AVALIAO DO RISCO DE FALHA HUMANA NAS TAREFAS DE MANUTENO PROGRAMA DE CONFIABILIDADE HUMANA.

Mrcio Guimares Silva (1)

RESUMO Estudos srios apontam para a Falha humana como sendo uma das principais causas dos acidentes industriais, principalmente aquelas que operam em atividades que envolvem alto risco tecnolgico. Para diminuir a sua incidncia devemos considerar os seus respectivos fatores humanos atravs dos seus aspectos principais: o trabalho, os indivduos e a organizao e como estes aspectos impactam os valores e os comportamentos das pessoas. Os exemplos de fatores humanos que podem conduzir para uma falha humana so os seguintes: (Cansao, Stress, Esquecimento, Confuso mental, Carga de trabalho excessiva, Treinamento inadequado, Procedimento mal elaborado, Complexidade da tarefa, etc.). Este trabalho visa mostrar um Programa de Confiabilidade Humana, sua metodologia e uma aplicao real e prtica na avaliao do risco de falha humana em cada passo das tarefas de manuteno executadas na unidade industrial de um nosso cliente e tambm em cada uma das tarefas. Alm disso, este trabalho mostra a aplicao de metodologia para levantar as recomendaes para reduzir o risco de Falha humana em cada passo da tarefa. Finalmente, este trabalho mostra ainda o Programa Mais, que est interligado ao Programa de Confiabilidade humana e que visa motivar os seus colaboradores para dar idias para reduzir os riscos de falha humana nas tarefas avaliadas atravs de participao em sorteios de prmios (Carro zero quilmetro, TV LCD, Notebook, etc.).

1 - Introduo

A Empresa tem a misso de melhorar o nvel de competitividade dos seus clientes, atravs de um compromisso com a Qualidade, a Melhoria contnua dos servios prestados, a Segurana das pessoas e do Meio ambiente. Neste sentido, foi criado Programa de Confiabilidade humana, que tem como objetivo os seguintes pontos: Entender e melhorar a interao do conjunto homem-equipamento-sistema

organizacional, incorporando o Fator Humano; Aprimorar a gesto de processos com pessoas e no de processos e

pessoas; Assegurar a no ocorrncia da falha humana em todas as suas reas de

atuao; Para alcanar este objetivo, procura-se procura identificar o risco de falha humana nas tarefas, bem como indicar as formas de sua reduo visando: Prevenir a integridade fsica e sade das pessoas; Minimizar o risco da falha humana no processo produtivo do cliente;

(1) Comau do Brasil - Engenheiro de Manuteno Snior

Maximizar a Produtividade da empresa (tempo, pessoas e recursos); Fornecer produto ou servio de qualidade que agregue valor ao processo do

cliente; Reconhecer e valorizar a opinio dos empregados sobre como melhorar o

desempenho dos fatores humanos na execuo de suas tarefas.

Vale ressaltar, que o Programa de Confiabilidade Humana est alinhado com a tendncia atual de considerar os Fatores humanos para reduzir os acidentes.

Alm disso, o Programa de Confiabilidade Humana est inserido tambm na Poltica Integrada da Qualidade, Segurana, Sade, Meio ambiente e Responsabilidade social da empresa.

Para operacionalizar a execuo deste objetivo, a empresa criou um Comit de desenvolvimento da Confiabilidade Humana, constitudo com a participao de representantes do Centro de negcios, Empregados, Engenharia de Manuteno Central, Setor de RH e do Setor de Segurana do trabalho. Este Comit deve avaliar o risco de Falha humana nos passos das tarefas e a partir das diretrizes do Responsvel pelo Centro de negcios - RCN e do nosso Cliente e, principalmente, das sugestes dos empregados, implantar aes para a sua reduo na unidade industrial.

Figura I Evoluo da Gesto de Sade, Segurana e Meio Ambiente

Figura II Fator humano na Poltica de QSSMAR da Empresa

Vale ressaltar, que a sugesto do empregado deve ser apresentada atravs do Programa Mais da empresa, promovendo a chance de premiao real da sua idia. Veja na figura III abaixo o diagrama de operao do Programa de Confiabilidade humana, destacando a criao do Comit de desenvolvimento da Confiabilidade humana no Centro de Negcios.

Assim, procurando atender o cronograma de implantao do Programa de Confiabilidade humana, se realizou um levantamento e anlise dos dados especficos, tais como: AST - Anlise de Segurana da Tarefa DC - Dilogo Comportamental PT - Procedimento Tcnico de Trabalho IT Instruo de Trabalho RAI - Relatrio de acidentes e incidentes SIMACO - Mapa de Competncia e Habilidade Avaliao tcnica, psicolgica e mdica do empregado OPTS - Observao planejada de trabalho seguro

2 - Metodologia 2.1 - Passos de execuo Para a avaliao do risco de falha humana, foi executados os seguintes passos: Leitura e anlise dos documentos (AST, DC, PT, IT, RAI, etc.)

disponveis na unidade industrial do cliente; Discusso e definio da severidade e Frequncia da falha humana nos

passos das tarefas executadas;

Figura III Operao do Comit de Desenvolvimento da Confiabilidade Humana

Avaliao do Risco de falha humana nos passos de todas as tarefas executadas pela empresa na unidade industrial do cliente.

2.2 - Conceitos preliminares sobre Confiabilidade Humana

Confiabilidade Humana: Probabilidade de uma pessoa realizar com sucesso uma tarefa especificada, em um dado momento, dentro das condies estabelecidas.

Estudo dos fatores que influenciam o desempenho humano, tais como: Cansao, Stress, Esquecimento, Confuso mental Carga de trabalho excessiva Treinamento inadequado Procedimento mal elaborado Complexidade da tarefa, etc.

Fator Humano: Causa psicolgica, fisiolgica ou cognitiva que compromete o comportamento humano.

Erro Humano: Manifestao do Fator Humano atravs de um comportamento que se afasta do especificado.

Falha humana: Disfuno do sistema devido a um Erro humano.

Figura IV Conceito de Fator humano, Erro humano e Falha humana

Figura V Confiabilidade humana - Conceito prtico

3 - Desenvolvimento

3.1 - Leitura e anlise dos documentos Levantou-se a documentao disponvel na unidade industrial do cliente, visando ter obter dados para avaliar o risco de falha humana em cada passo das tarefas executadas pelo pessoal da COMAU. Estes dados so coletados atravs da leitura e anlise dos seguintes documentos: AST - Anlise de Segurana da Tarefa; DC - Dilogo Comportamental; PT - Procedimento Tcnico de Trabalho; IT - Instruo de Trabalho; RAI - Relatrio de acidentes e incidentes; Outros.

A relao das tarefas cujos passos foram avaliados a seguinte: Energizar gavetas eltricas 440 / 4.160 volts; Desenergizar gavetas 440 / 4.160 volts; Rearme da proteo de sobrecarga trmica dos motores; Efetuar manuteno preventiva em gaveta/motor; Conexo dos cabos eltricos em motores de baixa e mdia tenso; Inspeo em subestaes; Inspeo termogrfica nos painis eltricos de CCM, PL e gavetas; Monitoramento de corrente eltrica de equipamentos em CCM; Limpeza e inspeo em cubculos de painis eltricos de baixa e alta

tenso; Efetuar manuteno preventiva em transformador de luz; Energizar equipamentos para uso de rotina na rea industrial; Substituir rel de proteo em painel eltrico;

Figura VI Confiabilidade humana - Conceito prtico

Desmontagem e montagem de eletrodutos / caixas de passagem / suporte / leito e lanamento de cabos;

Desconexo dos cabos eltricos em motores de baixa e mdia tenso; Manuteno no sistema de iluminao; Inspeo em subsolo de subestao; Efetuar manuteno em painel de luz; Inspeo e teste em mquina e equipamentos eltricos na oficina de

manuteno; Efetuar teste do gerador de emergncia; Desenergizar equipamentos em uso de rotina na rea industrial; Retirada de amostra de leo de transformador; Manuteno no sistema de iluminao; Inspeo de luminrias de 24 volts.

3.2 - Avaliao do risco de Falha humana O resultado da anlise dos dados contido nos documentos foi registrado em uma tabela conforme modelo mostrado abaixo na tabela I, onde podemos notar a descrio de cada passo da tarefa, a pessoa envolvida, sua localizao, ao, qual o erro humano passvel de ocorrer e a respectiva Falha humana.

Alm disso, foi definida a descrio da falha humana e o seu respectivo grau de Severidade, Frequncia e Risco.

A tabela II contendo a descrio do grau da Severidade da Falha Humana pode ser vista a seguir:

Tabela I Avaliao do risco de Falha humana nos passos da tarefa

A tabela contendo a descrio da Frequncia da Falha Humana mostrada a seguir:

Tabela II Severidade da Falha humana

A tabela contendo a descrio da Frequncia da Falha Humana mostrada a seguir:

Mostramos na figura a seguir, uma matriz onde podemos definir o grau de Risco de Falha humana de um determinado passo de uma tarefa, a partir da definio de um grau de Severidade e de um grau de Frequncia deste passo.

Tabela III Frequncia da Falha humana

Mostramos na tabela IV a seguir, uma matriz onde podemos definir o grau de Risco de Falha humana de um determinado passo de uma tarefa, a partir da definio de um grau de Severidade e de um grau de Frequncia deste passo.

Assim, a partir de um determinado grau de Severidade (Baixa, Moderada, Crtica ou Catastrfica) e de um determinado grau de Frequncia (Improvvel, Remota, Ocasional, Provvel ou Frequente), pode-se determinar o grau de Risco de falha humana, conforme mostrado na figura V abaixo:

Como pode ser notado na figura anterior, se, por exemplo, voc definiu o grau de Severidade de um determinado passo de uma tarefa como sendo Moderada e o grau de Frequncia deste passo como sendo Provvel, ento, o grau do Risco de falha humana neste passo Mdio, apresentando uma graduao percentual de 40%.

Assim, para cada par ordenado de Severidade e Frequncia se pode definir um respectivo Risco de falha humana, que pode ter o grau Alto, Mdio ou Baixo. Vale ressaltar, que para efeito de quantificao percentual do Risco de falha humana, se definiu o maior risco com o percentual de 100%, ou seja, aquele passo de uma tarefa que possuir um grau de Severidade igual a Catastrfica e um grau de Frequncia igual a Frequente.

Tabela IV Matriz do Grau de risco de Falha humana

Figura VII Matriz do Grau de risco de Falha humana

Por outro lado, definiu-se o menor Risco de falha humana com o percentual de 1%, ou seja, aquele passo que possuir um grau de Severidade igual a Baixa e grau de Frequncia igual a Improvvel.

O Risco de falha humana denominado Baixo definido como aquele que possui uma das seguintes combinaes de Severidade e Frequncia mostradas abaixo, variando de um percentual de 1% a 30%.

O Risco de falha humana denominado Mdio definido como sendo uma das seguintes combinaes de Severidade e Frequncia mostradas abaixo, variando de um percentual acima de 30% at 45%.

Figura VIII Risco de Falha humana mximo

Figura XIX Risco de Falha humana mnimo

Figura X Risco de Falha humana Baixo

Finalmente, o grau de Risco de falha humana denominado Alto definido como sendo uma das seguintes combinaes de Severidade e Frequncia, variando de um percentual acima de 45% at 100%.

Baseado no critrio anterior e nos documentos levantados foi analisado cada passo das 23 tarefas executadas na unidade industrial do cliente e se avaliou um grau de Severidade e de Frequncia, bem como um respectivo grau de Risco de falha humana para todos os passos de todas as tarefas executadas. Veja na figura XIII, a avaliao do Risco de Falha humana em uma determinada tarefa executada pelo pessoal da COMAU.

Figura XI Risco de Falha humana Mdio

Figura XII Risco de Falha humana Alto

Figura XIII Avaliao do risco de Falha humana nos passos da Tarefa

Vale ressaltar, que foi calculado tambm o Risco de Falha humana para toda a tarefa, baseada na mdia aritmtica do percentual de risco de todos os seus passos, conforme mostrado na figura a seguir:

Alm disso, foi elaborada outra tabela, mostrada na figura abaixo, detalhando o Risco de falha humana nas tarefas executadas na unidade industrial do cliente, ordenadas em ordem decrescente de seu grau de risco de Falha humana.

Figura XIV Avaliao do risco de Falha humana nos passos da Tarefa

Figura XV - Item da tabela de Risco de Falha Humana

Aps a elaborao de uma tabela para cada uma das 23 tarefas executadas, se desenvolveu uma nova tabela detalhando os riscos de todos os passos e de todas as tarefas, mostrada a seguir.

Como pode ser notado na tabela anterior, foi calculado um risco mdio de cada passo da tarefa, considerado como a mdia aritmtica do grau de risco do passo da tarefa e do risco total da tarefa. Este valor visa facilitar a identificao do passo da tarefa mais arriscado tanto do ponto de vista individual como do ponto de vista de tarefa.

Como pode ser observado pela figura abaixo, a tarefa que possui o maior risco mdio de Falha humana aquela que possui o nmero 8, referente ao procedimento para energizar a gaveta eltrica de baixa (0,44 kV) e alta tenso (4,2 kV), apresentando o percentual de 47,9% - Alto. Vale ressaltar, que a respectiva tarefa tem um grau de risco de 35,8% - Mdio e o passo da tarefa tem um grau de risco de 60,0% - Alto.

Tabela V Avaliao do risco de Falha humana nos passos da Tarefa

Localizao da pessoa: Gaveta Ao humana: Inserir Gaveta Confirmar operao na posio desligada Acionar botoeira de desliga na porta Energizar Gaveta Erro humano: No utilizar vestimenta no momento da manobra. Falha humana: Queimadura devido ao Arco eltrico. Severidade da Falha Humana: Crtica

Figura XVI - Passo com maior risco mdio de Falha humana

PASSO COM MAIOR RISCO MDIO DE FALHA HUMANA

Figura XVII - Item da tabela de Severidade

Frequncia da Falha Humana: Provvel

Risco de Falha humana no passo da Tarefa: 60% - Alto

Como pode ser notado na figura abaixo, a tabela de risco de Falha humana nos passos das tarefas est ordenada em ordem decrescente de Risco de Falha humana.

Figura XVIII - Item da tabela de Frequncia

Figura XIX - Item da tabela de Risco de Falha Humana

3.3 - Recomendao para reduzir o risco de Falha humana no passo da tarefa Baseado na avaliao do risco mdio de Falha humana em cada passo da tarefa iniciada a anlise do fator humano que pode induzir a um Erro humano e acarretar a aquela Falha humana levantada.

Neste sentido, foram elaboradas as questes sobre o Fator humano a serem utilizadas pelo Comit de desenvolvimento da Confiabilidade humana e pelo pessoal envolvida na tarefa na discusso e anlise de cada Falha humana levantada, visando sugerir uma recomendao para reduzir o risco de falha humana.

Veja na tabela XIX, uma relao das questes a ser levada em considerao visando orientar a anlise dos fatores humanos em cada passo da tarefa.

PASSO COM O SEGUNDO MAIOR RISCO MDIO DE FALHA HUMANA

PASSO COM O TERCEIRO RISCO MDIO DE FALHA HUMANA

Figura XX Ordenao decrescente do Risco mdio de Falha Humana

3.4 - Programa Mais Incentivo adicional para o levantamento de recomendao para reduzir o risco de Falha humana A recomendao para reduo do risco de Falha humana levantada deve ser formalizada atravs do Programa Mais, que foi interligado ao Programa de Confiabilidade humana.

Figura XXI - Questo sobre o Fator humano no passo da tarefa

Figura XXII - Questo sobre o Fator humano no passo da tarefa

Figura XXIII Logotipo do Programa Mais

O Programa Mais visa motivar os nossos colaboradores para dar idias tambm para reduzir os riscos de falha humana nas tarefas avaliadas atravs de participao em sorteios de prmios (Carro zero quilmetro, TV LCD, Notebook, etc.).

Figura XX - Questo sobre o Fator humano no passo da tarefa

Figura XXIV Premiao do Programa Mais

Figura XXV Programa Mais Cadastro da Sugesto de Melhoria

4 - Concluso

O Programa de Confiabilidade humana tem o mrito mostrar uma metodologia simples e prtica abrangendo os vrios aspectos da sua operacionalizao, tais como:

Avaliao do grau de risco de Falha humana em cada passo da tarefa, bem como o grau de risco da tarefa como um todo.

Levantamento detalhado do grau de risco mdio de Falha humana de cada passo da tarefa, considerando o risco do passo da tarefa e o risco da tarefa.

Possibilidade de atuar com foco e priorizao naqueles passos das tarefas com maior risco de Falha humana.

Roteiro para analisar o fator humano e erro humano presentes em cada passo da tarefa, visando facilitar a criao de sugestes de melhoria e recomendaes para reduzir o risco de Falha humana.

Integrao com o Programa Mais visando um incentivo adicional para o colaborador elaborar suas sugestes de melhoria (reduo do risco de Falha humana)

Utilizao da estrutura organizacional existente (Procedimento, treinamento, formulrio, compra de prmios, oramento, etc.) do Programa Mais, visando alavancar o Programa de Confiabilidade humana.

Tendncia das sugestes de melhoria sobre Confiabilidade humana se tornarem o maior percentual dentro do Programa Mais.