A Constr Soc Aten Prim Saude

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a construção social da atenção primária em saúde

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  • Braslia-DF

    2015

    A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE

    Eugnio Vilaa Mendes

    Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS

  • Ficha Catalogrfica

    Mendes, Eugnio Vilaa

    A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE. / Eugnio Vilaa Mendes. Braslia: Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS, 2015. 193 p.: il.

    ISBN: 978-85-8071-034-2

    1. Gesto em sade 2. Ateno Sade 3. Redes de Ateno Sade 4. Sistema nico de Sade I. Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS. II. Ttulo.

    NLM: W 84

    2015 Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASSTodos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

    Tiragem: 1. edio 2015 3.000 exemplares

    Elaborao:Eugnio Vilaa Mendes

    Capa e Diagramao:Marcus Carvalho

    Impresso no Brasil / Printed in Brazil

  • As opinies emitidas na presente publicao so da exclusiva responsabilidade do autor, sem representar posicionamentos oficiais do Conselho Nacional de Secretrios de Sade.

  • SUMRIO

    LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11PREFCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    CAPTULO 1 A ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19As Redes de Ateno Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Os elementos constitutivos das RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    A populao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21A estrutura operacional das RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Os Modelos de Ateno Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    O conceito de condies de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Os modelos de ateno aos eventos agudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Os modelos de ateno s condies crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    A Ateno Primria Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Uma breve histria da APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29As interpretaes da APS na prtica social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Os atributos e as funes da APS nas RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33As evidncias sobre a APS na literatura internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Os modelos de APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

    Um novo ciclo da APS no SUS: o ciclo da estratgia da sade da famlia . . . . 40

    CAPTULO 2 A DEMANDA NA ATENO PRIMRIA SADE . . . . . . . . 45A APS no simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45A crise da APS no plano micro da clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46A natureza complexa da demanda na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

    Os problemas que se apresentam na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48A ecologia dos sistemas de ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49A demanda na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

    A demanda na APS quantitativamente muito ampla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51A APS tem alta capacidade de resoluo dos problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52A demanda na APS concentrada em mulheres, crianas, adultos e pessoas idosas . . . . . . 54A demanda na APS envolve um amplo espectro de problemas, motivos de consulta ou condies de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54A demanda na APS concentrada em poucos problemas, motivos de consulta ou condies de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

  • Os tipos de atendimentos na APS distribuem-se numa relao prxima entre a demanda no programada e a demanda programada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Os atendimentos na APS concentram-se nas condies crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60A demanda na APS envolve uma quantidade significativa de problemas gerais e inespecficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60A demanda na APS concentrada num grupo de pessoas hiperutilizadoras . . . . . . . . . . . . 61A demanda na APS concentrada em enfermidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65A demanda na APS apresenta variaes sazonais e temporais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67A demanda administrativa muito significativa na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67A demanda por cuidados preventivos muito significativa na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68A demanda por ateno domiciliar muito significativa na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

    Os diferentes perfis de demanda na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

    CAPTULO 3 O PROCESSO DE CONSTRUO SOCIAL DA APS . . . . . . . . 71O ajuste entre a estrutura da demanda e da oferta na APS . . . . . . . . . . . . . . 71As bases operacionais da construo social da APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

    O Modelo de Donabedian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74A gesto por processos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

    A estratgia educacional do processo de construo social da APS. . . . . . . . . 77O processo da construo social da APS: a metfora da casa . . . . . . . . . . . . . 79

    A construo do alicerce da casa: as intervenes na estrutura e nos macroprocessos e nos microprocessos bsicos da APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

    As intervenes na estrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Os macroprocessos e os microprocessos bsicos da APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

    Os macroprocessos da ateno aos eventos agudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Os macroprocessos da ateno s condies crnicas no agudizadas, s pessoas hiperutilizadoras e s enfermidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Os macroprocessos da ateno preventiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Os macroprocessos das demandas administrativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Os macroprocessos da ateno domiciliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Os macroprocessos do autocuidado apoiado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

    O resultado final do processo da construo social da APS: equilbrio entre a estrutura da demanda e a estrutura da oferta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

    CAPTULO 4 A ATENO PRIMRIA SADE COMO COORDENADORA DAS REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Os modelos de coordenao nas organizaes: o modelo de Mintzberg . . . . . 89A coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

    Os problemas da falta de coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91As taxas de referncia e a coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93A importncia da coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

  • O conceito de coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Os mecanismos de coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

    A normalizao das habilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98A normalizao dos processos de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99A normalizao dos resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101O ajustamento mtuo por comunicao informal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103O ajustamento mtuo por grupos de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103O ajustamento mtuo por postos de enlaamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104O ajustamento mtuo por comits permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106O ajustamento mtuo por matriciamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106O ajustamento pelo sistema de informao clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107O ajustamento mtuo pela superviso direta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

    Os modelos de coordenao da ateno sade: o modelo da coordenao do cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

    CAPTULO 5 A ATENO PRIMRIA SADE NA REGULAO ASSISTENCIAL DAS REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . 123Os sistemas de ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123A estrutura funcional dos sistemas de ateno sade: as macrofunes de regulao, financiamento e prestao de servios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

    A macrofuno de regulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125A macrofuno de financiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126A macrofuno de prestao de servios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127A dinmica das macrofunes dos sistemas de ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

    Os papis da regulao estatal do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129O sistema de acesso regulado ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129A regulao assistencial nas Redes de Ateno Sade . . . . . . . . . . . . . . . . 131

    O conceito de regulao assistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Os lugares da regulao assistencial nas RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

    A mudana do modelo de gesto dos sistemas de ateno sade: do modelo da gesto da oferta para o modelo da gesto da sade da populao . . . . . 135Os fundamentos da regulao assistencial da sade da populao nas condies crnicas no agudizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

    O princpio da suficincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144A complementaridade entre a APS e a ateno especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146A estratificao de riscos das condies crnicas no agudizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Os modelos de ateno s condies crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

    O CCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148O Modelo da Pirmide de Risco (MPR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150O Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

    As tecnologias de gesto da clnica no campo da regulao assistencial . . . . . . . . . . . . . . 155

  • As diretrizes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156A gesto da condio de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156A gesto de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160A lista de espera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

    Uma mudana necessria na regulao assistencial do SUS: da regulao assistencial com base na gesto da oferta para a regulao assistencial com base na gesto da sade da populao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

    O modelo da regulao assistencial com base na gesto da oferta e seu esgotamento . . . 163A regulao assistencial com base na sade da populao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

    A aplicao da regulao assistencial com base na sade da populao nas referncias entre a APS e a ateno ambulatorial especializada . . . . . . . . . 170

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

  • LISTA DE FIGURAS, QUADROS, GRFICOS, TABELAS E BOXES

    FIGURASFigura 1. A mudanas dos sistemas piramidais e hierrquicos para as Redes de Ateno

    Sade 20Figura 2. A estrutura operacional das Redes de Ateno Sade 23Figura 3. O modelo de ateno aos eventos agudos 27Figura 4. Os atributos e as funes da Ateno Primria Sade 33Figura 5. A ecologia dos sistemas de ateno sade 50Figura 6: Os diferentes perfis de demanda na APS 69Figura 7: Os perfis de oferta e de demanda na APS 73Figura 8: O modelo de Donabedian 74Figura 9: A metfora da casa na construo social da APS 80Figura 10: O Modelo da Coordenao do Cuidado 116Figura 11: Os componentes e as relaes nos sistemas pblicos de ateno sade 123Figura 12: A evoluo do mix estatal/privado das trs macrofunes dos sistemas de servios de

    sade conforme o grau de desenvolvimento dos pases 128Figura 13: A regulao assistencial na ateno aos eventos agudos e na ateno s condies

    crnicas no agudizadas 133Figura 14: O Modelo de Ateno Crnica 149Figura 15: O Modelo da Pirmide de Risco 150Figura 16: O Modelo de Ateno s Condies Crnicas 152Figura 17. As tecnologias de gesto da clnica 155

    QUADROSQuadro 1: O desequilbrio entre as estruturas da demanda e da oferta na APS 71Quadro 2: O equilbrio da estrutura da demanda e da estrutura da oferta na APS 88Quadro 3: Tipos de mecanismos de coordenao da ateno sade 98Quadro 4: As diferenas entre as clnicas da ateno primria sade e da

    ateno especializada 147Quadro 5: Planilha de programao da hipertenso arterial 159Quadro 6: As caractersticas da regulao assistencial com base na gesto da oferta 164Quadro 7: A regulao assistencial com base na gesto da sade da populao 168Quadro 8: Matriz de regulao da demanda e da oferta nos sistemas de ateno sade. 170

  • TABELASTabela 1: Proporo de encaminhamentos para os cuidados secundrios e tercirios para

    problemas identificados na ateno primria, no Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, Porto Alegre, 1999 52

    Tabela 2: Especialidades mdicas mais referenciadas pela APS, Florianpolis 53Tabela 3: Problemas mais frequentes na demanda na APS, Florianpolis 55Tabela 4: Motivos de consultas mais frequentes, Florianpolis 58Tabela 5: Frequncia dos tipos de atendimentos na APS 60Tabela 6: Custos da ateno em diferentes pontos de ateno sade 145Tabela 7: Tempos gastos na ateno pelas pessoas usurias em diferentes pontos de

    ateno sade 146

    BOXESBoxe 1: O caso da Sra. G 110Boxe 2: O caso da Sra. H 120

  • 11

    LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS

    AAE: Ateno Ambulatorial EspecializadaAIS: Aes Integradas de SadeAPS: Ateno Primria SadeAVE: Acidente Vascular EnceflicoCCM: Modelo de Ateno Crnica (Chronic Care Model)CID: Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados SadeESF: Estratgia da Sade da FamliaINAMPS: Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia SocialKP: Kaiser PermanenteMBE: Medicina Baseada em EvidnciaMPR: Modelo da Pirmide de RiscoMACC: Modelo de Ateno s Condies CrnicasNASF: Ncleo de Apoio Sade da FamliaPOP: Procedimento Operacional PadroPSA: Antgeno Prosttico EspecficoPSF: Programa de Sade da FamliaRAS: Rede de Ateno SadeSUS: Sistema nico de SadeUPA: Unidade de Pronto-AtendimentoWONCA: Organizao Mundial de Mdicos de Famlia

  • 13

    PREFCIO

    Eugnio Vilaa Mendes um profundo conhecedor dos temas Redes de Ateno Sade (RAS) e Ateno Primria Sade (APS). Nos ltimos anos tem se dedicado integralmente a estudar e pesquisar o assunto no Brasil e em outros pases, alm de acompanhar os laboratrios de inovao da APS promovidos pela Organizao Pan Americana de Sade (Opas) e pelo CONASS, com envolvimento de outros parceiros.

    Os laboratrios realizados pelo CONASS so desenvolvidos baseados numa pro-posta terico metodolgica desenhada para formao de redes de ateno sade e consiste em testar e validar o Modelo de Ateno as Condies Crnicas (MACC), adaptado por Mendes para o Sistema nico de Sade (SUS), a partir dos modelos de Determinantes Sociais da Sade de Dahlgren e Whitehead (1991), Cuidados Crnicos, de Wagner (1998), e Pirmide de Risco da Kaiser Permanente, de Bengoa, Porter e Kellogg (2008).

    Esses laboratrios tm mostrado a potncia do modelo, a possibilidade concreta de fortalecer a APS, seja pela mudana do processo de trabalho das equipes, pela integrao entre os profissionais e entre os nveis de ateno, e a consequente sa-tisfao dos usurios, razo de ser de todo sistema de sade.

    O sucesso na implantao das diversas redes temticas depende da transformao da APS, que deve efetivamente coordenar o cuidado e ser responsvel pelo fluxo do cidado na rede, nos diversos pontos de ateno, considerando o contexto micro e macro regional, e as necessidades do cidado.

    Esse livro fruto dos estudos, pesquisas e experincias vividos pelo autor, que traz uma proposta concreta de como fazer essa transformao, que a populao precisa e os profissionais e gestores anseiam.

    Como Mendes sempre refere, basta de fazer mais do mesmo! Urge mudar a forma de organizar os servios no sentido de enfrentar os problemas de sade, frente a um modelo de ateno ainda hegemnico, em um pas que atravessa uma importante transio demogrfica e epidemiolgica.

  • A construo social da APS uma proposta prtica que aborda formas de reor-ganizar o trabalho das equipes de ateno primria e das unidades de sade, com educao permanente, utilizando o MACC, o Procedimento Operacional Padro (POP), a Regulao Assistencial aos eventos agudos e na ateno as condies cr-nicas no agudizadas.

    Convido-os portanto leitura, que traz uma contribuio relevante tanto do ponto de vista terico como prtico, do conceito de RAS, os elementos que a constitui, o modelo de ateno, a importncia da organizao dos servios de forma regionali-zada e voltada para as reais necessidades de sade da populao, e principalmente, o papel da APS nessa organizao.

    Joo Gabbardo dos Reis Presidente do CONASS

  • 15

    INTRODUO

    Este livro trata da construo, na prtica social, da Ateno Primria Sade (APS). Portanto, h que se perguntar preliminarmente que APS se deseja construir?

    Essa pergunta faz sentido, tendo em vista que existem diferentes decodificaes de APS. A interpretao mais restrita da APS seletiva a entende como um programa especfico destinado a populaes e regies pobres, s quais se oferta um conjunto restrito de tecnologias simples e de baixo custo, sem possibilidades de acesso a tecnologias de maior densidade. A interpretao da APS como o nvel primrio do sistema de ateno sade concebe-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a funo resolutiva desses servios sobre os problemas de sade mais comuns. E a interpretao mais ampla da APS como estratgia de organizao do sistema de ateno sade que a compreende como uma forma singular de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os re-cursos desse sistema para satisfazer s necessidades, demandas e representaes da populao, o que implica a insero da APS em Redes de Ateno Sade (RAS).

    H que se ressaltar que no SUS, ainda que o discurso oficial seja de APS como estratgia, na prtica social essas trs vertentes de interpretao dos cuidados pri-mrios se apresentam, coetaneamente, na prtica social. tempo de superar as duas primeiras interpretaes e consolidar, definitivamente, a APS como a estratgia de organizao do nosso sistema pblico de sade.

    Isso implica superar o ciclo vigente da ateno bsica em sade caracterizado pela expanso do Programa de Sade da Famlia (PSF) que no obstante seus bons resultados esgotou-se pela permanncia de problemas estruturais que permanecem. necessrio instituir um novo ciclo da ateno primria sade que consolide a Estratgia da Sade da Famlia (ESF).

    Uma agenda de mudanas profundas e sistmicas se impe nos prximos anos e est detalhada em um livro sobre os cuidados das condies crnicas na APS (MENDES, 2012).

    Alm disso, a interpretao da APS como estratgia de organizao do SUS implica abrig-la na construo das RAS.

  • Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS

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    A APS, na perspectiva das RAS, tem suas funes ampliadas de modo a cumprir trs funes: a funo resolutiva de atender a 90% dos problemas de sade mais comuns, no necessariamente, os mais simples; a funo coordenadora de ordenar os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes ao longo das RAS; e a funo de responsabilizao pela sade da populao usuria que est adstrita, nas RAS, s equipes de ESF. S ser possvel organizar o SUS em redes se a APS estiver capacitada a desempenhar bem essas trs funes. S, assim, ela poder coordenar RAS e instituir-se como estratgia de organizao do SUS.

    A APS que se quer construir socialmente uma estratgia complexa, altamente resolutiva, com capacidade de coordenar as RAS e com responsabilidades claras, sanitrias e econmicas, por sua populao adstrita.

    A construo social da APS, aqui proposta, procura romper com alguns paradig-mas convencionais prevalecentes, que so incoerentes com a opo recente que se fez, no SUS, de organizao em RAS.

    H que se passar de um modelo de gesto de oferta, para um modelo de gesto da sade da populao. O modelo de gesto que se pratica no SUS o modelo da gesto da oferta , incompatvel com a gerao de valor para as pessoas usurias porque tem seu foco na oferta de servios e no nas necessidades da populao usuria. Esse modelo estruturado por parmetros de oferta, construdos, em geral, por sries histricas que refletem mais os mecanismos polticos de conformao dos padres de capacidade instalada ao longo do tempo, no tendo ligao com as reais necessidades das pessoas usurias. A proposta de construo social da APS est referida por um modelo de gesto da sade da populao. O modelo da gesto da sade da populao move um sistema estruturado por indivduos que buscam ateno para um sistema que se responsabiliza, sanitria e economicamente, por uma populao determinada a ele vinculada, sendo fundamental conhecer essa populao, captar suas necessidades reais e discrimin-la segundo critrios de riscos e acesso. A populao de uma RAS no a populao dos censos demogrficos, mas a populao cadastrada e vinculada s equipes de ESF. A gesto da sade da populao a habilidade de um sistema em estabelecer as necessidades de sade de uma populao especfica, segundo os riscos, de implementar e monitorar as intervenes sanitrias relativas a essa populao e de prover o cuidado para as pessoas no contexto de sua cultura e de suas necessidades e preferncias.

    Outro fator que marca o processo de construo social da APS proposto a utilizao de modelos assistenciais baseados em evidncia que esto sendo opera-cionalizados internacionalmente. Esses modelos assistenciais so articulados pelo

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    conceito de condies de sade e apresentam singularidades quando aplicados a eventos agudos e a condies crnicas.

    A construo social da APS feita de acordo com um modelo operacional que se desenvolve em momentos.

    No primeiro momento, faz-se uma anlise da demanda na APS. Esse trabalho foi possvel em funo de pesquisas recentes sobre a estrutura da demanda na APS do SUS, especialmente o trabalho seminal de Gusso (2009), seguido de outros trabalhos complementares examinados no livro. Os resultados da anlise da demanda da APS no SUS mostram que, diferentemente do que muitas vezes se propala, ela nada tem de simples sendo, ao contrrio, de extrema complexidade. Os diferentes tipos de demandas so classificados em algumas categorias conforme a afinidade entre elas.

    No segundo momento, avalia-se o grau de incoerncia entre a estrutura de demanda e a estrutura de oferta na APS do SUS definindo-se as brechas existentes entre essas duas estruturas, determinadas pelo acanhado perfil de oferta atualmente vigente. Com base na determinao dessas brechas prope-se o incremento das intervenes efetivas do lado da oferta como forma de superao dessas brechas. Isso feito ao estabelecer para os diferentes perfis de demanda, diversos perfis de oferta, com eles coerentes.

    No livro utiliza-se a metfora da edificao da casa da APS para construir social-mente cada tipo de perfil de oferta. Essa construo faz-se com a utilizao da gesto de processos e da educao tutorial. A gesto por processos implica trs etapas: o mapeamento dos processos, o redesenho dos processos e a implantao e o moni-toramento dos processos redesenhados. A implantao desses processos convoca a utilizao de uma estratgia educacional que se utiliza de oficinas tutoriais, cursos e auditoria de produtos.

    Esses dois primeiros momentos ligam-se, mais fortemente, construo da ca-pacidade resolutiva da APS.

    O terceiro momento da construo da capacidade de coordenao, uma fun-o essencial da APS nas RAS. A funo de coordenao s pode ser executada eficazmente se estiver assentada em mecanismos de coordenao potentes. semelhana de experincias internacionais bem sucedidas, opta-se pelo modelo de coordenao organizacional de Mintzberg (2003) e faz-se uma discusso sobre os mecanismos de coordenao que, com base neste modelo, devem ser usados na construo social da APS. Nomeiam-se alguns modelos de coordenao da ateno

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    sade e prope-se a utilizao do modelo de coordenao do cuidado para que a APS possa coordenar as RAS.

    O quarto momento trata da regulao assistencial das condies crnicas no agudizadas pela APS. Para isso, desnuda-se e mostra-se que o modelo de regulao assistencial vigente no SUS, o modelo da regulao assistencial da oferta, esgotou--se. Ele deve ser substitudo por um modelo de regulao assistencial da sade da populao, coerente com o novo paradigma da gesto da sade da populao. S assim, ser possvel que a APS regule diretamente as condies crnicas no agu-dizadas nas RAS.

    O modelo terico-conceitual parte de uma mudana paradigmtica na gesto dos sistemas de ateno sade, o que implica transitar de uma gesto da oferta prevalecente para uma gesto da sade da populao, o que se detalha no Captulo 5.

    Coerente com a gesto de base populacional que detalhada no Captulo 4, todo o processo de construo social da APS est baseado no estabelecimento de uma estrutura de demanda expresso das necessidades de sade da populao adstrita s equipes de APS , para, com base nessa estrutura, ajustar uma estrutura de oferta de cuidados primrios com ela coerente. Alm disso, analisam-se as mudanas que devem ser feitas na regulao dos sistemas de ateno sade para tornar efetivo o papel coordenador da APS nas RAS.

    O modelo impe uma anlise profunda da estrutura da demanda na APS, o que revela sua grande complexidade, o que feito no Captulo 1. Depois, avalia o grau de incoerncia entre a estrutura de demanda e a estrutura de oferta definindo-se as brechas existentes entre essas duas estruturas e prope o incremento das intervenes efetivas do lado da oferta como forma de superao dessas brechas, mostrando os diferentes perfis de oferta que devem ser desenvolvidos com a ferramenta da gesto de processos; o que se faz no Captulo 3. Para dar conta da funo de coordenao das RAS, discutem-se, no Captulo 4, os mecanismos e os modelos de coordenao da APS. Por fim, no Captulo 5, prope-se um novo modelo regulatrio que acolha a APS como centro de comunicao e de coordenao das RAS.

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    CAPTULO 1. A ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE

    1. AS REDES DE ATENO SADE

    A incoerncia entre a situao de sade e o sistema de ateno sade, praticado hegemonicamente, constitui o problema fundamental do SUS e, para ser superado, envolve a implantao das RAS.

    As RAS so organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vincu-lados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao coope-rativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela APS prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e segura e com equidade , com responsabilidades sanitria e econmica pela populao adstrita e gerando valor para essa populao (MENDES, 2011).

    Dessa definio emergem os contedos bsicos das RAS: apresentam misso e objetivos comuns; operam de forma cooperativa e interdependente; intercambiam constantemente seus recursos; so estabelecidas sem hierarquia entre os pontos de ateno sade, organizando-se de forma polirquica; implicam um contnuo de ateno nos nveis primrio, secundrio e tercirio; convocam uma ateno integral com intervenes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; funcionam sob a coordenao da APS; prestam ateno oportuna, em tempos e lugares certos, de forma eficiente e ofertando servios seguros e efetivos, em consonncia com as evidncias disponveis; focam-se no ciclo completo de ateno a uma condio de sade; tm responsabilidades sanitrias e econmicas inequvocas por sua populao; e devem gerar valor para a sua populao.

    Os objetivos das RAS so melhorar a qualidade da ateno, a qualidade de vida das pessoas usurias, os resultados sanitrios do sistema de ateno sade, a eficincia na utilizao dos recursos e a equidade em sade (ROSEN e HAM, 2009).

    Nas RAS, a concepo de hierarquia substituda pela de poliarquia e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de ateno sade. Assim, nas RAS no h uma hierarquia entre os diferentes pontos de ateno sade, a APS e os

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    sistemas de apoio, mas a conformao de uma rede horizontal de pontos de ateno de distintas densidades tecnolgicas, a APS e seus sistemas de apoio e logstico, sem ordem e sem grau de importncia entre eles. Todos os componentes das RAS so igualmente importantes para que se cumpram os objetivos dessas redes; apenas se diferenciam pelas respectivas densidades tecnolgicas que os caracterizam.

    A concepo vigente na normativa do SUS a de um sistema hierrquico, de tipo piramidal, formatado segundo as densidades relativas de cada nvel de ateno em ateno bsica, mdia e alta complexidades. Essa concepo hierrquica e piramidal deve ser substituda por outra, a das redes polirquicas de ateno sade, em que se respeitando as diferenas nas densidades tecnolgicas, rompem-se as relaes verticalizadas, conformando-se redes policntricas horizontais. Contudo, as RAS apresentam uma singularidade: seu centro de comunicao situa-se na APS. o que se v na Figura 1.

    Figura 1: A mudana dos sistemas piramidais e hierrquicos para as redes de ateno sade

    ATENO BSICA

    MDIACOMPLEXIDADE

    ALTACOMPLEXIDADE

    APS

    Fonte: Mendes (2011).

    Somente a atuao de uma RAS pode gerar valor para a populao adstrita. O valor da ateno sade se expressa na relao entre os resultados econmicos, clnicos e humansticos e os recursos utilizados no cuidado da sade (PORTER e TEISBERG, 2007).

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    H evidncias, obtidas em vrios pases, de que as RAS melhoram os resultados clnicos, sanitrios e econmicos dos sistemas de ateno sade (MENDES, 2007).

    No Brasil, a concepo de RAS vem sendo discutida h algum tempo, mas foi incorporada oficialmente ao SUS, por dois instrumentos jurdicos. A Portaria n. 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organizao das redes de ateno sade no mbito do SUS e o Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei n. 8.080/90. Na Portaria Ministerial, a RAS definida como arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densida-des tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado. No Decreto Presidencial explicita-se que a integralidade da assistncia sade se inicia e se completa na Rede de Ateno Sade (BRASIL, 2011).

    2. OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS RAS

    As RAS constituem-se de trs elementos fundamentais: uma populao e as regies de sade, uma estrutura operacional e um modelo de ateno sade.

    2.1. A POPULAO

    O primeiro elemento das RAS, e sua razo de ser, uma populao, colocada sob sua responsabilidade sanitria e econmica. isso que marca a ateno sade baseada na populao, uma caracterstica essencial das RAS.

    As RAS, nos sistemas privados ou pblicos organizados pela competio geren-ciada, podem prescindir dos territrios sanitrios. Mas no h possibilidades das RAS, privadas ou pblicas, serem implantadas sem uma populao adstrita. Assim, as RAS, nos sistemas pblicos como o SUS, exigem a construo social de territrios/populao.

    A populao de responsabilidade das RAS vive em territrios sanitrios singulares, organiza-se socialmente em famlias e cadastrada e registrada em subpopulaes por riscos sciossanitrios. Assim, a populao total de responsabilidade de uma RAS deve ser totalmente conhecida e registrada em sistemas de informao potentes. No basta, contudo, o conhecimento da populao total: ela deve ser segmentada, subdividida em subpopulaes por fatores de riscos e estratificada por riscos em relao s condies de sade estabelecidas.

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    Na concepo de RAS cabe APS a responsabilidade de articular-se, intimamente, com a populao, o que implica no ser possvel falar-se de uma funo coordena-dora das RAS ou em gesto de base populacional se no se der, nesse nvel micro do sistema, todo o processo de conhecimento e relacionamento ntimo da equipe de sade com a populao adstrita, estratificada em subpopulaes e organizada em grupos familiares que habitam territrios de vida.

    O conhecimento profundo da populao usuria de um sistema de ateno sade o elemento bsico que torna possvel romper com a gesto baseada na oferta, caracterstica dos sistemas fragmentados, e instituir a gesto baseada nas necessidades de sade da populao, ou gesto de base populacional, elemento essencial das RAS.

    As regies de sade podero ser intraestaduais, interestaduais e internacionais e as RAS estaro compreendidas no mbito de uma ou mais regies de sade.

    2.2. A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS RAS

    O segundo elemento constitutivo das RAS a estrutura operacional constituda pelos ns das redes e pelas ligaes materiais e imateriais que comunicam esses diferentes ns.

    Numa rede, conforme entende Castells (2000), o espao dos fluxos est constitu-do por alguns lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para a perfeita interao de todos os elementos integrados na rede e que so os centros de comunicao e por outros lugares em que se localizam funes estrategicamente importantes que constroem uma srie de atividades em torno da funo-chave da rede e que so os seus ns.

    A estrutura operacional das RAS compe-se de cinco componentes: o centro de comunicao, a APS; os pontos de ateno sade secundrios e tercirios; os sis-temas de apoio (sistemas de apoio diagnstico e teraputico, sistemas de assistncia farmacutica, sistemas de teleassistncia e sistemas de informao em sade); os sistemas logsticos (registro eletrnico em sade, sistemas de acesso regulado aten-o e sistemas de transporte em sade); e o sistema de governana da RAS. Os trs primeiros correspondem aos ns das redes e, o quarto, s ligaes que comunicam os diferentes ns. o que se observa na Figura 2.

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    Figura 2: A estrutura operacional das Redes de Ateno SadeSI

    STEM

    AS

    DE

    APO

    IOSI

    STEM

    AS

    LOG

    STI

    CO

    S

    PONTOS DEATENO

    SADESECUNDRIOSE TERCIRIOS

    PONTOS DEATENO

    SADESECUNDRIOSE TERCIRIOS

    PONTOS DEATENO

    SADESECUNDRIOSE TERCIRIOS

    PONTOS DEATENO

    SADESECUNDRIOSE TERCIRIOS

    ATENO PRIMRIA SADE

    POPULAO

    RT 1 RT 2 RT 3 RT 4

    SISTEMA DE ACESSOREGULADO

    REGISTRO ELETRNICOEM SADE

    SISTEMAS DETRANSPORTE EM SADE

    SISTEMAS DE APOIODIAGNSTICO E TERAPUTICO

    SISTEMAS DE ASSISTNCIAFARMACUTICA

    SISTEMAS DEINFORMAO EM SADE

    TELEASSISTNCIA

    SIST

    EMA

    DE

    GO

    VER

    NA

    NA

    Fonte: Mendes (2011).

    A observao da Figura 2 mostra uma opo pela construo de redes temticas de ateno sade, como: as redes de ateno s mulheres e s crianas; as redes de ateno s doenas cardiovasculares, s doenas renais crnicas e ao diabetes; as redes de ateno s doenas respiratrias; as redes de ateno aos eventos agudos; e outras.

    As RAS estruturam-se para enfrentar uma condio de sade especfica ou grupos afins de condies de sade, por meio de um ciclo completo de atendimento. S se gera valor para a populao quando se estruturam respostas sociais integradas, relativas a um ciclo completo de ateno. Como afirmam Porter e Teisberg (2007): o valor na assistncia sade determinado considerando-se a condio de sade do paciente durante todo ciclo de atendimento, desde a monitorao e preveno, passando pelo tratamento e estendendo-se at o gerenciamento da doena.

    Contudo, essa proposta de RAS temticas nada tem a ver com a concepo dos programas verticais. Os programas verticais so aqueles sistemas de ateno sade dirigidos, supervisionados e executados, exclusivamente, por meio de recursos espe-cializados (MILLS, 1983). Por exemplo, um programa vertical de tuberculose pode ter

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    um dispensrio de tuberculose, um sanatrio de tuberculose, um laboratrio para exames de tuberculose, como ocorreu, no passado, na sade pblica brasileira. Ao contrrio, os programas horizontais so aqueles que se estruturam para resolver vrios problemas de sade comuns, estabelecendo viso e objetivos nicos e usando tecnologias e recursos compartilhados para atingir os seus objetivos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1996). H estudos que mostram que os programas verticais parecem ter benefcios como a clareza dos objetivos, mas que isso s ocorre no curto prazo e, especialmente em situaes de sistemas de ateno sade muito pouco desen-volvidos (CRUZ et al., 2003). Os programas verticais, por outro lado, fragilizam os sistemas de ateno sade, desperdiam recursos escassos e apresentam problemas de sustentabilidade (ATUN, 2004). Por isso, recentemente, vem se consolidando, na sade pblica, um posicionamento favorvel superao da dicotomia entre progra-mas verticais e horizontais, estendendo essa metfora geomtrica para programas diagonais, em se combinam os objetivos singulares de determinadas condies de sade com uma estrutura operacional que organize, transversalmente, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos, o sistema de governana e a APS (OOMS et al., 2008). A forma mais adequada de se organizarem, diagonalmente, os sistemas de ateno sade, parece ser por meio das RAS.

    A organizao diagonal dos sistemas de ateno sade pelas RAS manifesta-se, numa parte temtica restrita, exclusivamente, nos pontos de ateno secundrios e tercirios. Isso se impe em razo da diviso tcnica do trabalho que exige, nesses pontos, a especializao. Todos os demais componentes das RAS, como se v na Figura 2, a APS, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos e o sistema de governana so transversais a todas as redes temticas, sendo, portanto, comuns a todas elas.

    2.3. OS MODELOS DE ATENO SADE

    O terceiro elemento constitutivo das RAS so os modelos de ateno sade.

    Os modelos de ateno sade so sistemas lgicos que organizam o funciona-mento das RAS, articulando, de forma singular, as relaes entre os componentes da rede e as intervenes sanitrias, definidos em funo da viso prevalecente da sade, das situaes demogrfica e epidemiolgica e dos determinantes sociais da sade, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade (MENDES, 2011).

    Os modelos de ateno sade so diferenciados por modelos de ateno aos eventos agudos e s condies crnicas.

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    2.3.1. O CONCEITO DE CONDIES DE SADE

    Condio de sade um conceito novo institucionalizado pela Organizao Mundial da Sade (2003) recentemente. Constitui uma nova tipologia de sade que se diferencia da tipologia clssica largamente utilizada.

    Diferentemente da tipologia clssica, definida por doenas transmissveis e doen-as crnicas no transmissveis, estruturada com base na etiopatogenia das doenas, as condies de sade apresentam uma lgica de recorte baseada na forma de resposta social a essas condies pelo sistema de ateno sade, pelos profissio-nais e pelas pessoas usurias: se reativa ou proativa, se episdica ou contnua e se fragmentada ou integrada.

    certo que a tipologia clssica tem sido bem sucedida como base de estudos no campo da epidemiologia, mas ela no d conta de dar suporte organizao dos sistemas de ateno sade porque muitas respostas sociais a certas doenas transmissveis (por exemplo, hansenase, certas hepatites virais e HIV/AIDS) se apro-ximam mais das respostas convocadas por condies crnicas.

    As condies de sade so as circunstncias na sade das pessoas que se apre-sentam de formas mais ou menos persistentes e que exigem respostas sociais reativas ou proativas, eventuais ou contnuas e fragmentadas ou integradas. As condies de sade podem ser divididas em condies agudas, em condies crnicas e em eventos agudos (WAGNER, 1998; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).

    As condies agudas so aquelas condies de sade de curso curto que se ma-nifestam de forma pouco previsvel e que devem ser manejadas de forma episdica, reativa e integrada pelo sistema de ateno sade, exigindo um tempo de resposta oportuno do sistema de ateno sade. As condies agudas envolvem as doenas transmissveis de curso curto (gripe, dengue), as doenas inflamatrias e infecciosas agudas (apendicite, amigdalite) e os traumas.

    As condies crnicas so aquelas condies de sade de curso mais ou menos longo ou permanente que devem ser manejadas de forma proativa, contnua e inte-grada pelo sistema de ateno sade, pelos profissionais de sade e pelas pessoas usurias para seu controle efetivo, eficiente e com qualidade. Todas as doenas crnicas so condies crnicas, mas tambm o so as seguintes condies: fatores de risco individuais biopsicolgicos como colesterol elevado, depresso, hipertenso arterial, pr-diabetes e sobrepeso ou obesidade; doenas transmissveis de curso longo como hansenase, tuberculose, hepatites B e C e HIV/AIDS; a manuteno da sade por ciclos de vida como a puericultura, a hebicultura e a senicultura; as enfer-

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    midades no catalogveis como doenas na Classificao Internacional de Doenas como sintomas medicamente no explicveis, os transtornos histerossomticos, os transtornos somatoformes, as sndromes de no doenas e o sofrimento difuso; os distrbios mentais de longo prazo; as deficincias fsicas e estruturais contnuas como amputaes e deficincias motoras persistentes e doenas bucais (MENDES, 2012).

    As principais caractersticas das condies crnicas so: apresentam causas mltiplas e complexas; evoluem gradualmente ainda que possam se manifestar repentinamente e apresentar momentos de agudizao; evoluem ao longo de todo ciclo de vida ainda que sejam mais prevalentes em idades mais avanadas; podem comprometer a qualidade da vida por meio de limitaes funcionais ou incapacida-des; so de curso longo ou persistentes e podem levar a uma deteriorao gradual da sade; em geral, requerem cuidados de longa durao; apesar de no serem a ameaa mais imediata vida constituem as causas mais comuns de mortalidade prematura; grande parte das condies crnicas pode ser prevenida, ou ter sua apario prolongada, ou ter suas complicaes reduzidas; a distribuio populacional das condies crnicas no uniforme e elas tendem a atingir mais fortemente aos mais pobres; e, em geral, resultam de fatores de riscos no controlados, apropriada e oportunamente (GOBIERNO VASCO, 2010).

    As condies crnicas podem ser divididas em condies crnicas no agudizadas e condies crnicas agudizadas.

    Certas condies crnicas podem apresentar momentos de agudizao e, nesses momentos, devem ser enfrentadas na lgica das condies agudas. Por essa razo, surge uma terceira categoria, a dos eventos agudos, que um somatrio das con-dies agudas e das agudizaes de condies crnicas (por exemplo, emergncia hipertensiva, descompensao diabtica, crise asmtica).

    Assim, os eventos agudos devem ser respondidos por uma rede de urgncia e emergncia que se pode estruturar por meio de respostas sociais reativas, episdi-cas e integradas; de outra forma, as condies crnicas no agudizadas devem ser, necessariamente, respondidas socialmente por meio de respostas sociais proativas, contnuas e integradas.

    Um grande problema dos sistemas de ateno sade contemporneos est em responder s condies crnicas no agudizadas por meio do modelo do aten-dimento aos eventos agudos, o que gera maus resultados sanitrios e econmicos (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003; BENGOA, 2008). Esse modelo de ateno prevalecente no efetivo em manter as condies crnicas estabilizadas, nem em conter o risco evolutivo dessas condies, o que leva a constantes agudiza-

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    es. Estudo feito no Reino Unido mostrou que 70% dos atendimentos em servios de urgncia e emergncia so por condies crnicas agudizadas (SINGH, 2005).

    2.3.2. OS MODELOS DE ATENO AOS EVENTOS AGUDOS

    Os modelos de ateno aos eventos agudos prestam-se organizao das res-postas dos sistemas de ateno sade s condies agudas e s agudizaes das condies crnicas.

    O modelo de ateno aos eventos agudos, desenvolvido por Mendes (2014) tem como base o modelo da determinao social da sade de Dahlgren e Whitehead (1991), utiliza um sistema de classificao de risco e opera com a tecnologia de gesto da condio de sade para os eventos agudos diagnosticados. Esse modelo est representado na Figura 3.

    Figura 3: O modelo de ateno s condies agudas

    Fonte: Mendes (2014).

    O modelo de ateno aos eventos agudos estrutura-se em quatro nveis e em funo de algumas variveis fundamentais: a promoo da sade, a preveno das condies de sade, a gravidade (risco), o tempo resposta e os recursos necessrios.

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    O nvel 1 do modelo de ateno aos eventos agudos incorpora as intervenes de promoo da sade, na populao total, em relao aos determinantes sociais intermedirios da sade, segundo a proposta de Dahlgren e Whitehead (1991). Nesse nvel as intervenes so realizadas por meio de projetos intersetoriais. Um caso exitoso de promoo da sade em relao aos traumas o da Sucia por meio de um programa denominado Viso Zero que articula polticas de diferentes setores com o objetivo alcanar a meta de trauma zero naquele pas em 2017 (WILES, 2007).

    O nvel 2 do modelo de ateno aos eventos agudos incorpora as intervenes de preveno das condies de sade, em subpopulaes de riscos em relao aos determinantes sociais proximais da sade relativos aos comportamentos e aos estilos de vida (uso excessivo de lcool, inatividade fsica, alimentao inadequada, tabagismo, estresse e outros). As aes nesse nvel so muito efetivas em prevenir eventos agudos muito frequentes como infarto agudo do miocrdio e acidente vascular enceflico.

    Os nveis 3 e 4 referem-se a eventos agudos ocorridos que devem ser atendidos por uma tecnologia de gesto da clnica denominada de gesto das condies de sade.

    No nvel 3 faz-se a gesto da condio de sade por meio da classificao de risco. Para isso utiliza-se um sistema de classificao de risco com o objetivo de esta-belecer, rapidamente, a ateno no lugar certo e no tempo certo. A organizao do sistema de ateno sade, para responder s necessidades colocadas pelos eventos agudos implica, na perspectiva das RAS, a construo de uma linguagem comum que permeie todo o sistema, estabelecendo o melhor local para a resposta a uma determinada situao e num tempo predeterminado. As experincias mundiais vm mostrando que essa linguagem estrutura-se em diretrizes clnicas codificadas num sistema de classificao de risco, como base de uma rede de ateno s urgncias e s emergncias. H vrios modelos que podem ser utilizados, mas no Brasil tem sido utilizado crescentemente o Sistema Manchester de Classificao de risco que opera com algoritmos e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por cores (verde, azul, amarelo, laranja e vermelho) e que usado em vrios pases da Europa (MACWAY-JONES et al., 2010). O sistema de classificao de risco de Man-chester, ainda que desenvolvido para utilizao em pontos de ateno secundrios e tercirios, especialmente hospitalares, tem sido aplicado na APS, em diferentes lugares, no SUS (MARQUES et al., 2010).

    O nvel 4 do modelo de ateno aos eventos agudos opera as intervenes de gesto da condio de sade no manejo dos eventos diagnosticados. Nesse nvel faz--se o atendimento nos pontos de ateno e no tempo estabelecidos pela classificao de risco, a utilizao de protocolos clnicos baseados em evidncia, o diagnstico e

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    seu manejo segundo os protocolos clnicos, a educao permanente dos profissionais de sade, a gesto dos riscos de ateno nas unidades de atendimento aos eventos agudos e a programao dos eventos agudos.

    2.3.3. OS MODELOS DE ATENO S CONDIES CRNICAS

    Os modelos de ateno s condies crnicas so modelos muito mais complexos.

    A proposio desses modelos recente e fez-se como uma resposta crise dos sistemas fragmentados de ateno sade ao enfrentar o crescimento da prevalncia das condies crnicas e, especialmente, das doenas crnicas.

    H vrias propostas de modelos de ateno s condies crnicas, mais dois se destacam: o Modelo de Ateno Crnica (chronic care model, CCM) e o modelo da pirmide de risco (MPR). A partir deles, Mendes (2011) desenvolveu para uso no SUS o Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC). Esses modelos de ateno s condies crnicas so discutidos em detalhes no Captulo 5.

    3. A ATENO PRIMRIA SADE

    3.1. UMA BREVE HISTRIA DA APS

    A moderna concepo de APS surgiu no Reino Unido, em 1920, no Relatrio Dawson que preconizou a organizao do sistema de ateno sade em diversos nveis: os servios domiciliares, os centros de sade primrios, os centros de sade secundrios, os servios suplementares e os hospitais de ensino (PENN et al., 1920). Esse clssico documento descreveu as funes de cada nvel de ateno e as relaes que deveriam existir entre eles e representa o texto inaugural da regionalizao dos sistemas de ateno sade organizados com base na sade da populao, tendo influenciado a organizao desses sistemas em vrios pases do mundo. Alm disso, esse documento constitui a proposta seminal das RAS coordenadas pela APS.

    No perodo do incio dos anos vinte ao final dos anos setenta, deram-se vrios movimentos que, direta ou indiretamente, levaram APS. Um, muito importante, foi a criao do Servio Nacional de Sade do Reino Unido, em 1948, e a adoo de mdico generalista, embrio da medicina de famlia e comunidade (LAKHANI M et al., 2007). Vrios outros movimentos foram tambm relevantes, muitos deles ocorridos na dcada libertria dos anos sessenta: o movimento feminista e a plula anticoncepcional, o surgimento dos movimentos pacifistas e ecolgicos, a sade materno-infantil, os estudos de Framingham sobre os fatores de risco nas doenas

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    cardiovasculares, a publicao pelo Cirurgio Geral dos Estados Unidos do estudo sobre sade e tabaco, a apario das organizaes de manuteno da sade ame-ricanas, a proposta illichiana de desmedicalizao dos cuidados de sade, o surgi-mento de uma grande liderana na direo da Organizao Mundial da Sade, o Dr. Halfdan Mahler, e outros (SAKELLARIDES, 2001). Tudo isso criou um clima propcio, nos campos cultural e poltico, para a institucionalizao da APS em escala planet-ria, o que veio a ocorrer na Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, realizada em Alma-Ata, em 1978, sob os auspcios da Organizao Mundial da Sade e do Fundo das Naes Unidas para a Infncia, UNICEF (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE/UNICEF, 1979).

    A conferncia de Alma-Ata definiu a APS como cuidados essenciais baseados em mtodos de trabalho e tecnologias de natureza prtica, cientificamente crveis e socialmente aceitveis, universalmente acessveis na comunidade aos indivduos e s famlias, com a sua total participao e a um custo suportvel para as comuni-dades e para os pases, medida que se desenvolvem num esprito de autonomia e autodeterminao (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE/UNICEF, 1979).

    Dessa definio emergiram, naquele momento, elementos essenciais da APS: a educao em sade; o saneamento bsico; o programa materno-infantil, incluindo imunizao e planejamento familiar; a preveno de endemias; o tratamento apro-priado das doenas e danos mais comuns; a proviso de medicamentos essenciais; a promoo de alimentao saudvel e de micronutrientes; e a valorizao das prticas complementares. Principalmente, aponta para a sade como expresso de direito humano.

    A APS tem uma histria singular no Brasil que pode ser registrada por ciclos de desenvolvimento (Mendes, 2012).

    O primeiro ciclo surgiu, em 1924, com os Centros de Sade criados na USP; prova-velmente, esses centros sofreram alguma influncia do pensamento dawsoniano do Reino Unido. O segundo ciclo deu-se no incio dos anos 40, com a criao do Servio Especial de Sade Pblica (SESP), hoje Fundao Nacional de Sade. O terceiro ciclo, institudo a partir da metade dos anos 60, desenvolveu-se nas Secretarias Estaduais de Sade, conservando o ncleo tecnolgico original sespiano, o que implicava fo-calizar suas aes na preveno das doenas, mas incorporando a ateno mdica num modelo dirigido especialmente para o grupo materno-infantil e para as doenas infecciosas como tuberculose e hansenase, os denominados programas de sade pblica, exercitados com algum grau de verticalidade. O quarto ciclo, nos anos 70, contemporneo da emergncia, na cena internacional, da proposta de APS que seria referendada pela Conferncia de Alma Ata em 1978. Esse ciclo comeou a se

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    desenvolver na forma de programas de extenso de cobertura, referidos claramente pela decodificao da APS como programa de ateno primria seletiva com objeti-vos de extenso de cobertura. Iniciados como experincias-piloto em universidades, confluram para o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento que comeou pelo Nordeste em 1976 e alcanou abrangncia nacional em 1979. O quinto ciclo deu-se no incio dos anos 80, concomitantemente a uma grave crise da Previdncia Social que levou instituio das Aes Integradas de Sade (AIS) que levaram, para dentro das unidades de APS do sistema de sade pblica, parte da cultura de ateno mdica do INAMPS. A instituio do SUS levou a um sexto ciclo que se concretizou por meio da municipalizao das unidades de APS dos estados que passaram gesto dos municpios, o que gerou uma enorme expanso dos cui-dados primrios. A implantao do PSF significou o stimo ciclo de desenvolvimento da APS na sade pblica brasileira que se denomina ciclo da ateno bsica sade e que vige atualmente. Pela primeira vez, agregava-se dimenso quantitativa da expanso da APS, uma dimenso qualitativa. No se tratava, simplesmente, de fazer mais do mesmo, mas de fazer mais e com qualidade diferente do modelo de aten-o primria seletiva vigente ou dos modelos de medicina familiar. Esse ciclo sofreu alguma influncia de modelos de medicina de famlia e de comunidade praticados em pases como Inglaterra, Canad e Cuba, mas sua raiz mais significativa veio da experincia do Programa de Agentes Comunitrios de Sade desenvolvida no estado Cear e expandida com a incorporao de mdicos e enfermeiros.

    3.2. AS INTERPRETAES DA APS NA PRTICA SOCIAL

    Quando a Organizao Mundial da Sade props sua agenda para operaciona-lizao das metas acordadas em Alma-Ata, os pases industrializados j as haviam alcanado em grande parte, enquanto a maioria dos pases em desenvolvimento ainda estava longe de atingi-las. Isso gerou problemas de conceituao e, por con-sequncia, de implementao (VUORI, 1984).

    As variaes na interpretao da APS se explicam, ademais, pela histria mesma de como se gestou e evoluiu este conceito e pela ambiguidade de algumas de suas definies formais estabelecidas nos foros internacionais, pelo uso diferenciado que fazem do termo algumas escolas do pensamento sanitrio e pela tentativa de se instituir uma concepo positiva de processo sade/doena em momento de ntida hegemonia de uma concepo negativa da sade.

    Por isso, h trs interpretaes principais da APS (MENDES, 2012): a APS como ateno primria seletiva, a APS como o nvel primrio do sistema de ateno sade e a APS como estratgia de organizao do sistema de ateno sade. Essas

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    trs decodificaes dos cuidados primrios so encontradas, em vrios pases e, at mesmo, convivem dentro de um mesmo pas, no mesmo tempo.

    A interpretao da APS como ateno primria seletiva entende-a como um programa especfico destinado a populaes e regies pobres a quem se oferece, exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo, provido por pessoal de baixa qualificao profissional e sem a possibilidade de referncia a n-veis de ateno de maior densidade tecnolgica (UNGER e KILLINGSWORTH, 1986; WALSH e WARREN, 1979).

    A interpretao da APS como o nvel primrio do sistema de ateno sade conceitua-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a funo resolutiva desses servios sobre os problemas mais comuns de sade, para o que a orienta de forma a minimizar os custos econmicos e a satisfazer as demandas da populao, restritas, porm, s aes de ateno de primeiro nvel (INSTITUTE OF MEDICINE, 1994). uma interpretao muito comum em pases desenvolvidos e, em geral, est relacionada com a oferta de mdicos especializados em medicina geral ou de famlia (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2010).

    A interpretao da APS como estratgia de organizao do sistema de ateno sade compreende-a como uma forma singular de apropriar, recombinar e re-ordenar todos os recursos do sistema para satisfazer s necessidades, demandas e representaes da populao, o que implica a articulao da APS como parte e como coordenadora de uma RAS. Por isso, h quem sugira que a APS deve ocupar o banco do motorista para dirigir o sistema de ateno sade (SALTMAN et al., 2006) e quem proponha RAS baseadas na APS (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2010).

    A decodificao da APS como estratgia de organizao do sistema de ateno sade a mais compatvel com a proposta das RAS. So vrias as razes: a in-terpretao mais correta do ponto de vista tcnico; abrangente podendo conter, dentro de sua significao estratgica, as duas outras concepes mais restritas; perfeitamente factvel e vivel no estgio de desenvolvimento do Brasil e com o vo-lume de gasto pblico que o SUS apresenta; e a interpretao que torna possvel exercitar as funes da APS como coordenadora das RAS.

    No SUS, ainda que o discurso oficial seja da APS como estratgia de sade da famlia, ela, na realidade, ainda mistura elementos culturais, tcnicos e operacionais das duas outras interpretaes mais restritas: a APS seletiva e a APS como nvel pri-

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    mrio de ateno sade. A mudana semntica foi importante, mas, agora, trata--se de aprofundar a transformao para que alcance uma mudana de paradigma.

    3.3. OS ATRIBUTOS E AS FUNES DA APS NAS RAS

    A interpretao da APS como estratgia de organizao do sistema de ateno sade implica exercit-la de forma a obedecer a certos atributos e a desempenhar algumas funes consideradas na Figura 4.

    Figura 4: Os atributos e as funes da Ateno Primria Sade

    t1SJNFJSP$POUBUPt-POHJUVEJOBMJEBEFt*OUFHSBMJEBEFt$PPSEFOBPt'PDBMJ[BPOBGBNMJBt0SJFOUBPDPNVOJUSJBt$PNQFUODJBDVMUVSBM

    t3FTPMVCJMJEBEFt$PNVOJDBPt3FTQPOTBCJMJ[BP

    ATRIBUTOS FUNES

    Fontes: Starfield (2002); Mendes (2012).

    S haver uma APS de qualidade quando os seus sete atributos estiverem sendo operacionalizados, em sua totalidade. Os primeiros quatro so os atributos essenciais e os trs ltimos os atributos derivados. O primeiro contato implica a acessibilidade e o uso de servios para cada novo problema ou novo episdio de um problema para os quais se procura ateno sade. A longitudinalidade constitui a existncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relao mtua de confiana e humanizada entre equipe de sade, indivduos e famlias. A integralidade significa a prestao, pela equipe de sade, de um conjunto de servios que atendam s necessidades da populao adstrita nos campos da promoo, da preveno, da cura, do cuidado, da reabi-litao e dos cuidados paliativos, a responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos, psicolgicos e sociais que causam as doenas. A coordenao conota a capacidade de garantir a continuidade da ateno, atravs da equipe de sade, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articula com a funo de centro de comunicao das RAS. A focalizao na famlia impe considerar a famlia como o sujeito da ateno, o que exige uma interao da equi-

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    pe de sade com esta unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de sade e das formas singulares de abordagem familiar. A orientao comunitria significa o reconhecimento das necessidades das famlias em funo do contexto fsico, econmico e social em que vivem, o que exige uma anlise situacional das necessidades de sade das famlias numa perspectiva populacional e a sua integrao em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da sade proximais e intermedirios. A competncia cultural convoca uma relao horizontal entre a equipe de sade e a populao que respeite as singularidades culturais e as preferncias das pessoas e das famlias (STARFIELD, 2002).

    A presena dos sete atributos da APS importante para a garantia dos resulta-dos e da qualidade da ateno. H evidncias, produzidas em nosso pas, de que a heterogeneidade da qualidade da APS est, em geral, associada ausncia de um ou mais desses atributos.

    Da mesma forma, uma APS como estratgia s existir se ela cumprir suas trs funes essenciais: a resolubilidade, a comunicao e a responsabilizao. A funo de resolubilidade, inerente ao nvel de cuidados primrios, significa que ela deve ser resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender a mais de 90% dos problemas de sua populao. A funo de comunicao expressa o exerccio, pela APS, de centro de comunicao das RAS, o que significa ter condies de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informaes entre os diferentes componentes das redes. A funo de responsabilizao implica o conhecimento e o relacionamento ntimo, nos microterritrios sanitrios, da po-pulao adstrita, o exerccio da gesto de base populacional e a responsabilizao econmica e sanitria em relao a esta populao (MENDES, 2012).

    Quando se quiser verificar se h uma APS eficiente, efetiva e de qualidade, ar-ticulada numa RAS, h que se procurar verificar em que medida ela cumpre esses sete atributos e essas trs funes. o que procura fazer, em relao aos atributos, o instrumento de avaliao da APS, o Primary Care Assessment Tool, PCATool (STAR-FIELD et al., 2001; MINISTRIO DA SADE, 2010).

    3.4. AS EVIDNCIAS SOBRE A APS NA LITERATURA INTERNACIONAL

    As evidncias sobre a APS so abundantes e robustas e tm sido produzidas em diferentes pases.

    Um estudo clssico associou a APS com resultados sanitrios em onze pases de-senvolvidos e permitiu verificar que os pases com baixo escore para a APS obtinham

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    resultados sanitrios mais pobres, especialmente em relao com os indicadores da sade infantil (STARFIELD, 1991).

    Pesquisas desenvolvidas por defensores da proposta do modelo do Medical Home, concluiu que os sistemas de ateno sade baseados na APS esto associados com melhor qualidade da ateno e menores custos e que a APS uma poltica de sade baseada em evidncia (GRUMBACH et al., 1999). Pessoas atendidas em sistemas com forte orientao para a APS apresentaram uma probabilidade maior de receber os cuidados preventivos apropriados, de aderir aos tratamentos e de satisfazer-se com a ateno recebida. Pessoas com uma fonte regular de APS apre-sentaram menores custos para o sistema de ateno sade em relao quelas que no tm um ponto de primeiro contato regular. Os custos da ateno sade foram maiores em regies com alto percentual de mdicos especialistas em relao a mdicos generalistas. Pases com uma maior proporo de seus mdicos praticando a APS apresentaram menores gastos per capita em sade do que pases com maior proporo de mdicos especialistas.

    Uma reviso da literatura mostrou que os pases da Organizao para a Coopera-o e o Desenvolvimento Econmico que tinham uma APS mais forte foram capazes de reduzir os anos potenciais de vida perdidos em relao aos pases que apresen-taram uma APS mais frgil. Verificou-se, tambm, que maiores taxas de mdicos de famlia por populao estavam associadas com melhores resultados sanitrios em relao s populaes mais pobres. O estudo permitiu aos autores conclurem que os benefcios da APS nos sistemas de ateno sade so: maior acesso aos servios necessrios; melhor qualidade do cuidado; maior foco na promoo da sade e na preveno das doenas; a gesto precoce dos problemas de sade; a contribuio acumulada da APS a um cuidado mais apropriado; e o papel da APS na reduo da ateno secundria desnecessria ou danosa propiciada por especialistas (MACINKO et al., 2003).

    O Health Council of the Netherlands promoveu uma reviso sistemtica sobre a APS. A concluso do trabalho foi que h evidncia de uma relao significativa entre uma APS forte e melhores nveis de sade. Alm disso, duas caractersticas que esto ligadas a uma APS potente, a porta de entrada e o pagamento por lista de pessoas usurias adstritas a um mdico generalista, estiveram associadas a menores gastos dos sistemas de sade. Tambm, do ponto de vista da efetividade e da eficincia, o estudo mostrou a superioridade dos sistemas com APS forte (HEALTH COUNCIL ON THE NETHERLANDS, 2004).

    A Health Evidence Network fez uma reviso sistemtica de 107 trabalhos inter-nacionais sobre as vantagens e desvantagens de reestruturar os sistemas de sade

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    com base na APS (ATUN, 2004). Interessante notar que os autores no acharam, na literatura, nenhum estudo que verificasse as vantagens de estruturar os sistemas de sade com base na ateno especializada. As evidncias mostraram que os sistemas baseados numa forte APS estiveram associados com melhores resultados sanitrios para a populao com relao a todas as causas de mortalidade, a todas as causas de mortes prematuras e a causas especficas de mortes prematuras por doenas respiratrias e cardiovasculares. Alm disso, os sistemas com forte APS estiveram associados com maior satisfao das pessoas usurias e com menor gasto agregado na ateno sade.

    Um documento de posio da Organizao Mundial da Sade sobre a reforma da APS na Europa levanta muitas evidncias sobre as possibilidades de apostar no reforo dos cuidados primrios (SALTMAN et al., 2006). Uma APS forte capaz de garantir a continuidade da ateno e de prover servios menos custosos e mais efetivos e custo/efetivos.

    A Organizao Pan-Americana da Sade em seu documento de posio sobre APS revisou muitos trabalhos avaliativos, realizados em diferentes partes do mundo (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2007). Esses estudos internacio-nais mostraram que os sistemas de ateno sade baseados numa forte orienta-o para a APS apresentaram resultados melhores e mais equitativos, foram mais eficientes, tiveram menores custos e produziram mais satisfao para as pessoas usurias quando comparados com sistemas de fraca orientao para a APS. Esses sistemas possibilitaram liberar recursos para atender s necessidades dos mais pobres; melhoraram a equidade porque foram menos custosos para os indivduos e mais custo/efetivos para a sociedade; asseguraram maior eficincia dos servios porque pouparam tempo nas consultas, reduziram o uso de exames laboratoriais e reduziram os gastos em sade; liberaram recursos para atender s necessidades dos excludos; empoderaram grupos vulnerveis; e minimizaram os gastos diretos dos bolsos das famlias, mecanismos que geram iniquidades nos sistemas de ateno sade, ao institurem a cobertura universal.

    A Organizao Mundial da Sade (2010), em seu relatrio sobre a sade mundial de 2008, em que comemorou 30 anos de Alma-Ata, lanou uma convocatria para a renovao da APS com o lema Agora mais do que nunca. O documento est sustentado por slidas evidncias, especialmente no que se refere aos princpios e aos atributos da APS. Fez uma reviso bibliogrfica ampla em que se destacaram tra-balhos avaliativos de vrios autores, realizados em diferentes partes do mundo. Esses estudos internacionais mostraram que os sistemas de ateno sade baseados numa forte orientao para a APS apresentaram resultados melhores e mais equitativos, foram mais eficientes, tiveram menores custos e produziram mais satisfao para as

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    pessoas usurias quando comparados com sistemas de fraca orientao para a APS. Alm disso, o documento examinou as evidncias sobre a ateno sade realizada com base em generalistas e em especialistas. Os cuidados ambulatoriais primrios: tiveram mais ou a mesma probabilidade que os cuidados especializados de identificar as doenas graves mais comuns; tiveram o mesmo nvel de adeso a normas clnicas que os especialistas, embora sejam mais lentos em adot-las; prescreveram menos intervenes invasivas; as hospitalizaes de sua iniciativa foram menos frequentes e mais curtas; e as intervenes tiveram uma maior orientao para a preveno. Tudo isso resultou em cuidados de sade com custos totais mais baixos, com impactos na sade pelo menos idnticos e com maior satisfao das pessoas.

    Uma reviso sistemtica (KRINGOS et al., 2011) com 85 estudos realizados na Europa concluiu que a APS pode ser definida e enfocada como um sistema mul-tidimensional estruturado pela governana, pelas condies econmicas e pelo desenvolvimento da fora de trabalho, facilitando o acesso a um amplo espectro de servios de maneira coordenada e contnua, aplicando os recursos eficientemente para prover uma ateno de alta qualidade e contribuindo para uma distribuio mais equitativa da sade na populao. A APS como um sistema multidimensional contribuiu, significativamente, para o desempenho do sistema de ateno sade como um todo e para a melhoria da sade.

    As avaliaes produzidas pelos numerosos estudos, realizadas em grande nmero de pases e regies, permitem concluir que h evidncias robustas, na literatura in-ternacional, sobre os resultados positivos da APS nos sistemas de ateno sade. Com base nelas, pode-se afirmar que os sistemas de ateno sade baseados numa forte orientao para a APS em relao aos sistemas de baixa orientao para a APS, so: mais adequados porque se organizam a partir das necessidades de sade da populao; mais efetivos porque so a nica forma de enfrentar consequentemente a situao epidemiolgica de hegemonia das condies crnicas e por impactar sig-nificativamente os nveis de sade da populao; mais eficientes porque apresentam menores custos e reduzem procedimentos mais caros; mais equitativos porque dis-criminam positivamente grupos e regies mais pobres e diminuem o gasto do bolso das pessoas e famlias; e de maior qualidade porque colocam nfase na promoo da sade e na preveno das doenas e porque ofertam tecnologias mais seguras para as pessoas usurias e para os profissionais de sade.

    3.5. OS MODELOS DE APS

    No Brasil, no obstante o discurso oficial da APS como estratgia de organizao do SUS, convivem diferentes modelos de estruturao dos cuidados primrios.

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    Mesmo sob os nomes genricos de PSF ou de ESF convivem variados modelos de cuidados primrios. H o modelo tradicional em que mdicos e enfermeiros genera-listas sem formao especfica em sade da famlia atendem a uma populao com nfase em consultas mdicas e de enfermagem. H o modelo Semachko, oriundo da experincia russa bolchevique de organizao de cuidados primrios providos por uma trade de mdicos especialistas: clnico, gineco-obstetra e pediatra. H o modelo de medicina de famlia e comunidade estrito senso, calcado em modelos eu-ropeus e canadense, em que a centralidade do cuidado faz-se por meio de consultas mdicas propiciadas por mdicos generalistas ou por especialistas em medicina de famlia e comunidade. E h o modelo do PSF em que se ofertam servios de mdicos e enfermeiros generalistas, de tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem, de alguns outros profissionais de nvel superior sob a forma de Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) e de agentes comunitrios de sade. H, por fim, modelos mistos que articulam alguns desses diferentes modelos em uma nica unidade de APS.

    comum levantar-se, em diferentes lugares e por diferentes atores sociais do SUS, uma hiptese da fragilidade do PSF como forma de organizar a APS. Parece haver um sentimento, mais ou menos difuso, de certo desencanto com o PSF, seja porque seria um modelo que no se aplica a todos os aspectos da realidade brasileira, seja porque seria um modelo caro e pouco resolutivo. Esse sentimento expressa-se em diversas propostas de substituio ou de flexibilizao do PSF.

    Entre as propostas que se apresentam esto: a reorganizao do trabalho mdico com a valorizao relativa da trade de especialistas bsicos nos cuidados primrios (modelo Semachko); a flexibilizao do trabalho dos profissionais, especialmente dos mdicos, permitindo o trabalho em tempo parcial; a expanso exagerada das UPASs transformando-as em portas de entrada do SUS, competindo predatoriamente com o PSF e pressionando os oramentos da sade dos municpios; e o fenmeno generalizado da oferta de atendimento hospitalar em unidades de pequeno porte que operam sem escala e que, nos municpios menores, desviam recursos da APS, onde seriam efetivos para a manuteno de hospitais que no tm densidade tec-nolgica para o exerccio real de aes hospitalares e que so ineficientes, inefetivos e de baixa qualidade (MENDES, 2012).

    Essas propostas fazem-se com fundamento num suposto fracasso do PSF, so construdas com base em opinies de forte contedo valorativo e constroem-se ao arrepio de evidncias que as sustentem. Ademais, tm seu foco numa viso ultrapas-sada de APS que a considera exclusivamente como porta de entrada do SUS, portan-to, como uma parte isolada de um sistema fragmentado, voltada, prioritariamente, para a ateno s condies e aos eventos agudos operando de forma episdica e descontnua e fortemente ancorada na consulta mdica. o que se pode concluir de

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    propostas que esto sustentadas no imprescindvel aumento da oferta de trabalho mdico e no incremento da oferta da ateno aos eventos agudos. H um suposto no explicitado de aumentar o acesso aos mdicos, o que importante, mas que desconsidera outros problemas estruturais que qualificam o trabalho mdico. H evidncias robustas de que mais consultas mdicas, isoladamente, no significam, isoladamente, melhores desfechos clnicos e melhores resultados sanitrios (NRHI HEALTH PAYMENT REFORM SUMMIT, 2008).

    Como se demonstrou no Captulo 1, os problemas dos sistemas fragmentados de ateno sade contemporneos manifestam-se, no plano micro, pela falncia de um sistema de ateno sade estruturado com base na consulta mdica de curta durao. Pesquisas realizadas internacionalmente demonstraram, de forma inequ-voca, que o mero aumento das consultas mdicas no melhora os desfechos clnicos das condies crnicas como indica o senso comum e que um sistema baseado na atendeo, apenas leva a mais atendeo (MENDES, 2012). Em consequncia, as propostas de mudanas da APS centradas no trabalho mdico, ainda que neces-srias, so insuficientes e reducionistas. A agenda de reforma da APS tem de ser muito mais profunda e global para gerar valor para a populao.

    preciso ter claro que as propostas de substituio do PSF pelos modelos tra-dicionais de APS no esto sustentadas por evidncias cientficas. O que parece moderno , na realidade, uma volta ao passado que, certamente, aprofundar a crise contempornea do SUS, prejudicando a sua poltica mais consequente que a da sade da famlia.

    Os questionamentos ao PSF decorrem, em grande parte, da percepo equivocada de que o este modelo de APS fracassou. O PSF no foi um fracasso, mas um sucesso, dentro dos limites que lhe foram dados para se desenvolver. Isso referendado por evidncias provindas de diferentes estudos, em vrias regies do pas.

    Pesquisas realizadas no SUS demonstraram que o PSF, ainda que apresentando deficincias quantitativas e qualitativas, tem se mostrado efetivo, eficiente e equita-tivo e superior s formas tradicionais de prestao de cuidados primrios (HARZEIM, 2004; MACINKO et al., 2004; MORRIS et al., 2004; ELIAS et al., 2006; IBAEZ et al., 2006; MACINKO et al., 2006; PERPETUO e WONG, 2006; van STRALEN et al., 2008; AQUINO et al., 2009; CHOMATAS, 2009; REIS, 2009; GIOVANELLA et al., 2009; ZILS et al., 2009; BARBOSA, 2010; GUANAIS, 2010; MACINKO et al., 2010; RASELLA et al., 2010; SILVA et al., 2010; WEHRMEISTER e PERES, 2010; ANDRADE et al., 2011; MACINKO, 2011; MENDONA, 2011; MENDONA et al., 2011; OBSERVATRIO DE RECURSOS HUMANOS EM SADE DA FACE UFMG, 2011; TRAVASSOS, 2011; ANDRADE et al., 2013, AQUINO et al., 2013).

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    Essas evidncias indicam que o PSF tem sido uma experincia bem sucedida e que algumas alternativas que se preconizam, estimulando os modelos tradicionais de APS, podero constituir um perigoso retrocesso no SUS.

    Os inequvocos resultados positivos do PSF tm obtido reconhecimento nacional e internacional.

    No plano nacional, o PSF, competindo com mais de 140 polticas pblicas, ficou em 1 lugar no 15 Concurso de Inovaes da Gesto Pblica Federal, realizado em 2011, promovido pela Escola Nacional de Administrao Pblica e pelo Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto do Brasil.

    No plano internacional, um editorial da importante revista mdica British Medical Journal de novembro de 2010 diz: O Programa de Sade da Famlia provavelmente o exemplo mundial mais impressionante de um sistema de ateno primria integral de rpida expanso e bom custo-efetividade... O potencial das reformas em sade do Brasil e, especificamente, do Programa de Sade da Famlia, em prover ateno sade a um custo acessvel foi mencionado h 15 ou mais anos atrs no British Medical Journal. Em muitos aspectos, aquela promessa foi mais que cumprida, mas a histria de sucesso da ateno primria sade no Brasil continua pouco compre-endida e ainda fracamente difundida e interpretada para outros contextos. Pases de renda elevada poderiam aprender como este programa alterou a interao com as doenas crnicas, com a demanda por servios de cuidados tercirios e com a promoo da sade... Em muitos aspectos o Brasil acertou: um programa de ateno primria custo-efetivo e de larga escala que aborda questes de sade pblica tpi-cas de pases de baixa renda e daqueles em transio epidemiolgica, mas tambm relevante para os pases de alta renda (HARRYS e HAINES, 2011).

    A leitura equivocada do fracasso do PSF merece ser mais bem interpretada. Ela decorre da permanncia de problemas que no foram superados na estruturao dessa poltica de APS. A persistncia desses problemas fez com que, de certa forma, eles se cronificassem ao longo desta dcada e meia de existncia do PSF e levou ao esgotamento do ciclo da ateno bsica sade.

    4. UM NOVO CICLO DA APS NO SUS: O CICLO DA ESTRATGIA DA SADE DA FAMLIA

    O PSF no fracassou, mas o ciclo da ateno bsica sade, no qual ele nasceu e cresceu, esgotou-se. A sada no est em retroceder, mas em avanar, radicalizando o PSF para transform-lo, de fato, numa Estratgia de Sade da Famlia (ESF), indo

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    alm da mudana semntica j realizada. Ou seja, hora da superao do ciclo da ateno bsica sade, instaurando-se um oitavo ciclo de evoluo da APS no SUS, o ciclo da ateno primria sade.

    Mendes (2012) identificou os problemas que constrangeram o desenvolvimento do PSF e que so: a viso ideolgica de um mix de ateno primria seletiva e de primeiro nvel de ateno; a baixa valorizao poltica, econmica e social; o incipien-te grau de institucionalizao; a fragilidade institucional nos mbitos do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade; a carncia de uma infraestrutura adequada; a baixa densidade tecnolgica utilizada; a fragilidade dos sistemas de apoio diagnstico e teraputico; a carncia de equipes multiprofissio-nais operando de forma interdisciplinar; a fragilidade dos sistemas de informaes clnicas, especialmente de pronturios clnicos familiares eletrnicos; a fragilidade gerencial expressa na gesto com base na oferta, no modelo esgotado de regulao assistencial, na ausncia de gesto da clnica e na baixa profissionalizao dos gesto-res; a pouca presena de controle social exercitado por Conselhos Locais de Sade; os problemas educacionais da graduao e da ps-graduao dos profissionais de sade; o problema da precarizao das relaes de trabalho; a ausncia de modelos de ateno sade construdos com base em evidncias; e o subfinanciamento.

    Com base no diagnstico desse conjunto de problemas que afetam ao APS em geral e o PSF em particular, Mendes (2012) props um conjunto de intervenes dirigidas superao de cada um dos problemas identificados e que, implantadas concomitantemente, so necessrias para inaugurar e consolidar o novo ciclo da ateno primria sade no SUS.

    A proposta de um ciclo que se denomine de ateno primria sade ao invs de ateno bsica vai alm de uma opo semntica porque prope uma nova forma de estruturar a APS como uma estratgia de organizao do SUS. No obstante, a expresso ateno primria sade refere-se, na sua origem, ateno que se d no primeiro contato das pessoas usurias com o sistema de ateno sade, o atributo mais fundamental da APS. A palavra bsica no significa esse atributo essencialssimo da APS. Alm disso, aproximaria a denominao brasileira do que regra em todo o mundo.

    Esse novo ciclo aproximar a APS do SUS da concepo de uma estratgia de reordenamento do sistema de ateno sade, superando, definitivamente, as interpretaes mais estritas da ateno primria seletiva e de um primeiro nvel de ateno (a porta de entrada).

  • Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS

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    O ciclo da ateno primria sade que expande o entendimento da APS tem a sustent-lo um mandamento legal, contido no Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011 que regulamenta a Lei Orgnica do SUS, que faz uma clara opo por uma APS como estratgica de reordenamento do SUS (BRASIL, 2011). Esse Decreto Presidencial coloca a APS como uma das aes e servios de sade mnimos para a instituio de uma regio de sade (Art. 5), diz que a APS uma porta de entrada da RAS (Art. 9), define que o acesso s aes hospitalares e ambulatoriais especializadas deve ser referenciado pela APS (Art. 10) e estabelece a APS como ordenadora do acesso universal e igualitrio s aes e aos servios de sade (Art. 11).

    O novo ciclo da ateno primria sade se caracterizar, alm da significao semntica, pela consolidao definitiva, no plano paradigmtico, da ESF, indo alm do PSF. Isso representar uma sada para frente e, no, uma substituio ou flexibi-lizao do PSF que traz, consigo, os perigos do retrocesso. Como se viu na reviso bibliogrfica, esse o caminho que, como indicam as evidncias, pases de sistemas de ateno sade mais maduros esto procurando. Essa a via que os organis-mos internacionais da sade, regional e mundial, a Organizao Pan-Americana da Sade e a Organizao Mundial da Sade, esto indicando em seus mais recentes documentos de posio (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2007; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2010).

    Consolidar a ESF significar constru-la, verdadeiramente, a partir das evidncias produzidas internacionalmente e no Brasil, como a poltica da APS no SUS, fundada no seu papel de estratgia de organizao do sistema pblico de sade brasileiro e como centro de comunicao das RAS. Alm disso, implicar a instituio de uma nova agenda para a APS que estar centrada na superao dos problemas que determinaram as limitaes do PSF e levaram ao esgotamento do ciclo da ateno bsica sade.

    No uma soluo fcil, presidida pelo senso comum, como querem muitos ges-tores e profissionais de sade, a grande mdia e a maior parte da populao. Mesmo porque a APS um problema complexo e problemas complexos no se solucionam com solues simples e rpidas. Muito menos com solues-espetculo que so do gosto de muitos polticos e gestores. Ao contrrio, os problemas complexos exigem solues complexas, sistmicas, demoradas e, nem sempre, baratas.

    Tomem-se as percepes da populao sobre os problemas do SUS e suas solues que se baseiam num diagnstico impressionstico e, em razo disso, na proposio de solues falaciosas. Para a populao brasileira, a soluo para os centros e postos de sade estaria, para 47,0%, em aumentar o nmero de mdicos e, para 15,5% em reduzir o tempo de espera do atendimento (INSTITUTO DE PESQUISAS

  • A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE

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    ECONMICAS APLICADAS, 2011). Essas percepes so legtimas, mas por serem simplrias, distanciam-se de um entendimento mais aprofundado do problema que se pode manifestar, sim, por dificuldade de acesso aos mdicos e demoras no atendimento, o que imediatamente ligado, na viso medicocntrica prevalecente, carncia de mdicos.

    O problema mais amplo que carncia de mdicos, ainda que esse fator esteja presente em vrias situaes. Esse problema identificado pela populao brasileira liga-se a um conjunto de fatores associados como a concepo ideolgica da APS, a infraestrutura inadequada, o modelo de ateno centrado na condio e nos eventos agudos, a ausncia de equipe multiprofissional operando de forma interdisciplinar, a inadequao dos processos educacionais dos profissionais de sade, a ausncia de modelos de ateno s condies crnicas baseados em evidncias, a precarizao das relaes de trabalho, a fragilidade do sistema gerencial, a ausncia de sistemas de informaes clnicas potentes etc. Uma atuao poltica guiada pela percepo da populao e centrada excessivamente na oferta de consultas mdicas, o que mais comum, no solucionar o problema, podendo, mesmo, agrav-lo e tornar o sistema de ateno sade mais caro. Em certo sentido, corresponde ao caso de uma opo poltica pela abertura indiscriminada de unidades de pronto-atendimento (UPAs) no integradas nas redes de ateno s urgncias e s emer