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MINISTRIO DA SADE

HOSPITAL SANTA MARCELINA

Implantao do Mtodo KanBan no Pronto Socorro (SUS) em um Hospi tal

Filantrpico Quaternrio da Zona Leste de So Paulo

Autoria: Ir. Carla Rosimeire Felix

So Paulo

2013

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RESUMO

Kanban uma expresso japonesa com origem nos cartes utilizados por empresas

japonesas, desenvolvido pela Toyota Motor Company, aplicado aos processos de

previso, produo e distribuio, seguindo os princpios do JUST IN TIME (JIT). Os

objetivos do mtodo Kanban so: assegurar a eficincia da produo (tornando

visveis e disponveis todas s informaes inerentes ao processo), disciplinar o

fluxo de materiais, auto-controle do sistema de programao e controle de produo.

Na rea da sade, o mtodo Kanban est sendo adaptado e aplicado nas unidades

do Pronto Socorro para melhorar o fluxo e resolutividade dos pacientes internados

nas unidades de emergncia. Com intuito de melhorar a gesto do Pronto Socorro

SUS, uma instituio hospitalar filantrpica, quaternria, com Pronto Socorro PortaAberta, na Zona Leste de So Paulo, sendo um dos hospitais selecionados no

Programa SOS Emergncia implantado pelo Ministrio da Sade, em fevereiro de

2012, implantou o mtodo Kanban, nas unidades de Emergncia Clnica, Cirrgica e

Peditrica. Tendo como objetivo melhorar o fluxo e resolutividade dos pacientes nas

unidades do pronto socorro; diminuir a longa permanncia dos pacientes em

unidades de pronto socorro; melhorar a qualidade no atendimento e melhorar a

administrao de recursos humanos e materiais. Isso porque, o mtodo Kanban temcomo vantagens: ser um mtodo simples e prtico; permite a viso geral da unidade

de maneira rpida e sistematizada; ter uma viso global dos pacientes e da unidade

por todos os membros da equipe multiprofissional; ter o controle do tempo de

permanncia de cada paciente na unidade e a visualizao rpida dos pacientes

com problema de resolutividade. Inicialmente, os dados dos pacientes internados no

pronto socorro eram inseridos em planilha do Excel pelo enfermeiro e

automaticamente identificados respeitando a colorao da classificao do KanBan.Juntamente, cada leito foi sinalizado com placas de identificao com cores:

vermelha (para pacientes internados superior 72 horas), amarela (para internados

entre 24 e 72 horas) ou verde (para at 24 horas), de acordo com o tempo de

permanncia do paciente, sendo atualizada de forma peridica e sistemtica pelo

enfermeiro. Em seguida, percebeu-se a necessidade de implantar uma visita

multiprofissional para analisar os fatores desencadeantes da longa permanncia e

tentar diminu-la o mais rapidamente possvel. Iniciou-se com os casos sinalizados

com cor vermelha com intuito de tomar cincia do que estava impactando para a

permanncia prolongada destes pacientes no Pronto Socorro. Para todos os

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pacientes houve o apontamento dos motivos de permanncia nas unidades, sendo

os principais: falta leito de UTI, falta leito de internao, instabilidade clnica, motivo

social, etc. Atualmente, o mtodo Kanban est sendo implantado nas unidades de

internao e UTI, respeitando as mdias histricas dos tempos de permanncia de

cada unidade, com objetivo de melhorar o fluxo de entrada e sada do paciente no

hospital, melhorando o atendimento dos pacientes e rotatividade dos leitos de

internao, ou seja, implantao de um sistema de gesto da clnica na instituio.

Contudo, chega-se a concluso que a implantao desse mtodo, melhorou a

gesto da clnica no Pronto Socorro fortalecendo toda a equipe assistencial.

Palavras-chave: Kanban, Gesto de Leitos, Servio Hospitalar de Emergncia,Tempo de Permanncia, Qualidade da assistncia sade.

I. Introduo

Kanban uma expresso japonesa com origem nos cartes utilizados nas

empresas japonesas para solicitar componentes e outros equipamentos da mesma

linha de produo, e que designa um mtodo de fabricao em srie, desenvolvidopela Toyota Motor Company, aplicado aos processos de previso, produo e

distribuio, seguindo os princpios do JUST IN TIME (JIT): o tempo certo para

quantidade e qualidades certas e defeitos zero. (Domingos, 1996)

Definido como um sistema de coordenao de ordens de produo e compra,

o sistema Kanbancontrola a produo dos produtos necessrios, na quantidade e

no momento necessrio. (Fernandes, 2007)

A traduo literal da palavrakanban

anotao visvel ou sinal. De modogeral, vem se empregando na literatura esta palavra com o significado de carto,

pois o sistema kanban conhecido por empregar determinados cartes para

informar e sinalizar determinadas aes. (Godinho, 2008)

Os objetivos do mtodo Kanban so: assegurar a eficincia da produo

(tornando visveis e disponveis todas s informaes inerentes ao processo),

disciplinar o fluxo de materiais, auto-controle do sistema de programao e controle

de produo. (Domingos, 1996).

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Na rea da sade, o mtodo Kanban est sendo adaptado e aplicado nas

unidades do Pronto Socorro para melhorar o fluxo e resolutividade dos pacientes

internados nas unidades de emergncia.

O Hospital Municipal Miguel Couto iniciou a implantao do mtodo kanban

como uma nova forma de controle dirio dos pacientes da emergncia baseada no

kanban. A novidade visa melhoria do fluxo dos leitos, uma das metas da ao SOS

Emergncias, implementada pelo Ministrio da Sade.

O Hospital Santa Marcelina Itaquera um dos hospitais selecionados na

ao SOS Emergncias implantado pelo Ministrio da Sade e, com o intuito de

atender o objetivo desta ao, o Ncleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH)

formado por profissionais do prprio hospital e por apoiadores tcnicos do Ministrioda Sade baseou-se no modelo kanban implantado no Hospital Miguel Couto para

elaborao do projeto de implantao deste mtodo com algumas adaptaes

conforme as particularidades do nosso hospital.

II. Objetivos

1. Melhorar o fluxo e resolutividade dos pacientes nas unidades do pronto

socorro2. Diminuir a longa permanncia dos pacientes em unidades de pronto socorro

3. Melhorar a qualidade no atendimento

4. Melhorar a administrao de recursos humanos e materiais

III. Vantagens:

1. Mtodo simples e prtico

2. Permite a viso geral da unidade de maneira rpida e sistematizada3. Viso global dos pacientes e da unidade por todos os membros da equipe

multiprofissional

4. Controle do tempo de permanncia de cada paciente na unidade e

visualizao rpida dos pacientes com problema de resolutividade.

IV. Proposta da Metodologia

a. Pblico alvo

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Inicialmente a proposta seria aplicar o mtodo Kanban em todos os pacientes

internados no Pronto Socorro Clnico, Cirrgico e Peditrico.

b. Estratgia de funcionamento

Os dados dos pacientes internados no pronto socorro sero inseridos em

planilha pelo enfermeiro e automaticamente sero identificados conforme colorao

de classificao do KanBan.

A ideia sinalizar com placas de identificao cada leito. Sero utilizadas

placas de cores vermelha, amarela ou verde, de acordo com a classificao diria

do paciente.Haver um painel nas unidades com todos os pacientes internados e a

sinalizao da cor para que as equipes visualizem os pacientes que esto fora do

planejamento do tempo de permanncia e tentem solucionar o problema.

O painel e as placas de identificao dos leitos/macas sero atualizados

diariamente. Os mdicos responsveis pelo paciente sinalizaro enfermeira

responsvel pelo setor os problemas detectados no tratamento que prolonguem a

permanncia do paciente.As placas tero os seguintes significados:

Verde Permanncia abaixo da mdia - Ideal at 24 horas

Amarela Permanncia no limite da mdia de 24 a 72 horas

Vermelha Permanncia acima da mdia aps 72 horas

Conforme a indicao da placa, a equipe multiprofissional, dever analisar os

fatores desencadeantes do problema e tentar solucionar o mais rapidamente

possvel.Os casos sinalizados com carto vermelho sero discutidos diariamente com

a equipe para agilizar o processo e o fluxo de atendimento destes pacientes. Caso

necessrio, o problema ser direcionado para a diretoria auxiliar na resoluo do

fluxo. Os pacientes com carto vermelho devero ter a descrio do motivo da longa

permanncia. Os motivos sero os seguintes:

1. Falta de leito de internao

2. Falta de leito de UTI

3. Instabilidade clnica

4. Falta de resultado de exames para alta

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5. Aguarda transferncia para outro hospital

6. Motivo social (no tem familiar, falta de domiclio, falta de transporte...)

Todos os pacientes internados tero uma planilha preenchida com os

seguintes dados:

1. Nome completo (j no nome ser colorido conforme classificao do kanban)

2. Leito

3. Idade

4. Data de internao

5. Perodo de internao (M/T/N)

6. Dias de internao

7. Indicadores de risco assistencial (queda, flebite, ulcera por presso, extubaoacidental, perda de cateter nasoenteral)

8. Nmero de atendimento

9. Especialidade mdica

10. Diagnstico mdico

11. Exames realizados

12. Complicaes

13. Motivos de permanncia14. Intercorrncias

15. Motivo de Sada (destino)

Posteriormente o pronto socorro ser redimensionado com as seguintes

reas: Leitos de Observao, Leitos de retaguarda e Leitos de UTI e para cada rea

ser adaptada o mtodo Kanban, ou seja, para cada rea o tempo de permanncia

ser diferenciado. As especialidades que atendem os pacientes no pronto socorro

devero especificar o tempo mdio de permanncia deste paciente nas unidades emque permanecero internados (unidade de observao ou retaguarda). Estas

unidades devero especificar o tempo mdio que o paciente dever permanecer e

sinalizar quando este excedido.

Futuramente a idia que o mtodo kanban, de controle de tempo

permanncia hospitalar, seja implantado em todas as unidades de internao para

melhorar o fluxo de entrada e sada do paciente no hospital, melhorando o

atendimento dos pacientes e rotatividade dos leitos de internao.

O Ncleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH) formado na instituio

por membros indicados para acompanhar e viabilizar as aes do SOS Emergncias

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promovido pelo Ministrio da Sade realizar a implantao, o monitoramento e

aperfeioamento da proposta do mtodo kanban nas unidades do Pronto Socorro do

Hospital Santa Marcelina.

c. Responsabilidades

Ncleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH): elaborar e aplicar o projeto

Kanban nas unidades do pronto socorro, monitorar o funcionamento e resolutividade

do processo, apoiar e acompanhar a equipe multiprofissional, disponibilizar recursos

para aplicabilidade do mtodo.

Equipe Mdica:aplicar conduta teraputica, definir tempo de permanncia para

cada diagnstico (levando em considerao o faturamento SUS), sinalizar aenfermagem problemas de resolutividade, discutir o caso com a equipe

multiprofissional, aplicar o ndice de Comorbidade de Charlson.

Equipe de enfermagem: prestar assistncia de enfermagem necessria ao

paciente, sinalizar com as placas os leitos de acordo com a classificao do TMP,

atualizar quadro/painel geral de controle da unidade, discutir o caso com equipe

multiprofissional, sinalizar equipe envolvida com problemas de resolutividade,

sinalizar o gerenciamento de leitos os pacientes classificados como amarelo evermelho.

Gerenciamento de leitos: monitorizar o fluxo de pacientes conforme

classificao estabelecida, melhorar o fluxo de atendimento e de internao,

trabalhar em conjunto com a equipe multiprofissional.

d. Monitoramento

O monitoramento ser realizado diariamente por todas as equipes envolvidase acompanhado pelo Ncleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH).

V - Infraestrutura necessria

Instalao de painel digital em todos os setores para sinalizar o tempo de

permanncia dos pacientes total de 06 grandes painis: 02 PS Infantil (sala

observao e retaguarda), 02 PS Clnico (sala observao e retaguarda) e 02 PS

Cirrgico (sala observao e retaguarda).

Compra de etiquetas coloridas (vermelha, amarela e verde) para sinalizar os

leitos/macas.

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VIDesenvolvimento e Resultados

Todos os profissionais de enfermeiros do Pronto Socorro foram treinados

quanto a metodologia, e iniciou a implantao no dia 06 de fevereiro de 2012. Em

paralelo, foram treinados todos os outros profissionais do pronto socorro e a seguir

todos os profissionais do hospital.

Inicialmente, foi difcil a compreenso do mtodo, pois teve que mudar a

cultura de escolha de pacientes para transferncia para o andar. Mas atualmente

isso foi superado.

As macas no pronto socorro foram identificadas conforme figura abaixo.

Com essa implantao foi adaptado a planilha do Censo do Pronto Socorro,

segundo os critrios do Kanban. O modelo da planilha em Excel est representado

na figura a seguir.

At 24 horas

Acima de 72 horas

Entre 24 a 72 horas

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A partir dessa planilha foram coletados indicadores de qualidade. Os

indicadores que foram sendo coletados foram os seguintes:

Sada do pronto socorro de acordo com o fugulin e kanban

Motivos de sada por Kanban

Percentual de pacientes por tempo de permanncia (kanban) Motivos de permanncia por Kanban

bito - situao pacientes relacionado ao motivo da permanncia

Tempo de Permanncia de acordo com Classificao de Fugulin

Percentual de cada cor no Pronto Socorro

A seguir est apresentado alguns grficos com esses indicadores que foram

citados acima.

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0

10

20

30

40

50

60

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Ttulo

do

Eixo

KANBAN DE SAIDA PRONTO SOCORRO

CLINICO

VERDE

AMARELO

VERMELHO

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Ttulo

do

Eixo

KANBAN DE SAIDA PRONTO SOCORRO

CIRURGICO

VERDE

AMARELO

VERMELHO

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Pronto Socorro Clnico

0%

20%

40%

60%

80%

ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13

MOTIVO SAIDA EM % KANBAN VERDE

ALTA

TRANSF. ENFERMARIA

TRANSF. UTI

TRANSF. OUTRO SERVIO

OBITO

CC

EVASO

0%

20%

40%

60%

80%

ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13

MOTIVO SAIDA EM % VERMELHO

ALTA

TRANSF. ENFERMARIA

TRANSF. UTI

TRANSF. OUTRO SERVIO

OBITO

CC

0%

20%

40%

60%

80%

ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 an/13 fev/13 mar/13

MOTIVO SAIDA EM % KANBAN AMARELO

ALTA

TRANSF. ENFERMARIA

TRANSF. UTI

TRANSF. OUTRO SERVIO

OBITO

CC

EVASO

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Pronto Socorro Cirrgico

0%

20%

40%

60%

80%

ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 an/13 fev/13 mar/13

MOTIVO SAIDA EM % KANBAN VERDEALTA

TRANSF. ENFERMARIA

TRANSF. UTI

TRANSF. OUTRO SERVIO

OBITO

CC

EVASO

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13

MOTIVO SAIDA EM % VERMELHO

ALTA

TRANSF. ENFERMARIA

TRANSF. UTI

TRANSF. OUTRO SERVIO

OBITO

CC

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13

MOTIVO SAIDA EM % KANBAN AMARELO

ALTA

TRANSF. ENFERMARIA

TRANSF. UTI

TRANSF. OUTRO SERVIO

OBITO

CC

EVASO

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A implantao do Kanban foi o ponta-p para as mudanas internas

acontecerem, j caminhou bastante, mas preciso mais. Depois de alguns meses

da utilizao da ferramenta percebeu-se que esta no estava provocando resultados

significativos na escolha efetiva dos pacientes para subirem para o andar ou UTI, e

foi sendo banalizada. Com intuito de iniciar um trabalho de gesto da clnica, com

ajuda do NAQH, comeou um trabalho na emergncia clnica, o lugar mais crtico do

Pronto Socorro para implantao de uma visita multiprofissional.

Primeiramente, foram selecionados os profissionais que deveriam compor

essa equipe, e ento, chegou a seguinte proposta: Coordenadora do Pronto

MS VERDE AMARELO VERMELHO MS VERDE AMARELO VERMELHO MS VERDE AMARELO VERMELHO MS VERDE AMARELO VERMELHO MS VERDE AMARELO VERMELHO

ago/12 18 14 68 ago/12 6 41 53 ago/12 10 29 62 ago/12 23 33 45 ago/12 11 44 44

set/12 18 11 71 set/12 34 0 66 set/12 16 44 40 set /12 21 30 49 set/12 21 32 47

out /12 21 13 64 o ut /12 15 28 57 out /12 15 31 54 o ut/12 13 49 38 out/12 14 48 38

nov/12 23 15 62 nov/12 22 25 53 nov/12 18 29 53 nov/12 15 35 50 nov/12 19 42 39

dez/ 12 25 17 58 d ez/12 26 28 46 dez/12 14 21 65 d ez/12 18 38 44 dez/12 25 42 33

jan/13 20 14 66 j an/13 21 25 54 j an/13 15 20 65 j an /13 19 25 56 jan/13 24 45 31fev/13 23 12 65 fev/13 32 29 39 fev /13 19 23 58 fev/13 22 23 55 fev/13 28 46 26

mar/13 24 11 65 mar/13 24 25 51 mar/13 21 22 57 mar/13 21 32 47 mar/13 24 49 27

CUIDADOS MINIMOS

KANBAN POR SAIDA E GRAU DE DEPENDENCIA NO PRONTO SOCORRO CLINICO EM %

CUIDADOS INTENSIVOS CUIDADOS SEMI INTENSIVOS CUIDADOS ALTA DEPENDENCIA CUIDADOS INTERMEDIARIOS

MS VERDE AMARELO VERMELHO MS VERDE AMARELO VERMELHO MS VERDE AMARELO VERMELHO MS VERDE AMARELO VERMELHO MS VERDE AMARELO VERMELHO

ago/12 28,5 21,5 50 ago/12 40 10 50 ago/12 28 36 36 ago/12 18 50 32 ago/12 40 44 16

set/12 20 40 40 set/12 20 60 20 set/12 38 32 30 set /12 35 43 22 set/12 42 37 21

out /12 30 30 40 o ut /12 11 33 56 out /12 46 41 13 o ut/12 42 35 23 out/12 52 35 13

nov/12 32 29 39 nov/12 15 15 70 nov/12 38 40 22 nov/12 45 42 13 nov/12 55 28 17

dez/ 12 33 28 39 d ez/12 18 14 68 dez/12 34 41 25 d ez/12 42 43 15 dez/12 49 33 18

jan/13 31 35 34 j an/13 16 13 71 j an/13 36 39 25 j an /13 39 44 17 jan/13 47 32 21

fev/13 32 36 32 fev/13 17 18 65 fev /13 38 35 27 fev/13 35 42 23 fev/13 47 35 18

mar/13 36 34 30 mar/13 20 11 69 mar/13 36 32 32 mar/13 38 38 24 mar/13 44 36 20

KANBAN POR SAIDA X GRAU DE DEPENDENCIA NO PRONTO SOCORRO CIRURGICO %

CUIDADOS INTENSIVOS CUIDADOS SEMI INTENSIVOS CUIDADOS ALTA DEPENDENCIA CUIDADOS INTERMEDIARIOS CUIDADOS MINIMOS

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Socorro; Mdico Horizontal P.S.; Enfermeiro P.S.; Fisioterapeuta; Assistente Social;

Nutricionista; Farmacutico; Representante do NIR; CCIH. Em seguida, foram

realizadas algumas reunies para estruturao de um impresso para registro da

visita, que est representado a seguir. Foi estipulado, um horrio e periodicidade

semanal (s 9h da manh de segunda a sexta-feira).

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Com o incio das visitas multiprofissionais, precisou-se fazer alguns ajustes

gerais, pois o volume dos pacientes eram muitos e o tempo pequeno, ento, foi

estipulado o perodo de uma hora de visita aos pacientes com maior tempo de

permanncia, ou seja, os vermelhos e alguns amarelos de acordo com a

resolutividade da visita. Inicialmente, encontramos barreiras com os diversos

profissionais, mas atualmente, essa uma estratgia fundamental para a gesto da

clnica no Pronto Socorro.

Foi com o Kanban e com as visitas multiprofissionais que constatamos

diversas necessidades, como por exemplo: novos leitos de UTI, aumento de quadro

funcional, leitos de retaguarda, entre outros.A seguir, esto algumas informaes coletadas nas visitas de novembro de

2012 a maro de 2013.

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Com o desenvolvimento e avano do mtodo, foi necessrio criar um software

para melhor gerenciamento das informaes, pois a planilha do Excel apresentava

limitaes. Portanto, em novembro de 2012, iniciou uma parceria com o Sistema de

Gesto Hospitalar MV, para atender as necessidades do Programa SOS

Emergncias, e foi criado uma tela semelhante planilha do censo do Pronto

Socorro para melhoria da gesto do Kanban. A seguir est o modelo da tela que foi

criada.

Com isso, percebeu-se a importncia de ampliar o foco do Kanban, no

reduzi-lo somente as emergncias, mas expandi-lo para as Unidades de Internao

e UTIs. Portanto, atualmente, o mtodo Kanban est sendo implantado nas

unidades de internao e UTI, respeitando as mdias histricas dos tempos de

permanncia de cada unidade, com objetivo de melhorar o fluxo de entrada e sada

do paciente no hospital, melhorando o atendimento dos pacientes e rotatividade dos

leitos de internao, ou seja, implantao de um sistema de gesto da clnica na

instituio.

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VII - Consideraes Finais

Diante disso, pode-se concluir que a ferramenta Kanban muito relevante

numa emergncia, pois alm de mostrar a situao local, a mola impulsionadora

para a implantao de uma gesto da clnica.

Como bem afirma, Lima (2006), as mudanas so extremamente necessrias

nos hospitais e, para isso, o Modelo de Gesto da Qualidade e o Redesenho de

Processos podem ajudar a promove o Desenvolvimento Organizacional, e ampliar a

capacidade e qualidade da assistncia nestas instituies.

Segundo Heisler (2012), o sistema Kanban nas emergncias hospitalares

pode ser entendido como uma ferramenta de qualificao do gerenciamento docuidado, por stios assistenciais. Dessa forma, atravs dessa ferramenta podemos

identificar o paciente, identificar a equipe responsvel, localizar o paciente na

emergncia, indicar o tempo de permanncia, entre outros.

Contudo, chega-se a concluso que a implantao desse mtodo, melhorou a

gesto da clnica no Pronto Socorro fortalecendo toda a equipe assistencial.

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VIII - Referncias Bibl iogrficas

Godinho, M; Junior, ML. Adaptaes ao sistema kanban: reviso,

classificao, anlise e avaliao. Gest. Prod. Vol 15 n1 So Carlos Jan/Apr. 2008.

http:// www.scielo.br/scielo.php?pid=s0104-530x2008000100015$script=sci_attext

acessado em 23/01/2012.

Fernandes, FCF; Godinho FM. Sistemas de coordenao de ordens: reviso,

classificao, funcionamento e aplicabilidade. Revista Gesto &Produo, So

Carlos, v.14, n.2, 2007.

Domingos R. Teoria Geral da Administrao. So Paulo, 1996.

Heisler, PA. Aplicao da metodologia Kanban como ferramenta adaptada

para a gesto de leitos na emergncia. Porto Alegre, 2012.

Lima, MBBPB. A Gesto da Qualidade e o Redesenho de Processos como

Modelo de Desenvolvimento Organizacional em Hospitais Pblicos Universitrios: o

caso do Hospital das Clnicas da UNICAMP. Campinas, 2006.

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0104-530x2008000100015$script=sci_attexthttp://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0104-530x2008000100015$script=sci_attext