA EUROPEAN HILL-CLIMB CHAMPIONSHIP A P FIA HISTORIC HILL-CLIMB CHAMPIONSHIP A2 S20 CAMPEONATO DE ESPANHA DE MONTANHA A2 -ST SP1 CAMPEONATO DE PORTUGAL DE MONTANHA C3 VSH TNPM1300 / TAÇA NACIONAL MONTANHA 1300 C4 Historics TROFÉU NACIONAL CLÁSSICOS CM H65 TROFÉU NACIONAL HISTÓRICOS TROFÉU NACIONAL DE BAIXA CC CLÁSSICOS (TNBCM) Trophy CM-1 CN/E2-SC H71 H75 DESAFIO UNICO 2013 - FEUP 1 / FEUP 2 / FEUP3 D/E2-SS H81 E1 PH85 CATEGORIA(CATEGORY) CLASSE (CLASS) E2000 PH90 CATEGORIA 1 E2-SH GRUPO 5 CATEGORIA 2 GT BC CATEGORIA 3 Trophy GT OUTROS (Others) CATEGORIA 4 Trophy GT3 ________________ OUTRAS (Others)_________ N OF ________________ CONCORRENTE (COMPETITOR) CONDUTOR (PILOT) NOME (NAME) NOME (NAME) MORADA (ADRESS) MORADA (ADRESS) LOCALIDADE ( RESIDENCE ) LOCALIDADE ( RESIDENCE ) CÓDIGO POSTAL (POSTAL CODE) CÓDIGO POSTAL (POSTAL CODE) TELEFONE (PHONE) FAX TELEFONE (PHONE) FAX TELEMÓVEL (MOBILE) E-MAIL TELEMÓVEL (MOBILE) E-MAIL NACIONALIDADE (NATIONALITY) NACIONALIDADE (NATIONALITY) Nº LICENÇA DE COMPETIÇÃO CONTRIBUINTE (COMPETITION LICENSE Nº) (FISCAL NR.) Nº LICENÇA DE COMPETIÇÃO CONTRIBUINTE (COMPETITION LICENSE Nº) (FISCAL NR.) DATA DE NASCIMENTO GRUPO SANGUÍNEO ( DATE OF BIRTH ) (BLOOD GROUP) CARTA CONDUÇÃO Nº ( DRIVING LICENSE No) DETALHES DO VEICULO (VEHICLE DETAILS) MARCA (MARC) MODELO (MODEL) MATRÍCULA (ENROLLMENT) CHASSIS Nº (CHASSIS Nº) MOTOR Nº (MOTOR Nº) CILINDRADA (CUBIC CAPACITY) ANO (YEAR) F. HOMOLOGAÇÃO Nº (HOMOLOGATION Nº) PASSAPORTE TÉCNICO (TECHNICAL PASSPORT) PARQUE DE ASSISTÊNCIA (PARK ASSISTANCE) Cada Concorrente tem um espaço no Parque de Assistência de 6 x 4 metros. Each competitor has a space in the Park Assist 6 x 4 meters. É TERMINANTEMENTE PROIBIDO COLOCAR OS REBOQUES NO PARQUE DE ASSISTÊNCIA IT IS STRICTLY FORBIDDEN PUT THE TRAILERS IN THE PARK SERVICE Necessidade Espaço Complementar (Necessity of Suplementar space) Colocação junto a outros Concorrentes (Toghether with others Concurrents) Nr. BOLETIM DE INSCRIÇÃO ENTRY FORM BULLETIN D’ENGAGEMENT SOLICITUD DE
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CAMPEONATO (CHAMPIONSHIP) GRUPO (GROUP) GRUPO (GROUP)FIA EUROPEAN HILL-CLIMB CHAMPIONSHIP A P
FIA HISTORIC HILL-CLIMB CHAMPIONSHIP A2 S20CAMPEONATO DE ESPANHA DE MONTANHA A2 -ST SP1
CAMPEONATO DE PORTUGAL DE MONTANHA C3 VSHTNPM1300 / TAÇA NACIONAL MONTANHA 1300 C4 Historics
TROFÉU NACIONAL CLÁSSICOS CM H65TROFÉU NACIONAL HISTÓRICOS
TROFÉU NACIONAL DE BAIXA CC CLÁSSICOS (TNBCM)Trophy CM-1
CN/E2-SCH71H75
DESAFIO UNICO 2013 - FEUP 1 / FEUP 2 / FEUP3 D/E2-SS H81E1 PH85
CATEGORIA(CATEGORY) CLASSE (CLASS) E2000 PH90
CATEGORIA 1 E2-SH GRUPO 5
CATEGORIA 2 GT BC
CATEGORIA 3 Trophy GT OUTROS (Others)
CATEGORIA 4 Trophy GT3 ________________OUTRAS
(Others)_________N
OF________________
CONCORRENTE (COMPETITOR) CONDUTOR (PILOT)NOME (NAME) NOME (NAME)
MORADA (ADRESS) MORADA (ADRESS)
LOCALIDADE ( RESIDENCE ) LOCALIDADE ( RESIDENCE )
CÓDIGO POSTAL (POSTAL CODE) CÓDIGO POSTAL (POSTAL CODE)
TELEFONE (PHONE) FAX TELEFONE (PHONE) FAX
TELEMÓVEL (MOBILE) E-MAIL TELEMÓVEL (MOBILE) E-MAIL
NACIONALIDADE (NATIONALITY) NACIONALIDADE (NATIONALITY)
Nº LICENÇA DE COMPETIÇÃO CONTRIBUINTE (COMPETITION LICENSE Nº) (FISCAL NR.)
Nº LICENÇA DE COMPETIÇÃO CONTRIBUINTE(COMPETITION LICENSE Nº) (FISCAL NR.)
DATA DE NASCIMENTO GRUPO SANGUÍNEO ( DATE OF BIRTH ) (BLOOD GROUP)
CARTA CONDUÇÃO Nº ( DRIVING LICENSE No)
DETALHES DO VEICULO (VEHICLE DETAILS) MARCA (MARC) MODELO (MODEL) MATRÍCULA (ENROLLMENT)
CHASSIS Nº (CHASSIS Nº) MOTOR Nº (MOTOR Nº) CILINDRADA (CUBIC CAPACITY)
ANO (YEAR) F. HOMOLOGAÇÃO Nº (HOMOLOGATION Nº) PASSAPORTE TÉCNICO (TECHNICAL PASSPORT)
PARQUE DE ASSISTÊNCIA (PARK ASSISTANCE)
Cada Concorrente tem um espaço no Parque de Assistência de 6 x 4 metros.Each competitor has a space in the Park Assist 6 x 4 meters.
É TERMINANTEMENTE PROIBIDO COLOCAR OS REBOQUES NO PARQUE DE ASSISTÊNCIAIT IS STRICTLY FORBIDDEN PUT THE TRAILERS IN THE PARK SERVICE
Necessidade Espaço Complementar (Necessity of Suplementar space) Colocação junto a outros Concorrentes (Toghether with others Concurrents)
Fecho das Inscrições (Closing date for entries): 03 / 05 / 2012CLUBE AUTOMÓVEL DO MINHO
Rua do Kartódromo – Palmeira * Apartado 199 * 4711-911 BRAGATel.:+351.253300450 Fax:+351.253300459 E-mail: [email protected]
Taxa Inscrição com Publicidade facultativa / Entry fees with organiz.optional advertising CEM / HHCC / CPM / TNM1300NATIONAL HISTORIC TROPHY 395,00€ (Entry 332,76€ + Insurance 62,24€)SPANISH CHAMPIONSHIP 212,24€ (Entry 150,00€ + Insurance 62,24€)DESAFIO ÚNICO TROPHY According article 4.2 of Sporting Regulations D.Ú.TROPHY
Sem a Publicidade Facultativa do organizador: 100% de agravamentoWithout the organiser's optional advertising: 100% aggravation
O CONCORRENTE (THE COMPETITOR) O CONDUTOR (THE PILOT)_________________________________________ _____________________________________________
Local e DATA (Local and DATE) ______________________,____ May, 2013
Nr.
BOLETIM DE INSCRIÇÃO ENTRY FORM
BULLETIN D’ENGAGEMENTSOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
