CENTRO DE VIGILÂNCIAEPIDEMIOLÓGICA“Prof. Alexandre Vranjac”

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDEGOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO

DIVISÃO DE IMUNIZAÇÃO

FICHA DE NOTIFICAÇÃOEVENTOS ADVERSOS PÓS IMUNIZAÇÃO DATA DA NOTIFICAÇÃO: / /

01- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTENOME

ENDEREÇO

BAIRRO MUNICÍPIO (DDD)-TELEFONE

SEXO

FEM.

DATA DE NASCIMENTO IDADE EM QUE RECEBEU A(S) VACINA(S)

ANOS MESES DIASMASC.

02- UNIDADE OU POSTO DE APLICAÇÃO DE VACINASNOME DO LOCAL

BAIRRO MUNICÍPIO (DDD)-TELEFONE

GVECÓDIGO DA UNIDADE

03- IDENTIFICAÇÃO DO NOTIFICANTENOME

BAIRRO MUNICÍPIO (DDD)-TELEFONE

FUNÇÃO

GVECÓDIGO DA UNIDADEUNIDADE

04- VACINA(S) ADMINISTRADA(S) NOS ÚLTIMOS 30 DIAS*

01

02

03

04

05

VACINAS LABORATÓRIONÚMERODE LOTE

VIA LOCALDE

APLICAÇÃO

*NÃO CONSIDERAR ESTE LIMITE NOS CASOS SUSPEITOS DE EVENTOS ASSOCIADOS À VACINA BCG-ID E POLIOMIELITE.

DOSE (1ª, 2ª, 3ª, ETC)REFORÇO

(1º, 2º, 3º, ETC)DATA DA

APLICAÇÃO

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DATA DEVENCIMENTO

/ /

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DOR E/OU RUBOR NÓDULO

CEFALÉIA NÁUSEAS DIARRÉIA VÔMITOS CIANOSE DE EXTREMIDADE MAL-ESTAR IRRITABILIDADE

MIALGIA

PAROTIDITE PANCREATITE ORQUITE

EXANTEMASONOLÊNCIA TONTURA

FEBRE < 38,0ºC 38,0ºC a 39,4ºC >39,5ºC NÃO-MEDIDA

ADENOPATIA. Cadeia(s) acometida(s):

ARTROPATIA ARTRALGIA

ICTERÍCIA

ARTRITE Localização:

Localização:

OSTEOMIELITE

PÚRPURA. Número de plaquetas:

ICTERÍCIA

OUTRAS. Descreva:

CHORO PERSISTENTE (contínuo, por mais de 3 horas)

EPISÓDIO HIPOTÔNICO-HIPORRESPONSIVO (início súbito com palidez, hipotonia e diminuição da resposta a estímulos, com ou sem perda da consciência).

REAÇÃO DE ARTHUS(reação local grave extensa e ou com necrose)

ABSCESSO (Tumoração com conteúdo líquido no local da aplicação)

ÚLCERA MAIOR DO QUE 1 (UM) CENTÍMETRO

LINFADENITE REGIONAL

menor ou igual a 3 cm não supurada

QUENTE (calor, rubor) FRIO

maior que 3cm. Diâmetro: supurada

Cadeia(s) acometidas(s):

OUTRAS, Descreva:

ATROFIA NO LOCAL DE APLICAÇÃO

GRANULOMA QUELÓIDE

05- EVENTOS ADVERSOS

A- MANIFESTAÇÕES LOCAIS

B- MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS.

[

[

[

EAPV-FICHA DE NOTIFICAÇÃO EVENTOS ADVERSOS PÓS IMUNIZAÇÃO 22/03/2012 ITP

INVAGINAÇÃO INTESTINAL

REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE

CONVULSÃOATAXIA MENINGITE ASSÉPTICA

CEREBELITE PARALISIA

ENCEFALITE

DIMINUIÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

MIELITE

Sd. GUILLAIN-BARRÉ

ENCEFALOPATIA

PARESIA (paralisia não completa) PARESTESIA (sensações anormais como formigamento, picada, queimação)

POLIO VACINAL

ALTERAÇÃO DO COMPORTAMENTO. Descreva:

Localização:

OUTRAS. Descreva:

mais que 2 horas, especifique:CHOQUE ANAFILÁTICO

até 2 horas, especifique:

C- MANIFESTAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE

D- MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

[

06- RELACIONAR AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES, ANOTANDO O INTERVALO DE TEMPO ENTRE A APLICAÇÃO

E O SEU INÍCIO, ASSIM COM A DURAÇÃO DAS MESMAS

TIPO DE MANIFESTAÇÃO VACINA ASSOCIADAINTERVALO

(minutos, horas, dias)DURAÇÃO

07- RELACIONAR OS EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS, COM AS RESPECTIVAS DATAS E RESULTADOS

DATA DO EXAME TIPO DE EXAME RESULTADO

/ /

/ /

/ /

/ /

NÃO

NÃO

SIM

SIM

especifique:

especifique:

POSITIVO NEGATIVO RESULTADO IGNORADO NÃO-REALIZADO

08- ANTECEDENTES PESSOAIS

A- APRESENTOU EVENTO ADVERSO EM DOSE ANTERIOR?

B- DOENÇAS PRE-ÉXISTENTES:

C- SOROLOGIA ANTI-HIV:

SIM

CURANÃO

ÓBITODATA: _____/_____/_____

Sequela:

Se não, qual vacina foi indicada?

NOME DO HOSPITAL

10- HOSPITALIZAÇÃO

11- EVOLUÇÃO

CARIMBO E ASSINATURA DO NOTIFICANTE CONTATO:

VE MUNICIPAL/DIR

CENTRAL/CVE: 0800-555466

12- CONDUTA

13- OBSERVAÇÕES

Especifique:

09- ANTECEDENTES FAMILIARES (DOENÇA NEUROLÓGICA, IMUNODEFICIÊNCIA, ETC)

MUNICÍPIO

MANTIDO IMUNOBIOLÓGICO

DATA DA INTERNAÇÃO:

_____/_____/_____

DATA DA SAIDA:

_____/_____/_____

CÓDIGO DA UNIDADE

EAPV-FICHA DE NOTIFICAÇÃO EVENTOS ADVERSOS PÓS IMUNIZAÇÃO 22/03/2012 ITP