A HEMOTERAPIA NO BRASIL DE 64A80* · que se transflmdia o sangue diretamente do doador ao receptor....

A HEMOTERAPIA NO BRASIL DE 64A80

LUIZ A DE CASTRO SANTOS

CLAacuteUDIA MORAES

VERA SCHAITAN P COELHO

LINHAS GERAIS ATEacute 1964

A hemoterapia eacute uma especialidade recente da medicina data do iniacutecio deste seacuteculo a descoberta por Karl Landsteiner dos grupos sanguiacuteneos ABO As teacutecnicas transfusionais foram aperfeiccediloadas principalmente durante as duas guershyras mundiais e muitas redes de coleta e transfusatildeo europeacuteias foram organizadas por ocasiatildeo da Segunda Guerra

Entre noacutes jaacute na deacutecada de 1920 realizavam-se transfusotildees braccedilo a braccedilo em que se transflmdia o sangue diretamente do doador ao receptor Natildeo se conheciam

Este trabalho inicia uma seacuterie de artigos sobre a questatildeo do sangue no Brasil A seacuterie baseiashyse em estudo realizado no Cebrap em Satildeo Paulo durante o ano de 1989 com fmanciamento da Finep e da Secretaria de Ciecircncia e Tecnologia do Estado deSagraveo Paulo Luiz A de Castro Santos professor-adjunto da UERJ e pesquisador-doutor do Cebrap ora licenciado atuou como consultor e coordenador da pesquisa Claacuteudia Moraes e Vera Schattan P Coelho foram oesQuisadoras-~-dctpnt plt d lJ~nte Q roalizoccedilotildeo d o (tudu

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ainda teacutecnicas de estocagem de sangue e natildeo havia consequumlentemente instituiccedilotildees hemoteraacutepicas Os serviccedilos de hemoterapia mantinham um corpo de doadores registrados convocado quando surgia necessidade Geralmente a transfusatildeo direta era feita por um cirurgiatildeo

O primeiro banco de sangue do mundo ocidental foi criado em 1937 nos Estados Unidos Na deacutecada de 1940 surgiram os primeiros bancos de sangue no Brasil em 1941 no Rio o banco do Hospital Fernandes Figueira (ligado ao que consta ao esforccedilo de guerra) e em novembro de 1945 o Banco de Sangue da Prefeitura do Distrito Federal I

Em 1949 foi realizado no Brasil o primeiro congresso de profissionais da especialidade No ano seguinte eles fundaram a Sociedade Brasi leira de Hematoloshygia e Hemoterapia Tambeacutem em 1949 foi organizada a Associaccedilatildeo de Doadores Voluntaacuterios de Sangue no Rio de Janeiro que mais tarde se tornou nacional A associaccedilatildeo se contrapunha agrave doaccedilatildeo paga jaacute entatildeo utilizada pelos receacutem-criados serviccedilos de hemoterapia O proacuteprio banco de sangue da Prefeitura chegou a recrutar doadores atraveacutes de pagamento Desde que o uso do sangue e seus derivados se difundiu como recurso terapecircutico o sangue humano passou a ter um valor de mercado contrapondo a ideacuteia do sangue doado expressatildeo de altruiacutesmo agrave do sangue coletado fonte de lucro

A isto se refere a primeira lei federal (lei 1075 de 27 f350) a tratar do sangue que abonava o dia de trabalho ao funcionaacuterio puacuteblico civil ou militar que doasse voluntariamente sangue a banco mantido por organizaccedilatildeo estatal ou paraestatal Aleacutem disso a lei determinava que tal ato fosse registrado com louvor na folha de serviccedilo do servidor Jaacute o doador voluntaacuterio natildeo-servidor puacuteblico seraacute incluiacutedo ( ) entre os que prestam serviccedilos relevantes agrave sociedade e agrave Paacutetria Imitada nos anos seguintes por estados e municiacutepios essa foi a uacutenica lei referente ao sangue ateacute 1964 Seu texto e sua singularidade dizem muito

Em primeiro lugar na eacutepoca natildeo parecia ha ver consciecircncia da necessidade de uma poliacutetica estatal para o seta r hemoteraacutepico A participaccedilatildeo dos governos (federal estaduais municipais) restringia-se aos serviccedilos que instalavam (bancos de sangue puacuteblicos que agiam isolados sem integraccedilatildeo) natildeo havendo mesmo ao que parece consciecircncia de que as atividades hemoteraacutepicas deveriam ser um setor especiacutefico do conjunto de serviccedilos de sauacutede A hemoterapia era considerada uma praacutetica acessoacuteria ligada a pronto-socorros hospitais e Santas Casas exercida inclusive por farmacecircuticos e enfermeiros (oque era entatildeo perfeitamente legal uma vez que natildeo havia qualquer regulamentaccedilatildeo da atividade) Na ausecircncia de normas

I PONTES R Esboccedilo preliminar da histoacuteria da hemoterapia no Brasil mimeo

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legais os bancos de sangue funcionavam como bem entendiam A qualidade do serviccedilo dependia das intenccedilotildees do responsaacutevel que podia desejar manter uma instituiccedilatildeo de prestiacutegio ou meramente um negoacutecio

O emprego crescente do sangue pela medicina e a falta de fiscalizaccedilatildeo dos serviccedilos pennitiam aos bancos de sangue privados um l1egoacutecio lucrativo comprar a baixo preccedilo o sangue dos doadores e revendecirc-lo aos hospitais praticamente sem qualquer controle de qualidade e a preccedilos mais altos A desatenccedilatildeo oficial em relaccedilatildeo ao setor e sua vinculaccedilatildeo ao comeacutercio do sangue parecem ter contribuiacutedo para que a hemoterapia se tomasse uma especialidade de pouco prestiacutegio dentro da medicina mal ensinada nas escolas e escolhida por um nuacutemero reduzido de meacutedicos (para isso pode tambeacutem ter contribuiacutedo o fato de o hemoterapeuta tratar sempre do paciente de outro meacutedico) Ateacute hoje a hemoterapia natildeo consta como disciplina dos curriacuteculos regulares das escolas de medicina Pouquiacutessimos lugares oferecem especializaccedilatildeo nessa aacuterea e o assunto geralmente eacute abordado em um paraacutegrafo nos manuais e livros-textos Natildeo haacute tambeacutem publicaccedilotildees nacionais sobre a especialidade

A multiplicidade de serviccedilos visando ao lucro (preocupados apenas com a obtenccedilatildeo do sangue e natildeo com seu emprego terapecircutico) estabeleceu um padratildeo de banco de sangue comercial de pequeno porte Como constatou Pierre CazaFeste padratildeo impediu juntamente com a falta de preocupaccedilatildeo com a qualidade que os bancos investissem em melhorias teacutecnicas que demandavam recursos acima das possibilidades de pequenos estabelecimentos e que eram tecnologicamente conshycebidas para serviccedilos de maior porte

Apesar do descaso oficial a lei de 1950 indica que na eacutepoca jaacute se fazia uma distinccedilatildeo entre serviccedilos puacuteblicos e privados e entre doaccedilatildeo voluntaacuteria e sua contrapartida a doaccedilatildeo remunerada A dispensa de ponto prevista em lei indicava a preocupaccedilatildeo de incentivar a doaccedilatildeo voluntaacuteria mencionada como um ato de heroiacutesmo como um sacrifiacutecio em prol da comunidade A lei louvava publicamente esses heroacuteis

Um decreto estadual de 1959 (decreto 34658 de 13259) estendia em Satildeo Paulo a dispensa de ponto agraves doaccedilotildees voluntaacuterias realizadas junto a bancos de sangue particulares nas localidades onde natildeo houvesse bancos puacuteblicos mas somente se a entidade particular receptora natildeo aplicar o sangue recebido mediante

2 Pierre Cazal veio ao Brasi I como consultor da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede O relatoacuterio por ele apresentado em 1969 conteacutem uma das primeiras propostas para a implantaccedilatildeo de uma poliacutetica nacional de sangue atraveacutes de um sistema de hemocentros descentralizados Ver CAZAL P Relatoacuterio sobre a organizaccedilatildeo da hemoterapia no Brasil Organizacatildeo Mundial lu suuacuteuc 17(j~

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remuneraccedilatildeo Ao mesmo tempo prevenia abusos a dispensa prevista no artigo se entende num maacuteximo de trecircs vezes por ano mediando entre estas nunca menos de 45 dias e desde que as datas sejam previamente acertadas entre o servidor e seu chefe imediato Este decreto natildeo opunha entidades puacuteblicas e privadas mas entidades que comercializavam o sangue e aquelas que natildeo o faziam Ao mesmo tempo a dispensa de ponto era encarada claramente como um objetivo em si por parte do doador que natildeo eacute entatildeo um heroacutei mas algueacutem que doa sangue para em troca receber determinadas vantagens

Na deacutecada de 1960 a hemoterapia mundial avanccedilou e se sofisticou a partir das novas teacutecnicas de conservaccedilatilde03 e fracionamento de sangue que gradativamente restringiram a pouquiacutessimos casos a aplicaccedilatildeo de sangue integral substituindo este por suas fraccedilotildees e derivados Isso fez aumentar o nuacutemero de casos em que o sangue eacute utilizado como terapecircutica e exigiu sofisticaccedilatildeo dos serviccedilos recursos humanos especializados e aparelhagem proacutepria Como cada parte do sangue tem seu emprego especiacutefico tomou-se necessaacuterio do ponto de vista operacional que a rede hemoteraacutepica se integrasse cada vez mais para eliminar sobras e faltas (um prontoshysocorro por exemplo utiliza muitas hemaacutecias e pouco plasma serviccedilos de tratamento de hemofiacutelicos usam plasma e derivados e poucas hemaacutecias) e permitir uma distribuiccedilatildeo mais eficiente do sangue

Uma consequumlecircncia do avanccedilo tecnoloacutegico e do fracionamento do sangue foi o progresso da induacutestria de hemoderivados (surgida no segundo poacutes-guerra) que passou a extrair do plasma alguns componentes cuja obtenccedilatildeo natildeo era possiacutevel em processo artesanal A produccedilatildeo de componentes em escala industrial requer uma ampla rede de fornecimento (uma vez que opera com grandes quantidades de plasma sanguumliacuteneo) etoma mais problemaacutetica a questatildeo do lucro ligado ao sangue O fabrico de hemoderi vados que proporciona grandes lucros passa a mobilizar um comeacutercio em escala mundial Tais tais produtos satildeo estaacuteveis podendo ser transporshytados a longa distacircncia e armazenados Por sua lucratividade e pelas restriccedilotildees que vaacuterios paiacuteses fazem agrave obtenccedilatildeo e comercializaccedilatildeo de sangue muitas vezes este comeacutercio toma a feiccedilatildeo de contrabando estimulado pelo diferencial dos (altos) preccedilos no mercado internacional

No Brasil a primeira planta de produccedilatildeo de hemoderivados foi instalada pelo grupo Hoechst em Teresoacutepolis (RI) durante a deacutecada de 1950 A partir de sua instalaccedilatildeo surgiram no Rio de Janeiro vaacuterios bancos de sangue operando em condiccedilotildees miacutenimas vendendo toda ou grande parte de sua produccedilatildeo para o

3 Para se ter uma ideacuteia dessas mudanccedilas os anticoagulants que ntisamento duravam h01a5

hoje duram ateacute 42 d ias mantendo todas as propriedades


fracionamento industrial Outro problema deriva da proacutepria tecnologia complexa e especial izada da induacutestria de hemoderi vados sua instalaccedilatildeo demanda grandes investimentos e depende de pesquisa ou know-how jaacute desenvolvidos no exterior

Em um balanccedilo superficial pode-se dizer que nesse periacuteodo o setor hemoteshyraacutepico se implantou e cresceu em total liberdade (expandindo-se mais de acordo com uma loacutegica de mercado do que com preocupaccedilotildees assistenciais) apresentando jaacute as caracteriacutesticas e problemas que manteve com poucas alteraccedilotildees ateacute hoje Nos anos seguintes modificou-se principalmente a atitude do governo em relaccedilatildeo ao setor e se agravaram as falhas estruturais jaacute existentes

o PERIacuteODO 1964-1980

Nas duas deacutecadas que medeiam 1964 e o aparecimento da AIDS dois fatos marcaram o setor hemoteraacutepico brasileiro O primeiro foi o despertar do governo para a necessidade de uma poliacutetica de coordenaccedilatildeo das atividades hemoteraacutepicas Esta poliacutetica se manifestou inicialmente atraveacutes de uma legislaccedilatildeo disciplinadora e mais tarde em 1980 deu origem a um programa de intervenccedilatildeo direta o ProacuteshySangue Como se veraacute adiante leis e programa pouco adiantaram para disciplinar o comeacutercio de sangue e derivados e eliminar a baixa qualidade dos serviccedilos do setor expressaram poreacutem por sua proacutepria existecircncia a nova atitude governamenshytal uma vez que antes de 1964 a aacuterea natildeo era objeto de qualquer regulamentaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico (as leis existentes apenas incentivavam a doaccedilatildeo voluntaacuteria) O segundo fato este com efeitos diretos sobre o mercado de serviccedilos de hemoterapia foi a poliacutetica de compra de serviccedilos de sauacutede atraveacutes da Previdecircncia Social unificada A poliacutetica iniciada pelo INPS em 1967 e levada adiante pelo INAMPS a partir de 1977 - que consistia na compra tanto do sangue utilizado nos seus proacuteprios hospitais como na rede particular contratada - favoreceu o aumento de pequenos bancos de sangue particulares Estes bancos que muitas vezes recorriam agrave remuneraccedilatildeo dos doadores e que se dedicavam apenas a coleta e preparo do sangue para transfusotildees terminavam por oferecer serviccedilos de qualidade precaacuteria jaacute que o capital investido na sua instalaccedilatildeo o niacutevel teacutecnico do pessoal recrutado e a proacutepria loacutegica com que eram implantados natildeo permitiam qualquer grau de sofisticaccedilatildeo

Enquanto isso como jaacute se indicou a hemoterapia se sofisticava internacioshynalmente ampliando os usos terapecircuticos do sangue e seus derivados Este desenshyvolvimento gerou uma necessidade crescente de pessoal de niacutevel meacutedico e teacutecnico e um maior aparelhamento tecnoloacutegico dos serviccedilos hemoteraacutepicos que precisashyvam capacitar-se para fracionar e processar o sangue (o que demandava do serviccedilo wn tamanho 1llIacuteu1ll1U 4ue operacionalizasse teacutecnica e economicamente esses

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procedimentos) Mais importante aumentou a necessidade de obtenccedilatildeo de sangue O setor industrial (responsaacutevel pela produccedilatildeo de hemoderivados cuja obtenccedilatildeo soacute eacute possiacutevel atraveacutes de processamento em grande escala) tambeacutem se expandiu e se sofisticou

O Brasil natildeo acompanhou esta evoluccedilatildeo tecnoloacutegica A estrutura hemotshyeraacutepica baseada em pequenos serviccedilos que visavam ao maacuteximo de lucro com o miacutenimo de investimento natildeo permitia que as novas teacutecnicas e equipamentos fossem incorporados Apenas alguns serviccedilos governamentais e alguns bancos de sangue privados nas grandes capitais (orientados para uma clientela particular e natildeo para o atendimento ao INAMPS) mantiveram-se atualizados

Aleacutem de pequenos numerosos e desaparelhados em recursos teacutecnicos e humanos os bancos de sangue privados concorriam entre si dificultando qualquer tipo de coordenaccedilatildeo dos serviccedilos Isso ia contra o modelo considerado internacioshynalmente ideal isto eacute de integraccedilatildeo de serviccedilos Neste modelo os hemocentros satildeo as unidades de referecircncia que controlam processam e distribuem o sangue para uma determinada regiatildeo aleacutem de atuarem como centros de treinamento de pessoal pesquisa tratamento de doenccedilas ligadas ao sangue e oacutergatildeo centralizador de estatiacutesticas

O atraso tecnoloacutegico da aacuterea natildeo impediu que o sangue se popularizasse cada vez mais como recurso terapecircutico no Brasil a ponto de relatoacuterios e entrevistados (em nossa pesquisa) chamarem unanimemente a atenccedilatildeo para o abuso de seu emprego Atribui-se isso agrave falta de treinamento do pessoal meacutedico na disciplina de hemoterapia ao teatro ligado ao ato transfusional (salvar vidas e encarecer a conta) e agrave ideacuteia difundida do sangue enquanto panaceacuteia revigorante

O sistema de doaccedilatildeo de sangue apenas acompanhou os movimentos ocorrishydos natildeo apresentando uma dinacircmica proacutepria A doaccedilatildeo remunerada que se expandiu com a poliacutetica do INAMPS e as necessidades industriais sempre foi combatida em relatoacuterios artigos etc mas nunca proibida legalmente A doaccedilatildeo voluntaacuteria altruiacutesta embora destacada em princiacutepio nas leis e nos planos nunca teve o incentivo de uma campanha contiacutenua e geral Entre os dois extreshymos a expansatildeo do sistema como um todo se baseou na doaccedilatildeo de reposiccedilatildeo em que fami liares eacute amigos satildeo convocados a doar para o paciente que precisa de sangue

Naturalmente a qualidade do sangue transfundido se ressentiu de todas as distorccedilotildees do sistema Os altos iacutendices de Chagas hepatite e malaacuteria transfushysional constituem juntamente com os frequumlentes episoacutedios de falta de sangue e reaccedilotildees transfusionais provas eloquumlentes das falhas do modelo hemoteraacutepico brasileiro


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FATOS E FONTES PARA O PERIacuteODO

Na falta de estatiacutesticas precisas atraveacutes das quais se possa avaliar a evoluccedilatildeo do setor foram utilizados relatoacuterios do periacuteodo artigos de jornais e revistas especializadas bem como dados colhidos em entrevistas leis e programas

Assim o primeiro fato relevante entre 1964 e 1980 foi a criaccedilatildeo em 1965 da Comissatildeo Nacional de Hemoterapia (CNH) oacutergatildeo de assessoria direta do ministro da Sauacutede que nos anos seguintes produziu a maior parte da legislaccedilatildeo para o setor em vigor ateacute hoje Este oacutergatildeo sofreu reestruturaccedilotildees que acabaram na praacutetica por desativaacute-Io Paralela (ou contraditoacuteria) agrave atividade normatizadora do Ministeacuterio da Sauacutede cabe destacar no niacutevel federal a atuaccedilatildeo do INPS (depois INAMPS) que embora sem ter uma poliacutetica especiacutefica para o setor influiu neste como jaacute se indicou atraveacutes da compra de serviccedilos

Em 1980 foi instaurado o Programa Nacional do Sangue e Hemoderivados (Proacute-Sangue)4 que representou a primeira accedilatildeo direta e coordenada para o setor por parte do governo Embora tenha sofrido impedimentos de ordem poliacutetica (mushydanccedilas de governo falta de verbas pouca cooperaccedilatildeo por parte do INAMPS) o Proacute-Sangue chegou a implantar hemocentros nas capitais estaduais

Alguns relatoacuterios avaliaram nessa eacutepoca a capacidade instalada e a iniciativa governamental (Cazal 1969 Antonaacutecio 1976 Santos e Ramos 1981)5Embora por inexistecircncia de dados natildeo pudessem apresentar uma avaliaccedilatildeo precisa do setor os trecircs concordavam nas principais criacuteticas e na sugestatildeo de uma intervenccedilatildeo do Poder Executivo

Alguns artigos tratam do problema do sangue no Brasil inserindo-o no contexto poliacutetico da eacutepoca (Movimento 1971 Sauacutede em Debate 1968 e 1977) Cabe lembrar que os escacircndalos perioacutedicos ligados agraves atividades hemoteraacutepicas (contaminaccedilatildeo contrabando venda ilegal de sangue) satildeo abordados pela imprensa diaacuteria do Rio e Satildeo Paulo ao longo de todo o periacuteodo Algumas entrevistas com meacutedicos ligados agrave aacuterea haacute mais tempo contecircm tambeacutem informaccedilotildees e opiniotildees releshyvantes fruto da vivecircncia profissional de cada um

A POLIacuteTICA HEMOTERAacutePICA

A Comissatildeo Nacional de Hemoterapia e a legislaccedilatildeo do setor Ateacute 1964 foram praticamente nulos os esforccedilos de controle da atividade

hemoteraacutepica Como jaacute foi visto a uacutenica lei referente ao sangue versava apenas

4 Confonne Portaria Intenninisterial publicada em 30480 no Didrio Oficial

5 SANTOS LU e KAMOS N GA hemoterapia no Brasil Hemope-Proacute-Sangue Recife 1981

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sobre a doaccedilatildeo e datava de 1950 Segundo Pontes em Esboccedilo preliminar da hemoterapia no Brasil e entrevistados o governo militar despertou para o problema do sangue logo apoacutes o golpe ao constatar que no caso de um conflito armado natildeo havia no paiacutes qualquer reserva hemoteraacutepica Depois de mais um ato simboacutelico (estabelecendo pelo decreto 53988 de 30664 o Dia Nacional do Doador Voluntaacuterio de Sangue) o decreto 54494 de 1610646 criou um grupo de trabalho para em 120 dias elaborar projeto de lei destinado a estabelecer as bases da poliacutetica nacional do sangue e a instituir a Comissatildeo Nacional de Hemoterapia oacutergatildeo permanente incumbido de promover e fiscalizar a execuccedilatildeo dessa poliacutetica A CNH foi implantada em 1965

A lei 4761 de 28665 determinou as bases da Poliacutetica Nacional de Sangue Na verdade defmia as organizaccedilotildees que compunham o setor hemoteshyraacutepico e a competecircncia da CNH Entre outras coisas preocupava-se a) em estabelecer reservas hemoteraacutepicas agrave disposiccedilatildeo do Estado ligada agrave concepccedilatildeo de hemoterapia como aacuterea de seguranccedila nacional b) em promover o disciplishynamento da atividadeindustrial relativa agrave produccedilatildeo de derivados de sangue condicionando a exportaccedilatildeo desses produtos agrave existecircncia de excedentes das necessidades nacionais c) em estabelecer o meacutedico como responsaacutevel direto pela transfusatildeo d) em incentivar a doaccedilatildeo voluntaacuteria considerada dever ciacutevico-social

Disciplinamento parecesera palavra-chave da poliacutetica nessa eacutepoca Osetor defmido pelo artigo 3 eacute formado por organizaccedilotildees oficiais eou de iniciativa particular assim classificadas um oacutergatildeo normativo e consultivo (a CNH) oacutergatildeo de fiscalizaccedilatildeo com autoridade de acircmbito nacional estadual territorial e municipal atuando no campo de sauacutede puacuteblica e oacutergatildeos executivos govershynamentais e particulares Agrave CNH cabe promover as medidas necessaacuterias ao fiel cumprimento em todo territoacuterio brasileiro dos postulados da Poliacutetica Nacional do Sangue (art 5) Estava claramente expressa a concepccedilatildeo de que o setor exigia uma nonnatizaccedilatildeo Esta sem duacutevida era necessaacuteria uma vez que natildeo existiam entatildeo quaisquer limitaccedilotildees legais agrave atividade hemoteraacutepica ou mesmo defmiccedilatildeo do que fosse ati vidade hemoteraacutepica e seus procedimentos As vaacuterias portarias que a CNH passou entatildeo a emitir natildeo ti veram mlito ecircxito em seu propoacutesito de disciplinamento uma vez que a atividade de fiscalizaccedilatildeo (que deveria justamente ligar o oacutergatildeo

6 ~Considerando ( ) ser a hemoterapia por suas implicaccedilotildees sociais problema de sauacutede puacuteblica com repercussatildeo na aacuterea de seguranccedila nacional considerando a inexistecircncia no paiacutes de disciplinamento geral da utilizaccedilatildeo do sangue humano e seus derivados considerando a singu lAridAde dA terapocircuticG do wsugue e de seus derivados no campo da atividade meacutedica

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normativo e consultivo aos oacutergatildeos executivos) era exercida pelas divisotildees de vigilacircncia sanitaacuteria estaduais as quais desaparelhadas e sobrecarregadas de atribuiccedilotildees natildeo eram capazes de fiscalizar o cumprimento das normas estabelecidas que acabavam por se transformar em letra morta Quanto aos oacutershygatildeos executivos da atividade hemoteraacutepica a lei 4701 natildeo faz qualquer discrishyminaccedilatildeo entre serviccedilos privados ou puacuteblicos Cabe ressaltar que o setor indusshytrial eacute tratado em separado tornando-se posteriormente objeto de uma seacuterie de portarias especiacuteficas que geralmente versavam sobre exportaccedilatildeo e importaccedilatildeo de hemoderi vados

Outro ponto importante da lei eacute a declaraccedilatildeo de que satildeo da alccedilada exclusiva do governo federal o disciplinamento e controle da hemoterapia para garantia de observacircncia dos preceitos da Poliacutetica Nacional do Sangue

O registro obrigatoacuterio dos oacutergatildeos de hemoterapia necessaacuterio para a sua atividade foi instituiacutedo pela CNH em 27 de fevereiro de 1967 (decreto-lei 211) Esperava-se com essa medida sanear a atividade e recollier dados sobre o setor Essa determinaccedilatildeo foi posteriormente alterada pela Portaria de 193170 do CNH segundo a qual os oacutergatildeos hemoteraacutepicos apenas precisavam do pedido de registro para funcionamento Segundo o Esboccedilo da histoacuteria da hemoterapia no Brasil de Ricardo Pontes estes pedidos se perdiam nas mallias burocraacuteticas e nem sequer eram catalogados Isso mostra a falecircncia da ideacuteia de disciplinamento do setor atraveacutes de uma atividade normativa e fiscalizadora

Jaacute em 1969 Cazal considerava em seu relatoacuterio ser insuficiente contar apenas com essa atividade normativa para sanar os problemas do setor propondo medidas de intervenccedilatildeo direta A ati vidade da CNH continuou poreacutem nos mesmos moldes e suas prerrogativas foram pouco a pouco diminuiacutedas O oacutergatildeo permaneceu no Rio de Janeiro quando o Ministeacuterio da Sauacutede se mudou para Brasilia E em 1976 quando houve a reforma do Ministeacuterio da Sauacutede a CNH foi transformada em Cacircmara Teacutecnica de Hemoterapia deixando assim de ser um oacutergatildeo diretamente vinculado ao ministro conforme determinava anteriormente o decreto 57812 de 15266 Com a criaccedilatildeo da Comart (Comissatildeo de Articulaccedilatildeo Ceme-Fiocruz) pela portaria interministerial2 de 11278 esta e natildeo a CNH (jaacute entatildeo Cacircmara Teacutecnica) passou a ser a condutora da poliacutetica do sangue

O Programa Nacional de Sangue Proacute-Sangue

A introduccedilatildeo da Portaria Interministerial 7BSBMSMPAS de 3041980 que instituiu o Programa Nacional de Sangue (Proacute-Sangue) menciona que a ausecircncia de controle das atividades hemoteraacutepicas facilitou o crescimento desshymesurado de especulaccedilatildeo com o sangue seus derivados e seus doadores amplishyAndo GubotanQialmntccedil CI faixa de lIoaQores remunerados entre a populaccedilatildeo

Vol 1 Nuacutemero 1 1991170 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva

marginalizada dos grandes centros urbanos O Proacute-Sangue se propunha entre outras coisas a estimular a doaccedilatildeo voluntaacuteria natildeo remunerada com a particishypaccedilatildeo orientada da comunidade a flm de evitar especulaccedilatildeo na coleta e distribuiccedilatildeo de sangue reorientando-a para a sua legiacutetima frnalidade social O programa previa que uma das accedilotildees baacutesicas a serem executadas consistiraacute na implantaccedilatildeo da Rede Nacional de Centros de Hematologia e Hemoterapia (os hemocentros) Entre as atividades dos hemocentros estavam as de proteger a sauacutede do doador tratando os que tiverem doenccedilas do sangue instituir mecanismos de incentivo agrave pershymanecircncia do doador no exerciacutecio deste nobre e humanitaacuterio ato social e processar os dados referentes aos doadores para utilizaccedilatildeo como indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo Na projeccedilatildeo de resultados previa-se que com a implantaccedilatildeo do ProacuteshySangue a doaccedilatildeo voluntaacuteria passaria a representar a base de todo o processo e assumiria sua funccedilatildeo social relevante

o SISTEMA HEMOTERAacutePICO

A doaccedilatildeo

No espiacuterito da legislaccedilatildeo de 1950 a Poliacutetica Nacional de Sangue estabelecia o primado da doaccedilatildeo voluntaacuteria e o estabelecimento de medidas de proteccedilatildeo individual do doador e do receptor

Pela lei de 1965 competiria agrave CNH o incentivo agrave doaccedilatildeo voluntaacuteria considerada dever ciacutevico-social e o incentivo e auxiacutelio agraves organizaccedilotildees que promovam o aliciamento e a utilizaccedilatildeo de doadores voluntaacuterios assim como a promoccedilatildeo de medidas que assegurem a utilizaccedilatildeo de sangue dado por doaccedilatildeo voluntaacuteria nas organizaccedilotildees oficiais paraestatais e beneficentes e estimulem a doaccedilatildeo do sistema de creacutedito em sangue nas organizaccedilotildees devidas agrave iniciativa particular a adoccedilatildeo de medidas de apoio e proteccedilatildeo aos doadores natildeo remunerashydos ea adoccedilatildeo de medidas que evitem o abuso econocircmico-frnanceiro dos que se dispotildeem a doar sangue em troca de remuneraccedilatildeo Note-se que se a doaccedilatildeo voluntaacuteria eacute vista como desejaacutevel nada eacute feito para coibir a doaccedilatildeo remunerada Pretende-se apenas evitar abusos

A portaria CNH 4 de 2591969 dispotildee que a coleta e a transfusatildeo natildeo deveratildeo apresentar outros riscos ao doador e receptor que aqueles inerentes ao processo hemoteraacutepico Estipula os dados referentes ao doador que deveratildeo constar no Cadastro de Doadores de Serviccedilo e institui a responsabilidade meacutedica pela seleccedilatildeo de doadores e a coleta de sangue Determina que dos achados da ficha por ocasiatildeo do segundo comparecimento resultaraacute a decisatildeo de aceitar ou natildeo o doador para o Corpo de Doadores Autorizados do oacutergatildeo Segue-se lista de condiccedilotildees de rejeiccedilatildeo defrnitiva ou provisoacuteria ou de aceite condicional de candidato a doaccedilatildeo


e modelo de carteira de doador de sangue Tudo - registro carteira ficha para doador - mostra que a portaria tem em mente que se crie um corpo estaacutevel de doadores tratados como uma categoria geral sem distinccedilatildeo entre voluntaacuterios de reposiccedilatildeo ou remunerados

A portaria 5 da mesma data trata da doaccedilatildeo por plasmafeacuterese considerada uma teacutecnica de exceccedilatildeo Nesse procedimento o plasma eacute separado do sangue doado e as hemaacutecias satildeo reintroduzidas no doador o que permite aumentar a quantidade de plasma retirado por vez de cada doador Esse tipo de doaccedilatildeo estaacute geralmente ligado agrave induacutestria de hemoderivados que se utiliza do plasma como mateacuteria-prima O doador por esse processo recebe carteira especial que o vincula agrave organizaccedilatildeo que solicitou a autorizaccedilatildeo As condiccedilotildees para doar satildeo muito mais riacutegidas do que para o meacutetodo convencional

A questatildeo da doaccedilatildeo remunerada e sua ligaccedilatildeo com as distorccedilotildees no setor foi sempre reportada nos relatoacuterios e artigos sobre hemoterapia no Brasil no periacuteodo Cazal em 1969 estimava a porcentagem de doadores remunerados entre 10 e 60 conforme a regiatildeo e o serviccedilo A remuneraccedilatildeo por sua vez variava segundo a entidade coletora e o grupo RH Quanto ao INPS considerava que o sistema adotado por esse serviccedilo eacute uma fonte de complicaccedilotildees administrativas e favorece a utilizaccedilatildeo de doadores remunerados O INPS na realidade paga o sangue ao meacutedico que faz a transfusatildeo segundo uma tarifa oficial (70 USflitro por RH positivo 100 USflitro por RH negativo sendo US a unidade de serviccedilo ) e os enfermos do INPS consideram que suas famiacutelias natildeo tecircm pois que fornecer sangue Para corrigir a situaccedilatildeo propotildee a diminuiccedilatildeo do pagamento pelo INPS de modo que o preccedilo corresponda apenas ao trabalho de preparaccedilatildeo e natildeo ao pagamento do doador Os bancos de sangue estariam ainda livres para pagar os doadores mas sua margem de benefiacutecio diminuiria na mesma proporccedilatildeo os bancos teriam pois interesse em utilizar doadores voluntaacuterios Considera que a tarifa paga ao ato transfusional em si eacute muito baixa (US 10) e forccedila os meacutedicos a procurar compensaccedilatildeo no preccedilo do sangue Propotildee que o INPS explique agrave sua clishyentela que o dever ciacutevico de toda pessoa eacute doar sangue ao proacuteximo em geral ou pelo menos por dever de famiacutelia a um parente Preconiza a instalaccedilatildeo de Centros de Transfusatildeo de Sangue (CTS) que jamais utilizaratildeo doadores remunerados Soacute depois que estes estiverem funcionando em nuacutemero suficiente poderaacute o Ministeacuterio da Sauacutede ( ) propor uma lei contra a comercializaccedilatildeo de sangue e em favor do caraacuteter sempre gratuito da sua doaccedilatildeo

Antonaacutecio em seu Programa Nacional de Sangue de 1976 afirma que o doador comercial eacute geralmente um indiacuteviacuteduo explorado na sua situaccedilatildeo de ignoracircncia ou de necessidade situaccedilatildeo que o leva a omitir informaccedilotildees Segundo pIe esse tipo do doador llprccedil~cnla uma soropositlvidade quatro vezes maior para o


viacuterus da hepatite e duas vezes maior para Chagas do que o doador de reposiccedilatildeo Pondera que as induacutestrias de hemoderivados desencadeavam verdadeira corrida pela obtenccedilatildeo de mateacuteria-prima o que gerou traacutefico internacional de plasma cada vez mais intenso que pennanece ateacute hoje As restriccedilotildees agrave doaccedilatildeo remunerada nos EUA levaram os empresaacuterios do plasma a buscar mateacuteria-prima para a induacutestria em paiacuteses das Ameacutericas Central do Sul Entre conclusotildees afirma que caracteriacutestica comercial que rege as relaccedilotildees entre doador remunerado e serviccedilo particular faz com que com frequumlecircnciacutea aquele desenvolva recursos para burlar as exigecircncias para doaccedilatildeo Identifica o interesse comercial e utilizaccedilatildeo de sangue de doadores remunerados como causas primaacuterias das irregushylaridades e limitaccedilotildees teacutecnico-cientiacuteficas (p 21)

As medidas legais para incentivar doaccedilatildeo voluntaacuteria e coibir a doaccedilatildeo remunerada natildeo parecem ter passado dos adjetivos pouco se fez aleacutem de louvar a doaccedilatildeo voluntaacuteria ato em que se manifesta de forma mais significativa sentimento de solidariedade humana dever ciacutevico-social nobre e humanitaacuterio ato social Mesmo com o Proacute-Sangue houve pouco progresso no seta r na medida em que as proacuteprias atiacutevidades de fiscalizaccedilatildeo instrumento importante da poliacutetica hemoteraacutepica careceram de eficaacutecia

A fiscalizaccedilatildeo

Responsabilidade da esfera governamental frente aos serviccedilos puacuteblicos e privados a parece ter sido no periacuteodo em que pese sua menccedilatildeo em nonnas portarias etc Tal atividade era delegada aos departamentos de vigilacircncia sanitaacuteria das secretarias estaduais de sauacutede completamente desapareshylhadas atribuladas com um acuacutemuJo de encargos acima de suas forccedilas Mesmo quando o Proacute-Sangue investi u diretamente no setor natildeo foram destinados recursos para o aparelhamento da fiscalizaccedilatildeo Natildeo havia junto agraves vigilacircncias sanitaacuterias estaduais departamento ou oacutergatildeo especiacutefico encarregado de fiscalizar os bancos de sangue Esse encargo somava-se agraves mais variadas atividades fiscalizatoacuterias (alimentos estabelecimentos comerciais medicamentos etc)

Tal inoperacircncia impossibilitou que a legislaccedilatildeo que entatildeo se criava fosse efetiacutevamente implantada Tambeacutem impediu que o governo tivesse uma avaliaccedilatildeo clara do setor natildeo se sabia sequer omiacutemero de estabelecimentos hemoteraacutepicos em ati vidade nem se conheciam estatiacutesticas sobre transfusotildees doaccedilotildees transmissatildeo de doenccedilas etc Isso impedia qualquer diagnoacutestico mais preciso bem como tentativas de planejamento coordenaccedilatildeo das atividades

A ausecircncia de fiscalizaccedilatildeo teve como mais grave consequumlecircncia a negligecircncia sistemaacutetica boa parte dos serviccedilos quanto ao sangue que colhiam e preparavam (k testes soroloacutegicos prcvi3to3 por lei CcedilUlll o ubjelivo de evitar a incidencla de


doenccedilas transfusionais eram realizados apenas pelos serviccedilos que por conta proacutepria mantinham algum padratildeo de qualidade

OINAMPS

A poliacutetica instaurada pelo Instituto de Previdecircncia Social (INPS) em 1970 e levada adiante pelo Instituto Nacional de Assistecircficia Meacutedica da Previdecircncia Social (INAMPS) a partir de 1977 pennitiu que parcelas mais amplas da populaccedilatildeo brasileira tivessem acesso aos serviccedilos de sauacutede Essa poliacutetica no entanto deparou com tais dificuldades de ordem gerencial e tecnoloacutegica e foi marcada por distorccedilotildees tatildeo graves na utilizaccedilatildeo dos recursos puacuteblicos que a qualidade dos serviccedilos prestados pelo sistema como um todo acabou por revelar-se extremamente precaacuteria

Cabe considerar que a situaccedilatildeo era caoacutetica apenas sob a oacuteptica da sauacutede puacuteblica No caso do sangue os pequenos bancos obtinham lucro certo e raacutepido com baixo investimento de capital Tinham a compra de sua produccedilatildeo assegurada pelo INAMPS e a induacutestria de hemoderivados natildeo sofriam qualquer fiscalizaccedilatildeo (o que os eximia de penalidades e possibilitava o aumento dos lucros pela reduccedilatildeo dos gastos agrave custa da qualidade miacutenima indispensaacute vel para se obter um sangue seguro) conseguiam bons preccedilos para seus serviccedilos (por intermeacutedio de associaccedilotildees representativas dos interesses do setor como a Sociedade Brasileira de Hematoloshygia e Hemoterapia) e natildeo tinham dificuldade de obter mateacuteria-prima atraveacutes da doaccedilatildeo remunerada Quanto a material e recursos humanos o investimento era pequeno e o grau de especializaccedilatildeo miacutenimo Considerava-se mesmo que para o INAMPS era mais barato comprar o sangue do que manter serviccedilos proacuteprios

Eacute preciso considerar quanto a isso que em termos de custos sociais o sistema saiacutea mais caro natildeo tanto em termos monetaacuterios diretos mas sobretudo em termos dos custos que as falhas do sistema acarretavam atraveacutes das sequumlelas transfusionais (malaacuteria hepatite etc o que leva ao custo de tratamento dessas doenccedilas e agraves horas produtivas perdidas por causa delas) Esses custos poreacutem natildeo recaiacuteam sobre o setor privado

O setor privado cresceu em boa parte movido pelo dinheiro do INAMPS Antonaacutecio estimou em 1976 que o INPS patrocinava direta e indiretamente a transfusatildeo de 2000000 de unidades de 500 mil por ano Embora natildeo tenhamos dados para comparar os montantes investidos nos dois paiacuteses enquanto nos EUA a induacutestria meacutedico-hospitalar cresceu em volume e em sofisticaccedilatildeo tecnoloacutegica agrave custa de verbas federais no Brasil o dinheiro gasto na compra de serviccedilos natildeo aumentou o maior investimento em equipamentos para o setor hemoteraacutepico nem muito menos pesquisa tecnoloacutegira ou formaccedilatildeo de pcgtgtoal especializado O dinheiro gasto apenas gerava lucros imediatos


A qualidade do sangue transfundido

As distorccedilotildees apontadas no setor hemoteraacutepico afetam os que precisam de sangue e os que vatildeo doaacute-lo (em doaccedilotildees por plasmaferese para acelerar o processo o banco de sangue injetava em um doador as hemaacutecias jaacute separadas do doador anterior possibilitando a transmissatildeo de doenccedilas entre doadores) Sangue desviado para contrabando sangue vencido e jogado fora ou propositalmente vencido para poder ser repassado agrave induacutestria de hemoderivados doadores desmaiando ao tentar vender sangue sem condiccedilotildees de sauacutede para fazecirc-lo operaccedilotildees adiadas e mesmo mortes por falta de sangue ou derivados Dentre todos esses problemas o que mais cresceu no periacuteodo foi o do sangue contaminado causando incidecircncia crescente de doenccedilas transfusionais em sua maioria evitaacuteveis se o sangue transfundido fosse submetido a um controle soroloacutegico rigoroso (aliaacutes previsto por lei) Crescimento paradoxal uma vez que as teacutecnicas de triagem soroloacutegica se tomam mais e mais precisas e baratas e jaacute que em todo mundo a triagem do doador para assegurar um sangue de boa qualidade tem sido reconhecida como fundamental

No que diz respeito ao funcionamento dos serviccedilos hemoteraacutepicos o aumento do iacutendice de doenccedilas transfusionais deveu-se por um lado agrave inexistecircncia de fiscalizaccedilatildeo fazendo com que muitos bancos de sangue simplesmente natildeo realizasshysem os exames prescritos por lei ao despreparo teacutecnico dos encarregados pela triagem dos doadores e testagem do sangue colhido e agrave utilizaccedilatildeo de doadores remunerados oude cabresto bull (doadores de reposiccedilatildeo que satildeo praticamente intimashydos a doar para garantir a internaccedilatildeo de um parente) que por dinheiro ou obrigaccedilatildeo escondiam informaccedilotildees sobre o seu estado de sauacutede Por outro lado considerando a loacutegica do sistema como um todo a poliacutetica de compra de serviccedilos do INAMPS incentivava esse tipo de procedimento Remunerado a preccedilo fixo o sangue propiciava lucro tanto maior quanto menor fossem os custos reais de seu processhysamento O acompanhamento poacutes-transfusional era precaacuterio e o banco de sangue natildeo sofria qualquer sanccedilatildeo por fornecer sangue contaminado (os casos de contamishynaccedilatildeo transfusional raramente eram comunicados agraves autoridades competentes)

As leis relatoacuterios e artigos do periacuteodo fornecem alguns dados e consideraccedilotildees sobre a questatildeo da contaminaccedilatildeo do sangue tanto o empregado integralmente quanto o fracionado e tambeacutem sobre os derivados industrializados

Quanto agrave legislaccedilatildeo a lei 4701 de 2561965 embora natildeo mencione a questatildeo do controle soro loacutegico do sangue determina competir agrave Comissatildeo Nacional de Hemoterapia (CNH) a fixaccedilatildeo da responsabilidade meacutedica direta sobre a indicaccedilatildeo e a execuccedilatildeo da transfusatildeo de sangue total e seus componentes o disciplinamento da atividade meacutedica ligada agrave obtenccedilatildeo processamento e transfusatildeo de sangue e o proce~~ament() de derivados industriais do sangue por


empresas estatais ou de iniciativa particular Quanto agrave falta de sangue previa a constituiccedilatildeo de uma reserva hemoteraacutepica tendo em vista atender situaccedilotildees de emergecircncia e de interesse nacional inclusive pela mobilizaccedilatildeo de doadores voluntaacuterios reserva esta que jamais foi constituiacuteda Tambeacutem a responsabilidade meacutedica direta eacute na maioria das vezes nominal como se pode observar por exemplo no caso da triagem de doadores que apesar de ser de responsabilidade direta do meacutedico eacute na quase totalidade dos serviccedilos realizada por atendentes de enfermagem

A portaria CNH 4 determina uma seacuterie de normas para triagem de doadores para assegurar a dupla proteccedilatildeo do doador e do receptor (o que constitui o primeiro passo para garantir a qualidade do sangue) Considera que natildeo deveraacute o sangue coletado representar para o receptor de transfusatildeo outro risco senatildeo o inerente agrave proacutepria terapecircutica Para tanto determina que eacute vedada a doaccedilatildeo por pessoas capazes de transmitir doenccedila pelo emprego de seu sangue para fms terapecircuticos seja como sangue total seja como um de seus derivados Para assegurar que isso natildeo se decirc deveratildeo ser feitas ( ) provas soroloacutegicas para lues e doenccedila de Chagas que se positivas determinaratildeo seja a rejeiccedilatildeo do doador seja a inutilizaccedilatildeo do sangue que haja sido coletado A portaria determina ainda que a seleccedilatildeo de doadores deveraacute ser feita por meacutedico e o candidato soacute poderaacute ser considerado apto a doar apoacutes ter sido submetido a investigaccedilatildeo que inclua o exame de todas as condiccedilotildees relacionadas (arroladas na tabela que acompanha a portaria) fazendo-se constar da ficha o apurado para cada uma delas Na tabela de condiccedilotildees de rejeiccedilatildeo do candidato agrave doaccedilatildeo siacutefilis suspeita de Chagas ou hepatite determishynavam a rejeiccedilatildeo defmitiva do doador jaacute malaacuteria ocasionava rejeiccedilatildeo temporaacuteria suspensa caso a doenccedila se tomasse assintomaacutetica por dois anos

As portarias que tratam da importaccedilatildeo de derivados industriais natildeo prevecircem a realizaccedilatildeo de qualquer controle soroloacutegico nos produtos que entram no paiacutes7 (o relatoacuterio Cazal menciona um surto de hepatite B havido no paiacutes por causa do emprego de gamaglobulina importada)

A resoluccedilatildeo CNH de 251975 - considerando a) o elevado risco de transmissatildeo de hepatite a viacuterus B pela transfusatildeo de sangue componentes e derivados b) a existecircncia no mercado brasileiro de reagentes para a execuccedilatildeo da pesquisa do viacuterus da hepatite B ( ) - baixava a seguinte resoluccedilatildeo 1- O sangue humano e seus derivados soacute poderatildeo ser empregados como meio terapecircutico

7 As atividades ligadas agrave produccedilatildeo de hemoderivados por serem de natureza industrial satildeo sempre tratadas em separado daquelas que se referem aos serviccedilos meacutedicos ligados agrave hemoterapia


profilaacutetico OU diagnoacutestico depois de terem sido submetidos a provas laboratoriais adequadas que os mostrem natildeo reativos para o viacuterus da hepatite B 2 - O resultado da pesquisa do sangue de cada doador para o viacuterus da hepatite B constaraacute do roacutetulo identificador da respectiva unidade doada juntamente com ( ) os informes relativos agraves provas para siacutefilis e doenccedila de Chagas 3 - Os derivados obtidos por mistura de plasma seratildeo obrigatoriamente processados com plasmas que tenham sido individualmente examinados ( ) Decorridos dois anos as condiccedilotildees do sistema permaneciam adversas como se lia em trabalho de Sauacutede em Debate (1977) os estados de Satildeo Paulo e Rio de Janeiro detecircm hoje os maiores iacutendices de possibilidade de contaminaccedilatildeo sanguumliacutenea atraveacutes de transfusotildees de sangue Em Satildeo Paulo formou-se um grupo para propor medidas por causa da crescente ocorrecircncia de Chagas transfusional Este grupo explicou tal incidecircncia da doenccedila por a) emprego natildeo justificado de sangue fresco b) presenccedila de doadores remunerados provenientes de aacutereas onde Chagas eacute endecircmica c) migraccedilotildees internas levando agrave regiatildeo metropolitana indiviacuteduos de regiotildees endecircmicas d) triagem de doadores inadequada feita com kit soroloacutegico pouco sensiacutevel que natildeo concede satisfatoacuteria e desejaacutevel seguranccedila e) falta de qualquer providecircncia seletiva vigente em pelo menos 40 dos bancos de sangue brasileiros (em 1978 segundo a Histoacuteria da hematologia no Brasil o IBGE registrou 1813 bancos de sangue de diversos tamanhos) f) falta de cooperaccedilatildeo de patologistas para diagnosticar a doenccedila O grupo destacou tambeacutem que 1) os acidentes de caraacuteter infeccioso ligados agrave hemoterapia natildeo tecircm implicaccedilatildeo apenas com a assistecircncia meacutedica individual e na verdade traduzem problemas no campo da Sauacutede Puacuteblica ( ) 2) soacute descuidos grosseiros justificam a contaminaccedilatildeo de receptores por siacutefilis Considerou-se infecccedilotildees dignas de atenccedilatildeo prioritaacuteria Chagas hepatite virai malaacuteria siacutefilis e ainda cuidados com citomegaloviacuterus Ou seja segundo a avaliaccedilatildeo do grupo de estudos tudo estava errado quanto ao sangue da seleccedilatildeo de doadores testagem e prescriccedilatildeo (sangue fresco natildeo justificado) agrave accedilatildeo do governo (problemas no campo de sauacutede puacuteblica)De qualquer modo a contaminaccedilatildeo passou a ser o problema tratado com maior destaque deixando em segundo plano a obtenccedilatildeo de doadores e a formaccedilatildeo de pessoal especializado Ela demonstrava de forma irrefutaacutevel o descontrole do sistema hemoteraacutepico brasileiro No seu combate defrontaram-se duas alternativas controle atraveacutes da atividade fiscalishyzatoacuteria do governo sobre entidades puacuteblicas e privadas ou controle direto de todo o processo via estatizaccedilatildeo das atividades hemoteraacutepicas

Setores puacuteblico e privado

A partir das iniciativas estatais para o setor dos relatoacuterios de especialistas do crescimento das atividanes hemotedpicas do aumento dos problcma~ 1I1accediliunashy


dos ao setor e da experiecircncia de outros paiacuteses comeccedilou a tomar corpo nesse periacuteodo a discussatildeo sobre a estatizaccedilatildeo das atividades hemoteraacutepicas Os relatoacuterios aconselhavam a estatizaccedilatildeomas diferiam na maneira de implantaacute-la Sauacutede em Debate interpretou as iniciativas governamentais no setor como uma tentativa de acalmar os acircnimos e driblar uma estatizaccedilatildeo mais efetiva O setor privado atraveacutes de entidades a ele ligadas considerou o governo incapaz de assumir tatildeo pesada tarefa Ponderava-se que a atividade governamental devia restringir-se ao controle e agrave fiscalizaccedilatildeo dos serviccedilos Se tais responsabilidades natildeo eram assumidas a contento como entatildeo poderia o governo ser considerado capaz de assumir toda a atividade executiva

As criacuteticas agrave ineficiecircncia ou agrave ausecircncia de iniciativas governamentais tanto no sentido de criar uma rede puacuteblica como de controlar os serviccedilos instalados privados ou puacuteblicos seguiam grosso modo duas vertentes aquela preocupada em dar uma soluccedilatildeo teacutecnica ao problema e a que via no comeacutercio de sangue e no descaso do governo um exemplo de um problema maior social poliacutetico econocircmico ligado agrave situaccedilatildeo poliacutetica nacional e agrave condiccedilatildeo terceiro-mundista do paiacutes As denuacutencias da imprensa sobre casos de compra de sangue contrabando e contaminaccedilatildeo tratavam o assunto natildeo como um problema da organizaccedilatildeo hemoteraacutepica mas como um exemplo da exploraccedilatildeo econocircmica e do descaso quanto agrave sauacutede da populaccedilatildeo

Se as discussotildees ocorridas natildeo provocaram modificaccedilotildees praacuteticas serviram no entanto para fazer do sangue uma aacuterea especiacutefica dentro do setor sauacutede cujos problemas demandavam atenccedilatildeo particularizada e uma soluccedilatildeo global Essa aacuterea se constituiu pouco a pouco numa questatildeo poliacutetica mais geral O que era antes um pontilhado de serviccedilos dispersos e autocircnomos passou a ser encarado como um sistema com sua dinacircmica proacutepria responsaacutevel pela coleta circulaccedilatildeo e disshytribuiccedilatildeo do sangue e derivados do doador ao receptor

Como foi visto os profissionais meacutedicos ligados agrave aacuterea apresentavam soluccedilotildees teacutecnicas especiacuteficas a serem implantadas por planos governamentais Aqueles com uma visatildeo de sauacutede puacuteblica colocavam a questatildeo do sangue dentro do problema mais amplo das poliacuteticas do setor a loacutegica do sistema de sauacutede eacute que deveria ser reorientada de uma atividade de mercado para um atendimento preocupado com as condiccedilotildees de sauacutede do povo brasileiro uns e outros consideshyrando o governo responsaacutevel por uma intervenccedilatildeo direta que organizasse o setor em um sistema integrado Essa oacuteptica de sauacutede em oposiccedilatildeo agrave oacuteptica de mercado natildeo eacute poreacutem uma oacuteptica do governo Os defensores da primeira visatildeo lutam justamente para que o governo a encampe

A oacuteptica privatista natildeo partilhava essa visatildeo sistecircmica O setor privado se manifestava enquanto grupo apenas quando se sentia ameaccedilado em seus interesses

Vo 1 Nuacutemero 1 1991 178 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva

Na praacutetica cada um tinha como referecircncia o seu serviccedilo e se recusava veementeshymente a ser considerado em conjunto Assim havia serviccedilos bons e ruins e mesmo desonestos mas caberia ao governo atraveacutes da fiscalizaccedilatildeo efetiva separar o joio do trigo Cada serviccedilo era orientado por seus proacuteprios propoacutesitos qualidade (geralmente nos bancos de sangue que atendem clientela particular) lucro contrabando Os bancos de sangue comerciais longe de formarem uma rede concorriam entre si chegando segundo um entrevistado a oferecer sangue abaixo da tabela de remuneraccedilatildeo do INAMPS Embora as associaccedilotildees representativas dos interesses privados no setor (como a Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia) fossem ceacuteleres ao se defenderem das ameaccedilas de estatizaccedilatilde08 elas pouco fizeram para combater o submundo das atividades hemoteraacutepicas (como os bancos de sangue clandestinos ligados ao contrabando) que chegava ateacute a causar desprestiacutegio agrave especialidade dentro da medicina

Cabe notar que muitas vezes os oacutergatildeos puacuteblicos ligados agrave hemoterapia comportavam-se de forma semelhante ao setor privado isto eacute agindo de acordo com uma oacuteptica individualista Muitos serviccedilos preocupavam-se exclusivamente com a sua qualidade e eficiecircncia opondo-se mesmo a integrar uma rede mais ampla de atendimento Setor puacuteblico e seta r privado natildeo satildeo compartimentos estanques A escassez de hemoterapeutas faz com que muitas vezes um mesmo profissional dirija um serviccedilo puacuteblico e um seu proacuteprio Aqueles chamados para participar da formulaccedilatildeo de uma poliacutetica hemoteraacutepica governamental muitas vezes dirigem serviccedilos privados de vulto dando origem a uma ambiguumlidade de interesses

Atraso Tecnoloacutegico

Finalmente observe-se que em pleno periacuteodo de especializaccedilatildeo e apareshylhamento tecnoloacutegico na aacuterea da sauacutede a hemoterapia no Brasil manteve-se em geral agrave margem desse processo O nuacutemero de especialistas de niacutevel meacutedico e laboratorial vai se tomando cada vez mais insuficiente para aparelhar os serviccedilos que se multiplicam A maioria dos responsaacuteveis por bancos de sangue acaba vindo de especialidades com pouca ou nenhuma ligaccedilatildeo com a hemoterapia O apareshylhamento tecnoloacutegico dos laboratoacuterios continua miacutenimo atrasando a introduccedilatildeo

8 Diz Ricardo Pontes em Esboccedilo preliminar da histoacuteria da hematologia no Brasil Cp 14) ~o surgimento do Proacute-Sangue desencadeou grande polecircmica no seio dos hematologistas que o consideravam um programa estatizante e irrealista para a nossa realidade A SBHH produziu inumeros documentos de anaacutelise criacutetica do programa Simultaneamente desencadeou a partir de 1980 uma campanha nacional na tentativa de eliminar os doadores remunerados nos bancos de sangue um dos principais argumentos utilizados no Proacute-Sangue contra a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de heomatologia privados no paLsomiddotmiddot


no Brasil de novas teacutecnicas de fracionamento de sangue e terapias especiacuteficas mais eficientes para doenccedilas do sangue como a hemofilia que em outros paiacuteses eacute tratada atraveacutes de concentrados de fator de coagulaccedilatildeo extraiacutedos do plasma atraveacutes de processamento industrial Essas inovaccedilotildees ficaram restritas a um ou outro serviccedilo especializado Muitos novos hemoderivados natildeo fabricados no Brasil passaram a ser importados criando uma dependecircncia cada vez maior nessa aacuterea Tal situaccedilatildeo perdura ateacute hoje pois se estima que 80 a 90 dos hemoderivados utilizados no Brasil satildeo importados

OS RUMOS DA POLIacuteTICA HEMOTERAacutePICA - DO RELATOacuteRIO CAZAL AO PROacute-SANGUE

A compreensatildeo dos novos rumos que a poliacutetica hemoteraacutepica tomou a partir de 1980 exige que se leve em conta aleacutem do quadro descrito o teor da critica e das propostas que o Relatoacuterio Cazallanccedilou em 1969 e o modo como influenciou os novos programas oficiais

O relatoacuterio bastante sinteacutetico e preciso inicia apontando os problemas com que o leitor jaacute se familiarizou a multiplicidade de pequenos serviccedilos a comercialishyzaccedilatildeo do sangue a falta de campanhas para promover a doaccedilatildeo voluntaacuteria e a ausecircncia de qualquer poliacutetica centralizadora capaz de racionalizar os serviccedilos As propostas que apresenta poderiam ser resumidas grosso modo no desenvolvimento de um sistema integrado de centrais de coleta e processamento de sangue sustentadas na doaccedilatildeo voluntaacuteria e coordenadas pelo Estado

Esta proposta eacute inteiramente inovadora tanto pelo papel que atribui ao Estado - ele deixaria de ser apenas normatizador para assumir um papel executivo - como pela ideacuteia de que toda organizaccedilatildeo hemoteraacutepica integraria um sistema uacutenico organizado por princiacutepios de maacutexima racionalidade teacutecnica e social

Talvez a prova mais eloquumlente de seu impacto tenha sido a influecircncia que exerceu na deacutecada seguinte ao seu lanccedilamento sobre o Proacute-Sangue As semeshylhanccedilas satildeo tantas que natildeo eacute difiacutecil entender a tentaccedilatildeo em que tantos caiacuteram de acreditar que todo o programa oficial para o setor a partir do Proacute-Sangue eacute o programa do francecircs que aliaacutes para muitos jaacute se tomou o proacuteprio modelo francecircs Essa similaridade entre ambos tem servido inclusi ve de base agrave critica de que se estaria querendo adotar o modelo francecircs sem levar em conta as especifishycidades da realidade brasileira

Acreditamos que essa critica - baseada no fato de ambos (Cazal e ProacuteshySangue) proporem o fim da doaccedilatildeo remunerada e a criaccedilatildeo de Centros Regionais de Transfusatildeo estatais capazes de centralizar e coordenar a atividade hemoteraacutepica - desconsidera uma importante proposta do texto de CazaL Ele enlaccedila a organishy


zaccedilatildeo regional agrave intervenccedilatildeo federal e procura aglutinar regionalmente como participantes nos processos decisoacuterios todos aqueles ligados agrave aacuterea Este aspecto introduz a nosso ver uma distinccedilatildeo de peso entre os dois projetas

No texto de Cazal a responsabilidade pela qualidade do sangue e a decisatildeo de se optar por um sistema hemoteraacutepico mais eficiente cabem ao Estado Este deveraacute adotar como medida preliminar que garanta a implantaccedilatildeo do novos sistema a criaccedilatildeo de dois oacutergatildeos federais uma unidade de planejamento e uma comissatildeo consultiva

Ao nuacutecleo de planejamento caberia elaborar um plano de longo prazo Agrave comissatildeo consultiva composta por vinte ou trinta membros sobretudo especialisshytas em hemoterapia vindos de diferentes estados caberia elaborar recomendaccedilotildees sobre assuntos pertinentes e dar pareceres sobre a aprovaccedilatildeo das Centrais Regionais de Transfusatildeo e sobre a nomeaccedilatildeo dos seus diretores

De iniacutecio fazendo a ponte entre os niacuteveis federal e estadual um ou mais encarregados promoveriam a criaccedilatildeo dos futuros Centros Regionais de Transfusatildeo Para tanto uma vez de posse do plano iriam ao Estado ejunto com as autoridades sanitaacuterias - apoacutes estudo das condiccedilotildees geograacuteficas demograacuteficas e da localizaccedilatildeo dos hospitais - defmiriam as unidades territoriais que corresponderiam a uma futura Central Feito isso organizariam um grupo de trabalho integrado pelas autoridades sanitaacuterias diretores de hospital que possuiacutessem banco de sangue representantes de bancos de sangue particulares oacutergatildeos de coleta e todas as autoridades que intervecircm em hemoterapia Esse grupo de trabalho ficaria responsaacutevel pela redaccedilatildeo de um projeto detalhado (avaliaccedilatildeo dos custos de operaccedilatildeo etc) que seria encaminhado agrave comissatildeo consultiva para defmiccedilatildeo das prioridades e solicitaccedilatildeo das verbas necessaacuterias (pp21222627)

O Proacute-Sangue propotildee um modelo de organizaccedilatildeo inteiramente diverso no qual a accedilatildeo federal prescinde dessa articulaccedilatildeo regional Mesmo mantendo objetivos muito proacuteximos o Proacute-Sangue designa apenas as instituiccedilotildees do setor puacuteblico federal e estadual que atuaratildeo no programa natildeo apresentando qualquer preocupaccedilatildeo em garantir a articulaccedilatildeo dos grupos jaacute atuantes no setor

Haacute uma orientaccedilatildeo profundamente divergente entre as duas propostas Para Cazal soacute o Estado teria forccedila para orientar uma profunda reorganizaccedilatildeo do sistema mas sem prescindir de uma articulaccedilatildeo com os grupos que atuam na aacuterea O ProacuteshySangue eacute um programa que reserva agrave instacircncia federal todas as detenninaccedilotildees teacutecnicas e as indicaccedilotildees sobre os nomes que ocuparatildeo os cargos de poder Nesse sentido natildeo deveria passar despercebida aacute sugestatildeo de Cazal sobre o procedimento para a escolha dos diretores dos Centros Regionais os nomes deveriam ser indicados pelo grupo de trabalho que estuda a criaccedilatildeo do Centro e depois subIlltLidos agrave comissao consultiva composta sobretudo por especialistas


Eacute difiacutecil avaliar a exequumlibilidade do Plano Cazal no Brasil mas eacute importante frisar que todo esse movimento que articula os niacuteveis regional e federal foi suprimido no Proacute-Sangue Este aleacutem da construccedilatildeo de hemocentros e do iniacutecio de um periacuteodo no qual Estado se responsabiliza pela execuccedilatildeo e racionalidade de uma poliacutetica de sangue aprofundou o corte puacuteblico-privado que parece se sobrepor agrave ideacuteia da hematologia como uma especialidade cujo interesse maior natildeo seja a prishyvatizaccedilatildeo ou a estatizaccedilatildeo mas uma tal reorganizaccedilatildeo da comunidade hemoshyteraacutepica que possa tomaacute-la mais eficiente O problema do sangue longe de ser apenas um problema teacutecnico ou poliacutetico eacute um intrincado quebra-cabeccedila Uma nova dimensatildeo trouxe a partir do iniacutecio dos anos 80 maiores dificuldades para a montagem deste quebra-cabeccedila Trata-se do aparecimento da AIDS a ser analisado em um proacuteximo artigo

182 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol I Nuacutemero I 1991

RESUMO

OA Hemoterapia no Brasil de 64 a 80

Soacute recentemente a hemoterapia tornou-se questatildeo de poliacutetica social para aleacutem do interesse imediato da medicina e da sauacutede puacuteblica Procura-se aqui apresentar o quadro geral histoacuterico e institucional em que se delineou o tema shyanteriormente agrave politizaccedilatildeo do sangue com o surgimento da AIDS transfusional

ABSTRACT

Hemotherapy in Brazil from 1964 to 1980

Only recently has hemotherapy become a social policy issue transcending the immediate concerns of medicine and public health The article outlines the general historical and institucional picture within which this issue took shape prior tor the politicization of blood that was a consequence of the appearance of transfusional AIDS

RESUME

Lhemotherapie au Bresil de 64 a 80

Ce nest que reacutecemment que lheacutemotheacuterapie est devenue une question de politique sociale par delagrave 1 inteacutereacutet immeacutediat que lui portent la meacutedecine et la santeacute publique Les auteurs de ce travai sefforcent de preacutesenter le cadre geacuteneacuteral historique et institutionnel au seio duquel ce theme est apparu avant mecircme que ne surgisse la politisation du sang qu a provoqueacute 1apparition du SIDA transfusionshynel

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PHYSIS

A PUBLIC HEALTH JOURNAL

Issue n2 1 Heal t h and Social Pol icy

Introduction The Physis ofCollective Health JOEL BIRMAN

Law and the Body ANTOINETIE CHAUVENET

Social Medicine and the Womans Question SILVIA ALEXIM NUNES

Notes on Health Policies in Brazil under Democratic Transition shyMADEL THEREZINHA Luz

Policy and Population Data on a State with Two DiJferent Faces MARIA VALEacuteRIA JUNHO PENA

Social Policies and Citizenship MAacuteRCIA DA SILVA P LEITE

Notes on Social Policy MARIA LUacuteCIA WERNECK

Hemolherapy in Brazilfrom 1964 lo 1980 LUIZ ANTONIO DE CASTRO SANTOS

CLAacuteUDIA MORAES

VERA SCHATIAN P COELHO

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PROacuteXIMO NUacuteMERO

1 Interpretando a sauacutede coletiva JOEL BIRMAN

2 A problemaacutetica da representaccedilatildeo social a sua utilidade no campo da doenccedila CLAUDlNE HERZLlCH

3 Sexualidade e reproduccedilatildeo MARIA ANDREA LOYOLA

4 Relaccedilotildees de gecircnero possessatildeo e sexualidade PATRiCIA BIRMAN

5 Individualismo libertaacuterio no imaginaacuterio social dos anos 60 TANIA SALEM

6 Psicologismo e mudanccedila social TAcircNIA COELHO DOS SANTOS

7 A interpretaccedilatildeo e singularidade do sujeito na experiecircncia psicanaliacutetica JOEL BIRMAN

8 Corpo e doenccedila REGINA HERZOG

Impressatildeo e Encadernaccedilatildeo

MARQUES -SARAJVA

GRAacuteFICOS E EDITORES S A I reI5 middot (021 )273middot9498 - 273middot9447 I

162 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coleuacuteva Vo I Nuacutemero I 1991

ainda teacutecnicas de estocagem de sangue e natildeo havia consequumlentemente instituiccedilotildees hemoteraacutepicas Os serviccedilos de hemoterapia mantinham um corpo de doadores registrados convocado quando surgia necessidade Geralmente a transfusatildeo direta era feita por um cirurgiatildeo

O primeiro banco de sangue do mundo ocidental foi criado em 1937 nos Estados Unidos Na deacutecada de 1940 surgiram os primeiros bancos de sangue no Brasil em 1941 no Rio o banco do Hospital Fernandes Figueira (ligado ao que consta ao esforccedilo de guerra) e em novembro de 1945 o Banco de Sangue da Prefeitura do Distrito Federal I

Em 1949 foi realizado no Brasil o primeiro congresso de profissionais da especialidade No ano seguinte eles fundaram a Sociedade Brasi leira de Hematoloshygia e Hemoterapia Tambeacutem em 1949 foi organizada a Associaccedilatildeo de Doadores Voluntaacuterios de Sangue no Rio de Janeiro que mais tarde se tornou nacional A associaccedilatildeo se contrapunha agrave doaccedilatildeo paga jaacute entatildeo utilizada pelos receacutem-criados serviccedilos de hemoterapia O proacuteprio banco de sangue da Prefeitura chegou a recrutar doadores atraveacutes de pagamento Desde que o uso do sangue e seus derivados se difundiu como recurso terapecircutico o sangue humano passou a ter um valor de mercado contrapondo a ideacuteia do sangue doado expressatildeo de altruiacutesmo agrave do sangue coletado fonte de lucro

A isto se refere a primeira lei federal (lei 1075 de 27 f350) a tratar do sangue que abonava o dia de trabalho ao funcionaacuterio puacuteblico civil ou militar que doasse voluntariamente sangue a banco mantido por organizaccedilatildeo estatal ou paraestatal Aleacutem disso a lei determinava que tal ato fosse registrado com louvor na folha de serviccedilo do servidor Jaacute o doador voluntaacuterio natildeo-servidor puacuteblico seraacute incluiacutedo ( ) entre os que prestam serviccedilos relevantes agrave sociedade e agrave Paacutetria Imitada nos anos seguintes por estados e municiacutepios essa foi a uacutenica lei referente ao sangue ateacute 1964 Seu texto e sua singularidade dizem muito

Em primeiro lugar na eacutepoca natildeo parecia ha ver consciecircncia da necessidade de uma poliacutetica estatal para o seta r hemoteraacutepico A participaccedilatildeo dos governos (federal estaduais municipais) restringia-se aos serviccedilos que instalavam (bancos de sangue puacuteblicos que agiam isolados sem integraccedilatildeo) natildeo havendo mesmo ao que parece consciecircncia de que as atividades hemoteraacutepicas deveriam ser um setor especiacutefico do conjunto de serviccedilos de sauacutede A hemoterapia era considerada uma praacutetica acessoacuteria ligada a pronto-socorros hospitais e Santas Casas exercida inclusive por farmacecircuticos e enfermeiros (oque era entatildeo perfeitamente legal uma vez que natildeo havia qualquer regulamentaccedilatildeo da atividade) Na ausecircncia de normas

I PONTES R Esboccedilo preliminar da histoacuteria da hemoterapia no Brasil mimeo





























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MARQUES -SARAJVA













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A HEMOTERAPIA NO BRASIL DE 64A80* · que se transflmdia o sangue diretamente do doador ao receptor....

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