23Revista Brasileira de Cincias da Sade, ano II, no 4, jul. / dez. 2004

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Ricardo RaitzCirurgio Dentista pela FO-USP; Patologista e Estomatologista.Mestre em Patologia Bucal pela FO-USP.Doutor em Diagnstico Bucal/Radiologia pela FO-USP.Professor de Cincias Patolgicas dos cursos de sade da FMU, IMES, UBC e UNIB.Professor das Disciplinas de Diagnstico do curso de Odontologia/UBC.Professor Titular da Disciplina de Pacientes Especiais do curso de Odontologia/UBC.

Leses fibro-sseas benignas dos maxilares:Uma reviso histrica

Benign fibro-osseous lesions of the jaws: a hystorical review

A B S T R A C T

The term fibro-osseous benign lesion has been used formany years, however it does not represent a diagnosis,but the same biological process present in a variety oflesions. The present paper makes a vast literature reviewabout the arising of this term and points out the problem

of diagnosing and classifying the lesions that constitutethis group.

Keywords: benign fibro-osseous lesions, classification,histopathology, jaw lesions.

R E S U M O

O termo leso fibro-ssea benigna, apesar de muitoutilizado, no representa um diagnstico, mas um processobiolgico semelhante em diversas leses. O presente artigofaz uma ampla reviso bibliogrfica sobre como este termosurgiu e chama ateno para a problemtica do diagnstico

e classificao das leses constituintes deste grupo.

Palavras-chave: leses fibro-sseas benignas, classifi-cao, histopatologia, leses maxilo-mandibulares.

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S INTRODUO

No meio cientfico h um grupo de leses dos ossosmaxilo-mandibulares que recebe uma terminologia mdicacomum: leso fibro-ssea benigna. Este grupocompreende vrias leses onde o tecido sseo normal substitudo por fibras colgenas e fibroblastos (tecido fibroso),contendo considervel substncia mineralizada que pode teraparncia ssea ou cementide, ou uma mistura entre essestecidos (1, 2). O conceito resultado de muitos anos deexperincias clnicas e teraputicas e pode-se dizer que aobservao individual de cada profissional envolvido ao longodos anos, principalmente dos cirurgies, contribuiu para aterminologia atual.

H grande controvrsia a respeito de como essas lesespodem ser definitivamente diagnosticadas e o tipo de terapiaque elas requerem. Tal fato explicado ao assumirmos queas semelhantes caractersticas histolgicas dessas diferentesleses tm sido consideradas justificativas suficientes para incluirnum mesmo grupo de entidades, leses que na verdadeso biologicamente incompatveis (3).

Infelizmente, quase nunca ocorrem discusses interdisci-plinares entre patologistas, cirurgies, estomatologistas eradiologistas, o que tem provocado o surgimento de termose explicaes baseadas apenas em aspectos radiogrficos eclnicos, tornando mais difcil o trabalho do patologista emclassificar essas leses (3, 4).

Neste trabalho, faremos um histrico da terminologia lesesfibro-sseas, bem como das leses que integram este grupo.

REVISO DE LITERATURA

Dos primrdios ao surgimento do termo

A discusso sobre essas leses teve origem emobservaes individuais de cirurgies como Syme (1828),Maisonneuve (1856), Ferguson (1865), Menzel (1872), Bryant(1874), Hyfelder (1857), dentre outros (5, 6). Aos poucos,surgiram aqueles que tentaram associar o que clinicamenteobservavam com a aparncia de um ponto de vistamorfolgico, como por exemplo, o termo leontase ssea(Figura 1) introduzido por Virchow em 1864 (6).

Foi em 1877 que Paget deu um grande salto cientfico edescreveu clnica e histopatologicamente a entidade ostetedeformante (7), que todavia no foi aceita em seu continentede origem europeu. Von Recklinghausen havia antesintroduzido o termo ostete fibrosa, que englobava todos oscasos de leses de esqueleto onde se observava atransformao total ou parcial de osso medular por tecidofibroso. Isso gerou bastante controvrsia, pois Recklinghausenagrupava leses que na verdade eram entidades totalmentediferentes. A leso de Paget provavelmente estaria tambmincluda nesse grupo, o que fez alguns cientistas semanifestarem contrariamente (6).

MONTGOMERY (8) foi o primeiro a usar o termo fibromaossificante para se referir a tumores maxilo-faciais com fortedelimitao e aspecto fibroso, com um grande grau de formaode osso novo. A partir da, os autores introduziram vrios termossegundo suas experincias: ostete fibrosa cstica (9), osteofibroseperiapical (10); cementoblastoma (11), ostete fibrosa disseminata(12), displasia poliosttica (13).

Em 1939, EDEN (14) concluiu que o fibroma ossificanteera de fato uma forma imatura de um tumor fibro-sseobenigno de membrana de osso.

Em 1942, LICHTENSTEIN & JAFFE (15) descreveram adisplasia fibrosa em seus aspectos clnicos, radiogrficos ehistolgicos. Nessa poca, ficava claro que a leso deRecklinghausen (ostete fibrosa) deveria ser dividida em trs:ostete deformante de Paget, osteodistrofia generalizada(relacionada ao hiperparatireoidismo) (Figura 2) e displasiafibrosa. As outras entidades tumorais descritas deveriampermanecer isoladas. Interessantemente, logo que o termo

Figura 1: Deformidade ssea facial chamada por Virchow de leontase ssea.

Figura 2: Reabsores sseas maxilo-mandibulares generalizadas provocadaspelo hiperparatireoidismo.

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displasia fibrosa foi introduzido, muitos autores relataram aestreita relao entre esta e o fibroma ossificante. Com isso,iniciou-se a era da tendncia de unificao das leses, ouseja, os autores comearam a perceber que muitas das lesesdescritas na verdade tratavam-se das mesmas leses.

Em 1946, SCHLUMBERGER (16) fez um dos primeirosesforos para classificar todos os tipos de leses fibro-sseasdo osso como diferentes verses do mesmo processopatolgico.

A unificao de vrias leses em um grupo e suascaractersticas gerais

Nos 30 anos seguintes, esta viso unitarista resultou notermo genrico de leses fibro-sseas dos ossos maxilo-mandibulares. Tal termo foi muito usado para abranger nosomente tumores (osteofibroma, fibroma ossificante), masprocessos inflamatrios (como os de Garre), displasias (comoa displasia fibrosa) e aqueles com etiologia obscura (Doenade Paget e displasia cementiforme periapical). Hoje consensoque o grupo dessas leses restringe-se displasia fibrosa, sdisplasias cemento-sseas e ao fibroma ossificante.

Em termos morfolgicos, as leses fibro-sseas cementriasso geralmente caracterizadas por conter poucos componentes.O estroma que compreende tecido conjuntivo est semprepresente, embora a densidade celular possa variar. esteestroma que produz o componente mineralizado da leso, quepode ser esponjoso contendo ou no osteoblastos, ou ossolamelar, ou mesmo estruturas esfricas, estratificadas, decolorao escura, referidas como cemento. A literatura recenteatenta para o isolamento das vrias entidades e procuradiferenci-las umas das outras. A presena ou ausncia decemento sempre uma caracterstica de diferenciao entreas leses (3). (Figura 3)

Quanto ao comportamento clnico, as leses fibro-sseasapresentam geralmente um crescimento lento, e normalmenteconstituem um achado radiogrfico, pois, na maioria das vezes,os pacientes so assintomticos (1). YOON (2) constatou que asleses aparecem mais na 2a e 3a dcadas de vida, comprevalncia entre as mulheres. As leses originrias doligamento periodontal ocorrem mais na parte posterior damandbula e as de osso medular, mais na parte posterior demaxila. A principal queixa em todos os casos o desfiguramentofacial e os achados radiogrficos permitem separar as lesesem delimitadas e no delimitadas. (Figuras 4 e 5)

Figura 3: (Displasia Fibrosa) Trabculas de osso imaturo em meio grandequantidade de fibroblastos e fibras colgenas.

Figura 4: (Displasia Fibrosa) Aspecto radiogrfico de vidro despolido,tornando difcil a separao do osso normal e do displsico.

Figura 5: A mesma leso da figura anterior mostra, entretanto em TC, umcrescimento sseo expansivo ntido na maxila.

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SDe um modo geral, tais leses s requerem cirurgia

quando levam a deformidades faciais ou acarretam algumproblema quanto limitao de movimentos e devem serpostergadas at a fase final de crescimento (Figura 6 e 7).Nos casos de displasia fibrosa, prefere-se a osteoplastia eno a remoo total da leso. O osso metaplsico fundidocom o osso adjacente, por isso a separao entre o normale o displsico indistinguvel (1, 17). J nos casos de fibromaossificante, a separao possvel e o tecido, que no caso neoplsico, deve ser totalmente removido.

Da diviso das leses classificao atual

SHMAMAN et al., em 1970 (18), procuraram individualizarbem as diferentes leses componentes do grupo fibro-sseas,criando para isso critrios de diagnsticos. Para os casos dedisplasia fibrosa, citam a falta de maturao ssea evidente e aausncia de osteoblastos circundando trabculas (Figura 3). Oestroma, para eles, pode ter progressiva maturao. J nofibroma ossificante, relatam a presena de osso lamelar e deosteoblastos. O estroma bem uniforme e no muito celular.O cementoma gigantiforme, para os autores, apresentamuitas clulas, mas sem atividade mittica, alm de apresentarlinhas de calcificao provavelmente distrficas.

Em 1972, EVERSOLE et al. (6) revisaram 841 casos deleses fibro-sseas benignas e as analisaram quanto aosaspectos clnicos, radiogrficos e histolgicos, redistribuindo-as segundo a classificao da literatura j existente. Nesseimportante trabalho, os autores discutem o problemanosolgico do diagnstico dessas leses.

Em 1973, WALDRON & GIANSANTI (19), contra a visopurista de REED (20) e REED & HAGY (21), concluram que apresena de osso lamelar no incompatvel com odiagnstico de displasia fibrosa, o que pode ser esperado emleses antigas e inativas. Ainda segundo eles, a formaossea no estgio inicial da displasia fibrosa desenvolve-se poruma metaplasia de clulas do conjuntivo que no seassemelham a osteoblastos, logo sua ausncia em torno detrabculas no seria de importncia diagnstica. A presenade osteoblastos, portanto, seria apenas indicativa do estgiode formao do osso.

Em 1975, ABRAMS & MELROSE (22) descreveram umcaso de fibroma ossificante juvenil, j conhecido por suaagressividade. Os autores concluram que muito difcil,quando no impossvel, determinar quais leses fibro-sseasrepresentam neoplasia, displasia ou reatividade, apesar daimportncia de diferenci-las para se realizar tratamentosdiferentes. Sugeriram ainda a designao geral de fibromaossificante e no fibroma cemento-ossificante pela dificuldadeda diferenciao entre esses tecidos mineralizados e a faltade importncia desse fato no tratamento.

WALDRON (1) sugeriu em 1985 uma interessanteclassificao separando vrias leses sseas no odontognicaspor sua origem:I) Displasia fibrosa

a) monostticab) poliosttica

Figura 6: Paciente portadora de displasia fibrosa na maxila direita haproximadamente 15 anos.

Figura 7: A mesma paciente da figura anterior apresenta crescimento sseovestibular maxilar generalizado no quadrante, evidenciado peloapagamento do fundo de sulco.

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II) Leses fibro-sseas (cementrias) presumivelmenteoriginrias do ligamento periodontal

a) displasia cementria periapicalb) leso fibro-ssea cementria localizada

(provavelmente reativa)c) displasia cemento-ssea florida (cementoma

gigantiforme)d) fibroma cementificante e ossificante

III) neoplasias de origem incerta ou de relao discutvel comas originrias do ligamento periodontal

a) cementoblastoma, osteoblastoma, osteomaosteide

b) fibroma ossificante juvenil e fibroma ossificante/cementificante agressivo.

Em 1987, MAKED (4) concluiu que os termos leses fibro-cemento-sseas e fibroma cementificante, displasia fibrosa eoutros, so confusos e deveriam ser substitudos por outrosbaseados em observaes clnicas, radiogrficas e histolgicas.Apesar de os nomes sugeridos por ele no terem sido aceitosao longo dos anos, o reagrupamento das leses fibro-sseassegundo suas caractersticas histogenticas e potencialbiolgico foi fundamental para a classificao atual. O autorprops os seguintes grupos: distrbios de desenvolvimento,leses reativas, fibromatose, neoplasias (de reas relacionadasa dentes), neoplasias (de todos os ossos crnio-faciais).

SLOOTWEG & MULLER (1990) (23) relataram a grandesimilaridade histolgica entre displasia fibrosa e fibromaossificante. Entretanto, na displasia fibrosa os autoresdescrevem tecido fibroso por toda a leso; sendo que aspartculas mineralizadas esto virtualmente ausentes. Ofibroma ossificante mostra uma alta variedade na celularidadeestromal, bem como os tipos de materiais mineralizados.Leses f ibro-sseas periapicais so, para eles,histologicamente semelhantes ao fibroma ossificante, emboramais densamente mineralizadas. A diferenciao entre adisplasia fibrosa e o fibroma ossificante pode se dar pelascaractersticas histolgicas, sendo que as radiogrficas estode acordo com as mesmas. A primeira mais difusa e asegunda, com boa delimitao, segundo os autores.

Em 1993, WALDRON (17) cita que processos como: Paget,hiperparatireoidismo, osteoblastoma e osteossarcoma de

baixo grau de malignidade,\ podem ser distinguidos das lesesfibro-sseas convencionais pela evoluo do caso em todosos aspectos. Entretanto, em alguns raros casos isto pode sermais difcil. Ele reclassifica as leses fibro-sseas benignas eas descreve:I) displasia fibrosaII) leses reativas presumivelmente originrias do ligamento

periodontalIII) neoplasias fibro-sseas

Por todas essas dificuldades e discusses relatadas, aOrganizao Mundial de Sade (OMS) no classificaatualmente as vrias leses discutidas em um grupo de lesesfibro-sseas (24). Tal termo, entretanto, freqentemente emuito utilizado genericamente, mas indicando apenas umprocesso e no um diagnstico, como muitas vezes foiutilizado no passado.

A OMS reserva um captulo geral includo no HistologicalTyping of Odontogenic Tumours (KRAMER et al., 1992) (24),onde estas leses esto includas:

Neoplasias e outras leses relacionadas ao osso:1) Neoplasias osteognicas

a) fibroma cemento-ossificante2) Leses sseas no neoplsicas

a) displasia fibrosab) displasias cemento-sseas:

b1) periapicalb2) floridab3) outras

c) querubismod) leso central de clulas gigantese) cisto sseo aneurismticof) cisto sseo solitrio

O cementoblastoma benigno encontra-se includo nogrupo de neoplasias benignas relacionadas ao aparatoodontognico.

Podemos concluir que de consenso que histologicamenteas leses fibro-sseas benignas tm caractersticas muitosemelhantes. Seu diagnstico definitivo somente possvel pormeio de anlise de todos os exames, inclusive radiogrfico eclnico. Apesar dos avanos, a classificao desse grupo deleses permanece muito discutvel e certamente passar porprximas mudanas.

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Agradecimento s professoras doutoras Manoela Domingues Martinse Luciana Correa pela colaborao com a digitalizao das imagens.

Correspondncia para / correspondence to:Ricardo RaitzRua Jorge Felipe Sabra, 65 CEP 05468-110So Paulo SP Brasil