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ª EDIÇÃO
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GUIA DE MEDICAMENTOS
ORDEM DE INFUSÃO
DE QUIMIOTERÁPICOS
TERESINA - 2017
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ELABORADORA
LANA REGIA MATIAS SOARES
FARMACEUTICA DO CENTRO DE ONCOLOGIA UNIMED
REVISOR
CLÁUDIO HENRIQUE LIMA ROCHA
COORDENADOR DO CENTRO DE ONCOLOGIA UNIMED
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ÍNDICE PÁG.
APRESENTAÇÃO ................................................................................................................................................................. 06
PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS DE TRATAMENTO .........................................................................................
* ORDEM DE APRESENTAÇÃO DOS PROTOCOLOS COM NOMES (ACRÔNIMOS).............................
** ORDEM DE APRESENTAÇÃO DOS PROTOCOLOS POR DESIGNAÇÃO DOS FÁRMACOS...........
07
08
08
01. PROTOCOLO: ABVD .................................................................................................................................................... 09
02. PROTOCOLO: A C ......................................................................................................................................................... 09
03. PROTOCOLO: AC-T E ACT ........................................................................................................................................ 10
04. PROTOCOLO: AL-SARRAF ....................................................................................................................................... 10
05. PROTOCOLO: B E P ..................................................................................................................................................... 11
06. PROTOCOLO: BOML ................................................................................................................................................... 11
07. PROTOCOLO: C A E ...................................................................................................................................................... 12
08. PROTOCOLO: C A P ................................................................................................................................ ..................... 13
09. PROTOCOLO: CHOP .................................................................................................................................................... 14
10. PROTOCOLO: CMF - 21 E CLÁSSICO ................................................................................................................... 15
11. PROTOCOLO: COP OU CUP ..................................................................................................................................... 16
12. PROTOCOLO: CVD ....................................................................................................................................................... 17
13. PROTOCOLO: DARTMOUTH OU CBDT ............................................................................................................. 18
14. PROTOCOLO: DCF ........................................................................................................................................................ 19
15. PROTOCOLO: DTPACE .............................................................................................................................................. 20
16. PROTOCOLO: ELF ........................................................................................................................................................ 21
17. PROTOCOLO: FAC ........................................................................................................................................................ 22
18. PROTOCOLO: FAM OU IFAM .................................................................................................................................. 23
19. PROTOCOLO: FAM2 .................................................................................................................................................... 24
20. PROTOCOLO: FLOX ............................................................................................................................. ........................ 25
21. PROTOCOLO: FOLFORI ............................................................................................................................................. 26
22. PROTOCOLO: FOLFOX – 4 (QUATRO) E 6 (SEIS) ........................................................................................ 27
23. PROTOCOLO: FOLFOXIRI ........................................................................................................................................ 28
24. PROTOCOLO: ICE ......................................................................................................................................................... 29
25. PROTOCOLO: IROX ..................................................................................................................................................... 29
26. PROTOCOLO: MVAC ................................................................................................................................................... 30
27. PROTOCOLO: R – ABVD ............................................................................................................................................ 31
28. PROTOCOLO: R – CHOP ............................................................................................................................................ 32
29. PROTOCOLO: VAC COM DACTINOMICINA ..................................................................................................... 33
30. PROTOCOLO: VAC COM DOXORRUBICINA .................................................................................................... 34
31. PROTOCOLO: R - COP ou R – CVP ........................................................................................................................ 35
5
32. PROTOCOLO: TAC ....................................................................................................................................................... 36
33. PROTOCOLO: TIP ......................................................................................................................................................... 37
34. PROTOCOLO: VAD ...................................................................................................................................................... 38
35. PROTOCOLO: ÁCIDO FOLÍMICO E FLUORURACILA .................................................................................. 39
36. PROTOCOLO: ÁCIDO FOLÍMICO E METOTREXATO .................................................................................. 39
37. PROTOCOLO: CARBOPLATINA E DOCETAXEL ............................................................................................ 40
38. PROTOCOLO: CARBOPLATINA E ETOPOSIDEO .......................................................................................... 40
39. PROTOCOLO: CARBOPLATINA E IFOSFAMIDA ........................................................................................... 40
40. PROTOCOLO: CARBOPLATINA E PLACLITAXEL ......................................................................................... 41
41. PROTOCOLO: CICLOFOSFAMIDA E DOCETAXEL ........................................................................................ 41
42. PROTOCOLO: CICLOFOSFAMIDA E FLUDARABINA .................................................................................. 42
43. PROTOCOLO: CICLOFOSFAMIDA E ETOPOSIDEO ...................................................................................... 42
44. PROTOCOLO: CISPLATINA E DOCETAXEL ..................................................................................................... 43
45. PROTOCOLO: CISPLATINA E DOXORRUBICINA ......................................................................................... 43
46. PROTOCOLO: CISPLATINA E ETOPOSIDEO ................................................................................................... 44
47. PROTOCOLO: CISPLATINA E GENCITABINA ................................................................................................. 44
48. PROTOCOLO: CISPLATINA, GENCITABINA E PACLITAXEL ................................................................... 45
49. PROTOCOLO: CISPLATINA E IFOSFAMIDA .................................................................................................... 45
50. PROTOCOLO: CISPLATINA E IRINOTECANA ................................................................................................. 46
51. PROTOCOLO: CISPLATINA E PACLITAXEL .................................................................................................... 46
52. PROTOCOLO: CISPLATINA E VINORELBINA ................................................................................................. 47
53. PROTOCOLO: DOCETAXEL E GENCITABINA ................................................................................................. 47
54. PROTOCOLO: DOCETAXEL E IFOSFAMIDA .................................................................................................... 48
55. PROTOCOLO: DOXORRUBICINA E IFOSFAMIDA ....................................................................................... 48
56. PROTOCOLO: DOXORRUBICINA E PACLITAXEL ....................................................................................... 49
57. PROTOCOLO: FLUORURACILA E METOTREXATO .................................................................................... 49
58. PROTOCOLO: GENCITABINA E PACLITAXEL ................................................................................................ 50
59. PROTOCOLO: GENCITABINA E VINORELBINA ............................................................................................ 50
60. PROTOCOLO: IFOSFAMIDA E MESNA ............................................................................................................... 51
61. PROTOCOLO: IFOSFAMIDA, MESNA E VINORELBINA.............................................................................. 52
62. PROTOCOLO: PACLITAXEL E TRASTUZUMABE .......................................................................................... 52
63. PROTOCOLO: PERTUZUMABE, TRASTUZUMABE E DOCETAXEL ..................................................... 53
64. PROTOCOLO: OXALIPLATINA E RALTITREXATO ...................................................................................... 53
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APRESENTAÇÃO:
Ao se retratar a ordem de infusão dos antineoplásicos, muitas são as teorias que
orientam qual medicamento será administrado primeiro e qual a razão de determinada
administração. Com a falta de pesquisa científica nessa área, as teorias aparecem como
resposta a propor rotinas com bases em evidências. As teorias que devemos enfatizar e
discutir em relação à administração correta dos antineoplásicos são:
Farmacocinética/ farmacodinâmica (FA/FC), fase do ciclo celular em que os medicamentos
atuam incompatibilidade físico-química entre medicamentos, características de irritabilidade
dos medicamentos (vesicante/irritante) e ordem dos medicamentos conforme o artigo
original (protocolos).
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1. PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS DE TRATAMENTO
Existem dezenas de protocolos de tratamento antineoplásicos, muitos possuem “nomes”
oriundos do acrônimo dos medicamentos que compõem tal protocolo. A apresentação desta
diversidade de protocolos em ordem racional é um desafio e a ordenação segundo patologia
de base se torna inviável, uma vez que diferentes patologias podem utilizar o mesmo
protocolo. Em razão disso, a ordem alfabética foi à escolhida, contudo, dividindo os protocolos
com acrônimos clássicos e os protocolos que não possuem acrônimos bem estabelecidos,
gerando duas listas.
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* ORDEM DE APRESENTAÇÃO DOS PROTOCOLOS COM NOMES (ACRÔNIMOS)
ABVD Dartmouth IROX AC DCF MVAC AC-T E ACT DTPACE R-ABVD AL-SARRAF ELF R-CHOP BEP FAC R-COP ou RCVP BOMP FAM ou IFam TAC CAE Fam2 TIP CAP FLOX VAC com Actinomicia CHOP FOLFORI VAC com Doxorrubicina CMF-21 E clássico FOLFOX-4 e 6 VAD COP ou CVP FOLFOXIRI CVD ICE
* ORDEM DE APRESENTAÇÃO DOS PROTOCOLOS POR DESIGNAÇÃO DOS FÁRMACOS
ÁCIDO FOLÍNICO e FLUORURACILA CISPLATINA e IFOSFAMIDA ÁCIDO FOLÍNICO e MTX CISPLATINA e IRINOTECANO CARBOPLATINA e DOCETAXEL CISPLATINA e PACLITAXEL CARBOPLATINA e ETOPOSIDEO CISPLATINA e VINORELBINA CARBOPLATINA e IFOSFAMIDA DOCETAXEL e GENCITABINA CARBOPLATINA e PACLITAXEL DOCETAXEL e IFOSFAMIDA CICLOFOSFAMIDA e DOCETAXEL DOXORRUBICINA e IFOSFAMIDA CICLOFOSFAMIDA e FLUDARABINA DOXORRUBICINA e PACLITAXEL CICLOFOSFAMIDA e ETOPOSIDEO FLUORURACILA e METOTREXATO CISPLATINA e DOCETAXEL GENCITABINA e PACLITAXEL CISPLATINA e DOXORRUBICINA GENCITABINA e VINORELBINA CISPLATINA e ETOPOSIDEO IFOSFAMIDA e MESNA CISPLATINA e GENCITABINA IFOSFAMIDA,MESNA E VINORELBINA CISPLATINA, GENCITABINA e PACLITAXEL OXALIPLATINA e RALTITREXATO PACLITAXEL e TRASTUZUMABE PERTUZUMABE, TRASTUZUMABE E
DOCETAXEL
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1. PROTOCOLO: ABVD
Medicamentos:
Doxorrubicina, Bleomicina, Vimblastina e Dacarbazina
Ordem de Infusão:
1º Vimblastina
2º Doxorrubicina
3º Bleomicina
4º Dacarbazina
Justificativa:
Não foram encontradas evidências que apontem para alguma interação grave entre os
medicamentos ou designação clara da ordem de infusão. Com relação à compatibilidade
físico - química para infusão em dispositivos de infusão múltipla via (Y), todos estes
medicamentos apresentam compatibilidade entre si, entretanto a compatibilidade de
Dacarbazina com Doxorrubicina não foi testado, devido ser interpretada como
incompatibilidade em potencial.
Bleomicina e Vimblastina são medicamentos ciclo específico, enquanto Doxorrubicina e
Dacarbazina são consideradas como ciclo não específica. Dacarbazina possui ação irritante e
Doxorrubicina e Vimblastina possuem elevado potencial vesicante tecidual e do endotélio
vascular. Aconselha-se iniciar a administração por Vimblastina (vesicante e ciclo específico)
depois a Bleomicina, seguido de Doxorrubicina (vesicante e ciclo inespecífico) e por fim o
medicamento Dacarbazina (irritante e ciclo inespecífico).
2. PROTOCOLO: A C
Medicamentos:
Doxorrubicina e Ciclofosfamida
Ordem de Infusão:
1º Doxorrubicina
2ºCiclofosfamida
Justificativa:
A primeira ordem será da Doxorrubicina por ser um medicamento com alto potencial
vesicante tecidual e do endotélio vascular. Os dois medicamentos são tidos como ciclo
específico, embora saibamos que a Doxorrubicina age em diversos mecanismos celulares,
incluindo a inibição da topoisomerase II.
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3. PROTOCOLO: AC-T E ACT
Medicamentos:
Doxorrubicina, Ciclofosfamida e Paclitaxel.
Ordem de Infusão:
1º Doxorrubicina
2º Ciclofosfamida
3º Placlitaxel
Justificativa:
O paclitaxel é um medicamento que atua em fases específicas do ciclo celular, enquanto
a Doxorrubicina e Ciclofosfamida são ciclo não especifico. Doxorrubicina e Paclitaxel são
medicamentos que possuem ação vesicante tecidual e do endotélio vascular. A administração
de Ciclofosfamida, que é uma pró-droga, após Paclitaxel traria melhor perfil de segurança,
em razão de sua ativação mais lenta, além disso, possibilitaria a infusão de um medicamento
irritante e fase específica antes da Ciclofosfamida.
4. PROTOCOLO: AL-SARRAF
Medicamentos:
Cisplatina e Fluoruracila
Ordem de Infusão:
1º Fluoruracila
2º Cisplatina
Justificativa:
É aconselhado que ocorra a administração do medicamento Cisplatina apenas depois
de alcançado o débito urinário desejado. Essa ordem de infusão, iniciando com Fluoruracila
são concordantes com a teoria de ciclo específico primeiro, uma vez que a Fluoruracila é um
medicamento antimetabólico que interfere na síntese do DNA, e na Cisplatina é um
medicamento ciclo inespecífico que age formando ligações cadeias de DNA. A teoria de
vesicantes, primeiro não se enquadra, uma vez que ambos medicamentos são irritantes do
endotélio vascular e tecido e a Fluoruracila deve ser infundida continuamente.
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5. PROTOCOLO: B E P
Medicamentos: Bleomicina, Cisplatina e Etoposideo
Ordem de Infusão: 1ºBleomicina 2º Etoposideo
3º Cisplatina
Justificativa: Bleomicina e Etoposideo são medicamentos ciclo específico, enquanto Cisplatina é ciclo
não específico. Cisplatina e Etoposideo possuem características de irritações teciduais e do endotélio vascular. Outro dado que temos que levar em consideração é o fato da Bleomicina pode ser administrada em bólus lento, fato este que implica diretamente na organização da logística de infusão.
6. PROTOCOLO: BOML
Medicamentos:
Bleomicina, Cisplatina, Mitomicina e Vincristina
Ordem de Infusão:
1º Vincristina
2º Bleomicina
3º Mitomicina
4º Cisplatina
Justificativa: Todos os medicamentos apresentam compatibilidade físico-química para infusão em
dispositivos de infusão múltipla via (Y). Bleomicina e Vincristina são medicamentos ciclo específico, enquanto Cisplatina e
Mitomicina são ciclo não específico. Mitomicina e Vincristina são medicamentos que possuem ação vesicante e Cisplatina possui ação irritante tecidual e do endotélio vascular.
Analisando dados farmacológicos desses medicamentos, Bleomicina possui metabolismo microssomal e excreção principalmente renal. Vincristina apresenta metabolismo hepático, sobretudo do citocromo P450, subtipo 3A, e excreção principalmente
pela bile e fezes. Mitomicina apresenta poucos dados cinéticos, parece ser pouco excretada na urina na forma ativa e na forma de diversos metabólitos. Cisplatina é sanguínea, com potencial competição por eliminação renal com outros medicamentos. Não é relatada a ocorrência de irritação medicamentosa entre estes fármacos. Embora haja poucos indícios farmacocinéticos, que embasem a proposta de qualquer ordem de infusão, avaliando os medicamentos vesicantes e ciclo específicos, bem como logística de infusão, podemos sugerir iniciar com Vincristina (vesicante e ciclo específico), seguindo de Bleomicina (ciclo específico), Mitomicina (vesicante ciclo não específico) e Cisplatina (irritante ciclo não
específico).
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7. PROTOCOLO: C A E
Medicamentos:
Ciclofosfamida, Doxorrubicina e Etoposideo
Ordem de Infusão:
1º Doxorrubicina
2º Etoposideo
3º Ciclofosfamida
Justificativa:
Os medicamentos citados não possuem relatos de interação medicamentosa. Todos
apresentam compatibilidade físico-química para infusão em dispositivo de infusão múltipla
via (Y).
Doxorrubicina e Etoposideo são medicamentos altamente vesicantes e irritantes,
respectivamente, tecidual e do endotélio vascular. Com relação à fase do ciclo celular que
atuam, Etoposideo age inibindo a enzima topoisomerose II na fase G2, Doxorrubicina embora
seja considerado um medicamento ciclo inespecífico age em fases especificas do ciclo, e
Ciclofosfamida é um medicamento ciclo não especifico. Considerando essas informações, e
principalmente devido os riscos de um extravasamento com Doxorrubicina a ordem sugerida
é iniciar com Doxorrubicina, mesmo este sendo um medicamento ciclo específico clássico,
seguido de Etoposideo, que tanto é irritante como ciclo específico e a seguir infundir
Ciclofosfamida, que é ciclo não específico e administrado por último por possuir menor risco
de competir pelo metabolismo da Doxorrubicina e Etoposideo.
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8. PROTOCOLO: C A P
Medicamentos:
Ciclofosfamida, Cisplatina e Doxorrubicina
Ordem de Infusão:
1º Doxorrubicina
2º Ciclofosfamida
3º Cisplatina
Justificativa:
Cisplatina possui excreção renal, característica que interfere na excreção de diversos
medicamentos, embora não haja nenhum estudo correlacionado a infusão prévia de
Cisplatina com aumento da toxidade da Ciclofosfamida, uma vez que a Ciclofosfamida já
apresenta considerável toxidade renal, considera-se mais seguro administrar a Cisplatina
após a Ciclofosfamida. Com relação a interação entre Doxorrubicina e Ciclofosfamida, a
Doxorrubicina deve ser administrada antes para evitar possível aumento da toxidade.
Os medicamentos com mais riscos de extravasamento são Doxorrubicina e Cisplatina,
respectivamente, vesicante e irritante tecidual e do endotélio vascular. Os três fármacos são
considerados ciclos não específicos. Contudo, a ordem de infusão sugerida é iniciar com
Doxorrubicina, seguido por Ciclofosfamida e Cisplatina. Observa-se que essa ordem além de
potencialmente mais segura, permite maior tempo para alcançar débito urinário adequado
para infusão de Cisplatina e melhor fluxo para atendimento ambulatorial.
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9. PROTOCOLO: CHOP
Medicamentos:
Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina e Prednisona
Ordem de Infusão:
Opção Nº01
1º Doxorrubicina
2º Ciclofosfamida
3º Vincristina
4º Prednisona Oral pela manhã
Opção Nº02
1º Vincristina
2º Doxorrubicina
3º Ciclofosfamida
4º Prednisona Oral pela manhã
Justificativa:
A única interação medicamentosa encontrada nesse protocolo é com relação à
Doxorrubicina e Ciclofosfamida, em que a administração concomitante pode aumentar a
cardiocixidade do tratamento.
A vincristina é um medicamento ciclo específico, enquanto a Doxorrubicina e
Ciclofosfamida são considerados como medicamentos ciclo não específicos. Doxorrubicina e
Vincristina são medicamentos que possuem ação vesicantes tecidual e do endotélio vascular.
O último medicamento desse protocolo é a Prednisona, medicamento administrado via oral e
que deve ser seguido por um total de 5 (cinco)dias pós ciclo. Este medicamento afeta o ciclo
cardíaco do cortisol no organismo, desta maneira, é indicado sua administração em horário
similar ao pico natural, durante a manhã. Portanto, indica-se a administração em dose única
diária entre as 8 (oito) e 10 (dez) horas da manhã para pacientes com hábitos de sono
noturnos.
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10. PROTOCOLO: CMF - 21 E CLÁSSICO
Medicamentos:
Ciclofosfamida, Fluoruracila e Metotrexato
Ordem de Infusão:
1º Metotrexato
2º Ciclofosfamida
3º Fluoruracila
Justificativa:
Nesse protocolo os medicamentos não apresentam, nenhuma interação medicamentosa
grave. Todos os medicamentos possuem compatibilidade físico-química para infusão em
dispositivos de infusão múltipla via (Y), embora haja relato de incompatibilidade entre
Metotrexato e Fluoruracila.
O pré-tratamento com Metotrexato aumenta a ativação do Fluoruracila. Além disso, não
se sabe de nenhuma outra possível interação cinética neste esquema. Os medicamentos
Metotrexato e Fluoruracila são ciclos específicos, agindo de modo complementar, enquanto a
Ciclofosfamida é ciclo inespecífico. Fluoruracila possui características de irritação tecidual e
do endotélio vascular.
Diante dessa situação indica-se a administração inicial do Metotrexato, que também
possui metabolismo hepático para inativação e excreção seguindo a Ciclofosfamida, que
necessita de metabolismo hepático para sua ativação, e por fim do Fluoruracila, que vindo
após o Metotrexato se beneficia ao aumentar sua ativação intracelular.
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11. PROTOCOLO: COP OU CUP
Medicamentos:
Ciclofosfamida, Vincristina e Prednisona
Ordem de Infusão:
1º Vincristina
2º Ciclofosfamida
3º Prednisona Oral pela manhã
Justificativa:
Nenhuma interação medicamentosa grave é relatada na utilização desses
medicamentos, contudo, é importante ressaltar que a Vincristina possui metabolismo
hepático no citocromo P450 subtipo 3A4, sendo sua concentração de meia vida afetadas por
medicamentos indutores e substratos desta enzima. Por sua vez, Ciclofosfamida sofre
metabolismo hepático para sua ativação, podendo ocorrer alteração da velocidade de
excreção da Vincristina caso seja administrada após Ciclofosfamida.
Com relação a compatibilidade físico-química para infusão em dispositivos de infusão
múltipla via (Y), Vincristina é compatível com Ciclofosfamida. A Vincristina é um
medicamento ciclo específico, enquanto Cilcofosfamida é ciclo não especifico. Vincristina
possui ação vesicante tecidual e do endotélio vascular.
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12. PROTOCOLO: CVD
Medicamentos:
Cisplatina, Dacarbazina e Vimblastina
Ordem de Infusão:
1º Vimblastina
2º Dacarbazina
3º Cisplatina
Justificativa:
Nenhuma interação medicamentosa grave é relatada na utilização desses
medicamentos. Com relação à compatibilidade para administração em dispositivo de infusão
múltipla via (Y), Vimblastina é compatível com Cisplatina e Dacarbazina, contudo a
compatibilidade da Dacarbazina com Cisplatina não foi testada. Vimblastina possui ação
irritante tecidual e do endotélio vascular. Vimblastina é um medicamento ciclo específico,
enquanto Dacarbazina e Cisplatina não específico.
Tanto para minimizar possíveis interações entre Vimblastina e os demais
medicamentos, e por este se tratar de um medicamento ciclo específico, sugere-se iniciar a
infusão por Vimblastina possibilitando que o medicamento vesicante seja administrado
primeiro e que a infusão se inicie com o medicamento que pode ser administrado em bólus
lento, auxiliando o fluxo de serviços ambulatoriais e o controle adequado da diurese. Vale
ressaltar a importância crucial de lavagem do sistema de infusão com solução compatível
antes da administração da Dacarbazina.
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13. PROTOCOLO: DARTMOUTH OU CBDT
Medicamentos:
Carmustina, Cisplatina e Dacarbazina
Ordem de Infusão:
1º Dacarbazina
2º Casmustina
3º Cisplatina
Justificativa:
Nenhuma interação medicamentosa grave é relatada na utilização destes
medicamentos. Com relação à compatibilidade para administração em dispositivos de
infusão múltipla via (Y), Cisplatina é compatível com Casmustina, porem as compatibilidades
de Dacarbazina com Casmustina e Cisplatina não foram testadas.
Todos os medicamentos deste esquema são ciclo não específicos, sendo que a
Dacarbazina, Casmustina e Cisplatina possuem características de irritação tecidual e do
endotélio vascular.
Dacarbazina é um medicamento que depende da ativação hepática para se tornar ativo.
Por sua vez a Casmustina possui meia-vida curta, com alto metabolismo hepático e toxidade
dose dependente.
Cisplatina compete pela excreção renal de diversos medicamentos e metabólicos.
Diante desses dados, sugerimos que a infusão inicie pela Dacarbazina, para que possa ser
ativada sem prejuízos pela hepatotoxidade da Casmustina, seguida da Casmustina e
Cisplatina.
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14. PROTOCOLO: DCF
Medicamentos:
Cisplatina, Docetaxel e Fluoruracila
Ordem de Infusão:
1º Docetaxel
2º Fluoruracila
3º Cisplatina
Justificativa:
A única interação medicamentosa relatada na utilização destes medicamentos, entre
Cisplatina e Docetaxel, é considerada uma interação moderada, em que pode ocorrer o
aumento do risco de neuropatia na utilização concomitante. Todos os medicamentos
possuem compatibilidade físico-química para infusão múltipla via (Y).
Docetaxel e Fluoruracila são ciclo específico enquanto Cisplatina é ciclo não especifico.
Cispaltina e Fluoruracila são medicamentos que possuem características de irritação tecidual
e do endotélio vascular. Ainda não é claro, mas Docetaxel pode apresentar ação vesicante
tecidual e do endotélio vascular.
A administração de Docetaxel depois de Cisplatina esta correlacionada com maior risco
para toxidade do Docetaxel. Levando em consideração a fase de ativação e possível ação
vesicante, sugere-se que a infusão inicie com Docetaxel, seguido de Fluoruracila e Cisplatina.
Essa proposta além de evitar risco de toxidade, permite que os medicamentos ciclo
específicos sejam administrados entes do medicamento ciclo não especifico. Em variações do
protocolo DCF, em que a Fluoruracila é infundido por 5 (cinco) dias de modo continuo, pode-
se realizar a administração concomitante do Fluoruracila com Cisplatina, de modo
semelhante ao que ocorre no esquema AL-Sarraf.
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15. PROTOCOLO: DTPACE
Medicamentos:
Doxorrubicina, Etoposideo, Ciclofosfamida e Cisplatina
Ordem de Infusão:
1º Doxorrubicina
2° Etoposideo
3º Ciclofosfamida
4º Cisplatina
Justificativa:
É um complexo esquema, que possui medicamentos de administração oral, a
Dexametasona e a Talidomida, e conta com uma infusão continua, e concomitante de
Ciclofosfamida, Doxorrubicina e Etoposideo. A administração da Dexametasona deve ser
realizada preferencialmente em dose diária única pela manhã, seguindo o ciclo circadiano do
cortisol. A Talidomida deve ser administrada pela noite.
A única interação medicamentosa relatada na utilização destes medicamentos, entre
Cisplatina e Doxorrubicina, é considerada uma interação grave com longo período de
latência, em que pode ocorrer o aumento do risco de leucemia secundaria ao tratamento. É
importante informar que todos os medicamentos são compatíveis entre si quando testados
separadamente.
O Etoposideo e Cisplatina possuem ação de irritação, e a Doxorrubicina possui ação
vesicante tecidual e do endotélio vascular, por isso a estabilidade do acesso e conexões se
tornam cruciais para a administração segura. Em relação a fase de atuação, apenas
Etoposideo é ciclo especifico.
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16. PROTOCOLO: ELF
Medicamentos:
Etoposideo, Àcido Folínico e Fluoruracila
Ordem de Infusão:
1º Etoposideo
2º Ácido Fólimico
3º Fluoruracila
Justificativa:
Não foi relatada nenhuma interação medicamentosa na utilização destes
medicamentos. Todos os medicamentos possuem compatibilidade físico-química para a
infusão em dispositivo de infusão múltipla via (Y).
Como é bem pautada na literatura, a pré-administração do Fluoruracila, uma vez que
aumenta o substrato necessário para a formação do complexo ativo do Fluoruracila são
medicamentos ciclo especifico, sendo que estes fármacos possuem características de
irritação tecidual e do endotélio vascular.
Ainda não é claro se para melhor ação do Acido Folímico, é necessário que se
transcorra o tempo mínimo para administração do fármaco e metabolismo intracelular, cerca
de 30 (trinta) minutos. Como o tempo de infusão do Etoposideo visualmente é o tempo
mínimo 1 (uma) hora em razão do risco de hipotensão, sugere-se iniciar a infusão pelo
Etoposideo, seguido pelo o Ácido folímico (IV), e ao final Fluoruracila. Se for administrado
Ácido folímico, deve-se calcular para administrar 30(trinta) minutos antes do Fluoruracila.
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17. PROTOCOLO: FAC
Medicamentos:
Ciclofosfamida, Doxorrubicina e Fluoruracila
Ordem de Infusão:
1º Doxorrubicina
2º Fluoruracila
3º Ciclofosfamida
Justificativa:
A única interação medicamentosa presente é com relação à Doxorrubicina e
Ciclofosfamida, em que a administração concomitante pode aumentar a cardiotoxicidade do
tratamento. Ciclofosfamida apresenta estabilidade físico-química para infusão em
dispositivos de infusão múltipla via (Y) com Doxorrubicina e Fluoruracila, contudo,
Doxorrubicina e Fluoruracila possuem compatibilidade variável, ou seja, deve ser
interpretado como uma incompatibilidade em potencial.
Fluoruracila é um medicamento ciclo específico, enquanto Ciclofosfamida e
Doxorrubicina são medicamentos que possuem, respectivamente, ação vesicante e de
irritação tecidual e do endotélio vascular. Conforme, informado sugere-se iniciar a infusão
com Doxorrubicina, seguida de Fluoruracila e Ciclofosfamida. Essa ordem permite que o
medicamento vesicante seja administrado inicialmente, seguido do medicamento ciclo
especifico, fato que propicia um intervalo até ao administrador da Ciclofosfamida,
diminuindo, uma possível competição pelo metabolismo hepático.
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18. PROTOCOLO: FAM OU IFAM
Medicamentos:
Doxorrrubicina, Fluoruracila e Mitomicina
Ordem de Infusão:
1º Doxorrubicina
2º Fluoruracila
3º Mitomicina
Justificativa:
A única interação medicamentosa presente é com relação a Doxorrubicina e
Mitomicina, em que a administração concomitante pode aumentar a cardiotoxicidade do
tratamento. Mitomicina possui compatibilidade físico-química com Doxorrubicina e
Fluoruracila para administrar em dispositivos de infusão múltipla via (Y), porém
Doxorrubicina e Fluoruracila possuem compatibilidade em potencial.
A Fluoruracila é um medicamento ciclo específico e Doxorrubicina e Mitomicina
possuem ação vesicante e Fluoruracila possui característica de irritação tecidual e do
endotélio vascular.
Não existem estudos que nos tragam dados a cerca de uma possível alteração cinética
entre estes medicamentos. Nesse sentido, optou-se pela infusão de Doxorrubicina e
Mitomicina intercaladas por mais espaçados, espera-se teoricamente, menos
cardiotoxicidade. Além disso, esta ordem permite que o medicamento ciclo especifico
anteceda ao menos um dos medicamentos ciclo não especifico.
24
19. PROTOCOLO: FAM2
Medicamentos:
Citarabina, Fludarabina e Mitoxontrona
Ordem de Infusão:
1º Citarabina (24 horas de infusão)
2º Mitoxontrona (4,5 horas após inicio da Citarabina)
3º Fludarabina (5 horas após o inicio da Citarabina)
Justificativa:
O esquema abordado conta com fonte potencialização dos medicamentos entre si, o uso
da Fludarabina pode gerar aumento da citotoxidade da Citarabina e aumento da atividade da
Mitoxontrona. Todos os medicamentos possuem compatibilidade físico-química para infusão
em dispositivo de infusão múltipla via (Y).
Mitoxontrona é um medicamento ciclo não especifico, enquanto Citarabina e
Fludarabinba são ciclo especifico. Mitoxontrona possui ação de vesicante tecidual e do
endotelio vascular. Existem relatos de pontecialização da ação quando se utiliza Fludarabina
seguida por Prebet et al (2004), em que se inicia a infusão por Citarabina (24horas de
infusão), seguida de Mitoxontrona (30minutos de infusão iniciando 270 minutos após inicio
da Citarabina) e Fludarabina (Logo após Mitoxontrona - 5 horas após inicio da Citarabina)
Essa ordem inicia-se com a infusão de um medicamento ciclo especifico (Citarabina),
em infusão prolongada (24horas). Mitoxontrona, segundo medicamentos de esquema, deve
ter sua infusão iniciada 4,5 horas após o inicio da ação da Citarabina. Ao iniciar a
administração dos medicamentos de infusão intermitente, começa-se pelo medicamento
vesicante, só depois sendo infundido a Fludarabina.
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20. PROTOCOLO: FLOX
Medicamentos:
Ácido Folímico, Fluoruracila e Oxaliplatina
Ordem de Infusão:
1º Oxaliplatina
2º Ácido Folímico (em Y)
3º Fluoruracila
Justificativa:
Não foi relatada interação na utilização destes medicamentos. Ácido Folímico possui
compatibilidade físico-química para administração em dispositivos de infusão múltipla via
(Y) com Oxaliplatina e Fluoruracila, porem a compatibilidade entre Fluoruracila e
Oxaliplatina não foi testada, devendo ser interpretada como uma incompatibilidade em
potencial.
A pré administração de Ácido Folímico potencializa a ação do Fluoruracila. Fluoruracila
é ciclo especifico, enquanto Oxaliplatina é não especifico e ambos possuem características de
irritação tecidual e do endotélio vascular.
Oxaliplatina possui um efeito de inibir a principal enzima responsável pelo
metabolismo tecidual do Fluoruracila, sendo comparado o sinergismo quando o paciente
recebe Oxaliplatina antes da Fluoruracila. Desta forma, para otimizar o tempo de infusão e o
tratamento, sugere-se iniciar a infusão pela Oxaliplatina concomitante com Ácido Folímico,
em dispositivo de infusão múltipla via (Y).
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21 . PROTOCOLO: FOLFORI
Medicamentos:
Irinotecano, Ácido Folimico e 2(Duas) Infusões de Fluoruracila, 1(Uma) em Bólus e outra em
infusão Contínua
Ordem de Infusão:
1º Irinotecano e Ácido Folímico (em Y)
2º Fluoruracila (Bólus)
3º Fluoruracila (Infusão Contínua)
Justificativa:
Não foi relatada nenhuma interação medicamentosa grave destes medicamentos. Ácido
Folímico possui compatibilidade físico-química para administração em dispositivos de
infusão múltipla via (Y) com Irinotecano e Fluoruracila, contudo, Fluoruracila e Irinotecano
são incompativeis.
A pré-administração de Ácido Folímico potencializa a ação do Fluoruracila. Fluoruracila
e Irinotecano são medicamentos ciclo específicos e possuem características de irritações
tecidual e do endotélio vascular.
Estudos mostram que pode haver uma importante alteração dos dados cinéticos do
Irinotecano se infundido após Fluoruracila, sendo que a administração do Irinotecano antes
do Fluoruracila produz o perfil com menos toxidade.
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22. PROTOCOLO: FOLFOX – 4 (QUATRO) E 6 (SEIS)
Medicamentos:
Ácido Folímico, Oxaliplatina e 2 (Duas) Infusões de Fluoruracila, 1 (Uma) em Bólos e outra
em infusão contínua
Ordem de Infusão:
1º Oxaliplatina e Ácido Folímico (em Y)
2º Fluoruracila (Bólus)
3º Fluoruracila (Infusão contínua)
Justificativa:
Não foi relatada nenhuma interação medicamentosa grave entre os 3 (três)
medicamentos. Ácido Folímico possui compatibilidade físico-química para administração em
dispositivo de infusão múltipla via (Y)com Oxaliplatina e Fluoruracila, a compatibilidade
entre Fluoruracila e Oxaliplatina não foi testada, devendo ser interpretada como uma
incompatibilidade em potencial.
A pré-adinistração de Ácido Folímico potencializa a ação do Fluoruracila. Fluoruracila
é ciclo especifico, enquanto Oxaliplatina é não especifico. Fluoruracila e Oxaliplatina
possuem características de irritação tecidual e do endotélio vascular.
Oxaliplatina possui o efeito de inibir a principal enzima responsável pelo metabolismo
tecidual do Fluoruracila, sendo comprovado o sinergismo quando o paciente recebe
Oxaliplatina antes da Fluoruracila.
28
23. PROTOCOLO: FOLFOXIRI
Medicamentos:
Ácido Folímico, Irinotecano, Oxaliplatina e 2 (Duas) infusões de Fluoruracila, 1 (Uma) em
Bólus e outra em infusão contínua
Ordem de Infusão:
1º Irinotecano
2º Oxaliplatina e Ácido Folímico (em Y)
3º Fluoruracila (Bólus)
3º Fluoruracila (Infusão contínua)
Justificativa:
Não foi relatada nenhuma interação medicamentosa entre os medicamentos citados. O
Ácido Folímico possui compatibilidade físico-química para administração em dispositivos de
infusão múltipla via (Y) com Oxaliplatina, Irinotecano e Fluoruracila. Bem como Oxaliplatina
e Irinotecano são compatíveis Fluoruracila e Irinotecano são incompatíveis. Fluoruracila e
Irinotecano são incompatíveis para administração em dispositivos de infusão múltipla via
(Y), e a compatibilidade entre Fluoruracila e Oxaliplatina não foi testada, devendo ser
interpretada como uma incompatibilidade em potencial.
Irinotecano e Fluoruracila são medicamentos ciclo específico, enquanto Oxaliplatina é
não específico. Estes 3 (Três) medicamentos possuem características de irritação tecidual e
do endotélio vascular.
De modo geral, a pré-administração de Ácido Folímico potencializa a ação do
Fluoruracila. O Irinotecano tem seu perfil cinético mais seguro quando administrado antes
do Fluoruracila. E a Oxaliplatina potencializa os efeitos da Fluoruracila se infundido antes
destes medicamentos. E por fim, estudos demonstram que pode haver um aumento dos
efeitos colaterais colinergicos do Irinotecano quando ele é administrado após Oxaliplatina.
Com isso, a sugestão para ordem de infusão, é Irinotecano, seguido por Oxaliplatina e Ácido
Folímico concomitante em dispositivo de infusão múltipla via(Y) por Fluoruracila em Bólus e
Fluoruracila infusão contínua.
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24. PROTOCOLO: ICE
Medicamentos:
Carboplatina, Etopósideoe Ifosfamida
Ordem de Infusão:
1º Etoposideo
2º Ifosfamnida
3º Carboplatina
Justificativa:
Não foi relatada nenhuma interação grave entre esses medicamentos. Todos os
medicamentos possuem compatibilidade físico-químico entre si, para administração em
dispositivo de infusão multipla via (Y).
Carboplatina e Ifosfamida são medicamentos ciclo não específico, e Etoposideo e
Ifosfamida possuem características de irritação tecidual e do endotélio vascular. Ifosfamida é
uma pró-droga, ou seja, necessita ser metabolizada no fígado para se tornar ativa. De modo
similar ao que ocorre com a Cisplatina, a Carboplatina possui efeito de diminuir o clearance
renal de alguns medicamentos, dentre eles do Etoposideo. A administração do Etoposideo
antes da Ifosfamida pode apresentar menor toxidade do pico da concentração do Etoposideo
antes da ativação máxima da Ifosfamida.
25. PROTOCOLO: IROX
Medicamentos:
Irinotecano e Oxaliplatina
Ordem de Infusão:
1º Irinotecano
2º Oxaliplatina
Justificativa:
Não há nenhuma interação medicamentosa grave entre esses medicamentos. Os
medicamentos possuem compatibilidade físico-química entre si para administração em
dispositivos de infusão múltipla via (Y).
O Irinotecano é um medicamento ciclo específico, enquanto Oxaliplatina é não ciclo
específico. Sendo que os 2 (Dois) medicamentos possuem características de irritação tecidual
e do endotélio vascular.
Existem alguns estudos que demonstram que pode haver um aumento dos efeitos
colaterais colinérgicos do Irinotecano quando é administrado após Oxaliplatina.
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26. PROTOCOLO: MVAC
Medicamentos:
Cisplatina, Doxorrubicina, Metotrexato e Vimblastina
Ordem de Infusão:
1º Vimblastina
2º Metotrexato
3º Doxorrubicina
4º Cisplatina
Justificativa:
A única interação medicamentosa relatada na utilização desses medicamentos é entre
Cisplatina e Doxorrubicina, sendo considerada uma interação grave com longo período de
latência, em que pode ocorrer o aumento do risco de leucemia secundaria ao tratamento.
Todos os medicamentos possuem compatibilidade físico-química entre si para administração
e dispositivos de infusão multipla via (Y).
Metotrexato e Vimblastina são medicamentos ciclo específicos, enquanto Cisplatina e
Doxorrubicina são não específicos. Doxorrubicina e Vimblastina possuem ação vesicante, e
Cisplatina possui características de irritação tecidual e do endotélio vascular. Poucas são as
evidências concretas de alteração da cinetica neste esquema terapeutico. Dados cinéticos dos
medicamentos isolados mostram que Metotrexato possui importante excreção renal, que
Vimblastina e Doxorrubicina possuem metabolismos hepático como principal forma de
inativação no citocromo P450 e que Cisplatina, em razão de sua possível alteração da
clearance renal, possui teoricamente maior segurança quando administrado por último. Por
essas razões, sugere-se iniciar a infusão com um medicamento vesicante, preferencialmente
ciclo especifico (Vimblastina), antes de infundir Doxorrubicina pode-se realizar a infusão do
Metotrexato, que além de ser ciclo específico possibilita um intervalo entre Vimblastina e
Doxorrubicina, fato que pode contribuir para o metabolismo hepático. E por último, a
Cisplatina, que pode alterar a velocidade de excreção dos demais fármacos se administrada
antes.
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27. PROTOCOLO: R - ABVD
Medicamentos:
Rituximabe, Vimblastina, Doxorrrubicina, Bleomicina e Dacarbazina
Ordem de Infusão:
1º Rituximabe
2º Vimblastina
3º Doxorrubicina
4º Bleomicina
5º Dacarbazina
Justificativa:
O Rituximabe faz parte do grupo de medicamentos denominados Anticorpos
Monodonais, dada a sua constituição e ele apresenta elevado índice de reações infusionais,
em especial a primeira infusão. Não foi encontrada nenhuma interação medicamentosa grave
entre os medicamentos.
O Rituximabe é um medicamento que ativa especificamente em células com sinergismo
teórico.
Observa-se que Rituximabe possui incompatibilidade físico-química com
Doxorrubicina, fato que não oferece risco no referido esquema, uma vez que tem sua
administração intercalada tanto no primeiro ciclo como nos seguintes. Rituximabe é
compatível com Vimblastina e não há informações disponíveis sobre sua compatibilidade
com Dacarbazina.
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28. PROTOCOLO: R - CHOP
Medicamentos:
Rituximabe, Vincristina, Doxorrubicina, Ciclofosfamida e Prednisona Oral para manhã
Ordem de Infusão:
Opção Nº 01
1º Rituximabe
2º Doxorrubicina
3º Ciclofosfamida
4º Vincristina
5º Prednisona Oral pela manhã
Opção Nº 02
1º Rituximabe
2º Vincristina
3º Doxorrubicina
4º Ciclofosfamida
5º Prednisona Oral pela manhã
Justificativa:
Esse protocolo é uma variação do CHOP, em que é mais detalhe sobre a ordem de infusão dos demais medicamentos vide esquema CHOP. Não foi encontrada nenhuma interação medicamentosa grave entre os medicamentos. Rituximabe possui incompatibilidade físico-química com Doxorrubicina, mas é compatível com Ciclofosfamida e Vincristina para administração em dispositivos de infusão múltipla via (Y). Sendo o Rituximabe um anticorpo monoclonal, com ação específica nas células em que ativa sua infusão inicial e desejada para otimização da terapia.
Conforme foi feito com o seguinte esquema CHOP, para o R-CHOP sugerimos as duas
opções de protocolos de infusão, sendo que temos mais dados científicos de segurança para a opção 2 (dois), uma vez que a Vincristina e Rituximane são compatíveis para administração em dispositivos de infusão múltipla via (Y), e logo, infusões subseqüentes praticamente não apresentam riscos de precipitações, embora seja recomendado a lavagem do sistema de infusão após a infusão de cada medicamento.
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29. PROTOCOLO: VAC COM DACTINOMICINA
Medicamentos:
Vincristina, Dactinomicina e Ciclofosfamida
Ordem de Infusão:
1º Vincristina
2º Dactinomicina
3º Ciclofosfamida
Justificativa:
Não foi relatada nenhuma interação medicamentosa grave entre esses medicamentos.
Em relação à compatibilidade físico-química para administração em dispositivo de infusão
múltipla via (Y), todos os medicamentos são compatíveis entre si.
Vincristina possui atuação ciclo específica no ciclo celular, enquanto Ciclofosfamida e
Dactinomicina são ciclo não específico. Dactinomicina e Vincristina possuem ação vesicante
do endotélio vascular e tecidos. Poucas são as evidencias concretas de alteração da cinética
nesse esquema terapêutico. De modo separado, Ciclofosfamida e Vincristina possuem
metabolismo hepático, contudo, o metabolismo da Dactinomicina ainda é desconhecido,
embora apresente excreção renal e biliar com importante acumulo de tecidos. Com isso,
sugere-se iniciar a infusão por Vincristina, seguida de Dactinomicina e Ciclofosfamida. Essa
ordem possibilita que o medicamento ciclo especifico seja administrado inicialmente, bem
como os dois medicamentos vesicantes. Adicionalmente, a Dactinomicina intercalada com
Vincristina e Ciclofosfamida, pode diminuir a competição pelo metabolismo hepático entre
2(dois) últimos.
34
30. PROTOCOLO: VAC COM DOXORRUBICINA
Medicamentos:
Ciclofosfamida, Doxorrubicina e Vincristina
Ordem de Infusão:
1º Vincristina
2º Doxorrubicina
3º Ciclofosfamida
Justificativa:
A única interação medicamentosa encontrada nesse protocolo é entre Doxorrubicina e
Ciclofosfamida, em que a administração concomitante pode aumentar a cardiotoxicidade do
tratamento; contudo, Vincristina pode ter seu metabolismo alterado quando administrado
após medicamentos indutores do Citocromo P450. Com relação à compatibilidade físico-
química para administração em dispositivo de infusão múltipla via (Y), todos os
medicamentos são compatíveis entre si.
Vincristina possui atuação ciclo específica no ciclo celular, enquanto Ciclofosfamida e
Doxorrubicina são ciclo não específico. Doxorrubicina e Vincristina possuem ação vesicante
do endotélio vascular e tecidos.
Justificativa: Esse protocolo é uma variação do CHOP, em que é mais detalhe sobre a
ordem de infusão dos demais medicamentos vide esquema CHOP. Não foi encontrada
nenhuma interação medicamentosa grave entre os medicamentos. Rituximabe possui
incompatibilidade físico-química com Doxorrubicina, mas é compatível com Ciclofosfamida e
Vincristina para administração em dispositivos de infusão múltipla via (Y). Sendo o
Rituximabe um anticorpo Monoclonal, com ação específica nas células em que ativa sua
infusão inicial e desejada para otimização da terapia.
Conforme foi feito com o seguinte esquema CHOP, para o R-CHOP sugerimos as duas
(Duas) opções de protocolos de infusão, sendo que temos mais dados científicos de
segurança para a opção duas (Dois), uma vez que a Vincristina e Rituximabe são compatíveis
para administração em dispositivos de infusão múltipla via (Y), e logo, infusões subsequentes
praticamente não apresentam riscos de precipitações, embora seja recomendada a lavagem
do sistema de infusão após a infusão de cada medicamento.
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31. PROTOCOLO: R - COP ou R - CVP
Medicamentos:
Rituximabe, Vimcristina, Ciclofosfamida e uso de Prednisona Oral para manhã
Ordem de Infusão:
1º Rituximabe
2º Vincristina
3º Ciclofosfamida
4º Prednisona Oral pela manhã
Justificativa:
Esse protocolo é uma variação do COP (ou CUP), em que é acrescentado o medicamento
Rituximabe, para mais detalhes sobre a ordem de infusão dos demais medicamentos vide
esquema COP. Não foi encontrada nenhuma interação medicamentosa grave entre os
medicamentos. Rituximabe possui incompatibilidade físico-química com Ciclofosfamida e
Vincristina para administração em dispositivos de infusão múltipla via (Y).
Sendo o Rituximabe um anticorpo monoclonal com ação específica nas células em que
ativa, sua infusão inicial é desejada para otimização da teoria.
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32. PROTOCOLO: TAC
Medicamentos:
Ciclofosfamida, Docetaxel e Doxorrubicina
Ordem de Infusão:
1º Docetaxel
2º Doxorrubicina
3º Ciclofosfamida
Justificativa:
Esse protocolo apresenta duas (Duas) importantes interações medicamentosas:
01 - Docetaxel e Doxorrubicina, que pode resultar em icterícia colestática e colite
pseudomembranosa.
02 - Doxorrubicina e Ciclofosfamida, pois a administração concomitante pode aumentar a
cardiotoxicidade do tratamento. Com a relação à compatibilidade físico-química todos os
medicamentos são compatíveis entre si para administração em dispositivos de infusão
múltipla via (Y). Docetaxel é medicamento ciclo específico, enquanto Ciclofosfamida e
Doxorrubicina são considerados como ciclo não específico. Doxorrubicina possui ação
vesicante tecidual e do endotélio vascular, este dado ainda não e claro para Docetaxel, que
alem de ter ação irritante, pode apresentar ação vesicante.
Pode haver uma possível interação entre Ciclofosfamida e Doxorrubicina, por essa razão,
considera-se mais segura à administração de Doxorrubicina primeiro. O mesmo fato pode
ocorrer com Docetaxel diminui a velocidade de ativação da Ciclofosfamida, e
consequentemente melhora seu perfil de segurança.
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33. PROTOCOLO: TIP
Medicamentos: Cisplatina, Ifosfamida, Mesna e Paclitaxel
Ordem de Infusão: 1º Paclitaxel 2º Ifosfamida e Mesna*
3º Ciclofosfamida 4º Mesna *50 % da dose na primeira administração e 25% nas administrações seguintes.
Justificativa: Esse protocolo possui duas (Duas) importantes interações medicamentosas:
01 - Paclitaxel e Cisplatina, em que pode haver aumento das concentrações de Placlitaxel no plasma, em razão da diminuição do clearance renal do mesmo a Cisplatina podem aumentar
a nefrotoxidade quando associada à Ifosfamida. Com relação à combinação de infusão físico-química, todas as combinações de infusão são compatíveis entre sua estabilidade testada, devendo ser interpretada como incompatibilidade em potencial.
Paclitaxel é um medicamento com atuação ciclo especíifico, enquanto Cisplatina e Ifosfamida são não específicos. Paclitaxel possui ação vesicante e Cisplatina e Ifosfamida possuem ação irritante tecidual e do endotélio vascular.
Em razão da interação medicamentosa existente, é recomendado que Paclitaxel seja
administrado antes da Cisplatina para diminuir a toxidade. Em teoria, a administração de Ifosfamida, que é uma pró-droga, após Paclitaxel traria melhor perfil de segurança, em razão de sua ativação mais lenta. Não existem estudos que cursem sobre esta interação, contudo, ha maior toxidade da Ciclofosfamida quando se administrada Paclitaxel primeiro. Estudo, em vitro utilizando Ifosfamida ativa e Paclitaxel demonstrou antagonismo de efeito quando o Paclitaxel era administrado por último. Essa informação pode orientar que a infusão do presente protocolo ocorre com Paclitaxel sendo infundido primeiro, porem, temos que observar que o estudo foi in vitro, ou seja, extrapolação para a prática clinica precisam ser
cautelosas. Outro ponto a ser observado é que o teste in vitro utiliza Ifosfamida em sua forma ativa, e a forma que administram, é uma pró-droga que precisa sua ativação, fato que o corre ao longo da infusão, e não de forma instantânea.
Devido à contradição das evidências disponíveis, é necessário optar por uma ordem. Em razão disso, o possível aumento teórico na segurança não justifica a infusão da Ifosfamida antes do Paclitaxel, uma vez que um possível efeito de antagonismo da ação seria muito pior ao tratamento.
Dessa forma, iniciar a ordem de infusão com Paclitaxel, seguido por Ifosfamida e Mesna (Sendo o tempo de infusão da Mesna variável de acordo com o protocolo), e Cisplatina. Com relação à infusão de Mesna é importante que a dose total (preferencialmente 100% da dose da Ifosfamida sejam fracionadas em três administrações de 50%, 25% e 25%). A primeira dose deve sempre ser administrada em conjunto, ou ao início, da Ifosfamida. As outras doses devem ser administradas em três e seis horas, ou em quatro e oito horas após o inicio da administração da Ifosfamida. Caso seja solicitada a administração de Mesna por via Oral, deve-se recalcular a dose levando em consideração uma biodisponibilidade de
aproximadamente 50%.
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34. PROTOCOLO: VAD
Medicamentos:
Dexametasona, Doxorrubicina e Vincristina
Ordem de Infusão:
1º Vincristina
2º Doxorrubicina
3º Dexametasona pela manhã
Justificativa:
Não existe nenhuma interação medicamentosa grave entre esses medicamentos. Em
relação à compatibilidade físico-química para administração em dispositivo de infusão
múltipla via (Y), Doxorrubicina e Vincristina são compatíveis entre si.
Vincristina possui ação ciclo específica no ciclo celular. Doxorrubicina e Vincristina
possuem ação vesicante do endotélio vascular e tecidos. Dexametasona é um medicamento
com ação imunomoduladora, não se enquadrando na classificação quanto à atuação no ciclo
celular.
Dexametasona interfere no ciclo circadiano do cortisol no organismo humano, em
razão disso sua administração deve ser realizada preferencialmente pela manhã durante aos
dias de tratamento. Originalmente esse esquema foi concebido para que se realize infusão
continua de Doxorrubicina e Vincristina, contudo, em razão do risco prolongado de
extravasamento (são medicamentos vesicantes) e taxas de resposta semelhantes, muitos
serviços podem optar por administrar essas medicações em infusão curta.
Se realizada infusão sequencial recomenda-se que se inicie pela Vincristina seguida de
Doxorrubicina, assim ciclo específico é administrado antes e pode haver uma menor
interferência no metabolismo da Vincristina.
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35. PROTOCOLO: ÁCIDO FOLÍMICO E FLUORURACILA
Ordem de Infusão:
1º Ácido Folímico
2º Fluoruracila Justificativa:
Não foi relatada nenhuma interação medicamentosa entre esses medicamentos. Ácido
Folímico possui compatibilidade físico-química para administração e dispositivo de infusão
múltipla via (Y), com Fluoruracila.
Fluoruracila atua no ciclo celular de modo específico, e possui característica de
irritação tecidual e do endotélio vascular. O Ácido Folímico age como um potencializador, e
não apresenta evidencias de lesão ou irritação tecidual ou do endotélio vascular.
Em razão da potencialização da ação da Fluoruracila acusada pelo Ácido Folímico, a
ordem de infusão é bem estabelecida, sendo ideal iniciar com Ácido Folímico e depois seguir
a infusão da Fluoruracila. Contudo, o intervalo de tempo entre os medicamentos, necessário
para melhor otimização do tratamento, ainda não é bem estabelecido. Esse tempo depende
da forma farmacêutica de administração do Ácido Folímico. (Comprimido ou EV), sendo
aconselhável um intervalo de ao menos 30(trinta) minutos após administração da forma
farmacêutica comprimido, ou pode ser administrada imediatamente antes do Fluoruracila se
o Ácido Folímico for EV.
36. PROTOCOLO: ÁCIDO FOLÍMICO E METOTREXATO
Ordem de Infusão:
1º Metotrexato
2º Ácido Folímico Justificativa:
Não possui nenhuma interação medicamentosa entre esses medicamentos. Com relação
à estabilidade físico-química para infusão em dispositivo de infusão múltipla via (Y), Ácido
Folímico é compatível com Metotrexato.
Metotrexato, com relação à fase do ciclo celular de atuação é classificado como ciclo
especifico.
O Metotrexato possui como mecanismo de ação a inibição da enzima di-hidrofolato
redutase, impedindo assim a redução de dihidrofolato em tetrahidrofalato ativo. Em
esquema terapêuticos que empregam altas doses de Metrotexato deve-se, dentro de até
42(Quarenta e duas) horas, realizar o resgate com ácido Folímico. Grande parte dos
esquemas possui doses fixas e intervalos bem delimitados, contudo, a monitorização dos
níveis sérios do Metotrexato é o melhor parâmetro para definição de doses e intervalos para
o resgate.
A ordem de infusão é muito bem estabelecida na hidratação, e de acordo com o
protocolo, após um intervalo de tempo, visualmente não inferior a 24(Vinte e quatro) horas,
se inicia o resgate com o Ácido Folímico.
40
37. PROTOCOLO: CARBOPLATINA E DOCETAXEL
Ordem de Infusão:
1º Docetaxel
2º Carboplatina Justificativa:
Não consta nenhuma interação medicamentosa grave entre esses medicamentos,
estudos observacionais indicam haver aumento da toxidade quando se administra
Carboplatina seguida de Docetaxel. Com relação à compatibilidade físico-química para
administrar em dispositivo de infusão múltipla via (Y), os medicamentos são compatíveis
entre si.
Docetaxel é ciclo específico, enquanto Carboplatina é ciclo não especifico.
Carboplatina possui efeito de diminuir a clearance renal de alguns medicamentos
embora não se saiba se este efeito ocorre com o Docetaxel, considera-se que a infusão inicie
com Docetaxel (possível vesicante), seguida por Carboplatina, fato que ainda permite que o
medicamento ciclo especifico seja administrado inicialmente.
38. PROTOCOLO: CARBOPLATINA E ETOPOSIDEO
Ordem de Infusão:
1º Etoposideo
2º Carboplatina
Justificativa:
Não consta nenhuma interação medicamentosa grave entre esses medicamentos. Eles
apresentam compatibilidade físico-química entre si para administração em dispositivo de
infusão múltipla via (Y). Carboplatina é um medicamento ciclo não específico, enquanto
Etoposideo é ciclo específico. Etoposideo e Carboplatina possuem características de irritação
tecidual e do endotélio vascular. Levando em consideração possível alteração no clearance
renal do Etoposideo a ativação no ciclo celular, sugere-se que a infusão inicie com
Etoposideo, seguida de Carboplatina.
39. PROTOCOLO: CARBOPLATINA E IFOSFAMIDA
Ordem de Infusão:
1º Ifosfamida
2º Carboplatina
Justificativa:
Não há relatos de interação medicamentosa grave entre esses medicamentos. Eles são
compatíveis entre si para administração em dispositivo de infusão múltipla via (Y).
Carboplatina e Ifosfamida são medicamentos ciclo não específico, e com ação irritante
do endotélio vascular e tecido.
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40. PROTOCOLO: CARBOPLATINA E PLACLITAXEL
Ordem de Infusão:
1º Paclitaxel
2º Carboplatina
Justificativa:
Não apresenta nenhuma interação medicamentosa grave entre esses medicamentos.
Eles apresentam compatibilidade físico-química entre si para administração e dispositivo de
infusão múltipla via (Y).
Carboplatina é um medicamento ciclo não específica, enquanto Paclitaxel é ciclo
específico possui ação vesicante e Carboplatina ação irritante tecidual e do endotélio
vascular. A clearance renal de alguns medicamentos, embora não se saiba ao certo o
mecanismo, essa interação pode alterar a depuração do Paclitaxel.
Levando em consideração possível alteração no clearance renal do Paclitaxel, atuação
no ciclo celular e possível lesão tecidual sugere-se que a infusão inicie com Paclitaxel,
seguido de Carboplatina.
41. PROTOCOLO: CICLOFOSFAMIDA E DOCETAXEL
Ordem de Infusão:
1º Docetaxel
2º Ciclofosfamida
Justificativa:
Não há nenhuma interação grave entre esses medicamentos. Ciclofosfamida e
Docetaxel possuem compatibilidade físico-química para administração em dispositivo de
infusão múltipla via (Y).
Docetaxel é um medicamento ciclo específico, enquanto Ciclofosfamida é ciclo não
específico. Docetaxel possui ação irritante e relato vascular vesicante tecidual e do endotélio
vascular. Pode haver uma possível interação entre Docetaxel e Ciclofosfamida, em que a
administração do Docetaxel primeiro diminui a velocidade de ativação da Ciclofosfamida, e
consequentemente melhora seu perfil de segurança. Conforme toda essa informação sugere-
se a ordem de infusão citada acima.
42
42. PROTOCOLO: CICLOFOSFAMIDA E FLUDARABINA
Ordem de Infusão:
1º Fludarabina
2º Ciclofosfamida
Justificativa:
Em relação à compatibilidade físico-química para administração em dispositivo de
infusão via (Y), os medicamentos são compatíveis entre si.
Fludarabina é um medicamento ciclo não especfico, enquanto Ciclofosfamida é ciclo
não específico. Com relação à lesão endotelial e tecidual estes medicamentos não são
considerados como vesicantes ou irritantes.
Não há na literatura clareza sobre possível alteração no perfil cinético na administração
desse protocolo, e uma vez que os mecanismos de metabolismo para ativação e excreção são
distintos. Contudo, sugere-se iniciar pelo medicamento ciclo especifico, no caso, Fludarabina,
seguido de Ciclofosfamida.
43. PROTOCOLO: CICLOFOSFAMIDA E ETOPOSIDEO
Ordem de Infusão:
1º Etoposideo
2º Ciclofosfamida
Justificativa:
Não há relatos de interação medicamentosa grave entre esses medicamentos. Com
relação à estabilidade físico-química para administração em dispositivo de infusão múltipla
via (Y), Ciclofosfamida e Etoposideo são compatíveis. Etoposideo possui características de
irritação tecidual e do endotélio vascular. Em relação à fase do ciclo celular que ativa
Etoposideo é ciclo específico, enquanto Ciclofosfamida é ciclo inespecífico.
Considerando essas informações, a ordem sugerida é iniciar com Etoposideo, que tanto
é irritante como ciclo específico, e depois infundir Ciclofosfamida, que é ciclo inespecífico.
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44. PROTOCOLO: CISPLATINA E DOCETAXEL
Ordem de Infusão:
1º Docetaxel
2º Cisplatina
Justificativa:
Os medicamentos acima citados possuem uma interação medicamentosa considerada
moderada, em que pode ocorrer o aumento do risco de neuropatia na utilização
concomitante. Em relação à estabilidade físico-química para administração em dispositivo de
infusão múltipla via (Y), Cisplatina e Docetaxel são compatíveis.
Docetaxel é ciclo específico e Cisplatina é não específico. Cisplatina é um medicamento
com características de irritação tecidual e do endotélio vascular enquanto Docetaxel pode
apresentar ação vesicante.
Sugere-se que o medicamento vesicante seja administrado primeiro, e depois o
irritante.
45. PROTOCOLO: CISPLATINA E DORRUBICINA
Ordem de Infusão:
1º Doxorrubicina
2º Cisplatina
Justificativa:
Não há nenhuma interação medicamentosa grave entre esses medicamentos. Com
relação à estabilidade físico-química para administração em dispositivo de infusão múltipla
via (Y), Cisplatina e Doxorrubicina são compatíveis. Doxorrubicina e Cisplatina são
compatíveis.
Doxorrubicina e Cisplatina são medicamentos que possuem, respectivamente, ação
vesicante e de irritação tecidual e do endotelio vascular.
Com relação à fase de ativação os dois fármacos são considerados ciclo não especifico.
Sugere-se que o medicamento vesicante seja administrado primeiro, que o irritante.
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46. PROTOCOLO: CISPLATINA E ETOPOSIDEO
Ordem de Infusão:
1º Etoposideo
2º Cisplatina
Justificativa:
Esses medicamentos apresentam compatibilidade físico-química para infusão em
dispositivos de infusão múltipla via (Y), e não relatada nenhum interação medicamentosa
grave no uso desse protocolo.
Etoposideo é um medicamento ciclo específico, enquanto Cisplatina é ciclo não
especifico, sendo que ambos possuem características de irritação tecidual e do endotélio
vascular.
Em razão da alteração de excreção do Etoposideo, bem como por este ser ciclo
específico recomenda-se iniciar a infusão com Etoposideo, seguido por Cisplatina.
47. PROTOCOLO: CISPLATINA E GENCITABINA
Ordem de Infusão:
1º Cisplatina
2º Gencitabina
Justificativa:
Os medicamentos citados acima apresentam compartilham físico-química para infusão
em dispositivo de infusão múltipla via (Y), e não em dispositivo é relatada nenhuma
interação medicamentosa grave entre si.
Gencitabina é um medicamento ciclo especifico, enquanto Cisplatina é ciclo não
específico. Cisplatina possui características de irritação tecidual e do endotélio vascular.
Embora Cisplatina possua efeito sobre a excreção de diversos medicamentos, este
efeito parece não ocorrer com a Gencitabina. Sugere-se iniciar a infusão por Cisplatina,
seguida de Gencitabina.
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48. PROTOCOLO: CISPLATINA, GENCITABINA E PACLITAXEL
Ordem de Infusão:
1º Paclitaxel
2º Cisplatina
3º Gencitabina
Justificativa:
Os medicamentos relacionados acima apresentam compatibilidade físico-química para
infusão em dispositivo de infusão múltipla via (Y). Paclitaxel e Cisplatina apresentam, uma
irritação medicamentosa grave, em que pode haver aumento das concentrações de Paclitaxel
no plasma, em razão da diminuição do clearance renal do mesmo.
Gencitabina e Paclitaxel são medicamentos ciclo específico. Paclitaxel possui ação
vesicante e Cisplatina possui ação irritante tecidual e do endotélio vascular. É recomendado
que o Paclitaxel seja administrado antes da Cisplatina para diminuir a toxidade e que
Paclitaxel anteceda Gencitabina.
Sugere-se que a ordem de infusão seja iniciada com Paclitaxel, seguido de Cisplatina e
Gencitabina. O uso dessa sequência permite que o medicamentos vesicante seja administrada
primeiro, e depois o irritante.
49. PROTOCOLO: CISPLATINA E IFOSFAMIDA
Ordem de Infusão:
1º Ifosfamida e Mesna*
2º Cisplatina
3º Mesna
Justificativa:
Não existe nenhuma interação medicamentosa grave entre esses medicamentos e eles
apresentam compatibilidade físico-química entre si para administração em dispositivo de
infusão múltipla via (Y).
Cisplatina e Ifosfamida são medicamentos ciclo não especifico, e com características de
irritação tecidual e do endotélio vascular. Dependo da dose administrada de Ifosfamida, é
necessária a infusão de Mesna. É importante ressaltar que Cisplatina e Mesna não possuem
testes de estabilidade físico-química para administração em dispositivo de infusão múltipla
via (Y).
A Cisplatina altera a eliminação e toxicidade de diversos medicamentos, incluindo a
Ifosfamida, que pode apresentar maior toxicidade se administrada após Cisplatina. Contudo,
sugere-se que a ordem mais segura seja administrada Ifosfamida seguida da Cisplatina. * Caso prescrita, deve seguir recomendações de infusão discutidas no esquema Ifosfamida e
Mesna e o sistema de infusão deve ser adequadamente lavar antes e após a administração
da Cisplatina.
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50. PROTOCOLO: CISPLATINA E IRINOTECANA
Ordem de Infusão:
1º Irinotecano
2º Cisplatina
Justificativa:
Não existe nenhuma interação medicamentosa grave entre esses medicamentos e eles
apresentam compatibilidade físico-química entre si para administração em dispositivo de
infusão múltipla via (Y).
Irinotecano é um medicamento ciclo específico, enquanto Cisplatina é ciclo não
específico. Os dois medicamentos citados apresentam características de irritação tecidual e
do endotélio vascular. Como não existe estudo que informe a ordem de administração destes
medicamentos com maior tocixidade. Com isso, devido à lógica de possível alteração da
excreção provocada pela Cisplatina em diversos fármacos, sugere-se iniciar a infusão com
Irinotecano e depois Cisplatina.
51. PROTOCOLO: CISPLATINA E PACLITAXEL
Ordem de Infusão:
1º Paclitaxel
2º Cisplatina
Justificativa:
O protocolo citado possui uma importante interação medicamentosa, podendo haver
aumento das concentrações de Paclitaxel no plano, em razão da diminuição do clearance
renal do Mesna. Existe a compatibilidade físico-química entre esses dois medicamentos e
pode ser feita a infusão em dispositivos de infusão múltipla via (Y). O Paclitaxel é um
medicamento ciclo específico a Cisplatina é ciclo não específico. Paclitaxel possui ação
vesicante e Cisplatina possui ação irritante tecidual e do endotélio vascular. Devido à
interação medicamentosa existente, é recomendada a infusão primeira do Paclitaxel e em
seguida a Cisplatina para que ocorra a diminuição da toxidade.
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52. PROTOCOLO: CISPLATINA E VINORELBINA
Ordem de Infusão:
1º Vinorelbina
2º Cisplatina
Justificativa:
Existe uma importante interação medicamentosa entre esses dois medicamentosos.
A Ciplastina pode alterar a excreção da Vinorelbina e ocasionar aumento da tocixidade,
em especial granulocitopenia. Com relação à compatibilidade físico-química, esses
medicamentos são compatíveis entre si. Para infusão em dispositivo de infusão múltipla via
(Y).
Vinorelbina é um medicamento ciclo específico e possui ação vesicante, enquanto
Cisplatina e ciclo não específico e possui ação irritante. Devido à interação medicamentosa
existente, é recomendado que a Vinorelbina seja administrada antes que a Cisplatina para
diminuir a tocixidade.
53. PROTOCOLO: DOCETAXEL E GENCITABINA
Ordem de Infusão:
1º Gencitabina
2º Docetaxel
Justificativa:
O protocolo citado possui uma importante interação medicamentosa grave. Eles
possuem compatibilidade físico-química entre si e podem apresentar administração em
dispositivo de infusão múltipla via (Y).
Docetaxel e Gencitabina atuam em fases especificas do ciclo celular. Docetaxel pode
apresentar ação vesicante tecidual e do endotélio vascular.
Alguns estudos apresentam nenhuma ou pouca alteração do perfil farmacocinético
desses medicamentos independentemente da ordem de infusão. Em decorrência da pouca
alteração informada, pode-se encontrar na literatura a sugestão de iniciar a administração
por Docetaxel, seguido de Gencitabina. Com toda essa informação, a sequencia mais relatada
nos estudos cinéticos, é iniciar por Gencitabina e depois Docetaxel.
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54. PROTOCOLO: DOCETAXEL E IFOSFAMIDA
Ordem de Infusão:
1º Docetaxel
2º Ifosfamida
3º Mesna
Justificativa:
Não há nenhuma interação medicamentosa grave entre esses medicamentos existe a
compatibilidade físico-química entre esses dois medicamentos e ocorre à administração em
dispositivos de infusão múltipla via (Y).
Docetaxel é um medicamento ciclo específico e apresenta ação vesicante tecidual e do
endotélio vascular, enquanto a Ifosfamida é ciclo não específico e com ação irritante. Sugere-
se a administração do Docetaxel primeiro, devido ocorrer à diminuição da velocidade de
ativação da Ifosfamida e consequentemente melhora o seu perfil de segurança.
Obs.: Dependendo da dose de Ifosfamida, pode ser necessária a infusão de Mesna.
55. PROTOCOLO: DOXORRUBICINA E IFOSFAMIDA
Ordem de Infusão:
1º Doxorrubicina
2º Ifosfamida e Mesna*
3º Mesna
Justificativa:
Não existe interação medicamentosa entre esses dois medicamentos. Ele apresenta
estabilidade físico-química para administração em dispositivo de infusão múltipla via (Y).
A Doxorrubicina é um medicamento vesicante e apresenta um ciclo não específico,
enquanto a Ifosfamida possui ação irritante do endotélio vascular e tecidos e possui também
ciclo não específico.
Sugere-se que a Doxorrubicina seja infundido primeiro devido ser um medicamento
vesicante e depois faça a infusão da Ifosfamida.
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56. PROTOCOLO: DOXORRUBICINA E PACLITAXEL
Ordem de Infusão:
1º Doxorrubicina
2º Paclitaxel
Justificativa:
Os medicamentos citados apresentam estabilidade físico-química para administração
em dispositivos de infusão múltipla via (Y).
Existe uma grave interação medicamentosa, entre esses dois medicamentos, uma vez
em que pode haver aumento dos níveis de Doxorrubicina e seus metabólicos em razão da
presença de Paclitaxel, que diminui a depuração da Doxorrubicina. Tanto a Doxorrubicina
como o Paclitaxel são medicamentos que possuem ação vesicante tecidual e do endotélio
vascular.
Paclitaxel atua em fase específica do ciclo celular, enquanto Doxorrubicina é ciclo não
específico.
Recomenda-se que a infusão inicie por Doxorrubicuna, sugerida de Paclitaxel. Nessa
ordem, o medicamento vesicante é administrado primeiro e diminui-se a possibilidade de
retardamento da excreção da Doxorrubicina, considerando assim a ordem de infusão com
melhor perfil de segurança potencial.
57. PROTOCOLO: FLUORURACILA E METOTREXATO
Ordem de Infusão:
1º Metotrexato
2º Fluoruracila
Justificativa:
Esses dois medicamentos não apresentam nenhuma interação medicamentosa entre
eles. Eles são compatíveis entre si.
O pré- tratamento com Metotrexato aumenta a ativação do Fluoruracila, não se sabe de
nenhuma outra possível interação cinética neste esquema. Metotrexato e Fluoruracila
possuem características de irritação tecidual e do endotélio vascular. Com isso, aconselha-se
a administração inicial do Metotrexato, que também possui metabolismo hepático para
inativação e excreção, sugerido por Fluoruracila, que vindo após Metotrexato apresenta
maior ativação intracelular.
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58. PROTOCOLO: GENCITABINA E PACLITAXEL
Ordem de Infusão:
1º Paclitaxel
2º Gencitabina
Justificativa:
Os medicamentos não apresentam nenhuma interação medicamentosa grave e são
compatíveis entre si.
Gencitabina e Paclitaxel ação medicamentos que atuam em fases específicas do ciclo
celular. Paclitaxel possui características de vesicante tecidual e do endotélio vascular.
As evidências mais sólidas apontam para uma manutenção do perfil cinético da
Gencitabina quando Paclitaxel é administrado antes. Em razão de ambos os fármacos
possuírem ação ciclo específicos e pela ação vesicante do Paclitaxel recomenda-se que a
infusão se inicie por paclitaxel sugerida de Gencitabina.
59. PROTOCOLO: GENCITABINA E VINORELBINA
Ordem de Infusão:
1º Vinorelbina
2º Gencitabina
Justificativa:
Não apresentam nenhuma interação medicamentosa e são compatíveis entre si.
Gencitabina e Vinorelbina são medicamentos que atuam em fases específicas do ciclo
celular, sendo que vinorelbina possui características de vesicante tecidual e do endotélio
vascular. Sugere-se que o medicamento vesicante (Vinorelbina) seja infundido primeiro e em
seguida a Gencitabina.
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60. PROTOCOLO: IFOSFAMIDA E MESNA
Ordem de Infusão:
1º Ifosfamida e Mesna*
2º Mesna*
3º Mesna*
Justificativa:
Não há nenhuma interação medicamentosa entre esses fármacos, sendo que eles
apresentam compatibilidade físico-química para administração em dispositivo de infusão
múltipla via (Y) e para manipulação na mesma bolsa, sem alteração significativa do perfil
farmacocinético.
Ifosfamida é considerado um medicamento com ação não específica no ciclo celular.
Ifosfamida possui ação irritante do endotélio vascular e tecido.
Mesna não é um medicamento antineoplásico, mas sim antagonista de compostos
tóxicos à bexiga, como a acroleína. Em razão de sua meia-vida mais curta que a dos primeiros
medicamentos que são metabolizados gerando acroleina, como Ifosfamida e Ciclofosfamida,
sua administração deve ser adequada ao esquema terapêutico com o objetivo de evitar
toxidade no trato urinário. Do ponto de vista cinético, a infusão continua de Mesna apresenta
melhor perfil de segurança, quando comparado com administração concomitante
intermitente. Com isso, essa modalidade de administração necessita de maiores cuidados e
possui custos mais elevados, por essa razão, muitos serviços empregam as infusões de
acordo com os protocolos de cada instituição. A última dose de Mesna pode ser administrada
por via oral, mas neste caso, é necessário realizar o ajuste de dose, uma vez que a
biodisponibilidade da Mesna administrada por via oral é relatada em 50%.
* 50% da dose na primeira administração e 25% nas administrações seguintes.
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61. PROTOCOLO: IFOSFAMIDA, MESNA E VINORELBINA
Ordem de Infusão:
1º Vinorelbina
2º Ifosfamida e Mesna*
3º Mesna*
4º Mesna*
Justificativa:
Não há interação medicamentosa entre esses dois medicamentos e são compatíveis
entre si. Ifosfamida é considerado ciclo não específico, enquanto Vinorelbina é ciclo
específico. Vinorelbina apresenta ação vesicante e Ifosfamida ação irritante do endotélio
vascular e tecidos e Mesna é um medicamento uroprotetor.
A administração da Vinorelbina após Ifosfamida é considerada segura, embora
apresente depuração mais rápida do quando é administrada isolada.
Vinorelbina é metabolizada no fígado, pelo citocromo P450, subfamília CYP3A4,
enquanto Ifosfamida é metabolizado pelo citocromo P450 3A e subfamília CYP2B1 e CYP2B6.
Embora sejam subfamílias diferentes, pode haver competição cruzada por
metabolismo. Com isso, em decorrência a falta de evidencias científicas que sustentam
qualquer ordem específicas, pode-se assumir que a infusão inicial de Vinorelbina, seguida de
Ifosfamida e Mesna seja segura.
62. PROTOCOLO: PACLITAXEL E TRASTUZUMABE
Ordem de Infusão:
1º Trastuzumabe
2º Paclitaxel
Justificativa:
São medicamentos compatíveis entre si.
O Paclitaxel pode ocasionar a diminuição do clearance do Trastuzumabe, provocando
aumento da concentração sévica.
Paclitaxel é um medicamento ciclo específico já Trastuzumabe é um Anticorpo
Monoclonal. Paclitaxel possui características vesicante tecidual e do endotélio vascular.
Os esquemas que utilizam anticorpos monoclonais dão preferência para infusão inicial
destes medicamentos, uma vez que teoricamente pode haver ganho terapêutico.
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63. PROTOCOLO: PERTUZUMABE, TRASTUZUMABE E DOCETAXEL
Ordem de Infusão:
1ª OPÇÃO:
1º Pertuzumabe
2º Trastuzumabe
3º Docetaxel
2º OPÇÃO:
1º Trastuzumabe
2º Pertuzumabe
3º Docetaxel
Justificativa:
Pertuzumabe e Trastuzumabe são classificados como Anticorpos Monoclonais. Os
esquemas que utilizam anticorpos monoclonais dão preferência para infusão inicial destes
medicamentos, uma vez que teoricamente pode haver ganho terapêutico. É recomendado a
administração de Docetaxel por último. São medicamentos compatíveis entre si.
64. PROTOCOLO: OXALIPLATINA E RALTITREXATO
Ordem de Infusão:
1º Raltitrexato
2º Oxaliplatina
Justificativa:
Nenhuma interação medicamentosa grave é relacionada na utilização desses
medicamentos. Eles não tiveram sua compatibilidade para administração em dispositivo de
infusão múltipla via (Y) testada, sendo, portanto, mais seguro interpretar como uma
incompatibilidade em potencial.
Raltitrexato é um medicamento ciclo específico, enquanto Oxaliplatina é não
específico. Oxaliplatina possui característica de irritação tecidual e do endotélio vascular.
Raltitrexato possui metabolismo intracelular e principalmente excreção renal. Oxaliplatina
possui metabolismo plasmático e no citocromo P450, em que sofre biotransformação e
principalmente excreção renal.
A infusão nessa ordem permite que o medicamento ciclo específico (Raltitrexato) seja
administrado inicialmente, com possível otimização terapêutica. Caso ocorra alguma
competição pela excreção entre estes medicamentos, com a Oxaliplatina sendo infundida por
último, teoricamente, minimizar possíveis alterações na excreção do Raltitrexato. Além disso,
é imprescindível a limpeza do sistema de infusão entre estes medicamentos.
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Bibliografia:
Ordem de Infusão de Medicamentos Antineoplásicos, Renne Rodrigues, Atheneu-São
Paulo/SP, 2015.
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