A Importância Da Correta Elaboração Do - Impresso

REVISO DE LITERATURA

Odonto 2010; 18 (36): 41-50 41

A importncia da correta elaborao do pronturio odontolgico

The importance of the correct preparation of dental records

RESUMO

Introduo: o pronturio odontolgico o conjunto de toda

documentao obtida durante o tratamento odontolgico. Manter

esses registros completos e atualizados demonstra eficincia tcnica

e administrativa do profissional, alm de servir como objeto de

proteo civil do profissional e de instrumento de consulta em casos

de identificao humana.

Objetivo: revisar a literatura, destacando a importncia da

elaborao, preenchimento e arquivamento do pronturio

odontolgico sob os aspectos ticos e legais envolvidos.

Concluso: o pronturio odontolgico uma ferramenta que o

cirurgio dentista dispe para registrar de forma correta e

detalhada, todas as informaes do paciente. Deve ter a assinatura

do paciente como forma de aprovao de tudo o que foi planejado e

realizado.

Palavras-chave: Odontologia Legal; Ficha Clnica;

Responsabilidade Legal.

ABSTRACT

Introduction: the clinical record is the set of all documents obtained

during the dental treatment. Keeping these records complete and

updated shows technical and administrative efficiency by the

professional, besides it serves as an object of civil protection of the

professional and information object in cases of human

identification.

Aim: to review the literature and to highlight the importance of

preparing, completing and filing the dental records under legal and

ethical aspects involved.

Conclusion: the clinical records are a tool presented to the dentist

to register in a correct and detailed way, all patient information.

Must have the signature of the patient as a form of approval of all

what was planned and accomplished.

Keywords: Forensic Dentistry; Clinical Record; Liability, Legal

Eduardo de Novaes Benedicto*

Lus Henrique Rodrigues Lages**

Osvaldo Fortes de Oliveira***

Ricardo Henrique Alves da Silva****

Luiz Renato Paranhos*****

* Especialista em Ortodontia pela UMESP/

So Bernardo do Campo.

** Especialista em Ortodontia. Aluno do

Programa de Ps-Graduao em

Odontologia, mestrado em Ortodontia da

UMESP/So Bernardo do Campo.

*** Mestre em Odontologia Legal e

Deontologia pela FOP/UNICAMP.

Professor de Odontologia Legal da

Universidade de Cuiab.

**** Professor Doutor rea de

Odontologia Legal Faculdade de

Odontologia de Ribeiro Preto/USP.

***** Professor Titular do Programa de

Ps-Graduao em Odontologia, mestrado

em Ortodontia da UMESP/So Bernardo

do Campo. Ps-Doutorando em

Odontologia Legal e Deontologia pela

FOP/UNICAMP.

Endereo de correspondncia:

Luiz Renato Paranhos

Rua Padre Roque, 958, Centro,

Mogi Mirim/SP

CEP: 13800-033

Enviado: 13/10/2009.

Aceito: 12/2/2010.


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INTRODUO

O emprego de uma boa relao com o paciente pode evitar que o

profissional da Odontologia seja acionado judicialmente por qualquer problema

ocorrido durante um tratamento. O tratamento odontolgico pode ser

considerado uma atividade complexa, pois a relao profissional/paciente

abrange questes ticas, jurdicas e administrativas; que acabam por exceder os

aspectos tcnicos dos procedimentos clnicos1. Neste contexto, o pronturio

odontolgico um importante fator nesta relao que contm informaes de

interesse para duas partes.

Segundo os artigos 186 e 927 do Cdigo Civil Brasileiro, se durante o

exerccio profissional, o cirurgio dentista causar algum tipo de dano ao paciente

em decorrncia de ao ou omisso voluntria, negligncia ou imprudncia,

comete ato ilcito, ficando obrigado a reparar o dano causado2.

Apesar de finalizarem um tratamento corretamente, os profissionais de

Odontologia no fazem a mesma coisa com o seu pronturio, o que deixa muitas

vezes informaes essenciais fora de seus registros, como os dados observados

antes, durante e aps o tratamento. A correta elaborao e atualizao do

pronturio odontolgico demonstram eficincia tcnica em sua clnica, alm de

poder ser usada como prova na eventualidade de processos civis, penais, ticos,

e de instrumento para consulta em casos de identificao humana. Diante disso,

este trabalho se props a revisar, na literatura cientfica, os estudos que ilustram

a importncia da correta elaborao dos pronturios odontolgicos sob os

aspectos legais.

REVISO DE LITERATURA

O uso do pronturio odontolgico no pode ser dispensado ou

negligenciado pelos profissionais, pois ele um documento considerado como:

clnico, cirrgico, odontolegal e de sade pblica. Nestes, devem constar

anotaes sobre as condies bucais pr-existentes, planejamento do tratamento,

procedimentos concludos entre outros, ou seja, este pronturio no deve ser

coadjuvante prtica odontolgica3.

Infelizmente, a classe odontolgica perde muito em no dar a real

importncia de possuir um pronturio completo e adequado como foi

comprovado por uma pesquisa realizada por Brito4, que teve como objetivo

verificar o conhecimento dos cirurgies dentistas de Natal RN, numa amostra

de 181 profissionais, o qual observou que a maior parte da amostra confere uma

maior importncia clnica ao pronturio (52,3%) do que importncia jurdica

(35,4%), seguida da importncia odontolegal (7,7%). Relata ainda que 59,3% no

vem distino entre pronturio odontolgico e a ficha clnica; apenas 30% da

amostra realizam o arquivamento de atestados, receiturios e encaminhamentos

e 50% arquivam os contratos e o termo de consentimento livre e esclarecido.

13,1% dos pacientes arquivam a ficha clnica assinada pelo paciente, 13,5%

Benedicto et al.

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arquivam as cpias de atestados assinados pelo paciente e 9,4% arquivam

receitas assinadas pelo paciente. Com relao sobre a quem pertence a

documentao, 14,5% acreditam pertencer ao paciente, 50% afirmam pertencer

ao paciente e ao profissional e 35,5% apenas ao profissional.

Outra pesquisa, contou com 91 questionrios respondidos por alunos do

mestrado em ortodontia do Centro de Estudos Odontolgicos So Leopoldo

Mandic constatando que 80,22% dos profissionais realizam anamnese, sendo

que destes 23,08% no fazem registro por escrito dos dados coletados; 43,96%

no utilizam odontograma; 46,16% no fazem o registro das condies pr-

clnicas; 50% no fazem arquivamento de cpias receitas, orientaes e

atestados; 15,42% no coletam assinatura dos pacientes em todas as

documentaes; 68,13% entram em contato com o paciente por telefone nos

casos de abandono e 14,28% responderam no entrar em contato; 95,6%

relatam possuir arquivo fsico e 41,76% possuem arquivo digital5.

Pronturios inadequados no so exclusividades dos profissionais

formados. Costa et al.6 realizaram pesquisa com o objetivo de avaliar falhas no

preenchimento das fichas clnicas odontolgicas dos pronturios de pacientes

atendidos na Universidade Estadual de Montes Claros, em 2005, sob os

aspectos ticos e legais. Foi observado que grande quantidade de documentos

estava preenchida de forma incorreta, principalmente do 5, 6, e 7 semestres

do curso.

A negligncia da importncia do pronturio no afeta s o setor privado

como mostrou Meneghim et al.7 em pesquisa com o objetivo de avaliar o

conhecimento dos coordenadores de sade bucal dos municpios que compe a

regio da Direo Regional de Sade (DIR-XV em So Paulo, Brasil), sobre os

aspectos legais dos pronturios clnicos odontolgicos, utilizados por esses

municpios. Foi observado que apenas a identificao do paciente foi destacada

como de preenchimento obrigatrio; 55,5% responderam que o tempo de

guarda do pronturio deveria ser ad eternum; 47,06% afirmaram ser obrigatria

a entrega da documentao ao paciente; 61,11% tm conscincia da sua

responsabilidade. Concluiu-se que existe deficincia de conhecimento dos

coordenadores de sade, em relao aos aspectos legais do pronturio

odontolgico, seu preenchimento, seus componentes, tempo de guarda e

posse; h falta de padronizao no preenchimento do pronturio, tanto nos

casos de urgncia como nos casos de atendimento agendado.

A maioria dos profissionais, a exemplo dos cirurgies-dentistas de Assis-

SP, desenvolve pronturios compostos de radiografias, ficha de anamnese,

modelos em gesso e plano de tratamento, sendo todos estes dados coletados

pelo mesmo profissional. Neste mesmo estudo, que contou com 121 cirurgies

dentistas, verificou tambm o conhecimento dos profissionais sobre o tempo

de guarda do pronturio odontolgico e foi constatado um profundo

desconhecimento sobre o tempo, sendo que a maioria indicou o prazo de 20

anos como o tempo correto8.

O pronturio importante para os profissionais, por ser um documento

capaz de prestar esclarecimentos fora do mbito habitual do trabalho, isto ,


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fora do consultrio odontolgico, por relatar as condies pregressas e atuais da

cavidade bucal do paciente, podendo ser requisitado em auditorias

odontolgicas, processos civis, criminais e na identificao de indivduos

carbonizados, putrefeitos, esqueletizados ou saponificados9. A preocupao com

o pronturio pode ser creditada pelo maior conhecimento que as pessoas

adquiriram sobre os seus direitos e deveres, tornando assim, a antiga relao de

confiana entre o cirurgio dentista e o paciente, em uma relao meramente

contratual10.

Uma documentao odontolgica adequada deve abranger todas as

informaes possveis que o paciente relata ao profissional, preferencialmente,

esta deve ser realizada na prpria cadeira odontolgica evitando assim qualquer

possibilidade de erro no preenchimento dos registros11 como: tratamentos

realizados e medicamentos prescritos12, ateno durante a elaborao de receitas,

atestados, fichas clnicas13, e cuidados com leses buco maxilo faciais14, entre

outros documentos devido aos aspectos de ordem clnica, administrativa e

legal13. No aspecto legal, pode-se destacar a preveno das doenas bucais - o

Cdigo de tica Odontolgica (CEO) e o Cdigo de Defesa do Consumidor

(CDC)15.

A elaborao de um pronturio pode ser realizada por todo e qualquer

profissional que ainda poder modificar ou adaptar sua administrao do

consultrio, desde que atenda a todas as exigncias legais, o que deixaria a

antiga relao de confiana10 de lado. H uma necessidade em proceder com o

armazenamento adequado da documentao clnica com a finalidade de

fornecer informaes precisas s percias odontolgicas e, alm disso, defender

judicialmente o cirurgio dentista frente a um processo de responsabilidade

profissional16-18, como em processos tico administrativos, civis e penais para

dispensar o uso de seguros contra erros profissionais18.

Embora relativamente recente, o CDC - que regulamenta a relao entre

profissional e paciente - ainda desconhecido por grande parte dos cirurgies

dentistas, como mostrou o estudo de Maciel et al.19, quando entrevistou 80

cirurgies dentistas da cidade de Campina Grande, quanto a importncia da

documentao odontolgica nas relaes de consumo, verificando o

conhecimento por parte desses profissionais das leis do CDC, identificando

como eles elaboram a documentao e se os profissionais cumprem o dever de

informar os pacientes sobre as diversas opes de tratamento de acordo com o

este cdigo19.

As prticas de diversas profisses, como a da Odontologia, possuem

conotaes de ordem legal definida. Por isso, necessrio evidenciar os

principais aspectos legais que norteiam o comportamento profissional20.

Desta forma o pronturio o melhor instrumento que o profissional tem

para produzir as provas necessrias a sua defesa, desde que o mesmo contenha

os dados necessrios e suficientes para prestar todos os esclarecimentos

Justia21-22.

Considerando as implicaes civis e criminais da ficha clnica,

imprescindvel que esta contenha o estado bucal atual do paciente (anterior ao

Benedicto et al.

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incio do tratamento) e anotaes completas dos procedimentos completados,

no deixando de pedir para que o paciente assine o pronturio concordando

com o plano de tratamento a ser empregado, e com as condies que o

tratamento ser conduzido, para dar incio ao tratamento20. A documentao

odontolgica passou a ser um meio de prova, em especial, na anlise da

responsabilidade profissional23, pois os registros clnicos informaro a forma

como foi desenvolvida a atuao do profissional e, ao mesmo tempo, definir

se os procedimentos e condutas so adequados para o caso24.

E, nesta adequao, importante reportar Calvielli25 que afirma que as

provas a serem apresentadas pelo profissional so pr-constitudas, isto , ou

so produzidas oportunamente ou no existiro, sendo assim, o profissional

deve elaborar ao longo do tempo o pronturio do paciente ou, do contrrio, a

ficha que apresenta em Juzo, forjada no ato da defesa, trazendo apenas

anotaes relativas a custo e pagamentos efetuados, entremeadas de poucas e

esparsas informaes acerca do tratamento, ser de pouca utilidade.

No s importante ter uma documentao. A mesma tem que possuir

qualidade suficiente para poder resguardar o profissional. A qualidade do

pronturio foi estudada por Meo & Melani26 que analisaram 132 pronturios de

cirurgies dentistas que cursaram especializao na FUNDECTO, SP,

observando grande deficincia no conhecimento dos profissionais quanto ao

preenchimento da documentao, alm do desconhecimento da relevncia que

esta pode apresentar em casos de identificao humana.

Em muitos casos, como os descritos a seguir, o pronturio completo

permitiu o sucesso em casos de identificao de um indivduo. Cevallos et al.27,

em relato de caso sobre percia de identificao humana por meio do uso de

documentao odontolgica, afirmam que a rpida disponibilizao de

pronturios odontolgicos, com odontogramas e radiografias de diversas

pocas, possibilitam a identificao de corpos carbonizados de forma clere,

precisa e econmica. No mesmo ano, Silva et al.28 relataram um caso de vtima

de acidente de trnsito que foi identificada com base em dados registrados em

ficha clnica e radiografias periapicais, diante da impossibilidade da

identificao pela impresso digital, evidenciando a relevncia dos registros

odontolgicos e exames complementares radiogrficos na busca de solucionar

questes legais, como nos casos de identificao humana. Anteriormente, Silva

et al.29 j tinha obtido xito ao identificar um individuo carbonizado em

acidente automobilstico pelo confronto das informaes contidas na

documentao dental com as particularidades odontolgicas da vtima,

alcanando um total de 11 pontos relevantes de coincidncia, evidenciando a

importncia da documentao odontolgica em processos de identificao

humana.

A relevncia clnica e pericial nos casos de identificao humana deste

documento, reafirmada por Paranhos et al.30 que realizaram pesquisa com o

objetivo de verificar a efetividade dos pronturios clnicos odontolgicos nos

casos de percias de identificao humana em uma amostra contendo 32 laudos

periciais do laboratrio de antropologia forense do instituto mdico legal de


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Santo Andr SP, onde observou que 37,5% da amostra conseguiu ser

identificada, sendo que 66,67% foram em razo da existncia de pronturio

odontolgico.

Com o pronturio finalizado em mos, os profissionais podem se deparar

com outra situao que gera muita preocupao. Por diversos motivos, os

pacientes podem requisitar o pronturio odontolgico por serem titulares do

mesmo, Sales Peres et al.31 prope a adequao da idia de que o paciente

titular do pronturio mas os direitos autorais do pronturio cabem ao

profissional que o elaborou.

DISCUSSO

O conhecimento dos pacientes em relao aos seus direitos est crescendo

exponencialmente tornando a antiga relao entre este e o cirurgio dentista -

antes considerada de confiana, em uma relao estritamente contratual10.

Seguindo as demais profisses, esta acabou por comear a apresentar conotaes

de ordem legais bem definidas20.O Cdigo de Defesa do Consumidor veio como

um dos fatores que passaram a fazer parte do cotidiano dos consultrios,

tornando as relaes profissionais como de consumo, obrigando os profissionais

ao cumprimento de informar aos pacientes sobre as diversas opes de

tratamento. Estudos apontam um desconhecimento dos profissionais quanto s

normas do CDC19. Com este cdigo, a documentao odontolgica ganhou

importncia e passou de um simples arquivo para um meio de prova nos casos

judiciais9,23,30 que passou a ser uma defesa do profissional frente a um processo

judicial.

O pronturio, normalmente, composto de radiografias, fotografias,

tomografias, ficha de anamnese, modelos em gesso, plano de tratamento entre

outros documentos. Esta documentao, segundo alguns autores, pertencente

ao paciente que seria o titular do pronturio enquanto os direitos autorais cabem

ao profissional que o elaborou30-31. No entanto, o Cdigo de tica Odontolgica

bem claro em elencar nos deveres profissionais garantir ao paciente ou seu

responsvel legal acesso ao seu pronturio, sempre que for expressamente

solicitado, podendo conceder cpia do documento, mediante recibo de

entrega32, o que nos permite inferir sobre a permisso de consulta ao

pronturio, mas no a retirada do mesmo do ambiente odontolgico.

O pronturio odontolgico deve ser confeccionado de forma adequada e

criteriosa por todo e qualquer profissional podendo ser modificado ou adaptado

sua maneira seguindo as bases legais. As informaes sobre o paciente devem

ser completas e precisas3,16,23,30, apresentando as condies bucais observadas,

planos de tratamento aprovado pelo paciente, descrio de procedimentos

realizados3, receitas13, radiografias, modelos e atestados33, encaminhamentos,

recibos de pagamentos, orientaes ps-operatrias e quaisquer outros

documentos que sejam gerados durante a relao profissional/paciente34. no

cuidadoso preenchimento deste pronturio em que o CD encontra o fator

Benedicto et al.

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preventivo mais importante com a finalidade de evitar problemas jurdicos,

pois estes registros esclarecero a atuao do profissional e definiro se os

procedimentos e condutas aplicadas foram executados com propriedade24 e

dentro das normas que a profisso exige, excluindo qualquer ato de impercia,

negligncia ou imprudncia na ao1.

Algumas reas devem referir a importantes informaes prprias de sua

especialidade, como exemplo no relato de leses buco maxilo faciais, que so

de grande importncia nas percias odontolgicas realizadas na rea civil e

criminal14.

Dentro do cdigo penal brasileiro35, o exerccio da Odontologia pode se

enquadrar no aspecto criminal ao ser relacionado com as leses corporais, pois

neste cdigo, em seu Capitulo II, possui o artigo 129 que diz: ofender a

integridade corporal ou a sade de outrem. Pena: deteno de trs meses a um

ano. Ainda, nos casos os quais a leso corporal resulte em uma das

modalidades apresentadas no pargrafo segundo, que so: a incapacidade

permanente para o trabalho; enfermidade incurvel; perda ou inutilizao de

membro, sentido ou funo; deformidade permanente e aborto; a prtica destes

resulta em 2 a 8 anos de recluso. O tempo de oito anos no o mximo que a

legislao pode aplicar, pois se a leso corporal resultar em morte, o pargrafo

terceiro afirma que a pena poder chegar recluso 12 anos35.

Em uma anlise crtica, uma simples interveno odontolgica, como em

um procedimento de exodontia no indicado, j seria suficiente para o paciente

acionar judicialmente o profissional. Entretanto, o artigo 23 do cdigo penal

afirma que no h crime quando o agente pratica o fato na realizao do seu

exerccio regular de direito35, tal fato, autoriza ao cirurgio dentista, por

exemplo, a ser o agente do procedimento odontolgico, sem qualquer punio

desde este seja efetuado de acordo com o que a profisso requer, pois, a lei

5.08136, de 24 de agosto de 1966 (regula o exerccio da odontologia), em seu

pargrafo primeiro do artigo 6, afirma competir ao cirurgio dentista Praticar

todos os atos pertinentes Odontologia, decorrentes de conhecimentos

adquiridos em curso regular ou em cursos de ps-graduao36, o que acaba

autorizando o profissional a faz-lo.

Um trabalho realizado em uma Universidade constatou que muitos

pronturios de pacientes foram preenchidos incorretamente pelos alunos de

Odontologia do 5, 6, e 7 semestres37. Vale lembrar que as instituies de

ensino tm papel fundamental na conscientizao da importncia de uma

documentao bem elaborada, pois nesta poca em que os futuros

profissionais tomam conhecimento e criam hbitos para toda vida.

Outras pesquisas destacam a importncia e a necessidade do cirurgio

dentista em conhecer e utilizar os documentos que compe o pronturio

odontolgico para defesa em casos de lides judiciais, pois quase a metade dos

profissionais no utiliza o odontograma, no fazem o registro das condies

pr-clnicas, muito menos fazem arquivamento de cpias receitas, orientaes e

atestados5.

Mesmo entre os coordenadores de sade bucal dos municpios de uma


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regio, que deveriam ter, devido a sua funo, grande conhecimento da

importncia do pronturio, foi observado que apenas a identificao do paciente

era considerada de preenchimento obrigatrio, confirmando uma deficincia do

conhecimento dos coordenadores de sade em relao aos aspectos legais do

pronturio odontolgico. A maioria dos coordenadores se importa apenas com

sua responsabilidade legal nos procedimentos clnicos realizados, sem estar

atento as responsabilidades da prpria prefeitura7. No apenas na esfera estatal

como na privada, os profissionais ainda negligenciam a importncia do

pronturio bem como os seus documentos anexos e de quem estes documentos

so pertencentes4.

O CDC trouxe a disciplina do Direito como uma nova coadjuvante no

tratamento realizado nos consultrios odontolgicos de forma indiscutvel e com

grande importncia, introduzindo conceitos como o de Produo antecipada de

provas que permite limitar a responsabilidade do profissional apenas aos

procedimentos executados por este durante o tratamento38.

O pronturio no de exclusividade para os processos judiciais e criminais,

ele pode prestar esclarecimentos tambm nas auditorias odontolgicas e na

identificao de corpos carbonizados, putrefeitos, esqueletizados ou

saponificados9. O correto preenchimento do pronturio colabora,

significativamente, nos casos de identificao humana23, com importncia

comprovada por diversos autores27-30.

CONSIDERAES FINAIS

O pronturio odontolgico no deve ser tratado como um simples

preenchimento de ficha clnica1. O hbito de manter o pronturio

impecvel, com a assinatura do paciente presente junto a cada

procedimento realizado1,3,23 fundamental para a proteo legal do

cirurgio dentista.

O pronturio odontolgico possui valor de um elemento de prova que

o cirurgio dentista tem para se proteger de processos tanto na rea

civil quanto na rea criminal. Portanto, ressalta-se a importncia da

confeco de um completo do pronturio por parte do profissional.

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A Importância Da Correta Elaboração Do - Impresso

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