Durval A. G. e Costa

3ª edição

Durval Alex Gomes e Costa

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heli-ópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Fede-ral de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Co-vas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Molésti as Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Luiz Felipe Ribeiro Cordoni

Natália Varago Franchiosi

Tamires de Menezes França

Vanessa Suemi Takenaka

Autor

Revisão Técnica

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A estrutura do Guia de Interpretação de Exames, na qual

cada capítulo aborda um exame diferente, foi concebida

para ser uma alternati va à literatura especializada na melhor

interpretação possível dos exames laboratoriais. Esse é um

método que traz ao profi ssional toda a segurança necessária

no que diz respeito às parti cularidades e aos procedimentos

primordiais antes da abordagem terapêuti ca.

Apresentação

Capítulo 1 - Hemograma .....................................................................................................91. Introdução ..................................................................................................................................92. Avaliação da série vermelha ......................................................................................................93. Característi cas específi cas das hemácias ................................................................................114. Leucograma .............................................................................................................................13

Capítulo 2 - Análise de exames de urina ............................................................................171. Aquisição do material (coleta de urina ti po I) .........................................................................172. Característi cas fí sicas e dos componentes do exame de urina ti po I .....................................183. Infecção do trato urinário ........................................................................................................204. Diagnósti co laboratorial ...........................................................................................................21

Capítulo 3 - Gasometria arterial e venosa .........................................................................251. Informações do exame ............................................................................................................252. Análise dos principais distúrbios do equilíbrio acidobásico....................................................27

Capítulo 4 - Líquido cerebrospinal – liquor .......................................................................311. Introdução ................................................................................................................................312. Punção liquórica ......................................................................................................................323. Locais de coleta .......................................................................................................................334. Análise diferencial em doenças infecciosas ............................................................................355. Exames adicionais na coleta ...................................................................................................36

Capítulo 5 - Líquido pleural ...............................................................................................391. Introdução ................................................................................................................................392. Local de punção da toracocentese ..........................................................................................403. Análise do líquido pleural ........................................................................................................414. Exsudato versus transudato .....................................................................................................425. Cultura no líquido pleural .......................................................................................................44

Capítulo 6 - Líquido ascíti co ..............................................................................................471. Introdução ................................................................................................................................472. Locais de punção .....................................................................................................................483. Diferenciação entre exsudato e transudato ............................................................................484. Outros exames do líquido ascíti co ...........................................................................................495. Cultura do líquido ascíti co .......................................................................................................50

Capítulo 7 - Espermograma ...............................................................................................511. Introdução ................................................................................................................................512. Característi cas fí sicas ..............................................................................................................513. Característi cas laboratoriais ....................................................................................................524. Condições que podem inadequar o espermograma ..............................................................53

Capítulo 8 - Marcadores tumorais .....................................................................................551. Introdução ................................................................................................................................552. Descrição dos principais marcadores ......................................................................................56

Capítulo 9 - Bioquímica sanguínea ...................................................................................651. Introdução ................................................................................................................................652. Avaliação da glicemia e alterações glicídicas...........................................................................653. Avaliação da função renal ........................................................................................................674. Avaliação dos distúrbios hidroeletrolíti cos ..............................................................................685. Alterações na concentração de sódio .....................................................................................686. Alterações na concentração de potássio .................................................................................69

Índice

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7. Alterações na concentração de cálcio .....................................................................................708. Distúrbios na concentração de magnésio ...............................................................................729. Avaliação de distúrbios relacionados ao ferro ........................................................................7210. Avaliação das proteínas totais e frações ...............................................................................7311. Avaliação de lipídios séricos ..................................................................................................7512. Avaliação das funções hepáti ca e canalicular .......................................................................7713. Alterações pancreáti cas .........................................................................................................7814. Avaliação da função cardíaca ................................................................................................79

Capítulo 10 - Diagnósti co laboratorial nas principais doenças infecciosas ..........................811. Introdução ................................................................................................................................812. HIV ............................................................................................................................................833. Hepati te A ................................................................................................................................874. Hepati te B ................................................................................................................................875. Hepati te C ................................................................................................................................896. Outras hepati tes virais .............................................................................................................907. Sífi lis .........................................................................................................................................908. Tuberculose .............................................................................................................................92

Capítulo 11 - Exames diagnósti cos em fezes .....................................................................971. Protoparasitológico de fezes ...................................................................................................972. Diagnósti co das parasitoses pelos exames de fezes ...............................................................983. Coprocultura ......................................................................................................................... 1034. Outros exames nas fezes ...................................................................................................... 103

Capítulo 12 - Exames em Endocrinologia......................................................................... 1051. Tireoide ................................................................................................................................ 1052. Parati reoides ........................................................................................................................ 1073. Hormônios em exames ginecológicos .................................................................................. 1084. Hormônios masculinos ......................................................................................................... 1125. Hormônios da adrenal .......................................................................................................... 1126. Hormônios em Endocrinologia e os tumores associados .................................................... 114

Capítulo 13 - Exames de identi fi cação direta ................................................................... 1171. Introdução ............................................................................................................................. 1172. Bacterioscopia – teste de Gram ........................................................................................... 1173. Micológico direto .................................................................................................................. 1194. Gota espessa ......................................................................................................................... 120

Capítulo 14 - Coagulograma ............................................................................................ 1231. Introdução ............................................................................................................................. 1232. Análise inicial ........................................................................................................................ 1233. Análise de alterações na hemostasia ................................................................................... 1264. Exames complementares ...................................................................................................... 128

Capítulo 15 - Anti biograma ............................................................................................. 1311. Anti biograma: quando indicar? ............................................................................................ 1312. Analisando um anti biograma: compreendendo as informações apresentadas .................. 1313. Bactéria no anti biograma: infectante ou colonizante? ........................................................ 135

Capítulo 16 - Exames em Reumatologia .......................................................................... 1371. Introdução ............................................................................................................................. 1372. Ácido úrico ............................................................................................................................ 1373. VHS, PCR, ASLO, anti -DNAse B e anti -hialuronidase ............................................................ 1384. Fator reumatoide ................................................................................................................. 1395. Fator anti núcleo (FAN) .......................................................................................................... 140

Referências bibliográfi cas ............................................................................................... 143

9

1 . IntroduçãoO hemograma é o exame mais solicitado nas

práti cas clínica e cirúrgica diárias. A avaliação de qualquer doença sistêmica se inicia pela soli-citação de um hemograma.

Normalmente, entende-se a avaliação do hemograma como de 3 séries diferentes: série vermelha, série branca e plaquetas. Entretanto, o exame das plaquetas não será discuti do neste capítulo, mas no de avaliações da coagulação. Porém, a avaliação do hemograma envolve a aplicação de outros ti pos de células, os reti cu-lócitos, e pode ainda incluir índices hematoló-gicos. Ao ser solicitado um hemograma com-pleto, entende-se que será feito um exame de contagem de células vermelhas, contagem dos leucócitos (incluindo o diferencial) e de plaque-tas.

O hemograma pode ser coletado de veias periféricas ou centrais, venosas ou arteriais. Esse exame deve ser coletado em um tubo que contenha EDTA, um anti coagulante (tubo roxo) que não requer jejum para a coleta.

A realização do hemograma pode ser auto-máti ca ou manual. Atualmente, a avaliação é automáti ca sempre, com o resultado de todas as séries em minutos. Após a avaliação auto-máti ca, a maioria dos exames passa por uma triagem humana, que detecta os exames com variação. Estes normalmente são submeti dos a uma nova avaliação por um patologista clínico, que faz a contagem microscópica dos desvios para a liberação fi nal. Dessa forma, os exames

Hemograma

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normais saem em minutos, e apenas aque-les com grandes desvios têm mais demora no resultado.

Figura 1 - Tubo com EDTA, uti lizado para a coleta de hemograma. O jejum não é necessário, mas a ausência de jejum e exercícios prévios leves pode levar a pequenas alterações em dosagens de hemoglobina, pouco importantes na práti ca clínica. O excesso de agitação do tubo pós-coleta pode promover a hemólise do exame e indicar a necessidade de nova coleta

2. Aval iação da série vermelhaA avaliação da série vermelha é condição ini-

cial para o entendimento de anemias em diver-sas situações. No exame inicial da série verme-lha, observam-se 3 ti pos de células:

A - Hemácias

É a quanti dade de células vermelhas exis-tentes na amostra de sangue, de acordo com a idade, o sexo e diversas outras variáveis. A quanti dade de hemácias acompanha a hemo-globina, mas em algumas situações de anemias

10

INTERPRETAÇÃO DE EXAMES

hereditárias pode haver células disformes ou inaptas, o que indica possível celularidade ver-melha normal, mas incompetente, com anemia. Algumas condições, como a gestação, também podem alterar a quanti dade de hemácias.

B - HemoglobinaÉ a parte que carreia o oxigênio e está pre-

sente nas hemácias. Normalmente acompanha o valor das hemácias em quedas.

C - HematócritoAs hemácias ocupam espaço dentro do

sangue, e a maneira de medir esse espaço é o hematócrito. Para ser defi nido, faz-se uma conta dividindo o número de hemácias pelo volume corpuscular médio (volume das hemá-cias). O cálculo também pode ser feito direta-mente pela centrifugação.

D - ReticulócitosSão os glóbulos vermelhos ainda não madu-

ros e aumentam quando ocorre anemia, pois o organismo tenta aumentar a produção de hemácias para suprir a carência destas.

Tabela 1 - Valores normais do hemograma

Tipos de indivíduos

Eritrócitos (multi pli-

car por 106/mm3)

Hemo-globina

(g/100mL)

Hema-tócrito

(%)

Recém-nascidos (a termo)

4 a 5,6 13,5 a 19,6 44 a 62

Crianças (3 meses) 4,5 a 4,7 9,5 a 12,5 32 a 44

Crianças (1 ano)

4 a 4,7 11 a 13 36 a 44

Crianças (10 a 12 anos)

4,5 a 4,7 11,5 a 14,8 37 a 44

Mulheres (gestantes)

3,9 a 5,6 11,5 a 16 34 a 47

Mulheres 4 a 5,6 12 a 16,5 35 a 47

Homens 4,5 a 6,5 13,5 a 18 40 a 54

Dentro da avaliação da série vermelha, característi cas do formato, tamanho, peso e concentração da hemácia podem ser avaliados

e ajudam na concepção e no entendimento de alterações patológicas. Por isso, avaliam-se ainda no eritrograma outros exames:

E - VCM (Volume Corpuscular Médio)Calculado por meio da divisão do hemató-

crito pela quanti dade de eritrócitos ou sim-plesmente pela centrifugação. A alteração no tamanho das hemácias é chamada anisocitose (valor em fentolitros – fL). A parti r desse dado, classifi ca-se a anemia em:

- Anemia microcíti ca: aquela em que o VCM está abaixo de 80fL. A hemácia está pequena; isso acontece em diversas situ-ações, como na anemia por defi ciência de ferro (Tabela a seguir);

- Anemia macrocíti ca: VCM acima de 96fL. O tamanho da hemácia está aumentado. Um exemplo é a anemia megaloblásti ca ou, ainda, a anemia pelo uso da zidovudina (AZT).

F - HCM (Hemoglobina Corpuscular Média)É calculada pela divisão entre a hemoglo-

bina e o número de eritrócitos. Corresponde ao peso da hemoglobina em média na amostra analisada.

G - CHCM (Concentração da Hemoglobina

Corpuscular Média) Corresponde à concentração da hemoglobina

dentro da hemácia. O valor pode ser obti do pelo cálculo direto entre HCM pelo VMC ou dire-tamente pelo uso de laser. Quando se fala em CHCM, trata-se da cor da hemácia (de acordo com a concentração), por isso geralmente a refe-rência é de hipercromia ou de hipocromia.

Tabela 2 - Avaliações de valores de CHCM de acordo com idade, gênero e outras condições

Idade VCM (µ3) HCM (pg) CHCM (%)

Crianças (3 meses) 83 a 110 24 a 34 27 a 34

Crianças (1 ano) 77 a 101 23 a 31 28 a 33

Crianças (10 a 12 anos) 77 a 95 24 a 30 30 a 33

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1 . IntroduçãoA Reumatologia é uma especialidade que

transcendeu ao tratamento exclusivo das doen-ças relacionadas às arti culações, isso há muitos anos. Acompanhando a obtenção do conhe-cimento dos mecanismos que levam às artro-pati as, a avaliação de doenças reumatológicas esteve ligada, intrinsecamente, à presença de imunocomplexos e de processos imunológi-cos diversos, o que obriga o reumatologista a ser um bom clínico para avaliar as alterações difusas pelo organismo, exigindo um arsenal laboratorial fundamentalmente direcionado ao encontro de alterações na corrente sanguínea que ajude nos critérios diagnósti cos das doen-ças reumatológicas.

2. Ácido úricoO exame de ácido úrico, se alterado, está fre-

quentemente associado a gota como doença. Entretanto, esse é o 1º grande erro. Alterações no resultado do ácido úrico não garantem que a doença ocorrerá, por isso merecem investi gação e comprometi mento antes da deposição de cris-tais responsáveis pela gota. O valor limite nor-mal para a dosagem desse ácido é de 7mg/dL no sexo masculino e de 6,5mg/dL no sexo feminino.

Tabela 1 - Causas frequentes de hiperuricemia

Doenças

- Gota;

- Tumores, especialmente aqueles de linha hema-tológica;

Exames em Reumatologia

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Doenças

- Psoríase;

- Síndrome de Down;

- Insufi ciência renal;

- Hiperparati reoidismo;

- Hipoti reoidismo;

- Sarcoidose;

- Nefropati a por gota.

Medicamentos

- Pirazinamida;

- Etambutol;

- Tiazídicos ou diuréti cos de alça;

- Ciclofosfamida;

- Tacrolimo;

- Levodopa.

Alimentação

- Dieta rica em triglicérides e carboidratos;

- Dieta rica em carnes com vísceras;

- Leguminosas (lenti lhas, feijão);

- Cerveja;

- Carne de porco.

Em suma, o 1º passo, ao deparar com um exame alterado de ácido úrico, é descartar cau-sas relacionadas. O passo seguinte, no entanto, é descobrir se existe excreção renal de ácido úrico ou não, passo importante para a defi nição do tratamento.

Por essa razão, faz parte da investi gação de pacientes com hiperuricemia a uricosúria, necessária para investi gação. O limite de corte é de 800mg na uricosúria de 24 horas. Desta

138

INTERPRETAÇÃO DE EXAMES

maneira, pacientes com excreção <800mg na urina de 24 horas são considerados hipoexcre-tores, e >800mg em 24 horas são considerados hiperexcretores.

Tabela 2 - Principais causas de hipoexcreção ou hiperexcreção

Hipoexcreção- Medicamentos: ti azídicos, diuréti cos de alça, pira-

zinamida, etambutol, etanol, salicilatos, laxati vos;- Hipertensão arterial sistêmica;- Insufi ciência renal crônica;- Desidratação;- Obesidade;- Hipoti reoidismo;- Hiperparati reoidismo.

Hiperexcreção- Medicamentos: varfarina, vitamina B12, etanol;

- Defi ciência de G6PD;

- Psoríase;

- Policitemia vera;- Hiperti reoidismo;- Hemólise;- Síndrome da lise tumoral.

Por últi mo, deve-se lembrar que um dos cri-térios laboratoriais para o diagnósti co de gota é o encontro de cristais de monourato de sódio no líquido sinovial ou no líquido intra-arti cular, de qualquer crise aguda de gota.

Figura 1 - Cristais de monourato de sódio em microscopia de arti culação de crise aguda de gota

3. VHS, PCR, ASLO, anti-DNAse B e anti-hialuronidase

Os 5 exames foram agrupados por conta de uma doença reumatológica principal: a febre reumáti ca, em cuja investi gação a uti lização

desses exames é um critério menor para o diagnósti co.

A - VHS (velocidade de hemossedimenta-ção)

Este exame é um inespecífi co marcador de infl amação pelo corpo, não sendo patogno-mônico da febre reumáti ca, que mede a velo-cidade com que os eritrócitos sedimentam no período de 1 hora. Pode ocorrer aumento em qualquer doença infl amatória e em algumas não infl amatórias, como:

- Anemia;- Tuberculose;- Infl amação aguda ou crônica;- Gestação; - Paraproteinemias (mieloma múltiplo, ma-

croglobulinemia de Waldenström);- Febre reumáti ca;- Artrite reumatoide;- Tumores em geral.

Da mesma forma, algumas doenças podem diminuir o valor da VHS, como a policitemia, a anemia falciforme e os baixos níveis de fi brino-gênio plasmáti co ou de globulina. A VHS muito aumentada é fortemente indicati va de doença de fase aguda, infecciosa ou infl amatória.

O valor normal de VHS é de 8mm para mulhe-res e de 10mm para homens, ambos na 1ª hora. A VHS ainda pode ser calculada de outra forma:

- VHS (mm/h = idade (em anos) + 10 (se mu-lher)/2.

Apesar de ser pouco específi co para doen-ças, sua combinação com a proteína C reati va aumenta a sensibilidade a alguns ti pos de infec-ção.

B - PCR (Proteína C Reativa)Este é outro exame de infl amação, de grande

valia na avaliação do controle e da piora das infecções. Também é considerado uma pro-teína de fase aguda, produzida pelo fí gado. Aumenta a parti r de 2 horas da injúria aguda, sendo um bom marcador de infecção/infl ama-ção desde o início.