A experiência prática da vigilância

em instalações de risco

ISABEL LANÇA

DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA

Antibioterapia •Existe antibioterapia eficaz para o tratamento de infeções por Legionella.

•Pacientes com a Doença dos Legionários requerem sempre tratamento com antibióticos.

•Pacientes com formas não pulmonares de legionelose não requerem antibioterapia.

•O tratamento inclui o uso de antibióticos com capacidade de atingir concentrações intracelulares capazes de eliminar a bactéria.

Entre eles estão os macrólidos (azitromicina ou claritromicina), quinolonas (levofloxacina ou moxifloxacina), tetraciclinas (doxicilina) ou rifampicina. A levofloxacina, considerado um antibiótico de primeira linha, tem demonstrado melhor actividade relativamente aos macrólidos.

Com a doxiciclina ou fluoroquinolonas, a rifampicina não necessita de ser adicionada no caso de indivíduos severamente doentes. O tempo de tratamento (5 dias a mais de 3 semanas) pode variar de acordo com o antibiotico escolhido e o estado imunológico do paciente.

A intervenção da vigilância em saúde pública iniciou-se com implementação do

plano de prevenção elaborado para a Região Centro, no âmbito do Euro 2004, em

que foi feita uma candidatura à então Saúde XXI para elaboração de material de

divulgação, formação e informação dos agentes envolvidos…

Foram efetuadas visitas às instalações

abrangidas na atividade desportiva:

Estádios;

Unidades hoteleiras;

Centros desportivos de preparação;

Fontes ornamentais;

Equipamentos.

Foi estabelecida a metodologia de

Intervenção, com envolvimento então

das SRS’s

Intervenção em inquéritos epidemiológicos

e inquéritos ambientais .

6 de Novembro de 2003

Coimbra

Dois casos em indivíduos do sexo masculino cujo local de

trabalho era na mesma área (Av. Fernão de Magalhães), mas em

que não foi possível estabelecer relação quanto a fonte de

exposição.

16 de Novembro de 2003

Piscinas Municipais de Cantanhede

Dois casos resultantes de contaminação nos balneários, foi

efectuado o encerramento e implementados os procedimentos

de desinfecção.

O município fez uma intervenção em todas as possíveis fontes

de contaminação.

Abril 2006

HUC - Coimbra

Três casos de legionelose, entre dois funcionários dos serviços de

manutenção e uma doente, nos HUC.

A contaminação foi provocada por exposição a aerossóis das torres

de refrigeração.

CASO TIPO

Termas da Caldas da Rainha

Agosto 2004 – 2006

Hospital criado em 1485 pela

Rainha D. Leonor.

Evolução das instalações

Intervenções estruturais (pinturas e reparação de paredes, reparações de

infiltrações, substituição de elementos estruturais);

substituição de troços de tubagem;

Mudança de válvulas;

Alteração de filtros absolutos;

Instalação de electrobombas doseadoras;

Eliminação de pontos mortos, purgas e drenagens;

Alteração da instalação de ozonização das adutoras;

Implementação de apertado programa de manutenção/desinfecção.

Utilização de desincrustantes, biocidas não oxidantes, desinfectantes

Elaboração de programa de manutenção com fichas de registo adaptadas

e procedimentos;

Programa analítico de acompanhamento permanente.

Intervenção prevista para substituição das adutoras

METODOLOGIA DE INTERVENÇÃO

Plano de Vigilância em Saúde Pública

Prioridades

Capacitação de resposta à intervenção em investigação ambiental de

casos de Legionelose;

Estabelecimento de um plano de vigilância efetiva, definido pelo DSP e

devidamente adaptado por cada ACES, privilegiando as instalações de

risco:

Unidades de prestação de cuidados de saúde e instalações termais;

Escolas

Locais públicos com potenciais riscos

O plano de vigilância não substitui o plano de autocontrole cuja

responsabilização é do proprietário da instalação.

Principais ACES com plano implementado:

Dão Lafões

Baixo Mondego Cova da BeiraULS da Guarda

Pinhal Interior Norte

Locais que foram abrangidos na vigilância

- Centros Comerciais

- Escolas

- Lares de Terceira Idade

- Unidades de Cuidados Continuados

- Unidades Hoteleiras

- Piscinas, ginásios e pavilhões gimnodesportivos

- Hospitais, e instalações termais.

- Centros de Saúde

e Extensões

REDES PREDIAIS

de AQS e AFS

- Lavagens de automóveis

- Explorações Mineiras

- Pontos de emissão de aerossóis

- Instalações e equipamentos de risco com formação de aerossóis

1 – Plano USP - A USP identifica os pontos de intervenção e estabelece o plano de amostragem articulando com os donos da instalação (especial intervenção nas

instalações dos centros de saúde), para a identificação de pontos críticos, mediante os

dados facultados:

2 - Resultados da amostra

Identificação de riscos

Implementação de medidas preventivas

3 - O DSP intervém para apoio na avaliação de medidas e procedimentos a

implementar (articulação no terreno)

- REDES PREDIAIS

- Água Quente Sanitária

- Água Fria Sanitária- (balneários e pontos de emissão de

aerossóis, por exemplo terapia compressiva…)

- Conhecimento das redes, armazenagens e circuitos,

posicionamento de colunas, tubagens e exposições;

- Identificação de zonas de estagnação (reservatórios,

tubagens, circuitos, bypass, etc…);

- Análise dos parâmetros de funcionamento dos equipamentos

(caldeiras, termoacumuladores, reservatórios…)

- Identificação de materiais e avaliação de procedimentos;

- Verificação dos parâmetros de autocontrolo (dados

disponíveis);

A prevenção de riscos começa a nível de projeto, com a implementação de medidas de

salvaguarda na definição das redes e da escolha de materiais, e com atualização as plantas

de acordo com a obra implementada.

Integrado no parecer/ avaliação ambiental nos projetos da ARSC com candidaturas a

fundos comunitários – POSEUR, etc…

Um dos grandes problemas práticos a nível da manutenção/desinfeção de redes é o material

instalado, existindo por vezes incompatibilidades entre troços ou materiais, comprometendo a

segurança devido a corrosão das redes.

Um dos casos recorrentes nas unidades de prestação de cuidados de saúde, é a instalação

de redes de água quente e fria em aço inox, (ACSS), que torna particularmente difícil a

intervenção, em especial em casos de contaminação das redes.

Material Desinfeção Térmica Desinfeção Química

Inox

Inox AISI 304

Inox AISI 316

Aço galvanizado Cobre

O-rings

Acessórios de latão

PVC-U

PVC-C (policloretovinil

clorado)

Polipropileno (PP)

Polietileno( PE e PEHD)

PEAD

PEBD

PVDF (polifluoretovinilideno)

PEX(polietileno reticulado)

Mistas (multicamadas)

Polibutileno (PB)

Adequado

Adequado

Adequado

(Zn - degradação a T> 60º)

Adequado

Degradação a T >80ºC;

Corrosão electroq. T >70ºC

Para T< 20ºC

Aceita T = 70ºC, até 80º C pontual

Aceita T de serviço até 95ºC

(adequado para circuitos de água fria)

diminuição da resistência mecânica e envelhecimento

Aceita T elevada, reduz proliferação biofilme

Aceita T = 70ºC, até 95ºC pontual

Igual ao PEX (camada interior)

Aceita T de serviço até 95ºC

Não adequado para

Cloretos >50mg/l, ou Cl

Compatível

Pouco eficaz - corrosão

Tolera desinfeção com cloro e peróxidos (risco de erosão/cavitação)

resistência a 25ºC a hipoclorito;limitada a 60ºC

Desinfeção química

Para T<70ºC elevada resistência para

Concentrações de desinfectante de 5%, até 15%

Desinfeção química

Acompanhamento de procedimentos quando as intervenções se realizam

em unidades de prestação de cuidados de saúde do SNS:

Visita às instalações, avaliação de pontos críticos;

Acompanhamento de procedimentos;

Definição de intervenções:

Planos de manutenção/desinfeção

Colaboração operacional

Complemento do plano de intervenção para cumprimento do

Programa de Intervenção Operacional de Prevenção Ambiental de

Legionella em Unidades Prestadoras de Cuidados de Saúde

(PIOPAL)

A prevenção é a única forma eficaz de prevenir a Doença dos

Legionários;

Estender a toda a ARSC o levantamento de riscos e a

georreferenciação de sistemas e equipamentos críticos, para

viabilização de uma intervenção rápida em caso de contaminação.

O Departamento de Saúde Pública tem apoiado as

entidades (públicas e privadas), que pretendem

implementar planos de segurança

Garantir a intervenção em

investigação ambiental de casos ou

surtos, complementar ao inquérito

epidemiológico

Novas formas de contaminação das várias espécies de Legionella spp

Análise atual e atenta de potenciais focos de emissão de

aerossóis, atendendo a novas situações decorrentes de

soluções arquitetónicas de conforto térmico (sustentabilidade)

Análise atual e atenta de potenciais focos de emissão de

aerossóis, atendendo a novas situações decorrentes de

melhorias de condições de higiene e segurança nos locais de

trabalho

Interação com outras entidades

(ACT; IGAMAOT…)

Reforço da intervenção

para resposta às

preocupações da

população

INFORMAÇÃO e

FORMAÇÃO

para

regulamentação de procedimentos

e medidas técnicas