PráticaPrática BaseadaBaseada emem EvidênciasEvidênciasCriticallyCritically AppraisedAppraised TopicsTopics ((CATsCATs))CriticallyCritically AppraisedAppraised PapersPapers ((CAPsCAPs))

Paula Silva de Carvalho ChagasDoutora em Ciências da Reabilitação – UFMG

Faculdade de Fisioterapia – UFJF

Rosana Sampaio e Marisa ManciniDepto Fisioterapia e Depto Terapia Ocupacional

EEFFTO/ UFMG

CATs: Critical Appraised TopicsCATs: Critical Appraised Topics

�� CATCAT: é um : é um breve resumo breve resumo de uma evidência em de uma evidência em um tópico de interesse geralmente focado em um tópico de interesse geralmente focado em torno de uma questão clínica de interesse.torno de uma questão clínica de interesse.torno de uma questão clínica de interesse.torno de uma questão clínica de interesse.

�� CAT:CAT: é como uma é como uma versão mais curta e menos versão mais curta e menos rigorosa de uma revisão sistemáticarigorosa de uma revisão sistemática, resumindo , resumindo as melhores evidências disponíveis sobre as melhores evidências disponíveis sobre determinado tópico.determinado tópico.

�� Geralmente é Geralmente é composto de mais de um composto de mais de um estudo.estudo.

www.OTCATS.comwww.OTCATS.com

TópicosTópicos emem TOTO

CAPsCAPs: : CriticalCritical AppraisalAppraisal PaperPaper

�� É um É um resumo curtoresumo curto de UMA evidência focada em de UMA evidência focada em

uma questão clínicauma questão clínica

55

�� É um É um métodométodo para organizar sua opinião e para organizar sua opinião e

evidênciasevidências

�� É um É um estudo rápidoestudo rápido de evidênciade evidência

�� É um É um formatoformato de categorização clínica da de categorização clínica da

evidênciaevidência

CAPsCAPs

�� É um resumo de 1 ou 2 páginas da procura e É um resumo de 1 ou 2 páginas da procura e apreciação crítica da literatura relacionada a uma apreciação crítica da literatura relacionada a uma questão clínica em foco. Tipos:questão clínica em foco. Tipos:Diagnótico/screeningDiagnótico/screening

66

�� Diagnótico/screeningDiagnótico/screening�� PrognósticoPrognóstico�� Avaliação de riscosAvaliação de riscos�� TratamentoTratamento�� PrevençãoPrevenção

Três estágios básicos dos Três estágios básicos dos CATsCATs e e CAPsCAPs::

�� Mensagem:Mensagem: Quais são os resultados do(s) estudo(s)?Quais são os resultados do(s) estudo(s)?

�� Validade:Validade: São as conclusões justificadas pela São as conclusões justificadas pela

77

�� Validade:Validade: São as conclusões justificadas pela São as conclusões justificadas pela descrição da metodologia e dos resultados?descrição da metodologia e dos resultados?

�� Utilidade:Utilidade: Eu posso generalizar os resultados para os Eu posso generalizar os resultados para os meus pacientes? São os meus pacientes meus pacientes? São os meus pacientes suficientemente parecidos com os do(s) estudo(s) para suficientemente parecidos com os do(s) estudo(s) para que eu possa extrapolar os resultados?que eu possa extrapolar os resultados?

Vantagens dos Vantagens dos CAPsCAPs e e CATsCATs::

�� Referência rápida para você e para outrosReferência rápida para você e para outros�� Bancos de Bancos de CAPsCAPs e e CATsCATsSão baseados em pacientesSão baseados em pacientes

88

�� São baseados em pacientesSão baseados em pacientes�� São baseados em evidênciasSão baseados em evidências�� Após familiarização com a técnica pode ser uma Após familiarização com a técnica pode ser uma maneira rápida de resumir evidência de uma maneira rápida de resumir evidência de uma questão clínica comumquestão clínica comum

Possíveis falhas dos Possíveis falhas dos CAPsCAPs e e CATsCATs::

�� É uma peça única de uma ou mais evidências É uma peça única de uma ou mais evidências

resumidas, não uma revisão sistemáticaresumidas, não uma revisão sistemática

99

resumidas, não uma revisão sistemáticaresumidas, não uma revisão sistemática

�� Podem não estar corretosPodem não estar corretos

�� Podem ter uma “vida curta”Podem ter uma “vida curta”

Os elementos que compõem Os elementos que compõem os os CATsCATs e e CAPsCAPs::

�� Título descritivoTítulo descritivo

�� Cenário clínicoCenário clínico

1010

�� Recomendações clínicasRecomendações clínicas

�� EvidênciaEvidência

�� ComentáriosComentários

�� CitaçõesCitações

ApreciaçãoApreciação CríticaCrítica de de ArtigoArtigoCientíficoCientífico

Marisa Mancini e Marisa Mancini e Rosana SampaioRosana SampaioDepto. Depto. TerapiaTerapia OcupacionalOcupacional e Depto. Fisioterapia e Depto. Fisioterapia

EEFFTO EEFFTO -- UFMGUFMG

Uso de formulárioUso de formulário

�� OrganizaOrganiza a a informaçãoinformação maismais relevanterelevante de ser de ser consideradaconsiderada nana apreciaçãoapreciação críticacrítica;;

�� CriaCria um um formatoformato sistemáticosistemático a ser a ser seguidoseguido;;PodePode ser ser utilizadoutilizado comocomo fontefonte ((resumidaresumida) da ) da �� PodePode ser ser utilizadoutilizado comocomo fontefonte ((resumidaresumida) da ) da informaçãoinformação contidacontida no no artigoartigo;;

�� ForneceFornece fácilfácil e e rápidorápido acessoacesso à à informaçãoinformaçãocientíficacientífica;;

�� FormuláriosFormulários se se assemelhamassemelham no no conteúdoconteúdo masmasdiferemdiferem no no formatoformato e e extensãoextensão

FormulárioFormulário da da MacMasterMacMaster University: University: ApreciaçãoApreciação CríticaCrítica

Formulário de Revisão Crítica – Estudos Quantitativos Quantitativos

© Law, M., Stewart, D., Pollock, N., Letts, L., Bosch, J., & Westmorland, M., 1998 McMaster University

Autores: Grupo de pesquisa sobre Prática-Baseada em Evidência na Terapia Ocupacional, da Universidade de MacMaster (Canadá)

Versão traduzida com autorizaçãoTradução: Raquel E. Luz, Marisa C. Mancini, Rosana F. Sampaio –

Universidade Federal de Minas Gerais

ApreciaçãoApreciação CríticaCrítica

REF ERÊ NC IA BI BL IOG RÁF IC A :

Componentes:

Incluir todos os autores (último nome, iniciais), título completo do artigo, nome da revista científica, ano, volume, número, pág. inicial-final.

ApreciaçãoApreciação CríticaCríticaOBJET IVO DO ESTU DO:

O ob jetivo es tava claro?

� Sim� N‹o

Descreva o ob jet ivo do es tudo. Co mo estees tudo se ap lica � Terap ia Ocupac ional(Fi sio terap ia, Fono, etc .) e/ou � pergun ta dasua pesqu isa?

O objetivo de um estudo é descrito brevemente no resumo e novamente no final da introdução. Pode ser escrito na forma infinitiva, como pergunta científica ou como hipótese. Avaliar a importância e relevância do tema abordado no estudo em relação à sua pergunta ou questão clínica. Considerar a aplicação do que foi investigado para o tema clínico que se apresenta.

ApreciaçãoApreciação CríticaCríticaLITERATURA:

Foi realizada uma revisão da literatura relevante neste tema?

� Sim

Descreva a justificativa da necessidade deste estudo.

� Sim � Não

Uma revisão da literatura deve contextualizar e fundamentar o estudo no corpo de conhecimento existente. Inclui síntese de estudos anteriores e indicação sobre a relevância clínica do tema. Identifica lacunas no conhecimento e nas investigacões sobre o tema de interesse, justificando a necessidade da realização do estudo em questão.

ApreciaçãoApreciação CríticaCríticaDESENHO:

� randomizado (RCT) � coorte � estudo de caso único � antes e depois

Descreva o desenho do estudo. Este desenho está adequado à pergunta do estudo? (i.e., pelo nível do conhecimento sobre o assunto, desfechos, questões éticas, etc.)

Aponte os erros que podem ter influenciado os � antes e depois � caso-controle � transversal � estudo de caso � longitudinal

Aponte os erros que podem ter influenciado os resultados e a direção dessa influência.

Existem muitos tipos de desenhos de pesquisa. A seguir serão dadas breves descrições enfatizando os tipos mais comuns utilizados em pesquisas da área de reabilitação.

CaracterísticaCaracterística de um de um desenhodesenho

�� Houve manipulação (algum tipo de Houve manipulação (algum tipo de intervenção)? = intervenção)? = Estudos experimentais ou Estudos experimentais ou quasiquasi--experimentaisexperimentaisquasiquasi--experimentaisexperimentais

�� Não houve manipulação (nenhum tipo de Não houve manipulação (nenhum tipo de intervenção)? = intervenção)? = Estudos descritivos ou Estudos descritivos ou correlacionaiscorrelacionais

NotaçãoNotação e e TerminologiaTerminologia“X” Intervenção experimental

“X1”, “X2”, … Níveis de intervenção

“M” Equivalência entre grupos (pareamento)

“O” Observação ou mensuração de uma variável dependente (ou v. resposta)

“O1”, “O2”, … Múltiplas mensurações

“R” Alocação aleatória em grupos

(entre linhas) Alocação não-aleatória

No. de linhas Número de grupos no estudo

Ensaio Clínico RandomizadoEnsaio Clínico Randomizado� Grupo experimentalGrupo experimentalGrupo experimentalGrupo experimental

Participantes � Aleatorização � DESFECHO� Grupo controleGrupo controleGrupo controleGrupo controle

R O X OR O OR O O

Tempo

ECR: um conjunto de clientes/sujeitos são alocados (distribuídos) aleatoriamente para dois ou mais “grupos” de tratamento. Um grupo é submetido ao tratamento estudado e o outro grupo (“controle”), não é submetido a nenhum tratamento ou à prática tradicional. É o desenho adequado para testar eficácia de um tratamento/ comparar abordagens.

E.C.R.: E.C.R.: VariaçõesVariaçõesR O X1 OR O X2 O

R O X1 OR O X2 O

Comparação de duas intervenções

Comparação de vários tratamentos R O X2 OR O O

R X1 OR O

R O X1 O … O X2 OR O X2 O … O X1 O

Comparação de vários tratamentos e condições controle

Comparação pós-teste

Desenho cruzado, variação na ordem

Antes e Depois (quasi)Antes e Depois (quasi)

Participantes � Avaliação � Intervenção � DESFECHO

O X O

Quasi-exp.: um conjunto de clientes/sujeitos é submetido ao tratamento estudado e avaliado o desempenho nas condições pré e pós-tratamento. Sujeitos são seus próprios controles.

O X OTempo

QuasiQuasi--ExperimExperim.: .: VariaçõesVariações

O X O

O O

Não há alocação aleatória (grupos não equivalentes no pré-teste).

O O O O X O O O O

X OO

Série temporal (múltiplas mensurações)

Comparação pós-teste (grupos não-equivalentes)

TransversalTransversal

Participantes � Avaliação simultânea � DESFECHO de desfechos

O1 O

Este desenho envolve um determinado grupo de pessoas,cuja avaliação é realizada num único momento. Este desenhoé usado com freqüência para explorar os fatores que podemter influenciado um determinado desfecho em um grupo depessoas. É útil quando se sabe relativamente pouco sobre umassunto/desfecho.

1 O2

EstudoEstudo de de CasoCaso ÚnicoÚnico

O1 O2 O3 O4 X O5 O6 O7 O8 X

Cliente � Avaliações � Intervenção �Avaliações � Intervenção

A B A B

A característica básica deste desenho é a avaliação dos clientes com relação aos desfechos de interesse, tanto antes (baseline) da intervenção quanto durante e depois. Esse tipo de estudo permite que o sujeito sirva como seu próprio “controle” e ilustra o padrão de mudanças resultantes da intervenção. Envolve um cliente, ou um número de clientes, acompanhados ao longo do tempo e avaliados quanto aos desfechos de interesse.

LongitudinalLongitudinal

Participantes � Avaliação � Avaliação � Avaliação

O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8

A característica básica deste desenho é o acompanhamento ao longo do tempo de um grupo de sujeitos, com avaliações repetidas dos clientes em relação aos desfechos de interesse. Esse tipo de estudo documenta mudanças que acontecem naturalmente (na ausência de intervenção). Envolve um grupo de clientes, acompanhados ao longo do tempo e avaliados quanto aos desfechos de interesse.

CoorteCoorte� Grupo de expostos à condiçãoGrupo de expostos à condiçãoGrupo de expostos à condiçãoGrupo de expostos à condição

Participantes � � DESFECHO� Grupo de NÃO expostos à condiçãoGrupo de NÃO expostos à condiçãoGrupo de NÃO expostos à condiçãoGrupo de NÃO expostos à condição

Tempo Prospectivo

A coorte é um grupo de pessoas (clientes) que foramexpostos a uma situação semelhante, tal como umprograma, diagnóstico ou doença. Este grupo declientes é identificado e acompanhado/observado aolongo do tempo e ao final deste período avalia-se odesfecho (se positivo ou negativo).

Tempo Prospectivo

CoorteCoorte

Expostos(grupo de estudo)

Condição (+)

Condição (-)

Análise dos DadosNão expostos

(grupo controle)

Condição (+)

Condição (-)

Exposição Mensuração

Análise dos Dados

CasoCaso--ControleControle� Grupo de expostos à condiçãoGrupo de expostos à condiçãoGrupo de expostos à condiçãoGrupo de expostos à condição

DESFECHO � Participantes� Grupo de NÃO expostos à condiçãoGrupo de NÃO expostos à condiçãoGrupo de NÃO expostos à condiçãoGrupo de NÃO expostos à condição

Tempo Retrospectivo

O1 XO2

Este desenho identifica diferenças entre os dois grupos deindivíduos. É retrospectivo por analisar um fenômeno depois queeste aconteceu. Identifica-se um conjunto de clientes/sujeitosque compartilham de uma mesma situação ou característica ecompara-se este grupo a um grupo “controle”, similar quanto aidade, gênero e contexto, mas que não apresenta acaracterística ou não está envolvido na situação de interesse.

Retrospectivo O2

CasoCaso--ControleControle

Condição (+)

Condição (-)

Expostos(grupo de estudo)

Condição (+)

Condição (-)

Não expostos(grupo controle)

ExposiçãoMensuração

EstudoEstudo de de CasoCaso

�� BaseadoBaseado nana práticaprática clínicaclínica ((poucopouco sistematizadosistematizado))

Clientes que apresentam condição de interesse � Informação sobre o desfecho clínico

�� BaseadoBaseado nana práticaprática clínicaclínica ((poucopouco sistematizadosistematizado))�� NãoNão háhá notaçãonotação�� DisponibilizaDisponibiliza informaçõesinformações descritivasdescritivas sobresobre um um casocaso ouou grupogrupo

de de pacientespacientes//clientesclientes ((relaçãorelação entre entre tratamentotratamento e e desfechodesfecho))�� UsadoUsado comocomo avaliaçãoavaliação preliminarpreliminar ((exploratóriaexploratória) de ) de umauma nova nova

intervençãointervenção�� ResultadosResultados: : descriçãodescrição de de umauma situaçãosituação clínicaclínica

Adequação do DesenhoAdequação do Desenho

�� Nível do corpo de conhecimento;Nível do corpo de conhecimento;�� Caracterização dos desfechos;Caracterização dos desfechos;�� Caracterização dos desfechos;Caracterização dos desfechos;�� Questões éticas;Questões éticas;�� Desenho Desenho –– objetivo/pergunta do estudo;objetivo/pergunta do estudo;�� Erros (bias, viés)Erros (bias, viés)

AmostragemAmostragemAMOSTRA:

N= _______

A amostra foi descrita detalhadamente? � Sim

Amostragem (quem; características; quantos; como foi formada a amostra?) Se havia mais de um grupo, existia alguma similaridade entre eles?

� Sim � Não

Foi apresentada justificativa para o tamanho da amostra? � Sim � Não � Não se aplica

Descreva os procedimentos éticos. Os sujeitos assinaram o termo de consentimento?

AmostragemAmostragem�� Procedimentos utilizados para seleção da amostra a Procedimentos utilizados para seleção da amostra a partir da população de referência = seleção aleatória; partir da população de referência = seleção aleatória; não aleatórianão aleatória

�� Alocação: aleatória e não aleatóriaAlocação: aleatória e não aleatóriaDescrição detalhada das características dos indivíduos Descrição detalhada das características dos indivíduos �� Descrição detalhada das características dos indivíduos Descrição detalhada das características dos indivíduos que compõem a amostra do estudo (para quem que compõem a amostra do estudo (para quem generalizar dos resultados)generalizar dos resultados)

�� Controle de fatores que possam influenciar nos Controle de fatores que possam influenciar nos resultados (critérios de inclusão/exclusão; resultados (critérios de inclusão/exclusão; pareamento)pareamento)

�� Procedimentos éticos para participação dos sujeitosProcedimentos éticos para participação dos sujeitos

DesfechosDesfechosEspecifique a freqüência com quem os desfechos foram mensurados (i.e., pré, pós, follow-up)

DESFECHOS:

As medidas dos desfechos eram confiáveis? � Sim

Áreas de desfechos (auto-cuidado, atividades produtivas, lazer)

Liste as medidas usadas

� Sim � Não � Não foi informado

As medidas dos desfechos eram válidas? � Sim � Não � Não informado

Bias: DesfechosBias: Desfechos

�� Claramente definidos (objetivo) e abordados Claramente definidos (objetivo) e abordados (resultados)(resultados)(resultados)(resultados)

�� Relevantes para contexto clínicoRelevantes para contexto clínico�� São medidos independentementeSão medidos independentemente�� Adequadamente operacionalizadosAdequadamente operacionalizados

Bias: MensuraçãoBias: Mensuração

�� Número de mensurações realizadasNúmero de mensurações realizadas�� ““CegamentoCegamento” nas mensurações” nas mensurações�� Efeito teste é um viés para o estudoEfeito teste é um viés para o estudo�� Efeito teste é um viés para o estudoEfeito teste é um viés para o estudo�� Informação sobre propriedades Informação sobre propriedades psicométricaspsicométricas dos dos

testes usadostestes usados�� Consistência (confiabilidade) dos procedimentos Consistência (confiabilidade) dos procedimentos

de mensuraçãode mensuração�� Como as mensurações de interesse foram feitas Como as mensurações de interesse foram feitas

(teste, avaliador, situação)(teste, avaliador, situação)

IntervençãoIntervençãoINTERVENÇÃO:

A intervenção foi descrita com detalhes? � Sim � Não � Não informado

A contaminação

Descreva a intervenção de maneira breve (foco da intervenção, quem a realizou, com que freqüência, local / contexto clínico). A intervenção realizada pode ser utilizada na prática da terapia ocupacional (fisioterapia, fonoaudiologia)?

A contaminação foi evitada? � Sim � Não � Não informado � Não se aplica

A co-intervenção (intervenção simultânea) foi evitada? � Sim � Não � Não informado � Não se aplica

Bias: IntervençãoBias: Intervenção

�� Claramente descrita (quem fez o quê, quando, onde, Claramente descrita (quem fez o quê, quando, onde, como?)como?)

É prática, segura, acessível, atual? Faz sentido na É prática, segura, acessível, atual? Faz sentido na �� É prática, segura, acessível, atual? Faz sentido na É prática, segura, acessível, atual? Faz sentido na clínica?clínica?

�� As contaminações, coAs contaminações, co--intervenções foram intervenções foram evitadas/controladas?evitadas/controladas?

�� Tempo de intervenção (suficiente)Tempo de intervenção (suficiente)

ResultadosResultadosQuais foram os resultados encontrados? Foram estatisticamente significativos (i.e., p<0,05)? Se não, o estudo incluiu amostra grande o suficiente para evidenciar uma diferença importante, caso ela tenha ocorrido? No caso de múltiplos desfechos, isso foi considerado para a análise estatística?

RESULTADOS

Os resultados foram relatados em termos de significância estatística? � Sim � Não � Não se aplica

� Não se aplica � Não foi informado Os métodos de análise foram adequados? � Sim � Não � Não foi informado A importância clínica foi relatada? � Sim � Não � Não foi informado

Qual a importância clínica dos resultados? Houve diferença clinicamente importante entre grupos? (se isso se aplica ao estudo)

ResultadosResultados

Houve relato de participantes que abandonaram o

Houve abandono do estudo por parte de algum dos participantes? Por quê? (Os motivos foram esclarecidos e os abandonos abandonaram o

estudo? � Sim � Não

motivos foram esclarecidos e os abandonos foram adequadamente abordados?)

ConclusãoConclusão

CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS:

As conclusões foram coerentes

O que o estudo concluiu? Quais as implicações desses resultados para a prática da terapia ocupacional (fisioterapia, fonoaudilogia)? Quais foram as principais limitações ou erros no estudo? foram coerentes

com os métodos e resultados do estudo? � Sim � Não

limitações ou erros no estudo?

Bias: ConclusõesBias: Conclusões

�� ClarasClaras�� Adequadas em relação aos métodos e Adequadas em relação aos métodos e Adequadas em relação aos métodos e Adequadas em relação aos métodos e resultados do estudo (causalidade)resultados do estudo (causalidade)

�� Adequação da generalização dos resultadosAdequação da generalização dos resultados

Qualidade metodológicaQualidade metodológica�� A questão clínica é relevante e claraA questão clínica é relevante e clara�� A Validade interna:A Validade interna:

•• Qualidade das medidas e mensuraçõesQualidade das medidas e mensurações•• Informação sobre confiabilidade e validade das Informação sobre confiabilidade e validade das medidasmedidasmedidasmedidas

•• Controle das variáveis de confusãoControle das variáveis de confusão•• Adequação das análisesAdequação das análises

�� A Validade externa:A Validade externa:•• Tamanho, representatividade da amostraTamanho, representatividade da amostra

�� Importância e aplicabilidade dos resultados em Importância e aplicabilidade dos resultados em situações clínicassituações clínicas

ExemploExemploExemploExemplo

Cenário ClínicoCenário Clínico�� O voador é um O voador é um equipamento equipamento frequentemente utilizado frequentemente utilizado durante o período anterior a durante o período anterior a aquisição da marcha aquisição da marcha infantil...infantil...infantil...infantil...

�� Pais utilizam este Pais utilizam este equipamento por equipamento por acreditarem que este irá acreditarem que este irá ajudar seus filhos a ajudar seus filhos a andarem andarem independentementeindependentemente

BARBAR--ON ON etet alal, 1998, BURROWS & GRIFFITHS, 2003; , 1998, BURROWS & GRIFFITHS, 2003; KAUFMANN & RIDENOUR, 1977KAUFMANN & RIDENOUR, 1977

CenárioCenário ClínicoClínico

�� Entretanto,Entretanto, profissionaisprofissionais dada áreaárea dada saúde,saúde, frequentementefrequentementecondenamcondenam oo usouso dodo voadorvoador durantedurante aa aquisiçãoaquisição dada marchamarcha..

�� EssesEsses profissionaisprofissionais têmtêm comocomo basebase parapara taltal atitudeatitude oo pressupostopressuposto�� EssesEsses profissionaisprofissionais têmtêm comocomo basebase parapara taltal atitudeatitude oo pressupostopressupostoclínicoclínico dede queque oo voadorvoador prejudicaprejudica oo desenvolvimentodesenvolvimento dedecomponentescomponentes essenciaisessenciais parapara aa emergênciaemergência dede umauma marchamarchaestávelestável..

�� AtéAté aa presentepresente data,data, taltal pressupostopressuposto nãonão foifoi empiricamenteempiricamentetestado,testado, limitandolimitando umauma práticaprática baseadabaseada emem evidênciasevidências científicascientíficas..

A pergunta...A pergunta...

Pressuposto clínico: O voador prejudica a aquisição da marcha independentePergunta: Quais efeitos o voador exerce sobre a aquisição da marcha em lactentes com desenvolvimento normal?

ApreciaçãoApreciação CríticaCrítica da da evidênciaevidência

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:�� SiegelSiegel AC & Burton RV. AC & Burton RV. Effects of Baby Walkers Effects of Baby Walkers �� SiegelSiegel AC & Burton RV. AC & Burton RV. Effects of Baby Walkers Effects of Baby Walkers on Motor and Mental Development in Human on Motor and Mental Development in Human Infants. J Dev Infants. J Dev BehavBehav PediatrPediatr 1999, 20:3351999, 20:335--61.61.

CAP: CAP: ObjetivoObjetivoOBJETIVO DO ESTUDO:

O objetivo estava claro?x Sim� Não

Descreva o objetivo do estudo. Como este estudo se aplica àpergunta da sua pesquisa?

O objetivo deste estudo foi verificar as conseqüências daexposição precoce ao uso de andadores no desenvolvimentopostural-motor e mental de crianças. As três hipóteses que osautores apresentam são que o uso precoce do andador pode levarà:

1) Aumento da percepção visuo-motora;

2) Diminuição da percepção visuo-motora;

3) Diminuição da percepção do ambiente.

A pergunta de minha tese de doutorado “Qual o efeito do uso do

voador/andador no desenvolvimento motor/marcha em

crianças típicas e para suas familias?”.

Logo, este estudo pode responder parte dessa pergunta, já que oandador foi o instrumento utilizado, e o impacto nodesenvolvimento motor foi documentado.

CAP: CAP: DesenhoDesenhoDESENHO:� randomizado (RCT)� coorte� estudo de caso único� antes e depois� caso-controlex transversal

O1 O2

Descreva o desenho do estudo. Este desenho está adequado à pergunta do estudo? (i.e.,pelo nível do conhecimento sobre o assunto, desfechos, questões éticas, etc.)

O desenho do estudo parece apropriado para responder a pergunta em questão, pois como oobjetivo do estudo foi estudar os efeitos do uso do andador no desenvolvimento motor emental de crianças típicas, é necessário um acompanhamento longitudinal das crianças emestudo.

O componente transversal deste estudo permitiu a determinação se a crianças eram mais oumenos sensíveis a exposição ao andador através de diferentes idades no desenvolvimentoprecoce.

� estudo de casox longitudinal

O1 O2

O componente longitudinal permitiu estudar os efeitos da exposição prévia nodesenvolvimento tardio. Todas as crianças foram reavaliadas em três meses.

O desfecho foi baseado no desenvolvimento motor e mental, sendo o desenho de estudoapropriado para respondê-lo.

Em relação as questões éticas, o uso do andador foi escolha prévia dos pais, não interferindoeticamente no estudo.

Aponte os erros que podem ter influenciado os resultados e a direção dessa influência.

Um possível erro que poderia ter acontecido neste estudo, foi à diferença entre grupos donível de educação dos pais. Para não ter este erro de amostragem, os pesquisadorescontrolaram esta variável na análise estatística (análise de co-variância). Outras variáveis deconfusão (idade dos pais, ocupação dos pais e classe social) não foram controladas, apesarde estudos prévios argumentarem que estas não influenciam a performance intelectual até aidade de 18 e 24 meses.

CAP: CAP: AmostraAmostraAMOSTRA:

N= 109A amostra foi descritadetalhadamente?x Sim� Não

Foi apresentada justificativa para o tamanho da amostra?� Simx Não

Amostragem (quem; características; quantos; como foi formada a amostra?) Se haviamais de um grupo, existia alguma similaridade entre eles?

A população infantil da região foi recrutada através da resposta a um questionário sobreandador infantil. 150 questionários foram respondidos, destes foram selecionadas as criançasque preenchiam os critérios de inclusão que eram:

1) nascimento a termo;

2) ausência de deficiência neurológica ou física ;

3) que completariam 6, 9 ou 12 meses em breve.

85% destas crianças iriam usar andador de acordo com o planejamento dos pais, e apenas 10x Não� Não se aplica

85% destas crianças iriam usar andador de acordo com o planejamento dos pais, e apenas 10crianças não usariam. Desta forma, mais questionários foram distribuídos para adquirir aequivalência entre os grupos. No total 109 crianças foram estudadas em dois grupos,similares em todas as características descritas (sexo, raça, peso ao nascimento, e taxa dedesenvolvimento motor aos 6 meses de idade) – amostra escalonada:

a) Andadores: 56 crianças

b) Não-andadores: 53 crianças

O grupo de andadores foi subdivido em dois grupos distintos:

a) “Andadores-fechados”: 37 crianças (não-permitiam a visualização dos pés)

b) “Andadores-abertos”: 19 crianças (permitiam a visualização dos pés)

Descreva os procedimentos éticos. Os sujeitos assinaram o termo de consentimento?

Todos os pais assinaram termos de consentimento, porém faltaram informações a respeito doComitê de ética.

CAP: CAP: DesfechosDesfechosDESFECHOS:

As medidas dos desfechos eramconfiáveis?x Sim� Não� Não foi informado

As medidas dos desfechos eramválidas?x Sim� Não

Especifique a freqüência com que os desfechos foram mensurados (i.e.,pré, pós, follow-up)

As medidas foram realizadas em dois momentos.

A primeira medida utilizada foi um questionário para os pais sobre osprincipais marcos motores das crianças (Checklist Motor Milestone), onde ospais forneceram informações sobre o desenvolvimento motor até os seis mesesde vida.

A segunda medida foi avaliação do desenvolvimento motor e mental atravésdo Bayley Scales of Infant Development.

� Não� Não foi informadoOBS: a escala Bayley tem estudos devalidade e confiabilidade descritas naliteratura apesar dos autores nãocitarem no texto. O questionário paraos pais foi criado para este estudobaseado em itens do Bayley, porém nãoé citada a validade e confiablidadedesta medida.

do Bayley Scales of Infant Development.

Três meses depois, foi realizada a terceira medida, com o uso do Bayley (aos9, 12 ou 15 meses de vida) e da resposta ao questionário de marcos motorespelos pais.

Áreas de desfechos (auto-cuidado,atividades produtivas, lazer)

Liste as medidas usadas

Os desfechos foram mensurados nas áreas dehabilidades motoras e mentais

- Bayley Scales of Infant

Development

- Questionário de marcosmotores

CAP: Intervenção CAP: Intervenção INTERVENÇÃO:

A intervenção foi descritade forma detalhada?� Simx Não� Não foi informado

A contaminação foievitada?

Descreva a intervenção de maneira breve (foco da intervenção,quem a realizou, com que freqüência, local / contexto clínico).A intervenção realizada pode ser utilizada na prática da terapiaocupacional?

A intervenção foi realizada através do uso de dois tipos deandadores (grupo intervenção “andadores-fechados” e ”andadores-abertos”) ou não (grupo controle).

Nos resultados os autores relatam que a média de uso do andadorevitada?� Sim� Nãox Não foi informado� Não se aplica

A co-intervenção(intervenção simultânea) foi evitada?� Sim� Não� Não foi informadox Não se aplica

Nos resultados os autores relatam que a média de uso do andadorfoi de 2,3 horas/dia (DP 1,5 horas/dia) apesar deste tempo não tersido controlado pelos autores. A idade de início e fim do uso doandador foi de 4,8 meses (DP: 1,5 meses) e 10,1 meses (DP 2,1meses), respectivamente.

CAP: ResultadosCAP: ResultadosRESULTADOS

Os resultados foram relatados emtermos de significância estatística?x Sim� Não� Não se aplica� Não foi informadoOs métodos de análise foramadequados?x Sim� Não

Quais foram os resultados encontrados? Foram estatisticamente significativos (i.e.,p<0,05)? Se não, o estudo incluiu amostra grande o suficiente para evidenciar umadiferença importante, caso ela tenha ocorrido? No caso de múltiplos desfechos, isso foiconsiderado para a análise estatística?

* Análise de covariância multivariada (MANCOVA), seguida de Newman-keuls, foi utilizadapara avaliar os efeitos das diferentes experiências com o uso do andador nos (A) marcosmotores, e (B) nos escores motor e mental do Bayley, entre as idades de 6 e 15 meses. Osresultados encontrados que foram estatisticamente significativos:

(A) Marcos Motores:

1) Grupo controle (sem andador) e grupo andador-aberto sentou e andou antes do Grupo� Não� Não foi informadoA importância clínica foi relatada?x Sim� Não� Não foi informado

1) Grupo controle (sem andador) e grupo andador-aberto sentou e andou antes do Grupoandador-fechado.

2) Grupo controle (sem andador) arrastou/engatinhou antes do que grupo andador-aberto egrupo andador-fechado.

(B) Bayley:

1) Grupo controle (sem andador) e grupo andador-aberto tiveram pontuações motorasmaiores do que grupo andador-fechado.

2) Grupo controle (sem andador) teve pontuações mentais maiores do que grupo andador-fechado. E o grupo andador-aberto não apresentou diferenças entre os grupos.

3) Estas diferenças acima relatadas só foram significativas na idade de 9 meses, na qual ogrupo controle obteve escores mentais maiores.

* Análises de regressão múltipla foram usadas para avaliar os efeitos das variáveis do uso doandador, seguidas de regressão hierárquica.

CAP: ResultadosCAP: ResultadosRESULTADOS (CONT)

Os resultados foramrelatados em termos designificância estatística?x Sim� Não� Não se aplica� Não foi informado

Efeito do uso do andador:

1) A análise mostrou que independente do tipo do andador, a retiradatardia de seu uso previu início da marcha tardia e escores motoresmenores na segunda avaliação realizada.

2) Quanto maior a freqüência inicial do uso do andador menor osescores mentais nas duas avaliações (antes e depois de 3 meses).

* Outros fatores potenciais explorados como covariáveis (creche, uso de“jumpers”, ordem de nascimento, número de crianças em casa, sexo...):Os métodos de análise foram

adequados?x Sim� Não� Não foi informadoA importância clínica foirelatada?x Sim� Não� Não foi informado

“jumpers”, ordem de nascimento, número de crianças em casa, sexo...):não foram diferentes entre os grupos.

O tamanho da amostra foi apropriada e os múltiplos desfechos foramcontrolados pela análise estatística.

CAP: ConclusõesCAP: ConclusõesCONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS:

As conclusões foram coerentes com os métodos e resultados do estudo?� Sim� Não

O que o estudo concluiu? Quais as implicações desses resultadospara a prática na área de reabilitação? Quais foram as principaislimitações ou erros no estudo?

Os autores concluem que estudos anteriores, assim como este estudo, eos dados que documentam lesões pelo uso de andador, tem importantesimplicações clínicas para o não-uso do andador, especialmente emcrianças com comprometimento do desenvolvimento.� Não

x Parcialmentecrianças com comprometimento do desenvolvimento.

Não concordo com a generalização de seus resultados uma vez que nãoforam avaliadas crianças com comprometimento motor ou neurológico.Além disso, o tempo de acompanhamento foi curto para afirmar queestas crianças tiveram reais atrasos no desenvolvimento psico-motor.Ao contrário, os próprios autores sugerem que as crianças acompanham(catch-up) o desenvolvimento mental e motor das crianças do grupocontrole à medida que o uso do andador é suspenso.

Apesar do desenho de estudo com amostra escalonada em 3 entradasser indiferente, ao final não há dados longitudinais de 15 meses, o quedificulta a generalização dos resultados.

ThereThere is no is no evidenceevidence to to supportsupportoror refute refute thethe clinicalclinical assumptionassumptionthatthat thethe use use ofof baby baby walkerswalkershashas a a negativenegative effecteffect onon motor motor

developmentdevelopmentdevelopmentdevelopment

CriticallyCritically AppraisedAppraised TopicTopic (CAT)(CAT)Paula S. de C. Chagas; Rachel S. M. da Cunha, Marisa Paula S. de C. Chagas; Rachel S. M. da Cunha, Marisa

Cotta Mancini, Livia de Castro MagalhãesCotta Mancini, Livia de Castro Magalhães

Outubro 2007 Outubro 2007 –– www.otcats.comwww.otcats.com

BUSCABUSCA

�� Medline, Lilacs, COCHRANE, SCIELO, EMBASE e busca Medline, Lilacs, COCHRANE, SCIELO, EMBASE e busca manual de referênciasmanual de referências

�� Andador/voador como medida de intervenção Andador/voador como medida de intervenção �� PalavrasPalavras--chaves utilizadas: chaves utilizadas: �� PalavrasPalavras--chaves utilizadas: chaves utilizadas:

babybaby--walkers walkers OR OR walkerswalkers ANDANDmotor developmentmotor development AND AND infants. infants.

�� Dias 05/10/2006 e 21/11/2006Dias 05/10/2006 e 21/11/2006�� Foram pesquisados todos os estudos publicados Foram pesquisados todos os estudos publicados

anteriormente a esta data, com ano de início livre, em anteriormente a esta data, com ano de início livre, em qualquer língua de origem. qualquer língua de origem.

BUSCABUSCA

�� 20 artigos no 20 artigos no MedlineMedline, 1 no , 1 no COCHRANECOCHRANE, 3 no , 3 no Lilacs, 7 no EMBASELilacs, 7 no EMBASE e e nenhum no nenhum no SCIELOSCIELO. .

�� Inicialmente foram selecionados 8 artigos pelo título, Inicialmente foram selecionados 8 artigos pelo título, �� Excluídos: 1 estudo de revisão, 1 protocolo de revisão sistemática, 1 em Excluídos: 1 estudo de revisão, 1 protocolo de revisão sistemática, 1 em

outra língua (Bosnian) e 13 outros aspectos (i.e. índice de acidentes por outra língua (Bosnian) e 13 outros aspectos (i.e. índice de acidentes por Excluídos: 1 estudo de revisão, 1 protocolo de revisão sistemática, 1 em Excluídos: 1 estudo de revisão, 1 protocolo de revisão sistemática, 1 em outra língua (Bosnian) e 13 outros aspectos (i.e. índice de acidentes por outra língua (Bosnian) e 13 outros aspectos (i.e. índice de acidentes por queda e queimadura, síndromes neurológicas...). queda e queimadura, síndromes neurológicas...).

�� 8 artigos selecionados 8 artigos selecionados -- 4 apresentavam aspectos referentes ao 4 apresentavam aspectos referentes ao desenvolvimento motor de crianças usando andador/voador desenvolvimento motor de crianças usando andador/voador

�� Foi feita uma revisão das referências bibliográficas: mais 5 artigos Foi feita uma revisão das referências bibliográficas: mais 5 artigos foram selecionados foram selecionados

�� No total, foi realizada a analise crítica de 6 ARTIGOS. No total, foi realizada a analise crítica de 6 ARTIGOS.

RESUMOS DOS ESTUDOS RESUMOS DOS ESTUDOS (ANÁLISE CRÍTICA DOS ESTUDOS)(ANÁLISE CRÍTICA DOS ESTUDOS)

Study Design/ Methodology of Articles Retrieved

Level Number Located

Author (Year)

low quality RCT 2b 2 Kaufmann & Ridenour, 1977.Ridenour, 1982.

short-term cohort study 2b 2 Crouchman, 1986. Siegel & Burton, 1999.

retrospective cohort 2b 1 Garrett et al, 2002.

case-study 4 1 Engelbert et al., 1999.

(Oxford Centre for evidence-based medicine levels of evidence)

RESUMOS DOS ESTUDOS RESUMOS DOS ESTUDOS (ANÁLISE CRÍTICA DOS ESTUDOS)(ANÁLISE CRÍTICA DOS ESTUDOS)

�� Crouchman. Dev Med Child Neurol. Crouchman. Dev Med Child Neurol. 1986.1986.Objetivo: Determinar padrões de uso do voador e investigar se há Objetivo: Determinar padrões de uso do voador e investigar se há efeito no início do desenvolvimento locomotor.efeito no início do desenvolvimento locomotor.Desenho do estudo: Coorte de curta duração Desenho do estudo: Coorte de curta duração -- transversal transversal (entrevista) e longitudinal (aquisição da marcha independente). (entrevista) e longitudinal (aquisição da marcha independente). (entrevista) e longitudinal (aquisição da marcha independente). (entrevista) e longitudinal (aquisição da marcha independente).

�� Engelbert et al. Eur J Paediatr Neurol. Engelbert et al. Eur J Paediatr Neurol. 1999. 1999. Objetivo: Estudo de dois casos para reportar crianças que usaram o Objetivo: Estudo de dois casos para reportar crianças que usaram o voador e apresentaram atraso no desenvolvimento motor e padrão voador e apresentaram atraso no desenvolvimento motor e padrão motor imitando crianças com diplegia espástica.motor imitando crianças com diplegia espástica.Desenho do estudo: Estudo de caso Desenho do estudo: Estudo de caso

�� Garrett et al. BMJ, 2002.Garrett et al. BMJ, 2002.Objetivo: Comparar a idade em que as crianças que usaram Objetivo: Comparar a idade em que as crianças que usaram voador e as que não usaram alcançaram o desenvolvimento voador e as que não usaram alcançaram o desenvolvimento locomotor.locomotor.Desenho do estudo: Estudo de coorteDesenho do estudo: Estudo de coorte--retrospectivo retrospectivo --

RESUMOS DOS ESTUDOS RESUMOS DOS ESTUDOS (ANÁLISE CRÍTICA DOS ESTUDOS)(ANÁLISE CRÍTICA DOS ESTUDOS)

Desenho do estudo: Estudo de coorteDesenho do estudo: Estudo de coorte--retrospectivo retrospectivo --transversal. transversal.

�� Kaufmann & Ridenour. Percep Mot Skills. 1977.Kaufmann & Ridenour. Percep Mot Skills. 1977.Objetivo: estudar a aquisição da marcha bipedal em crianças Objetivo: estudar a aquisição da marcha bipedal em crianças através da EMG superfície em crianças que usam regularmente através da EMG superfície em crianças que usam regularmente o voador.o voador.Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatório Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatório –– longitudinal (até longitudinal (até aquisição da marcha). aquisição da marcha).

�� Ridenour. Ridenour. Percep Mot Skills. 1982.Percep Mot Skills. 1982.Objetivo: Investigar se o uso do voador préObjetivo: Investigar se o uso do voador pré--marcha influencia no marcha influencia no tempo de aquisição da marcha independente.tempo de aquisição da marcha independente.Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatório Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatório –– longitudinal (até longitudinal (até

RESUMOS DOS ESTUDOS RESUMOS DOS ESTUDOS (ANÁLISE CRÍTICA DOS ESTUDOS)(ANÁLISE CRÍTICA DOS ESTUDOS)

Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatório Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatório –– longitudinal (até longitudinal (até aquisição da marcha). aquisição da marcha).

�� Siegel & Burton. J Dev Behav Pediatr. Siegel & Burton. J Dev Behav Pediatr. 1999. 1999. Objetivo: Estudar o efeito do uso do voador no desenvolvimento Objetivo: Estudar o efeito do uso do voador no desenvolvimento motor e mental de crianças típicas.motor e mental de crianças típicas.Desenho do estudo: Coorte de curta duração Desenho do estudo: Coorte de curta duração -- transversal e transversal e longitudinal de curta duração longitudinal de curta duração

RESULTADOSRESULTADOS

Study 1 Crouchman1986 N=64

Study 2Engelbert etal., 1999N= 2

Study 3 Garrett et al., 2002N=190

Study 4 Kaufmann & Ridenour, 1977N=6

Study 5 Ridenour, 1982N=15

Study 6 Siegel & Burton, 1999N=109

Equipment Used

Use of baby walker

Use of baby walker

Use of baby walker

Use of baby walker

Use of baby walker

Use of baby walker

Outcomes measured

Age of motor milestones acquisition

Clinical neurological evaluation and Bayley

Age of motor milestones acquisition

Age of gait acquisition and EMG analysis

Age of gait acquisition

Bayley and age of motor milestones acquisition

Findings Delayed prone mobility

Delayed motor development and modified gait pattern

Delayed motor development

No difference in age but different EMG

No difference Delayed motor development

APRECIAÇÃO CRÍTICAAPRECIAÇÃO CRÍTICA

�� Checagem da validade dos resultados dos estudos:Checagem da validade dos resultados dos estudos:1.1. baixa qualidade metodológica (a maior parte dos estudos é baixa qualidade metodológica (a maior parte dos estudos é

transversal), transversal), 2.2. número de participantes é muito pequeno (apenas um estudo número de participantes é muito pequeno (apenas um estudo

apresentou cálculo amostral),apresentou cálculo amostral),apresentou cálculo amostral),apresentou cálculo amostral),3.3. ausência de informações a cerca da validade e confiabilidade ausência de informações a cerca da validade e confiabilidade

dos instrumentos utilizados para avaliação do desenvolvimento dos instrumentos utilizados para avaliação do desenvolvimento e desempenho motor,e desempenho motor,

4.4. O uso do voador não foi controlado e sistematizado (grande O uso do voador não foi controlado e sistematizado (grande parte dos estudos baseouparte dos estudos baseou--se na informação colhida com os se na informação colhida com os pais). pais).

APRECIAÇÃO CRÍTICAAPRECIAÇÃO CRÍTICA

�� Resultados/Resultados/ AplicabilidadesAplicabilidades:: CondenamCondenam oo usouso dodo voadorvoadordurantedurante oo períodoperíodo dede desenvolvimentodesenvolvimento motor,motor, porpor esteesteocasionarocasionar atrasoatraso ouou alteraçãoalteração nasnas aquisiçõesaquisições motoras,motoras, porémporém::

1.1. inícioinício dodo usouso dodo voadorvoador foifoi extremamenteextremamente precoceprecoce (i(i..ee.. entreentre 44ee 66 mesesmeses dede idade),idade),

2.2. nãonão houvehouve controlecontrole dodo tempotempo dede exposição,exposição,3.3. estudosestudos transversaistransversais impossibilitamimpossibilitam estasestas conclusões,conclusões, umauma vezvez

queque oo desenvolvimentodesenvolvimento motormotor nãonão foifoi acompanhadoacompanhadolongitudinalmente,longitudinalmente,

APRECIAÇÃO CRÍTICAAPRECIAÇÃO CRÍTICA�� Resultados/Resultados/ AplicabilidadesAplicabilidades:: CondenamCondenam oo usouso dodo voadorvoador durantedurante oo

períodoperíodo dede desenvolvimentodesenvolvimento motor,motor, porpor esteeste ocasionarocasionar atrasoatraso ououalteraçãoalteração nasnas aquisiçõesaquisições motoras,motoras, porémporém ((contcont))::

4.4. OsOs trêstrês estudosestudos queque apresentamapresentam componentescomponentes longitudinais,longitudinais, sósó4.4. OsOs trêstrês estudosestudos queque apresentamapresentam componentescomponentes longitudinais,longitudinais, sósóacompanharamacompanharam asas criançascrianças atéaté aa aquisiçãoaquisição dada marchamarchaindependenteindependente (tempo),(tempo), nãonão realizandorealizando followfollow--upup..

5.5. ÚnicosÚnicos ECAsECAs nãonão encontraramencontraram diferençasdiferenças nana idadeidade dede aquisiçãoaquisição dadamarchamarcha independenteindependente..

6.6. GeneralizaçãoGeneralização dosdos resultadosresultados indicandoindicando queque oo usouso dodo voadorvoador levalevaaa ocorrênciaocorrência dede lesõeslesões comcom freqüência,freqüência, masmas esteeste nãonão foifoi desfechodesfechoinvestigadoinvestigado emem nenhumnenhum dosdos estudosestudos apresentadosapresentados..

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

Com esta apreciação crítica, não podemos Com esta apreciação crítica, não podemos concluir qual o real efeito do uso do voador no concluir qual o real efeito do uso do voador no

desenvolvimento motor em crianças com desenvolvimento motor em crianças com desenvolvimento motor em crianças com desenvolvimento motor em crianças com desenvolvimento típico, pois os estudos desenvolvimento típico, pois os estudos

apresentam baixa qualidade de evidência para a apresentam baixa qualidade de evidência para a pergunta suprapergunta supra--citada, encorajando novos citada, encorajando novos

estudos nesta área. estudos nesta área.

Será que realmente influencia o desenvolvimento Motor/ aquisição de marcha de crianças normais???

Tese de doutorado 2010!!!

TRABALHOTRABALHO

�� Dividir em gruposDividir em grupos�� ArtigoArtigo sobresobre evidênciaevidência nana áreaárea de Fisio de Fisio emem T.O.T.O.�� Identificar a Pergunta: Identificar a Pergunta: P.I.C.O.P.I.C.O.�� Identificar a Pergunta: Identificar a Pergunta: P.I.C.O.P.I.C.O.�� Cada trio: fazer Apreciação Crítica: foco nos Cada trio: fazer Apreciação Crítica: foco nos resultados resultados –– responde a pergunta?responde a pergunta?

�� ApresentarApresentar emem salasala de aulade aula