CÂNCER COLORRETAL

CIRURGIA CITORREDUTORA E

QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA

NO TRATAMENTO DA CARCINOMATOSE PERITONEAL

ademarlopes@cirurgiaoncologica.com.br

CÂNCER COLORRETAL

• nº de casos novos: 28.110

• previsão de óbitos: 11.322 (40.2%)INCA/MS 2010

. 5% a 10% sincrônica

. 20% a 50% metacrônica

. 35% a 60% dos dos casos têm doença confinada ao peritônio

CARCINOMATOSE PERITONEAL/CÂNCER COLORRETAL

INCIDÊNCIA

Chu DZ et al 1989; Jayne DG et al 2002

CÂNCER COLORRETAL

SOB mediana em doença avançada versus tratamento sistêmico

Meyerhardt JA, Meyer RJ. N Engl J Med 2005; 352: 476-87

a partir de 1990, a citorredução associada à

quimioterapia intraperitoneal hipertérmica tornou-se

mais um método disponível para o tratamento dos

pacientes

CÂNCER COLORRETAL/CARCINOMATOSE PERITONEAL

Autor Nº Pts

2 anos

Sobrevida

5 anos

Sugarbaker PH, 1996 64 50% 37%

Elias D, 2001 64 54,7% 18,4%

Witkamp AJ, 2001 29 45% _

Glehen O, 2004 506 _ 19%

CARCINOMATOSE PERITONEAL / CA COLORRETAL

RESULTADOS DA CITORREDUÇÃO + QTIPH (HIPEC)*

* Estudos não controlados

hipertermiaquimioterapia regional

citorredução extensa

BASES DA CITORREDUÇÃO E QT REGIONAL

citorreduçãoextensa

quimioterapiaregional

hipertermia

ÍNDICE DE DISSEMINAÇÃO PERITONEAL/IDP

DETERMINAÇÃO

Classificação Doença residual

CC-0 sem doença

CC-1 até 2,5 mm

CC-2 2,5 – 25 mm

CC-3 > 25 mm

Índice de citorredução

. Citorredução ótima:

CC-0 e CC-1

. Citorredução incompleta:

CC-2 e CC-3

CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS QUANTO À CITORREDUÇÃO

DISSEMINAÇÃO NEOPLÁSICA PERITONEAL

pseudomixoma peritonei. Implantes não ou pouco invasivos

mesotelioma peritoneal

estômagocólon

. Implantes invasivos ováriosarcomasoutros

CARCINOMATOSE PERITONEAL X INVASIVIDADE

PSEUDOMIXOMA PERITONEALSOBREVIDA X MODALIDADES DE TRATAMENTO

(n=95)

(n=17)

(n=56)

Washington Hospital Center - Peritoniectomia + QT IntraperitonealMemorial Sloan-Kettering - Re-ressecções + QT SistêmicaMayo Clinic - Re-ressecções sem QT Intraperitoneal

Sugarbaker et al. 2002

•mediana: 56 m

•3 anos: 60%

•mediana: 56 m

•3 anos: 60%

CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH

MESOTELIOMA PERITONEAL - SOBREVIDA: 37 pts

CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH

deve ser considerada terapêutica padrão

para o pseudomixoma e o mesotelioma

CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH

SELEÇÃO DE PACIENTES

• origem do tumor primário

• características anatomopatológicas

• estadiamento: doença restrita à cavidade

• extensão da disseminação peritoneal

• performance status

CARCINOMATOSE PERITONEAL POR CCR

CITORREDUÇÃO + QtIPH

CONTRADIÇÕES

ABSOLUTAS RELATIVAS

KPS < 70%IDP > 20%doença extra abdominalmetas (s) hepáticas / grandes ressecções

-tumores de alto grau- linfonodos metastáticos- ca cels anel sinetes- IDP entre 14 - 20

1) epiplectomia + peritoniectomia subdiafragmática esquerda com esplenectomia

2) peritoniectomia subdiafragmática direita

3) peritoniectomia pélvica com retossigmoidectomia (exenteração posterior na mulher)

4) colecistectomia com ressecção do pequeno omento

5) ressecção de outros segmentos colônicos

6) gastrectomia parcial ou total

7) linfadenectomia retroperitoneal e pélvica (ovário)

8) outros

EXTENSÃO DA CITORREDUÇÃO*

CIRURGIA CITORREDUTORA

*O objetivo é deixar doença microscópica (CC0). O termo peritoniectomia, embora muito usado, é impróprio

CITORREDUÇÃO + QtIPH

CARCINOMATOSE PERITONEAL

procedimento para ser feito em centros de referência que contem com:- cirurgiões experientes em cirurgia abdomino-pélvica- anestesiologistas - oncologistas clínicos- hemoterapêutas- intensivistas

CITORREDUÇÃO + QtIPH (2001 – 2010)

. 114 pacientes /121 procedimentos

. idade (anos): 25 - 71 (média: 48.2)

. homens: 32 (26.4%) / mulheres: 89 (73.6%)

. tempo cirúrgico: 5.4 hs a 20.5 hs (média 10.3 hs)

. óbitos pós-operatórios: 3/114 (2.6%)

CITORREDUÇÃO + QtIPH Origem do tumor primário / 114 pacientes (2001/2009)

adenoma mucinoso: 9 (7.9%). apêndice: 44

adenoca baixo grau: 35 (30.7%)

. ovário: 34 (28.8%)

. colorretal: 22 (19.3%)

. mesotelioma: 10 (8.8%)

. sarcoma: 1 (0.8%)

. outros: 3 (2.7%)

CITORREDUÇÃO + QtIPH 121 procedimentos (2001/2009)

. CC0 82 (67.8%)

. CC1 28 (23.1%)

. CC2 07 (5.8%)

. CC3 04 (3.3%)

Sobrevida global / 114 pacientes

CITORREDUÇÃO + QtIPH

Seguimento ( meses)

CITORREDUÇÃO + QtIPH

Sobrevida livre de doença / 114 pacientes

Seguimento ( meses)

Sobrevida global por tipo de tumor / 114 pacientes

Seguimento ( meses)

Pseudomixoma + mesotelioma

CCR + outros

CITORREDUÇÃO + QtIPH

P = 0.004

CITORREDUÇÃO + QtIPH

Sobrevida livre de doença conforme tipo histológico

Seguimento ( meses)

Sugarbaker PH e cols 1996

n = 147 pacientes (cólon = 43 e apêndice = 104)

Variável Sobrevida de 5a p

Tu primário apêndice 69%cólon 25% <.0001

Histopatologia grau I 81%grau II ou III 30% <.0001

Citorredução completa 74%incompleta 14% <.0001

Metástases ausentes 64%(fígado ou linfonodos) presentes 25% <.0001

Volume carcinomatose moderado 71%(ca de cólon) grande 0% <.0004

TUMORES COLORRETAIS E APÊNDICECITORREDUÇÃO + QTIPH / FATORES PROGNÓSTICOS

Verwall VJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21:3737-43

CARCINOMATOSE POR CCR/ESTUDO PROSPECTIVO CONTROLADO

. 105 pacientes

. randomização: citorredução com QTIPH x QT sistêmica

. após seguimento de 21,6 meses:

- braço experimental: sobrevida mediana de 22,3 meses p=0,032

- braço controle: sobrevida mediana de 12,6 meses

CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH

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