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1 NERVO TRIGÊMIO: QUINTO NERVO CRANIANO ANATOMOFISIOLOGIA O trigêmio é um nervo que carrega fibras sensitivas e motoras, contendo dois componentes: 1. Aferentes somáticos gerais que conduzem impulsos exteroceptivos de dor, temperatura e tato, e os proprioceptivos; 2. Eferentes viscerais especiais que inervam os músculos da mastigação, o tensor do tímpano e o tensor do palato (Fig.1). Fig. 1 É o maior e um dos mais complexos dos nervos cranianos devido às conexões com o III, IV, VI, VII, IX, X nervos cranianos e o sistema simpático. Tem uma parte sensitiva com 170.000 fibras e uma motora com 7.700. O componente sensitivo tem 3 divisões: oftálmico ou V1, maxilar ou V2, e mandibular ou V3. O cleo sensitivo principal e motor estão situados na porção média da ponte. O cleo e o trato espinhal que carrega a dor e a temperatura, estende-se da ponte até a medula cervical superior. As raízes mesencefálicas recebem as fibras proprioceptivas. A porção sensitiva inerva a face, os dentes, a cavidade nasal e oral, couro cabeludo até o vértice, dura intracraniana,

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NERVO TRIGÊMIO: QUINTO NERVO CRANIANO

ANATOMOFISIOLOGIA

O trigêmio é um nervo que carrega fibras sensitivas e motoras, contendo dois componentes: 1.

Aferentes somáticos gerais que conduzem impulsos exteroceptivos de dor, temperatura e tato, e

os proprioceptivos; 2. Eferentes viscerais especiais que inervam os músculos da mastigação, o

tensor do tímpano e o tensor do palato (Fig.1).

Fig. 1

É o maior e um dos mais

complexos dos nervos

cranianos devido às

conexões com o III, IV,

VI, VII, IX, X nervos

cranianos e o sistema

simpático. Tem uma

parte sensitiva com

170.000 fibras e uma

motora com 7.700. O

componente sensitivo

tem 3 divisões: oftálmico

ou V1, maxilar ou V2, e

mandibular ou V3. O

núcleo sensitivo

principal e motor estão

situados na porção

média da ponte.

O núcleo e o trato

espinhal que carrega a

dor e a temperatura,

estende-se da ponte até

a medula cervical

superior. As

raízes mesencefálicas

recebem as fibras

proprioceptivas. A

porção sensitiva inerva a

face, os dentes, a cavidade nasal e oral, couro cabeludo até o vértice, dura intracraniana,

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vascularização cerebral e fornece informação proprioceptiva dos músculos da mastigação. A

porção motora inerva os músculos da mastigação. O V nervo mantém conexões com outros

nervos cranianos e para as fibras musgosas e trepadeiras do cerebelo ou fibras

trigeminocerebelares. Os músculos supridos pelo V nervo são derivados do primeiro arco

braquial, e o sistema é eferente visceral especial ou braquial motor.

A PORÇÃO MOTORA

O núcleo motor do V nervo é uma massa proeminente de grandes células situada anterior e

medial as suas fibras que estão saindo na parte lateral da formação reticular da ponte, próxima

ao assoalho do quarto ventrículo (Fig. 2).

DeJong, 2005 Fig. 2

A raiz motora emerge do aspecto lateral da ponte em íntima associação com a raiz anterior e

medial para a raiz sensitiva, passando por baixo do gânglio de Gasser e sai do crânio através do

forame oval. Se junta à divisão mandibular imediatamente após a saída do crânio, mas logo que

se separadas dela supre os músculos da mastigação e associados.

O centro cerebral que controla as funções motoras do V nervo está situado no terço inferior da

circunvolução frontal posterior. Cada centro cerebral tem conexão bilateral com os núcleos

motores. Os impulsos viajam através da coroa radiada, cápsula interna e pedúnculo cerebral para

ponte, onde muitas delas decusação antes de suprir os núcleos motores. Existe também

inervação extrapiramidal supranuclear do córtex prémotor e gânglios da base. Distúrbio na

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programação central da mastigação com atividade muscular mastigatória inversa foi descrito em

casos de siringobulbia.

A principal função da divisão motora do V nervo é a inervação dos músculos da mastigação:

masseter, temporal e pterigóideo interno e externo. O masseter, o mais forte músculo do corpo,

eleva a mandíbula e por meio das fibras superficiais faz protusão para uma leve extensão. O

músculo temporal também eleva a mandíbula, suas fibras posteriores servem para retraí-la e, as

anteriores, ajudam na protusão. Os pterigóideos externos atuando juntos fazem protusão e

deprime a mandíbula; quando só, causa movimento lateral para o lado oposto. Os pterigóideos

internos juntos elevam a mandíbula e assistem o pterigóideo externo na protusão da mandíbula;

quando só, causa desvio para o lado oposto. A mastigação consiste de movimentos para cima e

para baixo da mandíbula para abrir e fechar a boca, juntos com movimento: lateral, para baixo e

para frente. Os músculos masseter, temporal e pterigóideo interno elevam a mandíbula; o

pterigóideo externo, assistido pelo milohioideo, digástrico, geniohiloideo, e outros depressores

do osso hióide, e também pela gravidade, deprimem a mandíbula; o pterigóideo interno e

externo, assistidos pelos masseteres e possivelmente temporais, fazem a protusão da mandíbula;

o temporal assistido pelo digástrico retrai a mandíbula, e os pterigóideos produzem movimentos

de lado a lado.

O V nervo também supre o músculo milohioideo e o ventre anterior do digástrico. O primeiro

desloca o osso hióide para cima e para baixo e eleva o assoalho da boca, assim pressiona a base

da língua contra o palato; se o osso hióide é fixado, o milohioideo tende a deprimir a mandíbula.

O ventre anterior do digástrico eleva e avança o osso hióide se a mandíbula estiver fixa, ou

deprime e retrai a mandíbula se o osso hióide estiver fixo pelos músculos antagonistas; se a

mandíbula estiver fixa, o milohioideo também desloca a base da língua para cima e para frente e

pressiona ela contra o palato durante a primeira porção do ato da deglutição.

O músculo tensor do véu do palato e tensor do tímpano são dois músculos pequenos supridos

pelo V nervo. O primeiro tenciona o palato mole, o desloca para um lado e eleva-o por certa

extensão. Esse músculo ajuda na prevenção na passagem de comida da faringe oral para nasal e

também dilata a trompa de Eustáquio. O tensor do tímpano desloca o manúbrio do maléolo e a

membrana do tímpano medialmente, testando a membrana timpânica.

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A PORÇÃO SENSITIVA

As células de origem da porção sensitiva do V nervo têm seus núcleos no gânglio semilunar (J. L.

Gasser), sendo o maior gânglio do sistema nervoso periférico. As fibras que carregam a sensação

exteroceptiva terminam nos núcleos sensitivos na ponte e bulbo. O gânglio de Gasser ocupa uma

cavidade (cavo de Meckel) na dura máter próxima ao ápice da porção petrosa do osso temporal.

Aqui ela situa-se lateral a artéria carótida interna e a parte posterior do seio cavernoso. As

células do gânglio são unipolares e as

fibras bifurcadas. Os ramos internos

passam por dentro da substância da

ponte para terminar no núcleo

sensitivo principal e núcleo medular, e

o ramo externo passa por fora como

raiz sensitiva (porção maior) do V

nervo, que depois forma suas três

divisões (Fig. 3).

Fig. 3 DeJong, 2005

divide em seus ramos lacrimal, frontal e nasociliar.

1. O nervo oftálmico de Willis ou V1 é

sensitivo e o menor dos três ramos.

Passa na frente através da parede

lateral do seio cavernoso, onde situa

entre o III e IV nervos e lateral ao VI

nervo, entra na órbita através da

fissura orbital superior, mas antes de

sair do seio cavernoso dá os ramos do

tentório e anastomóticos e depois se

O nervo lacrimal após atravessar a fissura orbitária superior, penetra na órbita, recebe por meio

do nervo zigomático (ramo do nervo maxilar), fibras simpáticas e parassimpáticas

pósganglionares, provenientes do gânglio cervical superior e pterigopalatino, respectivamente,

para inervar as glândulas lacrimais.

O nervo frontal penetra na órbita superior e dá origem aos dois ramos principais: 1. Nervo

supranuclear distribui-se na parte medial da pálpebra superior, pele da base do nariz e da região

frontal vizinha; 2. Nervo supraorbitário distribui-se através de ramos curtos ao osso, periósteo e

a mucosa do seio nasal, à pele e à conjuntiva da parte média da pálpebra superior e, após sair da

órbita pelo forame supraorbitário, à pele da região frontal.

Nervo nasociliar penetra na órbita, passando pelo anel comum e dá origem a vários ramos: 1.

Comunicante passa pelo gânglio ciliar sem sinapse e dirige-se ao olho; 2. Nervos ciliares longos

passam pelo gânglio ciliar e dirigem-se ao corpo ciliar, íris e córnea; 3. Nervo etmoidal posterior

que inerva à mucosa das células etmoidais posteriores e do seio etmoidal; 4. Nervo etmoidal

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anterior distribui-se na parte anterior da mucosa da cavidade nasal e à pele da ponta e da asa do

nariz.

Fibras proprioceptivas dos músculos extraoculares saem dos seus nervos respectivos depois se

juntam ao ramo V1 para chegarem ao núcleo mesencefálico.

2. O nervo maxilar ou V2 é sensitivo e passa através da parte lateral do seio cavernoso e sai do

crânio através do forame redondo. Depois cruza a fossa pterogopalatina, entra na órbita através

da fissura orbitária inferior, atravessa o canal e o sulco infraorbitário e alcança a face pelo

forame intraorbitário. Depois atinge a fossa craniana e se dissocia com seus ramos terminais: (1)

ramos palpebrais inferiores, que inervam a pele e a conjuntiva da pálpebra inferior e os ângulos

da rima palpebral; (2) ramos nasais, que se distribuem à mucosa do vestíbulo, ao septo móvel do

nariz e à pele da asa do nariz; e (3) ramos labiais superiores, os quais se distribuem à boca,

gengiva e lábio superior. Ao longo do seu percurso o nervo maxilar dá origem aos colaterais: (1)

ramo meníngeo médio, que se destina à duramáter irrigado pelo ramo anterior da artéria

meningéa média; (2) nervo zigomático, que emerge do forame redondo, apóia-se na parede

lateral da órbita e forma uma arcada com o nervo lacrimal (ramo do oftálmico). Daí se origina o

ramo (a) zigomático temporal e o (b) zigomático facial que inervam a pele; (3) nervos

pterigopalatino, que emergem ao nível da fossa pterigopalatina, atravessa o gânglio

pterigopalatino (gânglio parassimpático do nervo intermediário, onde se processam as sinapses

de neurônios pré e pósganglionares das vias eferentes viscerais gerais), sem interrupção, e se

distribuem, juntamente com os ramos eferentes desse gânglio, ramos orbitais, ramos nasais e

nervos palatinos; nervos alveolares superiores, que saem do nervo infraorbitário e formam o

plexo dental superior, responsável pela inervação da gengiva e dentes superiores.

3. O nervo mandibular ou V3, o maior dos três, é misto e dá um ramo pequeno meníngeo e

depois sai do crânio através do forame oval. A raiz motora do nervo trigêmio, que se situa na

frente e medial a raiz sensitiva, passa entre o gânglio de Gasser que também sai do crânio

através do forame oval. Imediatamente após sair do crânio junta-se a divisão mandibular para

formar o tronco que diretamente divide-se em um ramo anterior pequeno, ou motor principal, e

um ramo grande ramo posterior que é principalmente sensitivo. Antes de se dividir o nervo

mandibular dá dois ramos. Um é o ramo espinhoso ou recorrente que entra no crânio através do

forame espinhoso e supre a duramáter, a asa maior do osso esfenóide, e a membrana limitante

das células da mastóide; o outro é o nervo para o músculo pterigóideo interno. O músculo

suprido pela porção anterior foi listado; os filamentos sensitivos da porção anterior vão dar o

nervo bucinador. A porção posterior do nervo mandibular divide em três grandes ramos. Dois

desses, o lingual e o aurículotemporal são exclusivamente sensitivos, mas o terceiro, o alveolar

inferior também conduz fibras motoras para o músculo milohioideo e o ventre anterior do

digástrico.

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O núcleo sensitivo principal, o núcleo pontino, está situado abaixo do núcleo motor lateral e

posterior na parte lateral da formação reticular da ponte. Recebe impulso do tato protopático e

discriminativo, dor superficial e temperatura. Uma pequena percentagem de raízes do V nervo

entra nesse núcleo. Após uma sinapse aqui, as fibras que levam tanto as sensações táteis como

discriminativas ascendem para o tálamo, pelo leminisco medial no trato ascendente secundário

posterior do V nervo com fibras cruzadas e não cruzadas. As fibras que levam as sensações táteis

também descem e entram no trato ascendente secundário ventral. Impulsos táteis levados pelas

vias do V nervo têm conexões centrais similares àquelas de outras partes do corpo. No núcleo

ventral pósteromedial da massa nuclear lateral do tálamo terminam na posição medial daquelas

que transmitem o tato do resto do corpo, e no córtex parietal estão abaixo e lateral daquelas do

resto do corpo (Fig.4).

Fig. 4

O núcleo das raízes descendentes ou

trato espinhal do V nervo estendem-

se para baixo do núcleo sensitivo

principal, através da ponte inferior e

bulbo, e dentro da medula até o III

ou IV segmento cervical. As raízes

descendentes fundem-se com o

trato de Lissauer e seus núcleos

adjuntos fundem-se com

a substância gelatinosa de Rolando.

Dor, temperatura, e impulsos táteis

gerais terminam nesse trato e

núcleo. As fibras das áreas

maxilomandibulares estão na parte

dorsal do trato, e àquelas da área

oftálmica na parte ventral. Os

componentes exteroceptivos do VII,

IX e X nervos juntam-se nos tratos

descendentes nos seus níveis

específicos de entrada no tronco

cerebral. As fibras descem de varias

distâncias, dependendo da

distribuição segmentar, mas

finalmente faz sinapse, e as fibras

dos neurônios cruzam para ascender

para o tálamo no trato ascendente secundário ventral do V nervo ou trato trigeminotâlamico.

Essas terminam no núcleo ventral pósteromedial da massa nuclear lateral do tálamo, que levam

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a dor e temperatura, sendo superior àquelas que levam o tato. No tálamo as fibras do trigêmio

são mediais àquelas do resto do corpo, ao passo que no córtex parietal terminam lateralmente

na porção do giro póscentral.

A título de curiosidade, veja na figura abaixo, diagrama da organização topográfica das fibras nas

diferentes divisões do V nervo e sua reorganização e terminações no tronco encefálico. As fibras

aferentes da raiz do V nervo, que penetram nos níveis superiores da ponte, dividem-se em fibras

ascendentes e descendentes na parte dorsolateral do tronco encefálico e se projetam para baixo

até o nível espinhal C2, constituem o trato espinhal do V nervo. As fibras ascendentes são curtas

e fazem sinapse no núcleo sensitivo principal, dispondo-se assim: a divisão mandibular posterior,

a maxilar medial e a oftálmica anterior. As fibras das raízes descendentes são longas e ao entrar

no tronco encefálico gira de modo que as fibras na divisão mandibular ficam mais posteriores, as

maxilares no centro e as oftálmicas anteriores, similares a distribuição às do núcleo sensitivo

principal. Essa organização laminar invertida persiste em todo trato espinhal do V nervo.

Citoarquitetura do núcleo espinhal do V nervo consiste de três partes: 1) pars oralis; 2) pars

interpolaris; e 3) pars caudalis. As configurações laminares no interior das partes caudais

consistem de quatro camadas e assemelham-se às da coluna posterior nos níveis espinhais. As

células da lâmina I respondem a estímulos nociceptivos e térmicos; a lâmina II corresponde à

substância gelatinosa de Rolando e as II e IV lâminas (camadas magnocelulares) correspondem

ao núcleo próprio. As fibras que contêm substância P terminam na lâmina I e na parte externa da

lâmina II da pars caudalis. As células com encefalina estão na parte profunda da lâmina II. A pars

oralis recebe impulsos das estruturas internas do nariz e da boca. A pars interpolaris relaciona-se

com as regiões cutâneas da face. O trato contém fibras ASG originadas no V nervo, assim como,

fibras descendentes da mesma Carpenter, 1995

Fig. 5

categoria funcional, originadas

no X, IX e VII nervos cranianos.

Algumas fibras aferentes

viscerais que descendem na

parte posterior do trato

espinhal do V nervo projetam-

se medialmente e terminam na

parte ânterolateral do núcleo

solitário (Fig.5).

Um terceiro componente

sensitivo, a raiz mesencefálica

do V nervo, corre com a raiz

motora e depois se estende

posterior e cranialmente do

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nível do núcleo mesencéfalo. Carrega os impulsos proprioceptivos (incluindo a dor profunda) dos

músculos supridos pelo V nervo e possivelmente também dos músculos supridos por outros

nervos cranianos.

A porção sensitiva do V nervo leva as sensações exteroceptivas. O nervo oftálmico supre a testa,

têmpora e o couro cabeludo até o vértice; a pálpebra superior; e a pele sobre a superfície

anterior e lateral do nariz. Também supre o globo ocular, a conjuntiva superior; a córnea, o corpo

ciliar, e a íris; e a membrana mucosa que liga o seio frontal, parte do seio esfenóide e etmóide, e

a parte superior da cavidade nasal. Envia a raiz sensitiva para o gânglio ciliar, e ramos para a

glândula lacrimal, o tentório do cerebelo, e o III, IV e VI nervos.

O nervo maxilar supre a pele no lado e metade posterior do nariz, a parte inferior da pálpebra,

parte superior da bochecha, região temporal anterior, e lábio superior. Inerva a membrana

mucosa da conjuntiva inferior, seio maxilar, parte dos seios esfenóide e etmóide, nariz inferior,

lábio superior e bochecha, parte oral do palato duro, exceto o bordo superior do palato mole,

úvula, e nasofaringe. Em alguns indivíduos ele supre a porção inferior da córnea. Também supre

as áreas da tonsila e a garganta, mas essas regiões são também inervadas pelos IX e X nervos.

Seus ramos alveolares inervam as áreas superiores das gengivas, sulco alveolar, e dentes. A

divisão maxilar também supre à dura da fossa média craniana através do nervo meníngeo

medial, e envia a raiz sensitiva para o gânglio esfenopalatino onde ele se comunica com o gânglio

geniculado do VII nervo e com o SNS através do nervo vidiano e o nervo grande petroso

superficial e petroso profundo.

O nervo mandibular supre o couro cabeludo, a parte posterior da bochecha e áreas temporais, a

porção anterior da orelha, as paredes superior e externa do canal auditivo externo, a metade

anterior do tímpano, o lábio inferior e o queixo, a mucosa membranosa do lábio inferior, a

porção inferior da superfície bucal, a língua, o assoalho da boca. O nervo alveolar inferior supre a

área gengival inferior, o sulco alveolar inferior, e os dentes. Seu ramo recorrente ou meníngeo

inerva a dura da fossa média e anterior, a asa maior do esfenóide, e a membrana mucosa que

liga as células mastóides. A divisão mandibular também supre a junção têmporomandibular e

envia ramos para o gânglio ótico e submaxilar.

Esses três ramos ou divisão do V nervo supre a sensação do lado inteiro da face exceto o ângulo

da mandíbula, que é suprido pelo II ou III nervos cervicais através do grande nervo auricular de

Arnold. Existe algum cruzamento de linha media pelo V nervo, mas menos do que é encontrado

nos nervos que suprem o tronco. Embora o V nervo, através do ramo lingual da divisão

mandibular, supra a mucosa da língua, a sensação tátil dos dois terços anteriores da língua é uma

função do VII nervo, mesmo que a leve através do nervo lingual para a corda do tímpano (Fig.6).

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Fig. 6

Em vermelho, nervo oftálmico; em amarelo na

face, nervo maxilar superior; em amarelo na parte

da cabeça, nervo occipital menor, no ângulo da

mandíbula o nervo auricular menor, e no pescoço o

nervo transverso do pescoço; em azul, o nervo

mandibular; em verde, o nervo occipital maior na

parte superior da cabeça, e ramos dorsais do III ao

VI nervos cranianos na parte inferior da cabeça.

Com a lesão do nervo lingual existirá perda do

paladar e sensação exteroceptiva na superfície

anterior da língua. As várias membranas mucosas

incluindo àquelas da conjuntiva palpebral, nariz, e

boca, são supridas pela dor, temperatura e

sensação tátil. Somente as terminações sensitivas livres foram demonstradas na córnea, mas as

terminações em cebola dos bulbos de Krause também estão presentes no limbo da córnea. A

córnea é sensível ao estímulo doloroso, mas o estímulo luminoso com algodão não causa

sensação de desprazer, e muitos observadores acreditam que com cuidadoso teste tátil,

doloroso, e sensações térmicas podem ser diferenciados na córnea. Alguma sensação na córnea

e um reflexo corneano diminuído podem persistir após tractotomia trigeminal e lesões

medulares; sob essas circunstâncias àqueles impulsos que descem na raiz espinhal são

interrompidos, ao passo que àqueles impulsos táteis indo para o núcleo sensitivo principal

permanecem intactos.

A distribuição segmentar do V nervo para a pele e membranas mucosas da face difere da

periférica suprida pelo ramo da divisão oftálmico, maxilar, e mandibular. Segundo Dèjeriné,

sensações de dor e temperatura, e menos as sensações táteis, assumem distribuição em casca de

cebola (Fig.7)

DeJong, 2005

Fig. 7

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A área perioral é suprida pelas fibras cujas sinapses e cruzamento são os mais altos na raiz

descendente, as fibras que descem variando de distâncias antes delas fazerem sinapse e

decussar suprem a distribuição concêntrica em círculos gradualmente amplos sobre a face e a

cabeça, o segmento mais posterior e mais externo, está próximo da distribuição sensitiva

cervical, sendo inervado pelas fibras que descem para a porção mais inferior do trato e núcleo

espinhal. Por outro lado, estudos baseados em cirurgia do trato espinhal do V nervo sugeriram

que a representação do segmento nesse trato pode ao invés de ser em termos de, mas inverso

para, a divisão periférica do nervo, com fibras oftálmicas descendentes para a parte mais caudal

do trato e as fibras mandibulares terminam na mais cefálica. Essa conclusão alcançou em parte

pelo fato de que a secção da parte caudal do trato causou analgesia que é limitada ao território

da divisão oftálmica (Fig. 8).

Fig. 8 Impulsos proprioceptivos dos músculos

supridos pelo V nervo são levados

através da divisão mandibular e depois

para a raiz mesencefálica. Isso

transmite mais sensação do sentido

muscular, movimento e posição e

outros impulsos cinestésicos. A raiz

mesencefálica do nervo trigêmio pode

também levar impulsos proprioceptivos

dos músculos supridos pelo III, IV, VI,

VII e outros nervos cranianos.

As divisões do V nervo enviam

filamentos para quatro importantes

gânglios na cabeça.

1. O gânglio ciliar situado na parte posterior da órbita recebe sua inervação sensitiva do ramo

nasociliar da divisão oftálmica (raiz longa do gânglio ciliar); recebe seu suprimento motor

(parassimpático) do núcleo de Edinger-Westphal através da divisão inferior do III nervo (a raiz

curta), e seu suprimento simpático do plexo simpático cavernoso, correndo através dos nervos

ciliares logo. Seus ramos, dos nervos ciliares curtos, suprem o músculo ciliar, o esfíncter dilatador

da pupila, e a córnea.

2. O gânglio esfenopalatino (GE) situado profundamente na fossa pterigopalatina, recebe sua

inervação sensitiva dos ramos esfenopalatinos da divisão maxilar; recebe seu suprimento motor

(parassimpático) do nervo intermédio de Wrisberg através do nervo petroso superficial maior, e

seu suprimento simpático do plexo da carótida interna através do nervo petroso profundo. Esses

dois últimos nervos formam o nervo vidiano ou nervo do canal pterigóideo, antes de entrar no

GE. O gânglio esfenopalatino envia ramos ascendentes ou orbitais, para o periósteo da órbita e

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membrana mucosa dos seios etmoidal e esfenoidal; ramos descendentes ou palatinos para o

palato mole e duro, amígdala, úvula, ramos mediais para a mucosa nasal; e ramo posterior ou

faríngeo para a membrana mucosa da nasofaringe. Fibras da lacrimação passam ao logo do ramo

zigomático da divisão maxilar para o ramo lacrimal do oftálmico, e depois para a glândula

lacrimal.

3. O gânglio ótico situado abaixo do forame oval na fossa infratemporal recebe os ramos motor

e, possivelmente, sensitivo da divisão mandibular; ramo motor (parassimpático) e sensitivo do IX

nervo e menos do VII nervo, ambos até o nervo petroso superficial menor do plexo timpânico; e

inervação simpática do plexo circunvizinho à artéria meningéa media. Pode também se

comunicar com o nervo do canal pterigóideo e a corda do tímpano. Envia ramo motor para o

músculo tensor do tímpano e tensor do véu do palato e fibras secretoras para a glândula

parótida através do nervo auriculotemporal.

4. O Gânglio submaxilar situado no lado medial da mandíbula entre o nervo lingual e a glândula

submaxilar, recebe seu suprimento sensitivo do ramo lingual da divisão mandibular, seu

suprimento motor (parassimpático) do núcleo salivar superior do VII nervo através da corda do

tímpano, e seu ramo simpático do plexo simpático em volta da artéria maxilar externa. Envia

fibras secretoras para a glândula submaxilar e sublingual e a membrana mucosa da boca e língua;

a fibra préganglionar da corda do tímpano que supre a glândula submaxilar passa através do

gânglio para fazer sinapse sobre as células no gânglio terminal no hilo da glândula.

RESUMO ANATOMOFISIOLÓGICO

Distribuição dos ramos periféricos do V nervo

EMC Fig. 9

O nervo oftálmico de Willis (8) sai

do crânio pela fenda esfenoidal e

se divide em nervo lacrimal,

frontal e nasociliar. O nervo

lacrimal (4) participada inervação

secretora da glândula lacrimal (2)

e dá ramos sensitivos para a

região externa da órbita. O nervo

frontal (5) se divide em nervo

supratroclear (9) e suborbitário

(1). O nervo nasociliar (7) dá uma

raiz (4) para o gânglio ciliar (13) e

termina onde partem os nervos

ciliares curtos (12), os nervos ciliares longos (11), o nervos etmoidal posterior (6) e anterior (3) e

termina sob o nome de nervo infratroclear ou nasal externo (10), nervo óculomotor (11). (Fig.9)

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12

EMC

Fig. 10

O nervo maxilar (8) sai do crânio

pelo buraco redondo maior (7). Ele

dá ramos para o gânglio

esfenopalatino (6) depois se divide

em nervo zigomático (2) que se

subdivide em ramo zigomático

temporal (4), zigomático facial (3)

e nervo infraorbitário (5). Esse

último dá sucessivamente os

nervos alveolar superiores:

posterior (10), médio (11) e

anterior (9), depois passa pelo

canal suborbitário (1) para inervar a região suborbitária. (Fig.10)

EMC Fig. 11

O nervo mandibular (2) sai da

base do crânio pelo forame oval.

Ele dá ramo ao gânglio ótico (3)

depois se divide em três ramos

sensitivos:

1) O nervo aurículotemporal (5);

2) o nervo lingual (1) que dá ramo

(11) para o gânglio submaxilar

(10) responsável pela inervação

secretora das glândulas

submaxilar (12) e sublingual (13),

e participa da inervação sensitiva

dos dois terços anteriores da

língua; 3) o nervo alveolar inferior

(9) que penetra no maxilar inferior ao nível da espinha de Spix, depois, após ter dado numerosos

ramos dentários inferiores, sai pelo forame mentoniano para inervação sensitiva do mento (14).

Parótida (8), nervo facial (7), corda do tímpano (6), nervo petroso menor (4). A mandíbula

comporta um contingente motor que sai do tronco nervoso imediatamente pelo forame oval

para se distribuir aos músculos da mastigação. (Fig.11)

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13

Visão superior do gânglio de Gasser

EMC

Fig. 12

O gânglio de Gasser (3) apresenta um bordo anterior

convexo, local que chegam os três ramos periféricos: o

oftálmico (9) formado da reunião dos nervos lacrimal (6),

frontal (7), e nasal (8), provenientes da fenda esfenoidal (5);

o nervo maxilar (10) passa pelo forame redondo maior e o

nervo mandibular (11) passa pelo forame oval, situado na

frente e ao lado do forame redondo menor (12); um bordo

posterior côncavo que se prolonga para trás para fazer a

transição com as raízes posteriores: o plexo triangular (13).

O gânglio de Gasser está situado no interior de um coxim

fibroso: o cavo de Meckel que marca uma compressão com

a face ânterosuperior do rochedo após sua ponta. Essa

fosseta óssea apresenta dois segmentos: o segmento

anterior que corresponde ao próprio gânglio e que se

prolonga para diante por uma lamela óssea para separar o

gânglio e seus ramos da artéria carótida (1) que penetra no

seio cavernoso pelo forame anterior (2). O segmento posterior que corresponde ao plexo

triangular, que está limitado pela incisura de Grüber limitada ao lado pelo tubérculo de Princeton

(14). O orifício posterior do cavo estando delimitado em baixo pela incisura de Grüber e em cima

pela grande circunferência da tenda do cerebelo, coberto pelo é o seio petroso superior (15). A

raiz motora do V nervo (14) penetra no cavo ao lado da raiz sensitiva, e depois ela torna-se

inferior. Ela está muito situada na parede inferior do cavo, mas às adere vezes ao gânglio.

(Fig. 12)

Anatomia descritiva da raiz posterior

EMC Fig. 13

A anatomia clássica reconhece dois

contingentes na porção retrogasseriana do

trigêmio: a parte menor que é motora, (Pm)

muitas vezes constituída de duas raízes, uma

superior e outra inferior; e uma parte maior,

que é sensitiva (PM) que, saindo do plexo

triangular, até a sua penetração protuberancial.

Na realidade, o trigêmio tem uma disposição

muito mais complexa em particular no nível de

sua saída justaprotuberancial. Nota-se nesse

nível, a presença entre as partes maior e menor

de um pequeno grupo de fibras que Dandy, as

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14

descreveu pela primeira vez. Jannetta em 1966 observou a sua constante no microscópio

operatório, propondo a denominação de fibras intermediárias (FI). Provost e Hardy (1970)

descreveram três variedades anatômicas: a variedade mista (a mais frequente) onde uma parte

das fibras intermediárias caminha colada a parte maior e outra a parte menor antes de se

individualizar para penetrar separadamente entre as duas porções. A variedade externa onde

tadas as fibras são coladas na face interna da parte maior e a variedade interna onde as fibras

intermediárias são coladas ao bordo externo da parte menor. Na maioria dos casos, ela existe

nas anastomoses entre a raiz motora e a raiz sensitiva, ao longo de todo o nervo. (Fig.13)

Somatotopia das fibras sensitivas

EMC Fig. 14

Como mostrado nas constatações

clínicas após estimulação das fibras

e seção cirúrgica com os estudos

anatômicos e experimentais em

particular, que existe uma

somatotopia no nível do gânglio de

Gasser. As fibras correspondentes a

V1 cursam pela parte interna, as de

V2 na parte media e as de V3 na

parte externa do gânglio. A raiz

motora cruza por baixo o gânglio

para se juntar na frente com as

fibras sensitivas de V3. A presença

das anastomoses entre os contingentes sensitivos dos três ramos do V nervo, em particular no

nível do plexo triangular, a maioria dos autores reconhece a raiz posterior sensitiva uma

somatotopia relativamente constante. As fibras provenientes dos neurônios de V3 predominam

na sua parte ínferointerna, aquelas que correspondem a V1 na sua parte súperointerna e aquelas

de V2 na sua parte intermediária. Essa disposição é mais nítida na parte retrogasseriana do que

na região justaprotuberancial onde se produz uma redistribuição das fibras. (Fig.14)

Sistematização funcional

As fibras sensitivas que são dispostas em uma somatotopia na porção retrogasseriana da raiz,

tem que se reagrupar segundo sua modalidade funcional. As fibras termoalgésicas se colocam

preferencialmente na parte ínferoexterna do sistema trigeminal, quer dizer que a parte maior e

as fibras táteis epicríticas e proprioceptivas que se situam em posição súperointerna, quer dizer,

ao nível das fibras intermediárias. Essa disposição explicaria a analgesia sem hipoestesia tátil

obtida na secção seletiva da parte maior (radiculotomia seletiva justaprotuberancial). (Fig. 15)

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15

EMC Fig. 15

Sistematização da porção central (Fig. 16)

As fibras proprioceptivas e miotáticas do V nervo

(marrom) para a maior parte dos músculos

mastigadores, caminha com a raiz motora,

formando o trato mesencefálico para terminar

sobre o núcleo mesencefálico (Nm). Esse está

situado sobre o bordo lateral da substância

cinzenta adjacente ao aqueduto de Sylvius e a

parte superior do IV ventrículo. Os

prolongamentos principais das células desse

núcleo descem para o núcleo motor. (NM)

situado ao nível da protuberância, anterior e

lateral ao IV ventrículo. As aferências ao núcleo

motor se organizam para regulação dos

neurônios motores cujos axônios se reagrupam

para fazer parte da raiz motora.

EMC

Fig. 16

As fibras que respondem ao tato e a pressão

(azul), das três divisões do V nervo, bifurcam-se

na sua entrada na ponte. Seus prolongamentos

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16

ascendentes, curtos, se projetam sobre os neurônios do núcleo sensitivo principal (NP) que

segue na ponte em direção ao núcleo motor. Seus prolongamentos descendentes, longos,

projetam-se, como as fibras térmicas e dolorosas (verde), que são exclusivamente descendentes

sobre os neurônios do núcleo espinhal (NE) onde convergem às fibras de modalidades

somestésicas diferentes.

O núcleo espinhal é uma longa coluna que se estende da ponte até o segundo ou o quarto

segmento da medula cervical, e se continua com a substância gelatinosa de Rolando. Sobre a sua

citoarquitetura, subdivide em três partes (Olszeski, 1950) que são: núcleo oral (NO) que se

estende até o terço rostral do núcleo olivar inferior; o núcleo interpolar (NI) que vai até a

decusação piramidal; e o núcleo caudal (NC) que recebe as fibras dolorosas (o papel dos dois

outros núcleos é pouco conhecido).

Somatotopia do núcleo espinhal segundo Kunc (Fig.17)

EMC Fig. 17

As fibras sensitivas

descendentes forma

o trato trigeminal

descendente (TTD)

que caminha ao

longo do bordo

lateral do núcleo

espinhal. Através da

parte inferior da

ponte e superior do

bulbo, o trato é

recoberto

lateralmente pelas

fibras do pedúnculo

cerebelar médio e

superior, no bulbo inferior e na medula ele é superficial, imediatamente subjacente a superfície

dorsolateral do neuroeixo. No trato espinhal existe uma somatotopia: as fibras de V1 são as mais

anteriores, as de V2 são intermediárias, e as de V3 as mais posteriores, sobre todo o trato. Para

Keer, as fibras do trato se projetam nas células da parte adjacente do núcleo espinhal, que

apresenta a mesma somatotopia. Para Kunc (1970), a somatotopia do núcleo espinhal seria um

pouco diferente. O trato contém algumas fibras aferentes do VII, IX e X nervos, que ocupam a

situação dorsomedial.

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EXAME CLÍNICO

Exame das funções motoras

As principais funções motoras do V nervo são examinadas pelo teste da força motora dos

músculos da mastigação da seguinte maneira:

1) o paciente prende sua mandíbula enquanto o examinador apalpa os músculos masseteres e

temporais em cada lada; se existir tanto fraqueza como paralisia de um lado, existirá tanto

prejuízo ou ausência da contração daquele lado.

2) o paciente abre sua boca; devido à ação dos pterigóideos, especialmente os pterigóideos

externo, que desloca em direção ao côndilo da mandíbula e faz protusão da mandíbula, paralisia

dos músculos da mastigação será evidente pelo desvio da mandíbula para o lado dos músculos

paralisados. O desvio é avaliado pela percepção da relação entre os dentes incisivo inferior e

superior quando a mandíbula é aberta e fechada, não pela posição dos lábios. Se o examinador

colocar uma régua na posição vertical em frente ao nariz do paciente, pode ser capaz de dizer se

existe desvio da mandíbula. Na paralisia do VII nervo pode existir um desvio aparente da

mandíbula por causa da fraqueza dos músculos da expressão facial.

3) O paciente move sua mandíbula de um lado contra a resistência; na paralisia do V nervo de

um lado é capaz de mover a mandíbula para o lado paralisado; não para o sadio.

4) Ele faz protusão e retrai a mandíbula e nenhuma tendência em direção ao desvio.

5) Ele morde com um abaixador de língua com seu dente molar e a mordida marcada no

abaixador é comparada com o outro lado; se o examinador puder puxar o abaixador enquanto o

paciente o está mordendo, existe fraqueza nos músculos da mastigação.

6) O reflexo mandibular é testado.

7) O tônus, volume, contorno dos músculos, e fasciculações são percebidos. Se existir atrofia dos

músculos, existirá visível ou palpável concavidade acima e abaixo do zigoma.

Paresia ou paralisia dos músculos da mastigação é mais acentuada nas lesões nuclear ou

infranuclear e seguida por atrofia. Por que os núcleos motores do V nervo têm inervação

supranuclear bilateral, existe raramente um acentuado grau de paresia dos músculos em um

lado ou uma lesão no neurônio motor superior. Pode haver leve a moderada fraqueza unilateral

dos músculos mastigatórios com desvio para o lado dos músculos paréticos, no desvio para o

lado oposto e exagero do reflexo mandibular sobre o lado parético. Na lesão supranuclear

bilateral pode existir acentuada paresia.

Os outros músculos supridos pelo V nervo não podem ser adequadamente examinados, mas se

possível sua função deve ser avaliada. Se existe paralisia do milohioideo e do ventre anterior do

digástrico, pode-se notar na palpação, alguma gordura ou flacidez do assoalho da boca. Se existe

paralisia do tensor do véu do palato, a úvula pode ser levemente inclinada para o lado afetado e

o arco do palato naquele lado pode parecer mais largo e mais inferior do que o normal. O

elevador do véu do palato é mais importante do que o tensor do palato, na elevação do palato

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mole, e paresia do tensor é acentuada se os músculos supridos pelo X nervo estão intactos. Na

paralisia do elevador, algum movimento do palato pode ser retraído pelo tensor intacto. Paralisia

do tensor do tímpano não é objetivamente aparente, mas o paciente pode se queixar de

disacusia para tom alto e dificuldade de ouvi-lo.

Exame das funções sensitivas

Ao testar a sensação da distribuição do V nervo, tanto a pele como a membrana mucosa é

examinada. As várias modalidades exteroceptivas, nomeadas de dor superficial, calor, frio, e

sensação do tato leve são examinadas individualmente na mesma maneira como em outra parte

do corpo, e alterações nelas são mapeadas. A córnea, conjuntiva, narina, gengiva, língua, e

dentro das bochechas são examinadas. Com lesões da porção sensitivas do nervo existirão áreas

da sensação alterada ou abolida. Deve-se tentar diferenciar entre alterações sensitivas e de

origem periférica, que é aquela que resulta das lesões de um ou mais das divisões primarias do

nervo, e alterações na distribuição do segmento das lesões do eixo cérebroespinhal. Mais

importante do que distribuição em casca de cebola com envolvimento da raiz descendente é a

dissociação da sensação com tal lesão: pode haver perda da dor e temperatura, mas pouca a

discriminação e a localização da sensação tátil. Na diferenciação orgânica das anestesias

histéricas da face é importante lembrar que existe menos cruzamento na linha média na face do

que em qualquer outro lugar do corpo, e que a pele sobre o ângulo da mandíbula não é suprido

pelo V nervo, mas o II o III nervos cervicais através do nervo auricular maior. Na neuralgia do V e

em certos neurônios existe uma sensibilidade aumentada na emergência de vários ramos

sensitivos através de cada bainha da fáscia e foramem, e a estimulação dessas zonas de gatilho

podem precipitar ataques de dor. Sensações proprioceptivas levadas pelos V nervo não pode ser

adequadamente testada; mas pode-se testar para extinção e a capacidade para identificar

figuras escritas sobre a pele. Outros sinais sugestivos de não organicidade incluem a dissociação

entre a picada de um alfinete e a temperatura, variação de uma tentativa para outra, história de

hipocondria, lucro secundário, la belle indifference, perda sensitiva não anatômica e limites de

hipoalgesia mutáveis.

Exame dos reflexos

O V nervo participa em muitas respostas reflexas. Desde que é o principal nervo sensitivo da

face, na maioria dos exemplos a porção aferente do arco reflexo é levado através do nervo, mas

em algumas das respostas convém a porção eferente do arco. Cinco reflexos são estudados:

O reflexo mandibular é um reflexo bisináptico com um arco reflexo bineuronal (núcleo

mesencefálico e núcleo motor). Pode ser examinado ao coloca seu dedo indicador sobre o

queixo do paciente, segurando a boca levemente aberta e a mandíbula relaxada. Depois bate no

seu dedo com o martelo de reflexos. A resposta é a contração dos músculos masseter e

temporal, causando um fechamento súbito da boca. Pode ser obtido, batendo no próprio queixo

ou o examinador pode colocar um abaixador de língua sobre a base da língua ou sobre o dente

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inciso inferior e percutir. Todos os achados acima mencionados apresentam resposta bilateral.

Uma resposta unilateral pode às vezes, ser obtida pelo toque no ângulo da mandíbula ou colocar

uma pá na língua sobre o dente incisivo inferior e percutir.

Os impulsos aferentes para o reflexo mandibular são levados tanto pela porção sensitiva como

principalmente pela raiz motora do V nervo, levando a sensibilidade proprioceptiva à pressão e

cinestésica dos dentes, periodonto, palato duro e cápsulas articulares, atingindo o núcleo

mesencefálico do trigêmio na ponte (esse núcleo relaciona-se com os mecanismos de controle

da força de mordida e também recebe impulsos dos receptores de estiramento dos músculos da

mastigação); desse núcleo, saem fibras descendentes para o núcleo motor do V nervo. Enquanto

os impulsos eferentes saem do núcleo motor pelo nervo mandibular para chegar aos músculos

masseter e temporal e promover o fechamento da boca. A resposta é pequena ou mesmo

abolida em indivíduos normais. O reflexo mandibular é abolido nas lesões nucleares, como na

esclerose lateral amiotrófica forma bulbar, e periférica do tipo troncular do trigêmio motor, e é

exagerado com lesões supranucleares, ou aquelas afetando a via piramidal acima dos núcleos

motores, especialmente se bilateral. Às vezes, é possível obter clôno mandibular.

2. No reflexo zigomático que pode ser considerado uma modificação do reflexo mandibular,

percute-se sobre o zigoma com desvio ipsilateral da mandíbula. Tanto a porção motora como

sensitiva do reflexo são levadas pelo quinto nervo. Essa resposta pode ser obtida somente na

presença de lesões supranucleares.

3. O reflexo de retração da cabeça obtém-se com a cabeça levemente curvada para frente, o

lábio superior é agudamente percutido abaixo do nariz. Se o reflexo estiver presente existe uma

rápida, involuntária sacudida para trás da cabeça. Esse reflexo geralmente não é obtido em

indivíduos normais, mas é obtido se existir exagero dos reflexos de estiramento muscular. Ele

está presente em lesões supracervical bilateral do trato piramidal. O impulso sensitivo é levado

através do V nervo e, a resposta motora, pelos nervos cervicais superiores para os músculos

extensores do pescoço. O centro reflexo está na porção cervical da coluna.

4. O reflexo corneano é obtido ao tocar levemente na córnea com um fiapo de algodão

umedecido para evitar irritação da córnea. O paciente deve olhar na direção oposta e o

examinador deve examinar do lado para eliminar o piscar ou reflexo visopalpebral. Tanto a

porção superior como a inferior da córnea devem ser testadas. Na resposta desse estímulo existe

um piscar ou fechamento do olho ipsilateral, o reflexo corneano direto e também o fechamento

do olho oposto, o reflexo consensual da córnea. A porção aferente do arco reflexo é mediada

pela divisão oftálmica do V nervo (em algumas pessoas a porção inferior da córnea é suprida pela

divisão maxilar), ao passo que a resposta motora ou eferente é função do VII nervo que

transmite os impulsos para o orbicular dos olhos. O centro reflexo está na ponte.

Em uma lesão do V nervo unilateral com resultado da anestesia da córnea, o estímulo não

deflagra nem a resposta direta do mesmo lado ou consensual do lado oposto, mas a estimulação

no lado oposto obtém ambas as respostas. Em uma lesão no VII nervo com paralisia do orbicular

dos olhos, a resposta direta está abolida naquele lado, mas o reflexo consensual contralateral

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está mantido; quando a córnea oposta é estimulada a resposta direta está presente, mas o

reflexo consensual está abolido. Em ocasião, à conjuntiva é mais estimulada do que a córnea –

reflexo conjuntival; esse pode está abolido em indivíduos normais, especialmente aqueles com

limiar alto para a dor, sendo clinicamente menos significante do que o reflexo corneano.

A perda do reflexo corneano é um sinal precoce do envolvimento do V nervo, e indica

interrupção dos impulsos sensitivos levados através da divisão oftálmica. A lesão pode estar na

divisão oftálmica ou nos seus ramos para córnea ou no gânglio de Gasser. Com lesões nos

núcleos da raiz descendente do V nervo o reflexo pode ser conservado, mas a resposta é

diminuída. Tem-se dito que o reflexo corneano também pode estar abolido na histeria, mas a

perda desse reflexo, especialmente se unilateral, indica a presença de uma lesão orgânica. O

reflexo corneano é amplamente usado como um indicador de anestesia profunda e coma. O

reflexo corneano contralateral pode está diminuído ou abolido em pacientes com doença

cerebral hemisférica, especialmente naquelas com lesões do lobo parietal ou cápsula interna.

Modificações do reflexo corneano são as seguintes: O reflexo óculosensitivo ou óculopupilar é

caracterizado por uma constrição da pupila, ou dilatação seguida por constrição na resposta para

o estímulo doloroso dirigido em direção ao olho ou seus anexos. Os impulsos aferentes são

levados através do V nervo e os impulsos eferentes através do III nervo. O reflexo

oculógirocorneano consiste de um desvio dos olhos contralateral ou para cima em resposta a

estimulação da conjuntiva ou córnea. Existe contração associada dos orbiculares. Aqui os

impulsos são levados através dos V, III e VII nervos. O reflexo córneomandibular consiste de

desvio contralateral da mandíbula, o resultado da contração ipsilateral do músculo pterigóideo

externo, quando uma córnea é estimulada. Tanto a porção aferente como a eferente do arco

reflexo é levada através do V nervo. Essa resposta pode ser mais um movimento associado do

que um verdadeiro reflexo; sua presença indica interrupção supranuclear do trato

córticotrigeminal ipsilateral.

5. O reflexo nasal ou do espirro ocorre pela estimulação da mucosa nasal com um cabelo ou

algum objeto similar, seguida pela contração dos músculos torácicos e nasofaringeo com uma

expulsão violenta do ar pelo nariz e boca. A porção aferente do arco reflexo é levada da

membrana nasal através do V nervo, e os impulsos eferentes são levados através do V, VII, IX e X

nervos, e através dos nervos motores da porção cervical e torácica da medula. Existe também

um componente visceral transmitido através do simpático. O centro reflexo está situado no

tronco cerebral e porção superior da medula. A mucosa nasal pode ser estimulada não somente

mecanicamente, mas também pelo uso de inalantes irritantes como pimenta, ácido acético,

amônia e formaldeído. Estímulo gasoso e mecânico e infeccioso da mucosa nasal, em algumas

pessoas, pode evocar não somente o reflexo do espirro, mas também lágrima e reações

vasomotoras com secreção aumentada da mucosa e inibição respiratória. Um fenômeno

interessante, espirro fótico, é uma explosão autossômica dominante causada pela luz do sol.

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6. O reflexo de Bechterew é uma modificação do reflexo acima que ao se estimular a mucosa

nasal ocorre contração dos músculos faciais ipsilateral. O impulso aferente é levado através do V

nervo e o impulso eferente através do VII nervo para a expressão dos músculos faciais.

7. O reflexo trigêminobraquial encontrado somente na presença de lesões envolvendo tanto as

vias corticais como os núcleos sensitivos do V nervo no tronco cerebral, consiste de flexão

contralateral e supinação do braço seguindo a estimulação de uma área na distribuição de um V

nervo. Pode ser encontrado na presença do envolvimento das vias córticoespinhais e nos núcleos

do V nervo no tronco cerebral; nesse existe rotação da cabeça contralateral, seguindo a

estimulação de uma área na distribuição do V nervo.

Existem muitas outras respostas em que a porção aferente do arco reflexo é levada através do V

nervo. Essas são descritas sob discussão de nervos que desempenham um papel maior nas

respostas. Os nervos mais importantes são os seguintes: Orbicular dos olhos, trigeminofacial,

nasomentual e o lacrimal.

DESORDENS DA FUNÇÃO

Lesões do V nervo podem ser manifestadas por qualquer ou todos os seguintes: alterações

motoras, tanto irritativas como parética na natureza das alterações sensitivas, consistindo de

diminuição ou perda da lesão, hiperestesia, disestesias, ou dor; anormalidades dos reflexos

inervados pelo V nervo; alterações tróficas ou secretoras.

Fenômeno motor irritativo pode ser de natureza tanto tônica como clônica e são o resultado de

lesões supranucleares. Um foco irritativo no giro précentral pode produzir uma crise convulsiva

jacksoniana limitada aos músculos da mastigação; isso é manifestado pelo cerrar da mandíbula

com mordida da língua ou das bochechas. Nas doenças do sistema extrapiramidal pode haver

envolvimento dos músculos da mastigação; um tremor rítmico da mandíbula é visto na doença

de Parkinson, movimentos arrítmicos nas coréias. Às vezes, nos gânglios da base existe bocejo,

arfar, ficar de boca aberta, e movimentos de campeão, o resultado de fenômenos tanto

irritativos como de liberação. No trismo, como visto no tétano, e às vezes, na encefalite, raiva e

tetania, existe irritabilidade com espasmo acentuado dos músculos da mastigação: os dentes são

cerrados, os músculos são duros e firmes e o paciente é incapaz de abrir sua boca. Trismo pode

também ocorrer na histeria. Espasmos dos músculos da mastigação são também vistos no

envenenamento por estricnina e tremor de queixo ocorre no frio e sob estresse emocional.

Movimentos de mascar e triturar os dentes estão às vezes, presentes na psicoce, e movimentos

de mascar ou estalar a língua nas crises psicomotoras do lobo temporal. Bruxismo ou

movimentos de mascar suficientemente severo desgasta os dentes inferiores pode ocorrer como

efeito colateral em pacientes tomando levodopa para parkinsonismo.

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Disfunção motora

Devido ao fato dos núcleos motores do V nervo tem principalmente inervação bilateral, existe

raramente algum grau acentuado de paresia dos músculos da mastigação na lesão nuclear

supranuclear unilateral, embora possa existir leve fraqueza dos músculos contralateral com um

reflexo mandibular vivo. Pode haver um desvio transitório da mandíbula para o lado paralisado

no envolvimento agudo. Nas lesões bilaterais existem acentuada paresia e lesões bilaterais da

cápsula interna ou cortical, como na paralisia pseudobulbar ou na esclerose lateral amiotrófica,

existe impressionante fraqueza dos músculos da mastigação com um reflexo mandibular algo

vivo. Nas lesões supranucleares não ocorre nenhuma atrofia ou fasciculação.

Nas lesões do núcleo motor existe envolvimento, e se a lesão for destrutiva, a paresia é

geralmente acompanhada ou seguida pelo desenvolvimento de atrofia e fasciculações nos

músculos envolvidos. O reflexo mandibular está abolido. Lesões irritativas dos núcleos motores

podem causar espasmo dos músculos da mastigação.

Nas lesões infranucleares existe paralisia unilateral com abolição do reflexo mandibular. A

paralisia pode ser seguida pela atrofia dos músculos envolvidos, mas raramente por fasciculação.

Em ambas as lesões nuclear e infranuclear a paralisia e a atrofia dos músculos da mastigação

pode estar presente com um grau acentuado. Lesões na junção mioneural, como na miastenia

gravis, ou dos próprios músculos, também pode causar paralisia dos músculos da mastigação.

Disfunção sensitiva

Alteração sensitiva na distribuição do V nervo é raramente o resultado de lesão supranuclear,

embora com envolvimento do lobo parietal ou das radiações sensitivas pode elevar o limiar

sensitivo da face contralateral, especialmente para descriminar elementos, e com lesão talâmica

pode haver hipoestesia com hiperpatia da face ou alodinia.

Envolvimento nuclear é seguido pela perda da sensação tanto na pele como na mucosa na

distribuição do segmento, e pela perda daqueles reflexos no qual o arco reflexo é mediado pelo

nervo trigêmio. Lesões do núcleo sensitivo principal resultam na diminuição da sensação tátil no

lado envolvido da face, e nas lesões do trato ou núcleo da raiz descendente existe dissociação da

sensação, com principalmente um distúrbio da dor e modalidades de temperatura, e,

possivelmente, em menor grau, da sensação tátil.

Dissociação da sensação com diferentes graus de envolvimento do tato leve em comparação com

a temperatura sugere uma lesão no bulbo, em que as várias vias passam separadas.

Envolvimento da porção sensitiva do V nervo após sair da ponte é caracterizado pelo distúrbio de

todos os tipos de sensações exteroceptivas. Pode haver perda ou diminuição da sensação,

disestesia ou parestesia, ou dor espontânea. Se a lesão for central ou no gânglio de Gasser, todas

as três divisões são afetadas, mas se ela é periférica ao gânglio, somente divisões isoladas são

envolvidas. Nas lesões irritativas existe geralmente hiperestesia dos ramos periféricos nos seus

pontos de saída do crânio, como no forame supraorbita, infraorbital, mentual, e alveolar, e a

estimulação dessas zonas de gatilho pode precipitar ataques de dor. Se a lesão dolorosa é de

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uma neurite, existirá evidência de alteração sensitiva nos ramos envolvidos, juntos com

alterações reflexas, tais como abolição do reflexo corneano, do espirro ou do palato. Se for uma

neuralgia, o exame de rotina não chegará a mostrar uma evidencia objetiva do nervo envolvido.

Fenômeno trófico e sensitivo pode ocorrer em doenças do V nervo. Nas lesões da divisão

oftálmica existe anestesia da córnea, seguido pelo desenvolvimento de ulcerações na córnea e

inflamação que pode resultar em uma oftalmia. Essa ceratite neuroparalítica pode seguir a

rizotomia do V nervo para aliviar o tic doloroso. É necessário proteger o olho muito

cuidadosamente sempre que a córnea for anestesiada. Úlceras de córnea também ocorrem no

herpes oftálmico. Na anestesia do nariz existe inabilidade para reconhecer tais substâncias como

amônia e ácido acético; frequentemente acompanhado por uma secura da mucosa nasal que

pode resultar na perda completa do olfato. Podem existir alterações tróficas na mucosa nasal e

estruturas adjacentes às vezes resultando em erosão da asa do nariz. Cáries do osso da

mandíbula e desgaste dos dentes podem também ser manifestações do distúrbio trófico.

Anormalidades na secreção lacrimal, salivar e mucosa, tanto uma diminuição como um aumento

na secreção, podem ser associados com lesões do V nervo. Esse nervo não tem função secretora

e não produz normalmente essas secreções. O lacrimejamento é uma função do nervo facial e a

salivação e a produção de muco são funções do VII e IX nervos e do simpático. O V nervo está

intimamente conectado com esses nervos através dos centros reflexos e através dos gânglios da

base. Essas várias secreções podem ser respostas reflexas para mediar estímulos através do V

nervo. O paladar que não é uma função do V nervo está intimamente conectado com e é levado

através do nervo lingual para a corda do tímpano. A síndrome do Horner, com achados

característicos no olho e perda da sudorese no lado envolvido da face, pode ser visto com lesões

do V nervo, especialmente do gânglio de Gasser. Isso é o resultado do envolvimento do plexo

simpático que circunda a artéria carótida mais do que do próprio nervo.

Localização das Lesões do Quinto Nervo

Desordens da função do V nervo pode ser o resultado de lesões em vários locais no SN central ou

periférico. Algumas das mais importantes são as seguintes:

1.Envolvimento supranuclear do V nervo é geralmente devido às lesões vasculares, neoplásicas,

degenerativas ou reações inflamatórias afetando o centro cerebral, cápsula interna, gânglios da

base, pedúnculo cerebral ou ponte acima das áreas nucleares. As manifestações são

predominantemente do tipo motor, geralmente sem paralisia profunda a menos que exista

envolvimento bilateral. Não existe fasciculação ou atrofia. O reflexo mandibular é exaltado. Pode

haver fenômeno motor irritativo nas lesões cortical ou extrapiramidais que causam crises

mastigatórias. Na paralisia pseudobulbar e ELA pode haver pronunciada fraqueza bilateral. O

primeiro é o resultado de trombose cerebral bilateral ou hemorragia, mas é também encontrado

em associação com neoplasia cerebral, encefalite, lesões vasculares inflamatórias ou neoplásicas

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envolvendo o mesencéfalo ou ponte acima do núcleo motor. Nas lesões talâmicas pode haver

anestesia dolorosa na área do trigêmio contralateral.

2. Lesões nucleares podem ser de vários tipos. Neoplasia pontina, inflamações, e lesões

degenerativas e vasculares podem afetar tanto os núcleos motores como sensitivo ou ambos. A

fraqueza motora pode ser considerada e acompanhada por atrofia e perda do reflexo

mandibular. Nas degenerações progressivas, como na paralisia bulbar progressiva e

siringobulbia, existe também fasciculação de músculos paréticos. Devido à extensão da raiz

descendente e o núcleo do quinto nervo através da ponte e bulbo dentro da porção da medula

cervical, lesões mais abaixo da porção media da ponte pode causar alterações

sensitivas na distribuição segmentar do nervo. Esclerose múltipla, siringomielia, siringobulbia,

polioencefalite, e lesões vasculares no tronco cerebral podem afetar o nervo trigêmio e pode

causar dissociação de sensação, abolição do reflexo corneano, e dor na distribuição de varias

divisões do nervo, junto com alterações motoras. Lesões nucleares são quase sempre

acompanhadas por outros sintomas referidos a ponte ou tronco cerebral, tais como o

envolvimento de outros núcleos ou centros, ou interferência com vias ascendentes ou

descendentes. Visto que o trato espinotalâmico lateral situa-se próximo d trato da raiz

descendente do nervo trigêmio, uma lesão de um pode envolver o outro, resultando na

anestesia do lado ipsilateral da face e contralateral do corpo. Na trombose da artéria cerebelar

pósteroinferior e outras síndromes medulares existem alterações na função do quinto nervo. Os

espasmos que ocorrem nas condições tóxicas e no tétano podem resultar de envolvimento

nuclear. Lesão no núcleo mesencefálico provoca alteração na sensibilidade proprioceptiva dos

músculos oculares, mastigadores e da face.

3. Lesões infranucleares podem envolver os filamentos sensitivos, o nervo motor ou ambos. Nas

meningites e fraturas de crânio, ferida por objeto pérfurocortante ou outras lesões traumáticas,

o V nervo pode ser lesado após sua saída da ponte. Tumores do ângulopontocerebelar e outras

neoplasias ou gomas que envolvem a base do crânio ou as meninges comumente afetam os

ramos sensitivos resultando em dor, anestesia e perda do reflexo corneano. Vários ramos podem

ser afetados por lesões dentro do seio cavernoso, aneurisma do polígono de Willis ou a artéria

carótida interna, infecção do osso petroso, celulite ou tumor orbitário, polineurite, tumores ou

abscessos no lobo temporal ou na fossa craniana média. Os ramos do V nervo são envolvidos em

neoplasias da nasofaringe e metástases malignas. Neoplasia tais como neurinomas do V nervo

ocorre no gânglio de Gasser, mas pode envolver o próprio nervo. Esse não causa somente dor e

alterações sensitivas, mas perda da força, e devido à proximidade do gânglio à artéria carótida e

seu plexo simpático, pode existir ptose, miose, e outra evidência de uma paralisia simpática

cervical. O termo síndrome de Raeder ou paratrigeminal é usado quando a síndrome de Horner

está presente com disfunção motora e sensitiva unilateral do V nervo: isso é geralmente

encontrado com neoplasia do gânglio de Gasser ou da fossa craniana média. Envolvimento dos

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próprios músculos ou da junção mioneural causa fraqueza motora sem alteração sensitiva. Na

miastenia gravis a paresia pode ser tão profunda que o paciente pode usar sua mão para ajudar

fechar a mandíbula quando mastiga.

4. Origem da dor do V nervo, como na dor referida, ocorre com frequência para vários ramos do

V nervo. Podem ser de origem reflexa. Um exame cuidadoso deve sempre ser feito para

determinar a causa local. Como regra geral, a radiação da dor é confinada a uma divisão do V

nervo. Quando a dor é severa existe irradiação para os ramos das outras divisões. Pode existir

espasmo associado e contração muscular. Dor desse tipo pode estar associada com cárie

dentária, doença alveolar, envolvimento do seio, glaucoma e doença maligna dentro do seio.

Neurite do V nervo é resultado do mesmo processo que causa neurite em qualquer lugar do

corpo – infecções, processos tóxicos, deficiências de vitaminas, etc. É geralmente de natureza

predominantemente sensitiva. Um tipo específico de neurite pode estar associado com o uso

indústria de tricloroetileno, e uma neurite similar resulta se o tricloroetileno for usado no

tratamento do tic doloroso. Isetionato de estilbamidine primeiro usado na terapia de Kalazar e

primeiramente de tic doloroso, também causa uma neurite confinada a distribuição do V nervo.

Herpes zoster do V nervo é uma condição extremamente dolorosa, tanto na sua fase aguda

como na forma de uma neuralgia pósherpetica. Geralmente vista em pessoas idosas, é mais

frequente afetar os ramos da divisão oftálmica, e é conhecido como herpes oftálmico. A dor e as

vesículas são distribuídas sobre a testa, pálpebra e a córnea, e o último envolvimento pode ser

seguido por ulceração e ceratite, resultando na opacificação da córnea e frequentemente na

oftalmia e cegueira. Pode haver envolvimento associado da divisão motora e do VII e VIII nervos,

e ocasionalmente existem manifestações encefalíticas.

Neuralgia do trigêmio ou tic doloroso (neuralgia de Fothergill) envolve a II ou a III divisão do V

nervo, raramente a primeira o inverso do Herpes zoster. Ocasionalmente, o paciente tem

envolvimento junto de V2 e V3. Essa condição geralmente ocorre em idosos, e é caracterizada

por ataques agudos muito dolorosos, dor lancinante de duração momentânea na distribuição de

um ou mais das divisões do nervo. O ataque geralmente é trazido pela estimulação das zonas de

gatilho, e de acordo o paciente pode recusar a comida, conversar, lavar o rosto, se barbear, ou

escovar seus dentes por medo de iniciar o ataque. Exposição ao frio pode também precipitar a

dor. O exame objetivo do nervo é normal. Os sintomas podem parar espontaneamente por um

período de tempo, mas geralmente volta.

As causas mais frequentes de lesão do V nervo da saída do tronco cerebral até a base do crânio,

incluindo o cavo de Meckel e os segmentos do seio cavernoso, são as compressões

neurovasculares, seguidas pelos schwannomas do acústico ou do V nervo, meningeoma, linfoma,

cisto epidermóide, lipoma, adenoma pituitário, metástase e aneurisma. Dentre as

neurovasculares, é a mais comum a compressão da raiz sensitiva do V nervo por um ramo

ectásico da artéria basilar, sendo a artéria cerebelar superior ou ânteroinferior. Neuralgia do V

nervo bilateral é sugestiva de esclerose múltipla, mas siringobulbia e tabes dorsalis também

podem causar o tic doloroso.

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Segundo Dandy e Janeta, muitas técnicas de alternativas neurocirúrgicas foram advogadas para o

tratamento da neuralgia do V nervo, cada uma tem um grau de alívio. Tratamento médico nunca

foi muito efetivo até anos recentes quando foi observado que em muitos casos fenitoína e

carbazepina dão alívio. Foi sugerido que essas drogas tanto diminuem a condução dos nervos

periféricos como inibem os reflexos de transmissão polissinápticos. A administração dessas

drogas tem reduzido o número de cirurgias na maioria dos pacientes.

5. Síndrome do queixo dormente ocorre por hipoestesia e, às vezes, parestesias envolvendo o

lábio inferior e o queixo, na distribuição do nervo mentual. Acontece por neoplasia, com

metástase para o forame mentual ou para as meninges cranianas, oriunda de um carcinoma de

mama ou de pulmão.

6. Síndrome da bochecha dormente e pálpebra inferior flácida incluem fraqueza que envolve os

ramos distais do VII nervo devido a um carcinoma infiltrativo nos nervos infraorbital e VII. Outras

causas são hemorragias de ponte, granulomatose de Wegener, mononeuropatia hipertrófica, e

uma lesão do mesencéfalo que acomete as fibras trigeminotalâmicas cruzadas.

7. Neuropatia sensitiva do V nervo é uma síndrome de dormência facial isolada, de início gradual,

que pode envolver uma divisão ou toda a face, geralmente bilateral. Alguns casos são

idiopáticos, outros são por doença subjacente do tecido conjuntivo.

Existem muitas neuralgias faciais atípicas que parecem com o tic doloroso, mas precisa ser

diferenciada.

1. A síndrome de Sluder (1910) ou neuralgia do gânglio pterigopalatino é causada por uma

irritação do nervo no canal pterigoideo antes de chegar ao gânglio pterigopalatino. Esse nervo é

formado pela união dos nervos petroso maior e petroso profundo. A síndrome é caracterizada

por dor na região profunda da orbitária, com lacrimejamento, rinorréia, ardor e hiperemia

conjuntival, com irradiação da dor para bochecha, raiz da boca, raiz do nariz, queixo superior, e

dentes, e às vezes, estendem-se para o ouvido, occipício, pescoço, ombro e braço. A dor é

aliviada pela infiltração de novocaína do gânglio pterigopalatino, mas a existência de tal sintoma

complexo é questionada.

2. A neuralgia do nervo vidiano tem uma distribuição similar, mas dor no ouvido é o sintoma

mais proeminente; foi dito ser devido à irritação do nervo vidiano por infecção no seio esfenóide.

3. A síndrome de Costen (1936) é uma doença degenerativa da articulação têmporomandibular

que se manifesta por dor unilateral na face e cabeça, dor no ouvido, prejuízo da audição, tinitus e

vertigem resultam da distorção de uma alteração destrutiva na articulação têmporomandibular,

secundária a uma má oclusão. Ocorre em pacientes que sofreram, durante quase toda vida,

graves alterações na arcada dentária. A dor pode ocorrer por: a) Erosão óssea da fossa

mandibular pelo impacto ou microtraumatismo dos côndilos da mandíbula contra a parte óssea

delgada que os separa da duramáter e sua rica inervação; b) Irritação do nervo aurículotemporal,

provocado pelos movimentos da mandíbula; e c) Irritação do nervo da corda do tímpano pelo

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côndilo da mandíbula. Pode haver queixa de boca e nariz seco e alterações auditivas (hipoacusia,

zumbido, etc).

4. Na síndrome de Eagle existe dor facial atípica, dor faríngea e desconforto no ouvido,

presumivelmente devido ao alongamento do processo estilóide do osso temporal. Muitas das

neuralgias faciais atípicas podem ser de origem reflexa, ocasionalmente envolvendo conexões

entre o V nervo e outros nervos cranianos aferentes e cervicais, e outros podem estar associados

com desordens do simpático; frequentemente a dor é profunda, tediosa, e agonizante, e não é

aliviada pela secção do quinto nervo.

5. Enxaqueca, especialmente do tipo hemicraniano, pode simular uma neuralgia da divisão

oftálmica do V nervo, quando pode ser chamada de cefaléia em cacho (enxaqueca atípica,

cefaléia de Horton ou cefaléia histamínica).

6. Na neurite do V nervo resultando de vários fatores tóxicos, infecciosos, e deficitários pode

existir ataques de dor similar aquela da neuralgia, mas existe dor residual entre ataques, e exame

detalhados devem mostrar prejuízo de sensação e perda de reflexos.

7. Síndrome do gânglio ciliar ou síndrome nasociliar de Charlin (1931) se caracteriza por: 1) dor

paroxística óculo-orbital, irradiada para as fossas nasais; 2) hiperemia da porção anterior da

concha nasal inferior, que se manifesta por uma rinorréia; 3) lesões no segmento anterior do

olho (úlcera da córnea), acompanhadas de hiperemia conjuntival e lacrimejamento; 4)

desaparecimento da dor com aplicação de anestesia na mucosa nasal.

Outras desordens do V nervo

O fenômeno de Gunn ou reflexo de piscamento-mandibular ocorre com ptose parcial de origem

congênita; abertura da boca e movimento de mascar lateral da mandíbula causa uma elevação

reflexa exagerada da pálpebra ptótica. É provavelmente um movimento patológico do tipo

sincinético, quando impulsos proprioceptivos dos músculos pterigóideos são capturados pelos

músculos óculomotores.

Síndrome de Marín Amat ocorre pelo fechamento automático de um olho com a abertura da

boca, também chamado de fenômeno invertido de Gunn. Foi explicado como movimento

associado envolvendo o músculo mastigatório e facial, mas é visto só em pacientes que têm uma

paralisia facial periférica, sendo provavelmente um movimento associado.

Síndrome aurículotemporal ou síndrome de Frey consiste de rubor, quentura e perspiração

excessiva sobre o queixo e orelha de um lado seguida de alta ingestão de comida condimentada.

Geralmente é seqüela de trauma ou infecção da glândula parótida, com prejuízo dos nervos

regionais, e pode estar associada às alterações sensitivas do V nervo. É provável que na

regeneração das fibras secretoras do nervo aurículotemporal da glândula parótida tornaram-se

mal direcionada para as glândulas sudoríparas e as terminações vasodilatadoras ou pode existir

irritabilidade local das fibras colinérgicas. Os sintomas foram aliviados pela interrupção do arco

aferente por meio tanto de injeção de álcool como de secção cirúrgica do nervo

aurículotemporal ou secção intracraniana do IX nervo.

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Angiomatose encéfalotrigeminal (síndrome de Sturge Weber ou doença de Weber-Dimitri) existe

um nevo ou angioma congênito sobre o lado da face na distribuição do trigêmio associado com

angioma leptomeningeo lateral e calcificação intracorticais; existe também hemiatrofia cerebral

com hemiparesia contralateral e convulsão focal.

A síndrome pescoçolíngua é um raro transtorno que envolve o V nervo e os nervos cervicais

superiores. Dor e dormência na distribuição do nervo lingual e na raiz de C2 são provocadas pela

rotação rápida da cabeça. As fibras aferentes do nervo lingual são unem-se as do XII nervo e

enviam filamentos para os nervos cervicais superiores. Os sintomas são causados por leve

subluxação do processo articulatório de C2 que comprime as estruturas vizinhas.

LEITURAS RECOMENDADAS

1. CAMPBELL, W.W. DeJONG: THE NEUROLOGIC EXAMINATION. SIXTH

EDITION, PHILADELPHIA, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 2005, p.671.

2. CARPENTER, M.B. FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA. QUARTA

EDIÇÃO, MARYLAND, PANAMERICANA, 1999, p. 458.

3. CASAS, A.P & GONZÁLEZ, M.E.B. MORFOLOGÍA, ESTRUTURA Y

FUNCIÓN DE LOS CENTROS NERVIOSOS. TERCERA EDICIÓN, MADRID,

EDITORIAL PAZ MONTALVO, 1977, p. 901.

4. DANTAS, A. M. OS NERVOS CRANIANOS: ESTUDO ANATOMOCLÍNICO.

RIO DE JANEIRO, GUANABARA KOOGAN, 2005,p. 213.

5. DeJONG, RN. THE NEUROLOGIC EXAMINATION. FOURTH EDITION,

MARYLAND, HARPER & ROW, 1979. p.840.

6. ROPPER, A.H and BROWN, R.H. ADAMS and VICTOR’S: PRINCIPLES OF

NEUROLOGY. EIGHTH EDITION, NEW YORK, McGRAW HILL, 2005, p.1382.

7. KERAVEL, Y; SINDOU, M. VUES ANATOMIQUES COMMENTÉES DU

NERF TRIJUMEAU. ENCYCL. MED, CHIR. (PARIS, FRANCE).

NEUROLOGIE, 4.5.05, 17001 E-10, 1991, 4p.