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ANEXO XIII INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

ENTREVISTA

E/NB: _____________________________ DER:______/______/______

I - DADOS DO SEGURADO: 1 - Nome _____________________________________ 2 - Apelido __________3 - DN ____________ 4 - RG Nº ______________ 5 - CPF _________________ 6 - Estado Civil _______________________ 7 - Endereço ________________________________________________________________________ 8 - Bairro ________________________ 9 - Município ____________________ 10 - UF____________

11- Ponto de referência

________________________________________________________________ 12 - Confrontantes ___________________________________________________________________

II - ATIVIDADE(S) ALEGADA(S) E PERÍODO(S) A SER(EM) COMPROVADO(S): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ III - INFORMAR SE HOUVE AFASTAMENTO DA ATIVIDADE DU RANTE O PERÍODO MENCIONADO E O MOTIVO, INCLUSIVE NAS ENTRES SAFRAS: ______________________________________________________________________________

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IV - INFORMAR A QUEM PERTENCE OU PERTENCIA AS TERRA S, A LOCALIZAÇÃO E DESCREVER, CLARA E OBJETIVAMENTE, A F ORMA, DE ACORDO COM CADA PERÍODO EM QUE A ATIVIDADE RURAL É OU FOI EXERCIDA - HISTÓRICO DA VIDA PROFISSIONAL DO ENTREV ISTADO:

Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelo segurado: eram de sua propriedade; estavam sob

sua posse ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi

explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato,

meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de

parceria). Em relação às tarefas: foram desempenhadas junto ou por meio de empregado (s),

em regime de economia familiar, individualmente, etc. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V - INFORMAÇÕES SOBRE AS PESSOAS QUE COLABORAM OU COLABORARAM NO DESEMPENHO DA ATIVIDADE RURAL NO PER ÍODO QUE SE PRETENDE COMPROVAR E POR QUANTO TEMPO NO ANO (QUANTIDADE DE DIAS OU DE HORAS) nome, informar se são parentes ou não (o vínculo dessas pessoas junto ao entrevistado, qual o trabalho executado, inclusive em relação à atividade desempenhada):

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VI - DESCREVER O QUE É OU ERA PRODUZIDO, EXTRAÍDO O U CAPTURADO AO LONGO DO PERÍODO DE EXERCÍCIO DA ATIVIDADE RURAL - quantificar a produção e informar qual cultura foi explorada ou tipo de artesanato produzido:

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VII - DESCREVER OS FINS A QUE SE DESTINA A PRODUÇÃO - subsistência; consumo próprio, artesanato e comercialização; somente comercialização ou industrialização. No caso de participar de cooperativa, se a produção é comercializada por meio da cooperativa ou o m esmo a comercializa:

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VIII - INFORMAR SE POSSUI OUTRA FONTE DE RENDA OU O UTRO MEMBRO DO GRUPO FAMILIAR. EM CASO POSITIVO, QUAL (IS) É (SÃO) DURANTE O PERÍODO MENCIONADO NO ITEM II DESTA ENTREVISTA, BEM COMO O VALOR RECEBIDO POR CADA PESSOA: ______________________________________________________________________________

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______________________________________________________________________________ IX - INFORMAR SE UTILIZA (OU) MÃO-DE-OBRA, EXPLORA (OU) ATIVIDADE TURÍSTICA DA PROPRIEDADE RURAL, SE PRODUZ (IU) ARTE SANATO E DE ONDE PROVEM A MATÉRIA-PRIMA, SE EXERCE (U) ATIVIDAD E ARTÍSTICA, QUAL O VALOR RECEBIDO E QUAL O PERÍODO DURANTE CADA ANO: ______________________________________________________________________________

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X - OUTROS ESCLARECIMENTOS QUE O SEGURADO OU SERVIDOR DESEJA PRESTAR: ______________________________________________________________________________

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______________________________________________________________________________ Local e data: ____________________________________________________________________ Assinatura e matrícula do servidor: _________________________________________________ Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular. Assinatura do segurado: ________________________________________________________ NOTA: a entrevista deverá ser assinada pelo entrevistado e pelo servidor em todas as suas páginas. CONCLUSÃO DA ENTREVISTA: ______________________________________________________________________________

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______________________________________________________________________________ Servidor/Matrícula: ____________________________________