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A CLÍNICA DA DEPRESSÃO DENTRO DE UM CONTEXTO INSTITUCIONAL

Aline Maria Batista Albino1

RESUMO

O objetivo deste artigo é conhecer e descrever o trabalho da Psicologia no contexto institucional numa operadora de saúde e os limites e as possibilidades do acompanhamento psicológico em pacientes com sintomas depressivos. A assistência psicológica nas instituições de saúde privada é hoje regulamentada pela Resolução Normativa n. 167/07 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Contrapondo o modelo tradicional de cuidado em saúde curativo, o Atendimento Especializado, nome dado pela equipe que compõe o serviço, tem a finalidade de proporcionar psicoterapia aos clientes da operadora de saúde em um ambiente terapêutico, com o objetivo de oferecer um suporte aos pacientes que vêm encaminhados pelas escolas, médicos assistentes, familiares, ou muitas vezes por demanda espontânea, além da economia em procedimentos dispensados à saúde, o que tem motivado o interesse das operadoras de saúde por esse modelo.

Palavras-chave: Psicologia. Atendimento Especializado. Instituições de Saúde. Depressão

1 INTRODUÇÃO

Assistência Psicológica nas instituições de Saúde Privada pode ser

considerada uma realidade no Brasil. Surgiu como cumprimento na Resolução

Normativa 167/07 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Nesse documento, vinte e dois procedimentos psicológicos foram propostos

ampliando este atendimento para além do consultório. Na seção II - do Plano

Ambulatorial da Resolução Normativa 167/07 consta no item IV, a obrigatoriedade

1Graduada em Psicologia pela Universidade Vale do Rio Doce de Governador Valadares. Aluna do curso de Pós-Graduação em Saúde Mental e Intervenção Psicossocial da Universidade Vale do Rio Doce de Governador Valadares. Atua como psicóloga na Unimed de Governador Valadares.

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da cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no

Anexo I desta Resolução. Esta ação junto à ANS revelou-se de grande importância

para a Psicologia brasileira, que, nesse momento, discute a inserção do psicólogo

no cuidado, prevenção e promoção da saúde em diversos espaços como

ambulatórios, domicílios, UTIs, consultórios e outros, sendo muito importante a

participação da categoria dos psicólogos nessa construção (SANTOS, 2007).

O Atendimento Especializado tem como foco a qualidade do serviço prestado

dentro de um limite institucional pré-determinado de 12 sessões anuais, porém com

possibilidades de extensão do número de sessões para 40, além e de proporcionar

psicoterapia aos clientes da operadora de saúde em um ambiente terapêutico

próprio. Em outros aspectos, tal modelo possibilita também o descongestionamento

dos consultórios médicos, já que atua no âmbito da promoção de saúde além da

economia em procedimentos dispensados à saúde (RAMALLO & TAMAYO, 1998

apud REHEM & TRAD, 2005).

Assim, além da escolha pela clínica nesse contexto permeado por resoluções

normativas existe uma situação de crise vivenciada pelo sujeito doente e por seus

familiares. A depressão e sua descoberta, o início do tratamento, as mudanças e

dificuldades que podem surgir com ele, a possibilidade de cura ou não estão

envolvidos nesse processo. A angústia surge então como resposta a esse processo

de adoecimento, onde se tem o encontro com o Real, encontro no qual o sujeito não

está preparado e fica sem palavras (RAMALLO & TAMAYO, 1998 apud REHEM &

TRAD, 2005).

Há, com relação à pesquisa, alguns questionamentos ou problemas que

merecem ser investigados no presente artigo, quais sejam: Como fica a eficácia na

aplicabilidade dos instrumentos de avaliação e diagnóstico da saúde mental do

cliente? Como fica a atuação do psicólogo clínico no contexto do atendimento

especializado no acompanhamento psíquico da demanda dos casos com sintomas

depressivos?

Pensando nessas questões, o desejo de conhecer mais sobre os limites e as

possibilidades do tratamento no serviço de Psicologia/Psicanálise o Atendimento

Especializado emerge com a questão: o que pode a psicologia, oferecer aos

envolvidos nesse processo de desencadeamento dos sintomas depressivos nesse

modelo de atenção institucionalizada?

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Como respostas prévias aos problemas supra apresentados, ou seja, como

hipóteses, têm-se as seguintes: acredita-se que apesar da Resolução n. 167/07,

estar em vigor, a realidade é outra. Para que ela seja realmente eficaz, faz-se

necessário tempo para a adaptação da proposta de procedimentos psicológicos do

atendimento além consultório.

Para a consecução deste estudo foi adotado o método dedutivo, que,

conforme Pasold (2000, p. 85), consiste em:

Estabelecer uma formulação geral e, em seguida, buscar as partes do fenômeno de modo a sustentar a formulação geral. [...] é a forma lógico comportamental-investigatória na qual se baseia o pesquisador para buscar os resultados que pretende alcançar.

Como técnica aplicada, destaca-se a da pesquisa bibliográfica, consistente na

pesquisa e colheitas de documentações indiretas e secundárias que versam sobre a

matéria.

Conforme Pasold (2000, p. 102): Técnica é um “conjunto diferenciado de

informações reunidas e acionadas em forma instrumental para realizar operações

intelectuais ou físicas, sob o comando de uma ou mais bases lógicas

investigatórias”.

Quanto à estrutura do artigo, ou seja, como ele foi desenvolvido, destaca-se,

de forma sintética, o seguinte:

O trabalho foi dividido em: 2 A assistência psicológica nas instituições de

saúde privada. 2.1 Instrumentos de avaliação e diagnóstico em saúde. 2.2

Atendimento especializado nas instituições de saúde privada. 2.2.1 A inserção e

função do psicólogo clínico no contexto do atendimento especializado. 2.2.2

Possibilidades e limites do acompanhamento psíquico da demanda dos casos com

sintomas depressivos.

A resposta às questões levantadas revelou-se gradativamente através da

busca literária realizada nesse estudo, contribuindo e muito para melhor

conhecimento do tema.

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2 A ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA NAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE PRIVADA

2.1 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇAO E DIAGNÓSTICO EM SAÚDE

A princípio, cumpre destacar os vários instrumentos utilizados pelos

estudiosos da área de saúde, como necessidade de ampliação dos objetos de

estudo e a reformulação de alguns referenciais conceituais e metodológicos, para

que, tornam-se assim premissas fundamentais, sob o ponto de investigação.

Segundo Gonçalves, Stein e Kapczinski (2008), estudos têm

sistematicamente demonstrado que saúde mental é crucial para o bem-estar geral

dos indivíduos, sociedade e países. Demonstram também, que os transtornos

mentais representam algo em torno de 13% da sobrecarga de doença do mundo.

De acordo com o Word Health Organization Mental Healt (2001) apud

Gonçalves, Stein e Kapczinski (2008) apesar dessas constatações, a lacuna entre

oferta e demanda de assistência em saúde mental é robusta, com estimativas de até

70% para transtornos de humor e 90% para transtornos por uso de álcool em países

desenvolvidos; para países subdesenvolvidos, os dados ainda são escassos. Um

dos fatores principais para essa lacuna é o subdiagnóstico de transtornos mentais.

Dentre os pacientes que procuram assistência médica em centro de atendimento

primário, têm pelo menos um transtorno psiquiátrico ou neurológico.

McDowell & Newell (1996) apud Paixão Jr. et al. (2005) sugerem uma série de

normas para o desenvolvimento de medidas padronizadas de saúde. Referem que

não há motivos para que a saúde seja aferida de forma menos acurada que outros

campos do conhecimento. Os autores propõem que se usem métodos mais novos

nas concepções dos instrumentos, o desenvolvimento de um corpo de especialistas

para oferecer orientações sobre assuntos pertinentes e, se possível, a promoção de

uma publicação periódica específica para esta matéria. Por fim, é importante que se

indague sobre a real necessidade de se conceber novos instrumentos e se uma

possível pletora23 não limita uma das vantagens das medidas sistematizadas de

saúde que é a garantia de comparabilidade de resultados.

2 Qualquer superabundância (FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda, 2008, p. 636).

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Hedrick et al. (1981) apud Paixão Jr. et al., (2005) sugerem que deva haver

progresso continuado na procura de medidas uniformes, objetivando uma maior

comparabilidade e reprodutibilidade de dados em preferência a revisões e

reinvenções sem fim. Essas preocupações não devem passar ao largo do Brasil,

principalmente no que concerne ao investimento em adaptações transculturais

permanentes e de qualidade.

De acordo com Sen (1987) apud Gonçalves, Stein e Kapczinski (2008), entre

as estratégias para modificação está na utilização de instrumentos de rastreamento

psiquiátrico, que preferencialmente deve ser de fácil aplicação e baixo custo, sendo

essas características de grande relevância para seu emprego em larga escala na

prática clínica e nos estudos de epidemiologia psiquiátrica.

Segundo Jorge (2007), a aplicação de métodos estatísticos em psiquiatria

permitiu a padronização de critérios diagnósticos (como os de Feighner et al., do

RDC e do DSM-III, entre outros), bem como de inúmeros instrumentos de avaliação

(na forma de entrevistas estruturadas, escalas de sintomas, testes neuropsicológicos

e outros). Se, por um lado, essa padronização veio contribuir de forma inequívoca

para a pesquisa e a clínica psiquiátrica, constituindo uma linguagem comum entre

profissionais, ignorou a determinação também cultural dos fenômenos mentais,

baseada na crença de que a etiologia, manifestação clínica, evolução e prognóstico

dos transtornos mentais fossem universais em sua natureza e, portanto,

independentes da cultura.

Berger (2008, p. 245) sustenta que “a relação que se procura estabelecer na

entrevista é a que dá ao sujeito a maior liberdade para se estender, para se mostrar

como é”.

Zimerman (1999) apud Berger (2008) afirma que o propósito fundamental

deste contato preliminar é de o psicanalista avaliar as condições mentais,

emocionais, materiais e circunstanciais da vida do paciente que lhe buscou; ajuizar

os prós e os contra, as vantagens e desvantagens, os prováveis riscos e benefícios;

o grau e o tipo da psicopatologia, de modo a permitir alguma impressão diagnóstica

e prognóstica e reconhecer os efeitos contratransferenciais que lhe estão sendo

despertados. A partir de todas essas informações, pode-se orientar o entrevistado

quanto a sua saúde mental e ao tratamento que melhor possa ser-lhe conveniente.

Uma análise mais detalhada da situação leva-nos a inferir que as adaptações

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necessárias ao contexto institucional acabam constituindo-se como parte integrante

do “setting” analítico.

Fabrega (1995) apud Jorge (2007) aborda os desafios à psiquiatria emanados

das contribuições das ciências sociais ao estudo das diferenças culturais entre as

doenças mentais, que apresentam efeitos negativos e positivos à chamada

psiquiatria cultural. Dentre os negativos, surgidos na década de 60, ressalta-se o

questionamento à autenticidade médica da tarefa psiquiátrica (através das

postulações do "mito da doença mental" de Szasz e do "modo de vida alternativo" de

Laing), a intervenção preventiva primária da psiquiatria comunitária norte-americana

(visando neutralizar o papel dos conflitos e do estresse sobre os transtornos

mentais) e a proposta de universalização dos critérios diagnósticos em psiquiatria

(advinda do estudo US-UK). Um efeito positivo seria a "naturalização" médica das

doenças mentais, através da inclusão do estudo de seus aspectos culturais nos

currículos da graduação e da residência médica, humanizando o cuidado aos

doentes mentais e, assim, contribuindo para diminuir o estigma com que

tradicionalmente são tratados.

No entanto, o resultado final favorecia a visão de que as variáveis culturais

representavam um "ruído" na forma como transtornos psiquiátricos "reais"

manifestam-se e distribuem-se na população. Outro desafio colocado pelas ciências

culturais emerge de estudos publicados, particularmente a partir de meados dos

anos 80, implicando na consideração do contexto étnico e cultural da pessoa quando

da formulação diagnóstica e terapêutica relativa a ela, não somente em países

distantes e exóticos, mas onde quer que a tarefa psiquiátrica se realize. Esse

desafio acabou por ser contemplado no DSM-IV (FABREGA,1995 apud JORGE,

2007).

Os dois sistemas atualmente dominantes na classificação dos transtornos

mentais, o DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) e a CID-10 (World

Health Organization, 1992), refletem diferentemente a importância da cultura no

diagnóstico psiquiátrico (JORGE, 2007).

Com o aumento dos estudos na área de saúde, cresceu também o número de

instrumentos disponíveis para avaliação de qualidade de vida nos pacientes. Em sua

grande maioria, os questionários para avaliar qualidade de vida relacionada à saúde

estão formulados em língua inglesa. Embora não haja um consenso sobre a melhor

forma de se obter equivalência na tradução desses instrumentos, existe proposta

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para a utilização de um modelo que seja aplicável a vários tipos de cultura. Para que

um questionário possa ser utilizado em outro idioma, sua tradução deve obedecer a

normas preestabelecidas na literatura.

Gonçalves, Stein e Kapczinski (2008) citam que o Self-Reporting

Questionnaire (SRQ-20) é um instrumento de screening de transtornos mentais em

serviços de atendimento primário, recomendado pela Organização Mundial de

Saúde - OMS, validado para a população brasileira por Mari & Williams (1986). É um

instrumento de rápida e fácil aplicação, bem compreendido pelos pacientes,

recomendado para ser utilizado na atividade clínica por qualquer dos profissionais

que dele necessite, visto que não prescinde de um aplicador clínico e que seu

treinamento pode ser feito de forma individual e autônoma, e apresentado custo

muito reduzido.

Dentre os instrumentos mais utilizados para avaliação da QDV, o instrumento

genérico SF-36 (Medical Outcome Survey-Short Form 36, Rand Corp., EUA) tem se

mostrado adequado tanto para uso na população em geral como para indivíduos

acometidos por diversas patologias.

A busca de um instrumento que avaliasse qualidade de vida dentro de uma

perspectiva genuinamente internacional fez com que a Organização Mundial da

Saúde organizasse um projeto colaborativo multicêntrico. O resultado deste projeto

foi a elaboração do WHOQOL-100, um instrumento de avaliação de qualidade de

vida composto por 100 itens. Os usuários devem ser lembrados de que, usando o

WHOQOL-100 e o WHOQOL-100, o WHOQOL, não devem modificar as

orientações, questões e "layout" de nenhuma forma (GONÇALVES, STEIN e

KAPCZINSKI, 2008).

Embora não haja um consenso a respeito do conceito de qualidade de vida,

três aspectos fundamentais referentes ao construto qualidade de vida foram obtidos

através de um grupo de experts de diferentes culturas: 1) subjetividade; 2)

multidimensionalidade; 3) presença de dimensões positivas (p.ex. mobilidade) e

negativas (p.ex. dor). O desenvolvimento destes elementos conduziu a definição de

qualidade de vida como "a percepção do indivíduo de sua posição na vida no

contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus

objetivos, expectativas, padrões e preocupações". O reconhecimento da

multidimensionalidade do construto refletiu-se na estrutura do instrumento baseada

em seis domínios: domínio físico, domínio psicológico, nível de independência,

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relações sociais, meio-ambiente e espiritualidade/religião/crenças pessoais

(GONÇALVES, STEIN e KAPCZINSKI, 2008).

Especificamente no sistema de cuidados de saúde, Menezes (2003) defende

que a Qualidade de vida é avaliada, levando-se em conta: a saúde psicológica; o

nível de independência; as relações sociais; e o ambiente.

Avaliá-la implica em considerar os aspectos positivos em detrimento dos

negativos; o nível do bem-estar e o da funcionalidade; a interação de aspectos

físicos, mentais e sociais; e a percepção pessoal.

2.1 ATENDIMENTO ESPECIALIZADO NAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE PRIVADA

2.2.1 A inserção e função do psicólogo clínico no contexto institucional

O Serviço de Psicologia, nomeado Atendimento Especializado nas

instituições privadas atendendo a Resolução Normativa 167/2007 elaborada com a

participação de entidades da psicologia, dentre elas, os CRPs, em especial o CRP

06, resultando a ampliação do atendimento psicológico para além do consultório,

como também o atendimento nas áreas: nutricionistas, terapeuta ocupacional e

fonoaudióloga.

Segundo Martins e Rocha Jr. (2001), o trabalho de psicólogos em instituições

de saúde remonta ao início do século XX e surgiu com a proposta de integrar a

Psicologia na educação modelo adotado foi o médico, seguindo uma visão

cartesiana. A atuação esteve mais voltada à humanização dos atendimentos. Nessa

época, as principais causas de morbidade e mortalidade eram as doenças

infecciosas como pneumonia e tuberculose.

Atualmente as doenças estão mais relacionadas a estilo de vida, causas

ambientais, ecológicas e padrões comportamentais. O modelo de profissional de

Psicologia no Brasil foi se transformando, a partir das necessidades da sociedade.

Percebe-se a cada dia que a Psicologia vem recebendo novos desafios; abrem-se

novos espaços de trabalho que exigem, cada vez mais, uma especificidade de ação.

Com os crescentes custos dos serviços de saúde têm colocado em evidência a

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importância da educação sobre práticas saudáveis e políticas de prevenção que

permitem uma intervenção global, aumento dos índices de adesão a tratamentos e

redução do impacto da doença sobre o funcionamento global do indivíduo.

O processo saúde/doença, entendido como um fenômeno coletivo, num

processo histórico e multideterminado, remetem-nos a uma atuação integrada com

vistas à saúde, demonstrando a necessidade da interdisciplinaridade. Assim, o

movimento da saúde integral, a visão biopsicossocial, influenciará a nova forma de

atuação, enfatizando a melhoria de qualidade de vida e o direito que todo cidadão

tem de receber atenção e cuidados que lhe garantam atendimento global. Não

podemos separar Psicologia e saúde. A Psicologia precisa ter como campo de

atuação a própria realidade contemporânea em que vivemos. Precisamos,

entretanto, distinguir o fazer tradicional, ou seja, o modelo de Psicologia clínica

calcado no paradigma cartesiano e o que entendemos como um fazer clínico numa

visão biopsicossocial (MARTINS e ROCHA JR., 2001).

Afirmam Martins e Rocha Jr. (2001, p. 38):

O trabalho de um psicólogo “clássico” se apóia em um enfoque intra-individual, com ênfase nos processos psicológicos e psicopatológicos. A hegemonia do modelo médico estaria exemplificada na aceitação da autoridade do profissional na relação com o paciente, não se questionando a prática a partir das reações do terapeuta. Esse perfil de atuação já não satisfaz as necessidades do contexto atual em que vivemos. Porém, para assumirmos o Paradigma holista, precisamos realizar modificações nos referenciais teóricos que informam as práticas clínicas. Esses referenciais teóricos precisam estar adaptados à nossa realidade.

Bleger (1984, p. 45) apud Martins e Rocha Jr. (2001, p. 39), definiu o

psicólogo institucional como “um agente de mudanças”. Essa afirmação pressupõe

relacionamento, participação, comunicabilidade, aceitação e poder de influência. As

mudanças devem acontecer, porém, em nós primeiramente. Assim, as diretrizes que

corresponderiam a uma ação de mudança seriam:

a. atuação interdisciplinar, orientação das ações profissionais na direção da

saúde coletiva e o caráter educativo da assistência;

b. inserção dos indivíduos, grupos e comunidades na promoção da saúde;

c. a natureza da intervenção deixaria de ter uma perspectiva unidisciplinar

para evoluir para uma perspectiva multidisciplinar, com ênfase em equipes

multiprofissionais e interdisciplinares;

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d. o enfoque poderia ser de natureza curativa ou preventiva numa

perspectiva primária, secundária e terciária.

A intervenção se daria em Instituições Educacionais (escolas, creches, dentre

outros), de Saúde e ou Saúde Mental (hospitais, centros de saúde, ambulatórios de

saúde mental, hospitais-dia, clinicas psicológicas, etc.) e ainda em qualquer

instituição na perspectiva das condições e relações de trabalho, ou seja, prevenindo

e intervindo terapeuticamente em situações de diferentes graus de gravidade.

Segundo Miyazaki, Amaral, Salomão Jr (1999), a demanda pelo trabalho do

psicólogo, talvez seja a maior e mais complexa dentro da área de saúde. O

atendimento ao portador de doença crônica requer do psicólogo uma compreensão

aprimorada das peculiaridades relativas às doenças, que lhe permita acompanhar os

avanços procedimentais e medicamentosos para o tratamento, os processos

relativos ao prognóstico e as implicações decorrentes para o paciente e sua família.

Embora seja importante que o psicólogo compreenda a doença crônica em suas

especificidades, é necessário preservar uma visão ampla, abrangente, da

cronicidade como uma condição geral evitando setorização do conhecimento, nos

moldes da especialização médica.

O psicólogo, que atua na área da saúde, tem aplicado os conhecimentos e

técnicas advindas da ciência do funcionamento psíquico a fim de auxiliar na

prevenção, no diagnóstico, no tratamento e na reabilitação. Na verdade, esses

psicólogos devem dominar conhecimentos das áreas biológicas e das áreas de

conhecimento da personalidade humana. O objetivo de seu trabalho na saúde é

focal, e tende a lidar mais com os comportamentos que refletem na saúde. Em geral,

o analista estará diretamente lidando com os mecanismos de defesa que atuam em

operação no sujeito e/ou ambiente institucional e, também, com resistências que

poderão direcionar o seu comportamento em seu ambiente natural, e que

envolverão adesão ao tratamento, prevenção, controle de recaídas, etc.

Miyazaki, Amaral, Salomão Jr (1999) afirma que o psicólogo que atua na área

da saúde deve estar sustentado pelo tripé: sólida formação teórica, formação para

pesquisa e bom manejo tecnológico. Ajudar um cliente a desenvolver por si só

mudanças efetivas é um dos grandes desafios encontrados na clínica. Após a

realização de análises funcionais relevantes junto ao seu cliente, são lançados

recursos na tentativa de favorecer a aquisição de novos estilos de vida. Esta analise

permite que o cliente fique sob controle de novas maneiras de se relacionar consigo

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próprio e com o mundo irão fazê-lo agir de forma diferenciada em sua vida,

produzindo novos recursos internos e conseqüentemente novos comportamentos.

2.2.2 Possibilidades e limites do acompanhamento psíquico da demanda dos

casos com sintomas depressivos

A definição de saúde varia de acordo com algumas implicações legais, sociais

e econômicas dos estados de saúde e doença. Sem dúvida, a definição mais

difundida é a encontrada no preâmbulo da Constituição da Organização Mundial da

Saúde (OMS): “Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e

não apenas a ausência de doença”.

Etimologicamente, saúde procede do latim sanitas, referindo-se à integridade

anátomo-funcional dos organismos vivos (sanidade). Não se trata de conceito

unívoco, contém mais de uma significação, que podem ser confundidas.

Sabe-se que o conceito de saúde depende da concepção que se possua do

ser humano e da sua relação com o meio ambiente. Esse conceito varia de cultura

para cultura. Analisando a Constituição de 1988 podemos perceber que a saúde é

um direito fundamental do ser humano que ultrapassa os limites de um serviço e é

considerada como universal, direito de todos.

As definições mais conhecidas da saúde são provavelmente as elaboradas

por Millon (1982, p. 9) apud Miyazaki; Amaral; Salomão Jr.(1999) como a seguir:

Aplicação do conhecimento e métodos de áreas reconhecidas da psicologia, visando à promoção e manutenção da saúde mental dos indivíduos, bem como procurando a prevenção, a avaliação e o tratamento de todas as formas de doenças físicas e mentais, nas quais influências psicológicas contribuem para o desenvolvimento e a manutenção do problema ou podem aliviar o sofrimento ou a própria disfunção.

O processo saúde-doença é entendido como um complexo intercâmbio de

fatores biológicos, sociais e psicológicos, ocorrido em macro e micro níveis, e capaz

de influenciar a unidade mente-corpo. No macro nível, incluem-se as variáveis

psicológicas e sociais, como ansiedade, estrutura familiar e redes de suporte social.

No micro nível, incluem-se as variáveis orgânicas e biológicas, como o de insulina

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no sangue e má formação celular. A interação dos dois estados completam o

processo multidimensional e dinâmico da saúde-doença (TAYLOR, 1995 apud

MIYAZAKI, AMARAL, SALOMÃO JR, 1999).

Desse modo, a saúde deve ser entendida em sentido mais amplo, como

componente da qualidade de vida. Assim, não é um “bem de troca”, mas um “bem

comum”, um bem e um direito social, em que cada um e todos possam ter

assegurados o exercício e a prática do direito à saúde, a partir da aplicação e

utilização de toda a riqueza disponível, conhecimentos e tecnologia desenvolvidos

pela sociedade nesse campo, adequados às suas necessidades, abrangendo

promoção e proteção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de

doenças. Em outras palavras, considerar esse bem e esse direito como componente

e exercício da cidadania, que é um referencial e um valor básico a ser assimilado

por todos que envolvem a saúde para o balizamento e orientação de sua conduta,

decisões, estratégias e ações.

O lado psíquico da saúde cresceu de importância na época agitada em que

vive o mundo. Inquietudes, pressa, ânsias, incertezas, indagações ante os fatos da

vida, particularmente da vida econômica, trepidação, desgaste constante de

energias mentais, etc., levam o indivíduo ao cansaço e a sofrimentos

psicossomáticos. É preciso, porém, para o perfeito equilíbrio neuropsíquico, que o

homem esteja bem adaptado as condições de vida, dentro do ambiente em que vive;

que haja entendimento, equilíbrio, tolerância, compreensão dos indivíduos entre si,

pois a mente e o corpo sãos não permanecerão sadios, por muito tempo, em

ambiente agitado, adverso, tumultuoso e intranqüilo.

A depressão é um dos problemas mais comuns encontrados pelos

profissionais da área de saúde mental e em virtude da sua complexidade e por

apresentar-se de forma prolixa e multifacetada, torna-se difícil conceituá-la sem

correr o risco de uma visão reducionista que não daria conta da pluralidade da

complexidade do fenômeno.

Nesse contexto, Schipper, Clinch e Powell (1990) apud Menezes et al. (2003)

ressaltam que a atuação psicológica centra-se na percepção do indivíduo da sua

doença na experiência adquirida a partir dessa, ou na oposição à existência da

doença. Nesse sentido para que possam enfrentá-las o sujeito precisará

desenvolver mecanismos de defesa para: aliviar e controlar sintomas; evitar e

controlar as incapacitações, as crises, perceber que a doença crônica possui fase

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com períodos instáveis ou não; normalizar a vida individual e familiar; identificar

recursos de enfrentamento em uma rede de suporte; retornar à vida satisfatória após

as fases agudas de doença; conviver com a incerteza.

Mello Filho (2000) atribui a depressão quando a insegurança e perda da auto-

estima quando se estabelece o diagnóstico da enfermidade crônica. Para o autor

dependendo da estrutura psíquica da pessoa e os recursos internos que ela possui

vai enfrentar melhor ou pior a nova situação da doença (perda de saúde).

A depressão, não deve ser considerada apenas conseqüência compreensível

ou inevitável da doença de base, dispensando seu tratamento específico. A

necessidade do tratamento se impõe pela significativa melhora na qualidade de vida.

Realizado o diagnóstico de depressão, é essencial revisar se a terapêutica utilizada

no paciente até então ou se outros fatores etiológicos iatrogênicos e/ou orgânicos

reversíveis estão contribuindo para os sintomas depressivos (ALMEIDA et al., 2006).

De acordo com Romano (2001, p. 66):

A depressão é um dos modos mais freqüentes pelos qual o paciente reage ao desenvolvimento do mal. Alguns fatores exercem influencia nessa reação: idade da constatação do mal, natureza da doença, grau de incapacitação, percepção do paciente sobre sua imagem corporal e alterações desta percepção impostas pelas especificidades de cada doença. [...] Numa situação de crise, como é a doença (principalmente se for crônica, incapacitante ou incurável), várias reações depressivas podem eclodir a partir de fatores pessoais, como, por exemplo, sentimento de culpa, negação, reestruturação da escala de valores.

A negação de uma situação é um mecanismo de defesa, que pode ser

considerado como uma etapa do enfrentamento do estresse provocado pela ameaça

a que a pessoa está sendo submetida. Tendo em vista que os sintomas depressivos

não constituem a doença de base, mas são resultados desta em função de agravos

comuns na evolução natural dessas doenças acredita-se que a abordagem

psicossocial torna-se adequada para orientar a intervenção de psicologia.

A Classificação Internacional de Doenças, em sua décima revisão (CID - 10,

1993), acredita que os estados depressivos podem ser expressos por abuso de

derivados etílicos o alcoolismo, excesso de sintomas obsessivos ou fóbicos,

comportamento histriônico, ou preocupações com conteúdos hipocondríacos. Sendo

assim, o manejo das atividades sociais e laborais constituem um indicativo para

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avaliar a gravidade do episódio depressivo, na avaliação, também devem ser

consideradas influências sociais, individuais e culturais.

De acordo com o CID-10 (1993), o episódio depressivo é dividido em: leve,

moderado e grave segundo alguns critérios:

a. leve: Como episódio leve são considerados os quadros compostos por:

humor deprimido, perda de interesse e prazer, fatigabilidade aumentada,

além dos citados anteriormente. Nenhum dos sintomas devem estar

presentes em intensidade, não é observada abandono completo da rotina;

b. para diagnosticar um quadro como moderado alguns sintomas podem se

apresentar de maneira bem marcante, o que não é essencial levando em

consideração a quantidade de sintomas envolvidos. A duração mínima

para esse diagnóstico é a duração por duas semanas do episódio

completo. Um depressivo moderadamente grave já sinaliza dificuldades

maiores de manter atividades sociais e laborais;

c. o episódio deve ser considerado grave quando o paciente se encontra

extremamente angustiado, e apresentando considerável agitação

psicomotora. Auto-estima comprometida e sentimentos de inutilidade e de

culpa são bastante intensos com ideação de auto-extermínio. A síndrome

somática exerce considerável influência nesse grau de depressão, que

deve durar no mínimo duas semanas;

d. no quadro de episódio depressivo grave com sintomas psicóticos os

delírios, alucinações e estupor depressivo estão presentes somados aos

sintomas anteriores. Os delírios normalmente apresentam conteúdos de

pecado, delírios de pobreza ou desastres, pelos quais o paciente passa a

se responsabilizar. Alucinações auditivas ou olfativas são comuns com

vozes difamatórias ou acusativas, também de sujeira apodrecida ou carne

se decompondo.

Os episódios depressivos graves sem sintomas psicóticos não se encaixam

nos episódios descritos acima. Nesse caso acontece muito uma mistura entre

sintomas depressivos e sintomas não diagnósticos, tais como: tensão, preocupação

e angústia e mistura de sintomas depressivos com somáticos com dores somáticas e

fadigas constantes, sem etiologia orgânica (CID - 10, 1993).

A intervenção em psicologia para o paciente crônico torna-se importante

porque o psicólogo escuta o paciente que vive transformações orgânicas e

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psicossociais, criando condições que possam ser favoráveis e expressão de idéias e

afetos e conseqüente resolução dos conflitos psíquicos que refletem nas relações

sociais causando o adoecimento. Motivando-os para o autocuidado, adesão ao

tratamento e adaptação à novas condições, no sentido de garantir a qualidade de

vida.

Thomä & Kächele (1992, p. 203) apud Berger (2008, p. 252) referem que “a

motivação, a orientação pessoal do paciente, sua curiosidade terapêutica, sua

capacidade de utilizar relações objetais são fatores que, entre outros, desempenham

um papel, decisivo na atual discussão em torno das indicações de análise”.

Faz-se necessário despertar o interesse por uma terapia nos sujeitos que

ainda não estão seguros quanto á escolha de se submeter ao processo terapêutico.

Nestes casos, em que o paciente apresenta uma motivação ilegítima para um

tratamento analítico, o analista nunca deve perder de vista a probabilidade de que

possa tratar-se da única maneira que aquele encontrou para, cautelosamente, abrir

as portas para uma análise (THOMÄ & KÄCHELE, 199 apud BERGER, 2008).

O diagnóstico geralmente realizado nas instituições conduz a uma situação

de estresse para o paciente e criam nele expectativas compreensíveis, de modo que

chega tenso à entrevista inicial, comumente esperando do analista mais do que este

se encontra em condições de oferecer. É indispensável discutir precocemente com o

paciente o tema das distintas expectativas que surgem das diferentes situações nas

instituições (THOMÄ & KÄCHELE, 1992 apud BERGER, 2008).

Em relação a transferência/contratransferência, Etchegoyen (2004) apud

Berger (2008) esclarece que a transferência é uma relação de objeto peculiar de raiz

infantil, de natureza inconsciente (processo primário) e, portanto, racional, que traz á

realidade o passado e o presente, o que lhe confere seu caráter de resposta

necessária para a condução do tratamento.

Zimerman (1999) apud Berger (2008) sustenta que a transferência enquanto

fenômeno do sistema inconsciente , pertence à realidade psíquica, e possui

conteúdos ligados à fantasia, . Em 1895, em Estudos sobre a Histeria, Freud

empregou pela primeira vez o termo transferência (Neste momento, a transferência

foi vista como o principal obstáculo à terapia. A primeira descoberta foi a de uma

resistência à recordação e à aproximação de conflitos inconscientes (como

resistência do paciente a associar). A transferência atualiza os conflitos na relação e

qualquer obstáculo a esse processo passou a chamar-se resistência transferencial.

16

Em 1909, no historial Homem dos Ratos, Freud faz a primeira referência da

transferência como um agente terapêutico. Dessa forma, a transferência passa a ser

vista como um dos seus mais poderosos instrumentos.

Segundo Freud (1910, p. 62) apud Berger (2008, p. 255):

A transferência constitui-se espontaneamente em todas as relações humanas, da mesma forma que na relação do paciente com o médico; em toda parte, ela é o verdadeiro veículo da influência terapêutica, e atua tanto mais fortemente quanto menos se suspeita de sua presença. A psicanálise não a produz, ela apenas a revela à consciência e apodera-se dela para direcionar os processos psíquicos aos objetivos desejados.

Freud refere, em seu artigo Sobre o Início do Tratamento (1913), que o

estabelecimento da transferência no paciente somente ocorre após o surgimento de

um rapport entre analista e paciente. Em outras palavras, a transferência passa a

existir a partir do momento em que o paciente encontra-se vinculado ao seu analista.

Ainda neste artigo, Freud faz uma importante recomendação sobre ao uso da

transferência no processo analítico. “Enquanto as comunicações e idéias do

paciente fluir sem qualquer obstrução, o tema da transferência deve ficar intocável.

Deve-se esperar até que a transferência tenha-se tornado uma resistência” (Freud,

1913, p 154 apud BERGER, 2008, p. 256). Dessa forma, pode-se dizer que Freud

não considerava a possibilidade de que a transferência pudesse ser estabelecida

nos momentos iniciais do tratamento, pois ainda não há uma ligação, um vínculo

entre paciente e analista.

Winnicott (1984) apud Berger (2008) refere que as consultas terapêuticas, ou

a exploração integral das primeiras entrevistas psicológicas, representam uma nova

possibilidade de avaliação, intervenção e ajuda psicológica, em que o encontro

analítico se respalda basicamente numa comunicação significativa entre os

membros do encontro. Tal possibilidade surge exatamente pelo caráter peculiar que

marca o momento de pedido de ajuda do paciente, que espera encontrar, na

comunicação com o terapeuta, o objeto necessitado para a superação de sua

dificuldade e, conseqüentemente, a retomada de seu processo de amadurecimento.

A partir do exposto, podemos pensar que o grande desafio, possibilidades e

limites do acompanhamento psíquico da demanda dos casos com sintomas

depressivos está relacionado ao fato de possibilitar ao paciente um espaço de

17

acolhimento e bem-estar, que seja capaz de reconhecer quais são suas

necessidades e prioridades de tratamento.

3 CONCLUSÃO

Concluiu-se, a partir da revisão bibliográfica feita, que há sim, possibilidade

de aplicabilidade dos instrumentos de avaliação e diagnóstico da saúde mental por

meio da atuação do psicólogo no contexto do atendimento especializado exigido

pela Resolução Normativa 167/2007.

Daí poder afirmar que o psicólogo é o profissional capacitado para oferecer

aos clientes envolvidos no processo de desencadeamento depressivos nas

instituições privadas. Ou seja, é o profissional habilitado para a adaptação da

proposta de procedimentos psicológicos do atendimento além consultório.

Constatou-se, nesse contexto, a psicologia junto à equipe de saúde do

Atendimento Especializado atua a fim de oferecer um suporte favorável aos clientes.

Atendimento este de fundamental importância caracterizando-se como um espaço

de acolhimento ao paciente, que anseia sentir-se seguro e compreendido em suas

angústias e dificuldades emocionais. Este encontro analítico deve proporcionar ao

paciente a livre expressão de seu sofrimento psíquico, facilitando a comunicação

entre terapeuta e paciente.

Os resultados indicam ainda que as contribuições científicas e profissionais

específicas da psicologia sob o enfoque biopsicossocial são utilizadas para a

promoção e a manutenção da saúde, prevenção e tratamento das doenças,

identificação da etiologia e diagnóstico (de problemas), doença e disfunções, para a

análise do sistema de atenção e à formação de políticas de saúde, pois se

fundamenta em princípios científicos, investiga o processo saúde-doença e seus

correlatos biológicos, psicológicos, sociais e, utilizando tecnologias de intervenção e

objetivos próprios, contribui diretamente com as especialidades médicas para

modificar e desenvolver comportamentos de saúde; prevenir e tratar doenças e

melhorar o bem-estar e a qualidade de vida do ser humano, antes, durante e depois

da enfermidade.

18

Mostra também que o reconhecimento dos fatores psicológicos na doença

levou os estudiosos a três teses centrais: a etiologia das doenças somáticas está

comprometida com a função psicológica; a ação assistencial é um processo

complexo de interação social, que inclui os conhecidos atos semiológicos,

diagnósticos e terapêuticos e, também, elementos da vida afetiva e inconsciente dos

participantes; a natureza essencial do ato médico é humana e, portanto, a

terapêutica deve estruturar-se em função da pessoa do doente e não apenas se

organizar, preventiva ou cativamente, a partir apenas do conhecimento da patologia.

Assim, englobaria a doença com sua dimensão psicológica; a relação médico-

paciente com seus múltiplos desdobramentos; a ação terapêutica voltada para a

pessoa do doente, esse ser entendido como um ser biopsicossocial.

Finalizando, é interessante ressaltar o que espera-se na forma como está

estabelecido na Resolução Normativa n.167/2007, que as instituições privadas criem

mecanismos cada vez mais eficientes capazes de provocar as modificações e

ajustes necessários nessa política, de modo que efetivamente cumpram a sua

missão.

CLINICAL DEPRESSION IN THE CONTEXT OF AN INSTITUTION

ABSTRACT

The aim of this paper is to discover and describe the work of psychology in the institutional context in a health provider and the limits and possibilities of psychological intervention in patients with depressive symptoms assisted in the Psychology of Specialized. The psychological care in private health institutions is now regulated by Normative No 167/07 of the National Health Insurance - ANS. Opposing the traditional model of curative health care, specialized care, the name the team that makes up the service aims to provide psychotherapy to clients of the operator of health in a therapeutic environment, with the goal of offering support to patients are referred by schools, medical assistants, family, or sometimes by spontaneous demand of the economy in addition to the procedures provided health care, which has stimulated the interest of healthcare operators by this model.

Keywords: Psychology of Specialized Care. Depression Health Institutions

19

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