7- Implante de Marcapasso Cardíaco Definitivo - Aspectos Cirúrgicos

7/25/2019 7- Implante de Marcapasso Cardaco Definitivo - Aspectos Cirrgicos

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7Artigo de

Reviso

Introduo

Os aspectos tcnicos que envolvem o implante demarcapassos cardacos definitivos evoluram muitoao longo dos ltimos cinqenta anos. Desde osimplantes epimiocrdicos iniciais, realizados porSenning, at os implantes endocavitrios, realizadosatravs de acesso venoso, por Furmann e Schwedl,o implante de marcapasso cardaco passou porevolues radicais, no somente no que diz respeito

alta tecnologia empregada, mas tambm aosaspectos que envolvem o planejamento pr-operatrio, os acessos anatmicos, o emprego detcnicos habilitados e a utilizao de acessrios quefacilitem os implantes.

O planejamento pr-operatrio e em particular aescolha do modo de estimulao at ento simplestornaram-se complexos. O conjunto de EstimulaoCardaca Artificial composto por gerador e eletrodosdeve ser individualizado na dependncia dosaspectos clnicos e anatmicos do paciente. O

procedimento cirrgico, at ento domnioexclusivo do cirurgio cardaco, passou a sertambm real izado por cardiologistasintervencionistas. Da mesma forma, o procedimentodeixou de ser realizado exclusivamente em centroscirrgicos, passando a ser feito tambm em salasde hemodinmica e de eletrofisiologia, dotadas dearcos cirrgicos. O uso obrigatrio de anestesia geraldeu lugar anestesia local, salvo excees, e,finalmente, com os novos conceitos de reduo decustos hospitalares, os longos perodos depermanncia hospitalar no ps-operatrio foramradicalmente reduzidos ou mesmo substitudos

pelas internaes de curta permanncia.

Os primeiros implantes de marcapassos exigiamextensas cirurgias com toracotomia para implantede eletrodos epimiocrdicos e, devido ao grandetamanho dos eletrodos e geradores, grandesdisseces e feridas operatrias eram necessrias.A partir dos anos 80, com a diminuio do tamanhodos geradores, houve reduo da durao do tempocirrgico, dos procedimentos realizados e dasferidas cirrgicas.

Equipamentos e instrumentos

Fluoroscpio

O equipamento mais importante para o implantede marcapasso sem dvida o fluoroscpico, sendoa qualidade e capacidade de imagem dos arcoscirrgicos nem sempre comparveis aosequipamentos dos laboratrios de hemodinmica,que oferecem alta resoluo de imagem, diversasprojees e aquisio digital, facilitando a

abordagem para o acesso venoso e posicionamentodos eletrodos.

Monitorizao

A monitorizao do paciente deve incluir:a. um bom monitor ou osciloscpio, para

visualizao do ritmo cardaco,b. medio no invasiva da presso arterial, e,c. oximetria de pulso.

Um desfibrilador e equipamento para reverso deuma Parada Cardaca (amb, equipamento para

entubao e medicao de emergncia) devem fazerparte obrigatria do aparato de sala.

Implante de marcapasso cardaco definitivo.Aspectos cirrgicos

Sergio BronchteinMdico do Setor de Arritmia e Marcapasso do Instituto Estadual de CardiologiaAloysio de Castro e Mdico do Setor de Arritmia e Eletrofisiologia do HU - UFRJ


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Instrumental cirrgico

O instrumental cirrgico necessrio o utilizadopara uma disseco venosa, ou seja, para pequena

cirurgia.

Iluminao

Uma iluminao adequada necessria, para umatotal visualizao do campo cirrgico e revisohemosttica.

Bisturi eltrico

O bisturi eltrico ou eletrocautrio pode ser muitotil, sendo considerado por alguns implantadores

experientes indispensvel para qualquerprocedimento, entretanto a sua utilizao j foiobjeto de controvrsia. Um eletrocautrio bematerrado e utilizado com cautela seguro, desde queo mesmo nunca toque o pino proximal do eletrodo,nem seja utilizado com o gerador presente no campocirrgico, pois existe o risco de causar interfernciaou dano irreversvel no marcapasso, fazendo comque este deixe de enviar estmulos eltricos, situaoextremamente perigosa, principalmente empacientes totalmente dependentes.

Analisador de marcapassos ou PSA (pacingsystem analyser)

O analisador de marcapassos, ou PSA (pacingsystem analyser), tambm tem papel importantedurante o procedimento, pois simula situaes quesero vivenciadas pelo gerador de pulsos, medindoresistncias e limiares de estimulao e desensibilidade.

Acessrios

Para finalizar, sempre indispensvel termos mo

um conjunto de acessrios e peas complementares,que possam ser teis, principalmente nas trocas degeradores mais antigos, que utilizavam cabos-eletrodos de dimetros maiores do que os atuais.

Planejamento pr-operatrio

Um bom planejamento pr-operatrio para umimplante de marcapasso a essncia para a obtenode bons resultados cirrgicos. Inicia-se com aobteno de uma cuidadosa histria clnica, com

levantamento minucioso de sinais e sintomasassociados a doena de base, medicao em uso,condies gerais, exame fsico com ateno especialaos efeitos da bradiarritmia, sinais vitais alterados,

evidncias de descompensao cardaca ou dficitneurolgico e levantamento de alteraesanatmicas que possam interferir na estratgiacirrgica. Uma das mais importantes consideraes

pr-operatrias a documentao da bradiarritmia,que pode ser obtida pelo ECG convencional, ECGdinmico, monitor de eventos (looper), tilt tabletest, ou atravs do estudo eletrofisiolgico. importante que a indicao esteja em conformidadecom o Consenso para o Implante de MarcapassoCardaco Permanente publicado pelo DECA, em1995, e revisto em 2001.

A primeira tomada de deciso verificar se opaciente necessita de um sistema de estimulao uniou bicameral. Como regra, se o paciente apresenta

uma funo atrial normal, todos os esforos deveroser feitos para preservar o sincronismo AV. Aestimulao unicameral ventricular usualmentedestinada somente para os pacientes com fibrilaoatrial crnica ou paralisia atrial. Se houverincompetncia cronotrpica, uma estimulao comresposta de freqncia est indicada. O tamanho doaparelho, longevidade e programabilidade devemser pesados na tomada de deciso quanto aoaparelho a ser utilizado. A deciso sobre os eletrodosa serem utilizados (fixao ativa ou passiva) vaidepender da experincia pessoal do mdicoresponsvel pelo procedimento. A fixao ativa(eletrodo com ponta em saca-rolha) indicadaquando houver possibi l idade dedesposicionamento pacientes com ventrculodireito dilatado e/ou auriculeta direita amputada(por cirurgia cardaca).

Nos pacientes hemodinamicamente instveis,crticos, com Bloqueio trio-Ventricular Total e umritmo de escape ventricular aparentemente instvel,ou totalmente dependentes de marcapasso (no casode troca de gerador), a perda de alguns minutos coma colocao de um marcapasso provisrio

altamente recomendvel, visando evitar momentosde pnico durante o procedimento, quando umaassitolia pode ocorrer.

O momento ideal para o procedimento deve sercorrelacionado ao quadro clnico do paciente;aqueles com instabilidade hemodinmica ou crticosquanto ao ritmo cardaco, a despeito de estarem commarcapasso provisrio, devem ser prontamenteoperados; j os pacientes com prognstico reservado(infeces, sepsis, etc.) devem ter o momentocirrgico retardado at a estabilizao do quadro.

O stio de localizao do aparelho tambm deve serlevado em considerao, quando este puderinterferir nas atividades profissionais do paciente,


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tais como trabalhadores braais, tenistasprofissionais e desportistas. Aspectos estticostambm devem ser levados em considerao empacientes jovens e do sexo feminino.

Cuidados pr-operatrios

Os cuidados pr-operatrios em geral so simples:um intervalo de pelo menos oito horas entre a ltimarefeio e o procedimento so necessrios. Osexames mnimos solicitados so: radiografia detrax em PA e perfil esquerdo, eletrocardiograma(ECG), hemograma completo, dosagem de PTT eINR, eletrlitos, uria e creatinina. A hidrataovenosa necessria, devido ao jejum; a obteno deacesso venoso profundo, no per-operatrio de

pacientes hipovolmicos mais difcil e arriscada.

Implante de marcapasso em pacientesfazendo uso de anticoagulantes orais.

A literatura mundial ainda muito pobre a esterespeito, e o manuseio de pacientes fazendo uso deanticoagulantes orais ainda muito controverso.Estes pacientes correm risco de fazer hematoma naloja; por outro lado sabemos que pacientesportadores de prteses valvares e endoprtesescoronarianas correm o risco de terem complicaestromboemblicas.

Procedimentos eletivos em pacientes fazendo usode anticoagulantes tais como cumarnicos eantiadesivos plaquetrios devem ser adiados, e asuspenso da medicao avaliada. Quandonecessrio, internamos o paciente paraheparinizao plena e/ou heparina de baixo pesomolecular at normalizao do INR. Em nossoServio suspendemos o uso de cumarnicos einiciamos o uso de enoxaparina 1 mg/kg/dia at anormalizao do INR (< 2,0). A enoxaparina

suspensa no dia do procedimento, sendo reiniciadano dia seguinte, j em conjunto com o cumarnico,e seu uso mantido no ps-operatrio at a obtenodos valores iniciais.

Em pacientes submetidos recentemente a implantede endoprteses e fazendo uso de cido acetilsaliclico, ticlopidina e/ou clopidogrel e/ou noscasos emergenciais, em que o uso de anticoagulantesorais e antiadesivos plaquetrios no puderem serpreviamente suspensos, cuidados especiais deveroser tomados visando evitar a formao de

hematomas, tal como administrao deconcentrados de plaquetas ou plasma fresco.

Implante de marcapasso em pacientesfazendo uso de hipoglicemiantes orais

Pacientes fazendo uso de hipoglicemiantes orais so

orientados a reduzir a dose pela metade, ou mesmosuspender a medicao, e fazer controle comhaemoglucoteste uso de insulina regular durante operodo de internao.

Uso de outros medicamentos

Pacientes fazendo uso de outros medicamentos queno podem ser suspensos so orientados a mant-los, ingerindo pequenos goles de gua para suaadministrao.

Uso de antibiticos profilticos

O uso de antibiticos profilticos controverso;utiliza-se de rotina a cefalosporina de amploespectro, Cefazolina ou Cefalexina, para ospacientes eletivos, no momento em que soadmitidos na sala de procedimento, e Vancomicina,para aqueles com mais de 48h. de internaohospitalar, ou casos conhecidos de resistncia aStafilococos aureus e Stafilococos epidermides.

Condutas per-operatrias

Logo aps sua admisso na sala de procedimento,o paciente deve ter seus sinais vitais monitorizados(Monitor de ECG, oximetria de pulso e monitor noinvasivo de presso arterial) e um acesso venososuperficial de bom calibre providenciado.

indispensvel a degermao prvia do pacientecom povidine degermante ou clorexidina (nospacientes alrgicos a iodo) em regio torcica,

pescoo, axila e brao na regio da cirurgia.

A partir do momento em que a sala de procedimentoou hemodinmica estiver limpa e preparada, todasas pessoas em seu interior devero utilizarvestimentas cirrgicas, sapatilhas, gorros emscaras.

A despeito da maior parte dos procedimentos serrealizada com anestesia local, sempre que possveldeve-se contar com a presena de um anestesistaem sala, para maior segurana do paciente.


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Vias bsicas de acesso anatmico para oimplante de marcapasso cardacodefinitivo

Existem duas viasbsicasdeacesso anatmico parao implante de marcapasso cardaco definitivo. Apartir de uma perspectiva histrica, a primeira aepicrdica (Foto 1) que envolve a colocao diretade eletrodos sobre o corao o que requer anestesiageral e acesso cirrgico para o pericrdio; e asegunda, transvenosa, realizada mais usualmente,com anestesia local e sedao venosa. Existe aindauma terceira, com acesso por mediastinoscopia, eainda uma quarta tcnica, que combina o acessoepicrdico com o transvenoso. Atualmente 95% detodos os procedimentos realizados so feitos pela via

transvenosa. Vrias tcnicas so empregadas para aaproximao transvenosa, mas todas empregam adisseco venosa, a puno venosa percutnea, ouambas. O pleno conhecimento das estruturasanatmicas do pescoo, extremidades superiores etrax essencial para a realizao dos procedimentos,com conhecimento preciso da localizao, orientaoe relao anatmica com outras estruturas das veiasjugular, inonimada, subclvia e ceflica.

Foto 1Viso da via de acesso epicrdica.

Implante de marcapasso endocrdico porvia transvenosa

Acesso transvenoso para estimulao cardacadefinitiva

As veias ceflicas (Foto 2) - direita ou esquerda so as vias mais comuns para introduo deeletrodos definitivos pela tcnica de dissecovenosa. Localizadas no sulco delto-peitoral,

formado pela refleco da cabea mdia do msculodeltide e o bordo lateral do msculo grandepeitoral, facilmente localizvel palpando-se oprocesso coracide escapular.

Foto 2Viso da veia ceflica aps disseco e j isolada.

Muitas vezes as veias ceflicas so finas, atrsicas,no permitindo a introduo dos eletrodos, ouapresentam anatomia anmala; nestes casos,conforme a experincia do mdico, poder-se- optarpelo uso das veias axilar ou jugular ou puno daveia subclvia ou jugular interna.

Muitos implantadores utilizam o acesso percutneotransvenoso como primeira opo, utilizando-se atcnica de Seldinger. Nesta tcnica faz-se umapuno percutnea, ou atravs da inciso no sulcodelto-peitoral com uma agulha longa,preferencialmente no pex do ngulo formado pelaprimeira costela e a clavcula (janela subclvia),introduz-se um guia atravs da agulha no interiorda veia, remove-se a agulha e passa-se um dilatadorvenoso envolto numa bainha, em seguida retira-seo dilatador com o guia e introduz-se o cabo-eletrodoatravs da bainha, que removida em seguida.

Nos casos de utilizao de dois ou trs cabos-eletrodos, pode-se manter a guia para novadilatao e introduo de bainha de maneira a noperder o acesso venoso. A utilizao desta via deacesso, assim como a disseco venosa, requer

conhecimento anatmico prvio visando evitarcomplicaes.

Nos pacientes com suspeita de obstruo da veiasubclvia e/ou portadores de doena pulmonarobstrutiva crnica, a utilizao da tcnicatransvenosa percutnea deve ser utilizada comoltima opo ou evitada, pois so maiores aschances de ocorrerem complicaes tais comopneumotrax. Outras complicaes decorrentesda tcnica de acesso venoso percutneo so:hemotrax, hemopneumotrax, lacerao da

artria subclvia, fstula artrio-venosa, leses doplexo braquial, leso do ducto torcico,quilotrax, fstula linftica, embolia gasosa etrombose venosa da veia subclvia.


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Cabo-eletrodo ventricular

Muitos cirurgies preferem introduzir e posicionarsempre o cabo-eletrodo ventricular inicialmente,

visando evitar surpresas durante o procedimento,tais como ocorrncia de BAVT e/ou assistoliaprolongada, principalmente nos pacientes comBloqueio do ramo Esquerdo (BRE) completo, em queo manuseio do eletrodo ventricular pode atingir oRamo Direito de His.

Existem vrios tipos de cabos-eletrodosventriculares e recentemente foram introduzidos emnossos meio cabos-eletrodos especficos paraestimulao de ventrculo esquerdo (VE) atravs doseio coronariano. Os mais utilizados para

estimulao de ventrculo direito so de fixaopassiva, possuindo aletas ou garras na ponta. Nospacientes com cardiomegalias importantes etrabeculado pobre, pode-se optar pela utilizao decabos-eletrodos com fixao ativa.

Os cabos-eletrodos podem ter baixa ou altaimpedncia, podendo ou no conter esterides naponta. A vantagem de alta impedncia oescoamento da energia com dificuldade econseqente economia; a presena de esterides naponta dificultaria o processo inflamatrio,diminuindo a fibrose e conseqentemente oslimiares crnicos de estimulao.

A posio ideal para o posicionamento do cabo-eletrodo no ventrculo direito (VD) aquela queapresenta melhores parmetros eletrnicos deestimulao (limiar) e de sensibilidade (Rw),podendo ser na ponta, trato de sada, sub-tricspide- descrita por Dcio Kormann e conhecida comotringulo de Kormann (tringulo formado pelaprojeo ntero-posterior da borda esquerda dacoluna, linha superior do diafragma e silhuetacardaca) - ou posies intermedirias.

Aps seu posicionamento, o cabo-eletrodo deve serinicialmente testado quanto a sua fixao, commanobras especficas, tais como pux-losuavemente at encontrar resistncia provocadapelos msculos papilares e pelas cordas tendinosasdo VD e manobras de tosse e inspirao profunda.

Estimulao de VE

Para a estimulao do VE existem vrios conjuntos,compostos por guias, cordas guias e eletrodos

especialmente desenhados para fixao nas veiascardacas, variando os modelos e tcnicas deimplante de acordo com os fabricantes. Conformea experincia pessoal do cirurgio, pode-se

introduzir diretamente o eletrodo no seiocoronariano, ou localizar o mesmo com catteres deeletrofisiologia, realizar um venograma paradefinio do sistema venoso coronariano e

posteriormente introduzir o cabo-eletrodo; o seiocoronariano apresenta o inconveniente de nopossuir uma constante localizao e o seu stio seranatomicamente varivel; as veias consideradasideais so as ltero-posteriores.

Aps o posicionamento do cabo-eletrodo noVD e/ou VE, feita uma ala no trio direitosob visualizao f luoroscpica visandodesposicionamentos futuros, principalmentedurante a inspirao profunda.

A seguir medem-se os limiares de comando,sensibilidade e amplitude do QRS em modounipolar e bipolar, atravs do analisador.

Limiar de estimulao

a menor energia (Volts) necessria para capturara cmara estimulada. No ventrculo os limiares deestimulao devem ser medidos com cuidado empacientes com BAVT ps hissiano, caracterizado porQRS largo e freqncia cardaca baixa, pois aestimulao externa pode inibir o foco de escapeventricular do paciente, e com a perda de capturado analisador ocorrer assistolia; nestes pacientesdeve-se sempre fazer medio inicialmente dosvalores do QRS.

Impedncia ou resistncia

A impedncia ou resistncia utilizada comoindicador de funo do marcapasso e integridadedos cabos-eletrodos durante o acompanhamento.Vrios fatores podem afet-la, tais comocomprimento do cabo-eletrodo, amplitude e largurade pulso do gerador/analisador, material de que

feito o filamento condutor e sua integridade,integridade do envoltrio de silicone ou poliuretanoe o equilbrio eletroltico do paciente. Os cabos-eletrodos atuais podem trabalhar com altaimpedncia at 2500 Ohms , o que economizaenergia ao dificultar o escoamento. A impednciase estabiliza aps seis meses do implante. Medidasprximas a zero ou maiores que 2500 Ohms podemsignificar fratura do cabo-eletrodo, mau contato entreo cabo e o gerador ou leses no envoltrio protetor.

Cabo-eletrodo atrial

Tendo em vista as diferenas anatmicas existentesentre as cmaras atriais e ventriculares, diferentestcnicas devero ser utilizadas, assim como


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diferentes cabos-eletrodos e guias. Os cabos-eletrodos mais freqentemente utilizados so oscom ponta de fixao ativa com parafuso retrtilou no (screw-in) ou garras. Alguns eletrodos j

vm de fbrica com configurao em jota,enquanto em outros o guia que vem em J; outrosvm com cabos-eletrodos e guias retos e devem sercurvados manualmente para facilitar oposicionamento no interior do trio direito; asposies preferenciais so a septal, spero-lateraldireita e a auriculeta.

Quando o cabo-eletrodo posicionado na paredelateral direita, muito importante fazer estimulaocom amplitude de pulso elevada, para descartarestimulao diafragmtica direita, pois o nervo

frnico direito passa muito prximo da paredelateral do trio direito. Havendo estimulao, outrasposies devem ser testadas.

Aps a fixao do eletrodo atrial, devem serrealizados os testes de fixao e eletrofisiolgicos.

Fixao dos eletrodos

Aps serem devidamente posicionados e testados,os cabos-eletrodos devem ser fixados na veia e noplano muscular; para isso cada cabo-eletrodo possuiuma curta bainha de silicone, para que a ligadurano seja feita diretamente no envoltrio, evitandoleses do mesmo e futuras complicaes.

Conexo dos cabos-eletrodos ao gerador

Esse passo requer muita ateno, para no inverteras posies dos cabos-eletrodos e suas respectivasconexes ao gerador.

Confeco de loja

Em pacientes com farto tecido celular subcutneo,

a bolsa para alojamento do marcapasso deve serconfeccionada no espao subcutneo, logo acima domsculo peitoral; e naqueles com escasso tecidosubcutneo, abaixo da musculatura peitoral.Alguns cuidados devem ser observados: Uma hemostasia rigorosa importante, para

evitar formao de hematoma na loja, no ps-operatrio.

Excesso de cabos-eletrodos deve ser inicialmentecolocado no interior da loja, e o gerador sobreessas, de forma delicada, sem tores, evitandoleses no envoltrio.

A face do gerador no coberta de silicone deveficar voltada sempre para cima, do lado opostodo msculo, evitando estimulao muscular ouda loja.

No caso de estimulao unipolar importantese certificar de que o contato da face superior dogerador com o tecido subcutneo est sendo feitocorretamente, pois o gerador pode no funcionar

adequadamente se houver interposio de arentre a face superior do gerador e os tecidos.

Aps a colocao do gerador na loja, antes dofechamento, importante verificar o corretofuncionamento do gerador; se durante estaoperao ocorrerem falhas de estimulao ou desensibilidade, deve-se revisar as coneces, e, senecessrio, desconectar os cabos-eletrodos dogerador e test-los novamente; sinaisinadequados podem significar deslocamento docabo-eletrodo dentro do corao, implicando emreposicionamento.

importante a fixao do gerador na loja, feitaatravs de orifcio especfico no cabeote dogerador, pois reduz a possibilidade de migrao(Sndrome de Twiddler).

Implante de marcapasso epimiocrdico outranstorcico

Esta tcnica cirrgica, pouco utilizada atualmente, empregada em crianas de baixo peso, quando atcnica endocavitria no pode ser utilizada ourepresenta grande risco; na ausncia de acessotransvenoso, por anomalias anatmicas; quando serealizam procedimentos cirrgicos sobre o coraoconcomitantemente, tais como cirurgia derevascularizao do miocrdio, correo de defeitosvalvares ou congnitos; para o tratamento decomplicaes da tcnica endocavitria, ou nos casosemergenciais em que no se dispe de radioscopia.

Para o implante dos eletrodos pela tcnicaepimiocrdica faz-se necessria a exposio docorao por toracotomia, com o paciente sobanestesia geral.

As vias de acesso mais utilizadas so: toracotomiaanterior, extrapleural na altura da quinta costela;toracotomia subcostal; e toracotomia sub-xifide,por inciso longitudinal. Tcnicas mais extensas, taiscomo a esternotomia mediana e a toracotomiantero-lateral e pstero-lateral so utilizadasquando o implante de marcapasso est associado aprocedimentos reparadores do corao, ou quandose faz necessrio tratar uma complicao decorrentede implante de marcapasso pela tcnicaendocavitria remoo de eletrodos transvenosos

na presena de endocardite bacteriana.Na toracotomia anterior a cartilagem costal removida e o pericrdio aberto, evitando-se a


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abertura da pleura esquerda, que rebatidalateralmente. Na tcnica subxifide ou subcostal omsculo reto abdominal cortado paralelamenteao rebordo costal ou aberto medialmente, a poro

esternal do diafragma tracionada e o pericrdioanterior dissecado e aberto transversalmente ouT invertido. Uma rea de miocrdio livre de gorduraou de vasos coronarianos selecionada e o eletrodofixado no corao. Eletrodos epimiocrdicosespecficos, com fixao em espiral, so utilizados.

Aps o implante e fixao do eletrodo, as medidaseletrnicas so realizadas e, estando satisfatrias,uma ala de eletrodo colocada dentro do sacopericrdico.

As medidas de limiar epimiocrdico diferem dasendocrdicas, sendo um pouco mais elevadas;alguns cirurgies fazem uso de corticides locaiscom o intuito de diminuir a fibrose e manter bonslimiares crnicos.

Aps o fechamento da parede torcica por planos,uma bolsa confeccionada no tecido celularsubcutneo da regio peitoral, submamria ouabdominal, segundo a preferncia do cirurgio ouestatura do paciente. Em crianas o local preferido o epigstrico, posteriormente aos msculos retosabdominais, dada a exiguidade de tecidosubcutneo. Faz-se a passagem do eletrodo at abolsa por um tnel subcutneo.

Um curativo compressivo deve ser realizado,permanecendo por pelo menos 24 horas.

Cuidados ps-operatrios

Existe uma diversidade de condutas dentre osServios especializados em estimulao cardacanos cuidados ps-implante de marcapasso

definitivo. No existe um acordo geral sobre anecessidade de cuidados intensivos no ps-operatrio imediato. Existe um consenso de quemonitorizao cardaca contnua e repouso noleito so o bsico necessrio. A atividade fsicapermitida ao paciente no perodo ps-operatrioimediato est diretamente relacionada condutae filosofia do Servio. Nos primrdios daestimulao cardaca artificial, os pacientestinham que ficar em repouso absoluto no leitocom grande restrio de atividade fsica durantevrios dias. Os sistemas de fixao dos eletrodos

atuais passaram a oferecer uma nova opo desegurana, o que reduziu significativamente osaltos ndices de desposicionamento, que eram deat 20%. Em diversos Centros a filosofia atual

colocar os pacientes em atividade assim quepossvel para detectar problemas defuncionamento dos sistemas de estimulaoprecocemente. Acredita-se que pacientes com

eletrodos implantados precariamente ou compotencial para desposicionamento, aopermanecerem em repouso no leito, noexteriorizariam falhas de funcionamento,transmitindo uma falsa sensao de segurana naalta hospitalar. Pacientes em atividade fsica nosdo melhor indicao sobre o funcionamento domarcapasso e medidas de estimulao esensibilidade. A realizao de uma radiografia detrax de extrema importncia quandoutilizamos a introduo de eletrodos pela tcnicade puno venosa para afastar pneumo e

hemotrax, bem como para documentar a posiodo(s) eletrodo(s) aps a cirurgia, servindo comoparmetro de comparao nos casos de suspeitade desposicionamento. A realizao de um ECGtambm importante para documentar o corretofuncionamento do marcapasso. O prazo para altahospitalar tambm controverso, com grandevariao entre as instituies, havendo umconsenso de que a permanncia hospitalar deveser abreviada.

Pacientes internados para procedimentos eletivosem nosso Servio, quando no apresentamintercorrncias no per-operatrio, tm alta no diaseguinte. Uma semana aps alta, so realizadosambulatorialmente os testes do sistema deestimulao, que podem incluir monitorizaopor sistema Holter, reprogramaes comparticular ateno para os limiares deestimulao e sensibilidade e testes de atividadefsica para ajuste dos parmetros de resposta defreqncia.

O uso da profilaxia com antibiticos tambm muito discutido, variando de servio para

servio. Em nossa rotina fazemos uso dacefalotina, 1 grama durante o procedimento, e 1grama de 6 em 6 horas durante as primeiras 24horas, passando para cefalexina, 500 mg por viaoral por mais quatro dias.

Complicaes cirrgicas

As complicaes decorrentes dos implantes demarcapassos cardacos definitivos podem serprecoces (ocorrem at trinta dias aps o implante) e

tardias e, em geral, esto diretamente relacionadas cirurgia e/ou aos componentes instalados naparede torcica ou abdominal, no lado direito docorao, por aceso venoso, seio coronariano, veias


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cardacas e pericrdio. As complicaes sodecorrentes de falhas dos geradores, dano tecidualcausado pelo cirurgio ou interao do gerador comos tecidos adjacentes. O conhecimento e

identificao das causas de falhas dos geradores einjrias teciduais, incluindo as reaes infamatriasassociadas, so importantes para a preveno emanuseio das complicaes.

Pneumotrax, hemotrax e embolia gasosa

Complicaes relativas puno venosa ocorremdurante o procedimento e, conforme a gravidade,podem requerer interveno precoce (drenagempleural) ou podem ser apenas detectadas no controleradiolgico ou no exame fsico ps procedimento.

Tratamento: A gravidade da complicao aliada aobom senso e experincia do cirurgio determinaroa necessidade de interveno imediata comdrenagem pleural, ou se o paciente dever serobservado clinicamente.

Sangramento e/ou hematoma da loja do gerador

Foto 3Extruso total da unidade geradora.

Ocorrem imediatamente aps o implante e soas complicaes mais comuns, ocorrendo mesmocom os cirurgies mais experientes. Trscondies predispem formao de hematomas:inciso fora do plano fascial para confeco daloja, sangramento arterial e extravasamento desangue venoso retrogradamente, atravs dosacessos venosos dos eletrodos. A despeito dautilidade de eletrocautrios para disseces ecoagulao de pequenos vasos, estes no sorecomendados para outras condies desangramento. A ligadura por fios de sutura a

maneira segura de evitar recorrncia.Tratamento: Hematomas grandes o suficientepara serem palpados devem ser tratados; otratamento ideal a explorao imediata da loja,

com remoo de cogulos, debridamento teciduale hemostasia. Deve-se evitar a utilizao deaspirao por agulhas, pois as mesmas no retiramos cogulos e aumentam o risco de infeco.

Hematomas no tratados tambm podem evoluirpara deiscncia, migrao, eroso, infeco de feridaoperatria podendo provocar extruso total dogerador.(Foto 3)

Deiscncia de sutura

Complicao rara que ocorre aps alguns dias ousemanas aps o implante. A maior parte dos casosocorre por excesso de tenso na linha de suturacausada por hematomas, hemorragias ou

traumatismos. A ocorrncia de rutura traumtica rara; a ocorrncia de deiscncia sem existncia defatores predisponentes est em geral associado aerro na tcnica cirrgica.Tratamento: O tratamento deve ser realizado assimque identificado o problema e visa o salvamento daloja, o que em geral alcanado. Uma intervenotardia permite a ocorrncia de contaminaopermitindo o desenvolvimento de infeces.

Migrao

o deslocamento do gerador atravs do tecidocircunjacente rea de implante. Mais comumno passado, estava associada ao maior peso,tamanho e formato dos geradores. A maior partedas migraes ocorrem lentamente (duranteanos) com deslocamento nfero-lateral e nocausam complicaes. O mecanismo exato desconhecido.Tratamento: S deve ser tratado quando ocorrercomplicaes, tais como eroso, inflamao ou dorno responsivas a teraputicas medicamentosasusuais. Pode variar desde o reposicionamento dogerador at o debridamento do tecido lesionado

com abandono da loja inicial e confeco de novaloja.

Eroso

a exteriorizao do gerador aps perda deintegridade da pele da parede. precedida por umafinamento da parede da loja (pr-eroso).Tratamento: Deve ser sempre realizado. Nohavendo infeco, o debridamento e confeco denova loja so bem sucedidos. Se houver ruptura dapele, ocorre uma reao inflamatria seguido de

contaminao da loja, estando indicado explante dosistema. (Foto 4)


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Foto 4

Eroso de pele sobre a loja do marcapasso.

Perfurao atrial ou ventricular

Complicaes que em geral ocorrem no per-operatrio, caracterizadas pela ausncia de capturae sensibilidade do eletrodo, e/ou estimulaodiafragmtica ou do nervo frnico; podem sernotadas radioscopicamente ou atravs da injeo decontraste dentro das cavidades cardacasperfuradas.Tratamento: Sempre que ocorrer instabilidadehemodinmica decorrente de tamponamentocardaco, a drenagem pericrdica est indicada.

Foto 4Fluoroscopia demonstrando que cateter em VD ultrapassa aposio habitual.

Pericardite

Pode estar associada ou no ocorrncia depequeno hemopericardio decorrente de perfurao

atrial ou ventricular, ou por manifestaoinflamatria do endocrdio secundria a umagrande impactao do eletrodo, seja atrial ouventricularTratamento: Pequenos derrames pericrdicospodem ser acompanhados clinicamente ou comauxlio do ecocardiograma; na presena detamponamento a pericardiocentese est indicada.A remoo de pequena quantidade de fluido sempreproduz benefcio hemodinmico imediato, mas adrenagem completa prefervel podendo estarindicada a drenagem contnua.

Estimulao frnica / diafragmtica

Complicaes caracterizadas pela colocao doseletrodos prximos ao trajeto do nervo frnico(eletrodo atrial ou de seio coronariano) ou paredecardaca prxima ao diafragma, ocorrendo apassagem de energia at as estruturas contguase conseqente estimulao do diafragma,causando desde a sensao de leves soluos atverdadeiros socos no precrdio. Para prevenirestas manifestaes, deve-se sempre estimular ostrios e ventrculos com mxima energia e largurade pulso aps o posicionamento inicial doseletrodos.Tratamento: Em alguns casos podemos diminuirou suprir estas manifestaes com areprogramao do modo de estimulao de unipara bipolar ou diminuindo a amplitude /largura de pulso, no entanto, se houver aumentode limiar de estimulao no futuro, sernecessrio aumentar os valores programados,voltando o problema; assim o nico tratamentorecomendvel o reposicionamento doseletrodos.

Deslocamento do eletrodo

Complicao mais comum, pode decorrer defalha tcnica no procedimento ou de reaoinflamatria (interao tecido eletrodo). Com aintroduo recente dos eletrodos de seiocoronariano, esta complicao passou aassombrar mais os cirurgies, pois os sistemasde fixao dos eletrodos nas veias cardacas aindaesto em fase de aprimoramento e odesposicionamento ainda ocorre em larga escala.

A migrao do eletrodo desposicionado podeocasionar desde arritmias intermitentes atembolia pulmonar ou trombose venosa.Tratamento: Oreposicionamento do eletrodo


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est indicado to logo este problema sejaidentificado. Quando identificado tardiamente eo reposicionamento no for possvel, a extraoe o implante de um novo eletrodo esto

indicados.

Penetraoexcessivado eletrodo

Manifestada por perda de captura e/ousensibilidade decorre da impactao excessiva doeletrodo no miocrdio, levando a uma reaoinflamatria exagerada.Tratamento: Sempre que ocorrer aumentoexagerado do limiar de estimulao ou perda decaptura o reposicionamento ou troca de eletrodoest indicada.

Falha na conexo eletrodo-gerador

Manifestada pela perda e/ou falha intermitente oupermanente de estimulao e/ou captura, podeocorrer pelo mau manuseio do cirurgio oupenetrao de substncias fisiolgicas na interfaceeletrodo-gerador. Diminuio ou aumentosignificativos da impedncia podem ser indicativosde problemas de conexo.Tratamento: Sempreque identificado este tipo deproblema, o paciente deve ser levado para cirurgiae as conexes devem ser revistas.

Dor

Ocasionalmente os pacientes podem se queixarde fortes dores na loja do gerador ou prximodesta. Esta pode ser causada por compressonervosa ou injria ao sistema msculo-esqueltico no local primrio do implante oudecorrente de migrao do gerador. O grau deatividade fsica do paciente pode estarrelacionado intensidade da dor.Tratamento: O tratamento pode consistir desde

a mudana ou suspenso da realizao dedeterminados exerccios pelo paciente, uso deanalgsicos e anti-inflamatrios ou mesmo amudana de stio do gerador.

Infeco

Os geradores e os eletrodos so rotineiramenteimplantados no tecido subcutneo ousubmuscular. Complicaes diretamenterelacionadas contaminao tecidual porbactrias causariam infeco. Ex sudato

seqestrado, fibrose tecidual exuberante,migrao ou eroso e formao de tromboscausariam leses futuras nos tecidos adjacentese perpetuariam a reao inflamatria.

Tratamento: A infeco pode ser aguda ou tardia,extravascular e/ou intravascular; refletindo nummenor ou maior grau de morbidade e mortalidadeassociado e determinando o tratamento a ser

empregado.O tratamento inicialmente sempre o mesmo,variando apenas a intensidade daantibioticoterapia a ser empregada. A remoode corpos estranhos e tecidos lesionados estsempre indicada. A resposta do paciente teraputica e, em casos mais graves, com apresena de endocardite, a remoo do conjuntoeletrodo-gerador poder estar indicada.

Trombose venosa

Eletrodos transvenosos podem causar trombosevenosa. A incidncia de trombose venosa nodetectada clinicamente pode chegar a 44%.Reaes agudas da parede venosa no stio deentrada do eletrodo ou prximas deste podemcausar trombose da veia subclvia ebr aquiocefl ica, que em gera l evol uem semseqelas; entretanto no acometimento das veiasaxilar e braquial a rede colateral resultante podeno ser suficiente com surgimento de edema domembro superior correspondente. Mltiploseletrodos na mesma veia, eletrodos de maiordimetro e veias mais finas esto diretamenterelacionados a maior incidncia de trombosevenosa.Tratamento: Na trombose venosa aguda, commanifestao clnica, a anticoagulao plenadurante 03 meses est indicada.

Foto 6Flebografia demonstrando trombose venosa no trajeto do cateter.


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