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Faculdade de Medicina de Ribeirão PretoUniversidade de São Paulo
Dra Elaine Christine Dantas Moisés
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
Adaptações Gravídicas
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Quais os objetivos biológicos dessas modificações?
• Possibilitar a adequação do organismo
materno às exigências da gravidez
• Possibilitar nutrição adequada do
embrião/feto
• Possibilitar que útero se adapte permitindo
desenvolvimento da gravidez e adquira
condições de expulsão fetal
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Fisiologia da gestaçãoFisiologia da gestação
Qualidade da Assistência
Fisiopatologia das doenças próprias e intercorrentes da gestação
Fisiopatologia das doenças próprias e intercorrentes da gestação
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Placentação
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Placentação
Mórula
Blástula
3º dia
4º dia
7º dia
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Placentação
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Adaptações organismo materno à gravidez
Anatômicas Funcionais Bioquímicas
Fatores hormonais e mecânicos
Modificações circulatórias Modificações metabólico-nutricionais
Repercussões em diferentes órgãos e sistemas
Modificações Gravídicas locais (útero e genitais)
Modificações Gravídicas gerais
Estrogênio, P4, BHCG, corticosteróids, hPl,
Aumento volume
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Aumento do consumo de oxigênioAumento do consumo de oxigênio
Adaptação do sistema cardiovascular no
sentido de superar a demanda metabólica
Modificações Cardiocirculatórias
Adequado crescimento fetalAdequado crescimento fetal
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Modificações Cardiocirculatórias
HemodiluiçãoHipervolemia
Aumento do débito cardíacoRedução da resistência vascular periférica
Redução do retorno venoso
Terceiro trimestreTerceiro trimestre
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Modificações Cardiocirculatórias
• Aumento de 40% no volume sanguíneo
• Aumento 40% do débito cardíaco
• Aumento de 15-25% da freqüência cardíaca
• Queda da PVC de 9 mmHg para 4 a 5 mmHg
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Decúbito
DDH: queda em até 30% do débito cardíacoDDH: queda em até 30% do débito cardíaco
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Modificações Cardiocirculatórias
• Resistência periférica diminuída
• > irrigação uterina + leito
placentário + dilatação vascular
• Sistema venoso
• Compressão de cava inferior e
vasos pélvicos
• Estase venosa
• Varizes, hemorróida, edema
MMII, lipotímia ortostática
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Modificações Cardiocirculatórias
• Coração
• ↑↑↑↑ global 10%, hipertrofia/hiperplasia
muscular
• desvio eixo para esquerda
• sopro sistólico
• ↑↑↑↑ débito cardíaco em 40% (↑↑↑↑ volemia e FC)
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• Aumento do volume plasmático (40-50%)
• Aumento do volume sanguíneo total (25-40%)
• Aumento do volume de células eritrocitárias (20%)
• Redução no hematócrito (35%)
• Contagem leucocitária entre 8.000 a 10.000/mm3
• Contagem de plaquetas inalterada
• Aumento de fibrinogênio e fatores III, VII, VIII e X
• Redução dos fatores ativadores de plasminogênio
Modificações Hematológicas
TROMBOEMBOLISMO
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Modificações Hematológicas
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Modificações Hematológicas
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Consequências
Anemia fisiológica da gestação
Aumento no risco de fenômenos
tromboembólicos
Modificações hematológicasModificações
hematológicas
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Ação P4 Centro Respiratório
Aumento freqüência respiratória
Volume/min O27 para 10 litros
Facilita trocas placentárias
PaCO2 40 para 30
Modificações Respiratórias Funcionais
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Aumento uterino
Aumento diâmetro transverso tórax
Volume total e residual reduzidos
Aumento diâmetro antero- posterior
Elevação mm. Diafragma (resp. diafragmática)
Aumento ângulo subcostal
Modificações Respiratórias Anatômicas
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Parâmetros respiratórios
Reduzem•Volume residual
•Volume expiratório de reserva
•Capacidade funcional residual
Inalterados•Capacidade vital
•Reserva inspiratória
Aumentam•Volume ar
corrente
•Capacidade inspiratória
Modificações Respiratórias
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Consequências
•Redução pCO2 sg mãe (facilita troca placentária)
•Aumento PO2 sg mãe (melhor aporte fetal)
•pH sg mãe: mantido normal excreção aumentada
HCO3 (alcalose respiratória compensada)
Modificações respiratóriasModificações respiratórias
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• Metabolismo basal
• Aumenta + 20%
• Metabolismo glicídico
• A partir 2o trimestre ocorre aumento da
produção de glicose
• Metabolismo lipídico
• Aumento da concentração de ácidos graxos
no plasma
Modificações Metabólicas
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• Metabolismo das proteínas
• AA diminuídos
• Proteínas totais: Concentração diminuída
• Inversão da taxa de albumina/globulina
• Metabolismo da H2O e eletrólitos
• Retenção H2O, Na e Ca, diminuição K
• Aumento de líquido intersticial e volume plasmático
Modificações Metabólicas
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Fornecer as condições de crescimento fetal
•Aumento metabolismo basal de até 25%
•Duas fases metabólicas na gravidez
• 1ª fase: anabólica materna e fetal (até 27ªs)
• 2ª fase: catabólica materna e anabólica fetal (após 27ªs)
Modificações Metabólicas
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Modificações Metabólicas
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Modificações Gastrointestinais
Fatores hormonaisEstrogênioP4HCG
Fome
Alteração apetite (aumento ou diminuição)
Aversão, Malácia
Náuseas e vômitos
Fatores psicológicos+
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Modificações Gastrointestinais
Saliva
Ação SNA
Sialorréia
pH salivar
Ação vasogênica estrogênio
Gengivas
Hipertrofia gengivalEpúlide
Sangramento
Higienização deficiente
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Dentes
Cáries
Modificações Gastrointestinais
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Modificações Gastrointestinais
Esofagite de refluxo
Estômago
Esôfago
Distribuiçãofibras musculares
Ação da P4
Insuficiência cárdia
Refluxo esofágico
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Modificações Gastrointestinais
ESTÔMAGO
Tônus
Aumento tempo esvaziamento
Ação P4 musculatura lisa
produção radicais ácidos
produção radicais básicos
secreção muco protetor
Melhora dos processosirritativos gástricos
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Modificações Gastrointestinais
Intestinos
Redução movimentos peristálticos
Constipação intestinal e hemorróidas
Ação P4 musculatura lisa
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Modificações Gastrointestinais
Vesícula biliar
Hipomotilidade vesicular
Dificuldades de esvaziamento, perturbações digestivas e litíase
Resposta alterada hormônios digestãoAção P4 musculatura lisa
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Modificações Genitourinárias
• Modificações anatômicas
• Modificações funcionais
Aumento estrogênio e P4Aumento volume sangüíneo
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• Aumento volume renal
• Dilatação do sistema coletor
-Ação hormonal (PGI2 e P4)
-Obstrução fluxo urinário
-Alterações estrutura tecidual (aumento fibras)
-Compressão vesical - polaciúria
Modificações Genitourinárias
Modificações anatômicas
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n Hipertrofia e hiperplasia ureteral
n Dilatação e hipotonia do sistema coletor
n Estase urinárian Refluxo vésico-ureteral
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Modificações funcionaisHEMODINÂMICA
RENAL
1- Aumento:
• RFG
• FPR
• Filtração/excreção:
-proteínas,
-uréia e creatinina
TUBULARES1- Diminui reabsorção:• Glicose • Aminoácidos• HCO32-Aumenta excreção ác úrico3-Mec. concentração/diluição
urinária
Modificações Genitourinárias
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Consequências
Aumento do clearance de drogas de excreção renal
Aumento do risco de infecções pela estase
Maior susceptibilidade do sistema renal a traumas
Modificações genitourináriasModificações
genitourinárias
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AUMENTO • Estrogênio, • P4, • Função paratireóide e • Útero
• Retenção de água
• Aumento do metabolismo ósseo
Modificações Ósteo-articulares
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•Mudança do centro gravidade •Articulações frouxas•Marcha anserina
● Lordose● Cintura escapular● Pés afastados
Modificações Ósteo-articulares
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Hiperplasia Vascular (ação vasogênica)
Aumento estrogênios
Aumento progesterona
Vasodilatação
Aumento fânerospêlos e unhas (E)
Pigmentação pele e mucosas (P4)
Glândulas anexas pele
sudoríparas, sebáceas e odoríferas
Aumento da Vascularização
Modificações Tegumentares
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Pigmentação
Hormônio melanotrófico
Maior produção de progesterona
Sensibilidade dos receptores
Cloasma (melasma) e Linha nigra
Modificações Tegumentares
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Aumento de corticoesteróides
Aumento e distensão
Fragilidade das fibras elásticas
Estrias
Modificações Tegumentares
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Aumento estrogênio, P4, prolactinae fatores de crescimento
• Hiperplasia e hipertrofia do parênquima
• Coloração aréola e mamilo
• Hipertrofia glândulas anexas
• Produção de leite
Mamas
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• Aumento do volume
• Coloração aréola primária
• Areóla secundária
• Rede venosa Haller
• Tubérculos de Montgomery
• Colostro
Mamas
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Modificações
• Consistência • Volume• Forma (assimetria)• Peso• Posição• Cor
Aumento estrogênio Aumento P4
Hiperplasia Hipertrofia miometrial
Útero
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•CONSISTÊNCIA:
-Embebição gravídica amolecendo útero
-Sinal Hegar: amolecimento local implantação
•FORMA:
-Não grávido: piriforme, intra-pélvico
-Gravidez: 1ºT-Sinal de Piskacek (assimetria local implantação)
e Sinal de Noble Budin (forma globosa)
Após 20ªsem: forma cilíndrica (hipertrofia)
Útero
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•PESO:-Não grávido 70g
-Gravidez: 1Kg
•POSIÇÃO:-Não grávido AVF intra-pélvico
-Gravidez: 1ºT acentua AVF-comprime bexiga-polaciúria
-Crescimento: dextrorrotação devido sigmóide, compressão ureteral, S. Hipotensão supina
•COR: vinhosa-Não grávido: 50ml/min sg
-Gravidez: 500ml/min sg
Útero
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Aumento estrogênio Aumento P4
Hiperplasia VascularHiperplasia glandularAumento glicogênio
Edema
COLO: Estrutura tec.conjuntivo
• Sinal de Goodell: coloração
arroxeada e amolecimento
• Rolha de Schroeder: tampão
mucoso
Colo do Útero
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Aumento estrogênio Aumento P4
VascularizaçãoGlicogênio
Edema
•Coloração vinhosa (Sinal Kluge)•Aumento conteúdo•Diminuição pH•Esfregaço: células naviculares
Vagina
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Aumento estrogênio Aumento P4
Expressão melanócíticaEdema
•Coloração acastanhada pele vulvar
•Coloração arroxeada mucosa (Sinal Jacquemier)
Vulva
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Modificações Gravídicas locais (útero e genitais)
Modificações Gravídicas gerais
Fatores hormonais e mecânicos
Adaptações do organismo materno à gravidez
CLÍNICAEdema Sopro sistólicoAumento da FCHipotensãoEritema palmarMarcha anserina
LABORATORIAL
Glicosúria
Diminuição: Ht, Hb, Ur, Cr, Ac. Úrico
RX tórax
ECG
CLÍNICA
Cor arroxeada genitais
Aumento conteúdo vaginal
Amolecimento uterino