6 Ventilação Mecânica no DPOC descompensado

8/2/2019 6 Ventilao Mecnica no DPOC descompensado

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J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

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III Consenso Brasileiro deVentilao Mecnica

Ventilao mecnica na doena pulmonarobstrutiva crnica (DPOC) descompensada

Coordenador: Srgio JezlerRelator: Marcelo A. Holanda

Participantes: Anderson Jos, Suelene Franca

Introduo

Definio

A sigla DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica)denomina um grupo de entidades nosolgicas respiratriasque acarretam obstruo crnica ao fluxo areo de carterfixo ou parcialmente reversvel, tendo como alteraes fisio-patolgicas de base, graus variveis de bronquite crnica eenfisema pulmonar.(1) Sob o tpico de DPOC no se enqua-dram pacientes portadores de: bronquiectasias difusas,seqelas de tuberculose, asma, bronquiolites, pneumoco-nioses ou outras doenas parenquimatosas pulmonares.(1,2)

Epidemiologia

Estima-se que 5,5 milhes de pessoas sejam acometidaspor DPOC no Brasil(1) e 52 milhes em todo o mundo, tendosido essa doena responsvel por 2,74 milhes de bitosem 2000.(2) No Brasil, vem ocupando entre a 4 e 7 posioentre as principais causas de morte.(1) Nos EUA, a 4 causamais freqente. Nos dois pases a taxa de mortalidade crescente. No Brasil, no ano de 2003, a DPOC foi a 5 maiorcausa de hospitalizao de pacientes maiores de 40 anosno sistema pblico de sade (cobertura de 80% da popu-lao), com 196.698 internaes e gasto aproximado de72 milhes de reais.(1)

As exacerbaes so freqentes (2,4 a 3 episdios/anopor paciente). Em cerca de 50% das vezes o paciente noprocura o mdico. Em casos de internao, a mortali-dade hospitalar geral de 3% a 4%, podendo alcanar de11% a 24%, quando h necessidade de tratamento inten-sivo, e chegando a atingir de 43% a 46% em um ano. Achance de reinternao por nova exacerbao de 50% em6 meses. Aps uma exacerbao, de se esperar reduotemporria da funo pulmonar e da qualidade de vida.

Vale ressaltar que, em recente estudo, cerca de 3/4 dospacientes admitidos em hospital por exacerbao de DPOCque necessitaram de intubao endotraqueal sobreviveram

e que cerca da metade dos pacientes continuaram vivosaps dois anos da admisso.(2-4)

Fisiopatologia

O desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflaopulmonar dinmica, com aprisionamento areo, consiste naprincipal alterao fisiopatolgica na exacerbao da DPOC.Os principais mecanismos envolvidos so: aumento daobstruo ao fluxo areo (causada por inflamao, hiperse-creo brnquica e broncoespasmo) acompanhado de reduoda retrao elstica pulmonar. Todos esses fatores resultamem prolongamento da constante de tempo expiratria,ao mesmo tempo em que se eleva a freqncia respira-tria como resposta ao aumento da demanda ventilatria,encurtando-se o tempo para expirao. A hiperinsuflao

dinmica gera aumento substancial da autoPEEP ou PEEPintrnseca (PEEPi), impondo uma sobrecarga de trabalho musculatura inspiratria para deflagrao de fluxo de ar nainspirao. Por sua vez, a hiperinsuflao tambm compro-mete a performance muscular respiratria, modificando aconformao geomtrica das fibras musculares, reduzindoa curvatura diafragmtica. Alm disso, nos pacientes comdoena mais avanada, pode haver diminuio direta da foramuscular por uso crnico de corticosterides e desnutrio.

Nas exacerbaes muito graves, pode haver diminuio daresposta do comando neural (drive) no centro respiratrio hipxia e hipercapnia, estas decorrentes do desequilbrio

ventilao/perfuso e de hipoventilao alveolar, agravandoa acidose respiratria e a hipoxemia arterial.(5)

Indicaes da ventilao mecnica invasiva

O suporte ventilatrio mecnico na DPOC est indicadonas exacerbaes com hipoventilao alveolar e acidemia e,menos freqentemente, naquelas com hipoxemia grave nocorrigida pela oferta de oxignio suplementar.(1) Embora a

ventilao mecnica no invasiva (VNI) seja o suporte venti-latrio de escolha na exacerbao da DPOC (ver captulocorrespondente neste Consenso), sua utilizao possvelem um nmero limitado de pacientes selecionados. Aqueles


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com apresentao mais grave em geral requerem

intubao endotraqueal com ventilao invasiva, omesmo procedimento ocorrendo em casos de falhada VNI (Quadro 1).(2,5,6)Em um estudo retrospectivo,54% de 138 pacientes com DPOC descompensada,cursando com hipercapnia necessitaram de intu-bao endotraqueal, em mdia, oito horas aps aapresentao.(7)

Objetivos da ventilao mecnica

Ao se instituir a ventilao mecnica invasiva naDPOC exacerbada os seguintes objetivos terapu-

ticos devem nortear a estratgia ventilatria:(5)

Ajuste inicial da ventilao mecnica

Promoo do repouso muscular respiratrio

Recomendao: Promover repouso muscularrespiratrio, viabilizando a reverso da fadigamuscular, atravs da utilizao de modo venti-latrio assistido-controlado, acompanhado desedao e analgesia tituladas para supresso ougrande diminuio da atividade muscular respira-

tria, nas primeiras 24 a 48 h. Sedao e analgesiaadequadas so tambm importantes para a reduoda produo de CO2, o que, por si s, j auxilia nareduo da demanda ventilatria.

Grau de recomendao: D

Comentrio: Embora no haja ensaios clnicos

controlados avaliando essa estratgia ventilatria,sua aplicao leva em conta que pacientes emexacerbao de DPOC realizam intenso trabalhorespiratrio, encontrando-se em franca ou no limiarde fadiga muscular.(5) O tempo de repouso recomen-dado baseia-se em estudos que demonstraram quepelo menos 24 h seriam necessrias para completareverso da fadiga muscular respiratria.(8) O controle

ventilatrio total permite tambm a adoo deestratgias ventilatrias no-fisiolgicas como ahipoventilao controlada com hipercapnia permis-siva. No raro, pacientes com DPOC apresentam

cardiopatias associadas, de modo que a supressodo esforo muscular respiratrio pode trazer vanta-gens do ponto de vista hemodinmico, otimizandoa relao entre transporte, consumo e extrao deoxignio. Uma outra vantagem da ventilao contro-lada possibilitar a mensurao precisa da mecnicapulmonar (medidas da presso de plat e da auto-

PEEP, valores que, juntamente com a presso depico, taxa de fluxo inspiratrio e volume corrente,permitem os clculos da resistncia, complacncia econstante de tempo do sistema respiratrio).(9)

Modo de controle da fase inspiratria

Recomendao: No h estudo comparativo entreos modos volume-controlado (ciclado a volume) oupresso-controlada (ciclado a tempo) em pacientescom exacerbao da DPOC. Independente do modo

Quadro 1 - Situaes clnicas em que a intubao endotraqueal e ventilao mecnica invasiva so preferveis ao usode ventilao no-invasiva na exacerbao da DPOC.

Parada cardiorrespiratria iminente Depresso do nvel de conscincia* Agitao psicomotora Pneumonia associada Obstruo de vias areas superiores

Excesso de secreo

Reflexo de tosse comprometido Doenas concomitantes (encefalopatia grave,

hemorragia digestiva alta, instabilidade hemodin-mica, arritmias cardacas)

*Alguns autores consideram pacientes com narcose e hipercapnia candidatos a uma tentativa com VNI antes de se proceder intubao.

Quadro 2 - Objetivos teraputicos relacionados ventilao mecnica invasiva na DPOC.

Promover o repouso muscular respiratrio; Minimizar a hiperinsuflao pulmonar; Melhorar a troca gasosa e, em especial, garantir a ventilao alveolar, corrigindo a acidose respiratria, se estiver

presente; Possibilitar a resoluo da causa bsica da exacerbao aguda; Possibilitar a aspirao de secrees traqueobrnquicas; Possibilitar o sono; e Otimizar o tratamento da DPOC.


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de controle selecionado, as estratgias ventilat-

rias visando ao repouso muscular respiratrio e minimizao da hiperinsuflao pulmonar dinmicadevem ser priorizadas.

Grau de recomendao: DComentrio: Na ventilao com presso-

controlada, os seguintes ajustes so determinantesindiretos do volume-minuto (V

.E) final e, portanto,

do grau de hiperinsuflao dinmica: o tempoinspiratrio (TI); a variao de presso inspiratria presso motriz ou driving pressure(presso inspi-ratria programada menos a PEEP total) ; e afreqncia respiratria (f). O nvel programado de

presso inspiratria, o TI e a impedncia do sistemarespiratrio determinaro indiretamente o volumecorrente (VT) e o fluxo inspiratrio. Em uma situ-ao de instabilidade da mecnica pulmonar com

variaes de impedncia (complacncia do sistemarespiratrio, resistncia das vias areas e autoPEEP)podem ocorrer grandes variaes do VT e do fluxoinspiratrio e, conseqentemente, dos nveis de pHarterial, PaCO

2e de insuflao pulmonar. impres-

cindvel a monitorao do V.E e do VT a fim de se

detectar prontamente tais variaes, quando em usodesse modo de controle.

Na ventilao com volume-controlado, osfatores determinantes do V.E so ajustados dire-tamente no ventilador: VT; fluxo inspiratrio; efreqncia respiratria. possvel manter-se um V

.E

estvel, prevenindo-se grandes flutuaes da venti-lao alveolar, porm existe o risco de liberao dealtas presses inspiratrias em casos de aumentosda impedncia do sistema respiratrio, fato quetorna a monitorao dessas presses obrigatria.As medidas de mecnica pulmonar (notadamentepresso de plat e resistncia de vias areas) sofacilitadas no modo ciclado a volume. J na venti-

lao com presso-controlada, tem-se um riscomenor de se causar hiperdistenso de alvolos commelhor complacncia, fato que poderia evitar even-tual leso pulmonar induzida pelo ventilador.(10,11)

Ajustes para minimizao da hiperinsuflaopulmonar

Todo o cuidado deve ser tomado visando minimizao da hiperinsuflao pulmonar e suascomplicaes: repercusso hemodinmica; baro-trauma; e aumento do trabalho respiratrio.(1)

Nesses pacientes, importante a monitorizao

grfica da curva de fluxo expiratrio pelo tempo:

um fluxo expiratrio lento, que persiste at o incioda prxima inspirao um marco da presena dehiperinsuflao dinmica.(12)

Volume minuto (V.E) e ventilao alveolar

Recomendao: A reduo do volume minuto(V.E = VT x f), atravs da utilizao de baixo

volume corrente e/ou baixa freqncia respiratria, a estratgia ventilatria mais eficiente visando reduo da hiperinsuflao dinmica. Os ajustes do

volume minuto (sobretudo da freqncia respira-tria) devem ter por meta a manuteno de um pH

arterial entre 7,20 e 7,40, independente da PaCO2(desde que no haja situaes potencialmente maisgraves na vigncia de hipercapnia, como arritmias,hipertenso intracraniana ou insuficincia corona-riana). A freqncia respiratria deve ser a menorpossvel, atingidos os objetivos acima, tolerando-se

valores inferiores a 10-12 irpm. Recomenda-se umvolume corrente em torno de 6 a 8 mL/kg, a fim dese reduzir ao mximo o tempo inspiratrio (TI) eprolongar a expirao.(13-17)

Grau de recomendao: DComentrio: Tentativas para correo da hiper-

capnia visando reduo da PaCO2,tendo por metasua normalizao (valores abaixo de 45 mmHg),podem resultar em alcalose sangnea, com seusefeitos negativos sobre a oferta tissular de oxignio,depresso do sistema nervoso central com poten-cial reduo do fluxo sangneo para o encfalo ehipotenso.(18,19) Alm disso, valores supranormaisde PaCO2 so compatveis com ajustes de baixos

volumes minuto o que, por sua vez, consiste naprincipal medida para se minimizar a hiperinsuflaopulmonar. No h ensaios controlados comparandodiferentes nveis de VT.

Fluxo inspiratrio

Recomendao: No h diferenas clnicas rele-vantes entre a administrao de um fluxo quadrado(constante) ou em rampa (desacelerado).(1,2) Nomodo presso-controlada, o fluxo livre, porm,no modo volume-controlado, a escolha dos valoresde fluxo devem levar em conta os tempos ins (TI)e expiratrio (TE), ou seja, o volume corrente ea freqncia respiratria (f). Na ventilao com

volume-controlado, recomenda-se inicialmente ouso de fluxo quadrado ou constante como opo


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inicial em valores que otimizem a relao I:E atravs

do controle do TI, o que em geral corresponde ataxas que variam entre 40 e 80 L/min ou 5 e 6 vezeso volume minuto (V

.E).

Grau de recomendao: DComentrio: A funo de fluxo desacelerado

varia conforme o ventilador utilizado. A dependerdo aparelho, uma mudana no padro de fluxopode resultar em: a) manuteno do TI, elevando-se o fluxo inicial e produzindo sua reduo atzero (fluxo mdio igual nos dois padres) ou b)prolongamento do TI, se o pico de fluxo inicial nopadro desacelerado for o mesmo do padro cons-

tante (quadrado) com reduo linear ao longo dainspirao. O fluxo desacelerado promove reduodo pico de presso inspiratria sem outras reper-cusses na mecnica pulmonar e pode resultar emuma menor ventilao de espao morto, calculadopela relao VD/VT, com reduo da PaCO2. Poroutro lado, diminuies do fluxo ins com o nicointuito de se reduzir a presso de pico prolongam oTI e tm o potencial de agravarem o aprisionamentoareo e a autoPEEP.(20,21) A medida da resistnciainspiratria de vias areas pelo mtodo de oclusoao final da inspirao no acurada com o fluxo

desacelerado. Na ventilao com presso-contro-lada, o fluxo inspiratrio depender do gradientepressrico entre a presso programada e a pressoalveolar, da impedncia do sistema respiratrio(complacncia e resistncia, ou seja, da constantede tempo) e do tempo inspiratrio programado. Amonitorao das curvas de fluxo, volume e pressovs. tempo pode facilitar o ajuste neste modo.

Tempo inspiratrio (TI), tempo expiratrio(TE) e relao I:E

Recomendao: Recomenda-se uma relao I:E

inferior a 1:3 (isto , 1:4, 1:5, etc.), em situaode baixa freqncia respiratria com tempo expi-ratrio prolongado o suficiente para reduo doaprisionamento areo e da autoPEEP ao mximo.

No modo volume-controlado, o tempo expiratriopode ser prolongado pelo uso de altas taxas defluxo inspiratrio e pela no utilizao de pausainspiratria de forma rotineira. No modo presso-controlada, ajusta-se diretamente no ventilador umtempo inspiratrio mais curto. Seguindo os ajustessugeridos acima, a maioria dos pacientes ser

ventilada com relaes I:E inferiores ou prximas

de 1:5 a 1:8 (exemplo de ajuste do modo volume-

controlado em um paciente de 70kg: VT = 500 ml;Fluxo = 60 L/min, quadrado; f = 12 irpm; TI = 0,5 s;TE = 4,5 s; relao I:E = 1:9).

Grau de recomendao: DComentrio: A obstruo ao fluxo areo e a

elevada resistncia de vias areas, sobretudo naexpirao, tornam necessrio um tempo expiratrioprolongado para garantir o esvaziamento alveolar.Assim, procura-se reduzir o TI e aumentar o TE aomximo, diminuindo a relao I:E, para reduo dahiperinsuflao dinmica.(1) Os parmetros ventilat-rios iniciais podem ser reajustados aps as medidas

de mecnica pulmonar serem obtidas. A constante detempo do sistema respiratrio (produto da resistnciapela complacncia) determina a taxa de esvaziamentopulmonar passivo. Admite-se que trs constantes detempo so necessrias para reduzir passivamente o

volume pulmonar a 5% de seu valor inicial. De possedeste conhecimento, alguns clculos simples podemajudar a reajustar individualmente os parmetros

ventilatrios em um paciente com DPOC. Por exemplo,em um paciente com uma resistncia de vias areas de20 cmH2O/L/s e uma complacncia do sistema respi-ratrio de 0,05 L/cmH

2O, uma fase expiratria de 3 s

(3x

20x

0,05) ser necessria para a exalao passivade 95% do volume corrente inspirado. Isso poderiaser conseguido com uma freqncia respiratria de15 irpm e uma I:E de 1:3. A mesma freqncia respi-ratria com uma I:E maior (por exemplo, 1:2) seriainsuficiente para promover esvaziamento completo,

visto que o tempo expiratrio seria de 2,66 s. Damesma forma, com uma freqncia respiratria de20 irpm nunca se conseguiria atingir este objetivo,

visto que a durao total do ciclo respiratrio seriade 3 s.(22)

Oxigenao, frao inspirada de oxignio(FIO

2)

Recomendao: A FIO2 deve ser tituladaevitando-se a hiperxia (PaO

2> 120 mmHg), prefe-

rindo-se garantir valores de PaO2 mais prximos dolimite inferior da faixa teraputica (60 a 80 mmHg),desde que se garanta uma SaO2 superior a 90%.Taxas de SaO2 nesta faixa no comprometem aoxigenao tissular desde que no haja comprome-timento do dbito cardaco e da concentrao dehemoglobina.

Grau de recomendao: D


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Comentrio: Taxas elevadas de FIO2 podem

acentuar o desequilbrio ventilao-perfuso(VA/Q) e agravar a hipercapnia e a acidose respi-ratria na DPOC, atravs de aumento da relaoentre o espao morto e o volume corrente (VD/VT).

Em geral os pacientes com DPOC exacerbada nonecessitam elevadas FIO2 para a reverso da hipo-

xemia, excetuando-se os quadros clnicos em que hdoena parenquimatosa com mecanismos de shuntpulmonar associada, tais como pneumonia extensaou edema alveolar. Considera-se tambm que qual-quer agravamento adicional da acidose respiratria,ocasionada pelo uso de altas FIO2 (FIO2> 0,4), pode

induzir a reajustes da ventilao mecnica visandoao aumento do V

.E, com potencial agravamento da

hiperinsuflao dinmica. Por outro lado, estudoprospectivo e cego no evidenciou induo dehipercapnia, acidose ou elevao do espao mortoaps elevao por 20 min da FIO

2de 30% ou 40%

para 70% em 12 pacientes com DPOC em fase dedesmame da VM.(23)

Monitorizao da mecnica pulmonar

Recomendao: Devem ser medidos de forma

rotineira o pico de presso, a presso de plat e aresistncia de vias areas.Grau de recomendao: DComentrio: Os valores de pico de presso ou

presso inspiratria mxima no devem ser levadosem conta isoladamente para mudanas na estra-tgia ventilatria, pois no se correlacionam coma presso alveolar em pacientes com resistnciaelevada de vias areas. Por outro lado, picos depresso superiores a 45 cmH2O sinalizam paraproblemas potencialmente graves envolvendo amecnica pulmonar e requerem rpida avaliao

diagnstica e tratamento. A presso de pausa oude plat inspiratrio correlaciona-se com o grau dehiperinsuflao pulmonar. Recomenda-se sua moni-torao sistemtica limitando-a a valores inferioresa 30 cmH

2O. A resistncia de vias areas pode ser

estimada dividindo-se a diferena entre a pressode pico e a presso de plat pelo fluxo inspiratrioconstante (onda quadrada). Os valores encontradospodem orientar a instituio ou avaliar eficcia dateraputica broncodilatadora. No caso da ventilaocom presso-controlada, devem ser monitorados o

V.E e o VT expirado.(12)

Presses expiratrias: PEEP extrnseca e

autoPEEP

Recomendao: A PEEP extrnseca (PEEPe) podeser utilizada nos pacientes portadores de DPOC,para contrabalanar a PEEP intrnseca (PEEPi)secundria limitao ao fluxo areo expiratrio.

Embora ainda no existam dados suficientes parauma recomendao especfica sobre o ajuste do seu

valor ideal, o uso de PEEPe em valores prximosaos da PEEPi (esttica) mensurada (no maiorque 85% dela), parece reduzir o trabalho respira-trio sem causar aumento da hiperinsuflao e do

volume pulmonar expiratrio final. Visto que osefeitos da PEEPe no so sempre reprodutveis emtodos os pacientes, variaes do volume pulmonarexpiratrio final devem ser monitoradas a fim dese evitar piora da hiperinsuflao dinmica. Paraisso, a medida da presso de pausa (plat inspi-ratrio) recomendada e pode ser usada paratitulao da PEEPe, objetivando-se manter valoresinferiores a 30 cmH2O. A aplicao da PEEPe develevar em conta a PEEPi medida aps a otimizaodos ajustes iniciais.

Grau de recomendao: DComentrio: Hiperinsuflao dinmica e a

presena de PEEPi so observadas em pacientesportadores de DPOC e limitao ao fluxo areo. A

PEEPi atua como uma sobrecarga para o esforoinspiratrio e descrita como a maior responsvelpelo aumento do trabalho respiratrio nessa situ-ao.(24) Em pacientes no hipoxmicos, sedados,em ventilao controlada e bem adaptados, o usode PEEPe no apresenta benefcio clnico, aindaque haja presena de PEEPi.(12) Porm, assim comoa sensibilidade para o disparo do ciclo ventilatrio ajustada no mximo, mesmo em pacientes passi-

vamente ventilados, para garantir que no ocorra

desconforto quando a atividade inspiratria espon-tnea ocorrer, o nvel de PEEP externo deve serajustado durante a fase inicial de ventilao passivado paciente com DPOC, com o mesmo objetivo.O uso de PEEPe em portadores de DPOC possuisuporte terico de alguns estudos que demons-traram reduo do trabalho respiratrio semaumento da hiperinsuflao.(22,25-30) Em casos sele-cionados, quando estiver difcil o ajuste do volumeminuto, devido presena de importante hiperin-suflao pulmonar, valores de PEEPe mais baixose mesmo superiores PEEPi podem ser testados.


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Nessa condio especial, o que se procura uma

resposta de desinsuflao. Somente um trabalhodemonstrou isso de forma inequvoca, sendo esteefeito descrito como uma resposta paradoxal aplicao da PEEP. Contudo tal efeito foi obser-

vado em um pequeno nmero de pacientes, notendo sido possvel identificar qualquer parmetrocapaz de predizer tal resposta.(17) De qualquermodo, a desinsuflao induzida pela PEEP podeser detectada pela queda da presso de plat como paciente no modo volume controlado ou peloaumento do volume corrente no modo pressocontrolada.

Ajuste da ventilao mecnica na fase detransio para o desmame

Nessa fase, imprescindvel se otimizar a inte-rao paciente-ventilador visando, de um lado, aevitar a atrofia e o descondicionamento muscularrespiratrio e, do outro, a prevenir o desenvolvi-mento de fadiga muscular, o que poderia levar aum retardo na liberao do paciente do suporte

ventilatrio. Lembrar da importncia da utilizaode PEEPe (em valores de aproximadamente 85%do PEEPi) nessa fase do suporte ventilatrio de

pacientes com DPOC, visando reduo do trabalhoinspiratrio, atravs da reduo da queda relativade presso nas vias areas necessria para dispararo ventilador.(26,30) Essa estratgia pode, inclusive,melhorar a tolerncia do paciente s tentativas derespirao espontnea realizadas durante o processode liberao da ventilao mecnica.(31)

Ventilao com presso de suporte

Recomendao: A ventilao com presso desuporte (PSV) parece ser o melhor modo ventilatriopara essa fase de suporte parcial. O nvel de suportepressrico deve corresponder ao menor necessriopara manter a freqncia respiratria entre 20 e 30irpm. Este objetivo comumente atingido com 15a 20 cmH

2O de presso de suporte, mas existem

grandes variaes interindividuais.Grau de recomendao: DComentrio: Na fase de suporte ventilatrio

parcial, importante que o retorno da carga paraa musculatura respiratria seja realizado de formacontrolada. O uso de nveis adequados de PSVpode ser til para manter atividade diafragmtica,evitando sua fadiga.(32) Existe uma relao inversa

entre valores de PSV e valores de volume corrente,

freqncia respiratria e da relao f/VT.(33)Entretanto, no h grandes variaes nesses par-metros com valores de PSV entre 5 e 10 cmH2O.

(34)No existem, porm, estudos avaliando especifica-mente o uso da PSV em ventilao invasiva, na fasede suporte parcial, em portadores de DPOC. Altosnveis de presso de suporte podem comprometera interao paciente-ventilador mecnico. Em umestudo foi encontrado que a PSV efetivamentereduziu o trabalho respiratrio inspiratrio, pormaumentou o trabalho expiratrio. Com uma pressode suporte de 20 cmH

2O, o incio do esforo expira-

trio precedeu a cessao do fluxo inspiratrio em 5de 12 pacientes.(35) O ajuste do critrio de ciclagemda PSV, disponibilizado em alguns ventiladoresmodernos, pode, potencialmente, evitar essa inte-rao adversa.

Ventilao assistida proporcional

Recomendao: No h evidncias quedemonstrem superioridade da ventilao assis-tida proporcional (PAV) em relao ventilaocom presso de suporte (PSV) quanto a desfechosclnicos relevantes para pacientes com DPOC em

ventilao invasiva.Grau de recomendao: DComentrio: A PAV oferta suporte ventilatrio

atravs de ajustes que geram ganho de fluxo e devolume, tendo por base a elastncia (inverso dacomplacncia) do sistema respiratrio e a resis-tncia de vias areas do paciente e em proporoao esforo muscular realizado a cada ciclo respi-ratrio. Tem, portanto, o potencial de oferecerum suporte ventilatrio individualizado, ciclo aciclo, resultando em maior sincronia, melhorandoa interao paciente-ventilador e diminuindo o

nmero de esforos musculares ineficazes, isto ,aqueles que no conseguem disparar o ventilador,fato possvel quando se utilizam altos valoresde presso de suporte em pacientes com DPOC.

Por outro lado, os ajustes do ventilador na PAVso mais complexos e h o risco de fenmenosde runaway (perda de controle) sempre que osajustes de ganho superam a demanda e a impe-dncia do sistema respiratrio. Seus resultadossobre o trabalho respiratrio, conforto e driverespiratrio variam em funo do grau de suporteprogramado.(36-39)


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Outras terapias

Mistura hlio-oxignio (Heliox)

Recomendao: A aplicao de Heliox a pacientescom DPOC intubados pode resultar em diminuioda autoPEEP e do trabalho respiratrio. Contudo,no h evidncias quanto a desfechos clnicos rele-

vantes para recomendar seu uso rotineiro nestecontexto clnico.

Grau de recomendao: DComentrio: A mistura Hlio-Oxignio (Heliox)

tem uma densidade inferior mistura de ar:

oxignio-nitrognio e seu uso reduz a resistnciade vias areas, promovendo um fluxo de padrolaminar. Estudos controlados tm demonstrado quea sua aplicao no apenas reduz a resistncia de

vias areas, mas tambm o aprisionamento de ar, aautoPEEP, as presses nas vias areas e pode atenuaras repercusses hemodinmicas da hiperinsuflaodinmica como hipotenso, baixo dbito cardaco epulso paradoxal.(40,41) Alm disso, sua aplicao podediminuir o trabalho respiratrio na fase de desmameda ventilao mecnica.(42) Apesar de relativamentesimples quando administrado por mscara, heliox

tecnicamente difcil de usar durante a ventilaomecnica invasiva, devido s influncias no fluxode gs e volume corrente medidos. Seu valor parao tratamento da DPOC descompensada , portanto,ainda questionvel, difcil e dispendioso.

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6 Ventilação Mecânica no DPOC descompensado

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