6ª Reunião do Grupo Técnico para Revisão do Rol de Procedimentos Agência Nacional de Saúde...

6ª6ª Reunião do Grupo TécnicoReunião do Grupo Técnicopara Revisão do Rol de para Revisão do Rol de

ProcedimentosProcedimentos

Agência Nacional de Saúde SuplementarAgência Nacional de Saúde Suplementar

Junho 2009Junho 2009

CronogramaCronograma

Fev

(11/02) ATS - Apresentação dos objetivos e metodologia do

GT, Fluxo de ATS na ANS, CP, etcMarço

(11/03)

Corpo da

RN nº 167/08- Avaliação dos artigos constantes da RN nº167/08

Abril

(03/04)Anexos I das RN nºs167 e 154

- Tabela de procedimentos da RN nº167 e RN nº154

Maio

(13/05)

Diretrizes Clínicas e Anexo II

- Projeto Diretrizes AMB/ Diretrizes Prioritárias/ Monitoramentos. Discussão sobre as diretrizes de utilização.

Junho

(05/06)ATS e revisão do

rol vigente - Discussão sobre as tecnologias avaliadas e priorização em saúde

Junho

(19/06)

Revisão do Rol Segmentação Odontológica

- Discussão sobre a revisão dos procedimentos odontológicos da RN nº154 e artigos da RN nº167

Julho

(03/07)Proposta para a

revisão do Rol

- Apresentação e discussão da proposta que irá para a consulta pública

Reunião anteriorReunião anterior

A ata, a transcrição do áudio e os slides apresentados na reunião do dia 3/4 encontram-se no site da ANS, no endereço

http://www.ans.gov.br/portal/site/Biblioteca/reuniao_grupo_tec_revisao_rol_procedimentos_eventos_saude.as

p

O e-mail [email protected] já está em funcionamento para encaminhamento das demandas relacionadas à revisão do rol de

procedimentos.

Parâmetros Legais para a cobertura dos Parâmetros Legais para a cobertura dos procedimentos odontológicos procedimentos odontológicos

__________________________________________________________________________

Lei 9656/98 Lei 9656/98 __________________________________________________________________________

Cobertura ObrigatóriaCobertura Obrigatória

SEGMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA

Exigências mínimas:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

Exclusões de cobertura Exclusões de cobertura permitidaspermitidas

tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

inseminação artificial;

tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Prótese: qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido,

Órtese: qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico

(artigo 13, inciso VIII da RN 167/08)

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Prazos de carência permitidosPrazos de carência permitidos

Súmula Normativa 11 e RN 167 Súmula Normativa 11 e RN 167 __________________________________________________________________________

Cobertura Obrigatória Cobertura Obrigatória

Estabelece a cobertura de exames e internações solicitadas pelo cirurgião-dentista

Segmentação Ambulatorial e Plano Referência• Cobertura de exames laboratoriais/complementares restritos à

finalidade de natureza odontológica, e contemplados pelo Rol da ANS para esta segmentação

Segmentação Hospitalar e Plano Referência• Cobertura de internações hospitalares e procedimentos buco-maxilo-

faciais contemplados pelo Rol da ANS para esta segmentação

• Cobertura de exames laboratoriais/complementares ministrados durante a internação

• Cobertura de internação hospitalar em caso de imperativo clínico odontológico


Considerações

• A solicitação de internações decorrentes de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à Medicina e à Odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista

• Equipe cirúrgica chefiada por médico em situações de interesse comum


Imperativo Clínico

O cirurgião-dentista irá avaliar a necessidade de suporte hospitalar para a realização de procedimento odontológico com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente e assegurar as condições adequadas para a realização do procedimento.

1 -Beneficiário com Plano Hospitalar apenas

• Responsabilidade da operadora médico-hospitalar: cobertura das despesas decorrentes da internação hospitalar

• Responsabilidade do beneficiário: pagamento das despesas decorrentes da utilização dos materiais odontológicos e honorários profissionais


2 –Beneficiário com Plano Hospitalar e Odontológico

• Responsabilidade da operadora médico-hospitalar: cobertura das despesas decorrentes da internação hospitalar

• Responsabilidade da operadora odontológica: cobertura

dos procedimentos odontológicos contemplados no Rol da ANS para esta segmentação

3 - Beneficiário com Plano Odontológico apenas

• Responsabilidade da operadora odontológica: cobertura

dos procedimentos odontológicos contemplados no Rol da ANS para esta segmentação

• Responsabilidade do beneficiário: pagamento das despesas decorrentes da internação hospitalar

Unificação da RN 154 e RN 167 Unificação da RN 154 e RN 167 __________________________________________________________________________

Unificação – anexos RN 154 e RN Unificação – anexos RN 154 e RN 167167

Disposição atual do Rol de Procedimentos Odontológicos – RN 154: os procedimentos estão divididos nos seguintes

grupos:

DIAGNÓSTICO

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

RADIOLOGIA

PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL

DENTÍSTICA

PERIODONTIA

ENDODONTIA

CIRURGIA

Disposição atual do Rol de Procedimentos e eventos em saúde – RN 167: os procedimentos estão divididos nos

seguintes capítulos:

ANEXO I:

PROCEDIMENTOS GERAIS

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS

ANEXO II: Diretrizes de utilização (para alguns procedimentos)


No anexo I da RN 154, o procedimento “biópsia” consta da seguinte forma:

Classificam-se como procedimentos de CIRURGIA:

... ...VII - Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada

Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em três raízes.

VIII - Biópsia Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico.

... ...


Já no anexo I da RN 167, o mesmo procedimento consta da seguinte forma:

PROCEDIMENTO

SUBGRUPO

GRUPO CAPÍTULO SEGMENTAÇÃOPROCEDIMENTO DE ALTA

COMPLEXIDADE

BIÓPSIA DE BOCA

BOCA

CABEÇA E

PESCOÇO

PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS E INVASIVOS

AMBHOSP

C/ OBST

HOSP S/

OBST


Proposta de unificaçãoProposta de unificação

PROCEDIMENTO

SUBGRUPO

GRUPO CAPÍTULO SEGMENTAÇÃOPROCEDIMENTO

DE ALTA COMPLEXIDADE

BIÓPSIA DE BOCA

BOCACABEÇ

A E PESCO

ÇO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS

O DONTO

AMBHOSP C/ OBS

T

HOSP S/ OBS

T

Seguir a lógica de disposição da RN 167, incluindo a segmentação odontológica e, se necessário, novos

subgrupos

Fim do glossário da RN 154 Fim do glossário da RN 154 __________________________________________________________________________

O que fazer? Apenas o nome do procedimento, sem conceituação, constará do rol.

Disposição Atual

Proposta – Anexo I

PROCEDIMENTO

SUB GRUPO

GRUPO CAPÍTULO

SEGMENTAÇÃOPROC DE ALTA

COMPLEXIDADE

Recimenta-ção de peça

protética

BOCA CABEÇA E PESCOÇO

PROC. CIRURG. E INVASIVOS

O DONTO

CASO 1: quando o glossário apenas CASO 1: quando o glossário apenas conceituar o procedimentoconceituar o procedimento

CASO 2: Quando o glossário ampliar a CASO 2: Quando o glossário ampliar a cobertura do procedimentocobertura do procedimento

O que fazer? Incluir um “novo” procedimento no rol

Disposição Atual

Proposta – Anexo 1

PROCEDIMENTO

SUB GRUPO

GRUPO CAPÍTULO

SEGMENTAÇÃOPROC DE ALTA

COMPLEXIDADE

Aplicação de

cariostático


PROC. CIRÚRG. E INVASIVOS

O DONTO

Remoção de fatores

de retenção de placa


PROC. CIRÚRG. E INVASIVOS

O DONTO

Diretrizes Clínicas em Odontologia Diretrizes Clínicas em Odontologia __________________________________________________________________________

Possíveis formas de utilização das Possíveis formas de utilização das Diretrizes Clínicas no setor suplementar Diretrizes Clínicas no setor suplementar

Rol de procedimentos

PromoprevAcreditação

Apoio à tomada de decisão clínica

Mecanismos de regulação

DIRETRIZES CLÍNICAS

•crescente custo da assistência;

• maioria das diretrizes clínicas utilizadas no Brasil definida a partir dos consensos de idéias e opiniões dos especialistas acerca de questões ou tecnologias assistenciais;

• necessidade de elaboração de diretrizes baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis na atualidade, de forma crítica e desprovida de conflitos de interesse, que contemplem temas relacionados aos principais problemas de saúde que afetam a população atendida pelos planos de saúde no país.

Diretrizes Clínicas: por que adotá-las?Diretrizes Clínicas: por que adotá-las?

OBJETIVO GERAL Qualificar a atenção prestada aos beneficiários de planos de

saúde no Brasil.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

•Elaborar diretrizes e protocolos clínicos baseados em evidências de qualidade, dentro de um modelo que sirva de auxílio na tomada de decisão clínica e no cuidado aos pacientes, e tratando de temas a serem selecionados pela ANS, dentro dos principais problemas de saúde que afetam a população atendida pelos planos de saúde no país.

•Capacitar os profissionais de saúde, visando à disseminação e à adequada utilização das diretrizes e protocolos clínicos.

Diretrizes Clínicas: por que adotá-las?Diretrizes Clínicas: por que adotá-las?

Diretrizes de Utilização para Cobertura de Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar Procedimentos na Saúde Suplementar

__________________________________________________________________________

Diretrizes de UtilizaçãoDiretrizes de Utilização

Anexo II da Resolução Normativa nº 167

Deverão ser adotadas Diretrizes de Utilização também para a segmentação odontológica?

Procedimento para o qual foram propostas Diretrizes de Utilização

Procedimento Entidade

Cirurgia de tumores odontogênicos com ou sem reconstrução

FENASAÚDE

Clareamento de dentes despolpados

Consulta de condicionamento (em odontopediatria, geriatria e pacientes com necessidades especiais)

Mantenedor de espaço

Radiografia Panorâmica

Sugestões que podem implicar em Sugestões que podem implicar em Diretrizes de UtilizaçãoDiretrizes de Utilização

Procedimento Entidade

Cirurgia de tumores ósseos/ cartilaginosos na mandíbula/ maxila

FENASAÚDE

Exérese de pequenos cistos de maxila/ mandíbula

FENASAÚDE

Aplicação de Cariostático FENASAÚDE

Redução de luxação da ATM não cirúrgica FENASAÚDE

Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos moles da região buco-maxilo-facial

FENASAÚDE e UNIDAS

Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou bucosinusais

FENASAÚDE e UNIDAS

Placas miorelaxantes UNIDAS

Consulta de condicionamento UNIDAS

RevisãoRevisãoResolução Normativa 167Resolução Normativa 167

Proposta para o corpo da RN 167Proposta para o corpo da RN 167

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 167, DE 9 DE JANEIRO DE 2007.

Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de

assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de

Atenção à Saúde e dá outras providências.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, tendo em vista o disposto no § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, bem como, no inciso III, do art. 4º e inciso II, do art. 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, considerando a necessidade de revisão das diretrizes para a cobertura assistencial instituída pela Resolução CONSU nº 10, de 4 de novembro de 1998, alterada pela CONSU nº 15, de 23 de março de 1999 e a necessidade de adequação e aprimoramento da nomenclatura e formatação, bem como de inclusão e exclusão de itens constantes no Rol de Procedimentos estabelecido pela Resolução Normativa – RN nº 82, de 29 de setembro de 2004, em reunião realizada em 8 de janeiro de 2007, adota a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:


CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 1º Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passando a se constituir em um rol de ações em saúde, na forma dos Anexos I e II desta Resolução Normativa.

Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade, compreendendo uma seleção extraída do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde identificada no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em resolução específica.


Art. 2º O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado por esta Resolução Normativa é composto por dois Anexos:

I – o Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada;

II – o Anexo II contém as Diretrizes de Utilização necessárias para a cobertura obrigatória de alguns procedimentos identificados no Anexo I.

Art. 3º O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde poderá ser revisto a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.


CAPÍTULO II

DOS PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE NA SAÚDE SUPLEMENTAR

Art. 4º A Atenção à Saúde na Saúde Suplementar deverá observar os seguintes princípios:

I - atenção multiprofissional;

II - integralidade das ações respeitando a segmentação contratada;

III - incorporação de ações de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, bem como de estímulo ao parto natural;

IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde.


Parágrafo único. Os princípios estabelecidos no caput deste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando as segmentações contratadas, visando a promoção da saúde, a prevenção de riscos e doenças, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação.


Entidades: CFM , AMB

Substituir Conselhos de Classe por Conselhos Profissionais de Saúde

Avaliação da ANS

Sugestão acatada

Art. 5º Os procedimentos e eventos que possuem cobertura obrigatória, listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos Conselhos de Classe, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de contratualização estabelecido pelas operadoras de planos de saúde.


Redação após avaliação das sugestões

Art. 5º Os procedimentos e eventos que possuem cobertura obrigatória, listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos Conselhos Profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de contratualização estabelecido pelas operadoras de planos de saúde.


§1º Todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa poderão ser executados pelos profissionais de saúde, de acordo com o caput deste artigo, desde que solicitados pelo médico assistente, com exceção dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica, que poderão ser solicitados ou executados

diretamente pelo cirurgião dentista.

§2º São considerados procedimentos vinculados aos de natureza odontológica todos aqueles executados pelo cirurgião-dentista habilitado pelo conselho profissional, bem como os recursos, exames e técnicas auxiliares solicitados com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, auxiliando o profissional no planejamento das ações necessárias ao diagnóstico, tratamento e ao estabelecimento do prognóstico odontológico.


CAPÍTULO III

DAS COBERTURAS ASSISTENCIAIS

Art. 6º As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos Ambulatorial, Hospitalar, Hospitalar com Obstetrícia, Odontológico e suas combinações.

Art. 7º A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Anexo I desta Resolução terá sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação clínica.


Art. 8º O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial.

Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES.


Art. 9º Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos, tais como, procedimentos estéticos, inseminação artificial, transplantes não cobertos, entre outros, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT.

Art. 10. O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, deve ser assegurado independentemente do local de origem do evento.


Art 11. Nos contratos de planos coletivos, não é obrigatória a cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas conseqüências, moléstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, sendo opcional à contratante, se assim desejar, estabelecer, no contrato com a operadora, cláusula específica para a cobertura desses casos.

Parágrafo único. Nos contratos de planos individuais é obrigatória a cobertura dos Procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas.


Art. 12. As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta Resolução Normativa e seus Anexos, dentre elas, atenção domiciliar e assistência farmacêutica, inclusive medicação de uso oral domiciliar que substitua a terapia em regime hospitalar ou ambulatorial de cobertura obrigatória.


Seção I

Do Plano-Referência

Art. 13. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único. São permitidas as exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, observando-se as seguintes definições:


I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental: é aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (uso off-label ).

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim: todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;


III - inseminação artificial: técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados: medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).


VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência);


VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico: prótese como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;


VIII – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

IX - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.


Seção II

Do Plano Ambulatorial

Art. 14. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM;


II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput deste artigo;

Observação: Cobertura contida na Súmula Normativa 11


III – cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo com o número de sessões estabelecido no Anexo I desta Resolução, conforme indicação do médico assistente;

IV - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Anexo I desta Resolução, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, de acordo com o artigo 5º desta resolução, conforme indicação do médico assistente;


V – cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Anexo I, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;

VI - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme Resolução específica vigente sobre o tema;

VII - cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; e


VIII – cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais:

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial: aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como, hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência;

c) radioterapia: todos os procedimentos descritos no Anexo I desta Resolução para a segmentação ambulatorial;


d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo I desta Resolução Normativa;

e) hemoterapia ambulatorial; e

f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.


Parágrafo único . Para fins de aplicação do art. 10 da Lei n° 9.656, de 1998 é permitida, para a segmentação ambulatorial, a exclusão de:

I) procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;

II) quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação;

III) embolizações; e

IV) radiologia intervencionista.


Art. 15. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei 9.656, de 1998, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso V deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, observadas as seguintes exigências:


I - cobertura de um acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos;

II - cobertura de um acompanhante para idosos a partir do 60 anos de idade, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;


III - cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;

Alterar a redação para; “cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais do Rol de Procedimentos Odontológicos que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.”

1ª Entidade: Fenasaúde Avaliação da ANS

Não acatar.

Esta cobertura refere-se às cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais da segmentação Hospitalar.

Não tem relação com os procedimentos do Rol Odontológico


Incluir novo inciso :

“cobertura dos exames complementares solicitados para internações hospitalares de natureza buco-maxilo-facial ou para procedimentos odontológicos, que por imperativo clínico demandarem internação hospitalar, inclusive quando solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.”

Estava no Art.17, §4° da seção Plano Odontológico

Cobertura contida na Súmula Normativa 11

III - cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;

2ª Entidade: ANS Avaliação da ANS



III- cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho Profissional, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;

XX- cobertura dos exames complementares solicitados para internações hospitalares de natureza buco-maxilo-facial ou para procedimentos odontológicos, que por imperativo clínico demandarem internação hospitalar, inclusive quando solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo Conselho Profissional, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.”


Acatar.

Os honorários e materiais odontológicos serão cobertos pelo plano odontológico ou pelo paciente.

Esta redação ficará na seção do Plano Odontológico

IV – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; e

1ª Entidade: Abramge Avaliação da ANS

cobertura exclusivamente da estrutura hospitalar......


2ª Entidade: Fenasaúde

• Existe necessidade de definir o termo “imperativo clinico”.

• O imperativo clínico não pode ser uma indicação apenas do dentista, devendo também o médico indicar a necessidade ou não da internação hospitalar para o tratamento odontológico. Por imperativo clínico como indicação de internação hospitalar consideramos os seguintes critérios:

Avaliação da ANS


•Acatar. O conceito será melhor definido.


Deve ser definida a internação pelo médico assistente e não somente pelo buco-maxilo-facial;

Doenças neurologicas com movimentos incoordenados;

Pacientes portador de neuropatia, não cooperativo;

Portador de necessidades especiais com distúrbio neurológico;

Risco cirúrgico acima de Goldman II;

Coagulopatias primaria ou secundarias a hepatopatias (excetuando os que utilizam anticoagulantes e antiagregantes);

Pneumopatias graves; e

Cardiopatias com instabilidade clinica atual e com risco cirúrgico elevado (Goldman acima de II).

• A indicação do imperativo poderá ser definida mediante mecanismo de regulação da operadora.


3ª Entidade: Unidas

O imperativo clínico referido no inciso IV deste artigo, caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do doente, restringindo-se às patologias sistêmicas, mentais ou seqüelas neurológicas comprovadas por relatório do médico assistente, que contra indiquem a realização dos eventos em ambulatório."

Avaliação da ANS

IV – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar;

•Acatar. O conceito será melhor definido.

•A indicação do imperativo poderá ser definida mediante mecanismo de regulação da operadora.



4ª Entidade: ANS Avaliação da ANS

•Incluir: “incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar”

•Estava no Art. 17, §2° da seção Plano Odontológico


• Realocar os §1° e §2° para este Inciso e redefinir o conceito de imperativo clínico

• Incluir que os materiais odontológicos e honorários do dentista não estão incluídos no plano hospitalar

• Colocar no mesmo Inciso a definição e a cobertura em caso de imperativo clínico para facilitar a compreensão

• Estava no Art. 17, §3° da seção Plano Odontológico



IV – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar

a) O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem, em função das necessidades clínicas do paciente, com vistas a diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção.

b) Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao doente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.


c) Nas situações de imperativo clínico, os honorários e materiais odontológicos utilizados pelo cirurgião-dentista para a execução dos procedimentos em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência, à exceção dos procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação hospitalar.


V - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no Art. 14, inciso VIII, alínea b desta Resolução;

c) radioterapia: todos os procedimentos descritos no anexo I desta Resolução para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar;


d) hemoterapia;

e) nutrição parenteral ou enteral;

f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Anexo I desta Resolução Normativa;

g) embolizações: aquelas listadas no anexo I desta Resolução Normativa;

h) radiologia intervencionista;

i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

j) procedimentos de fisioterapia: aqueles listados no Anexo I desta Resolução Normativa;

k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e córnea, exceto fornecimento de medicação de manutenção.


§ 1° O imperativo clínico, referido no inciso IV deste artigo, caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do doente.

§2º Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao doente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.


§ 3º Para fins de aplicação do caput deste artigo é permitida a exclusão, de acordo com o art. 10 da Lei 9656, de 1998, dos seguintes itens:

I - tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

II - clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

III – transplantes, à exceção de córnea, rim, bem como dos transplantes autólogos listados no Anexo I desta Resolução Normativa; e

IV - consultas ambulatoriais e domiciliares.


Seção IV

Do Plano Hospitalar com Obstetrícia

Art. 16. O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no Art. 15 desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:

I – cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato;

II - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;


III – opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou adoção;

Parágrafo Único . Para fins de cobertura do parto normal listado no Anexo I, este procedimento poderá ser realizado por Enfermeiro Obstétrico, habilitado de acordo com as atribuições definidas pela Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que rege o exercício profissional do Enfermeiro, regulamentada pelo Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, conforme disposto no artigo 5º desta Resolução Normativa.


Entidade: Uniodonto

Retirar os exemplos, ou incluir cirurgia oral menor

Avaliação da ANS

Acatar.

Retirar os exemplos

Seção V

Do Plano Odontológico

Art. 17. O Plano Odontológico compreende todos os procedimentos listados no Rol Odontológico, publicado em resolução específica, incluindo a cobertura do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatorias solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia.



Art. 17. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.



§ 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais do Rol de Procedimentos Odontológicos que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”.

Avaliação da ANS

Não acatar.

Todos os procedimentos da RN 154 devem, obrigatoriamente, ser cobertos pelo Plano Odontológico

§ 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.


2ª Entidade: Abramge

Realocação do dispositivo na Seção do Plano Hospitalar

Avaliação da ANS

Já está no Hospitalar (Art. 15, III)

Manter no Odontológico



Entidade: Abramge


Avaliação da ANS

Sugestão acatada

§ 2º A estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, têm a cobertura garantida nos planos de segmentação hospitalar e referência, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.




Avaliação da ANS

Sugestão acatada

§3º Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência, a exceção dos procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa.



Alterar a redação para: “§3º Os honorários e materiais odontológicos de uso em consultório utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência, a exceção dos procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa”. Essa alteração visa evitar a utilização de materiais especiais não odontológicos e de alto custo, simplesmente pelo fato de alterar o ambiente ambulatorial pelo hospitalar, para realizar a mesma cirurgia odontológica de rotina.

Avaliação da ANS

Já foi contemplado no Art. IV, com a inclusão da alínea c)



3ª Entidade: ANS

Incluir:

Os materiais odontológicos e honorários utilizados pelo dentista em caso de imperativo clínico estão incluídos no plano odontológico

Avaliação da ANS

Esclarecer a cobertura do plano odontológico em caso de imperativo clínico.




§ 3° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.




Avaliação da ANS

Sugestão acatada

§ 4° Os exames complementares solicitados para internações hospitalares de natureza buco-maxilo-facial ou para procedimentos odontológicos, que por imperativo clínico demandarem internação hospitalar, terão cobertura assegurada pelos planos de assistência à saúde da segmentação hospitalar e pelo plano-referência, inclusive quando solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.



• Exames devem estar restritos ao procedimento de natureza odontológica.

• Sugerimos definir os exames que cabem ao cirurgião dentista

Avaliação da ANS

• O artigo estabelece que os exames estão restritos à finalidade odontológica

• Poderá ser definido mediante mecanismo de regulação da operadora.

§ 4° Os exames complementares solicitados para internações hospitalares de natureza buco-maxilo-facial ou para procedimentos odontológicos, que por imperativo clínico demandarem internação hospitalar, terão cobertura assegurada pelos planos de assistência à saúde da segmentação hospitalar e pelo plano-referência, inclusive quando solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.


Entidade: ANS

Retirar este artigo

Avaliação da ANS

Unificação da RN 154 e RN 167

Art. 18. O Rol de Procedimentos para os Planos Odontológicos encontra-se listado em Resolução específica.


CAPÍTULO IV

Das Disposições Finais

Art. 19. Esta Resolução Normativa, bem como seus Anexos estarão disponíveis para consulta e cópia na página da internet www.ans.gov.br .

Art. 20. Ficam revogados a Resolução CONSU nº 10, de 04 de novembro de 1998, inciso VI do art. 1º da Resolução CONSU nº 15, de 23 de março de 1999, a Resolução Normativa – RN nº 82, de 29 de setembro de 2004 e as disposições em contrário.

Art. 21. Esta Resolução entra em vigor no dia 02 (dois) de abril de 2008.

Gerência Geral Técnico-Assistencial dos Produtos

Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos

[email protected]

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6ª Reunião do Grupo Técnico para Revisão do Rol de Procedimentos Agência Nacional de Saúde...

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