4. Litiase biliar e pancreatite cronica Sofia Vítor Liana...

Litíasebiliar

LianaMondlaneSofiaVítor

PaulaMouradosSantos

Março2017

Colelitíase- definição

Patologia hepatobiliar crónica recorrente quetempor basealterações dometabolismo

docolesterol,bilirubina eácidos biliares ,originando aformação decálculos na vesícula

e/ou nos ductos cístico ehepático comum.ReshetnyakVI.WorldJHepatol.2012;4(2):18–34.

Litíasebiliar- epidemiologia

• Umadaspatologias gastronintestinaismais frequentes ecomelevadoburden socio-económico.

• Nos paísesocidentais temprevalência estimada de7.9%nosexomasculino e16.6%nosexo feminino

Prevalência globalde10%-20%

ReshetnyakVI.WorldJHepatol.2012;4(2):18–34.

• Idade: com o aumento da idade, aumenta o risco de colelitíase.

• Género feminino: risco 2-4x superior ao masculino; Multíparidade; Tratamento hormonal desubstituição e contraceptivos orais também aumento o risco.

• Genética: Risco 2-4x superior em indivíduos com parentes afectados. Raras formas familiaresda doença têm transmissão autossómica dominante.

• Excesso de Peso e Obesidade: aumento da síntese e excreção de colesterol através da bílis.Variações abruptas de peso podem aumentar o risco, independentemente do IMC.

• Dieta: Alimentos riscos em colesterol aumentam a sua excreção biliar. A dieta pobre em fibrafoi relacionada com um trânsito intestinal mais lento, levando ao aumento da formação eabsorção de ácidos gordos secundários que aumentam as propriedades litogénicas da bílis.Hidratos de carbono refinados aumentam a saturação de colesterol na bílis enquanto quepequenas quantidades de álcool poderão ter o efeito oposto. Alguns estudos relacionaram oconsumo de café com a diminuição do risco. A nutrição parentérica é também factor de riscopor promover a dilatação/hipocinésia da vesívula.

• Doenças hepáticas e pancreáticas : 30% dos cirróticos apresentam colelitiase. A presenção deAgHbs e anti-VHC também foi relacionada com aumento do risco. 39% dos doentes com CBPapresental cálculos em qualquer ponto dos ductos biliares. A incidencia de colelitiase estáaumentada na esteatose hepática. Doentes com Diabestes mellitus apresentam riscoaumentado de colelitiase, relacionado com alteraçõesdo metabolismo lipidico.

• Fármacos: Estrogénios, prednisolona, ciclosporina, azatioprina, sandostatina, clofibrato, ácidonicotinico, contraceptivos orais, e THS … etc …

Factores quecontribuem paraasupersaturação da

bilis

Litíasebiliar– factoresderisco

Factorescontributivos paraaprecipitação,cristalização enucleação docolesterol

Disfunção daVesicula

Biliar(contração,absorção,secreção)

Afectaçãodocicloenterohepático

Litíasebiliar– fatoresderisco

•Doenças do intestino delgado (doença celiaca, Crohn etc.) “rate of stone formationamounts to as high as 26.4% in Crohn’s disease with predominant localization in theterminal small bowel”

• Iliectomia• Fistulas biliares

• Flatulência, gravidez e nutrição parentérica , pesa ponderal marcada, jejum prolongadoentre outros factores podem contribuir para a disfunção biliar.

• Lesão da inervação biliar depois de cirurgias pancreatoduodenais ou bypass gástrico

•A composição bioquímica da bilis e modificada durante a sua permanência na VesículaBiliar. Certas mucinas como a MUC5AC e MUC2 foram encontradas mais frequentementeem doentes com colelitiase parecendo favorecer a formação de sludge e a formação decálculos de colesterol.

Idade,Alimentaçãooquemudou?

Litíasebiliar– EspectrodeManifestações

Litíasebiliar10-20%dapopulação

Litíasebiliarsintomática(incidênciade2-4%ano)

Litíasebiliarcomplicada

(incidênciade3.9%)

50%dosdoentes comsintomas ligeiros-moderados têm complicações após 20anos dediagnóstico

Duncan CD.Evidence-BasedCurrentSurgicalPractice:CalculousGallbladderDiseaseJGastrointest Surg.2012

CólicaBiliar

Colecistite

Colangite Pancreatitelitiásica

Fístulasintestinaiseileus

SindromedeMirizzi


Coledocolitíase

• Dor epigastro /hipocôndriodireito• Nauseas e vómitos;• Sintomas atípicos (muito raramente causam dispepsia!)

PortincasaPetal. Lancet 2006GilaniSNetal.IrJMedSci.2009

CólicaBiliar


Coledocolitiase

Colangite

Sobrecrescimento bacteriano na bílisestagnada, acima do nivel de obstrucçãoproduz um colangite com os sinais clássicosda triade de Charcot com risco de evoluçãopara choque séptico

Colecistite


Impactação persistente de um cálculo nocistico que aumenta a tensão na vesicula àInflamação; dor similar à cólica biliar que nãoresolve espontaneamente.

Cálculos na Via Biliar Principal ; o fluxo biliarpara o intestino fica interrompido comaumento da pressão nos ductos extra e intra-hepáticos com previsivel elevação das enzimashepáticas e bilirrubina


Pancreatitelitiásica

Fístulasintestinaiseileus

SindromedeMirizzi

+raras…

A dor neste caso e diferente dacólica biliar localizada noepigastro podendo irradiar para odorso, aliviando con anteflexãodo tronco, sendo as náuseas e osvómitos mais frequentes

Rx só 15-20%doscálculos são visiveis noRx

TCmenos sensível (S74-79%).Não faz partedosexames descreeningdecoledocolitiase

Eco-endoscopia (util seEcografianegativa esuspeita forte,sem indicação terapêutica)

CPRE (comintuito terapêutico na coledocolitiase epancreatite litiásica)

Litíasebiliar– ECDs

EcografiaAbdominal

•Sensibilidade de 90-96%, Especificidade de 88-96%,valor preditivo positivo de 88-99%, e negativo de 73-96%

•Avalia grau de obstrução na coledocolitiase

•Exame rápido e fácil, podendo ser realizado àcabeceira

•Não envolve radiação ionizante (seguro em grávidas ecrianças)

• Assintomáticosà semtratamento

EXCEPÇÕES:Colecistectomia nos Assintomáticos:

. Doentes com cálculos >2cm

. “vesícula de porcelana” (risco de Carcinoma de 25%)

. Lesões medulares ou neuropatiassensitivascomafecção abdominal

. Anemia falciforme

Doentes com factores de risco para complicações graves também deve serequacionada colecistectomia: cirrose, hipertensão portal, crianças, candidatos atransplante.

Litíasebiliar– Tratamento




• Sintomáticos

– Colecistectomia

– Tratamentoadequadoàscomplicações(internamento,CPRE,antibióticos…)

– Tratamentomédico(AUDC;Litotriciaextracorporea)à secontraindicaçãoparacirurgia

Idososcommultipatologiaeco-morbilidades+

litíasebiliarcomplicada

Colecistectomia?!


PancreatiteCrónica

Definiçãoecursodadoença

Forsmark,CE.ManagementofChronicPancreatitis.Gastroenterology2013

A Pancreatite Cónica é umasíndromecaracterizadapor:

•inflamação, fibrose e perda decélulas acinares e insulares dopâncreas

•Sintomaprincipal é a dor

•após determinado grau dedestruição pancreática podemsurgir adicionalmentesinais/sintomas de insuficiênciaexócrina e/ou endócrina

FaseavançadaDorquesetornaprogressivamente

maisforteemaispersistente

Achadostípicosemexamesdeimagem

Podedesenvolver-seinsuficiênciaendócrinae/ouexócrina

Faseinicial(anos)Dorintensaintermitente,porvezesinterpretadacomepisódiosdepancreatite

aguda

Semachadosespecíficosemexamesdeimagemou

análises

Definiçãoecursodadoença


Patofisiologia

- Existênciadeumprimeiroepisódiodepancreatiteaguda(cujalistadeetiologiaspoderá

servasta)

- Oriscodeprogressãoparapancreatitecrónicaparecesermaisprovávelnosfumadores,nosdoentescomalcoolismoou

históriadepancreatitenecrotizante


Pancreatitecrónica,TabagismoeAlcoolismo

Sintomasdealarme

Excluirneoplasiamalignadopâncreas(riscoaumentadonapancreatitecrónica)

• CancrodoPâncreas- riscoaumentado:

– emdoentescompancreatitecrónicaedeterminadasmutações(SPINK)

– Diabetesmellitus >4anosdeevolução

– Tabagismo

MidhaSetal.GeneticallyDeterminedChronicPancreatitisbutnotAlcoholicPancreatitisIsaStrongRiskFactorforPancreaticCancer.Pancreas2016.


Diagnóstico

Tratamento

• Dor– Excluirsemprecausasdedorconcomitantescomtratamentosespecíficos(coledocolitiase,estenosesductais,pancreatiteautoimmune)

– Abstinênciatotaldeálcooletabaco(consultasdeespecialidadeespecíficas)

– Tx médica:• Tramadol 200-400mg/dia• Pré-gabalina 300mg1-2xd(sedependênciaopiáceaourecorrênciadador)

Tratamento

• Insuficiênciaendócrinaà Diabetesmellitus

“Some patients with earlier stages of chronic pancreatitis have type 2 diabetesmellitus because of obesity and the metabolic syndrome. Some patients withlong-term type 1 diabetes mellitus also develop chronic pancreatitis, but little isknown about the mechanisms of this process. Patients with long-term chronicpancreatitis or extensive pancreatic resection can develop type 3 diabetesmellitus”

à anti-diabeticosorais,insulina (MAIORRISCODEHIPOGLICÉMIA!)à Seguimento emconsultadeEndocrinologia

• Insuficiênciaexócrina(5-10anosdecursodadoença)

à Esteatorreia,perdaponderal,deficitdevitaminaslipossolúveis

Tratamento

Terapêuticadesubstituiçãodeenzimaspancreáticas

StruyvenbergMRetal.Practicalguidetoexocrinepancreaticinsufficiency – Breakingthemyths.BMCMed2017.

• Outrospontosateremconta…– Osteoporose,hipocalcémia edeficitdevitaminaDfrequentes(monitorizarniveis erealizardensitometriaóssea)

– Depressão,impactonaqualidadedevida

Tratamento

Obrigada pela atenção

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