A IMPORTÂNCIA DA CROCHETAGEM NA LIBERAÇÃO DO … · 2 M822i Moraes, Maria Daiane Rodrigues. A...
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CENTRO UNIVERSITÁRIO NILTON LINS CURSO DE FISIOTERAPIA A IMPORTÂNCIA DA CROCHETAGEM NA LIBERAÇÃO DO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO EM PACIENTES ASMÁTICOS Trabalho de conclusão de curso apresentado por Maria Daiane Rodrigues Moraes como exigência parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia, sob orientação da Profª Priscila Guedes (conteúdo) e Profª. Andréa C. J. Moreira (conteúdo e metodologia). Manaus-2008
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CENTRO UNIVERSITÁRIO NILTON LINS
CURSO DE FISIOTERAPIA
A IMPORTÂNCIA DA CROCHETAGEM NA LIBERAÇÃO DO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO EM PACIENTES
ASMÁTICOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado por Maria Daiane Rodrigues Moraes como exigência parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia, sob orientação da Profª Priscila
Guedes (conteúdo) e Profª. Andréa C. J. Moreira (conteúdo e metodologia).
Manaus-2008
1
MARIA DAIANE RODRIGUES MORAES
A IMPORTÂNCIA DA CROCHETAGEM NA LIBERAÇÃO DO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO EM PACIENTES
ASMÁTICOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado por Maria Daiane Rodrigues Moraes como exigência parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia, sob orientação da Profª Esp.Priscila Guedes (conteúdo) e Profª. MSc.Andrea C. J. Moreira (conteúdo e metodologia).
Manaus-2008
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M822i Moraes, Maria Daiane Rodrigues.
A importância da crochetagem na liberação do músculo esternocleidomastóideo. / Maria Daiane Rodrigues Moraes. - Manaus: [s.n.], 2008.
93 f.: il.; 30 cm. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação Bacharel
em Fisioterapia). Centro Universitário Nilton Lins. 1. Crochetagem. 2. Fisioterapia respiratória. 3. Asma
I. Título. II. Centro Universitário Nilton Lins.
CDU 615.8:616.248
3
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________ Profa. MSc. Andrea Moreira
Professora Presidente
_________________________________________ Profa. MSc. Andrea Moreira
Professora Orientadora
_________________________________________ Profa. Esp. Danyelle Queiroz de Lima Mendes
Julgado em: ______/______/______
Nota: _________________________
4
DEDICATÓRIA
Primeiramente dedico este trabalho a Deus por
iluminar os meus passos durante esta grande jornada
que passei dando-me força, perseverança e acima de
mostrando-me o caminho a seguir. Confortando meu
coração que muitas vezes ficava aflito e com medo de
não conseguir chegar até aqui. Ao meu esposo Robin
Rivero Ribera que sempre me incentivou dizendo que
sou uma vencedora, capaz, inteligente e durante esta
caminhada difícil, concedendo seu amor, palavras de
conforto e sempre que possível, sua inteira
dedicação, para que eu não me sentisse sozinha
nesta jornada difícil. E pelos abraços e ouvidos que
por muitas vezes me acalentou e me ouviu chorar. A
minha mãe Maria Zeneide, e em especial ao meu filho
Lucas Rodrigues por existir em minha vida alegrando-
a a cada dia. Dedico também à minha prima Rosiane
que mesmo com seus problemas pessoais nunca me
negou ajuda.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por sempre estar comigo me
carregando nos braços nos momentos de angústia
dando luz para que eu pudesse iluminar a minha
caminhada e nunca desistir, indo sempre até o fim.
Ao meu grande amigo e esposo Robin Rivero Ribera,
por está sempre ao meu lado me ajudando, me
incentivando para que este sonho se tornasse
realidade.
À minha mãe Maria Zeneide pelas orações, pedindo á
Deus que me concedesse sabedoria e forças para
chegar até aqui e ao meu grande filho Lucas, pela
paciência, que por tantas vezes perdi a paciência por
estar aflita e estressada.
Aos meus amigos preciosos que conquistei na
faculdade, os quais estiveram do meu lado me
ajudando, e dedicando todo esforço a me fazer feliz
nesta jornada.
A minha secretária Jucicleide pela paciência e pela
compreensão.
Agradecimento especial aos meus pacientes: Ana
Raquel, Carla Beatriz, César, Girlani Patrícia e
Luciana Mamede, pelo ato de boa vontade, sem a
qual este trabalho não seria possível de se realizar.
Às minhas orientadoras Priscila Guedes por muitas
vezes está disposta a me atender, mesmo grávida
nunca deixou de orientar-me e por confiar em mim me
dando o tema deste trabalho, pois era o seu projeto
de pesquisa. A Profª Msc Simy Laredo, pela
orientação no início deste trabalho.
Em especial a Profª Andrea Moreira por ter
disponibilizado seu tempo, prestando-me auxílio na
orientação e realização desta monografia, nos
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trabalhos apresentados a partir dela e nas recorrentes
discussões que travávamos dentro e fora da sala de
aula. Se tornando para mim uma pessoa admirável,
pela paciência e dedicação que teve comigo ao longo
desta jornada. Não sei o quanto e nem o quê falar de
uma pessoa formidável que foi a peça fundamental na
realização deste estudo. È um sentimento que está
expresso no livro do “Pequeno Príncipe”. Eu sou a
raposa e ela o Pequeno Príncipe, ela me cativou e
quando for embora da nossa terra, vou chorar!.
A todos aqueles que não foram mencionados, mas
que tiveram uma pequena contribuição parcial ao
desenvolvimento deste trabalho, mesmo que direta ou
indiretamente.
Que Deus possa abençoar a todos.
Só quando compreendemos e acreditamos
ser necessário modificar algo em nossa vida
é que nos esforçamos para fazê-lo. Esta
modificação acontece sempre de dentro para
fora. Tentar inverter isso é tentar inverter a
natureza. Investimos no que faz sentido para
nós, no que parece ter lógica, no que
acreditamos e não no que nos é imposto.
(Irene Queiroz Marchesan)
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RESUMO
A asma brônquica define-se como uma doença crônica decorrente da inflamação da mucosa das vias respiratórias caracterizando-se por hiperresponsividade traqueobrônquica a estímulos diversos, resultando em estreitamento difuso das vias aéreas. É bastante comum que os indivíduos asmáticos apresentem uma hipertrofia do músculo esternocleidomastóideo (ECOM). O objetivo deste estudo é utilizar a técnica da crochetagem na liberação do músculo esternocleidomastóideo, de forma isolada, sem utilização de outros recursos fisioterapêuticos, em pacientes asmáticos. O tratamento foi realizado duas vezes por semana, com duração de 30 minutos durante oito semanas, totalizando dezesseis sessões; utilizado como único recurso, a crochetagem. Foram utilizados como técnicas de pesquisa a observação e questionários. A avaliação dos parâmetros respiratórios foi realizada através do Manovacuomêtro e Ventilômetro. Após o final do tratamento, os pacientes relatavam melhora na respiração e relaxamento da musculatura do esternocleidomastóideo. Os resultados obtidos foram: diminuição da freqüência cardíaca, aumento significativo da média do volume minuto inicial quando comparado com o final. É importante destacar que a partir da oitava sessão houve aumento significativo de duas variáveis: Volume Corrente (VC) e Pressão inspiratória Máxima (PI máx). Após a finalização deste estudo observou-se que o tratamento fisioterapêutico através da técnica de crochetagem pode trazer benefícios do paciente asmático e recomenda-se maiores estudos abordando a técnica de crochetagem em estudo comparativo entre pacientes asmáticos e não asmáticos.
Palavras-chave: Crochetagem. Asma. Esternocleidomastóideo.
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ABSTRACT
The bronchial asthma is defined as a chronic disease due to the inflammation of the mucous membrane of the breathing roads being characterized by bronchial hyper-reactivity to several incentives, resulting in diffuse narrowing of the aerial roads. It is quite common that the asthmatic individuals present a hypertrophy of the muscle sternocleidomastoid (SCM). The objective of this study is to use the technique of the crochetagem in the liberation of the muscle sternocleidomastoid, in an isolated way, without use of other physicaltherapy resources , in patient asthmatic. The treatment was accomplished twice a week, with duration of 30 minutes for eight weeks, totaling sixteen sessions; used as only resource, the crochetagem. They were used as research techniques the observation and questionnaires. The evaluation of the breathing parameters was through manovacuometer and ventilometer. . After the end of the treatment, the patients told improvement in the breathing and relaxation of the musculature of the sternocleidomastoid. The obtained results were: decrease of the heart frequency, significant increase of the average of the minute volume initial when compared with the end. It is important to highlight that starting from the eighth session there was significant increase of two variables: tidal volume (VT) and the maximal inspiratory pressure (MIP). After the finished of this study it was observed that the physicaltherapy treatment through the crochetagem technique can bring the asthmatic patient's benefits and it is recommended larger studies approaching the crochetagem technique in comparative study among patient asthmatic and not asthmatic.
Keywords: Crochetagem.Asthma. Percutaneous Diafibrolisis.
9
LISTA DE FIGURAS Figura 1.Classificação da Asma de acordo com sua gravidade................................30
Figura 2.Brônquio Asmático: Mecanismo do broncoespasmo. .................................34
Figura 3.Medicamentos usados no tratamento da asma...........................................39
Figura 4.Hiperemia ocasionada pela crochetagem ...................................................42
Figura 5.Gancho utilizado na crochetagem...............................................................45
Figura 6.Palpando com uma mão a região cervical e a outra apoiada na cabeça. ...49
Figura 7.Alongamento da região cervical. .................................................................49
Figura 8.Imobilização da cabeça...............................................................................49
Figura 9.Imobilização da cabeça e palpação da origem do ECOM...........................50
Figura 10.Imobilização da cabeça e depressão da caixa torácica ............................50
Figura 11.Visualização do músculo ECOM ...............................................................50
Figura 12. Procedimento de raspagem na origem do músculo ECOM para o lado esquerdo......................................................................................................51
Figura 13.Procedimento de raspagem na origem do músculo ECOM para o lado direito. ..........................................................................................................51
Figura 14.Inserção do ECOM, localizado no processo mastóide e no osso occipital do crânio. .....................................................................................................52
Figura 15.Procedimento de raspagem na inserção do músculo ECOM do lado esquerdo. .....................................................................................................52
Figura 16.Procedimento de raspagem na inserção do músculo ECOM do lado direito......................................................................................................................53
Figura 17.Procedimento de ganchar o ventre do músculo ECOM do lado esquerdo, iniciando o processo de cima para baixo. ....................................................53
Figura 18.Procedimento de ganchar o ventre muscular, iniciando o processo de baixo para baixo...........................................................................................54
Figura 19.Procedimento de drenar o ventre muscular, iniciando o processo de baixo para baixo. ...................................................................................................54
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Característica da amostra estudada..........................................................58
Tabela 2: Valores médios da PI máx. (em cm H20) inicial e final ..............................60
Tabela 3: Valores médios da PE máx. (cm/H20) inicial e final ...................................61
Tabela 4: Valores médios do Volume Minuto inicial, parcial e final. ..........................62
Tabela 5: Valores médios do Volume Corrente inicial, parcial e final........................64
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Média dos índices da PI máx. (em cm H20) inicial e final do experimento......................................................................................................................60
Gráfico 2: Média dos índices de Volume Minuto entre os três períodos do experimento. ................................................................................................63
Gráfico 3: Média dos índices de Volume Corrente entre os três períodos do experimento. ................................................................................................65
Gráfico 4: Correlação linear entre Volume minuto e Volume corrente. .....................65
Gráfico 5: Correlação linear entre PI máx. e volume minuto .....................................66
Gráfico 6: Correlação linear entre PI máx. e volume corrente...................................67
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AP – Ântero posterior
C1 – Primeira vértebra cervical (atlas)
C7 – Sétima vértebra cervical
cm H20 – Centímetros de água
CPT – Capacidade Pulmonar Total
CRF – Capacidade Residual Funcional
CVF – Fluxo expiratório forçado
ECOM – Músculo esternocleidomastóideo
FEF – Fluxo expiratório forçado
IgE – Imunoglobulina E
L1 – Primeira vértebra lombar
L3 – Terceira vértebra lombar
PaCO2 – Pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial
PaO2 – Pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial
PI Max. – Pressão inspiratória máxima
PE Max. – Pressão expiratória máxima
pH – Concentração de íon de hidrogênio
Relação V/Q – Relação ventilação perfusão
V – Volume
∨& – Taxa de Fluxo
VC – Volume corrente
VEF1 – Volume expiratório forçado em 1 segundo
VEF/CVF% – Volume expiratório forçado em porcentagem da capacidade vital
VM – Volume minuto
VR – Volume Residual
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 14 2. OBJETIVOS ....................................................................................................... 16
2.1 OBJETIVO GERAL....................................................................................... 16 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS......................................................................... 16
3. REFERENCIAL TEÓRICO................................................................................. 17 3.1 BIOMECÂNICA VENTILATÓRIA.................................................................. 17
3.1.1 Ciclo Respiratório: Inspiração e Expiração............................................. 18 3.1.2.Músculos ................................................................................................ 20
3.1.2.1 Músculos Inspiratórios ..................................................................... 20 3.1.2.2 Músculos Expiratórios...................................................................... 24
3.2 ASMA BRÔNQUICA..................................................................................... 26 3.2.1 Epidemiologia......................................................................................... 27 3.2.2 Classificação da asma ........................................................................... 29 3 2.3 Quadro clínico (manifestações clínicas)................................................. 30 3.2.4 Fisiopatologia ......................................................................................... 33 3.2.5 Diagnóstico ............................................................................................ 36 3.2.6 Tratamento da asma .............................................................................. 37
3.3 CROCHETAGEM ......................................................................................... 40 3.3.1 Efeitos da Crochetagem......................................................................... 41 3.3.2 Indicações e Contra Indicações ............................................................. 43 3.3.3 Descrição do Material............................................................................. 44 3.3.4 Técnica................................................................................................... 46
4. MATERIAIS E MÉTODOS:................................................................................. 55 4.1 Métodos .................................................................................................... 55 4.2 Amostra..................................................................................................... 55 4.3 Equipamentos ........................................................................................... 55 4.4 Instrumentos e Procedimentos da Pesquisa ............................................. 55 4.5 Análise Estatística ..................................................................................... 57
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO.......................................................................... 57 CONCLUSÃO......................................................................................................... 74 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................... 75 ANEXO................................................................................................................... 84 APÊNDICE............................................................................................................. 87
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INTRODUÇÃO
A asma é uma doença inflamatória crônica pulmonar caracterizada por
hiperreatividade das vias aérea inferiores e com limitação variável ao fluxo aéreo,
reversível espontaneamente ou com tratamento.
Resulta de uma interação entre fatores genéticos, exposição ambiental e
outros fatores inespecíficos que levam ao desenvolvimento e à manutenção dos
sintomas. O principal fator fisiopatológico da asma é a inflamação brônquica. Sua
crise pode ser desencadeada por partículas alergênicas presentes no ambiente
domiciliar, ocupacional ou até no lazer. Clinicamente, a asma manifesta-se por crises
espontâneas de dispnéia sibilante, hipersecreção mucosa e desconforto torácico
(TAKETOMI; MARRA E SILVA SEGUNDO, 2005).
A asma é considerada um problema de saúde pública, pelo fato de ter
incidência significativa sobre a população, merecendo atenção de diversos setores
sanitários e pelos governos e autoridades ligadas aos setores da saúde
(TENROLLER, 2004).
A prevalência média da asma no Brasil é de 20%. Entre as doenças, ela é a
quarta maior causadora de hospitalização no País. Para o Ministério da Saúde do
ano de 2004, 10% da população brasileira apresenta os sintomas da doença
(TENROLLER, 2004).
Durante a crise asmática, o espasmo, o edema e a hipersecreção são os
fatores responsáveis pela obstrução brônquica com prejuízo das duas fases da
respiração. Enquanto a inspiração se torna rápida e superficial, a expiração é longa
e ineficaz, levando à hiper-insuflação pulmonar. Ocorrendo alteração da mecânica
ventilatória com rebaixamento das cúpulas diafragmáticas, redução de seu trajeto
durante os movimentos respiratórios prejudicando a ventilação basal. A caixa
torácica adota uma atitude em inspiração, com diminuição da mobilidade costal. Em
vista das alterações citadas, entram em ação os músculos acessórios da respiração
trapézio, escalenos, peitorais e esternocleidomastóideos (ECOM, sendo o mais
15
importante), caracterizando a respiração torácica superior, que leva a um grande
consumo de energia. (GUIMARÃES, 1983).
A crochetagem visa promover um realinhamento dos tecidos moles após
lesão músculo-tendíneo-ligamentar, produzindo não só um movimento entre as
fibras do tecido conjuntivo, mas também um aumento da extensibilidade tecidual e
conseqüentemente aumento do alinhamento ordenado do colágeno dentro dos
tecidos. Isso poderá causar um relaxamento da musculatura e minimizar a hipertrofia
do ECOM instalada (BAUMGARTH, 2005).
Quando a ventilação pulmonar estiver inadequada, seja por fatores
intrínsecos ou extrínsecos, há diminuição da força muscular, fadigando os principais
músculos da respiração, necessitando desta forma, do uso da musculatura
acessória na asma, o que gera a hipertrofia do ECOM. Pelo que se observa o
esternocleidomastóideo é um dos principais músculos acessórios a auxiliar a
musculatura diafragmática na inspiração. Por isso, é de extrema importância o
aprofundamento em pesquisas que possa estar auxiliando na diminuição da tensão
ou hipertrofia desta musculatura. Com a melhora rápida do paciente o custo
direcionado ao tratamento será reduzido, beneficiando assim o paciente, pois com
um bom direcionamento, coerência e coleta de dados fidedignos, poderão diminuir o
tempo de angustia e desconforto respiratório e a prevenir e evitar possíveis
alterações da respiração.
Além disso, esta monografia justifica-se em virtude dos benefícios que a
crochetagem traz nas alterações das algias mecânicas do aparelho locomotor, as
aderências que limitam a função normal do corpo e pela escassez de estudos
relacionados às alterações que a asma poderá causar na musculatura acessória da
respiração. O que torna essa pesquisa relevante, pois é algo inovador e desafiante,
pois apresenta como problema o questionamento de que se as disfunções
mecânicas acarretadas pela asma podem ser influenciadas ou não com a liberação
do músculo esternocleidomastóideo através da crochetagem. Neste caso, o
resultado é importante, se for negativo, abre espaço para o aprofundamento da
técnica associada com outros meios de tratamento e a comprovação da eficácia da
16
técnica será mais uma opção de tratamento para as pessoas que sofrem desta
patologia.
Com o tema de crochetagem este trabalho monográfico tem como objetivo
não só utilizar a técnica da crochetagem na liberação do músculo
esternocleidomastóideo (ECOM) em pacientes asmáticos, mas também a descrição
da técnica e seus fins fisiológicos. Propondo-se ainda a estudar a fisiologia e a
fisiopatologia da asma e suas repercussões na mecânica pulmonar, registrando os
resultados obtidos da aplicação da técnica.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Utilizar a técnica de crochetagem na liberação do músculo
esternocleidomastóideo (ECOM) em pacientes asmáticos, registrando a influência
desta liberação na mecânica ventilatória do paciente.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Rever a fundamentação da biomecânica ventilatória
Rever a fisiopatologia da asma e suas repercussões na mecânica ventilatória.
Revisar a fundamentação teórica da crochetagem
Registrar os resultados obtidos da aplicação da técnica.
Comparar os valores de PI máxima, volume corrente e o volume minuto antes
e após o tratamento.
17
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 BIOMECÂNICA VENTILATÓRIA
O sistema respiratório tem como principal função a manutenção da
homeostase, ou seja, promover a troca gasosa de maneira que o oxigênio do
sangue arterial, dióxido de carbono e níveis de pH permaneçam dentro dos limites
normais em diferentes condições fisiológicas (WEST, 1996).
Diante disto, pode-se entender que a função primária do sistema respiratório
é fornecer oxigênio e remover dióxido de carbono das células do corpo.
O estudo da biomecânica respiratória está relacionado com o processo físico
de transporte de gás no sistema respiratório. Este processo engloba a ação da
parede torácica e as propriedades físicas do fluxo de ar dentro das vias aéreas. A
função mecânica do pulmão está intimamente relacionada a outros aspectos da
fisiologia pulmonar (AIDÉ et al, 2001).
Dessa maneira, as principais funções dos pulmões são o fornecimento de
oxigênio e a remoção de gás carbônico do organismo e, para que isso seja
alcançado, os pulmões devem estar adequadamente ventilados (SCANLAN,
WILKINS, STOLLER, 2000).
Para Bethlem (1998) o processo cíclico da respiração envolve trabalho
mecânico gerado pela contração muscular durante a inspiração. E para que este
trabalho aconteça, é necessário que a força gerada pelos músculos respiratórios,
vença as forças elásticas (propriedades elásticas do sistema respiratório) e de
resistência (propriedades resistivas do sistema respiratório), culminando, então, no
enchimento dos pulmões e na movimentação da parede torácica. As propriedades
elásticas do sistema respiratório que contribuem para a mecânica ventilatória são: a
complacência, que é a relação entre a variação do volume pulmonar e a variação da
pressão necessária para mobilizá-lo; e a elastância, o inverso da complacência
18
(WEST, 1996). Já as forças resistivas são resultantes do fluxo de ar nas vias aéreas
e movimentação dos tecidos da parede torácica.
Kendall et al (1995) complementa que o trabalho da respiração feito pelos
músculos respiratórios para vencer a resistência do pulmão ocorre somente durante
a inspiração, uma vez que a expiração resulta de um recuo elástico dos pulmões
com o relaxamento dos músculos inspiratórios. Não obstante os músculos
expiratórios ficam ativos quando as demandas respiratórias aumentam, e isso
acontece nos casos de trabalho pesado, exercícios físicos, sopro, tosse e canto
envolvendo trabalho muscular expiratório.
3.1.1 Ciclo Respiratório: Inspiração e Expiração
A mecânica da respiração está diretamente relacionada com as forças da
musculatura respiratória necessárias para vencer a resistência das vias aéreas, bem
como a retração elástica pulmonar e da caixa torácica. Assim, o mecanismo da
ventilação está associado com a complacência pulmonar e torácica, ou seja, com a
capacidade de expansão pulmonar. Esta capacidade de expansão, portanto, deve-
se ao movimento do diafragma para aumentar ou diminuir a cavidade torácica e da
elevação e depressão das costelas para aumentar ou diminuir o diâmetro ântero-
posterior da caixa torácica (WEST, 1996).
Na respiração normal, a inspiração é ativa e a expiração passiva. Durante a
inspiração, a contração do diafragma realiza a tração das superfícies inferiores dos
pulmões para baixo. Aqui o gradil costal expande-se, ou seja, o gradil costal move-
se para cima e para fora, tornando maior o diâmetro da caixa torácica, permitindo
que ocorra a distensão e o aumento do calibre das vias áreas, dos vasos
pulmonares e dos alvéolos. Logo, a pressão intrapulmonar tornar-se negativa,
viabilizando a entrada do ar para os pulmões: é a expansibilidade toracopulmonar.
Para que este fenômeno ocorra, a pressão gerada pela contração muscular deve
vencer as forças elásticas e de resistência para conseguir encher os pulmões de ar
e movimentar a caixa torácica (WEST, 1996; BETHLEM, 1998; LIPPERT, 2000;
SCANLAN, WILKINS, STOLLER, 2000). Na expiração, o diafragma simplesmente se
relaxa, e é a retração elástica e muscular dos pulmões, da parede torácica e das
19
estruturas abdominais que comprimem os pulmões. Ocorrendo a redução do volume
pulmonar e conseqüentemente gerando uma pressão intrapulmonar positiva,
permitindo que o ar seja expelido do pulmão. Na fase expiratória, obviamente, o
gradil costal irá retrair-se: é o chamado recuo elástico (WEST, 1996; BETHLEM,
1998; SCANLAN, WILKINS, STOLLER, 2000). No entanto, a expiração pode torna-
se ativa quando um volume extra de ar, além do normalmente expelido, é forçado a
deixar os pulmões, dependendo, para que isso ocorra da contração de músculos
que não são os mesmos envolvidos com a inspiração (SINGI, 2001).
A inspiração é um processo ativo (pois depende da contração de vários
músculos) que envolve principalmente os músculos intercostais externos e o
diafragma. Os intercostais externos movem as costelas para dentro e para fora,
como o movimento de uma alça de balde; e move o esterno para cima e para baixo,
como o movimento de alavanca de uma bomba (SINGI, 2001; WILMORE, 2001). O
movimento inspiratório do diafragma diminui a pressão intrapleural (a qual insufla os
pulmões) e aumenta a pressão intra-abdominal, a qual desloca o abdome e o gradil
costal. No entanto, não só a ação de descida do diafragma, mas também a
contração dos intercostais provocam um aumento das dimensões vertical e
horizontal da cavidade torácica, que, conjuntamente com a diminuição da pressão
intrapleural, cria um gradiente de pressão e faz com que o ar entre nos pulmões
(IRWIN E TECKLIN, 2003).
Na inspiração a caixa torácica é ampliada nos seus três eixos: longitudinal,
sagital e transversal, promovendo assim uma pressão inspiratória. O aumento do
eixo longitudinal é determinado pela contração do músculo diafragma que, devido a
posição em que se encontra, ao se contrair, aumenta o tórax no sentido súpero-
inferior. Já o aumento do diâmetro sagital é determinado pelo movimento das
costelas (2ª a 6ª) que se articula com o osso esterno e com os corpos vertebrais,
propiciando uma elevação do osso esternal, aumentando o tórax no sentido ântero-
posterior, movimento que denominamos "braço de bomba", contando também com
os músculos intercostais. O último movimento que o tórax realiza conta com a
sétima, oitava, nona e décima costela num movimento denominado "alça de balde",
aumentando o diâmetro transversal do tórax (eixo látero-lateral). A pleura deve
sempre ser considerada quando falamos em mecânica respiratória, já que estas,
20
tanto a visceral (aderida aos pulmões) quanto a parietal (aderida ao tórax), possuem
um espaço entre si (virtual) contendo líquido que, através da tensão superficial,
traciona os pulmões (GUYTON E HALL, 2000; SCANLAN, WILKINS, STOLLER,
2000).
Já a expiração normal é um fenômeno passivo dado pelo relaxamento dos
músculos da inspiração e pela retração das paredes elásticas dos pulmões após a
distensão, impelindo com isso o ar para o exterior em razão da pressão do interior
dos pulmões tornar-se positiva e maior do que a pressão atmosférica. O diafragma
apenas relaxa e a retração elástica dos pulmões, da caixa torácica e das estruturas
abdominais faz com que os pulmões se comprimam (SINGI, 2001).
Dessa maneira, pode-se entender que os movimentos do diafragma, para
cima e para baixo, que fazem variar o volume da caixa torácica. Para a inspiração o
diafragma traciona a superfície inferior dos pulmões para baixo; para a expiração, o
diafragma simplesmente se relaxa e a retração elástica dos pulmões, da caixa
torácica e as estruturas abdominais comprimem os pulmões. Durante a inspiração, a
caixa torácica e os tecidos pulmonares são expandidos, e ao final dela, as forças de
contração são removidas e os tecidos retornam a posição de repouso.
3.1.2.Músculos
O conjunto de músculos respiratórios compreende dois grupos de músculos
funcionalmente diferentes: os músculos inspiratórios e os músculos expiratórios.
Para uma melhor didática, abaixo demonstraremos esta divisão No entanto é
importante frisar que ainda existe controvérsia com a relação a que músculos
estariam realmente ativa durante as fases da respiração.
3.1.2.1 Músculos Inspiratórios
O principal músculo da inspiração é o diafragma (WEST, 1996; SINGI, 2001;).
O diafragma separa a cavidade torácica da cavidade abdominopélvica. Sua face
superior está em contato com o coração e os pulmões, a face inferior faz contato
21
com o fígado, estômago e o baço (SPENCER, 1991). O diafragma se origina a partir
das vértebras lombares onde irá se inserir anteriormente na face posterior do
apêndice xifóide (inserção esternal); lateralmente, na face interna da sétima à
décima segunda costelas (inserção costal); posteriormente, na face anterior das
vértebras lombares de L1 à L3 (SCANLAN, WILKINS, STOLLER, 2000).
No que tange aos movimentos do diafragma, no momento da inspiração o
diafragma desce para a cavidade abdominal e o movimento contrário (no caso o
movimento de subida em direção a base pulmonar) acontece na expiração
(KENDALL et al, 1995).
O diafragma é um conjunto membranoso e muscular porque deve adaptar-se
aos movimentos do tronco e às deformidades torácicas. O diafragma não é um
músculo. É um conjunto musculotendíneo constituído por oito músculos, todos
digástricos. O centro fibroso diafragmático serve como ponto fixo para os músculos
digástricos e também se adapta aos movimentos do tórax. Ele é motor do
movimento torácico. Sem ele nenhuma respiração é possível (BIENFAIT, 2000).
Os músculos intercostais consistem de dois conjuntos de fibras localizadas
entre cada par de costelas. Estes podem ser divididos em internos e externos. Como
falaremos neste tópico a respeito de músculos inspiratórios, nos deteremos em
retratar por enquanto os intercostais externos.
Os músculos intercostais externos têm sua origem no lado inferior de cada
costela, dirigindo-se obliquamente para baixo e para frente, inserindo-se no lado
superior da costela inferior (BETHLEM, 1998). Eles são delgadas lâminas de fibras
musculares e tendíneas que ocupam cada um dos espaços intercostais. É
denominado externo por sua relação de superfície, portanto é mais superficial que o
interno (GRAY, 1988). Segundo Kendall et al (1995), esse músculo tem um papel
tanto postural como respiratório, pois estabilizam e mantém a forma e integridade da
caixa torácica. Embora já tenha uma função respiratória provada, Kendall et al
(1995) diz que essa função é controversa, pois estudos mostram que a região
anterior desses músculos age elevando as costelas, portanto com ação direta na
22
inspiração, já sua porção posterior tem a função inversa, ou seja, deprime as
costelas, portanto são considerados expiratórios.
Além do diafragma e dos músculos intercostais externos, existem ainda os
músculos acessórios da inspiração. Esses músculos são assim chamados, pois
contribuem pouco para a ventilação normal, Retrataremos agora a respeitos dos
principais músculos acessórios da inspiração são os peitorais (maior e menor),
trapézio superior e os esternocleidomastóideos.
É importante destacar, no entanto, que os músculos acessórios não
participam diretamente para mover as costelas durante a inspiração em repouso,
mas ajudam o diafragma e os intercostais quando há um aumento na demanda
ventilatória, o que ocorre mais freqüentemente durante uma atividade física
cansativa. Podem tornar-se os músculos primários da inspiração quando o
diafragma é ineficaz ou fraco como resultado de doenças pulmonares ou
neuromusculares crônicas (KISNER E COLBY, 1998; SCANLAN, WILKINS,
STOLLER, 2000). Outros músculos, como o serrátil anterior e o peitoral maior e
menor atuam durante a inspiração profunda elevando as costelas ou tracionando-se
em direção aos braços através de ação muscular reversa quando os membros
superiores estão fixos (KENDALL et al, 1995; KISNER E COLBY, 1998).
De acordo com Presto (2005) os escalenos originam-se das vértebras
cervicais (C1 a C7) e se inserem nas primeiras duas costelas e durante a inspiração
profunda essa musculatura se contrai elevando assim as costelas aumentando
assim o espaço torácico.
O escaleno anterior se fixa nos tubérculos anteriores da terceira a sexta
apófises transversas cervicais, inserindo-se na borda superior da extremidade
anterior da primeira costela. O escaleno médio está situado posterior ao escaleno
anterior, se fixam da segunda a sexta vértebras cervicais e termina na primeira
costela. O escaleno posterior se insere da quarta a sexta vértebras cervicais e na
segunda costela (KAPANDJI, 2000).
23
Os músculos escalenos têm a mesma função e unem-se para melhor eficácia
durante seu funcionamento na inspiração. Estes músculos são densos, fibrosos,
reforçados pela aponeurose cervical profunda. Realizam a elevação da 1º e 2º
costela, promovendo a inspiração profunda (SOUCHARD, 1989; KENDALL et al,
1995). De acordo com Azeredo (2002), estes músculos também agem estabilizando
a caixa torácica superior, evitando movimentos paradoxais desta região durante a
inspiração.
O peitoral maior é um músculo espesso, em forma de leque, situado nas
partes ventral e superior do tórax (GRAY, 1988). Sua origem é no terço médio da
clavícula e no esterno em suas cartilagens costais (das seis primeiras costelas).
Insere-se no lábio lateral do sulco intertubercular do úmero. (LIPPERT, 2000).
Quando os peitorais são utilizados como músculos respiratórios acessórios, eles
agem num sentido oposto ao das suas funções principais. Assim, se os braços
estiverem fixos em posição fletida e abduzidos (como acontece quando se deita
sobre os cotovelos), estes músculos agem a partir de suas inserções, elevando a
caixa torácica, as costelas e o esterno, promovendo, desta maneira, um aumento do
diâmetro AP do tórax (KENDALL et al, 1995).
Já o peitoral menor, segundo Gray (1988, p. 372): “É um músculo delgado,
triangular, situado na parte cranial do tórax, subjacente ao peitoral maior”. Além
disso, se origina nas superfícies externas da terceira, quarta e quinta costelas e se
insere na superfície medial superior do processo coracóide da escápula. Sua função
na respiração de acordo com Kendall et al (1995) é de levantar as costelas
auxiliando assim na inspiração, desse modo move-se a origem em direção à
inserção.
O trapézio superior é um músculo grande que se localiza na região dorsal
superior da coluna. Devido as diferentes orientações de suas fibras, este músculo é
dividido em trapézio superior, médio e o inferior. O trapézio superior se origina na
linha nucal superior, protuberância occipital externa e ligamento nucal superior e
insere-se no terço externo da clavícula. Ele auxilia a inspiração em grandes volumes
pulmonares, através da sua contribuição para a elevação da caixa torácica
(KENDALL et al, 1995).
24
Os esternocleidomastóideos são o outro grupo importante de músculos
acessórios, auxiliando na rotação de cabeça. Eles têm sua origem bilateralmente do
manúbrio esternal e extremidade medial da clavícula, se inserindo no processo
mastóide e no osso occipital do crânio. (SCANLAN, WILKINS, STOLLER, 2000).
Embora sua função principal seja mover a cabeça em diversas posições, o
objetivo deste é discorrer sua atuação no processo respiratório, por isso Kendall et al
(1995), informa que este músculo pode ser considerado o mais importante dos
músculos acessórios da inspiração, pois faz a tração do esterno elevando-o e por
esse motivo aumenta o diâmetro do tórax em ântero-posterior (AP).
Dessa forma, os esternocleidomastóideos auxiliam na inspiração, elevando o
esterno e a parte anterior do tórax. Tais músculos são proeminentes em cada lado
do pescoço, sendo especialmente visíveis quando a cabeça gira de um lado para o
outro. Segundo Scanlan, Wilkins, Stoller (2000) esse movimento aumenta o diâmetro
torácico ântero-posterior. Esses músculos são inativos durante a expiração, e se
tornam ativos com volumes pulmonares elevados ou com demandas ventilatórias
altas, como durante o exercício físico.
3.1.2.2 Músculos Expiratórios
Devido também às controvérsias na classificação dos músculos expiratórios,
eles não serão subdivididos conforme os músculos inspiratórios, apenas serão
descritos sem classificações.
Para West (1996) os músculos mais importantes da expiração são os
abdominais (incluindo o reto abdominal, músculos oblíquos internos e externos, e o
transverso do abdome). Quando eles se contraem a pressão intra-abdominal é
aumentada e o diafragma é empurrado para cima. Isso auxilia a expulsão de ar de
dentro dos pulmões. Eles também se contraem fortemente durante a tosse, o vômito
e a defecação. Os músculos intercostais internos também ajudam na expiração ativa
tracionando as costelas para baixo e para dentro, diminuindo com isso o volume
torácico. Segundo Kapandji (2000) quando estes músculos atuam no aumento da
25
pressão intra-abdominal, deslocam as vísceras para cima e permitem a ascensão do
centro frênico, ocorrendo a diminuição do diâmetro vertical do tórax.
Lippert (2000) afirma que o reto abdominal é o músculo anterior do tronco,
dividindo-se em dois, um de cada lado que são separados pela linha Alba. Sua
origem é na crista ilíaca e insere-se nas cartilagens costais da quinta, sexta e sétima
costela. De acordo com Kendall et al (1995) A função convencional do reto do
abdome é a flexão de tronco, entretanto na respiração atua como músculo
expiratório, mas fica também ativo no final da inspiração.
O músculo oblíquo externo se origina nas últimas oito costelas e se insere
na crista ilíaca (fibras posteriores). As fibras remanescentes se inserem numa bainha
fibrosa (aponeurose) com a sua contraparte do outro lado. (SCANLAN, WILKINS,
STOLLER, 2000). Já o músculo oblíquo interno tem sua origem na crista ilíaca e no
ligamento inguinal. As suas fibras posteriores irão se inserir nas três últimas costelas
e suas fibras remanescentes irão se dirigir a uma aponeurose fibrosa (WEST, 2002).
Na respiração estes músculos agem em conjunto com o reto do abdome no
movimento de expiração (KENDALL et al, 1995). O transverso abdominal se
origina nas cartilagens costais das costelas inferiores, na crista ilíaca e na parte
lateral do ligamento inguinal percorrendo para frente até uma aponeurose (WEST,
2002).
Os músculos abdominais atuam principalmente na expiração. A contração dos
músculos oblíquos externo e reto abdominal diminui o diâmetro transverso da caixa
torácica, desinsuflando os pulmões. É importante frisar que indivíduos com músculos
abdominais fracos ou disfuncionais freqüentemente são incapazes de produzirem
fluxos expiratórios máximos normais para ir ao encontro das demandas aumentadas
de respiração durante um exercício ou enfermidade. Assim, quanto mais fortes os
músculos abdominais, maior sua habilidade para comprimir o abdômen e gerar
pressão adicional durante a expiração. (KENDALL et al, 1995; SCANLAN, WILKINS,
STOLLER, 2000). No entanto, segundo Azeredo (2002), os abdominais também
podem facilitar a inspiração devido a sua atividade tônica no ortostatismo,
prevenindo o encurtamento do diafragma durante a inspiração e melhorando suas
características na curva de comprimento-tensão.
26
Os músculos intercostais internos apresentam sua origem na borda inferior da
costela suprajacente (superior). Estes músculos estão inseridos na borda superior
da costela infrajacente (inferior).
Segundo West (2002) os músculos intercostais são supridos pelos nervos
intercostais que saem da medula espinhal do mesmo nível. Os músculos intercostais
internos estão localizados sob os intercostais externos.
Funcionalmente, os músculos intercostais internos ajudam a expiração ativa
tracionando as costelas para baixo e para dentro, opostos a ação dos músculos
intercostais externos, assim diminuindo o volume torácico. Além disso, eles
enrijecem os espaços intercostais a fim de que eles se salientem para fora durante o
forcejamento abdominal (WEST, 1996).
É de grande importância a descrição da biomecânica respiratória, assim como
da fisiologia respiratória, para que se possa entender e avaliar as alterações
encontradas na asma. Podemos entender assim que a biomecânica respiratória
funciona de forma precária nos pacientes com afecções respiratórias, em função das
características peculiares às próprias patologias.
3.2 ASMA BRÔNQUICA
Para Lucena et al (2004) embora a asma seja uma patologia conhecida há
muitos anos (Hipócrates já havia feito referência), ainda não há uma definição
universalmente aceita. Uma tentativa é a do III Consenso brasileiro no manejo da
asma:
“Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia1, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Esta patologia resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e à manutenção dos sintomas” (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002, p.151).
1 Dispnéia: Respiração difícil ou trabalhosa percebida pelo paciente.
27
Pode-se observar que essa é muito mais uma descrição que propriamente
uma definição. A asma é mais bem compreendida como uma síndrome do que como
uma doença. Assim, a asma seria uma síndrome heterogênea caracterizada por
obstrução variável ao fluxo de ar, hiper-responsividade e inflamação das vias aéreas
inferiores (KOTSIMBOS E HAMID, 1997; RIZZO E PITANGA, 2004; TAVARES,
2006).
Segundo Bethlem (1998), a definição internacionalmente aceita da asma é
que se trata de um estado de broncoespasmo2 difuso, com inflamação, que se
modificará em curtos espaços de tempo, espontaneamente ou com medicação.
Clinicamente é caracterizado por dispnéia, paroxística ou persistente e sibilância.
No entanto, ficamos com a definição de PINHEIRO E CARVALHO (2007), p.1,
que afirma:
“Asma tem sido definida, por diferentes autores, com base em suas características clínicas, fisiológicas e patológicas. Em sua última atualização, em 2006, o GINA (Global Initiative in Asthma) define asma como: “doença inflamatória crônica das vias aéreas em que várias células e elementos celulares participam. A inflamação crônica associa-se com hiperreatividade das vias aéreas, que determina episódios recorrentes de sibilos, dispnéia, aperto no peito e tosse, especialmente à noite e cedo pela manhã. Estes episódios associam-se com obstrução ao fluxo aéreo difusamente nos pulmões, mas variável, reversível espontaneamente ou com medicações”.
3.2.1 Epidemiologia
A asma é uma doença comum e com distribuição universal entre as diferentes
regiões do mundo. Estimam-se 300 milhões de pessoas acometidas pela doença.
Apesar de universal, a ocorrência de asma não é uniforme, com prevalências que
variam de 1% a 18% da população. Não se sabe se essas diferenças decorrem de
fatores genéticos, ambientais ou de variações nos métodos de obtenção dos dados
para análise estatística (PINHEIRO E CARVALHO, 2007).
2 Broncoespasmo: Contração anormal da musculatura lisa brônquica, resultando num estreitamento agudo e obstrução.
28
Esta síndrome afeta meninos, mais comumente do que meninas e, após a
puberdade, mulheres com uma freqüência discretamente maior que os homens. Não
são muito claras as razões que justificam estas diferenças entre sexo, mas deve-se
ressaltar que os meninos possuem maior atopia3 e menor diâmetro nas vias aéreas
(GOLDMAN E AUSIELLO, 2005; SARMENTO, 2005).
É uma doença da infância, sendo certamente a principal doença respiratória
crônica da criança e do adolescente. Sua importância, tanto para o indivíduo como
para a coletividade, decorre do fato de ser uma afecção potencialmente grave, cuja
prevalência tem aparentemente aumentado em todo o mundo, com participação
crescente na mortalidade (CASSOL et al, 2005; VIDEIRA, BORREGO e TRINDADE,
2006).
Anualmente ocorrem cerca de 350.000 internações por asma no Brasil,
constituindo-se na quarta causa de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde
(2,3% do total) e sendo a terceira maior causa entre crianças e adultos jovens (IV
DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA, 2006).
“No Brasil, a asma é responsável por uma média de 2.000 óbitos/ano. Aproximadamente 70% destes ocorre durante a hospitalização dos doentes.Vários autores demonstraram que o aumento da mortalidade e morbidade observado na doença está associado, entre outros fatores, à abordagem inadequada da asma pelos médicos e pacientes. A asma é uma doença de tratamento complexo que exige as participações ativas de seus portadores e familiares e leva a limitações físicas, emocionais e sociais. Para seu controle, além do tratamento farmacológico adequado, é necessário que o doente tenha noções sobre a asma, quais os fatores desencadeantes e como evitá-los, e adquira habilidades como o uso correto das medicações e reconhecer os sinais de controle e descontrole da doença (BETTENCOURT et al, 2002, p.194).
3 Atopia: também chamada de asma extrínseca, caracteriza-se por ocorrer em indivíduos com história familiar da doença, comumente associada a eczema e/ou rinite alérgica. É a propensão que um indivíduo tem de apresentar uma resposta do sistema imunológico à substâncias e partículas comuns, como os alérgenos inaláveis ou alimentares. Essa resposta imunológica é provida pela produção de um anti-corpo chamado imunoglobulina E (IgE), e algumas pessoas nascem com predisposição genética a apresentar reações devido o aumento desse anticorpo.
29
A mortalidade por asma ainda é baixa, mas apresenta uma magnitude
crescente em diversos países e regiões (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO
DA ASMA, 2002).
A falta de uma definição amplamente aceita para asma e a ausência de
padronização dos instrumentos utilizados para o seu diagnóstico e especificidade
aplicáveis para crianças e grandes populações dificultam a demonstração do
aumento na prevalência (MAIA et al, 2004; CASAGRANDE et al, 2008).
“Além disso, o Brasil é um país carente de dados epidemiológicos fidedignos, fato que dificulta o planejamento e a execução de medidas preventivas e educacionais para os problemas relacionados à saúde, voltados para uma parcela expressiva da população. Os dados epidemiológicos do Sistema Único de Saúde são os mais abrangentes, no entanto, devem ser analisados com cautela, por conterem erros. Em várias regiões do país, os casos de asma não são notificados, enquanto que, em outras, essas informações são um artifício utilizado pelos hospitais para obter maior remuneração” (AGUIAR FILHO et al, 2005, p. 391).
3.2.2 Classificação da asma
Foram muitas as tentativas para se desenvolver uma classificação apropriada
para a asma, levando-se em consideração os seus vários fenótipos como: a
atopia/não-atopia4, os fatores desencadeantes, a gravidade e o controle da doença,
a fisiopatologia, as respostas à terapia e ao grau de responsividade brônquica, como
a provocada pelo exercício, ar frio, metacolina, histamina. Nenhuma classificação
tornou-se até hoje completamente aceita.
Uma das formas de se classificar a asma, utilizada atualmente, é baseada na
gravidade da doença, através da análise da freqüência e intensidade dos sintomas,
da avaliação das provas de função pulmonar e na necessidade do uso de
broncodilatador e antiinflamatório.
4 Não atopia: também chamada de asma intrínseca, caracteriza-se por apresentar etiologia complexa, sem relação com alérgenos ou IgE, sendo incomum a ocorrência de eczema ou rinite.
30
Atualmente, a asma vem sendo classificada de acordo com a sua gravidade,
a qual é avaliada através da intensidade e freqüência das crises e pela função
pulmonar do paciente asmático. De acordo com o III Consenso brasileiro no manejo
da asma (2002), a asma é classificada quanto a sua gravidade em intermitente e
persistente. Esta última é subdividida em leve, moderada e grave, conforme o
quadro a seguir:
PERSISTENTE
INTERMITENTE LEVE MODERADA GRAVE
Sintomas: Falta de ar, aperto no peito,
chiado e tosse. 1 vez/semana
1 vez/semana e < 1 vez/dia
Diários, mas não contínuos
Diários ou contínuos
Limitação das atividades Nenhuma Presente nas
exacerbações Presente nas exacerbações Contínua
Crises Raras Afeta atividades e o sono
Afeta atividades e o sono Freqüentes
Despertares noturnos Raros Mensais Semanais Quase Diários
Necessidade de Broncodilatador para
alívio Rara Eventual Diária Diária
Figura 1.Classificação da Asma de acordo com sua gravidade. Fonte: III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA (2002), pag. 154.
3 2.3 Quadro clínico (manifestações clínicas)
Caracteristicamente, os sintomas ocorrem de forma episódica ("crises"),
recorrente e são mais intensos durante a noite ou nas primeiras horas do dia. É
comum a detecção de fatores precipitantes ou agravantes: infecção respiratória viral,
exposição a alérgenos ambientais ou ocupacionais (pólens, fungos, ácaros, pêlos de
animais, fibras de tecidos), exposição a irritantes (fumo, poluição do ar, aerossóis),
drogas (aspirina, antiinflamatórios não hormonais), alterações climáticas, ar frio,
alterações emocionais (riso, ansiedade), exercícios. Os sintomas costumam
melhorar espontaneamente ou pelo uso de medicações específicas como
broncodilatadores5 e antiinflamatórios hormonais (corticóide tópico ou sistêmico).
Durante o período intercrise, o paciente geralmente permanece assintomático ou
5 Broncodilatadores: Substâncias que relaxam as contrações da musculatura lisa bronquiolar para melhorar a ventilação pulmonar.
31
oligossintomático, embora nas formas graves da doença os sintomas possam ser
contínuos (PINHEIRO E CARVALHO, 2007).
Segundo Teixeira (1990) os sintomas da asma podem aparecem a qualquer
horário do dia, mas parecem preferir a noite, a madrugada ou o início da manhã.
Conforme a situação, os asmáticos podem levar uma vida absolutamente normal a
maior parte do tempo, só apresentando sintomas em crises agudas nos meses mais
frios do ano ou quando têm alguma infecção respiratória (resfriados ou gripes).
O paciente costuma apresentar os principais sintomas: quadro obstrutivo
intermitente, dispnéia (que em caso de crise asmática é o mais proeminente),
“chiado no peito” ou sibilância, sensação de opressão torácica e tosse (produtiva ou
não), podendo ocorrer esses sintomas de forma associada ou existir o predomínio
de apenas um (SCANLAN, WILKINS, STOLLER, 2000; TARANTINO, 2002).
Estes sibilos, constatados ao exame físico, representam a limitação ao fluxo
aéreo, podem ser expiratórios (característicos da asma), inspiratórios
(caracterizando a presença de secreção), ou em ambas as fases e podem variar de
intensidade e de localização, sendo que são geralmente causados pelo edema da
mucosa e pela secreção espessa. Numa crise grave de asma, os sibilos podem
atenuar-se ou até desaparecer, à medida que a obstrução se intensifica,
evidenciando que o fluxo de ar não é nem mesmo suficiente para gerar oscilações
na parede das vias aéreas. Os ruídos adventícios acompanhantes podem incluir
roncos que são sugestivos de secreções livres na luz das vias aéreas, ou estertores,
que são indicativos de infecção localizada ou insuficiência cardíaca. A perda da
intensidade ou ausência do murmúrio vesicular em um paciente asmático é
indicação de obstrução grave ao fluxo aéreo (SCANLAN, WILKINS, STOLLER,
2000; SILVA, 2001; TARANTINO, 2002; GOLDMAN E AUSIELLO, 2005).
De acordo com Goldman e Ausiello (2005) ao exame físico existem ainda
características comuns durante uma crise asmática aguda que consistem em
freqüência respiratória alta (geralmente de 25 a 40 incursões respiratórias por
32
minuto), taquicardia e pulso paradoxal6. A magnitude do pulso está relacionada à
gravidade da asma.
Segundo Rizzo e Pitanga (2004) uma característica importante da asma,
embora não exclusiva, é a hiper-responsividade brônquica, descrita como uma
resposta exagerada dos brônquios aos estímulos.
De acordo com Bethlem (1998) existem poucas manifestações sistêmicas,
sendo a febre uma manifestação excepcional. Ocasionalmente há graus variáveis de
astenia associados a certa depressão. Desidratação e insuficiência respiratória
ocorrem apenas em crises prolongadas ou quando se instala um quadro de
broncoespasmo persistente É incomum que se encontre importante insuficiência
respiratória, assim como hipoxemia severa com conseqüente cianose e agitação
importante.
Outros sinais presentes são os abatimentos do frêmito tóraco-vocal, redução
ou ausência dos murmúrios vesiculares, abaixamento do diafragma e percussão
hipersonora. A percussão do tórax demonstra assim hiper-ressonância, com perda
da variação normal da macicez devido ao movimento diafragmático (BETHLEM,
1998; GOLDMAN E AUSIELLO, 2005). Nessas crises podem ocorrer também
hiperinsuflação torácica, ortopnéia, cianose, sudorese, confusão mental, dificuldade
para falar e a falta de resposta à terapêutica broncodilatadora (SCANLAN, WILKINS,
STOLLER, 2000; SILVA, 2001; TARANTINO, 2002).
Segundo Goldman e Ausiello (2005) a inspeção pode revelar que os
pacientes em crise asmática aguda estão usando seus músculos acessórios da
respiração; se isto estiver ocorrendo, a pele sobre o tórax poderá estar retraída nos
espaços intercostais durante a inspiração. O tórax em geral, está hiperinsuflado e a
fase expiratória está prolongada em relação à fase inspiratória.
Desse modo, o quadro clínico é variável em intensidade e manifestações, de
paciente para paciente e no mesmo indivíduo ao longo do tempo. A freqüência dos
6 Pulso Paradoxal: é uma queda inspiratória exagerada na pressão sistólica
33
sintomas é extremamente variável. Para Gualdi (2004) às vezes, a pessoa que sofre
da doença pode apresentar somente tosse. Os sintomas, em alguns casos,
aparecem exclusivamente quando o indivíduo faz algum exercício físico ou até
mesmo quando ri muito.
3.2.4 Fisiopatologia
Para Sarmento (2005) a asma é uma doença inflamatória crônica das vias
aéreas, sendo uma das maiores causas de incapacidade pulmonar nos Estados
Unidos afetando mais de 5% da população. Nos últimos anos, uma dos maiores
desafios tem sido a compreensão da fisiopatologia desta doença. Uma tentativa de
explicar partiu de Gualdi (2004), p. 1:
"A asma é uma doença crônica e de caráter recorrente que acomete as vias aéreas tornando-as hiperirritáveis e hipersensíveis. Mais do que uma simples doença, a asma é uma reação das vias aéreas à lesão causada por diversos agentes. A mucosa respiratória, uma vez agredida por um agente (poluição, cigarro, alérgenos, dentre outros) envia um sinal para medula óssea para que esta produza células especiais de defesa. A medula óssea interpreta este sinal como se o aparelho respiratório estivesse sendo invadido por ‘parasitas’ e manda células especiais que provocarão um processo inflamatório nas vias aéreas (brônquios). Este processo inflamatório é o responsável pelos sintomas da asma. Ele ocasiona edema da parede interna dos brônquios e diminuição da luz dificultando a passagem do ar. Os músculos que circundam os brônquios ficam hipersensíveis contraindo-se a qualquer estímulo. A contração destes músculos (broncoespasmo) pode acentuar ainda mais a obstrução dos brônquios”.
Gomes (2007) descreve que na asma ocorrem os espasmos da musculatura
lisa e constrição intensa das vias respiratórias. Isso se deve por causa do excesso a
vários estímulos aos brônquios, que ao entrarem em contato com substâncias
desencadeantes como anticorpos anormais, estimulam a liberação de histamina,
prostaglandinas e leucotrienos pelos mastócitos dos pulmões. A Histamina se liga a
receptores nos brônquios maiores, desencadeando aumento das fibras musculares
lisas e os leucotrienos se ligam a receptores nos brônquios menores,
desencadeando aumento dos músculos lisos. As prostaglandinas causam aumento
do efeito da histamina, que também é estimulante para secreção de excesso de
muco através das membranas mucosas, estreitando desta forma o lúmen dos
brônquios e conseqüentemente o brônquio espasmo, como mostra a figura 2.
34
Figura 2.Brônquio Asmático: Mecanismo do broncoespasmo. Fonte: GOMES (2007), p. 6.
A inflamação brônquica constitui o mais importante fator fisiopatogênico da
asma independente de sua etiologia, e contribui para a sua gravidade, exacerbações
e alterações estruturais que ocorrem devido a cronicidade da mesma (III
CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002).
A crise asmática acarreta um aumento do trabalho ventilatório e pode levar
fadiga muscular respiratória. Crises recorrentes podem desencadear uma
sobrecarga significativa na musculatura respiratória principal e acessória, bem como
na musculatura da parede torácica e do tronco, acarretando em hiperinsuflação
torácica, alterações permanentes da caixa torácica e insuficiência respiratória (LIMA
et al, 2008).
35
Para Gambarato (2006) independentemente do estímulo desencadeante, um
episódio de asma, uma vez iniciado, provoca alterações na mecânica pulmonar e
das trocas gasosas nos pulmões, sendo todos os aspectos da função pulmonar
afetados.
Dessa maneira, ocorrem efeitos adversos significantes sobre os sistemas
cardiovasculares e pulmonares durante uma crise de asma aguda. Em relação às
trocas gasosas, uma redução na PaCO2 < 35mmHg é vista na fase inicial da asma,
associada a um período de hiperventilação. A PaCO2 (pressão parcial de gás
carbônico no sangue arterial) aumenta quando a obstrução da via aérea piora e
qualquer elevação da PaCO2 > 40mmHg indica que a fadiga do músculo respiratório
está se desenvolvendo e deve servir como um sinal de alerta. A hipoxemia
significante é incomum mesmo na asma grave, mas sua presença deve alertar ao
médico que pode haver colapso pulmonar decorrente de uma obstrução da via aérea
por rolha ou a presença de um pneumotórax (SARMENTO, 2005).
No início do ataque da asma ocorre uma redução da PaCO2 e PaO2 (pressão
parcial de oxigênio) no sangue arterial, ocorre uma hipoxemia. Acredita-se que a
redução da PaO2 seja devido à hiperventilação presente no momento da crise
(FROWNFELTER E DEAN, 2004).
Durante as crises asmáticas, ocorre uma série de alterações, pois a
resistência das vias aéreas começa a se elevar e como uma forma de
compensação, o fluxo expiratório diminui (BETHLEM, 1995).
Para West (1995), quando ocorre um ataque asmático as vias aéreas se
fecham no final da expiração forçada, ocasionando desta forma a redução dos
índices de velocidade de fluxo expiratórios, tais como: Volume expiratório forçado
em 1 segundo (VEF1), Volume expiratório forçado em porcentagem da
capacidade vital (VEF/CVF%), Fluxo expiratório forçado (FEF), Volume (V),
Taxa de Fluxo( ∨& )·, Capacidade Vital Forçada (CVF), em contrapartida, os valores
estáticos estão aumentados, como: Capacidade Residual Funcional (CRF),
Capacidade Pulmonar Total (CPT) e o Volume Residual (VR), aumentam devido o
36
fechamento precoce das vias aéreas na fase de expiração completa. Ocorre perda
do recuo elástico e a alteração da curva de pressão para cima e para esquerda. A
troca gasosa também sofre alterações, ocasionando em hipoxemia arterial, oriunda
da irregularidade da Ventilação-Perfusão (VA/Q). E na maioria das vezes, tanto o
efeito shunt fisiológico, quanto o espaço morto fisiológico, estão anormalmente altos.
Segundo Goldman e Ausiello (2005) a freqüência respiratória costuma ser alta
durante uma crise asmática aguda. Essa combinação de estreitamento das vias
aéreas com o fluxo de ar rápido gera uma elevada sobrecarga mecânica sobre a
bomba ventilatória. Esta sobrecarga pode aumentar o trabalho da respiração em 10
vezes ou mais, podendo predispor à fadiga dos músculos respiratórios. Além disso,
essa combinação resulta em uma má distribuição da ventilação (V) com relação à
perfusão pulmonar (Q). O efeito final é a indução de hipoxemia arterial.
Conhecer a fisiopatologia é fundamental para o fisioterapeuta distinguir com
segurança os sinais, sintomas de diversas disfunções e as alterações fisiológicas e
para que haja harmonia entre o conhecimento é de fundamental importância o
conhecimento dos aspectos anatômicos a fim de uma melhor compreensão a
respeito da asma.
3.2.5 Diagnóstico
O diagnóstico da asma é essencialmente clínico, com base na interpretação
dos sinais e sintomas e complementado por avaliação funcional (III CONSENSO
BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002).
Do ponto de vista prático, o diagnóstico de asma deve se basear em dados obtidos pela história, exame físico, radiografia e testes de função pulmonar. A presença de hiperreatividade das vias aéreas pode auxiliar o diagnóstico em diversas situações, apesar de não ser específica para asma. A hiperreatividade brônquica pode ser definida como uma resposta exagerada a estímulos broncoconstrictores7 que não causariam
7 Broncoconstrição é o estrangulamento do músculo liso em torno do brônquio, causando seu estreitamento.A parte "bronco" da palavra refere-se aos tubos (brônquios) que se ramificam a partir da traquéia, descendo para os pulmões. "Constrição" refere-se à contração dos músculos que envolvem as vias aéreas.Quando uma pessoa com asma é exposta a certos "fatores desencadeantes", o músculo liso que envolve a via respiratória pode se contrair ou sofrer "constrição", estreitando a passagem interna de ar, dificultando a passagem de ar pelos pulmões.
37
broncoespasmo em indivíduos normais. A hiperreatividade brônquica pode ser medida por testes de broncoprovocação (histamina8, metacolina, exercício, etc) ou inferida pela variabilidade circadiana da função pulmonar. Nesse caso, a intensidade da piora da asma entre o dia e a noite se correlaciona com o grau de hiperreatividade das vias aéreas. (VIANNA, 1998, p. 230).
O correto diagnóstico de asma, com a exclusão de outras doenças com
clínica semelhante, é fundamental. Existem várias condições que podem mimetizar
asma aguda no adulto como neoplasia, estenose traqueal, pneumonia, insuficiência
cardíaca esquerda, embolia pulmonar, reações anafiláticas, dentre outras. Além dos
sintomas característicos que sugerem o diagnóstico, o agravamento dos sintomas
após exposição a alérgenos, irritantes ou exercício físico, a presença de rinite
alérgica, dermatite atópica ou história familiar de asma, alergia ou doença sinusal,
aumentam a probabilidade de um diagnóstico correto. Freqüentemente, os doentes
com asma não reconhecem os sintomas e têm uma percepção deficiente da
gravidade da doença, especialmente se a asma é grave e com uma longa evolução
(GAMBARATO, 2006; TAVARES, 2006; BRITISH GUIDELINE ON THE
MANAGEMENT OF ASTHMA, 2007).
Um fator predominante no diagnóstico é uma avaliação criteriosa dos
tratamentos anteriores, rever e reavaliar sempre que necessário. No exame físico,
verificar a presença de sibilos, sinais de hiperinsuflação pulmonar e uso da
musculatura inspiratória acessória, à vista disso, pode fornecer dados de que há
presença de obstrução brônquica. Na avaliação pulmonar, a espirometria confirma a
presença de obstrução das vias aéreas e durante as crises, a gasometria é mais um
critério para a investigação de obstrução. E no diagnóstico diferencial,
principalmente em caso de asma atípica, os testes de broncoprovocação, os exames
radiológicos, hemograma, testes cutâneos a antígenos inaláveis e dosagem de
imunoglobulina E (IgE) são fundamentais (TARANTINO, 2002).
3.2.6 Tratamento da asma
8 Histamina: É substância de aspecto cristalino, incolor, solúvel em água, com ação vasodilatadora e constritora de músculos lisos.Esta droga é um importante mediador das respostas alérgicas na pele, no nariz e nos olhos, e causa vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular (edema) e contração da musculatura lisa (brônquica e gastrointestinal) através da ativação dos receptores.
38
O enfoque desta monografia está direcionado na aplicação da técnica de
crochetagem na liberação do músculo esternocleidomastoídeo, por este motivo não
detalharemos profundamente o tratamento de pacientes asmáticos.
De acordo com IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma (2006) a
principal meta do tratamento da asma é a obtenção e manutenção do controle da
doença. No seu senso mais comum, o controle poderia indicar prevenção total da
doença ou mesmo a sua cura, mas no caso da asma, onde, presentemente,
nenhuma destas opções é realista, se refere ao controle das manifestações clínicas
e funcionais.
Segundo Gambarato (2006) no tratamento medicamentoso da asma os
broncodilatadores β2-adrenérgicos constituem a terapêutica de primeira linha para o
tratamento da asma. A administração inalatória é a via de eleição.
Os medicamentos para asma podem ser classificados em duas categorias
conforme o objetivo da utilização: de resgate ou alívio (agudo) e de controle
(manutenção ou profilático).
Segundo o III Consenso brasileiro no manejo da asma (2002) se o indivíduo
precisa melhorar os sintomas agudos, devem-se fazer uso dos medicamentos de
alívio, os broncodilatadores β2–adrenérgicos (brometo de ipratrópio e aminofilina),
pois estes possuem rápido início de ação. Se a finalidade é a prevenção dos
sintomas, devem-se usar os fármacos de manutenção ou profiláticos, como os
corticosteróides inalatórios e sistêmicos, cromonas, antagonistas de leucotrienos, β2-
agonistas de longa duração e teofilina de liberação lenta. (Figura 3).
39
PRINCIPAIS MEDICAMENTOS
CONTROLADORES DA DOENÇA
(Manutenção ou Profilático):
Os medicamentos de controle
ajudam a controlar e reduzir os
sintomas. Eles se apresentam em
diferentes formas de
administração: oral, inalatória e
parenteral.
ALIVIADORES DE SINTOMAS OU CRISES
(Resgate ou Alívio):
Os medicamentos de resgate são
utilizados nas crises (exacerbações) de
asma, para aliviar os sintomas de forma
mais rápida. São utilizados para dilatar os
brônquios de forma rápida quando se
apresenta uma exacerbação ou ataque de
asma.
Corticóides inalados
Antileucotrienos
ββββ-2 agonistas de ação prolongada
Xantinas
Cromonas
Corticóides sistêmicos
Anti-IgE
Metotrexato
Ciclosporina
Macrolídeos
ββββ-2 agonistas com rápido início de ação
Ação curta: salbutamol, fenoterol,
Ação prolongada: formoterol
Terbutalina
Anticolinérgicos
Xantinas
Corticóides sistêmicos
Sulfato de magnésio
Corticóides inalados
Figura 3.Medicamentos usados no tratamento da asma Fonte:PINHEIRO E CARVALHO (2007), p.12
Como já foi retratada, a asma é uma doença inflamatória crônica pulmonar
caracterizada por hiperreatividade das vias aéreas inferiores e com limitação variável
ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Na asma as
debilidades musculares são traduzidas por uma função deficiente da musculatura
abdominal e diafragmática, assim como uma sobrecarga da musculatura acessória
da respiração. O enfoque deste trabalho está direcionado na aplicação da técnica de
Crochetagem na liberação do músculo esternocleidomastóideo. A não existência de
trabalhos publicados unindo essas duas vertentes, Crochetagem e asma, torna o
trabalho extremamente instigante, pois a partir dos parâmetros obtidos na pesquisa
40
de campo é que iremos descobrir unir ou não estas duas variáveis. Retrataremos
agora a Crochetagem.
3.3 CROCHETAGEM
A Crochetagem é uma técnica manipulativa fisioterápica, não invasiva,
utilizada no tratamento das algias osteomioarticulares, com o uso de ganchos
colocados e mobilizados sobre a pele, objetivando com isso a remoção das
aderências ou fibroses do sistema músculo-esquelético, (DESTRÉE, 1992;
SARAIVA et al, 2003).
Para Vargas et al (2003) é uma potente técnica analgésica, permitindo um
ganho no arco de movimento, libertando um ou vários nervos irritados pela
aderência fascial, ativando efeitos antiinflamatórios ligamentares e tendinosos.
Esta técnica foi desenvolvida por Kurt Ekman, fisioterapeuta sueco e
colaborador do Dr. Cyriax em Londres. Estas duas pessoas tratavam pacientes que
apresentavam dores, tanto traumáticas quanto inflamatórias, do aparelho locomotor.
Ekman descobriu que existiam limites para a palpação e para o tratamento manual
dos tecidos moles pela massagem do Tecido Conjuntivo. Nos planos de
deslizamentos mio-aponeuróticos profundos, as aderências e os depósitos de
pequenas dimensões são dificilmente palpáveis - de onde surgiu a idéia de se criar
instrumentos - os ganchos - que permitissem um acesso melhor a estas estruturas
patológicas, a fim de eliminá-las (BOONE E FREITAS, 2005).
As técnicas de terapia manual convencionais são limitadas no que tange à
atingir uma profundidade ideal que permita acesso às aderências e a lise. A
crochetagem veio para preencher essa lacuna.
A finalidade da Crochetagem é a lise das aderências situadas no tecido de
sustentação (BOONE E FREITAS, 2005).
41
A estrutura conjuntiva do corpo humano (ligamentos, tendões, bainhas,
aponeuroses, entre outros) é rica em receptores sensitivos, absorvendo a presença
de força externa. Entretanto, essas estruturas não aceitam alongamento além de
uma tensão máxima fisiológica, específica para cada elemento do tecido conjuntivo.
Quando a tensão é maior do que os receptores sensitivos suportam, estes enviam
mensagens de dor ao alongamento, o que desencadeia uma resposta muscular
imediata. A Crochetagem trabalha exatamente nesses conjuntos de músculos, pelo
conhecimento fino de anatomia palpatória clínica e pela técnica de colocação dos
ganchos sobre a pele, visando à liberação de aderências ou fibrólises. (SARAIVA et
al 2003; BRAGA, 2005).
3.3.1 Efeitos da Crochetagem
Os principais efeitos da Crochetagem podem ser divididos em ação mecânica,
efeito circulatório e efeito reflexo (ou neurológico).
A Crochetagem, pela sua ação penetrante sobre o tecido conjuntivo, exerce
evidente efeito mecânico nos tecidos. A Crochetagem irá manter ou aumentar a
extensibilidade do tecido conjuntivo ao promover o realinhamento e a remodelação
das fibras de colágeno. Com isso, ela pode resultar manutenção ou aumento da
amplitude articular e mobilidade capsular (ANDRADE E CLIFFORD, 2003).
No que tange aos efeitos circulatórios os mais freqüentes são de tipo
histamínico: nos locais dos contactos cutâneos com o gancho. Podemos observar,
durante alguns minutos, um rubor acompanhado de um edema semelhante a uma
picada de mosquito (BAUMGARTH, 2006). Essa hiperemia reativa transitória
significativa após a intervenção pode ser observada na Figura 4.
42
Figura 4.Hiperemia ocasionada pela crochetagem Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007).
A observação clínica dos efeitos da Crochetagem demonstra um aumento da circulação sanguínea e provavelmente da circulação linfática. Ainda, o rubor cutâneo que segue uma sessão de Crochetagem parece sugerir uma reação histamínica (hiperemia profunda). A Crochetagem promove relaxamento das aderências das mio-aponeuroses pela ação controlada da pressão das espátulas sobre a inserção muscular. A conformação da espátula atua nos planos tissulares profundos que seriam inacessíveis à manipulação ou massagem profunda. Semelhante à mobilização de Cyriax consiste em uma fricção profunda repetitiva, que consiste na capacidade de produzir hiperemia profunda aumentando a perfusão tecidual e estimulando aos mecanoceptores. (BUSSIÉRES, 2002, p.30).
Para Braun e Simonson (2007) e Domenico e Wood (1998) os efeitos da
crochetagem na circulação sanguínea e linfática também podem contribuir para o
alivio da dor. Tendo em vista que a Crochetagem exerce um efeito significativo sobre
a circulação, espera-se que ela promova a remoção de "metabólitos da dor", que
causam dor (cininas) da região de uma área afetada. Este efeito de eliminação pode
43
constituir-se em uma contribuição significativa ao alivio da dor obtido com a
manipulação, por meio ao gancho, dos tecidos moles.
Existe pouca informação direta na literatura sobre os reais efeitos da
Crochetagem no funcionamento do sistema nervoso humano. Apesar disso, é
possível descrever alguns efeitos prováveis, com base no que se sabe da
neurobiologia do sistema (DOMENICO E WOOD, 1998). Com isso, a rapidez dos
efeitos, principalmente ao nível dos trigger points9 (pontos gatilho) sugerem a
presença de um efeito reflexo, que promove uma inibição pré-motoneurônio, que
induz a menor descarga motora e conseqüente relaxamento muscular (GUISSARD,
DUCHATEAU, HAINAUT, 2001).
3.3.2 Indicações e Contra Indicações
Com freqüência, o tecido cicatricial secundário à fibrosite ou a um tratamento
é doloroso e sem motilidade. Os tecidos do corpo têm todos sua própria motilidade e
elasticidades, e estas características podem ficar comprometidas por qualquer
organização local de tecido fibroso. A produção e organização de tecido fibroso são
os resultados inevitáveis de traumatismos ou de processos inflamatórios reumáticos
que não se curaram adequadamente. Provavelmente, o resultado será uma perda
dolorosa do funcionamento da articulação e do membro (DOMENICO E WOOD,
1998).
Os efeitos deletérios que ocorrem no tecido fibrosado são minimizados com a
crochetagem. Sendo assim, a mobilização pela Crochetagem é importante para
reorganização do Tecido Conjuntivo. Isso ocorre porque promove um alinhamento
mais funcional das fibras colágenas, minimizando o surgimento de aderências no
tecido cicatricial após lesão muscular ou período de imobilização (CAIERÃO et al,
2007).
9 São nódulos, que possuem de 2 a 5mm de diâmetro, bandas fibrosas, duros e irritáveis encontrados, nos músculos / fáscias.
44
A utilização da Crochetagem abrange qualquer patologia articular músculo-
tendinosa ou ligamentosa que leve a uma fibrose ou formação de aderências, como
pós cirúrgico de hérnia de disco, fibromialgia, tendinite, contratura muscular, esporão
de calcâneo, cervicalgia, capsulite adesiva e bursite. Assim, a técnica poderá ser
utilizada em aderências consecutivas não só a um traumatismo (levando a um
derrame tecidual), mas também a uma fibrose iatrogênica cirúrgica; síndromes
tróficas dos membros (canal do carpo); algias tanto inflamatórias quanto não
inflamatórias do aparelho locomotor (miosite, tendinite, pubalgia) e nevralgias
(BAUMGARTH, 2005).
As principais contra-indicações são semelhantes a outros movimentos de
terapia manual, sobretudo os que envolvem a aplicação de uma pressão significativa
sobre os tecidos: Lacerações musculares agudas (sobretudo hematomas
intramusculares); Articulações agudamente inflamadas; Doenças de pele (sobretudo
dermatite aguda, psoríase, ou qualquer infecção cutânea comunicável) na área a ser
tratada; Vasos sanguíneos lesionados ou enfermos (sobretudo tromboflebite e
trombose de veia profunda) na área a ser tratada; Neoplasia ou tuberculose na área
a ser tratada ou em suas proximidades; Infecções bacterianas na área a ser tratada,
ou em suas proximidades, sobretudo infecções articulares (DOMENICO E WOOD,
1998).
Rocha (2005) acrescenta ainda como contra-indicações à falta de habilidade
do terapeuta ou que não esteja acostumada com o método.
“Embora seja um método com poucas contra-indicações, é importante considerar a agressividade ou imperícia do terapeuta, os maus estados cutâneos e circulatórios, assim como sua aplicação direta sobre processos inflamatórios” (SANTANNA, 2004, p.09).
3.3.3 Descrição do Material
Depois de terem sido testados vários dos materiais disponíveis para a técnica,
tais como: a madeira, ossos, e outros, Dr. Ekman criou uma série de ganchos de
aço, de forma a melhor atender às exigências do seu método. Cada gancho
45
apresenta uma curvatura diferente, permitindo o contato com os múltiplos acidentes
anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas
(BAUMGARTH, 2007).
O gancho é um instrumento calibrado que permite efetuar a lise do tecido
fobrosado e de uma estrutura aderida, pela mobilização precisa, focalizada sobre a
aderência ou sobre o corpúsculo fibrótico. A fibrólise é efetua-se por intermédio de
um gancho adaptado à região e ao tipo de estrutura a tratar.
Dessa maneira, cada gancho apresenta uma curvatura diferente permitindo o
contato com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as
estruturas a serem tratadas (PEIXOTO 2003; KIFFER 2004; MORAES, 2006).
Conforme podemos observar na figura 5 abaixo:
Figura 5.Gancho utilizado na crochetagem. Fonte: AQUINO (2007), p.47.
Cada curvatura se acaba em uma espátula que permite reduzir a pressão
exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritação cutânea provocada pelo
instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa convexa e
uma superfície interna plana. Esta configuração cria entre as duas superfícies um
bordo bisoté e desbastado. (AMORIM, 2005).
Esta estrutura facilita a interposição da espátula entre os planos tissulares
profundos inacessíveis pelos dedos do terapeuta, e permite a Crochetagem das
fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos em vista de uma
mobilização eletiva. Existem, portanto diferentes curvaturas do gancho. A
extremidade do gancho tem a forma de uma espátula, e permite uma abordagem
mais puntiforme, mais precisa da região a tratar em relação apenas a uma utilização
digital. A estrutura a “ganchar” é envolvida dentro da curvatura. A extremidade do
46
gancho (espátula) é aplicada sobre a zona específica da fibrose ou da zona que
desejamos mobilizar (PEIXOTO 2003; KIFFER 2004; MORAES, 2006).
Quando o gancho é corretamente aplicado, ele revela-se menos doloroso que
a mobilização manual correspondente. De fato, não é simplesmente «raspar» uma
estrutura com o gancho para libertá-la e interromper a sua nociceptividade. O
conhecimento anatômico, a palpação, a escolha das diferentes formas de ganchar, o
gesto preciso e o treino do terapeuta serão fatores determinantes no resultado
(BAUMGARTH, 2005).
Dessa forma, o uso do gancho permite recuar os limites do tratamento
manual, tendo em conta os conhecimentos anatômicos e palpatórios necessários.
Graças a este instrumento calibrado, o gancho, é possível compensar as lacunas da
mobilização manual.
As vantagens deste método são a eficácia, a rapidez e a durabilidade dos
resultados obtidos nas dores ligamentares e capsulares das articulações, mialgia
mecânica recorrente, tendinopatia. Como já foi retratada anteriormente, em virtude
de sua ação específica sobre a estrutura conjuntiva que está envolvida na maior
parte das patologias, a técnica é utilizada pelo seu papel mecânico, vascular e
neurológico.
3.3.4 Técnica
O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo centrípeta,
iniciando de fora para dentro dos tecidos. Na presença de uma dor em um local
específico, o terapeuta inicia sua busca palpatória manual nas regiões afastadas
(proximais e distais) do foco doloroso. Esta busca palpatória segue as cadeias
musculares e fáscias lesionadas que estão em relação anatômica (mecânica,
circulatória e neurológica) com a lesão. Esta concepção permite evitar o aumento da
dor, chamado de efeito rebote, conseqüência de um tratamento exclusivamente
sintomático (KIFFER 2004).
47
A aplicação da Crochetagem divide-se em três fases sucessivas: Palpação
digital, palpação instrumental e fibrólise. Há ainda, a técnica perióstea a drenagem.
A Palpação digital consiste em delimitar a área anatômica que apresenta
cordões fibrosos através do amassamento digital. Assim, esta primeira fase consiste
em uma espécie de amassamento, realizado com a mão palpatória, permitindo
delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a serem tratadas. Ocorre aqui um
estiramento tecidular, lento ou acentuado, focalizado na ponta da espátula do
gancho, a fim de amolecer ou romper a fibrose (BAUMGARTH, 2007).
Já a Palpação instrumental é realizada com o gancho e o dedo indicador do
terapeuta estando perpendicular às fibras conjuntivas aderidas ou corpúsculos
fibrosos, delimitando-os.
Esta segunda fase se realiza com ajuda do gancho escolhido em função do volume da estrutura anatômica a tratar. Ela permite localizar com precisão as fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. A espátula do gancho coloca-se ao lado do indicador localizador da mão esquerda. O conjunto estando perpendicular às fibras tissulares a serem tratadas. A mão esquerda cria uma "onda" com os tecidos moles. O polegar esquerdo coloca a onda dentro do gancho. A penetração e a busca palpatória são efetuadas através de movimentos lentos antêro-posteriores. Durante esta última fase o movimento da mão esquerda precede o da mão direita, o que permite reduzir as solicitações dos tecidos pelo gancho (MORAES, 2006, p.34).
Na terceira fase ou lise das fibras aderidas ocorre o estiramento ou
rompimento do tecido fibrótico manualmente com o gancho; De acordo com Amorim
(2005) a fibrólise corresponde ao tempo terapêutico. Esta fase consiste, no final do
movimento de palpação instrumental, em uma tração complementar da mão que
possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um cisalhamento, uma abertura,
que se visualiza como um atraso breve entre o indicador da mão palpatória e a
espátula do gancho. Esta tração complementar é feita para alongar ou romper as
fibras conjuntivas que formam a aderência, ou a deslocar ou a achatar o corpúsculo
fibroso.
Após essas três fases temos a raspagem perióstea que, como o próprio nome
já diz, baseia-se na raspagem para promover descolamento de áreas de inserções
ligamentares no periósteo. (JORDÃO, 2004).
48
Após executar estas fases realiza-se a drenagem linfática local com sentido
distal para proximal visando direcionar os resíduos da fibrose para os gânglios mais
próximos A drenagem consiste no deslizamento superficial da superfície convexa do
gancho maior sobre as estruturas miofasciais, a fim de promover relaxamento e
aumento do aporte sanguíneo (SANT’ANNA, 2004).
A Crochetagem é uma técnica de tratamento fisioterapêutico ainda pouco
conhecida, tanto em suas aplicabilidades quanto em seus resultados. Esta técnica
tem sido divulgada e difundida entre os fisioterapeutas brasileiros, embora não
existam estudos científicos a cerca de seus efeitos em língua portuguesa. A pouca
literatura existente, está, em sua maioria, em francês ou alemão o que dificulta a
pesquisa. O presente estudo se torna relevante pelo fato de ser estudo experimental
de caráter único com o intuito de demonstrar se é possível utilizar a técnica mio-
aponeurótica de Crochetagem na liberação do músculo esternocleidomastóideo
(ECOM) em pacientes asmáticos e em conseqüência, dependendo dos resultados
obtidos na pesquisa, podem incorporar mais uma alternativa que poderá trazer um
resultado satisfatório no que se refere aos pacientes com asma.
3.3.4.1 Descrição da Técnica no músculo esternocleidomastóideo
No primeiro momento é feito a palpação do músculo ECOM, com paciente em
decúbito dorsal, palpando com uma mão a região cervical e a outra apoiada na
cabeça, faz-se um alongamento da região cervical posterior, Imobiliza a cabeça
firmando-a com a mão do profissional na face do paciente, palpa-se a origem do
ECOM, depois faz-se uma depressão da caixa torácica com a outra mão e por fim
posiciona a cabeça do paciente para o lado que irá iniciar o tratamento. Conforme a
seqüência mostrada por meio das figuras 6, 7, 8, 9, 10 e 11 abaixo.
49
Figura 6.Palpando com uma mão a região cervical e a outra apoiada na cabeça. Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007).
Figura 7.Alongamento da região retro cervical. Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007).
Figura 8.Imobilização da cabeça Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007).
50
Figura 9.Imobilização da cabeça e palpação da origem do ECOM Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007).
Figura 10.Imobilização da cabeça e depressão da caixa torácica Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007).
Figura 11.Visualização do músculo ECOM Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007).
Depois de palpar o músculo inicia o tratamento, raspando-se a origem que se
localiza bilateralmente do manúbrio esternal e extremidade medial da clavícula, e a
inserção que está no processo mastóide e no osso occipital do crânio, ganchando to
51
do o ventre muscular de um lado e depois do outro, acompanhando todo o formato
do músculo e por fim drena-se o todo ventre muscular, repetindo-se o mesmo
procedimento com a cabeça rodada para o lado direito conforme a ilustração passo
a passo das figuras 12, 13, 14, 15, 16, 17 e 18 abaixo. O tempo de aplicação da
técnica é de 20 minutos por sessão.
Figura 12. Procedimento de raspagem na origem do músculo ECOM para o lado esquerdo Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007). Figura 13.Procedimento de raspagem na origem do músculo ECOM para o lado direito. Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007).
52
Figura 14.Inserção do ECOM, localizado no processo mastóide e no osso occipital do crânio. Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007).
Figura 15.Procedimento de raspagem na inserção do músculo Ecom do lado esquerdo. Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007).
53
Figura 16.Procedimento de raspagem na inserção do músculo Ecom do lado direito. Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007).
Figura 17.Procedimento de ganchar o ventre do músculo Ecom do lado esquerdo, iniciando o processo de cima para baixo. Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007).
54
Figura 18.Procedimento de ganchar o ventre muscular, iniciando o processo de baixo para baixo. Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007) Figura 19.Procedimento de drenar o ventre muscular, iniciando o processo de baixo para baixo. Fonte: Arquivo Pessoal do Curso de Crochetagem (2007)
55
4. MATERIAIS E MÉTODOS:
4.1 Métodos
Essa pesquisa foi utilizada o conhecimento empírico analítico por se tratar da
aplicação de uma técnica a ser analisada através de experimentação do instrumento
do gancho.
4.2 Amostra
Participaram do estudo cinco sujeitos, asmáticos (independente do tempo da
patologia), ambos os sexos, que apresentam aumento do trofismo do ECOM, na
cidade de Manaus-AM. O único critério de exclusão foi ser tabagista. O tratamento
foi realizado no Hospital Nilton Lins, no período vespertino. Eles foram submetidos à
técnica de Crochetagem, para a elastificação do músculo esternocleidomastóideo,
com o intuito de estabelecer um parâmetro de avaliação, onde foi investigado
alterações visíveis no término do tratamento nesta musculatura. Verificando a PI
máx., através do manovacuômetro e o volume minuto por meio do ventilômetro.
4.3 Equipamentos
Foram utilizados: uma câmara digital (7,2 mega pixels); um manovacuômetro;
um ventilômetro; uma cadeira, uma maca e um gancho (específico da técnica, Fig.
5); um clipe nasal (para oclusão da passagem do ar); uma traquéia de 30 cm de
comprimento utilizada para realização da ventilometria e manovacuometria.
4.4 Instrumentos e Procedimentos da Pesquisa
Foram realizados os procedimentos de pesquisa com seres humanos. Foi
dada entrada com o pedido de autorização para o uso do Hospital Nilton Lins como
local da pesquisa. Concomitantemente, foi solicitada aos pacientes a assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 1), sendo essa pesquisa
56
submetida a aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário Nilton
Lins, com aprovação em 16 de Maio de 2008 (anexo 2).
O procedimento científico foi realizado individualmente. Contou de uma
avaliação minuciosa do paciente através de questionário (com perguntas, em
anexo), observação e registro do padrão postural dos pacientes através de
câmera fotográfica (com uma distância aproximada de 2 metros da parede até o
tripé, de corpo inteiro de perfil e ântero-posteriormente).
Os pacientes asmáticos foram submetidos a dois atendimentos
fisioterapêuticos semanais, durante 8 semanas, totalizando em dezesseis sessões,
no período de Setembro de 2008 a Novembro de 2008. Para a realização da técnica
de Crochetagem, foi necessário o instrumento gancho, na elastificação do músculo
esternocleidomastóideo. A avaliação dos parâmetros respiratórios nos pacientes,
antes e após a utilização da Crochetagem, foi realizada através do manovacuômetro
e ventilômetro.
Para a mensuração da pressão inspiratória máxima (PI máx), foi utilizado um
manovacuômetro (digital) da marca GER AR ® (Classe B). Em virtude de ser uma
técnica que causa desconforto, foi necessário fazer uma explicação DETALHADA da
técnica aos sujeitos da pesquisa. Os sujeitos ficaram sentados (em posição
confortável) estando o tronco em um ângulo de 90° com as coxas e pés apoiados no
chão e com as narinas ocluídas com um clipe nasal (SOUZA, 2002; PRESTO, 2005).
Para medir a PI máx., que traduz a pressão máxima gerada pelos músculos
inspiratórios, os sujeitos realizaram uma expiração máxima, seguida de uma
inspiração máxima (por pelo menos 3 segundos) através do bocal, contra a via
aérea ocluída. A leitura do valor da medida foi feita diretamente no visor do
manovacuômetro. Esse procedimento foi realizado três vezes. Como o teste é
cansativo, os sujeitos tiveram, entre cada uma das manobras, um intervalo de
"repouso" de 30 a 40 segundos (aproximadamente). Para análise, será considerado
o valor da MAIOR MEDIDA da PI máx. Devem ser afrouxadas ou removidas peças
de vestuário que possam interferir com os esforços respiratórios máximos, tais como
cintos apertados, faixas elásticas abdominais, cintas e espartilhos (DIAS et al, 2000;
SOUZA, 2002; PRESTO, 2005; GAVA E PICANÇO, 2007).
57
Na pesquisa foi utilizado um ventilômetro (digital) da marca FERRARIS,
modelo Wright MK8, a fim de realizar a ventilometria e verificar o volume minuto
(VM) e o volume corrente (VC). O ventilômetro é usado para medir o deslocamento
volumétrico que cada indivíduo possui. Segundo PRESTO (2005) esta técnica tem
como objetivo mensurar os valores ventilatórios próprios dos pacientes, isto é:
volume minuto (VM) e o volume corrente (VC). O volume corrente foi calculado com
base no volume minuto e na freqüência respiratória. O procedimento é semelhante
ao da manovacuometria. Os sujeitos, durante a aplicação da técnica devem estar
numa posição confortável, com o tórax ereto. Para verificação do VM e VC, foi
acoplada a boca do paciente ao ventilômetro por meio de uma traquéia e um bocal,
sendo sustentado pelos sujeitos. Um clipe nasal foi colocado ocluindo as narinas. Na
posição sentada os sujeitos foram estimulados a realizar uma respiração basal
durante um minuto, verificando logo em seguida o valor obtido e a freqüência
respiratória. Divindo o Volume minuto pela freqüência respiratória e obtendo desta
forma o volume corrente. (PRESTO, 2005).
4.5 Análise Estatística
Os resultados obtidos antes e depois da intervenção do tratamento, foram
expressos em média e desvio padrão e submetidos à análise estatísticas com
p<0,05 para significância estatística.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para a análise estatística foi utilizado o Software Graph Pad. A análise dos
dados foi iniciada com descrição estatística simples, feita pelo teste t de Student
para comparação entre dois grupos. Seguida do teste Student–Newman–Keuls e
ANOVA, para comparação das médias de 3 grupos. O nível de significância utilizado
é de 5% e o intervalo de confiança do teste de 95%. Para avaliar a dependência de
uma variável a outra, aplicou-se aos pares de dados o teste de correlação linear de
Pearson (r).
58
Foram avaliados cinco indivíduos, sendo quatro do sexo feminino e um do
sexo masculino com as características apresentadas na tabela 1. Observar-se que é
uma população jovem e não apresentando obesidade.
Tabela 1: Característica da amostra estudada
Variáveis Idade anos
Peso Kg
Altura m
IMC kg/m2
Média 24,8 64,8 1,65 24,02 Desvio Padrão 3,96 8,04 0,04 3,71
n 5 5 5 5 Legenda: Caracterização da amostra, n= nº de indivíduos.
Na pesquisa de Aguiar Filho et al (2005) a crise de asma foi mais freqüente
em mulheres. Eles identificaram que as mulheres têm responsividade brônquica
maior que a dos homens, sendo quase totalmente devida a seu menor calibre de
vias aéreas. Este autor corrobora esta afirmação com base em outros autores como
Schaubel et al (2005) e De Marco et al (2005) que, ao estudarem 18.659 pessoas,
sendo 52,1% mulheres e 47,9% homens, residentes em dezesseis países,
identificaram que a incidência de asma na faixa etária de zero a 44 anos mantém
uma relação inversa com a idade e predomina em mulheres.
De acordo com Sarinho et al (1995) a asma é a doença crônica mais comum
na infância, ocorrendo em 3 a 5 % das crianças. O início da sintomatologia asma
ocorre antes dos 8 anos, sendo, em metade dos casos, anterior à idade de 3 anos.
Até a puberdade, o sexo masculino é 2 vezes mais atingido que o feminino.
Para Rodrigues et al (2007) uma série de estudos epidemiológicos reforça a
hipótese de que a obesidade é um fator de risco para asma e que pode existir uma
origem inter-relacionada comum entre obesidade e asma. A relação de causalidade
não está bem esclarecida, mas os dados atuais não apóiam a hipótese de que a
asma cause obesidade. É possível que esta relação entre asma e obesidade ocorra
por uma predisposição genética comum.
59
Para Pelegrino et al (2007), entretanto, a relação entre a obesidade e a asma
ainda permanece controversa. Vários estudos mostraram que a associação entre os
valores elevados do IMC e a incidência de asma é significativamente maior nas
mulheres quando comparada aos homens (BECKETT, 2001; GUERRA, 2002).
É importante ressaltar alguns aspectos sobre a musculatura inspiratória e
expiratória citados na literatura, dentre eles encontra-se Kendall et al (1995), que
descreve que os músculos ECOM são acessórios na inspiração, que ajudam a
elevar as clavículas e o esterno, ocorrendo desta forma a expansão torácica. Em um
ciclo respiratório normal não são solicitados, sendo ativados no momento em que
acontece uma demanda respiratória causada por um esforço físico.
O esternocleidomastóideo é considerado por muitos autores como o mais
importante músculo acessório da inspiração. O ECOM contrai-se (encurta) durante a
inspiração moderada e profunda. Quando os pulmões estão hiperinflados, os
esternocleidomastóideos estão especialmente ativos. É importante destacar que
eles não ficam ativos durante a expiração (KENDALL et al, 1995; LIPPERT, 2000).
Para Machado (2008) a medida da PI máx é mais importante porque é
indicativa da capacidade ventilatória, do desenvolvimento da insuficiência
respiratória e determinante do volume corrente (VC).
Segundo Azeredo (2002), a força muscular inspiratória (PI Máx - cm H20.), em
adultos jovens normais é entre -90 a -120 cm H2O de água. E a força muscular
expiratória (PE + Máx cm H2O) tem como valor médio de um adulto jovem entre +100
a +150 cm H2O. Sendo que após 20 anos de idade ocorre um decréscimo anual de
0,5 cm de água, em ambos os sexos. Diante disto, pode-se também, a partir dos
valores encontrados a partir da mensuração da PI Máx. e PE Max, diagnosticar
clinicamente a força muscular respiratória, para saber-se há fraqueza muscular,
fadiga muscular e falência muscular respiratória. Para se diagnosticar fraqueza
muscular os valores da PI Max encontrados são iguais há – 70 a – 45 cm H2O;
fadiga muscular os valores são iguais há – 40 a – 25 cm H2O e falência muscular os
valores é igual ou menor que – 20 cm H2O.
60
Com base nesses valores, o grupo estudado nesta pesquisa estava abaixo
dos valores normais na 1ª avaliação (PI máx. -74 cm H20 e PE máx. +70 cm H20).
Sinalizando que a asma crônica deixa sutis perdas da função pulmonar. E que
tratamentos visando a liberação, podem contribuir para melhora da valência
respiratória.
Para avaliar a força muscular inspiratória (PI máx.) foi realizada a
manovacuometria no inicio, no 8o atendimento e no final do tratamento. Os valores
médios, inicial e final foram analisados através do teste t Student com valor de p =
0,02, sendo estatisticamente significativo (Tabela 2 e gráfico 1).
A mensuração da pressão inspiratória máxima no início do experimento foi de
-74, aumentando significativamente para - 128 no final.
Tabela 2: Valores médios da PI máx. (em cm H20) inicial e final
PI máx cm H20 Inicial Final P
Média -74 -128 Desvio Padrão 29,66 34,21 *
n 5 5 Teste estatístico utilizado teste t Student, * valor de p = 0,02, sendo significativo o aumento da força inspiratória após o tratamento com a Crochetagem no ECOM. Gráfico 1: Média dos índices da PI máx. (em cm H20) inicial e final do
experimento.
Média
-160
-140
-120
-100
-80
-60
-40
-20
0
Inicial Final
Média
Médias da PI máx. expressos no início de -74 cm H20.e no final do procedimento de -128 cm
H20.
61
Para Cunha et al (2005) embora os programas de reabilitação pulmonar de
maneira geral não incluam o alongamento dos músculos acessórios, este pode vir a
ser um meio de intervenção capaz de colocar em vantagem os músculos que atuam
sobre a caixa torácica, melhorando, assim, o seu desempenho. Os efeitos advindos
do alongamento muscular podem ser observados a partir da expansibilidade
torácica, do padrão respiratório, da força e da atividade muscular respiratória, entre
outros. Desta forma podemos corroborar a importância do alongamento do ECOM,
através da Crochetagem, podendo intervir numa melhora da mecânica respiratória
de pacientes asmáticos.
Para avaliar a força muscular expiratória (PE máx cm H20.) foi utilizada a
manovacuometria seguindo o mesmo protocolo, mensurando no inicio, na 8a sessão
e ao final do tratamento. As médias inicial e final foram analisados por meio do teste
t student com valor de p = 0,09, sendo o resultado considerado não significativo,
conforme os dados expressos na tabela 3. Com base nesses resultados, o fato de
liberar o ECOM, utilizando a Crochetagem, não altera o desempenho de
musculatura expiratória. No entanto, é importante destacar que os músculos
EXPIRATÓRIOS não são SOLICITADOS durante a crise asmática, logo estes
resultados já eram esperados.
Tabela 3: Valores médios da PE Max. (em cm/H20) inicial e final
PE Máx cm/H20 Inicial Final P Média +70 +110
Desvio Padrão 28,28 38,73 n 5 5
ns
Utilizado teste t Student, valor de p = 0,09, considerando não significativo (ns).
A mensuração das pressões máximas consiste em um método não-invasivo
muito utilizado para avaliar a capacidade de força dos músculos inspiratórios
(denominada como Pressão inspiratória máxima – PI máx) e músculos expiratórios
(denominado como Pressão expiratória máxima – PE máx), sendo uma importante
ferramenta na prática clínica da fisioterapia (ALMEIDA; BERTUCCI; LIMA, 2008).
Conforme Vasconcellos et al (2007) a força da musculatura expiratória corresponde
62
à somatória da força dos músculos envolvidos na expiração. Dessa forma, na PE
máx sofrerá influência direta da força dos músculos expiratórios.
Para a mensuração do volume minuto (VM), foram utilizados três medidas de
ventilometria: a inicial, no 8º atendimento e ao final. As três médias foram analisadas
pelo teste estatístico Student-Newman-Keuls e ANOVA a fim de verificarem o nível
de significância.
A média inicial do volume minuto foi de 6,84 l/min., a parcial é de 7,86 l/min. e
a final é de 8,88 l/min. Quando comparado o valor inicial com o parcial e o parcial
com o final, os dados apresentados não são significativos. Em contrapartida, a
média do volume inicial é significativa quando comparado com a média final.
(Conforme os dados expressos na tabela 4 e gráfico 2).
Tabela 4: Valores médios do Volume Minuto inicial, parcial e final.
Volume Minuto l/min. Inicial Parcial Final p Média 6,84 7,86 8,88
Desvio Padrão 0,65 0,75 1,15 n 5 5 5
* **
Teste estatístico utilizado teste Student-Newman-Keuls e ANOVA
*valor de p = 0,01, comparando o vol minuto inicial ao final, valor significativo. ** valor de p > 0,05 não significativo o vol minuto inicial e parcial, e parcial com final.
63
Gráfico 2: Média dos índices de Volume Minuto entre os três períodos do experimento.
Média
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Inicial Parcial Final
Média
Médias do volume minuto expressos no início de 6,84 l/min.; durante de 7,86 l/min.e no final
do procedimento de 8,88 l/min.
Apesar de a amostra ser relativamente baixa, os resultados dos valores inicial
e final apresentaram alterações importantes do volume minuto, a partir do 8o
atendimento. Fazendo-se necessário mais de 15 atendimentos com a Crochetagem
no ECOM, para se ter ganho efetivo no volume minuto de paciente asmático. Pelo
resultado, nos primeiros atendimentos até o 8º, não houve ganho significativo. Existe
apenas a tendência de aumento, porém não é significativo. Por esse resultado,
observa-se que é necessário adequado tratamento a médio prazo para se obter
resultados efetivos.
O volume corrente é a quantidade de ar levado pra dentro e fora dos pulmões
em repouso a cada ciclo respiratório (FISHMAN, 1992) Para encontrar o valor do
volume corrente, acha-se o valor do volume minuto (através do ventilômetro) e
divide pela freqüência respiratória (PRESTO, 2005)
O volume-minuto respiratório é a quantidade total de ar novo que entra nas
vias respiratórias a cada minuto e equivale ao produto do volume corrente
multiplicado pela freqüência respiratória. O volume corrente normal é de cerca de
64
500 ml e a freqüência respiratória normal é de 12 respirações por minuto. Portanto, o
volume-minuto respiratório é, em média, de 6 litros por minuto, e pode ser
aumentado, pelo aumento da freqüência respiratória ou do volume corrente,
conforme as necessidades do indivíduo (SOUZA; ELIAS, 2006). Podemos entender
com isso que um aumento da força inspiratória é diretamente proporcional ao
aumento do volume minuto.
O volume corrente médio dos indivíduos observados no período inicial do
experimento é de 368 ml (+ 32,7), aumentando após oito sessões para 462,8 ml (+
43,1), com p >0,05 (ns). Ao final do período do experimento a média do índice de
volume corrente é de 546,6 ml (+40,6), sendo estatisticamente maior que o do início
do período (p <0,05), conforme a tabela 5 e gráfico 4.
Tabela 5: Valores médios do Volume Corrente inicial, parcial e final.
Volume Corrente (ml) Inicial Parcial Final p Média 368 462,8 546,6
Desvio Padrão 32,7 43,1 40,6 n 5 5 5
* ** ***
Teste estatístico utilizado teste Student-Newman-Keuls, ANOVA.
*valor de p = 0,02, significativo a comparação do vol corrente inicial com final. ** valor de p > 0,05 não significativo a comparação do vol. corrente inicial e parcial. *** valor de p < 0,05 significativo para a comparação do vol. corrente parcial com final.
65
Gráfico 3: Média dos índices de Volume Corrente entre os três períodos do experimento.
Média
0
100
200
300
400
500
600
700
Inicial Parcial Final
Média
Médias do volume corrente expressos no início de 368 ml.; durante de 462,8 ml.e no final do
procedimento de 546,6 ml.
Para verificar se as variáveis PI máx., volume minuto e volume corrente
apresentam alguma dependência entre si, foi utilizado teste de correlação Pearson
(r). Esse teste submete as variáveis estudadas à correlação linear, as quais acredita-
se que sejam dependentes uma das outras. O coeficiente de correlação baseia-se
no cálculo de uma reta (r), que equivale a 1. No entanto, quanto mais próximo do
valor 1, mais forte é a dependência das variáveis.
Foram comparadas as variáveis: PI máx. com Volume Minuto; volume. Minuto
com volume corrente e volume corrente com PI máx. Estas três variáveis
apresentaram correlação forte, diretamente proporcional, ou seja, aumenta uma
automaticamente a outra também aumenta. Esses resultados são significativos e
estão no gráfico 4, 5 e 6.
A correlação mais forte foi a volume minuto com volume corrente (gráfico 4),
seguida da PI máx com volume minuto (gráfico 5) e a mais fraca foi a PI máx. com
volume corrente (gráfico 6).
66
Gráfico 4: Correlação linear entre Volume minuto e Volume corrente.
5
10
0,250 0,350 0,450 0,550
volume corrente (l)
Vo
l M
inu
to
Gráfico de coeficiente de Pearson (r): sendo o coeficiente de correlação r = 0,913; 95% de
intervalo de confiança = 0,639 a 0,9553, p = 0,0001
A relação entre essas variáveis é diretamente proporcional, quanto mais
volume minuto, mais volume corrente.
Gráfico 5: Correlação linear entre PI máx. e volume minuto
25
75
125
175
5,0 7,0 9,0 11,0
volume minuto (l)
PI
MA
X
Gráfico de coeficiente de Pearson (r): sendo o coeficiente de correlação r = 0,708; 95% de intervalo de confiança = 0,431 a 0,920, p = 0,0007
Essa relação, também é diretamente proporcional, quanto maior a força
inspiratória, maior é o volume minuto gerado.
67
Gráfico 6: Correlação linear entre PI máx. e volume corrente
25
75
125
175
0,250 0,350 0,450 0,550
volume corrente (l)
PI
MA
X
Gráfico de coeficiente de Pearson (r): sendo o coeficiente de correlação r = 0, 595; 95% de
intervalo de confiança = 0,372 a 0,824, p = 0,039
Existe relação diretamente proporcional dessas duas variáveis, apesar de ser
a correlação mais fraca, entre as 3 apresentadas nesse estudo.
Segundo Kisner e Colby (2005) por alongamento muscular entende-se
qualquer manobra terapêutica elaborada para alongar estruturas de tecido mole
encurtadas. O alongamento muscular é um importante componente de um programa
de reabilitação fisioterápica, pois um músculo encurtado pode criar não só um
desequilíbrio e instabilidade nas articulações, mas também um alinhamento postural
incorreto com conseqüentes lesões e disfunções articulares (MARQUES,
MENDONÇA, COSSERMELLI, 1994). Nesse sentido, o alongamento permite que o
músculo recupere seu comprimento necessário para manter um alinhamento
postural correto, manter a estabilidade articular, garantindo principalmente a
integridade da função e melhora da contração muscular (GASHU et al, 2001).
Os músculos respiratórios são músculos esqueléticos como outro qualquer.
São compostos por quantidades variáveis de fibras musculares organizadas em
unidades motoras inervadas pelo motoneurônio alfa, de modo que são iguais
morfofuncionalmente. Deste modo, estão sujeitos a deficiências e alterações
semelhantes a qualquer músculo esquelético enfraquecido (TOLEP E KELSEN,
1993; SAMPAIO et al, 2002).
68
Na literatura, são escassas as informações sobre a ação do alongamento dos
músculos respiratórios, provavelmente por se tratar de um grupo muscular de
funcionamento complexo
O alongamento dos músculos inspiratórios facilita a dinâmica do diafragma,
evitando as compensações que distorçam o tórax e, desta forma, prejudiquem a
ventilação (AZEREDO, 2002). Segundo Barbosa (2002) a musculatura acessória
deve ser alongada para não ser utilizada em excesso, pois quando utilizada em
excesso, o diafragma deixa de trabalhar adequadamente. Os principais músculos
que devem ser alongados são os cervicais, principalmente o
esternocleidomastóideo.
O presente estudo demonstrou que a intervenção fisioterapêutica pelo método
de crochetagem aplicada durante 8 semanas em voluntários jovens, asmáticos foi
capaz de aumentar significativamente os valores das pressões inspiratórias
máximas. Segundo Azeredo (2002) a força muscular inspiratória (PI Máx - cm H20),
em adultos jovem normais é entre -90 a -120cm de água.Neste contexto, os
voluntários apresentavam pressões inspiratórias máximas abaixo do limite de jovens
normais e, após a intervenção, houve um aumento significativo destes valores.
Assim sendo, os resultados obtidos sugerem que a Crochetagem pode ser mais uma
ferramenta de importância terapêutica no tratamento de alterações dos músculos
respiratórios.
Até o momento não ocorreram estudos que demonstraram melhora do
desempenho da função respiratória em pessoas submetidas a Crochetagem, no
entanto sabe-se que o gancho exerce efeitos sistêmicos no que tange ao
comprimento muscular, recupera a amplitude de movimento e flexibilidade,
repercutindo na potêncialização da capacidade de contração muscular
(BAUMGARTH, 2007).
Geralmente, alterações na mecânica respiratória são decorrentes do
encurtamento excessivo da musculatura inspiratória e as principais causas desse
encurtamento são: agressões neuropsíquicas (estresse), aumento do volume da
69
massa visceral, postura inadequada, patologias respiratórias, fraqueza muscular e
envelhecimento (SOUCHARD,1987).
O alongamento de uma fibra muscular promove o aumento do número de
sarcômeros em série. Nesse sentido, o aumento de força muscular em função do
alongamento deve-se possivelmente à melhor interação entre os filamentos de
actina e miosina, em virtude do aumento do comprimento funcional do músculo
(SHAH et al, 2001; COUTINHO et al, 2004).
“A força desenvolvida por um músculo varia em função do comprimento muscular. Quanto mais alongada estiver a fibra muscular, maior será sua capacidade de gerar pressão” (MACHADO, 2008, pg. 117).
Estudos em modelos animais, onde é possível a análise das fibras
musculares, mostram que o alongamento realizado uma vez por semana em
músculos encurtados é suficiente para amenizar a atrofia muscular (GOMES et al,
2004). Alguns autores referem ainda que, em músculos normais submetidos ao
alongamento três vezes por semana, ocorre um aumento do número de sarcômeros
em série e da área de secção transversa das fibras musculares (COUTINHO et al,
2004).
Outros autores apontam que o comprimento do sarcômero é regulado pelo
tempo de tensão ao qual o músculo é submetido (HERRING et al, 1984): períodos
prolongados de alongamento podem levar a um processo adaptativo muscular mais
eficaz em comparação a curtos períodos de tempo. Nesse aspecto, em nosso
estudo, tanto o tempo de duração do tratamento, quanto o tempo de duração de
cada sessão de Crochetagem podem ter favorecido o aumento do comprimento dos
sarcômeros e uma contração mais eficaz, refletida no aumento das pressões
inspiratórias.
A crise asmática acarreta um aumento do trabalho ventilatório e pode levar
fadiga muscular respiratória. Crises recorrentes podem desencadear uma
sobrecarga significativa na musculatura respiratória principal e acessória, bem como
na musculatura da parede torácica e do tronco, acarretando em hiperinsuflação
70
torácica, alterações permanentes da caixa torácica e insuficiência respiratória (LIMA
et al, 2008).
É importante destacar que a hiperinsuflação aumenta o trabalho dos
músculos respiratórios (Machado, 2008)
Na asma as debilidades musculares são traduzidas por uma função deficiente
da musculatura abdominal e diafragmática, assim como uma sobrecarga da
musculatura acessória da respiração, principalmente o ECOM.
Para Pryor e Webber (2002) O ECOM é conhecido como um músculo
acessório da respiração, mas a verdade tem um papel de estabilizador da respiração
corrente. Conseqüentemente a fraqueza dos músculos respiratórios (incluindo a
musculatura acessória) pode conduzir a insuficiência ventilatória. Por isso
entendermos ser necessária a realização de um alongamento do ECOM, visto que o
paciente asmático já apresenta uma sobrecarga desta musculatura.
"O aumento do volume pulmonar (síndromes obstrutivas com hiperinsuflação pulmonar) desloca o diafragma caudalmente, reduzindo seu comprimento de repouso e conseqüentemente sua capacidade de gerar pressão. Geralmente a hiperinsuflação acarreta o encurtamento de todos os músculos respiratórios, sendo o diafragma e os intercostais os músculos mais comprometidos". (MACHADO, 2008, p.117-118).
Nesse aspecto, podemos concluir que apesar do diafragma e dos intercostais
apresentarem destaque em relação ao comprometimento da mecânica ventilatória, a
presente pesquisa demonstra que o ECOM também interfere nessa mecânica uma
vez que a liberação dessa musculatura irá influenciar nos volumes e na força
muscular, podemos então considerar um importante músculo da inspiração.
Os pacientes asmáticos pela disfunção mecânica característica podem ser
beneficiados pela Crochetagem no que se referem às alterações dos músculos
respiratórios. A Crochetagem visa promover um realinhamento dos tecidos moles
após lesão músculo-tendíneo-ligamentar. A crochetagem pode produzir não só um
movimento entre as fibras do tecido conjuntivo, mas também um aumento da
extensibilidade tecidual e conseqüentemente aumento do alinhamento ordenado do
71
colágeno dentro dos tecidos. Isso poderá causar um relaxamento da musculatura e
minimizando a hipertrofia do ECOM instalada. O comprimento muscular adequado
do ECOM, através do relaxamento da musculatura, possibilita exercer uma
capacidade contrátil mais eficaz, promovendo melhora da mecânica respiratória
(BRAUN E SIMONSON, 2007; LIMA et al, 2008; BAUMGARTH, 2005).
Derenne et al. (1978) refere que a pressão máxima gerada por um músculo
reflete sua força. Assim, neste estudo procurou-se aplicar técnicas de Crochetagem
para melhorar a relação comprimento-tensão das fibras musculares do ECOM,
buscando favorecer o desempenho da bomba respiratória. Durigon (1995) considera
que quanto mais alongado estiver um músculo dentro do limite de sua capacidade
contrátil, maior será sua capacidade de gerar tensão e maior o volume gerado.
É importante ressaltar que na asma, além do comprometimento da mecânica
respiratória, estão presentes outras manifestações sistêmicas que requerem
cuidados e tratamento específico com acompanhamento médico. Portanto, a
Crochetagem seria proposta como parte de um programa de reabilitação pulmonar
fisioterapêutica.
72
PESQUISADOR MENSAGEIRO DO CRESCIMENTO
Entrevista com Ed Bill Blaw
Nos últimos 20 anos, a ciência da terapia manual cresceu e se desenvolveu
geometricamente 3 vezes o seu tamanho de época. A cada 15 escolas que abordam
e oferecem a terapia manual como conhecimento científico, 10 são universidades
particulares. Como consequência, a profissão de terapeuta especialista foi
reconhecida pela população que se submete a diversidade de tratamentos, como a
profissão que cresceu mais rápido no país e está sendo cada vez mais procurada
pelos pacientes que precisam de ajuda.
O Superior Tribunal de Justiça informa que de 2002 a 2008, o número de
processos contra erro profissional na área da saúde invasiva aumentou em 232%.
Com isso, foi necessário contratar um corpo de professores competentes, três
vezes maior do que o de 20 anos atrás, trazendo competência robusta e consistente
para lecionar disciplinas especifica profissionalizante e atuar como pesquisadores
das ciências da saúde.
Toda vez que o pesquisador escuta e aceita, sem preconceito, as opiniões de
mercado (as necessidades do mundo) este se abre nas profundezas da genialidade
da aprendizagem, tanto que constatamos o real crescimento na pesquisa, que
muitas delas trouxeram grande reconhecimento para os pesquisadores e para suas
instituições. Contudo, tem havido pouca pesquisa de campo em áreas muito
relevantes, sem sinergia tecnológica, tanto para a teoria como para a prática,
destinadas a testar e refinar a teoria e potencializar a eficácia acadêmico clínica.
Existem razões lógicas que explicam porque os pesquisadores não querem
deixar os cômodos inocentes campos de pesquisas nos quais se estabeleceram, se
tornaram produtivos, reconhecidos e prósperos em conseguir contribuições
confortáveis para suas pesquisas. Contudo, tem sido decepcionante o fato de que
tão poucos pesquisadores tenham se sentido desafiados pelas centenas de
questões excitantes disponíveis no mercado acadêmico e pelas espostas que já
73
brotaram da curiosidade despertada por pesquisas anteriores e de uma infinidade de
observações clínicas particulares e experiências ocultas.
Existem duas razões principais que surgiram de perguntas feitas ao longo de
muitos anos e que podem explicar tal fato. A primeira é a não percepção de que a
pesquisa na área está limitada à investigação do modelo “único” filosofal de um
processo viciado e sem conectividade, o tratamento manipulativo e que se a
habilidade natural exercida de uma pessoa está em áreas não diretamente
relacionadas ao sistema músculo-esquelético, essa pessoa não tem nenhuma
contribuição a fazer.
A segunda razão é a impressão de que os princípios anatomo
morfofisiológicos e biopsicosocial sobre o corpo, normalmente apresentados, como
por exemplo: o corpo é uma unidade, o corpo tem auto-regulação inata, defensiva e
poderes de recuperação, a estrutura e a função estão reciprocamente relacionadas;
estão tão evidentes e cada vez mais evidentes na pesquisa científica da área da
saúde, que não faria sentido surgirem novas questões para serem pesquisadas.
Existem dois propósitos neste pensamento. O primeiro é estimular os
pesquisadores universitários da área da saúde clínica aplicada, a desenvolver
projetos de pesquisa de campo, relacionados à prática e a teoria do tratamento
manual, iniciando com previsão de geração de resultados e com sensibilidade social;
e o segundo é ajudar aos pesquisadores terapeutas clínicos, no desenvolvimento de
protocolos de pesquisas, modificar não, precisa sim modernizar, com competência
emocional criando um ponto de reversão que se encaixe melhor nos anseios dos
resultados clínicos da prática da terapia manual.
74
CONCLUSÃO
Na crise asmática, durante a inspiração, pode-se observar que cada músculo
acessório da respiração se contrai ao máximo, e sobressai notadamente o
esternocleidomastóideo, ocorrendo uma sobrecarga desta musculatura.
No asmático o ECOM é bem desenvolvido (hipertrofiado) uma vez que é
necessária uma maior força para inspirar. Neste sentido, como vimos a
Crochetagem ocasionou um pequeno relaxamento da musculatura nos pacientes,
melhorando a média da PI máxima de -74 cm de H2O (inicial) para -128 cm de H2O
(final).
Os pacientes que não apresentaram, durante o estudo, manifestações
clínicas da asma e sintomatologia tiveram aumento dos valores do ventilômetro e
manovacuômetro coletados. No que tange à biomecânica, esses pacientes
obtiveram redução da hipertrofia, confirmando alguns efeitos pulmonares e
biomecânicos da Crochetagem.
No entanto, os pacientes que apresentaram crises asmáticas durante o
estudo houve uma melhora nos valores do ventilômetro e manovacuômetro
coletados.
A análise tanto das médias das pressões inspiratórias máximas quanto do
volume corrente dos pacientes apontou uma melhora evidente nos valores a partir
da 8ª sessão. Apesar disso, ainda não existem evidências para justificar o uso da
Crochetagem para tratamento da asma em adultos e/ou crianças.
Na realização deste estudo, foi encontrada enorme dificuldade em
fundamentar os achados em virtude da escassa literatura científica sobre o assunto.
Por se tratar, então, de um estudo pioneiro, hipóteses foram levantadas para tentar
explicar os resultados encontrados. Espera-se com isso que, a partir destas
sugestões, outras pesquisas surjam a fim de tornar o uso da Crochetagem mais
fundamentado. Acreditamos que estudos em um maior número de pacientes e por
75
um período mais prolongado devam ser realizados a fim de verificar os efeitos
específicos que a Crochetagem pode acarretar nos pacientes asmáticos. Assim,
sugere-se novas pesquisas para comprovar os efeitos da Crochetagem nas
enfermidades pela incipiente comprovação científica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGUIAR FILHO, Antônio Soares et al. Prevalência de asma em funcionários de hospital universitário avaliada por meio de questionário de saúde respiratória da Comunidade Européia. Jornal Brasileiro de. Pneumologia. 2005; 31(5):390-7.
AIDÉ, M. A. et. al. Pneumologia: Aspectos Práticos e Atuais. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
ALMEIDA,Isabela Parra; BERTUCCI,Natália Roldan; LIMA, Vanessa Pereira de.Variações da pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima a partir da capacidade residual funcional ou da capacidade pulmonar total e volume residual em indivíduos normais.O Mundo da Saúde. São Paulo, 2008: abr/jun 32(2):176-182.
AMORIM, Paula Caminha. A técnica de diafibrólise percutânea o tratamento das aderências e cicatrizes. Monografia apresentada a Universidade Severino Sombra. Rio de Janeiro: Vassouras, 2005.
ANDRADE, Carla-Krystin & CLIFFORD, Paul. Massagem: Técnicas e Resultados. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
AQUINO, Helmar de. Abordagem Fisioterapêutica na evolução clínica das patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook. Trabalho de conclusão de curso (TCC) apresentado ao curso Fisioterapia da Universidade Severino Sombra. Vassouras, 2007.
ARQUIVO PESSOAL DO CURSO DE CROCHETAGEM. Curso de Crochetagem Realizado em São Paulo-SP. No período de 15 a 18 de novembro de 2007.
AZEREDO, C. A. C. Fisioterapia Respiratória Moderna. 4 ed. São Paulo: Manole, 2002.
76
BARBOSA, S. Fisioterapia Respiratória: Encefalopatia Crônica da Infância. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.
BAUMGARTH, H. Apostila de Curso Crochetagem. São Paulo-SP. 15 a 18 de nov de 2007.
BAUMGARTH, Henrique. Crochetagem - Apostila de curso de crochetagem , Rio de Janeiro: Setembro / Outubro de 2005. In: MORAES, Paulo Henrique. O Uso da Crochetagem na Recuperação da Funcionalidade Bucomaxilo Pós – Implante de Pré-Molar Direito Inferior: Estudo de Caso.Rio de Janeiro, 2006. [Monografia apresentada à Universidade Estácio de Sá].
BECKETT, W.S. Asthma is associated with weight gain in females but not males, independent of physical activity. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(11):2045-50. In: PELEGRINO, Nilva Regina Gelamo et al. Relação entre o índice de massa corporal e a gravidade da asma em adultos. J. bras. pneumol. , São Paulo, v. 33, n. 6, 2007.
BETHLEM, Newton. Pneumologia. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 1998.
BIENFAIT, M. As bases da fisiologia da terapia manual. ed. rev. e atual. São Paulo: Summus, 2000.
BLAW,Ed Bill . Entrevista exclusiva. Salvador – BA . Carnaval 2008. Brasil.
BOONE, Jules & FREITAS, Ana Beatriz. A Crochetagem Mioaponeurótica. 2005. ABCROCH: Associação Brasileira de Crochetagem Oficial Disponível em: <http: //www.crochetagem.hpg.ig.com.br/principal.html>. Acesso em: 21 mar. 2008.
BRAUN, Beth Mary & SIMONSON, Stephanie. Introdução à Massoterapia. Manole: São Paulo, 2007.
BRITISH GUIDELINE ON THE MANAGEMENT OF ASTHMA. A national Clinical guideline. British Thoracic Society. Revised edition July 2007.
BUSSIÈRES, Philippe. Les Techniques de Mobilisations augmentees des tissues mous. Comment gérer la douleur (2002). In: TARGUETA, Alessandra. Aprofundar os estudos acadêmicos-científicos relativos às disfunções temporo-mandibulares. 2006. ABCROCH: Associação Brasileira de Crochetagem Oficial. Disponível em <http: //www.crochetagem.com/site/publicacoes.php>. Acesso em: 21 mar. 2008.
77
CAIERÃO, Q. M, et al. Short-term immobilization causes morphometric and mechanical alterations in rat muscles. Rev. bras. fisioter., July/Aug. 2007, vol.11, n.4, p.297-302. ISSN 1413-3555.
CASAGRANDE, Rejane et al. Prevalência de asma e fatores de risco em escolares da cidade de São Paulo.Rev Saúde Pública. São Paulo; vol.42, n.3, p 517-23, 2008.
CASSOL, Vitor Emanuel et al. Prevalência de asma em adolescentes urbanos de Santa Maria (RS). Projeto ISAAC - International Study of Asthma and Allergies in Childhood. J Brasl Pneumol 2005; 31 (3): 191-6.
COSTA, Dirceu .Fisioterapia Respiratória Básica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1999. ISBN 85-7379-105-5. 127 p.
COUTINHO, EL et al. Effect of passive stretching on the immobilized soleus muscle fiber morphology. Braz J Med Biol Res. 2004;37(12):1853-61.
CUNHA, Ana Paula Nascimento et al. Efeito do Alongamento sobre a Atividade dos Músculos Inspiratórios na DPOC. Saúde rev., Piracicaba, 7(17): 13-19, 2005.
DE MARCO, R. et al. A new questionnarie for the repeat of the first stage of the European Community Respiratory Health Survey: a pilot study. Eur Respir J. 1999;14(5):1044-8.In: AGUIAR FILHO, Antônio Soares et al . Prevalência de asma em funcionários de hospital universitário avaliada por meio de questionário de saúde respiratória da Comunidade Européia. J. Bras. Pneumol. , São Paulo, v. 31, n. 5, 2005.
DERENNE, J. P. H.et al. The respiratory muscles: mechanics, control and patho-physiology. Amer. Rev. Resp. Dis., v. 118, p.119-131, 1978.In: BARROS, Priscila Bastos de. Avaliação da Função Pulmonar em Homens Jovens Submetidos a Reeducação Postural Global (RPG). Universidade Metodista de Piracicaba. 4a.Mostra Acadêmica, 2006.
DESTRÉE, L. Ténofibrolyse par crochetage. Osteopathi – Thérapies Manuelles. In: ROCHA, Rogério Soares. Tratamento Fisioterapêutico na Neuralgia do Nervo Occipital Maior utilizando a técnica de Crochetagem. Rio de Janeiro, 2005. [Monografia apresentada à Universidade Estácio de Sá].
DIAS, Ricardo Marques et al. Testes de função respiratória. São Paulo: Manole. 2000.
DOMENICO, Giovanni de & WOOD, Elizabeth C. Técnicas de massagem de Beard. 4.ed. São Paulo: Manole, 1998.
78
DURIGON, O. F. S. Alongamento muscular parte II: a interação mecânica. Rev. Fisio. Univ. São Paulo. In: BARROS, Priscila Bastos de. Avaliação da Função Pulmonar em Homens Jovens Submetidos a Reeducação Postural Global (RPG). Universidade Metodista de Piracicaba. 4a.Mostra Acadêmica, 2006.
FISHMAN, A. P. Diagnóstico das Doenças Pulmonares. São Paulo: Manole, 1992.
FROWNFELTER, Donna e DEAN, Elizabeth. Fisioterapia Cardiopulmonar-Princípios e Prática. 3 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.
GAMBARATO, Gilberto. Fisioterapia Respiratória em unidade de Terapia intensiva. São Paulo: Atheneu, 2006.
GASHU, B. M. et al. Eficácia da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e dos exercícios de alongamento no alívio da dor e na melhora da qualidade de vida de pacientes com Fibromialgia. Rev. Bras. Fisioter., 8(2):57-64, 2001.
GAVA, Marcus Vinícius E PICANÇO, Patrícia Salerno de Almeida. Fisioterapia Pneumológica. São Paulo: Manole, 2007.
GOLDMAN, Lee & AUSIELLO, Dennis. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 2 vols. 22 ed. São Paulo: Elsevier, 2005.(2 VOLUMES)
GOMES, A.R.S. et al. Effect of one stretch a week applied to the immobilized soleus muscle on rat muscle fiber morphology. Braz J Med Biol Res . 2004, v. 37, n. 10, pp. 1473-1480. ISSN 0100-879X.
GRAY, Henry. Anatomia. 29. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
GUALDI, Fábia. Regina. A Asma e os Benefícios da Atividade Física. Faculdades Integradas Toledo de Araçatuba. Curso de Educação Física (Brasil). EFDPORTES: Revista Digital de Buenos Aires, Buenos Aires, v.10, n.72, maio, 2004. Disponível em: < http: //www.efdeportes.com/efd72/asma.htm.>. Acesso em: 01 set. 2008.
GUERRA, S. The relation of body mass index to asthma, chronic bronchitis, and emphysema. Chest. 2002;122(4):1256-63. In:PELEGRINO, Nilva Regina Gelamo et al . Relação entre o índice de massa corporal e a gravidade da asma em adultos. J. Bras. Pneumol. , São Paulo, v. 33, n. 6, 2007.
GUIMARÃES, Maria Lucila Lima Gonçalves. Fisioterapia na asma brônquica. Pediat.(São Paulo) 5: 33-37, 1983.
79
GUISSARD Nathalie ,DUCHATEAU, Jacques & HAINAUT, Karl. Mechanisms of decreased motoneurone excitation during passive muscle stretching. Exp Brain. Resp. 2001 mar, 137(2) 163-9. Laboratory of Biology, Université Libre de Bruxelles. In: TARGUETA, Alessandra. Aprofundar os estudos acadêmicos-científicos relativos às disfunções temporo-mandibulares. 2006. ABCROCH: Associação Brasileira de Crochetagem Oficial. Disponível em <http: //www.crochetagem.com/site/publicacoes.php>. Acesso em: 21 mar. 2008.
GUYTON, Arthur & HALL, J. Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
HERRING , SW et al. Regulation of sarcomere number in skeletal muscle: a comparison of hypotheses. Muscle Nerve. 1984;7(2):161-73.
III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA (2002). Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (3,4): 151-172, jul. -dez. 2002.
IRWIN, Scott & TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia Cardiopulmonar. 3 ed. Manole, São Paulo: 2003.
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA.J Bras Pneumol. 2006 ;32(Supl 7):S 447-S 474.
JORDÃO, Augusto César Ribeiro. Tratamento da fascite plantar pelo método da crochetagem. Monografia apresentada a Universidade Severino Sombra. Rio de Janeiro: Vassouras, 2004.
KAPANDJI. Fisiologia Articular. 5 ed. São Paulo: Panamericana, 2000.
KENDALL, F. et al.Músculos, provas e funções. 5. ed. São Paulo: Manole,1995.
KIFFER, Janimar da Cruz. A Diafibrólise Percutânea na Lombalgia provocada pelo encurtamento do Músculo Quadrado Lombar em atletas de Judô. Monografia apresentada a Universidade Estácio de Sá. Rio de Janeiro, 2004.
KISNER , Carolyn e COLBY, Lynn A.. Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998.
KOTSIMBOS, ATC & HAMID, Q. IL-5 and IL-5 receptor in asthma. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Dec 1997, vol.92, suppl.2, p.75-91. ISSN 0074-0276
80
LIMA, Elisângela Veruska Nóbrega Crispim Leite et al. Inspiratory muscle training and respiratory exercises in children with asthma. Brasilian Journal of Pulmonology.2008;34(8):552-558.
LIPPERT, L. Cinesiologia clínica para fisioterapeutas. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter,2000.
LUCENA, Virgínio Golçalves de et al. Condutas em Clínica Médica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
MACHADO, Maria da Gloria Rodrigues. Bases da fisioterapia respiratória: Terapia intensiva e reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2008.
MAIA, José Geraldo Soares. et al. Prevalência de asma e sintomas asmáticos em escolares de 13 e 14 anos de idade. Revista Saúde Pública, São Paulo, vol.38, n.2, p.292-299, 2004.
MARQUES, A.P.; MENDONÇA, L.L.F.; COSSERMELLI, W. Alongamento muscular em pacientes com fibromialgia a partir de um trabalho de reeducação postural global (RPG). Rev. Bras. Reumatol. 34(5):232-4, 1994.
MORAES, Paulo Henrique. O Uso da Crochetagem na Recuperação da Funcionalidade Bucomaxilo Pós – Implante de Pré-Molar Direito Inferior: Estudo de Caso. Monografia apresentada a Universidade Estácio de Sá. Rio de Janeiro, 2006.
PEIXOTO, Marcelo R. Cicatrizes e aderências: o tratamento fisioterapêutico pela técnica decrochetagem. Monografia apresentada a Universidade Estácio de Sá. Rio de Janeiro, 2003.
PELEGRINO, Nilva Regina Gelamo et al . Relação entre o índice de massa corporal e a gravidade da asma em adultos. J. Bras. Pneumol. , São Paulo, v. 33, n. 6, 2007.
PINHEIRO, Bruno do Valle & CARVALHO, Erich Vidal. Asma. Pneumo atual: Informação recomendada e organizada em pneumologia. Maio, 2007. Disponível em <http://www.pneumoatual.com.br/>. Acesso em 09 julh. 2008.
PRESTO, Bruno. Fisioterapia Respiratória: uma nova visão. 2. ed. Rio de Janeiro: BP, 2005.
PRYOR, Jenifer A.; WEBBER, Bárbara A.. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2002.
81
RIZZO, José Ângelo & PITANGA, Nadja. Asma. In: LUCENA, Virgínio Gonçalves de et al. Condutas em Clínica Médica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
ROCHA, Rogério Soares. Tratamento Fisioterapêutico na Neuralgia do Nervo Occipital Maior utilizando a técnica de Crochetagem. Rio de Janeiro, 2005. [Monografia apresentada à Universidade Estácio de Sá].
RODRIGUES, Joaquim Carlos et al. Efeito do índice de massa corpórea na gravidade da asma e na reatividade brônquica induzida pelo exercício em crianças asmáticas com sobrepeso e obesas. Rev. Paul. Pediatr., São Paulo, v. 25, n. 3, 2007.
SAMPAIO, L. M. M. et al. Força muscular respiratória em pacientes asmáticos submetidos ao treinamento muscular respiratório e treinamento físico. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v. 9, n. 2, p. 43-48, jul./dez., 2002.
SANT’ANNA, Rodrigo Baptista de. Tratamento da fascite plantar bilateral pela técnica da crochetagem: um estudo de caso .Artigo científico apresentado ao Curso de Pós-Graduação Lato Sensu – Fisioterapia em Traumatologia e Ortopedia da Universidade Estácio de Sá. Rio de Janeiro, 2004.
SARAIVA, Danielle de Jesus, LUCENA, Silvana Pereira & BARROS, Tatiana Silva. A Crochetagem Mio-aponeurótica. Fisioweb WGate: Referência em FISIOTERAPIA na Internet. Rio de Janeiro, 2003.Disponível em: http: //www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/alternativa/crochetagem.htm> . Acesso em: 23 set. 2008.
SARINHO, Emanuel S. C. et al. Fatores de risco para asma infantil em Fernando de Noronha: Estudo do tipo caso-controle.Jornal de Pediatria .São Paulo. vol. 71, n.5, 1995.
SARMENTO, George Jerre Vieira. Fisioterapia Respiratória no paciente crítico. São Paulo: Manole, 2005.
SCANLAN, Craig L.; WILKINS, Robert L.; STOLLER, James. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7. ed. São Paulo: Manole, 2000. ISBN 85-204-0987-3. 1284 p.
SCHAUBEL, D.H et al. Risk of preschool asthma: incidence, hospitalization, recurrence, and readmission probability. J Asthma. 1996;33(2):97-103.In: AGUIAR FILHO, Antônio Soares et al.. Prevalência de asma em funcionários de hospital universitário avaliada por meio de questionário de saúde respiratória da Comunidade Européia. J. Bras. Pneumol. , São Paulo, v. 31, n. 5, 2005.
82
SHAH, SB et al. Sarcomere number regulation maintained after immobilization in desmin-null mouse skeletal muscle. J Exp Biol. 2001;204(Pt 10):1703-10.
SILVA, L.C.C. Condutas em Pneumologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
SINGI, Glenan. Fisiologia Dinâmica. São Paulo: Atheneu, 2001.
SOUCHARD PE. Reeducação postural global: método do campo fechado. São Paulo: Ícone, 1987.
SOUCHARD, Philippe-Emmanuel. Respiração. São Paulo: Summus, 1989.
SOUZA, Maria Helena L.; ELIAS, Decio O. Fundamentos da Circulação Extracorpórea.Rio de Janeiro: Centro Editorial,2006.
TAKETOMI, Ernesto Akio; MARRA, Sheila Mara Gonçalves & SILVA SEGUNDO, Gesmar Rodrigues. Fisioterapia em Asma: Efeito na Função Pulmonar e em Parâmetros Imunológicos.Fitness & Performance Journal, Rio de Janeiro, v. 4, n. 2, p. 100, Março/Abril 2005.
TAVARES, Beatriz. Exames complementares de diagnóstico na asma grave. Rev Port Imunoalergologia . Portugal, 2006; 14 (Supl 2): 49 –58.
TEIXEIRA, L.R. Efeitos de um programa de atividades físicas para criança asmática, avaliados por provas de função pulmonar. São Paulo: 1990. P.72 Dissertação (Mestrado). Escola de Educação Física da USP. In: GUALDI, Fábia. Regina. A Asma e os Benefícios da Atividade Física. Faculdades Integradas Toledo de Araçatuba. Curso de Educação Física (Brasil). EFDPORTES: Revista Digital de Buenos Aires, Buenos Aires, v.10, n.72, maio, 2004. Disponível em: < http: //www.efdeportes.com/efd72/asma.htm.>. Acesso em: 02 set. 2008.
TENROLLER, Carlos Alberto. Asma e atividade física em crianças.Canoas, 2004.[Monografia apresentada à Universidade Luterana do Brasil]. Disponível em < www.monografias.com/trabajos28/asma/asma.shtml>. Acesso em 20 agost de 2008.
TOLEP, K.; KELSEN, S. G. Effect of aging on respiratory skeletal muscles. Pulmonary Disease in the Elderly Patient, v. 14, n. 3, p. 363-378, sept., 1993
TORTORA, G. J.; GRABOWSKI, S. R. Princípios de anatomia e fisiologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
83
VARGAS, Adriana et al. Método Kaltenborn-Evjenth e crochetagem de Ekman. FisioWeb W Gate: referência em fisioterapia na internet, 2003. Disponível em <http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/alternativa/kaltenborn.htm>. Acesso em 29 de setembro de 2008.
VASCONCELLOS, Joseiane Alves C. et al. Pressões respiratórias máximas e capacidade funcional em idosas assintomáticas.Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 3, p. 93-100, jul./set. 2007.
VIANNA, Elcio O. Asma brônquica: o presente e o futuro. Medicina, Ribeirão Preto. 31: 229-240, abr./jun. 1998
VIDEIRA, Paula Alexandra; BORREGO, Luís Miguel; TRINDADE, Hélder. Os factores genéticos da asma. Revista portuguesa de pneumologia. vol 12, .n.6 ,. nov/dez, Portugal, 2006.
WEST, J.B. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. 4 ed. São Paulo: Manole, 2002.
WEST, John B. Fisiologia Respiratória Moderna. 5. ed.São Paulo: Manole: 1996.
WILMORE, J. Fisiologia do Esporte e do Exercício. 2 ed. Manole, São Paulo: 2001.
84
ANEXO
85
Anexo 1
Comitê de Ética em Pesquisa (Uma cópia deste documento, deverá ser guardada pelo sujeito da pesquisa) CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu,_________________________________________________________________________________, RG:_________________, domiciliado nesta cidade, à rua_____________________________________________________________, declaro, de livre e expontânea vontade querer participar do estudo: “A IMPORTÂNCIA DA CROCHETAGEM NA LIBERAÇÃO DO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO EM PACIENTES ASMÁTICOS”. Autorizo o uso dos dados obtidos da minha participação somente para fins do presente estudo e que se guarde sempre sigilo absoluto sobre a minha pessoa. Declaro que me foi explicado que as informações que fornecerei ajudarão no melhor conhecimento do assunto em estudo. Foi-me informado também que minha participação consiste em responder algumas perguntas, e participar de um grupo de estudos para tratamento da asma, sendo submetido à Técnica de Crochetagem, que consiste na remoção das aderências, com o uso de ganchos colocados e mobilizados sobre a pele, que são utilizados na quebra das aderências do sistema músculo-esquelético, sem promover danos a integridade física do paciente. Sei que posso me negar a participar desse estudo, como também me retirar do mesmo a qualquer momento que desejar, sem que com isso, nem eu nem minha família venhamos a sofrer qualquer tipo de represália. Embora saiba que os riscos inerentes à minha participação na pesquisa sejam mínimos, também me foi informado que se, eventualmente, minha saúde vier a sofrer danos em decorrência da pesquisa, terei o apoio, inclusive, indenizatório, tanto do coordenador do estudo, quanto da instituição onde a mesma for realizada. Minha participação é inteiramente voluntária e não receberei qualquer quantia em dinheiro ou em outra espécie. Também sei que em caso de dúvida posso procurar informação e/ou ajuda a qualquer momento com o (a) senhor Coordenador(a) deste estudo, Priscilla Fernanda de Oliveira Guedes Abreu, no endereço: Rua Júlio Werner; N 25 Bloco “C”; Apto 201; Bairro Aleixo; Telefone:8114-5422. ________________________________________________ Assinatura Sujeito da Pesquisa Data: ______________, ____/_____/_______
86
Anexo 2
87
APÊNDICE
88
Apêndice 2
FICHA DE AVALIAÇÃO
1. IDENTIFICAÇÃO NOME: _______________________________________________________________
IDADE: ____________ SEXO: __________ ESTADO CIVIL: ______________
PESO: _____________ ALTURA: __________ PROFISSÃO: _______________
ENDEREÇO: __________________________________________________________
TELEFONES: _________________________________________________________
DATA DA AVALIAÇÃO: _______________________________________________
PATOLOGIAS ASSOCIADAS: ( ) Diabetes Melitus ( ) Hipertensão ( ) Rinite Alérgica ( ) Sinusite MEDICAÇÕES EM USO: _______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2.QUEIXA PRINCIPAL
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
EXAME FÍSICO GERAL
FR:______________ FC:_____________ PA:__________________
TIPO DE TÓRAX:
_______________________________________________________________________
89
TIPO RESPIRATÓRIO:
( ) Diafragmático ( ) Costal ( ) Misto
( ) Predomínio costal
( ) Predomínio diafragmático
RITMO RESPIRATÓRIO
( ) 1:2 ( ) 1:1 ( ) 2:1
EXAME FÍSICO ESPECÍFICO (ECOM)
INSPEÇÃO:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
PALPAÇÃO:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ MANOVACUOMETRIA
DATA PiMax Inicial (cmH2O) PiMáx Final (cmH2O)
90
VENTILOMETRIA
DATA Volume Corrente (VC) Volume Minuto (VC)
91
Apêndice 2
Questionário
Questionário de Asma*
SIM NÃO OUTRAS RESPOSTAS
1. Há Quanto tempo você tem asma?
2. Há quanto tempo foi à última crise?
3. Você fez ou faz tratamento para asma?
4. Você tem crises de tosse durante o dia, à noite
ou quando?
5. Você freqüentemente se sente cansado devido
a sua doença?
6. Observa que tipo de dificuldade para respirar?
( ) A noite durante o sono ( ) Ao realizar alguma atividade
( ) Contínua
( ) Durante alimentação
( ) Nenhuma dificuldade
7. Sono
( ) Tranqüilo ( ) Agitado ( ) Ronca
( ) Sialorréia presente
( ) Respira pela Boca enquanto dorme
8. Você sente falta de realizar alguma atividade
física?
9. Você sente falta de ar, quando fica exposto a
cheiros fortes, fumaça de cigarro ou perfume?
10. Quais motivos levam a desencadear a crise:
( ) Ácaros ( ) Pólen ( ) Poeira
( ) Fumo ( ) Penas ( ) Fungos (Mofo)
( ) Baratas ( ) Cão ( ) Não Identifica
( )Outros.Quais)?___________________
11. Você fica com falta de ar quando tenta dormir?
92
12. Você faz uso de algum medicamento?
13. Você fica preocupado com os efeitos a longo
prazo na sua saúde causados pelos
medicamentos que você tem que tomar por causa
da sua doença pulmonar?
14. Os seus sintomas pulmonares pioram quando
você fica aborrecido ou nervoso?
15. Existem momentos em que você tem
dificuldade em andar pela casa por dificuldade
respiratória?
16. Você sente falta de ar para as suas atividades
durante seu trabalho devido aos seus problemas
pulmonares?
17. Você sente falta de ar para subir escadas?
18. Você sente falta de ar para realizar as tarefas
domésticas? Como?
19. Você tem falta de ar quando está rindo?
20. Você sente que não consegue aproveitar
totalmente a vida?
21. Você se sente muito enfraquecido após um
resfriado?
22. Você tem um sentimento constante de aperto
no tórax?
23. Você se preocupa muito com a sua doença
pulmonar?
