A FARMACOLOGIA COMO FATOR DE MELHORA DOS

DESFECHOS PERIOPERATÓRIOS

Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA

Responsável pelo CET Integrado de Anestesiologia da SES/SC

Qual desfecho medir?Intermediários

Marcadores

Arritmias

Isquemia perioperatória

FinalMorte

Cura

Reconhecimento da doença

Limitação funcional ou complicação evolutiva

Interferência com tempo ou qualidade de vida

Consideraçõesu Qual o desfecho que será medido?u O desfecho é clinicamente importante?

ü A terapia é eficaz?ü Os benefícios sobrepõem os riscos?

u Os resultados ou benefícios justificam os custos?

ü Quantos anos serão adicionados a vida destes

pacientes?ü Qual a qualidade de vida?

Desfecho Escore combinado

Dor incisional 18.00

Náuseas 15.35

Vômitos 15.08

Ansiedade Pré-OP 12.62

Disconforto na PVP 12.41

Calafrios 11.11

Dor a inj. propofol 10.99

Dor de garganta 10.91

Fadiga pós anestesia 10.16

Quais os desfechos importantes a serem evitados?

Desfecho Escore combinado

Hipotermia 9.83

Sonolência 9.38

Confusão PO 9.34

Ansiedade _ Monitor. 8.87Retenção Urinária 8.61

Acordar com TOT 7.99

Mialgia da Succ. 7.48

Prurido 6.96

BNM residual 6.55

A PERSPECTIVA DO ANESTESIOLOGISTA

Anesth Analg 1999; 88:1085-91

Quais os desfechos importantes a serem evitados?

A PERSPECTIVA DO PACIENTE

DESFECHO VALOR RELATIVOVômitos $18,05±1,09Despertar com TOT $17,86±1,43Dor $16,96±1,59Náusea $11,82±0,87Despertar com dor $ 13,82±1,58Fraqueza residual $7,99±0,8Calafrios $7,60±0,6Dor de garganta $3,04±0,26Sonolência $2,69±0,25

Anesth Analg 1999; 89:652-8

Quais as implicações da morbidade

perioperatória sobre os desfechos?

Lesão miocárdica

JAMA 2004;291:2319-2327

IAM 4º Dia 30 dias 90 dias 180 diasNÃO 2,1% 3,0% 4,0%SIM 10,9% 14,6% 16,3%

Mortalidade relacionada ao grau de lesão miocardica.

J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:807-813

β- bloqueador reduz a

morbimortalidade perioperatória

em cirurgia não cardíaca?

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Third levelFourth level

Fifth level

Am J Cardiovasc Drugs 2010; 10(4): 247-259

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Third levelFourth level

Fifth level

Am J Cardiovasc Drugs 2010; 10(4): 247-259

O Controle rígido da FC melhora a eficácia do β-bloqueador?

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Third levelFourth level

Fifth level

Anesth Analg 2008;106:1039–48)

Quais as implicações na prática clínica?q Paciente em terapia com β-bloqueador não deve interromper

o tratamento.

q A terapia não deve provocar instabilidade hemodinâmica*.

q Quando iniciar e a duração da terapia ainda não esta bem estabelecido

q O beneficio em cirurgias de risco intermediário e baixo, não esta comprovado

q Não é recomendado o uso de rotina.

*Lancet 2008; 371:1839-47

Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlled studies Anmol S Kapoor, Hussein Kanji, Jeanette Buckingham, P J Devereaux, Finlay A McAlister

BMJ. 2006 Dec 2;333(7579):1149. Epub 2006 Nov 6.

uMorte e SCAüOR 0,70 IC 95% (0,57 – 0,87)

uMorteüOR 0,58 IC 95% (0,48 – 0,72)

Quais as implicações práticas no uso de estatinas no perioperatório

vAs evidências não são claras em relação a redução de eventos perioperatórios.

üOs achados são baseados em estudos observacionais

v Ainda não é possível recomendar o uso PERIOPERATÓRIO de estatinas com o objetivo de redução de risco cardiovascular.

BMJ. 2006 Dec 2;333(7579):1149. Epub 2006 Nov 6.

Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery.

Wijeysundera DN, Bender JS, Beattie WS.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD004126

Mortalidade(RR 0.66; 95% CI 0.44 to 0.98; P = 0.04) - (I2 = 0%)

Cir. Vasc. (RR 0.47; 95% CI 0.25 to 0.90; P = 0.02)

Mortalidade EV/CV(RR 0.53; 95% CI 0.30 to 0.95; P = 0.03) - (I2 = 0%)

Cir. Vasc. (RR 0.36; 95% CI 0.16 to 0.79; P = 0.01)

IAM(RR 0.85; 95% CI 0.65 to 1.10; P = 0.22) - (I2 = 0%)

Cir. Vasc. (RR 0.66; 95% CI 0.46 to 0.94; P = 0.02)

Isquemia Miocardica(RR 0.68; 95% CI 0.57 to 0.81; P < 0.0001) - (I2 = 4%)

Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery.

Wijeysundera DN, Bender JS, Beattie WS.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD004126

Hipotensão(RR 1.32; 95% CI 1.07 to 1.62; P = 0.009) – ( I2 34%)

Bradicardia(RR 1.66; 95% CI 1.14 to 2.41; P = 0.008) – (I2 54%)

Implicações praticas no uso do α2-agonista

ü Os resultados são encorajadores, principalmente em relação a cirurgia Vascular

ü Os dados ainda são insuficientes para fazermos firmes conclusões em relação a eficácia e segurança.

ü Os potenciais benefícios ainda são contrabalançados pelo risco de hipotensão e bradicardia.

Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials.

Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Zangrillo A, Bignami E, D'Avolio S, Marchetti C, Calabrò MG, Fochi O, Guarracino F, Tritapepe L, De Hert S, Torri G.

J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Aug;21(4):502-11. Epub 2007 May 7.

IAM OR = 0,51 [0,32 – 0,84] p = 0,008

MortalidadeOR = 0,31 [0,12 – 0,80] p = 0,02

Lesão Neurológica

AVC

COMA

ENCEFALOPATIA

DISFUNÇÃO NEUROCOGNITIVA

DELIRIUM

N Engl J Med 1996;335:1857-1863

*Lesão focal, estupor ou coma**Deterioração da função intelectual, déficit de memória ou convulsões

* **

Disfunção Neurocognitiva

N Engl J Med 2001;344:395-402

MORTALIDADE E DISTURBIO COGNITIVO PERIOPERATORIO

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Fifth level

Anesthesiology 2008; 108:18 –30

Podemos prevenir a disfunção cognitiva pos-operatória?

Potencial intervenção para reduzir o DCPO

Resultados de RCT

Anestesia Geral Xs Regional NSTécnica cirúrgica em RM Hemodiluição profunda

(Ht=15%-18%) esta associado com declínio cognitivo.*

Manejo anestésico Fentanil (RM)**

*Anesthesiology 2007;107:577-584**Anesthesiology 2006; 104:1137– 45

Intervenções farmacológicas na prevenção de DCPO

Inibidores da colinesterasePsychopharmacol 2007;40:54-62.

Minerva Anestesiol 2011;77:401-7

Cirurgias de baixo risco para eventosperioperatórios

ü SATISFAÇÃO DO PACIENTEü NVPOü DOR

Quais as evidências da eficácia dos

antieméticos?

Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide combined with dexamethasone:

randomised double blind multicentre trial

Jan Wallenborn, Gotz Gelbrich, Detlef Bulst, Katrin Behrends, Hasso Wallenborn, Andrea Rohrbach, Uwe Krause, Thomas Kuhnast, Martin Wiegel, Derk Olthoff

BMJ 2006 Aug 12; 333 (7563):324

10 mg 25 mg 50 mg

NNT (IC 95%) 40 (NS) 16,1 (10,1 a 52,6) 11,6 (8 a 20,8)

NND (IC 95%) 41 (NS) 24,4 (13,9 a 100) 11,0 (8,1 a 17,2)

Evidências da eficácia dos antieméticos

Droperidol NNT 5 a 7

HALOPERIDOL

OndasentronaNNT 5 a 6

PalonosetronDuração prolongada

DexametasonaNNT vômitos no adulto 7,8 e em crianças 3,8

Náuseas 4,3

Antagonistas da Neurocinina-1 (NK-1)

EVIDENCE-BASED PRACTICE OF ANESTHESIOLOGY, 2ND EDITION (40): 269-275

DRUGS FOR PREVENTING POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITINGCarlisle John, Stevenson Carl A

Cochrane Database Syst Rev; 3: CD004125, 2006

737 estudos _ 103.237 participantes

Prevenção NV comparando com placebo:

Droperidol; metoclopramida; ondansentrona; tropisetrona;

dexametasona; ciclizina e granisetron

RR xs Placebo

0,6 a 0,8

Efeitos colaterais raros

Sonolência: Droperidol (RR 1,32)

Cefaléia : Ondansentrona (RR 1,16)

Qual a melhor estratégia para

prevenir náuseas e vômitos?

NÁUSEAS E VÔMITOS

Existem pelo menos cinco sistemas de

receptores envolvidos na etiologia NVPO:Dopaminérgicos (D2)

Colinérgicos (muscarínicos)

Histaminérgicos (H1)

Serotoninérgicos (5-HT3)

Neurocinina (NK-1)

A terapia multimodal é melhor do que a monoterapia?

Ø Efeitos somatórios > sinergismoØ Reduzindo 26% a prevalência NVPO

N Engl J Med 2004;350:2441-2451

Analgesia preemptiva é

clinicamente efetiva?

The Efficacy of Preemptive Analgesia for Acute Postoperative Pain Management: A Meta-Analysis

Cliff K.-S. Ong, DDS, Philipp Lirk, MD, Robin A. Seymour, PhD, and Brian J. Jenkins, MDAnesth Analg 2005;100:757-73

INTERVENÇÃO ESCORE DE DOR CONSUMO DE ANALGÉSICOS

TEMPO DE ANALGESIA DE

RESGATE

PERIDURAL + + +

INFILTRAÇÃO de AL ? + +ANTAGONISTA NMDA 0 ? ?AINHS ? + +OPIÓIDES 0 ? ?

üAnalgesia Preemptiva PeriduralES = 0,25; 95% IC (0,10 – 0,41) p=0.002

Escore de Dor:

Anesth Analg 2005;100:757-73

Qual a significância clínica?

Qual a significância clínica?

ü Analgesia Preemptiva PeriduralES = 0,58; 95% IC (0,42 – 0,74) p=0.0000

ü Infiltração de AL ES = 0,44; 95% IC (0,23 – 0,65) p=0.00006

ü AINHSES = 0,48; 95% IC (0,31 – 0,64) p= 0.0000003

Redução do Consumo de analgésicos pós-operatório:

Anesth Analg 2005;100:757-73

üAnalgesia Preemptiva PeriduralES = 0,31; 95% IC (0,10 – 0,52) p=0.004

üInfiltração de AL ES = 0,44; 95% IC (0,21 – 0,68) p=0.0002

üAINHSES = 0,68; 95% IC (0,44 – 0,91) p=0.0000

Tempo da primeira dose de analgésico:

Anesth Analg 2005;100:757-73

Qual a significância clínica?

Os três desfechos combinados

Intervenção Efeito Lim. Sup

Lim. Inf.

Valor de P

Analgesia Peridural

+ 0,38 + 0,47 + 0,28 0,001

Infiltração AL + 0,29 + 0,40 + 0,17 0,001

AINHs + 0,39 + 0,27 + 0,48 0,001

NMDA + 0,10 - 0,03 + 0,22 0,12

Opióides - 0,10 - 0,26 + 0,07 0,25

-2,00

-2,00

-1,00 0,00

-1,00 0,00

+1,0

+1,0

+2,0

+2,0

Anesth Analg 2005;100:757-73

Dor crônica pós cirurgia

Incidência após intervenções:Amputação _ 60% -80%

Artroplastia Total do quadril _ 30%

Histerectomia _ 5%-30%

Cesareana _10%

Mastectomia _ 20%-50%

Herniorrafia Inguina l _ 10%

Esternotomia _ 20%

Toracotomia _ 25% -60% Anesthesiology 2000;93:1123-33

Fatores de riscoTipo Cirurgia

Predisposição Genética

Gênero feminino

Jovens

Ansiedade pré-operatória

Fatores psicológicos negativos

Obesidade

Dor pré-existente

Estado inflamatório

Dor intensa / mal controlada no pós-operatório

Dor crônica pós cirurgia

Anesthesiology Clin 29 (2011) 311-327

Estratégias para reduzir a dor crônica pós-operatória

Cirugia Duração

Preservação dos nervos

Minimente invasiva

Reduzir a resposta inflamatória sistêmica

Anestesia Reduzindo a Intensidade da Dor pós-operatória

Hiperalgesia secundária

Anesthesiology Clin 29 (2011) 311-327

Hiperalgesia

Cetamina / antagonistas NMDAGabapentinaInibidores COX-1/2N2OAnestésicos locaisAgonistas α2-adrenérgicos (perimedular)Manitol, vitamina c

OBRIGADO

jorge@anestesiologistas.com.br