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JOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 2. Edição 2

PESSOAS COM TUBERCULOSE PULMONAR, INTERVENÇÕES DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM, NA ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO: REVISÃO SISTEMÁTICA DA

LITERATURA

PERSONS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS, NURSING CARE INTERVENTIONS, ADHERENCE TO THERAPY: A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW

PERSONAS CON TUBERCULOSIS PULMONAR, IMPACTO DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ADESIÓN DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA

LITERATURA

Autores Fernandes R1; Ventura C2; Nunes C3; Ramos A4: 1 Enfermeiro do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Especialista em enfermagem de reabilitação (ESEL), Mestre em Ciências da Dor (Faculdade de Medicina da Universidade Lisboa), 2 Carla Ventura, enfermeira do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Especialista em

enfermagem de Saúde mental e Psiquiatria, Mestrado de natureza profissional, em Saúde Mental e Psiquiatria (Instituto Ciências da Saúde - Universidade Católica Lisboa), 3 Enfermeira do Centro Hospitalar Lisboa Norte, 4 Enfermeira, Centro Hospitalar Lisboa Norte. Lisboa.

Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem,

Corresponding author: [email protected]

REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW ABRIL, 2013

Resumo

Objectivo: Identificar as intervenções de enfermagem, que influenciam a adesão ao regime terapêutico das pessoas com Tuberculose Pulmonar. Metodologia: Efectuada pesquisa na EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text). Foram procurados artigos em texto integral, publicados entre 2000/01/01 e 2011/12/31. Foi utilizado o método de PI[C]O e identificados 254 artigos: texto completo (ano 2000-2011) - 182; Incluídos/14; Síntese Qualitativa/13; Meta análise/1. Resultados: As intervenções de enfermagem que mais influenciam a adesão terapêutica são: o controlo de sintomas e de situações adversas, o apoio psicológico, a gestão do regime terapêutico com recurso a toma directa observada (TOD), a educação para auto-gestão da saúde, a gestão de casos e a existência de linha de apoio telefónico. Conclusões: Os factores que influenciam a adesão ao regime terapêutico nas diferentes partes do mundo divergem na forma como os cuidados de saúde estão organizados e por condições sócio-económicas e culturais, no entanto, as intervenções de enfermagem são semelhantes. A adesão terapêutica é o pilar para o sucesso do tratamento da tuberculose. Implicação na Prática profissional: É importante perceber quais as intervenções de enfermagem desenvolvidas para a promoção da adesão terapêutica realizada pela comunidade internacional, com a finalidade de cimentar a prática clínica, baseada na evidência científica.

Palavras-chave: Tuberculose, Pulmonar, Adesão terapêutica, Cuidados de Enfermagem

Abstract

Objective: To identify the nursing interventions that influence adherence to treatment of people with Pulmonary Tuberculosis. Methodology: It was made a research in EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text). Articles in full text were searched, published between 2000/01/01 and 2011/12/31. The PI[C]O method was used and 254 articles were identified: full text (year 2000-2011) - 182; Included/14; Qualitative summary/13; Meta-analysis/1. Results: The nursing interventions that most influence therapeutic adherence are: symptoms and adverse circumstances control, psychological support, the therapeutic regimen management, the education for health self-management using DOTS (Directly Observed Therapy Short Course), case management and a telephone support line. Conclusions: The factors that influence adherence to therapy regimen in different parts of the world differ in the way health care is organised and by socio-economical and cultural conditions; however, nursing interventions are similar. The therapeutic adherence is the pillar to the success of tuberculosis treatment. Implication for the professional career: It is important to understand which are the nursing interventions developed to promoting therapeutic adherence made by the international community, for the purpose of entrenching clinical practice, based on the scientific evidence.

Keywords: Tuberculosis, Pulmonary, Nursing Care, Medication Adherence

Fernandes, R., et al (2013) Persons wth Pulmonary Tuberculosis, Nursing Care Interventions, Adherence to Therapy: a Systematic Literature Review. Journal of Aging & Inovation, 2 (2): 45-57

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Introdução

A tuberculose (TB), é a principal causa de morte provocada por uma doença infecciosa curável, tornando-se num problema global cuja dimensão, em números absolutos, continua a crescer, com uma incidência de 9,4 milhões de casos em todo o mundo, ou seja, 139 novos casos por 100.000 habitantes, com uma mortalidade de 1,3 milhões de pessoas (20/100.000). A maior parte dos casos ocorreu na Ásia (50%) e Africa (30%). As mais elevadas taxas de incidência encontram-se nos países da Africa Subsariana, onde em alguns atinge os 1000 por 100.000 habitantes1. A União Europeia apresentou uma incidência de 16.7/100.000 habitantes em 2008 e é considerada uma região de baixa incidência, s e n d o q u e 2 1 d o s 2 7 p a í s e s t ê m <20/100.0001.No entanto, Portugal encontra-se com taxa de incidência de 21/100.000, ficando no limiar da baixa incidência1, com 2388 casos de TB notificados em 2011, dos quais 2.231 se reportam a novos casos, o que corresponde a uma diminuição de 9,6% relativamente ao ano anterior2.Todavia, a TB é causa de morte, quando a pessoa doente não recorre aos serviços de saúde competentes ou não procura o tratamento atempadamente. A situação de incorreta ou não adesão à terapêutica aumenta a probabilidade do surgimento de graves complicações, dado que possibilita o aparecimento da doença, por sua vez, resistente aos medicamentos usados para o tratamento e controlo da tuberculose3. A multirresistência é uma ameaça global e sem controlo. Estima-se que emergem 440.000 novos casos em cada ano, dos quais menos de 10% são diagnosticados e, ainda, uma menor

percentagem é tratada adequadamente, o que conduz à morte de 150.000 pessoas por ano1. Um dos maiores constrangimentos ao controlo da Tuberculose Multirresistente (TBMR) é a capacidade laboratorial para a detectar, que é exígua na maior parte dos países afectados. Mais de metade dos 27 países de mais alta prevalência não tem meios para a diagnosticar. Da totalidade dos casos registados em todo o mundo, 70% são notificados na Europa e na Africa do Sul1.Associado à TB existem vários factores, nomeadamente a co-infecção VIH que aumenta 20 a 30 vezes mais a possibilidade de desenvolver TB, o que lhes confere uma enorme vulnerabilidade. Em África, a região mais afectada, estima-se que tenham ocorrido 900 mil casos de TB/VIH, ou seja, 82% do total mundial1.A adesão ao regime terapêutico é um foco de atenção e uma necessidade de cuidados de enfermagem. É um conceito que engloba não só o cumprimento da prescrição farmacológica, mas também os comportamentos promotores de saúde, pelo que o enfermeiro deve compreender como o regime terapêutico se relaciona com a vida do doente4. É a partir da tentativa de compreensão da gestão terapêutica individual, que inclui as vivências, experiências e condição social e económica, que se torna possível implementar intervenções de enfermagem, baseadas na ev idênc ia c ien t í f i ca , na i n d i v i d u a l i z a ç ã o d e c u i d a d o s e n a s necessidades da pessoa, sujeito ativo de cuidados4.No mesmo sentido, a proximidade com as pessoas doentes, a natureza da relação de cuidados e a duração do t ratamento, proporcionam aos enfermeiros uma excelente

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oportunidade de monitorizar a adesão, diagnosticar o incumprimento. Para deste modo, planear e implementar intervenções que efectivamente ajudem as pessoas a integrar o regime terapêutico nos seus hábitos diários, dotando-os de conhecimentos e capacidades, facilitando a adaptação à sua situação de doença2.O interesse pela presente problemática é sustentado pelos números supra-apresentados, com o objetivo de identificar quais as ações de enfermagem que promovem a adesão ao regime terapêutico.

TUBERCULOSETuberculose é uma doença causada pelo Mycobacterium Tuberculosis (MT), que é um bacilo (bacilo de Koch) não móvel e sem esporos. O MT é um organismo aeróbico obrigatório que cresce melhor em tecidos humanos, nomeadamente onde a pressão de oxigénio é mais elevada (ápices do pulmão), é ácido-álcool resistente e tem um crescimento lento. A infeção ocorre sobretudo por inalação de secreções respiratórias aerossolizadas pela tosse, espirro ou conversação. O pulmão é o órgão inicial e principal de infeção, contudo podem ser também envolvidas localizações extra-pulmonares, sendo as mais comuns: o sistema génito-urinário, músculo-esquelético e os nódulos linfáticos.5. Na viragem para o século XXI, devido a prescrições inadequadas, deficiente qualidade dos fármacos e fraca adesão por parte dos doentes, ao longo dos anos, desenvolveu-se a maior ameaça de sempre da TB, a Tuberculose Multirresistente (TBMR). TBMR é uma forma de

TB em que o bacilo é resistente a pelo menos dois dos medicamentos, considerados os mais importantes para o seu tratamento: a Isoniazida (H) e a Rifampicina (R)1. Entre os casos de T B M R , e x i s t e a i n d a a Tu b e r c u l o s e Extensivamente Resistente (TBXDR), isto é uma forma de tuberculose em que, além da resistência aos dois fármacos referidos anteriormente (H e R), se observa também resistência a qualquer fluroquinolona, mais um dos seguintes injetáveis: canamicina, amicacina ou capreomicina6.

ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO E RESULTADOS SENSÍVEIS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEMPara a OMS (2001), o conceito de adesão expressa mais do que simplesmente seguir as instruções clínicas, depende da adopção e manutenção de comportamentos terapêuticos, assim como da autogestão de factores biológicos, comportamentais e sociais que influenciam a saúde e a doença, envolvendo todos os profissionais de saúde3. Adesão implica a conclusão do tratamento prescrito pela equipa multi-disciplinar que está a fazer o acompanhamento do doente com TB. A adesão também é referida como cumprimento ou concordância10. Nesta linha de raciocínio torna-se crucial clarificar o conceito dos resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem, que se pretende estudar na questão da adesão ao regime terapêutico. Doran (2011) refere que, os resul tados sensíveis aos cuidados de enfermagem desenvolvem-se na mesma estrutura de qualidade proposta por Donabedian

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(2003) e estão relacionados com duas variáveis: (1) cliente (idade, género, educação, tipo e adversidade da doença e co-morbilidades); (2) enfermeiro (nível de ensino, experiência, rácios, organização e carga de trabalho). Este processo engloba as acções independentes (intervenções de enfermagem) e acções interdependentes (comunicação em equipa, coordenação de casos e sua gestão)7,8

METODOLOGIA De forma a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática em estudo e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO13: Em relação às p e s s o a s c o m Tu b e r c u l o s e P u l m o n a r (População), quais as intervenções de enfermagem ( Intervenção) que podem influenciar a adesão ao regime terapêutico (Outcomes)?Por conseguinte, foi levada a cabo uma pesquisa no motor de busca EBSCO, com recurso a duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respetiva orientação: [(MM "Tuberculosis, Pulmonary" OR Tuberculosis) AND (Nursing OR Nursing Care OR Nurse) AND (adherence OR patient-centered OR Medication Adherence], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2000, resultando 254 artigos no total., consideram As

revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise9. Para avaliarmos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudos experimentais, Nível III: estudos quase exper imenta is , Níve l IV: es tudos não experimentais, Nível V: estudos qualitativos/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso9.Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática, que nos permitissem identificar as intervenções de enfermagem, que influenciam a adesão ao reg ime te rapêut ico das pessoas com Tuberculose Pulmonar e seus cuidadores, com recurso a metodologia quali tat iva e/ou quantitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2000 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo enunciado. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na figura 1.

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APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS Para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada explicita-se a listagem dos

14 artigos filtrados, que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respectivas conclusões da Síntese Qualitativa (Tabela 1).

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Figura 1: Processo de pesquisa e seleção de artigos para revisão sistemática de literatura


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DISCUSÃO DOS RESULTADOS Diminuir a incidência da TB em Portugal e no mundo é objetivo consensual, pelo que é fundamental o envolvimento de todos os cidadãos e profissionais de saúde das diferentes instituições de saúde e da comunidade. Os enfermeiros têm um papel essencial e preponderante na implementação de medidas necessárias que dêem resposta a este grave problema de saúde pública, devendo as mesmas ser dirigidas não só ao individuo doente, como também à sua família e comunidade, de forma a quebrar a cadeia epidemiológica desta patologia e contribuir para a melhoria da saúde da comunidade.A análise crítica do conjunto de artigos seleccionados e apresentados na tabela acima contribuiu para fornecer resposta à pergunta de partida, uma vez que de forma explícita ou impl íc i ta abordam as intervenções de enfermagem que podem influenciar a adesão ao regime terapêutico.A dificuldade encontrada pela pessoa com TB em seguir esquemas de tratamento realça a pertinência do investimento neste domínio. Os esforços para melhorar os resultados do t ratamento ex igem assim uma melhor compreensão das barreiras inibidoras e facilitadoras da adesão17 e envolve diversas e

complexas intervenções que devem decorrer de forma continuada, ao longo de todo o tratamento. O sucesso do tratamento depende da avaliação inicial que o enfermeiro faz ao doente, despistando fatores de risco, como a condição sócio-económica desfavorável (desemprego, recursos financeiros/materiais limitados), deficit de apoio familiar, estigma social, dependência de substâncias e co-infecções nomeadamente VIH. Da mesma forma, que factores intrínsecos e pessoais como o analfabetismo, o facto de ser divorciado/viúvo ou emigrante também influenciam a adesão11,13,14,16,19,20,22.Os doentes com limitado acesso à ajuda f i n a n c e i r a d e f a m i l i a r e s o u p e s s o a s significativas, contribui para que os custos totais do tratamento excedam os seus recursos disponíveis, sendo esta uma barreira para a a d e s ã o l o g o n a s f a s e s i n i c i a i s d o tratamento11,13,14. O apoio monetário a estes doentes, bem como o seu encaminhamento para outros profissionais de saúde, como a assistente social, para que tenha acesso aos recursos locais de apoio11,13 torna-se fundamental.O tratamento da tuberculose tem a duração mínima de seis meses e a antibioterapia é

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fornecida de forma gratuita, no entanto, a estruturação dos serviços de saúde e a acessibilidade dos mesmos, nos diferentes países é muito díspar. Nesta l inha de pensamento, deve-se proporcionar os recursos técnicos e humanos necessários para controlar esta doença a nível mundial, bem como linhas orientadores de boa prática comuns.Deste modo, é enfatizada a necessidade de investimento na formação dos profissionais de saúde, dotando-os de mais conhecimentos sobre a doença e desenvolver intervenções mais eficazes para estimular a adesão ao tratamento10,11,15,23. As intervenções mais relevantes prendem-se com a educação/ensino e o aconselhamento, acompanhamento ao longo do tratamento quer através de visitas domiciliárias, quer através de contacto telefónico e, sobretudo, através da toma directa observada (TOD), tendo esta uma elevada relação custo-benefício e sendo uma das medidas mais simples, económicas e eficazes recomendadas pela OMS11,12,13,17,19,20,22,23.Pelo facto de se se tratar de um tratamento longo, a motivação14,19,20 é algo que se vai desvanecendo, que quando associado ao alívio da sintomatologia clínica16,20 ou aos efeitos secundários da terapêutica13,14,16,19,20, podem contr ibuir para o abandono da terapêutica e tornar a pessoa mais susceptível ao aparecimento de multirresistência, ao p r o l o n g a m e n t o d a i n f e c c i o s i d a d e e , consequentemente, ao aumento do risco de recidiva e morte. Assim, a celebração de um contrato terapêutico11,17 e, sempre que possível, ajustar e simplificar o regime terapêutico11, promovendo e respeitando a autonomia do utente20, são intervenções

preponderantes na adesão ao reg ime terapêutico.Na perspectiva de promover a TOD, mas na incapacidade da existência de recursos humanos para o efe i to , é benéf ico o envolvimento de familiares ou pessoas significativas 17,22,no acompanhamento ao longo do tratamento e na supervisão da TOD. Estes resultados são corroborados por James e Watson (2010). Neste processo, a comunicação é um instrumento básico das intervenções de enfermagem 11,22. Durante o tratamento é frequente, os doentes apresentarem humor deprimido. Neste sentido, é importante intervir precocemente através do apoio emocional11 e da realização de psicoterapia19. Os enfermeiros são conhecidos por serem uma importante fonte de apoio psico-emocional para os doentes e seus familiares durante a doença10. Os enfermeiros são o grupo profissional mais habilitado, pois o seu foco de atenção está preparado para a pessoa com TB/ pessoas significativas e comunidade, onde a pessoa com doença se insere 10. Na análise dos artigos constatou-se ainda que, o tratamento da TB pode atingir um maior coeficiente de qualidade se os enfermeiros manifestarem interesse na compreensão da vivência de cada situação individual de doença 10,11.As necessidades dos doentes e preferências individuais tendem a ser ignoradas, decorrentes de um padrão burocrático de gestão de cuidados15, pelo que uma abordagem centrada na pessoa e nas suas necessidades aumenta os ganhos em saúde13,15,20.A Tuberculose Pulmonar é uma doença que se transmite por na aérea, podendo contagiar várias pessoas que frequentem o mesmo

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espaço, durante várias horas por dia. É devido à facilidade de contágio que se trata de uma doença que coloca em perigo a saúde pública e, em Portugal, tratar-se de uma doença de declaração obrigatória. Por estes motivos, o rastreio precoce é das estratégias mais eficazes para diminuir o número de pessoas com tuberculose, bem como, para diagnosticar a tuberculose latente. O programa STOP TB existente a nível internacional deverá dirigir a sua a tenção t ambém no , comba te à toxicodependência, fortemente relacionado com o surgimento de TB23. Existe comummente a crença de que a TB é uma doença do passado, esses mitos precisam ser quebrados para que a TB possa ser identificada mais precocemente e

para que os profissionais de saúde estejam mais envolvidos nos cuidados. As equipas de saúde precisam de estar despertos para os sinais e sintomas da doença, conhecer quais os serviços locais de tratamento da TB e vias de encaminhamento10. Nesta perspectiva, saber desenvolver competências para resolver problemas e criar um ambiente de apoio, onde os prestadores de cuidados de saúde sejam encorajados a reflectir criticamente sobre o seu trabalho, a planear/introduzir mudanças15 é fundamental para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados à pessoa com TB. No quadro 2, resumem-se as principais dimensões encontradas para o fenómeno de adesão terapêutica e as intervenções de enfermagem associadas para o seu sucesso.

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Tabela 2 – Dimensões da adesão terapêutica e intervenções dos cuidados de enfermagem sugeridas pela revisão de literatura


CONCLUSÃO Em jeito de conclusão é possível inferir que, existem fatores que constituem obstáculo à adesão terapêutica como, o baixo nível sócio-económico, associado a desemprego e estigma, o elevado tempo de tratamento, os efeitos secundários dos antibióticos e melhoria da sintomatologia. Por outro lado, a falta de acompanhamento profissional e familiar e a ausência de motivação contribuem para o abandono terapêutico.Na perspectiva de melhorar e incentivar a adesão terapêutica foram identi f icadas intervenções de enfermagem associadas ao controlo de sintomas, segurança das pessoas próximas na comunidade, à satisfação do doente, à necessidade de apoio psicológico, de gestão do regime terapêutico e gestão de cada caso de forma individualizada. A capacidade da pessoa para gerir o tratamento da TB é um produto de processos dinâmicos, entre os custos sociais e económicos e outras mudanças que ocorrem ao longo do tratamento. As intervenções que facilitam a adesão ao tratamento da TB precisam ter em conta o tempo específico do tratamento e os factores locais14.

Implicações na Prática Profissional Com base nos resultados obtidos através desta revisão sistemática pode-se observar que existem diferentes factores que promovem ou inibem a adesão ao regime terapêutico. Existem um conjunto de intervenções que podem ser integradas ou aperfeiçoar a prática clínica, nomeadamente, as que se reportam aos cuidados centrados nas necessidades dos doentes, o respeito pela autonomia e a colaboração no ajustamento e simplificação do

regime terapêutico, da mesma forma que se deve apostar na educação/ensino da pessoa com TB e pessoas significativas e dotar os profissionais cada vez mais de conhecimentos, contribuindo para a melhoria dos cuidados e do bem-estar da pessoa.

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