Pé DiabéticoPerspectiva do Ortopedista

CONSELHO REGIONAL DE PORTALEGRE

Nuno EstevesCláudia SantosServiço de ortopediaCentro Hospitalar Cova Da Beira9 de DEZEMBRO 2013

CONSELHO REGIONAL DE PORTALEGRE

?Ortopedista no pé diabético

Só para tratar a infecção no osso

Pé diabético

(Neuro)isquémico Neuropático

Pé diabético

(Neuro)isquémico

Neuropático

Sensitivo MotorAutonómico

• Monofilamento• Sensibilidade vibratória• Sensibilidade termoálgica• Sentido posicional• Disestesia e hiperestesia

• Reflexo Aquiliano• força músculos intrínsecos

• Vasodilatação e hipervascularização

• Shunts AV• Pele seca e friável• Atrofia do tec. subcutâneo

Pé diabético neuropático

• Diabéticos tipo I: 42%, 20 anos após o diagnóstico• Diabéticos tipo 2: mais precoce, mais grave

• Polineuropatia distal• Mais precoce em fibras amielínicas

O Papel do Ortopedista

• Deformidades estrutura articular• Pé de Charcot

• Tratamento da deformidade• Prevenção da ulceração

Deformidades Articulares

Atrofia m. intrínseca

Desequilíbrio extensores vs flexores

Deformidades articulares

Zonas de hiperpressão

•D2 a D5 em garra ou em martelo•Deformidade plantar da art. interfalângica do hallux•Desvio plantar da cabeça dos metatarsos

Encurtamento do tendão de Aquiles

Flexores Extensores•Dificuldade na dorsiflexão•Deformidade em equino

– Zonas de hiperpressão– Fracturas contrariar alteração da arquitectura

Tratamento conservador

• Calçado• Ensino do doente• Palmilhas termomoldadas

Tratamento cirúrgico

• Ressecção de proeminências ósseas– Metatarsos – Falanges– Sesamoidectomia

Tratamento cirúrgico

• Tenotomia e artroplastia de ressecção de metatarsos e falanges

Tratamento cirúrgico

• Osteotomias de realinhamento (metatarso/ falange)

Tratamento cirúrgico

• Osteotomias de realinhamento percutânea

Tratamento cirúrgico

• Ressecção da cabeça do metatarso• realinhamento metatarsiano

Tratamento cirúrgico

• Alongamento percutâneo do tendão de Aquiles

Pé de Charcot

• Artropatia de Charcot– Destruição articular associada a uma neuropatia

• Sífilis terciária, lepra...

• Pé de Charcot: neuropatia diabética

• Teoria neurotraumática– Trauma repetido sobre um pé com deficit de sensibilidade

• Teoria neurovascular– Osteopenia pela disfunção autonómica predispõe à lesão

óssea

Pé de Charcot: clínica

• Les articulations étaient tuméfiés, rouges et quelque peu douloureuses (...)

Jean-Martin Charcot, 1868

• Sinais inflamatórios das articulações• Dor não é a característica principal• Diagnóstico diferencial com infecção

• Hemograma, glicose• Radiografia

• Deformidades articulares, fragmentação óssea• Osteólise (menos exuberante que no quadro infeccioso)

• RMN

•Fractura do calcâneo•“Horizontalização” do calcâneo (perda do ângulo de Bohler)

Pé de Charcot

•Microfracturas da cabeça/ colo metatarsos

•Perda da arcada plantar•Luxação metatarsos (convergente ou divergente)

•Luxação dorsal do escafoide/ plantar do astrágalo•Perda da arcada plantar com hiperpressão central

•Microfracturas distais da tíbia•Subluxação posterior da art. tibiotársica

Evolução e tratamento

• Descarga total• Bota de descarga

•Subluxação articular•Risco de progressão da deformidade

•Deformidade estável•Início da reabsorção óssea e da homeostasia dos tec. moles

•Calo ósseo•Artrodeses ósseas ou fibrosas

•Sinais inflamatórios sem alteração estrutural

3 (4) fases (Eichenholtz)

0

1

2

3

• Alongamento percutâneo do t. Aquiles

• Sapato adequado• Palmilhas termomoldadas

• Cirurgia de correcção da deformidade• Osteotomias• Artrodese

• Cirurgia contra-indicada!

Mensagens finais...

• O pé diabético neuropático comporta alterações ósseas estruturais

• Estas alterações geram zonas de hiperpressão• O papel do ortopedista no pé diabético centra-se na quebra

deste ciclo– Correção da deformidade

• O pé de Charcot é um diagnóstico diferencial da infecção no pé diabético

• No pé de Charcot importa também detectar a deformidade e prevenir a ulceração

Obrigado

CONSELHO REGIONAL DE PORTALEGRE