Fibromialgia

Licia Maria Henrique da Mota

Hospital Universitário de Brasília – HUB

FARMACOLOGIA CLÍNICA APLICADA

"Onde é que dói na minha vida

para que eu me sinta tão mal?"

Cecília Meireles

Fibromialgia - Introdução

• Síndrome dolorosa musculoesquelética crônica

caracterizada por dor difusa e presença de

pontos dolorosos

• Amplificação central da dor

• Sem evidência de inflamação ou lesão tecidual

• Exame físico e laboratorial normais

• 90% mulheres com pico 30-50 anos

• Susceptibilidade: familiar/ agentes “estressores”

Fibromialgia-Introdução

Características:

• Dor crônica musculoesquelética generalizada

• Dor em determinados locais “tender points”

• Outros sintomas: fadiga, alterações do sono, cefaleia,

sínd colon irritável, parestesias, Fenômeno Raynaud,

depressão e ansiedade

• Tratamento

– Exercícios aeróbicos / terapia cognitiva

comportamental

– Drogas neuroativas: analgésicos, antidepressivos

e anticonvulsivantes

Fibromialgia - Histórico

• 1800: relatos de casos sugestivos

• 1904 Foriep e Gowers

– “fibrosite x tensão x reumatismo psicogênico”

• 1970 Smythe e Moldfsky – definiram os pontos

dolorosos e alteração no estágio 4 do sono

• 1981 Yunus: Manifestações clínicas

• 1980- debate sobre critérios diagnósticos

• 1990 ACR (Wolfe e cols)-

– 293 fibromialgia x 265 controles

Fibromialgia- Epidemiologia

• Prevalência 1980:

Clínica médica 4 %

Hospitalar 6 %

Reumatologia 20%

• População geral EUA em 1995 - 2% (3,4% fem e

0,5% masc). População rural = cidade

Fibromialgia- Epidemiologia

• Prevalência aumenta com a idade - 7% em

mulheres 60-80 anos

• Risco 8 vezes maior em parentes de 1º grau

• 25% dos pacientes com Lupus, Artrite reumatoide e

Espondilite anquilosante

• 10% população com dor difusa em algum período

Fibromialgia - Diagnóstico

• Critérios classificatórios ACR

- Dor difusa: 4 quadrantes (bilateral, acima e abaixo do quadril) e axial (tronco ou um dos segmentos da coluna) por 3 meses consecutivos

- 11 dos 18 pontos dolorosos – “tender points”

- Sensibilidade 88,4%. Especificidade 81,1%

As Três Graças

Pieter Paul Rubens

Fibromialgia- Diagnóstico

• ACR 1990 (293 pacientes)

- Idade média: 49 anos

- Mulheres: 89%

- Caucasianas: 93%

- Hispânicas: 5%

- Negras: 1%

Fibromialgia – “tender points”

• 9 pares = 18

• Dor ou desconforto – 4kg de pressão

• Serve apenas para classificar pacientes em

estudos clínicos

• Na pratica diária não são necessários 11 pontos

para o diagnóstico

• Parecem avaliar o grau de ansiedade

• Não se correlacionam com o nível de dor

• Critérios classificatórios no Brasil, Homens??

Fibromialgia - clínica

• Dor :

- Início localizada (nuca e ombros)

- Mal localizada e mal definida

- Intensidade variável > Artrite Reumatoide

- Grau de incapacidade > Artrite Reumatoide

- Limiar de dor menor para estímulos térmicos, elétricos ou de pressão

- Modulação: exercícios, clima, psicológico

- Sensação de edema

- Associado ou não à dor miofascial (“trigger points”)

Fibromialgia - clínica

• Fadiga (ao acordar e no final da tarde)

• Rigidez matinal

• Problemas do sono

• Cefaleia (tensional, migrânea)

• Síndrome do colon irritável

• Dificuldade de concentração

• Síndrome sicca

Fibromialgia - clínica

• Tontura, zumbidos

• Palpitações

• Parestesias

• Fraqueza muscular

• Somatização

• Depressão

• Ansiedade

Fibromialgia - Investigação

• Laboratório: normal

• Testes séricos de triagem e função tireoidiana

• Parestesias – normalmente com investigação

e tratamento cirúrgico sem sucesso

• 10% pacientes com FM com FAN +

• História do sono (apneia do sono mais comum

em homens com FM)

Fibromialgia – diagnóstico diferencial

e condições associadas

• Fenômeno de Raynaud e sindrome sicca em 22 – 35%

• Hipotireoidismo (sem melhora com a correção da doença)

• Medicamentos (redutores do colesterol, anti-virais, retirada

de corticosteroides)

• Polimialgia reumática

• Estenose de canal cervical

• LES, AR, EA

• Hepatite C, Parvovírus B19, Dç de Lyme

• Endócrinas: Addison, Hiperparatireoidismo, Cushing

Fibromialgia – Condições

Psiquiátricas

• Maioria não têm Dç pisiquátrica (dor/alteração

do humor) – viés da análise dos pacientes

• 75% sem psicopatologia – dor crônica

• 25% c/ depressão maior (Antecedentes)

• Muitos pacientes com humor deprimido e com

ansiedade associada (típico de dor crônica)

• Não existe um tipo de personalidade definida

para a doença

• Histórico de abuso sexual na infância

Fibromialgia - Etilogia

• Não se acredita que a FM seja causada por um

evento único

• Evento precipitante

• Alterações neuro-hormonais e psicosociais

• Não comprovado a persistência de agente

infeccioso

• Risco 8 x maior em parentes 1º grau

• Polimorfismo genético (T/T 5-HT2A, receptor 4

dopamina)

Fibromialgia – Eventos

potencialmente precipitantes

• Síndromes dolorosas periféricas

• Infecções (parvovírus, EBV, Lyme, febre Q, IVAS)

• Trauma físico (acidentes automobilísticos)

• Stress psíquico

• Alterações hormonais

• Drogas

• Vacinas

• Eventos catastróficos (desastres naturais, guerras)

Fibromialgia – Patogênese

• Alteração no processamento da dor no SNC

• Processamento da dor na medula espinhal

• Periférica

• Neurotransmissores da dor

• Neuro-hormonais

• Psíquicas

• Sono

Fibromialgia – Patogênese

Neurotrasmissores e dor:

• Hipersensibilidade a dor

• Substância P 3x maior no liquor

• Deficiência de serotonina no SNC e SNP- redução da

tolerância a dor a estímulos elétricos, calor e pressão

• SPECT: fluxo sanguíneo reduzido nos hemitálamos e

no núcleo caudado (percepção da dor)

• RNM funcional: diminuição de atividade neuronal nas

vias descendentes (subst periaquidutal cinza, núcleo

rostal ventromedial)

Fibromialgia - Patogênese

• Músculo (inatividade e dor = falta de

condicionamento):

- Atrofia fibras tipo II

- Fibras reticulares anormais

- Edema focal

- Alterações nas mitocôndrias e glicogênio

- ATP, ADP e fosfocreatina baixos

- AMP e creatina alto

Fibromialgia - Patogênese

• Níveis aumentados dos receptores a 2 adrenérgicos

plaquetários

• Stress físico ou psicológico (predisposição): aumento da

atividade do sistema nervoso simpático – aumento dos

sintomas

• Mudança no sistema nervoso autônomo periférico

- Hipereatividade cutânea

- Hipersensibilidade ao frio

- Fenômeno de Raynaud

- Síndrome sicca

Fibromialgia – Patogênese - SNC

Alteração no sono:

• Ondas lentas no sono alfa – delta ? Fase 4 do

sono não REM

• Mioclonias no sono

• Apnéia do sono

Fibromialgia – Patogênese

Neurohormônios e dor:

• Redução do GH (homeostase muscular – fase 4

sono)

• Nível baixo de cortisol livre urinário (resposta baixa

ao CRH)

• Sem flutuação circadiana do nível de cortisol

• Baixa resposta adrenal ao stress agudo (stress

crônico)

• Hiper-reatividade do eixo HHA

Fibromialgia - tratamento

• Aumento da analgesia periférica e central

• Melhorar alterações do sono

• Diminuir transtornos do humor

• Melhorar o fluxo sanguíneo muscular e dos tecidos

superficiais

• Tentar Identificar fatores psicosociais que possam

influenciar o tratamento

* Giescke e cols Arthritis Rheum 2003

Fibromialgia - tratamento

Educação ( 60 – 90 min):

• Condição não maligna não deformante

• Sem ameaça a vida

• Comparação com migrânea

• Orientação familiar

• Questão psicológica

• Sono e condicionamento físico

• Cuidado em rotular pessoas muito ansiosas

Fibromialgia – Tratamento não

medicamentoso

• Forte evidência: condicionamento cardiovascular,

terapia cognitiva comportamental, educação,

abordagem multidisciplinar

• Razoável evidência: Treinamento de força,

biofeedback, hipnoterapia

• Fraca evidência: acupuntura, quiropraxia,

massagem, eletroterapia, ultrasom

• Sem evidência: infiltração de tender points,

exercícios de flexibilidade

Fibromialgia – Tratamento

Medicamentoso

• Drogas neuroativas (antidepressivos,

anticonvulsivantes, miorelaxantes, hipnóticos etc)

• Melhoram: dor, sono, fadiga, humor e outras condições

• Efeito melhor que o placebo - modesto e pouco durador

• Inicio de ação – 1- 3 semanas

• Analgésicos

• Opioides (tramadol)

• AINE – Melhoram apenas condições periféricas

associadas

Fibromialgia – Tratamento

Medicamentoso

• Forte evidência: tricíclicos (amitriptilina, ciclobenzaprina), inibidores duais da recaptação (SNRI/NSRI venlaflaxina, duloxetina, milnacipran)

• Razoável evidência: tramadol, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRI- fluoxetiina) (a2t ligantes- pregabalina), agonistas dopaminérgicos

• Fraca evidência: GH, 5-hidroxitriptamina, tropisetron

• Sem evidência: opioides, AINE, corticosteroides, hipnóticos, melatonina, DHEA, guanifenesina

Fibromialgia - Tratamento

• Amitriptilina 10-50 mg/dia

• Fluoxetine 20-60 mg/dia

• Venlaflaxina 150-225 mg/dia

• Duloxetine 30-60 mg/dia

• Gabapentina 300-1800 mg/dia

• Pregabalina 150-450 mg/dia

• Topiramato 25- 200 mg/dia

• Hipnóticos em casos selecionados

Fibromialgia – Tratamento

multidisciplinar

• Terapia física e ocupacional

– Descondicionamento muscular

– Dores regionais

– Programas de assitência

• Saúde mental

– Terapia cognitiva comportamental

– Redução do stress

– Cursos de auto-ajuda

– Medicamentos

• Assistência médica

– Educação

– Manutenção da saúde

– Medicamentos

Fibromialgia - Evolução

• 80% dos pacientes continuam usando a

medicação

• 67% com pouca melhora (continuando com dor

moderada a severa)

• Melhor prognóstico: Pacientes de unidade primária

• Pior prognóstico: Pacientes de unidades terciária

Fibromialgia - Evolução

• 9 - 44% abandonaram o emprego (dor e estado

psicológico)

• HAQ = ou pior comparado aos pacientes com AR

Conclusão

• Doença muito prevalente

• Diagnóstico diferencial / Associação de doenças

• Perspectivas

– Estratégias preventivas

– Centros multidisciplinares

– Estudo da dor

“Suporta-se com muita paciência a

dor no fígado alheio.”

Machado de Assis

"Espero alegremente a saída - e

espero nunca mais voltar - Frida"

Frida Kahlo

“A verdadeira medida de um homem não é como

ele se comporta em momentos de conforto e

conveniência, mas como ele se mantém em

tempos de controvérsia e desafio”

Martin Luther King