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ART IGO
ases
históricas da
Epidemiologia
Naomar de Almeida Filho*
Departamento de Medicina Pre-
ventiva
da UFBA.
O
presente ensaio tenta sistematizar
uma
série
de
informações esquemáticas sobre a história da Epidemiologia,
a
fim de
com preender
a sua
evolução enquanto disciplina
articulada a o desenvolvimento histórico dos principais
movimentos
sociais na
área
da saúde.
Discute-se
as raízes
da Epidem iologia a partir do tripé Clínica-Estatística-
Medicina Social,
o seu
desenvo lvimento inicial subsidiário
à
Saúde
Pública, a sua
constituição ideológica
e o seu
avanço técnico no bojo do projeto
preventivista.
Finalmente,
a
Epidemiologia moderna
é
vista
como
uma
disciplina
que retorna às suas raízes históricas e políticas no
movimento da
Saúde Coletiva, opondo-se,
a
nível teórico,
às pressões para torná-la
um
mero
instrumento
método-lógico
da
pesquisa clínica.
Recebido
para
publicação
em 06.03.85
A
primeira medicina
do
coletivo
é a
Medicina Veterinária.
Foucaul t
5
nos conta que a Academia de Medicina de Paris,
fundadora
da
Clínica moderna
no
século X V II, organiza-se
a
partir
da
Ordem Real para
que os
médicos estudassem
a
epidemia
que
periodicamente dizimava
o
rebanho ovino,
co m graves perdas para a nascente indústria textil francesa.
Pela
primeira vez, conta-se doenças no esfo rço de sua elimi-
nação. Foucault não nos diz se os insignes doutores obtive-
ram algum resultado. O fato é
que ,
em se tratando de hum a-
nos, a ciência clínica começa reforçando mais ainda o
estudo
do
un i tár io,
o
caso.
No âm bito polí t ico, o século XVII testemunha o apareci-
mento do Estado moderno.
Especificam-se
os conceitos de
Estado, Governo, Nação
e
Povo.
A
idéia
de que a
riqueza
principal
de uma nação é o seu pov o, aliada ao dado objetivo
de que o
poder
político é o
poder
dos
exércitos,
faz com
que seja
necessário contar
o
povo
e o
exército,
ou
seja,
o
Estado.
A
medida
do
Estado,
a
Estatíst ica,
o
povo como
elemento produtivo, o exército como elemento
beligerante,
precisam
não
apenas do número mas também da disciplina
e da saú de. Estas são as bases da aritmé tica
política
de
William Petty (1623-1697) e dos levantamentos pioneiros
da
Estatística
M édica de John Graunt (1620-1674)
8
.
Durante o
século XVII,
o
poder
político
da
burguesia
emergente consolida-se pela
restauração , como
na
Ingla-
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terra e Alemanha, ou pela revolução , como na França e
nos Estados Unidos. Diferentes
tipos
de intervenção esta-
tal
sobre
a
questão
da
saúde
das
populações ocorrem
no
período. Na Ingla te rra , o movimento hospitalista e o
assistencialismo antecedem uma medicina da força de
trabalho já parcialmente sustentada pelo Estado em áreas
urbanas . Na França, com a Revolução de 1789, implanta-se
uma
medicina
urbana a
fim
de sanear os espaços das cida-
des, disciplinando
a
localização
de
cemitérios
e
hospitais,
arejando
as ruas e construções públicas e isolando áreas
miasmáticas
5
.
Na
Alemanha, Johann Peter Franck
(1745-1821) sistematiza
as
propostas
de uma
Política
Médica , baseada na compulsoriedade de medidas de con-
trole e vigilância das doenças, sob a responsabilidade do
Es tado , jun to
com a
imposição
de
regras
de
higiene indivi-
dual
para
o
povo
14
.
Em 1825, P.C. Alexandre Louis (1787-1872) publica em
Paris um estudo estatístico de 1960 casos de tuber culos e.
Médico
e
matemático, Louis
é
também
o
percursor
da
ava-
liação de eficácia dos tratamentos clínicos util izando os
métodos da Estatística
17
. A abordagem de doenças pelo
método num érico inf luencia
o
desenvolvimento
dos pri-
meiros estudos de morbidade na Inglaterra e nos Estados
Unidos , origem
da
Saúde Pú b l ica
9
. Alguns
dos
discípulos
de
Louis inic iam o movimento da Medicina Social na França.
A Revolução Indust r ia l e sua economia polít ica trazem o
f a t o e a
idéia
d a força de
t r a b a l h o .
A
fo rmação
de um
prole-
tar iado u r b a n o , s u b m e t id o a intensos níveis de exp loração ,
expressa-se
como luta polí t ica
sob a
f o r m a
de
diferentes
socialismos, ditos utópicos porque iniciais. O desgaste da
classe t raba lhadora de te r io ra p ro fundamente as suas condi-
ções de saúde , conforme mostra Friedrich Engels em seu
A s
Condições
da
Classe Trabalhadora
na
Ing la te r ra
em
1844 , talvez o pr imeiro tex to analí t ico da epidemiologia
crít ica. Um dos socialismos passa a i n t e r p r e t a r a política
como medic ina da sociedade e a medic ina como prá t ica
pol í t ica . Desde então, o te rmo Medicina Social , proposto
por
Guèr in
em
1838,
serve
para designar genericamente
modos de tomar cole t ivamente a questão da saúde . M as o
projeto original da Medicina Social morre nas barricadas da
C o m u n a
de
Paris
de
1848. Também Engels
não
pretendia
se r
médico, e mui to menos inaugu ra r a Epidemiologia.
A
descoberta d os microorganismos causadores de doença
representa um inegável fortalecimento da medicina organi-
cista . As doenças mais prevalentes na época, de natureza
infecto-contagiosa,
favorecem
a
hegemonia
de tal modo
in terpretat ivo .
Mais
uma vez o
individual, agora
cientifici-
zado, suplanta
o
coletivo
na
abordagem
da
doença
e
seus
determinantes.
Não
deixa
de ser
irônico
que os
pioneiros
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vimento
de métodos mais eficientes para medi-la. O aperfei-
çoamento de tais métodos resulta na possibilidade de sua
aplicação a populações civis. Essa fase, que coincide com
um pós-guerra
associado
à
intensa expansão
do
sistema eco-
nômico
capitalista, caracteriza-se pela realização
de
grandes
inquéritos epidemiológicos, principalmente a respeito de
doenças não-infecciosas, que haviam se revelado como pro-
blemas
de
saúde pública durante
o
processo
de
seleção
de
recrutas para
os
exércitos.
Notadamente
nos Estados Unidos, a Medicina Preventiva
consolida-se como movimento ideológico, o que leva à ins-
talação
de
departamentos específicos
em
escolas médicas.
N a Europa Ocidental, onde o pós-guerra propicia o estabe-
lecimento dos chamados welfare states, a assistência à saúde
integra-se
mais claramente às
políticas
sociais, prescindindo
de
formulações mais visivelmente ideológicas para
a
conso-
lidação do discurso do social na medicina. Nesses países,
fala-se,
ensina-se e pratica-se uma
versão
da
Medicina Social
atualizada pela democracia social.
Em
ambos
os
casos,
a
Epidemiologia impõe-se aos programas de ensino médico e
de
saúde como
um dos
setores
da
pesquisa
médico-social
mais dinâmicos e
f rut í fe ros .
Aparece um a clara hegemonia
do conhecimento epidemiológico em relação às outras disci-
plinas da Medicina Preventiva. O processo de institucionali-
zação da disciplina culmina com a fundação da Internatio-
nal
Epidemiological Association
em
1954
7
.
As
ciências
sociais aplicadas
à
saúde experimentam
um
esgotamento
após
a
contribuição
da
sociologia médica parsoniana,
e a
adminis t ração
de
saúde passa
por uma
crise
de
identidade,
questionada pelo avanço do estudo das instituições e pelo
desenvolvimento do nascente planejamento social.
Novos modelos teóricos são propostos para dar conta
dos
impasses sofridos pela teoria unicausalista
de
doença,
aperfeiçoando o paradigma da História N a t u r al das
Doenças .
Emerge uma
forte tendência ecológica
na
Epidemiologia,
com uma
versão
ocidental
12
,
contraposta
à
versão sovié-
tica
13
. Nessa época, década
de 50,
programas
de
pesquisa
departamentos de Epidemiologia experimentam febrilmente
novos ou aperfeiçoados desenhos de pesquisa. A partir daí,
estabelecem-se as regras básicas da análise epidemiológica,
sobretudo pela fixação dos indicadores típicos da área inci-
dência e prevalência) e pela delimitação do conceito de
risco,
fundamenta l
para a adoção da Bioestatística como
instrumental
analítico de escolha.
Acontecem nesse
período,
ainda, o desenvolvimento de técnicas de identificação de
casos (em praticamente todos os setores da Medicina), ade-
quados
à
aplicação
em
grandes amostras,
e a
descrição
dos
principais tipos de bias na investigação epidemiológica
15
.
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No início
do s
anos
60, a
pesquisa epidemiológica exp eri-
men ta
a
mais profunda transformação
da sua
curta história,
com a
int rodução
da computação eletrônica. À ampliação
real dos bancos de dados, soma-se à potencialidade, obvia-
mente ainda
não
esgotada,
de
criação
de
técnicas analí t icas
com especificações inimagináveis no
t e m p o
da análise mecâ-
nica de dados. As análises m ultiva riada s trazem uma perspec-
tiva
de solução do
problema
da s
variáveis
confundíveis,
intr ínseco aos
desenhos observacionais
que
prat icamente
determinam
a
especif icidade
da
Epidemiologia
em
relação
às dema is ciências básicas
da
área
médica
1 0
.
Também
a
com-
pu tação
torna possível
a
realização
de
pareamen tos mú l t i -
plos, estratificação de variáveis con fu ndív eis, sumarização
de efeito-modificação
e
controle
de
bias , ent re out ros
mais complexos, além
de
propiciar
o
aper fe i çoamen to
e a
disponibilidade
de
testes
de
significância
estat íst ica cada
vez
mais precisos e poderosos. Nessa fase, deve-se destacar a
a contribuição de Jerome
Cornf ie ld
( 1 9 1 2 - 1 9 7 9 ) p a r a o
desenvolvimento de es t imat ivas de risco
re la t ivo,
além de
in t roduz i r técnicas
de
regressão logística
n a
a nálise epidemio-
lógica
8
.
Porém a Epidemiologia dos anos 60 não é somen te
aperfeiçoamento
de
tecnologia para análise
de
dados.
H á
t ambém
um
forte movimento
de sistematização do
conheci-
m e n t o
epidemiológico produzido, talvez melhor exemplif i-
cado pela obra de John Cassel ( 1 9 1 5 - 1 9 7 7 ) no sent ido da
integração dos modelos biológicos e sociológicos em uma
teoria
compreens iva
da
doença ,
uni f icada
pelo
toque
da
Epidemiologia .
A tendência
à
ma t e ma t i zação
da
Epidemiologia recebe
um reforço considerável na década seg uin t e . Modelos ma te-
máticos de distribuição de i n ú m e r a s doenças são então pro-
pos tos
6
. O
campo
da
Ep idemio log ia en con t ra , a s s im,
iden-
t idade p rov isór ia , jus t i f icando a
consolidação
da sua
a u t o -
nom ia e n q u a n t o d iscip l ina . Impõe-se
na
pesquisa sobre
a
s aúde /doença
com o recu r so à
M a t e má t i c a .
Para a Ep ide-
miologia,
a
M a t e m á t i c a
serve
ideologica me nte como
um
poderoso mito de razão,
ind ispensável
para o con f ron to
com a experiên cia cl ín ica ou a
demons t r ação
e x p e r i -
men ta r enqu an to supostos f un dam en tos da pesqu isa mé-
dica. Resul ta que,
af ina l , os
epidemiologis tas também
se
af i rmam como metodólogos
da investigação na área médica,
ab r i ndo a
poss ib i l idade
de uma
epidemiologia c l ín ica
regredida
negação
do
caráter social
da
disciplina. Aliás ,
já em 1938, John Paul an te c ipava ta l proposta ,
ignorada
pela inves t igação
méd ica da é poca, poss ivelm ente devido ao
es tado do con he cim en to epidem iológico no per íodo, ain da
carente
de um mi to de razão
su f ic ien temen te p r e s t i g i ado
1 8
.
Nos países do Terceiro M u n do , a incorporação do conhe-
cimento epidemiológico
vem se
f azendo
de modo
cada
vez
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mais acelerado. N os incipientes centros de
produção
cienti-
fica
desses países,
é
evidente
o
predomínio
de uma
postura
marcadamente mais politizada, conquistando espaços ao
tradicionalismo herdado
do
sanitarismo colonialista.
Os
pro-
gramas
da UAM no
México,
do
CEAS
no
Equador
e
alguns
centros de pós-graduação no Brasil são exemplos, na América
Latina, dessa busca
de uma
Epidemiologia
de
acordo
com
os
princípios teóricos
da
Medicina Social
e
mais adequada
à
realidade desses países. Essa linha de abordagem da questão
poderia ser provisor iamente designada de epidemiologia
crítica .
No mom ento atu al, a Epidemiologia inegavelmente retoca
o seu reconhecimento enquanto campo científ ico. Simulta-
neamente , busca o estabelecimento do objeto epidemioló-
gico, à medida em que amplia o seu âmbito de
ação
e insti-
tucionaliza-se
como prática de pesquisa. Tal projeto tem
sido relativamente bem sucedido às custas de uma
coopta-
ção dos princípios de determinaçã o da disciplina. En tre-
tanto, trata-se de um processo em curso, desigual no seu
desenvolvimento em form ações sociais distinta s. Mesmo n os
países centrais, onde
a
Ep idemiologia atinge
ta l
fase
de
con-
solidação cooptada, não se pode
falar
realmente em um des-
ligamen to dos princípios médico-sociais. Na medida em que
as contradições da s
respectivas
formações sociais inevita-
velmente se refle tem sobre a e s t r u t u r a acadêmica e de finan-
ciamento
à
pesquisa desses países, impõe-se
um a
abe r tu ra
para a
discussão crítica
do s
temas
da
Ep idemiologia .
The
present article
is an attempt to
organize
some
information about
the history of
Epidemiology,
in
order
to
understand
its evolution as a scientific discipline
connected
with th e historical development of major social
movements
in the health
fields.
The
roots
of
Epidemiology
from the triad Clinics-Statistics-Social Medicine, its
initial
development
depending
on the Pub lic Health, its
Technical
advancement
and ideological
constitution
within
th e
preventive project,
are all
discussed. Finnally,
modem
Epidemiology is
seen
as a
discipline that recovers
its
historical
and
roots through
th e movement of
Collective
Hea l th ,
in
opposition,
at a
theoretical level,
to pressures to make it a mere methodological tool fo r
clinical research.
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