A EPIDEMIOLOGIA CLÁSSICA E A EMERGÊNCIA DA EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA/SOCIAL.

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A EPIDEMIOLOGIA CLÁSSICA E A

EMERGÊNCIA DA EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA/SOCIAL

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Definição::

Estudo da distribuição das doenças e seus determinantes nas populações.

Disciplina científica cujo objetivo é compreender o processo saúde-doença na sua dimensão coletiva e campo de prática de controle das doenças.

Diferentes concepções sobre a Epidemiologia (disciplina científica vs. método sem objeto ou corpo conceitual próprio) tem levado a diferentes propostas (Epidemiologia Clínica, Social, do Processo Infeccioso).

INTRODUÇÃO

Epidemiologiaepidemeion: doenças que “visitam” a comunidadeendemeion: doenças que “residem” na comunidade

Epidemiologiaepi: em cima, sobredemós: povologos: palavra, discurso, estudo

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TEORIAS DE INTERPRETAÇÃO DA SAÚDE-DOENÇA

ser humano é receptáculo de um elemento natural. Perturbação do equilíbrio (Medicina Hindu, Chinesa, Gregos)

Até final séc. XIX Concepção ontológica:

Concepção dinâmica:

Épocas primitivista/escravista

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atribuía à enfermidade um estatuto de causa única ede entidade externa ao serhumano e com existênciaprópria: mal

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Miasma

Eflúvios, gases, ambiente

Contágio

Algo (ente) desconhecido: doençaDoença é associada ao contato, ao sentido do tato.Tucídides (430 a.C): epidemia. Guerra do Peloponeso

CAUSAS MATERIALIZADAS:

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Debate - Contagionistas

X

Anti-contagionistas

Doença se propaga de indivíduo indivíduo

(contágio)

Quarentena

Burocracia Higienista

Causa Microbiológica: John Snow

Doença é relacionada às condições atmosféricas (miasmáticas)

Miasmas originados de condições objetivas de vida construídas no espaço social

Doença

FomeMiséria

Exploração

Opressão

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A UNICAUSALIDADECorrente Contagionista:

1546: Fracastoro Teoria do contágio: “Contagion”

“Um princípio, uma causa” efeito (epidemia/doenças)

Séc. XVII reorientação ordem Racionalidade

do conhecimento mensuração científica moderna

Análise, clareza, precisão, distinção, transparência, neutralidade, certeza,

probabilidade

Virchow - 1848: Doenças do povo

Coletivo(condições sociais)

Determinação socialda saúde-doença

Revolução FrancesaRevolução Industrial

Corrente anti-contagionista

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TEORIA DA MULTICAUSALIDADESéculo XIX e XX - desenvolvimento de conceito/técnicas da bacteriologia TEORIA DA MULTICAUSALIDADE

Hampton; Frost, EUA, 1916

MacMahon; Pugh, 1940

Intervenções recíprocas entre fatores

Epidemiologia

A lógica da MulticausalidadeA lógica da Multicausalidade

Saúde ou

Saúde ou

DoençaDoençaSaúde ou

Saúde ou

DoençaDoença

fatorespsicológicos

fatoresbiológicos

fatoressociais

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Década 60: EUA

Modelo da História Natural da Doença (Tríade Ecológica)

AGENTE

HospedeiroMeio Ambiente

GordonLeavell; Clark

Doença: fenômeno naturalDepende de atributosPlanos em equilíbrio: ser humano imerso em sociedade homogênea

curacronificaçãomorte

Fatores de Risco

Níveis de intervenção delimitados

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HISTÓRIA NATURAL DE QUALQUER PROCESSO MÓRBIDO NO HOMEM

Período de

pré-patogênesePeríodo de patogênese

Antes de o homem

adoecerO curso da doença no homem

Interação de:

Agente

da

doença

Hospedeiro

humano

Fatores ambientaisque produzem

ESTÍMULOà doença

HORIZONTE

CLÍNICO

Doença

precoce

discernível

Doença

avançada

Convalescença

Patogênese

precoce

Interação

HOSPEDEIRO -

ESTÍMULO

Morte

Estado

crônico

Invalidez

Recuperação

Períodos de pré-patogênese da história natural

Fonte: Leavell HR, Gurney Clark E. Medicina preventiva. McGraw-Hill do Brasil, FENAME, 1977.

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Tecnologia estudos experimentais ensaios clínicos

Anos 70 Vertentes

Epidemiologia Clínica: Recuperar a credibilidade científica da clínica(Retorno às atividades experimentais: entender os mecanismos bio-moleculares na doença)Fator de risco: novo paradigma?

(reifica a realidade em FR)Tradição empirista: Naturalização da doença (biológica e individualizada)Intervenção normativaInvestigação causal: princípios associativos do plano fenomênico sistematizado por Hume: Semelhança, Contigüidade e Causalidade

Países Desenvolvidos:USAINGLATERRACANADÁ

Determinação social do processo saúde-doençaPaíses subdesenvolvidos:

AMÉRICA LATINA

Contexto Econômico

X

Político-Ideológico

Epidemiologia social

Intervenção Interesses dos excluídos

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Teoria da Determinação Social do Processo Saúde-

DoençaDécada de 60 - América Latina

maior poder explicativoaos fenômenos sociais

saúde e doença

potencialidade transformadora

das práticas

Contexto:• subordinação ao capitalismo do

1o. mundo• aumento da desigualdade social

TEORIA DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA

Gênese na corrente de pensamento Patologia Social

Projeto de Intervenção

Medicina Social (França, Alemanha)

Propõe: Processos Sociais e Políticos Saúde-doença

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Teoria da Teoria da

DeterminaçãoDeterminação

Social do ProcessoSocial do Processo

Saúde-DoençaSaúde-Doença

Teoria da Teoria da

DeterminaçãoDeterminação

Social do ProcessoSocial do Processo

Saúde-DoençaSaúde-Doença

“O modo específico pelo qual

ocorre nos grupos, o processo

biológico de desgaste e

reprodução, destacando como

momentos particulares a presença

de um funcionamento biológico

diferente, com conseqüências para

o desenvolvimento regular das

atividades quotidianas, isto é, o

surgimento da doença”

(LAURELL, 1983)

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Existência humana: •dinâmica•processo coletivo•tem movimento histórico•vida realiza-se num mundo que tem processos hierarquizados, com pesosdistintos

Saúde-doença Processo Sócio-biológico integrado/dinâmico

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Ciência que estuda o processo saúde-doença na

sociedade, analisando a distribuição populacional

e os determinantes das enfermidades, danos à

saúde e eventos associados à saúde coletiva,

propondo medidas de prevenção, controle ou

erradicação de doenças e fornecendo indicadores

que sirvam de suporte ao planejamento,

administração e avaliação das ações de saúde

(ALMEIDA F.; ROUQUAYROL, 1992).

EPIDEMIOLOGIA SOCIAL

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• ciência é uma instituição social: ideológica• é histórica: em termos de tempo, espaço, ações• subsidia o modo de produção: produz tecnologia

O PROCESSO DE PRODUÇÃO DO CONHECIMENTO

OBSERVAÇÃO: DADOS: INFORMAÇÃO: CONHECIMENTO DEPRÁTICAS

• Observação: é um ato de seleção, de recorte, de realce, de detalhamento: é a matéria prima da produção do conhecimento• Para produzir dados é necessário aplicar trabalho: tecnologia. Os dados não devem ser concedidos, mas construídos• Informação: quando os dados são processados. É um processo de compactação.

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- Investigação Epidemiológica NÃO separa o estudo da parte (S/D) do todo

• S-D dimensão da realidade com história e futuro

• parte (objeto saúde-doença) é o produto de sua própria história e da

história do todo

- Epidemiologia Social: - Processos individuais se entrecruzam

- São produtos das forças econômicas, políticas e

culturais (colocam-se acima das vontades

individuais)

- As condições e as possibilidades individuais

fundem-se em um todo social que não anula a

participação do individual

- Necessidade histórica e sujeito histórico

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Social

biológico

Nessa lógica, o probabilístico domina

a explicação epidemiológica.

Nessa lógica, o probabilístico domina

a explicação epidemiológica.

Epidemiologia Social: reconhece a relação dialética entre as forças determinantes (necessidade de observar a produção e organização da sociedade + processos da

reprodução individual cotidiana + processos biológicos).

Epidemiologia Social: reconhece a relação dialética entre as forças determinantes (necessidade de observar a produção e organização da sociedade + processos da

reprodução individual cotidiana + processos biológicos).

Escolas Epidemiológicas Tradicionais estudam a variação de fatores e de

comportamentos individuais que são reificados

(abstratos a entidades - passíveis de mensuração e

quantificação).

Escolas Epidemiológicas Tradicionais estudam a variação de fatores e de

comportamentos individuais que são reificados

(abstratos a entidades - passíveis de mensuração e

quantificação).

• Qual é o fenômeno epidemiológico?

• Quais os processos envolvidos nas dimensões geral, particular e singular?

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Processos que constituem os objetos de estudo

da epidemiologia e da clínicaEstruturais:

Produtores(F.T.)

F.P.

Meios

R.S.

PropriedadeControleDistribuição

Superestruturais

Formas PolíticoJurídicas

(Instituições; Leis)

Formas Ideológicas

(Culturais, científicas; de educação)

Classes sociais com formas de vida diferentes (Perfis de reprodução social)

Diferentes tipos e probabilidades de:

Riscos

* Doença* Morte

Instituições e práticas de saúde

Formas de conhecimentos; transmissão a respeito do processo saúde-doença

Potencialidades

* Saúde* Vida

Enfoque

Clínico(casos individuais)

Per

fil E

pid

emio

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GERAL PARTICULAR SINGULAR

OBJETO: Base econômica/Leis / Ideologia /

Política

Modo como se desenvolve a vida dos grupos sociais

Cotidiano

saúde doença

e Epidemiológico e ClínicoLógica DialéticaMÉTODO:

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Processos Estruturais

Possibilidades distintas inserção no trabalho

“Condições” vida distintas (segundo o acesso/consumo diferenciado aos bens)(Perfis de reprodução social)

Potencialidades distintas Fortalecimento

Desgaste

Distintos perfis de saúde-doença (individual e coletivo)

Est

rutu

ral

Par

ticu

lar

Sin

gu

lar

Processo Biopsicosocial

Fonte: Breilh, 1986 (modificado)

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Processo único, dinâmico.

Configura-se na vida social(forjada nos processos gerais,

particulares e singulares, da sociedade).

PROCESSOS

SAUDÁVEIS

SAÚDE / DOENÇA

PROCESSOS

DESTRUTIVOS

EM CADA MOMENTO EM CADA MOMENTO

ESPECÍFICO PREDOMINA ESPECÍFICO PREDOMINA

UM DOS POLOS DA UM DOS POLOS DA

CONTRADIÇÃOCONTRADIÇÃO

EM CADA MOMENTO EM CADA MOMENTO

ESPECÍFICO PREDOMINA ESPECÍFICO PREDOMINA

UM DOS POLOS DA UM DOS POLOS DA

CONTRADIÇÃOCONTRADIÇÃO

SAÚDE / DOENÇASAÚDE / DOENÇA

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PERFIS EPIDEMIOLÓGICOS

“São o resultado da conjunção entre os perfis de reprodução social (determinantes do processo saúde-doença) e os perfis de fortalecimento e desgaste (resultados do processo saúde-doença)dos grupos sociais, os quais devem ser monitorados como atividade nuclear no controle de saúde do coletivo”.

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CAUSA

Paradigma: positivismo

Relação de linearidade e

Universalidade

C E

DETERMINAÇÃO

Relação Dialética entre fenômenos

Realidade em movimento

Relação entre o Geral, Particular, Singular

Estrutura

Super-estrutura

Singular

Pessoas

Subjetivo

Geral

Particular

Reprodução Social

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PROCESSO Dinamicidade

Processos destrutivos X Processos

favoráveis ou protetores

• Espaço da produção

• Espaço do consumo

• Cotidiano

• Fenótipo / Genótipo

RISCORISCO Probabilidade de ocorrência

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Estrutura de contradição dos determinantes da saúde/doençaDIMENSÃO

PROCESSOS DETERMINANTES

SAUDÁVEIS DESTRUTIVOS

GERAL

• Integração• Aprendizagem• Identidade social e pessoal

Estrutura da sociedade

Estabelecimento de políticas / leis Ideologia

PARTICULAR

• Hierarquia/Poder• Sobrecarga/Alojamento• Condições ergonômicas

TRABALHO (como categoria que diz respeito à vida plena de sentido - e não reduzido à produção de mais-valia)

• Habilidades• Intelecto• Alienação

CONSUMO

Acesso a bens

Acesso a serviços

Ocupação territorial

Agregação social

Acesso a cultura

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DETERMINANTES EPIDEMIOLÓGICOS:

SISTEMA DE CONTRADIÇÕES DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICODOMÍNIOS

Sistema de contradições da reprodução social

Processos saudáveis Processos destrutivos

GERAL

• Condições da estrutura econômica (produtividade, distribuição da riqueza, remunerações e capacidade aquisitiva do salário etc.).

• Políticas do Estado e poder das organizações da população.• Políticas salariais/poder e cobertura de organizações populares e de trabalhadores.• Condições ideológicas e culturais.

PARTICULAR

Processos laborais saudáveis Processos laborais destrutivos

(Integração, aprendizagem, identidade social e pessoa, destrezas, intelecto, estruturação do tempo etc.).

(Alienação, subsunção, hierarquização do trabalho, sobrecargas e subcargas, processos destrutivos para o sistema ergonômico, sistema imune, sistema cárdio-vascular, cárdio-respiratório, neurológico, estressores, micro-ambiente de trabalho).

Processos laborais saudáveis Processos laborais destrutivos

Processos saudáveis do meio ambiente (ambiente ou território de consumo)

Processos destrutivos do meio ambiente(ambiente ou território de consumo)deterioração das condições naturais

(deterioração ecológica)

Formas de organização e poder eficazes e protetoras da vida.

Formas culturais que fortalecem a consciência.

Debilidade da organização para a proteção da vida e da saúde. Falta de poder.

Formas culturais alienantes

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DIMENSÃOPROCESSOS DETERMINANTES

SAUDÁVEIS DESTRUTIVOS

GRUPOS FAMÍLIAS COTIDIANO

• Condições

familiares

humanizantes

• Condiçõesfamiliares deteriorantes

SINGULAR INDIVÍDUO GENÓTIPO/FENÓTIPO

• Fortalecimento

dos processos

Individuais

fisiológicos

• Potencialização

dos processos

Individuais

fisiopatológicos

SAÚDE/DOENÇA • Saúde • Doença / Morte

Estrutura de contradição dos determinantes da saúde/doença

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MEDIAÇÕES GRUPAIS

FAMILIARES COTIDIANAS

INDIVIDUAIS(Geno-fenotípicas)Relações/ Plano Simbólico

Padrões familiares e individuais favoráveispráticas humanizantes; práticas domésticas saudáveis.

Padrões familiares e cotidianos deteriorantesIsolamento, privatização da vida, conflitividade, pressão para sobrevivência, prática doméstica e de trabalho doméstico destrutivos (reprodução do privado).

Processos fisiológicos e normas genéticas favoráveisReserva/Recurso

Processos fisiopatológicos e normas genéticas destrutivas

• AVANÇO FISIOLÓGICO

• SOBREVIDA

• SAÚDE

• DETERIORAÇÃO FISIOLÓGICA

• SOBRE-ENVELHECIMENTO

• DOENÇA-MORTE

PERFIL DE SAÚDE-DOENÇA

Fonte: BREILH, 1995.

DETERMINANTES EPIDEMIOLÓGICOS:

SISTEMA DE CONTRADIÇÕES DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

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DIMENSÕES INDICADOR

• Posição na produção/ Processo de trabalho

• Ramo de Atividade

• Empregabilidade

• Renda

• Mobilidade

• Escolaridade

• Organização familiar

• Propriedade dos meios de produção• Relação de mando/hierarquia• Vínculo com o sistema formal• Benefícios

• Tipo de trabalho desenvolvido• Potenciais de vulnerabilidade individual/ grupos

• Condições de empregabilidade

• Renda familiar/mês: receita/despesa

• Migração

• Escolaridade do chefe da família

• Organização familiar

CATEGORIAS RELATIVAS AO PROCESSO DE PRODUÇÃO SOCIAL

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CATEGORIAS RELATIVAS AO PROCESSO DE PRODUÇÃO SOCIAL

• Processo de trabalho: -Propriedade dos meios de produção-Controle do processo de trabalho-Relações de mando/ hierarquia-Cooperação/ participação atividades grupais-Vulnerabilidade às condições de trabalho-Renda-Ramo de atividade-Benefícios-Assistência à saúde

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DIMENSÕES INDICADOR

• Reprodução social • Consumo Simples

• Consumo Ampliado:

Habitabilidade (água potável, Saneamento, lixo, poluição)AlimentaçãoEducaçãoTransporteSaúdeParticipação em associações

LazerCultura

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DIMENSÕES INDICADOR

• Habitabilidade • Ocupação do espaço territorial• Propriedade do domicílio• Relação cômodos para dormir/ócupantes• Fonte de abastecimento de água• Coleta de lixo: tipo e periodicidade

• Tipo de esgoto• Áreas de lazer/ Poluição/ Indústrias/ Tráfego rodoviárioaéreo

Categoria relativa à reprodução social

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CATEGORIA RELATIVA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

DIMENSÕES INDICADOR

• Acessibilidade • Adesão à assistência

• Distância Física / Tempo / Atendimento /

Agendamento / Vínculo

DIMENSÕES INDICADOR

• PROCESSOS DE DESGASTE/ FORTALECIMENTO DO CORPO BIO PSÍQUICO

• Queixas / Necessidades / Problemas informados

CATEGORIA PROCESSO SAÚDE-DOENÇA

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QUESTÕES QUE PERMANECEM...

• Necessidade de incorporar o Sujeito: necessidades de saúde (no plano simbólico e de relações, da introjeção da cultura: a Subjetividade).

• O indivíduo transfixa o singular, o particular e o estrutural e não se limita ao cotidiano.

• O conceito marxista de classes sociais reduz a abordagem ao plano econômico.

• Biológico e o social não devem ser tomados como antagônicos: todos os atos são simultaneamente biológicos e sociais.

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QUESTÕES QUE PERMANECEM...

• Quantitativo x Qualitativo: o quantitativo no estado puro não existe: sempre tem um significado: tudo o que se investiga tem qualidade, propriedade, atributo• Laurell: proposição baseada em nexo bio-psíquico retornaria à noção clínico-fisiológica de perfil patológico individual?????