a percepção do usuário do sistema único de saúde (sus)
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UNIVERSIDADE DO CONTESTADO – UnC PROGRAMA DE MESTRADO EM DESENVOLVIMENTO REGIONAL GENÉSIO VILMAR VIEIRA A PERCEPÇÃO DO USUÁRIO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) SOBRE O PROGRAMA DE AGENTES COMUNITARIOS DE SAÚDE (PACs) EM PAPANDUVA-SC CANOINHAS 2009
Transcript of a percepção do usuário do sistema único de saúde (sus)
UNIVERSIDADE DO CONTESTADO – UnC PROGRAMA DE MESTRADO EM DESENVOLVIMENTO REGIONAL
GENÉSIO VILMAR VIEIRA
A PERCEPÇÃO DO USUÁRIO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) SOBRE O PROGRAMA DE AGENTES COMUNITARIOS DE SAÚDE (PACs) EM
PAPANDUVA-SC
CANOINHAS 2009
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GENÉSIO VILMAR VIEIRA
A PERCEPÇÃO DO USUÁRIO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) SOBRE O PROGRAMA DE AGENTES COMUNITARIOS DE SAÚDE (PACs) EM
PAPANDUVA-SC
Dissertação apresentada como exigência do Programa de Mestrado em Desenvolvimento Regional da Universidade do Contestado, UnC, sob a orientação da professora Dra. Maria Luiza Milani.
CANOINHAS 2009
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AGRADECIMENTOS
De modo especial à amiga e orientadora Maria Luiza Milani, pelo apoio e
encorajamento contínuos na pesquisa, pela demonstração de raça e amizade,
mostrando que é possível sim a gente conseguir chegar lá.
A meus filhos Geison Roberto e Renata Suellen, pelo apoio na coleta de
dados e pela parceria, mesmo com dificuldades, nos orgulhamos das conquistas e
avançamos rumo ao desconhecido.
A Nadir, pelo incentivo e pela compreensão das horas ausentes do nosso lar.
A Deus, pelo caminho que me mostrou e fez com que olhasse o mundo de
uma maneira diferente.
Aos mestres da UnC pelos conhecimentos transmitidos, pelo apoio
institucional da universidade e pelas facilidades oferecidas.
A Suéli, pelas orientações no campo da informática.
A amiga Zuleide pela colaboração no final deste trabalho.
A todos que me incentivaram e acreditaram que eu poderia crescer e
transmitir o que aprendi.
Agradeço de coração a todos.
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SUMÁRIO RESUMO..................................................................................................................... 6
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 8
2 REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................... 13
2.1 A CFB DE 1988 E AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE ............................. 13
2.2 O PSF E O PACS ............................................................................................ 19
2.3 LEGISLAÇÕES QUE AMPARAM O PACS ..................................................... 29
2.4 O MUNICÍPIO E A OPERACIONALIZAÇÃO DO PACS .................................. 30
2.5 PRECAUÇÕES E INOVAÇÕES NA SAÚDE PÚBLICA COM O PACS. .......... 33
2.6 POLÍTICAS SOCIAIS PÚBLICAS DE SAÚDE E O DESENVOLVIMENTO
SOCIAL.................................................................................................................. 40
3 REFERENCIAL METODOLÓGICO ....................................................................... 43
4 APRESENTAÇÃO DOS DADOS ........................................................................... 45
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 54
5 REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 58
6 ANEXOS ................................................................................................................ 64
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LISTA DE SIGLAS
ACS Agente Comunitário de Saúde AIH Autorização de Internação Hospitalar AMPLANORTE Associação dos Municípios do Planalto Norte Catarinense ANS Agência Nacional de Saúde ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária CES Conselho Estadual de Saúde CFB Constituição Federal Brasileira CIB Comissão Intergestores Bipartite CIT Comissão Intergestores Tripartite CMS Conselho Municipal de Saúde CNS Conselho Nacional de Saúde COSEMS Conselho de Secretários Municipais de Saúde DST Doenças Sexualmente Transmissíveis EC Emenda Constitucional ESF Equipe Saúde Família FES Fundo Estadual de Saúde FMS Fundo Municipal de Saúde FNS Fundo Nacional de Saúde IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDH Índice de Desenvolvimento Humano IOC Instituto Oswaldo Cruz MS Ministério da Saúde NOAS Norma Operacional da Assistência a Saúde NOB Norma Operacional Básica OMS Organização Mundial da Saúde PAB Piso de Atenção Básica PABA Piso de Atenção Básica Ampliada PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PIB Produto Interno Bruto PMS Plano Municipal de Saúde PPI Programação Pactuada e Integrada PSF Programa de Saúde da Família SES Secretaria de Estado da Saúde SIA/SUS Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS SIAB Sistema de Informações de Atenção Básica SINASC Sistema de Informações sobre nascidos Vivos SIOPS Sistema de Informações Sobre Orçamento Público de Saúde SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar Nutricional SMS Secretaria Municipal de Saúde SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde SUS Sistema Único de Saúde
TFD Tratamento Fora do Domicílio
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RESUMO
O presente estudo “Percepção do Usuário do Sistema Único de Saúde (SUS) Sobre o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACs) em Papanduva-SC “, está pautado na necessidade de mudanças de comportamento dos Agentes Comunitários de Saúde-ACS em relação ao atendimento inicial aos usuários do SUS. O objetivo é de traçar um novo perfil de atendimento que contemple as necessidades básicas dos usuários do SUS. Para embasamento, foi formulado pesquisa entre os usuários do SUS e a Secretaria Municipal de Saúde-SMS. Para conhecer como a sociedade entende o ACS e se levantou a realidade do PACS e ACS no território do município pesquisado, como eles vêm operando esse programa, assim, seguiu os preceitos da pesquisa exploratória. Nesse município, também ouve avanço na transformação do PACS em Equipe de Saúde da Família–ESF (transformação do PSF). Mostra que os gestores estão introduzindo serviços de medicina preventiva. Para a elaboração desta dissertação foi elaborado referencial teórico que ocasionou um resultado do estudo, confirmamos a necessidade de melhorar o acompanhamento dos serviços realizados, pelos ACS, introduzindo novas técnicas de abordagem peculiar em cada território, visando à constante melhoria do atendimento oferecido pelo SUS e cumprir o dispositivo constitucional da saúde como um direito de todos e dever do Estado.
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ABSTRACT The current study “ Perception of the users of SUS (Sistema Único de Saúde – Integrated Health System) in the Implantation and Development of the communitary health agent program ( hereby denominated PACS) in the town of Papanduva”, is grounded on the need for change in the health agents (ACS) behavior concerning the service provided to initial users of SUS. The goal of this study has been to trace a new service profile which would meet the basic needs of SUS users. Based on legal parameters, a research among the SUS and Health Department users has been formulated. In order to get to Know how society looks at the health agents and therefore to accomplish the goal, a study of the reality of these professionals (PACS and ACS) has been done throughout the town under research; how they have been operating the program; thus; the precepts of an exploratory research have been followed. In this town, there has also been advances concerning the transformation of PACS in Family Health Groups (ESF). (Transformation of PSF). It shows that managers are introducing preventative health services. For the preparation of this report was prepared theoretical result that caused one of the study confirm the need to improve monitoring of services provided by ACS, introducing new techniques of peculiar approaching in each territory, searching for constant improvement concerning services provided by SUS in order to enforce what is written in the Constitution, That is, health as a right of all and a duty of the State.
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1 INTRODUÇÃO O tema de estudo sobre a Percepção do Usuário do Sistema Único de Saúde
(SUS) Sobre o Programa de Agentes Comunitários De Saúde (PACs) em
Papanduva - SC refere-se à preocupação com a saúde pública que vem sendo
objeto de constantes averiguações por parte dos organismos governamentais e não
governamentais. Já no início do século XX iniciaram-se ações de saúde enfatizando
esses problemas de acordo com a realidade brasileira da época.
Os avanços ocorreram de forma lenta, tendo um ligeiro aceleramento no
período pós-constituição de 1988. Esse movimento acentuou-se na necessidade de
planejar o conhecimento teórico e prático que permearam a realidade, se
estabelecendo estratégias e ações capazes de possibilitar o alcance dos objetivos e
metas propostas. Segundo Czeresnia (2003, p. 39) “[...] o discurso da saúde pública e as
perspectivas de redirecionar as práticas de saúde, a partir das duas últimas
décadas, vêm articulando-se em torno da idéia de promoção e prevenção em saúde
[...]”. Promoção da saúde tem um significado diferente de prevenção’1. Diante disso
as ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o
surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas
populações.
A base do discurso preventivo é o conhecimento epidemiológico moderno, a
exemplo do controle das DST ou outras doenças infecciosas. Pela de educação e
informação científica se formará outra concepção nas populações, com posturas e
mudanças de hábitos, em relação à sua saúde.
Por isso, a promoção é entendida de maneira mais ampla que prevenção;
Pois se refere às medidas que não se dirigem a uma determinada doença ou
desordem, mas servem para aumentar a saúde e o bem-estar geral.
Com essa direção, a CFB de 1988, no capítulo que trata da saúde da
população, inseriu artigos que vieram estabelecer padrão nas ações de saúde, a
1 Prevenção quer dizer preparar, chegar antes de; dispor de maneira a evitar o dano, impedir que se realize. A prevenção em saúde exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural de fato, a fim de tornar improvável o progresso posterior à doença. (CZERESNIA, 2003, p 9-14).
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serem executadas pelas esferas governamentais, já que se trata de dever do
estado.
Nesta perspectiva, tem sido importante o avanço das conquistas sociais nas
questões que envolvem a saúde pública, apontam mudanças na forma de articular e
utilizar o conhecimento que subsidia a formulação e operacionalização das práticas
de saúde pela população. Esses pressupostos traduzem os anseios da sociedade,
que conforme mostra (Bravo, 1996) nas propostas de reforma sanitarista que
modificam substancialmente o modelo de saúde pública desenvolvido pelas políticas
praticadas até então, as quais caracterizam a contribuição e seletividade como
critérios de acesso a elas.
A exclusão, o agravamento dos quadros epidemiológicos, a ampliação da
consciência crítica de recortes da sociedade, empreenderam movimento, o qual vai
resultar na transformação dos critérios de acessibilidade, integralidade e
universalidade, em termos de direitos sociais dos brasileiros.
Destaca-se ainda a necessidade de estimular a capacidade individual e
coletiva para programar a continuidade das mudanças, as quais requerem
intersetorialidade e multidisciplinaridade, para subsidiar a contínua revisão de
procedimentos e técnicas implementadas na saúde pública brasileira visando o
direito de todos.
O estado e seus governos; tendo como referência um novo perfil de gestor
publico governamental, devem permanecer vigilantes sobre os processos em
desenvolvimento, para que os recursos humanos possam ampliar a abrangência dos
serviços e recursos em saúde.
Por isso, investir em saúde como meio de melhorar a qualidade de vida da
população vem ao encontro do estabelecido na CFB de 1988, que define os direitos
e deveres para a política pública de saúde no Brasil. Nesse contexto, faz-se
necessário discutir a questão da saúde no âmbito público-coletivo-social para
fundamentar as propostas de ação subseqüentes.
Parte-se por considerar que a carência de profissionais médicos em
pequenos municípios e o alto custo do modelo em prática, da medicina curativa,
interferem nos avanços dos recursos humanos diversificados, o que facilitaria a
instalação do modelo preventivo no Brasil, para além das ações pontuais existentes.
A situação em que se encontra a saúde pública no município de Papanduva em
estudo não é diferente de outros do território do Planalto Norte catarinense. Em
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Papanduva ocorreu a implantação do PACS, mas pela vivência enquanto gestor de
saúde nesse município entre 1999 e 2001, observam-se a falta de capacitação de
quem se torna ACS, o que pode ser um fator interferente no resultado final esperado
dos serviços desse programa.
Ao se considerar os critérios básicos mínimos para atuar como ACS os
profissionais passam a ser objeto de freqüentes indagações, bem como, observa-se
o baixo número de equipes existentes. Por isso é constante a preocupação com a
qualidade dos serviços oferecidos. A manifestação de descontentamento dos
usuários do SUS está presente na pesquisa desenvolvida. Os ACS devem tornar
rotineiro o reconhecimento de suas atribuições, devem seguir as instruções
pertinentes e satisfazer as necessidades dos usuários do SUS no tocante a esse
conjunto de atribuições a ele conferida e bem como reconhecer sua parcela de
contribuição na operacionalização da política de saúde em nível municipal.
Passados dez anos da presença dos ACS em Papanduva, vale a pena
averiguar como as orientações e atribuições deles estão sendo entendidas pelos
usuários de seus serviços, como também até que ponto, a continuidade da
capacitação permanente, critério de melhoria da qualidade desse programa, faz
sentido e contribui para a prevenção, a humanização e integralidade das ações de
saúde pública.
Questões dessas vivências servem para apontar como os problemas que
envolvem esse programa podem ser analisados e encaminhados. Sabe-se que no
início do PACS os ACS eram escolhidos para contemplar cabos eleitorais. Aqueles
que reagiam ás investidas eram substituídos por outros de alinhamento
presumidamente favoráveis à situação político-administrativa do gestor municipal,
mas o outro fator a se observar nesse contexto do que é ACS e o que ele faz, refere-
se a legislação que aponta a capacitação continuada para os ACS.
Se os recursos existem para essa finalidade, a maximização dos recursos
alocados para as práticas em políticas públicas sociais devem focar constantes
observações quanto a sua funcionalidade e alcances esperados e isso inclui as
relações humanas.
O PACS foi uma dessas importantes estratégias em relação à assistência
básica à saúde. Na implementação do SUS no qual os ACS, em princípio, devem ser
o elo entre a população e as unidades de saúde, para promover o acesso aos
serviços, identificando no cadastramento das famílias seus principais problemas e
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fatores de risco. Entre as suas atividades os ACS devem estimular a educação da
comunidade para a prevenção de doenças, como também para desertar a sua
participação social. O ACS deve auxiliar os demais profissionais da equipe de saúde
no controle de doenças endêmicas, como também atuar em parceria com os
serviços de saúde na promoção e proteção à saúde da população.
Por isso este estudo questiona qual a percepção do usuário do SUS na
implantação e desenvolvimento do PACS em PAPANDUVA?
Para responder a esse problema elegeram-se as questões norteadoras: Quais
as legislações que amparam o PACS? Como a sociedade entende o PACS? Quais
são as inovações ocorridas no PACS desde sua implantação em 1997? Quais são
os limites e o potencial do ACS como recurso de política pública a saúde?
Para justificar a importância do tema deste estudo argumentamos, neste
espaço, que as responsabilidades desenvolvidas pelo ACS, consubstanciam
instruções pertinentes, mas que estão aquém das condições que os candidatos e os
inseridos nas equipes de PSF podem responder. Paramos para responder se é isso
que o usuário quer, como os usuários recebem o ACS, qual a opinião desse cidadão
em relação ao que pode e que não pode ser atribuído a esse profissional. Por isso a
preocupação com a qualidade dos serviços oferecidos aos usuários do SUS nos
remete a pesquisar o modo como vem sendo oferecido esse serviço de saúde
pública, considerando que essa relação traz, em sua finalidade, a incumbência de
fortalecer a saúde para todos. Considera-se, ainda, que as vivências não podem
negligenciar aspectos inerentes aos atores sociais e aos profissionais em serviço,
particularmente no Estado e na execução de políticas públicas. Por isso, o presente
estudo não tem a credencial de originalidade. Todavia, a sua pertinência se revela
pela inexistência desse tipo de estudo no Estado; pela oportunidade de ofertar
dados de âmbito municipal/regional, por constituir-se um diagnóstico da situação de
trabalho dos ACS nos municípios. Finalmente, por cumprir o compromisso de
subsidiar decisões aos gestores públicos na viabilização e contratação dos ACS. Para a melhoria do PACS se faz necessário vigilância sobre quem são e
como fazem os ACS, suas atividades, integradas à política de saúde brasileira.
Considera-se o PACS uma das iniciativas relevantes no Brasil em prevenção em
saúde.
Por outro lado, justifica-se este estudo tendo em vista que no campo das
políticas públicas a sistemática de avaliações é recente. No quadro da execução das
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políticas, as dificuldades de monitoramento e avaliação é mais complexo, porque
demanda conhecimentos e pesquisas, as quais ainda se concentram mais em
aspectos atinentes aos quadro epidemiológico e menos sobre os recursos humanos
que atuam na saúde.
Considera-se também para o aperfeiçoamento de uma política que é preciso
quadro de recursos humanos qualificado, mas nem sempre todos os profissionais
estão na agenda cotidiana de análise das suas condições de trabalho.
A relevância do estudo procede ainda, pois visa subsidiar a revisão de papéis
e funções no campo da saúde pública coletiva, com respaldo no resultado da
pesquisa de campo, de âmbito no município de Papanduva.
Assim, temos como objetivo geral, pesquisar a percepção do usuário do SUS
no desenvolvimento do PACS em Papanduva.
E, como objetivos específicos pesquisar os pressupostos e legislações que
amparam o PACS; pesquisar os limites e as potencialidades em termos de política
pública que esse programa representa a partir do estudo de campo; pesquisar as
inovações ocorridas no PACS desde sua implantação em 1991 no Brasil, analisar as
inovações necessárias para a efetiva ação do PACS no quadro da política de saúde.
A hipotese levantada então é: não é suficiente o ACS seguir instruções da
cartilha do ACS, é preciso satisfazer as necessidades básicas do usuário do SUS,
com capacitação continuada.
O presente estudo está estruturado da seguinet forma:
- Na primeira parte apresenta-se o referencial teórico que mostra os estudos
já realizados;
- Na segunda parte apresenta-se o referencial metodológico e a pesquisa de
campo com a respectiva análise sobre aspectos que foram possíveis de identiifcar
perante a questão de pesquisa, na última parte apresenta-se as considerações
finais.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 A CFB DE 1988 E AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE
A saúde pública no Brasil que antecede a Constituição Federal Brasileira -
CFB de 1988 é contestada por setores da sociedade que a partir da década de
1980, se organizam e promovem as reformas na saúde (Bravo, 1996).
Esse processo promoveu a construção do SUS no Brasil que tem
implementado estratégias com um conjunto de ações, dentre as quais a mudança do
financiamento, gestão e organização dos serviços a serem oferecidos no campo da
saúde.
No pós CFB de 1988, ao novo sistema público competia atender a população
em torno de 120.000.000 de brasileiros (IBGE, 1990), com os recursos dos governos
federal, estadual e municipal. Na época novas legislações passam a implantar o
novo modelo de saúde pública no país.
Em 1990 o governo edita as Leis 8.080 e 8.142, conhecidas como as Leis
Orgânicas da Saúde, que regulamentam o SUS.
Nesse contexto ganha importância o debate sobre a municipalização da
gestão do sistema e as alternativas da redefinição do(s) modelo(s) assistencial (ais) do SUS. Este artigo apresenta uma sistematização teórico-conceitual e metodológica sobre a Vigilância da Saúde, entendida como um enfoque que pode contribuir para a atualização das concepções que orientam a reorganização das práticas de saúde ao nível municipal e revisam os principais métodos e técnicas que podem ser utilizados nesse processo. Enfatiza o uso da epidemiologia e das ciências sociais em saúde na análise da situação de saúde da população, no planejamento e programação local e na organização de operações dirigidas ao enfrentamento de problemas específicos, em territórios delimitados, com ênfase nas ações intersetoriais e setoriais de promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos, e reorganização da assistência médico-ambulatorial e hospitalar. (BRASIL, 2002).
No período seguinte da CFB de 1988, medidas tiveram que ser tomadas
vislumbrando a complementação da legislação existente para cumprir os dispositivos
constitucionais que apontavam uma realidade diferente. Em termos de Saúde
Pública, entre elas, não se buscava mais somente a medicina curativa. Implantavam-
se ações voltadas para construir uma prática preventiva, como saída para sanear os
graves problemas de saúde pública no Brasil.
A Lei Orgânica da Saúde (8080/90) e a Lei 8142/90 colaboraram para que
essas práticas fossem planejadas. A democratização e a descentralização política e
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administrativa do Estado estão presentes no atual modelo de saúde pública. Elas
oportunizaram alterações nas formas de planejamento, na organização e na gestão
do espaço urbano, que contribuiu para impulsionar as formas de participação da
sociedade civil na gestão da saúde pública. De acordo com Fonseca, (1993)
surgiram novos problemas, novas abordagens e também a condição da mulher, do
negro e, principalmente o papel da imprensa que inicia a construção da liberdade de
expressão vinculando também ao cenário da saúde no Brasil.
A CFB de 1988 propôs importantes modificações nas práticas das Políticas
Públicas Sociais. De um lado, muda o significado das ações sociais e coletivas. De
outro, a Constituição de 1988 abriu espaço, para as práticas participativas: Na Lei de no. 10.257, de 10 de julho de 2001, (Estatuto da Cidade) no seu artigo 2o, inciso II, ele propõe a gestão democrática por meio da participação da população e de associações representativas dos vários segmentos da comunidade na formulação, execução e acompanhamento de planos, programas e projetos de desenvolvimento social urbano. A realidade urbana, em si mesma, transformou-se, tornando-se mais complexa ao incluir forças econômicas, sociais e culturais divergentes, tais como mercados econômicos globais, interesses estratégicos empresariais e o desenvolvimento da economia e da sociedade local. A redistribuição de tarefas e funções, de deveres e compromissos entre os poderes federal, estadual e municipal proposta pela Reforma Constitucional de 1988 teve o município como o grande receptor de encargos executivos, legislativos e fiscais. (BRASIL, 2001).
Desse modo toda política de saúde pública deve estar em conformidade com
o que dispõe a CFB e as Leis 8.080/90 e 8.142/90. Antes delas a CFB dispõe nos
Artigos 196 a 200, princípios, diretrizes, bases de financiamento e competências
gerais do SUS. Em detalhes a: Lei 8080/1990,dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, e sobre a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, detalhando as seguintes matérias: I) a composição institucional do SUS, seus objetivos e atribuições gerais, princípios e diretrizes, forma de organização, direção e gestão, atribuições comuns e competências específicas de cada esfera político-administrativa da federação brasileira (União, estados e municípios); - II) o funcionamento e participação dos serviços privados de assistência médica; e, III) o financiamento do sistema, contemplando disposições relativas às receitas necessárias à realização de suas finalidades, à gestão financeira dos recursos, ao planejamento e ornamentação de suas atividades. Além disso, tratam de alguns aspectos da política de recursos humanos e de disposições transitórias relativas a patrimônio, hospitais universitários, convênios SUDS, alguns aspectos da relação com o setor privado (gratuidade das ações e serviços, participação no investimento em ciência e tecnologias.
Já a Lei 8142/1990, promulgada por força de um amplo processo de pressão e negociação política, complementa a Lei 8080/90. Especialmente no que se refere à participação da comunidade na gestão do sistema e às
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transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde. Matérias que foram objeto de vetos presidenciais quando da promulgação da Leii8080/90. Vale destacar que no ano 2000, foi aprovada uma emenda constitucional, a Emenda Constitucional nº 29, já incorporada ao texto constitucional, que estabeleceu um patamar para a aplicação de recursos dos orçamentos públicos (União, estados, do Distrito Federal e Municípios), para o financiamento das ações e serviços de saúde. Em termos normativos, destacam-se as Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOB-SUS). As normas operacionais, editadas em portarias do Ministério da Saúde e publicadas no Diário Oficial da União, se constituíram no instrumento normativo para a operacionalização da diretriz de descentralização das ações e serviços; para a organização da gestão descentralizada do SUS, para a reorganização do modelo de atenção à saúde no país, e por fim, para a orientação do processo de regionalização da assistência à saúde. Correspondem à síntese das negociações e dos pactos firmados entre os gestores dos três níveis de direção do SUS – nacional, estadual e municipal – na Comissão Intergestores Tripartite, discutida e aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde2. (BRASIL,2005).
Essas legislações da saúde pública asseguram a participação do cidadão nas
instâncias do poder, incentivando a participação popular em colegiado para garantir
o acesso aos benefícios que a Constituição Federal assegura. A igualdade de
condições só será possível quando o cidadão passa a ser ativo, procurar seus
direitos, questionar e incentivar a igualdade e justiça social.
Por isso a redistribuição de funções, deveres e compromissos entre a esfera
federal, estadual e municipal, proposta pela CFB de 1988, atribui ao município a
condição de receptor de encargos executivos, legislativos e fiscais. Essa atribuição
transferiu encargos além da saúde nas áreas da educação, saúde e assistência
social.
Nesse sentido o SUS é definido pelo artigo 198 da CFB DE 1988 do seguinte
modo: As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I Descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III Participação da comunidade Parágrafo único - o sistema único de saúde será financiado, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.(BRASIL,1988).
Esse texto demonstra que a concepção do SUS baseada na formulação de um
modelo de saúde voltado para as necessidades da população, procura resgatar o 2Entre o período 1991 a 2002, foram publicadas quatro normas operacionais: a NOB-SUS 01/91, (revisada e reeditada em 92); a NOB-SUS 01/93; a NOB-SUS 01/96; e, a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS) 01/2001 (revisada e reeditada em 2002).
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compromisso do estado para o bem-estar social, especialmente no que refere a
saúde pública coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania. Esta visão
reflete o momento político porque passa a sociedade brasileira, saída de uma
ditadura militar na qual a cidadania não era um princípio para o governo. Embalada
pelo movimento das diretas a sociedade procurou garantir com a nova constituição os
direitos e os valores da democracia e da cidadania.
Já a Lei 8.080 define o modelo operacional do SUS e propõe a sua
organização e funcionamento. Primeiramente a saúde passa a ser definida de uma
forma mais abrangente, ou seja: A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais: os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país. (BRASIL, 2004).
O SUS é concebido como o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados
por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração
direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público. A iniciativa privada
poderá participar do SUS em caráter complementar.
Mesmo o que representa o SUS e as dificuldades enfrentadas para sua
implementação, principalmente do ponto de vista dos seus princípios, fizeram deste
sistema um modelo de democracia para os brasileiros. Desvendar esse objeto e
simplificar sua complexidade tornou-se um desafio, ações educativas em saúde
formando e informando cidadãos sobre a concepção do SUS, os avanços na área da
saúde coletiva, pública que ele representa, o direito e os deveres dos usuários, são
investimentos que devem levar ao fortalecimento desse sistema. A concepção de um processo de formação ao mesmo tempo inovador, inclusivo, que permita a visualização dos processos políticos em curso, e também a auto-identificação e o reconhecimento dos trabalhadores como protagonistas do processo, desafia as abordagens tradicionalmente utilizadas para operar a política de saúde. (BRASIL,2002).
Considera-se que a organização dos serviços não acontece ao acaso, e que
as práticas profissionais, no seu interior, devem ocorrer articuladas a um corpo de
idéias e a um conjunto de ações coordenadas, que configuram um determinado
processo de trabalho em saúde. Este deve ser estruturado pela forma como os
serviços devem ser organizados, geridos e financiados. Julgou-se importante, nesta
discussão, mostrar o posicionamento sobre o MS, principal gestor das políticas de
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saúde no Brasil. Buscaram-se elementos que permitissem identificar a racionalidade
que têm pautado a formulação das propostas de estruturação, organização e
financiamento dos serviços básicos priorizados pelo MS. Do mesmo modo, julga-se
importante o pensamento de diferentes atores sociais ligados aos SUS sobre essa
temática, uma vez que estes têm influência no processo de por em funcionamento
(ou não) as políticas de saúde, e conseqüentemente, na mudança do modelo de
atenção. Partindo dessa realidade devem ser conhecidos os documentos oficiais do
MS produzidos no período de 1990 a 20063.
Ao identificar estes se procura evidenciar como essa instituição tem
apresentado tais concepções e se as mesmas têm sido orientadoras das propostas
de desenvolvimento das ações básicas de saúde no âmbito do SUS, entendendo o
desenvolvimento como a formulação e a implementação das políticas de saúde.
Na LOS, apresentam-se os princípios do SUS são: Universalidade - o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou outras características sociais ou pessoais; Equidade - é um princípio de justiça social que garante a igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie. A rede de serviços deve estar atenta às necessidades reais da população a ser atendida; Integralidade - significa considerar a pessoa como um todo, devendo as ações de saúde procurar atender a todas as suas necessidades. Destes derivaram alguns princípios organizativos: Hierarquização - Entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; referência e contra-referência; Participação popular - ou seja, a democratização dos processos decisórios consolidados na participação dos usuários dos serviços de saúde nos chamados Conselhos Municipais de Saúde; Descentralização política administrativa consolidada com a municipalização das ações de saúde, tornando o município gestor administrativo e financeiro do SUS. (BRASIL, 2003)
A descentralização das ações e serviços no SUS vêm fortalecer o sistema
para que o usuário possa a interagir com o gestor municipal por meio do CMS. Esse
posicionamento fortalece a democracia já que o usuário tem a incumbência de
participar das decisões da política social pública de saúde nas esferas do Estado.
A legislação que contempla os pressupostos do SUS nos remete buscar uma
forma permanente de ampliação e desenvolvimento da dimensão cuidadora, com
comprometimento dos profissionais em seu trabalho, com melhoria continuada nas
3 Indicação mais completa das legislações que tratam da saúde pública e coletiva no Brasil e apresentada pela FUNASA
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relações de trabalho em equipe. As práticas inovadoras, de acordo com as
peculiaridades de cada território devem trazer sensibilidade ao processo saúde-
doença, com educação permanente, fiscalização sistemática para o desempenho dos
serviços, considerando a pessoa como um todo, atendida em todas as suas
necessidades. Este é o resultado que se espera na operacionalização da saúde pelo
SUS no Brasil atual.
Por isso a sociedade brasileira, nos termos da legislação, participa do
planejamento e controle das execuções das ações e serviços de saúde por meio dos
CMS, nas três esferas de governo. O financiamento das ações implementadas em
saúde são financiadas com recursos da União, recursos próprios dos estados e
municípios e de outras fontes suplementares contemplados pelo orçamento da
seguridade social. O repasse dos recursos é realizado com os convênios,
remuneração por serviços prestados e pela transferência fundo a fundo que é
automática e regular entre a união, estados e municípios. (BRASIL,2008).
Dentre os objetivos e atribuições do SUS, como meio de equacionar os
problemas de saúde dos brasileiros, estes foram assim definidos: [...] identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde, formular as políticas de saúde; fornecer assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica; executar ações visando à saúde do trabalhador; participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico; participar da formulação da política de recursos humanos para a saúde; realizar atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar; participar das ações direcionadas ao meio ambiente; formular políticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção; controle e fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde; fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano; participação no controle e fiscalização de produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; incremento do desenvolvimento científico e tecnológico na área da saúde; formulação e execução da política de sangue e de seus derivados. [...] (MS. 2003).
A descentralização dos serviços inicia no governo federal que repassa aos
Estados, que por sua vez transmitem aos municípios, as funções afetas a cada
esfera de governo, fazendo com que a saúde seja hierarquizada nos três níveis de
governo.
O SUS preconiza um modelo diferenciado de atendimento, para superar o
modelo curativista e assistencialista para uma concepção em saúde baseada na
prevenção.
19
Também deve haver a participação popular nas estâncias administrativas, isto
é, o usuário participa em nível de município como conselheiro municipal e gestão do
FMS. Em nível estadual e federal as comissões Bi-Partite e Tri-Partite, fazem com
que o cidadão esteja presente, opine, fiscalize e cobre resultados das ações de
governo no campo da saúde pública coletiva. Além das estruturas físicas a política
social pública da saúde passa a ser operacionalizada via programas criados nas
diferentes esferas governamentais a exemplo do PSF e do PACS. (VIEIRA,2009).
2.2 O PSF E O PACS
O Ministério da Saúde, a partir das experiências do Ceará, dá início à
implantação de um programa desenvolvido a partir de 1987, criado inicialmente
como “frente de trabalho” na conjuntura de seca nordestina. Um grupo formado
principalmente por mulheres passou a realizar ações básicas de saúde em 118
municípios do sertão cearense.
Baseado nessa essa experiência, considerada bem sucedida nos sertões
nordestinos, a partir de 1991 o Ministério da Saúde implanta o Programa Nacional de
Agentes de Saúde (PNAS), que em 1992 passa a se chamar PACS. Já em 1994, o
Ministério da Saúde cria o PSF. Estes programas estavam vinculados à Fundação
Nacional de Saúde (FUNASA) até que, em 1995, o PACS e o PSF foram
transferidos para a Secretaria de Assistência Saúde (SAS). Em meados de 1999
estes programas passaram à responsabilidade da Coordenação da Atenção Básica
da SPS. E neste mesmo ano o governo federal define as atribuições do ACS.
(BRASIL,2003).
Segundo Souza (2002) a criação do PACS recuperou diversas e diferentes
experiências no país. A experiência de Agentes Comunitários do Ceará, foi a que
“com pioneirismo e abrangência estadual”, mais contribuiu para o desenho da
execução deste programa nacionalmente.
O Decreto nº. 3.189, de 04 de outubro de 1999, estabelece que ao ACS cabe
desenvolver atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde, por meio de
ações educativas individuais e coletivas, nos domicílios e nas comunidades.
Ainda que a existência dos agentes de saúde remonte ao ano de 1987, o
ACS se torna profissão pela Lei 10.507, de 10 de julho de 2002. De acordo com o
seu art. 2º:
20
[...] a profissão de Agente Comunitário de Saúde caracteriza-se pelo exercício de atividade de prevenção de doenças e promoção de saúde, mediante ações domiciliares ou comunitárias individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob supervisão do gestor local deste [...] (BRASIL,2002).
Segundo o Ministério da Saúde, (2007) a realidade dos ACS era de
aproximadamente 219.937 ACS distribuídos em 5.329 municípios, com uma
cobertura em torno de 58,8% da população, o que corresponde a 109 milhões de
pessoas. Segundo o IBGE (2007) a população brasileira era de 183,9 milhões de
pessoas.
Na operacionalização o PACS trabalha com equipes formadas por um
enfermeiro e ACS. Sua função primordial, no modelo atual é promover o intercâmbio
entre a SMS e os usuários do SUS. Eles fazem o levantamento das condições de
vida das famílias excluídas socialmente, incluindo o estado de saúde das crianças
de O a 6 anos. Os ACS avaliam o peso das crianças, (nutrição), registram as
doenças incidentes, fazem o acompanhamento do aleitamento materno e a
imunização contra patologias. Além das orientações, os agentes fazem o
encaminhamento dos doentes para as unidades de saúde mais próximas.(BRASIL,
2003).
Com referência à gestão da saúde pública na esfera municipal, entre as
modificações, a CFB de 1988 dá atribuições para se implantar o PSF e o PACS; é a
parte mais importante do sistema de saúde do país, que foca a prática da
assistência em saúde próximo ao cidadão.
Segundo a OMS (2008) este atendimento é o primeiro nível de contato dos
indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde,
constituindo-se no primeiro elemento de um processo de atenção continuada em
saúde.
Na prática, a atenção básica se dá pela Estratégia de Saúde da Família e
ACS, que concretizam o acesso do cidadão à saúde. Nessa condição a atenção
básica é a porta de entrada do sistema e o caminho pelo qual os problemas de
saúde são encaminhados a outros níveis de assistência.
No estado de Santa Catarina, a atenção básica é desenvolvida em conjunto
com os municípios e a população, pelas atribuições específicas dos ACS de acordo
com o manual do ACS e da Lei 10507,(2002), são:
21
Prestar, na unidade de saúde e no domicílio, assistência integral, contínua, com resolubilidade e boa qualidade às necessidades de saúde da população limitada. Intervir sobre os fatores de risco aos quais a população está exposta. Eleger a família e o seu espaço social como núcleo básico de abordagem no atendimento à saúde. Humanizar as práticas de saúde através do estabelecimento de um vínculo entre os profissionais de saúde e a população. Proporcionar o estabelecimento de parcerias através do desenvolvimento de ações intersetoriais. Contribuir para a democratização do conhecimento do processo saúde/doença, da organização dos serviços e da produção social da saúde. Fazer com que a saúde seja reconhecida como um direito de cidadania e, portanto, expressão da qualidade de vida. Estimular a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social, quanto à composição das equipes de PSF e PACS No geral, a equipe de Saúde da Família é composta, no mínimo, por um médico de família ou generalista e um enfermeiro para cada 1.000 famílias e um ACS. (BRASIL.,2002).
Em relação a estas atribuições o MS (2001) manifestou-se dizendo que: O elo entre os objetivos do Estado e os objetivos próprios ao modelo de vida da comunidade; entre as necessidades de saúde e outros tipos de necessidades das pessoas; entre o conhecimento popular e o conhecimento científico sobre a saúde; entre a capacidade de auto-ajuda própria da comunidade e os direitos sociais garantidos pelo Estado. (MS, 2001)
Por isso, são pressupostos que norteiam o PACS e atribuições dos ACS
segundo a Lei 10507 de 2002:
[...] conhecer o processo saúde doença; conhecer o paradigma sanitário; praticar a vigilância em saúde; trabalhar estruturas e não somente a conjuntura, desconstruindo estruturas obsoletas e desgastantes a fim de fortalecer estruturas adequadas e satisfatórias; transformar a informação em conhecimento; considerar o processo de educação a partir das necessidades básicas do ser humano. Fazer do convívio familiar e da comunidade, espaços de cuidados; democratizar as relações, socializando saberes. Resignificar o trabalho e resgatar a essência das pessoas, a vida; favorecer e fortalecer os espaços familiares, horizontalizando essa prática na perspectiva de autonomia não apenas da família a atrelada a um modelo, mas diversas constituições de família; desenvolver uma linguagem para a interpretação da vida, reconhecendo o valor da cultura popular; fortalecer a interface educação/ensino/serviço através de quatro pilares: aprender a ser; aprender a fazer; aprender a conhecer e aprender a conviver. (BRASIL, 2002).
Estes pressupostos sustentam as reflexões sobre os desafios que o ACS
enfrenta em seu dia-a-dia. Sua formação requer o desenvolvimento de competências
técnicas efetivas no campo da ética e do humanismo, expressos na capacidade de
agir com reflexão crítica e de respeitar valores culturais e individualidades. (BRASIL,
2002). Com compromissos assumidos como trabalhador e cidadão, o ACS enfrenta
questões relativas aos dilemas da vida privada das pessoas com um olhar peculiar
22
para cada território onde ele atua, que requer questionamentos que vão desde a
interpretação da função do ACS à entender a distribuição perversa das riquezas,
visualizando condições do trabalho, de moradia do desemprego e do subemprego,
como também as condições sanitárias da população visitada e especialmente nas
áreas periféricas de centros urbanos. Com isso a sua conduta ética passa a ser um
dos pré-requisitos para conseguir desenvolver seu trabalho. Entende-se, então, ser
necessário formação e capacitação, sistematizada e contextualizada, reforçando a
importância de suas atividades nas comunidades nas quais trabalha, para responder
perante os compromissos de política pública social e de saúde.
Para o cumprimento dos pressupostos e finalidade do PACS é necessário
rever as ações de saúde, que são desenvolvidas reorientando ou canalizando para
o aprimoramento e descentralização das ações em saúde. O caminho para esse
aperfeiçoamento é a aplicação de recursos no ensino e na pesquisa, visando a
aumentar a capacidade institucional do SUS.
A Escola Nacional de Saúde ligada a FIOCRUZ, já vem trabalhando nesse
sentido, difundindo conhecimentos e procurando, a partir de estudos, analisar os
aperfeiçoamentos que os programas precisam com o processo de gestão do SUS.
Estes estudos contribuem na ampliação da possibilidade de se conferir uma gestão
transparente, ética, eficiente e eficaz dos recursos públicos. Se as ações no campo
da saúde pública convergem para o alcance de objetivos, o caminho é dinamizar os
serviços, diminuindo custos e ao mesmo tempo, tornando mais efetiva a intervenção
do estado, municípios onde está implantado o PACS.
A não observância desses procedimentos coloca os programas em descrédito
para a confiabilidade dos usuários da saúde pública e das ações dos ACS.
Um exemplo disso que se pode mencionar é a proposta da deputada Selma
Schons (PT-PR), para fortalecer as ações dos ACS, transformando-os em Agentes
Social, com novas incumbências e novas perspectivas quanto ao atendimento dos
usuários do SUS.
_____________________ A CFB de 1988 no Art. 196 na seção reservada à saúde, e apresenta o seguinte princípio “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL,1996).
23
Quando da adesão dos municípios aos programas federais na esfera social,
ficou estabelecido o acréscimo percentual ao montante do PAB, de acordo com o
nível de comprometimento de cada município.
Isso faz os gestores públicos governamentais de saúde oportunizar que os
municípios participem das ações direcionadas para as peculiaridades de cada
espaço social (Vieira,2009).
Desse modo, são definidos os seguintes percentuais por adesão aos serviços: Programa de Saúde da Família (PSF) - Acréscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta, até atingir 60% do total do município; e Acréscimo de 5% para cada 5% da população coberta entre 60 e 90% da população total do município; e Acréscimo de 7% para cada 5% da população coberta entre 90% e 100% da população total do município. (o limite é de 80% do valor do PAB do município). Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) - Acréscimo de 1% sobre o PAB para cada 5% da população coberta até atingir 60% da população total do município. (NOB/SUS 01/2006).
Dentre as ações, os municípios também devem: [...] assumir progressivamente a Gestão Plena do SUS; criar mecanismos entre as secretarias municipais envolvidas com as ações sociais, econômicas e políticas, desenvolvendo projetos articulados e integrados com o objetivo comum; promover a integração da vigilância sanitária, epidemiológica e ambiental; ampliar mecanismos de controle social sobre o planejamento, execução e fiscalização das ações de saúde; articular os atores políticos, gestores municipais e estaduais para a promoção de ações cooperativas e integradas no âmbito do território regional; distribuir de forma igualitária as tarefas, equipamentos e serviços de modos a torná-los mais próximo do cidadão; complementar a rede hierarquizada das unidades básicas de saúde; atualizar, capacitar e regionalizar as ações de saúde preconizadas nas instruções; incentivar e promover a capacitação dos ACS. Nessas ações deve acolher a integração dos ACS que fazem parte do PACS para fortalecer os mecanismos de articulação na saúde pública coletiva mais próxima da realidade, onde vive a população (JEEGER, 2003).
Para completar essas responsabilidades, há que citar que, entre outras
questões, a forma adequada, segundo a CFB de 1988, de contratação de servidores
públicos deve ser via concurso público. [...] essas relações, embora se expressando como relações econômicas, ganham especificidades pela forma como se constroem e se reproduzem por meio de elementos políticos e ideológicos. No entanto, a discussão do tema precarização do trabalho teve consideráveis conexões que envolvem as relações de trabalho e poder. Uma delas é o contexto em que se reproduzem as relações sociais específicas no âmbito das práticas de trabalho. (Siqueira, 1997).
24
Torna-se importante a identificação de aspectos que estão além do mundo do
trabalho, embora seja nesse mundo que residam determinações fundamentais.
Assim sendo, faz-se necessário incorporar, na discussão, outros determinantes.
Nesse contexto, merece destaque o que diz Lima, (1999, p.106) quando
refere ao fim da “sociedade de direitos”, dizendo que este cenário representará uma
perda progressiva de conquistas salarial e de direitos sociais dos trabalhadores. É
importante realçar que esse autor refere-se ao crescimento e não ao surgimento de
relações atípicas, [...]” pois, estas não são necessariamente novas. Contém, em
linhas gerais, o caráter de precariedade do pré-assalariamento, assumindo apenas
nova visibilidade e novos significados [...].(Lima, 1999, p. 106).
No cenário complexo da saúde pública se inclui um duplo movimento: “[...] a
diversidade da destruição de algumas categorias de trabalhadores e a paulatina
criação de outros segmentos [...]” (Azais e Cappelin, 1997, p. 19).
O ACS, objeto deste estudo, é um dos trabalhadores de saúde que surgiu
nesse contexto de reformas e de novas formas de relações de trabalho, no final da
década de 1990.
A atuação dos ACS lhes conferiu respeito e legitimidade pela população,
porém, não lhes deu condição de serem institucionalizados com direitos trabalhistas
garantidos, apesar de ser uma profissão no mundo do trabalho. Mas, como ressalta
Siqueira e Souza Filho (1997), a legitimação e a institucionalização são metas
centrais nesse jogo e o cenário dos ACS , o que irá fortalecer o relacionamento dos
serviços públicos entre a instituição e o próprio ACS.
É importante destacar que a criação de uma profissão não é solução para
determinados problemas. Em especial ao ACS, objeto deste estudo, para o que se
adotou o conceito que abrange a dimensão jurídica da relação de trabalho e a uma
dimensão institucional.
Nessa perspectiva, observa-se que o Ministério da Saúde, (2003) com a
Portaria 2.430, de 23 de dezembro edita o documento ”Comitê Nacional
Interinstitucional de Desprecarização do Trabalho no SUS” no qual considera a
necessidade do desenvolvimento de ações que garantam a oferta quantitativa
desses profissionais, com perfil adequado às necessidades do SUS; garantia de
direitos e deveres aos trabalhadores da área de saúde; número de profissionais que
atuam no SUS, por meio de contratações como prestadores de serviço terceirizados,
25
agregados em cooperativas e outras formas de vínculo, causa prejuízos não só para
os trabalhadores como também para os usuários do SUS.
Tendo em foco a política de preservação do emprego e da renda dos
ocupados, essa legislação visa induzir, por meio de cooperação com os demais
entes federados, a adoção de uma nova concepção de relações estáveis de trabalho
no SUS para erradicar os vínculos precários e valorizar o trabalhador do setor
público estatal. [...] para fixar o ACS como recurso humano na saúde pública, a portaria 1886/GM (2001), define que o ACS deve ser capacitado para prestar assistência, no entanto, essa capacitação, deverá passar por mudanças no sentido de que o ACS se torne o elo entre usuários e os serviços no campo da saúde. A capacitação é o caminho mais curto e, para formar esse elo de melhor resultado esperado no campo da saúde pública, considerando–se que cabe ao SUS promover, proteger e recuperar a saúde da população, com assistência integral ao individuo e sua família [...].
Do mesmo modo o MS define a quantidade de pessoas atendidas pelo ACS. Segundo o MS (2001), um ACS deve atender, no máximo, 150 famílias ou 750 pessoas por mês. Desse modo, entendemos que o ACS tem papel crucial na implantação de melhorias constantes dos serviços oferecidos no campo da saúde pública. Por isso o ACS deve ser proveniente de concurso público, com treinamentos, para ser o mediador entre os usuários e o sistema de saúde. (MS, 2001).
Quanto a qualificação o MS define as seguintes regras: O treinamento dos ACS deve ocorrer no próprio município, pois este se trata de um processo gradual e permanente, que vai se renovando de acordo com o trabalho desenvolvido. O responsável pela capacitação deve ser um profissional da área de enfermagem, que atua como instrutor-supervisor. Além de treinar os agentes, ele também deve acompanhar sua atuação e reorientar as ações de acordo com as necessidades constatadas. Toda a equipe de profissionais de saúde da unidade básica de referência dos ACS também deve participar do treinamento. Na primeira etapa do treinamento, os ACS devem receber orientação para visitar todas as casas de sua área, cadastrando as famílias. Em seguida, devem ser treinados para acompanhar e orientar o grupo de mulheres e crianças – considerado o segmento prioritário para o atendimento em saúde pública, identificando e prevenindo situações de risco.
Pouco a pouco deve ser ampliada a atuação dos ACS, de acordo com os
problemas que se apresentam na comunidade: combate a endemias, assistência a
idosos, saneamento básico, questões ligadas ao meio ambiente, entre outras
atribuições. Periodicamente, o instrutor-supervisor deve reunir os ACS da
comunidade para avaliar o trabalho realizado e oferecer nova orientação.
Por isso, o sistema de informação do PACS é um importante instrumento para
acompanhar e avaliar as, suas ações desenvolvidas, contribuindo também para
26
detectar as áreas de conhecimento que devem merecer acompanhamento mais
detalhado. (BRASIL, 2001).
Assim as atividades educativas desenvolvidas pelos ACS surgem da
percepção de que as mudanças de hábitos e comportamentos, tanto na
alimentação, quanto nas questões de higiene e medicação, encontram resistência
por parte da população, necessita aprofundar o tema e mostrar a importância das
ações de saúde pública coletiva no campo da prevenção.
Pedrosa & Teles (2008) mencionam que diante das dificuldades de aceitação
de assistir palestras por gestantes, idosos e hipertensos, os ACS devem criar
alternativas através da promoção de outros tipos de eventos como passeios,
cartazes e dramatizações, quando eles têm essa referência didática para
desempenhar suas atividades.
Desse modo, este estudo tem atribuição de mostrar uma realidade que
fundamente e respalde a programação dos conteúdos que levem às mudanças dos
ACS, dos usuários e do poder público em relação aos diversos critérios para
seleção, contratação, capacitação e atuação dos ACS nos municípios e, assim
elevar o nível de qualidade dos serviços, de acesso a direitos sociais e exercício da
cidadania, pelas populações.
Isso deve levar em consideração que são atribuições do ACS, que de acordo
com a Portaria 1886 (2001) são: Identificar os problemas de saúde e situações de risco mais comuns aos quais aquela população está exposta; elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos problemas de saúde e fatores que colocam em risco a saúde; executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, os procedimentos de vigilância e de vigilância epidemiológica, nas diferentes fases do ciclo de vida; valorizar a relação com o usuário e com a família, para a criação de vínculo de confiança, de afeto, de respeito; realizar visitas domiciliares de acordo com o planejamento; resolver os problemas de saúde do nível de atenção básica; garantir acesso à continuidade do tratamento dentro de um sistema de referência e contra-referência para os casos de maior complexidade ou que necessitem de internação hospitalar; prestar assistência integral à população descrita, respondendo à demanda de forma contínua e racionalista; coordenar, participar de e/ou organizar grupos de educação para a saúde; promovendo ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais existentes na comunidade para o enfretamento conjunto dos problemas identificados; fomentar a participação popular, discutindo com a comunidade conceitos de cidadania, de direitos à saúde e suas bases legais; Incentivar a formação e/ou participação ativa da comunidade nos conselho locais de saúde e no conselho Municipal de Saúde. Auxiliar na implantação do cartão Nacional de Saúde. (BRASIL, 2001)
27
Também, o Agente Comunitário de Saúde levanta dados que chegam até a
Secretaria Municipal de Saúde sobre a situação em que se encontra o usuário da
saúde. Esses dados têm subsidiado que os serviços e recursos em saúde a serem
executados, estão a contento dos usuários do SUS,;no entanto, esperam melhor
qualificação do Agente Comunitário de Saúde vislumbrando o atendimento básico de
qualidade.
A população também desconhece os critérios para as pessoas –
trabalhadores – se tornarem um Agente Comunitário de Saúde, contidas na Lei
10507/2002, quais sejam: Morar na comunidade e estar vinculado à USF que atende a comunidade. Ele faz parte do time da Saúde da Família! Quem é o agente comunitário? È alguém que se destaca na comunidade, pela capacidade de se comunicar com as pessoas, pela liderança natural que exerce. O ACS funciona como elo entre e a comunidade. Está em contato permanente com as famílias, o que facilita o trabalho de vigilância e promoção da saúde, realizado por toda a equipe. É também um elo cultural, que dá mais força ao trabalho educativo, ao unir dois universos culturais distintos: o do saber científico e o do saber popular. O seu trabalho é feito nos domicílios de sua área de abrangência. (BRASIL, 2002)
Na prática, conforme demonstrado na pesquisa de campo, existe disparidade
entre o que define essas instruções e o que é executado pelo Agente Comunitário
de Saúde: como ele pode representar uma liderança, que critérios há para uma
pessoa se tornar um Agente Comunitário de Saúde? O caminho natural, legal e
democrático é via do concurso público.
No entanto, na prática isso não acontece, tendo amparo legal, o próprio
Ministério Público vem reforçando a Tese da permanência desses Agentes
Comunitários de Saúde, considera, no caso, treinamentos realizados.
Além do que foi menciondo anteriormente, em complemento ao texto da Lei
10507, de 10 de julho de 2002, são atribuições específicas do Agente Comunitário
de Saúde:
_____________________ Para que o SUS funcione institucionalizado um conjunto de normas e procedimentos que regulamentam o processo de transferência de pacientes. Tanto a referência, como a contra-referência, são atos profissionais para garantir o correto funcionamento do sistema integrado de saúde. Portanto a referência é o ato formal de encaminhamento de um paciente de uma unidade de saúde para outra com maiores recursos ou que atende ações de saúde de maior complexidade. Nesse documento consta a identificação do paciente, o diagnostico provável, as observações clínicas como o resultado de exames, medicação utilizada e demais observações a respeito do paciente. Após o atendimento do paciente na nova unidade de saúde para onde foi encaminhado, é formalizado a contra referência. Isto é, o ato formal de encaminhamento do paciente a unidade de origem com a solução do caso que foi objeto de referência. (MAEDA, 2002)
28
Realizar mapeamento de sua área; - cadastrar as famílias e atualizar permanentemente esse cadastro; - identificar indivíduos e famílias expostos a situações de risco; - identificar área de risco; - orientar as famílias para utilização adequada dos serviços de saúde, encaminhando-as e até agendando consultas, exames e atendimento odontológico, quando necessário; - realizar ações e atividades, no nível de suas competências, na áreas prioritárias da Atenção Básicas; - realizar, por meio da visita domiciliar, acompanhamento mensal de todas as famílias sob sua responsabilidade; - estar sempre bem informado, e informar aos demais membros da equipe, sobre a situação das família acompanhadas, particularmente aquelas em situações de risco; - desenvolver ações de educação e vigilância à saúde, com ênfase na promoção da saúde e na prevenção de doenças; - promover a educação e a mobilização comunitária, visando desenvolver ações coletivas de saneamento e melhoria do meio ambiente, entre outras; - traduzir para a ESF a dinâmica social da comunidade, suas necessidades, potencialidades e limites; - identificar parceiros e recursos existentes na comunidade que possa ser potencializados pela equipe de saúde PSF ou PACS. (BRASIL, 2002).
O conhecimento das famílias para as quais presta serviços vem auxiliar os
resultados no que corresponde aos aspectos sociais, econômicos, culturais,
demográficos e epidemiológicos, por isso cabe aos ACS: Identificar os problemas de saúde e situações de risco que sua área de atuação está exposta, elaborar em conjunto com a comunidade, sob supervisão da SMS, planos para enfrentar os problemas que possam acontecer. Executar as ações orientadas por profissionais de acordo com as especificações dos problemas surgidos, esses procedimentos vêm valorizar a relação com o usuário e com a família, criando um vinculo de confiança, de afeto e respeito. (MS, 2001).
As visitas domiciliares, de acordo com o planejamento da Secretaria Municipal
de Saúde, devem contribuir para a mudança de atitude do Agente Comunitário de
Saúde, o qual deve conhecer a função como condição para o desempenho dos
serviços oferecidos. Colaborar para a garantia de acesso à continuidade do
tratamento, em um sistema de referência e contra referência, nos casos de
complexidade ou que necessitem do internamento hospitalar, prestar assistência
integral à população da sua área, responde à demanda de forma contínua e
participativa, são contribuições desejadas a partir das ações dos Agente Comunitário
de Saúde.
A organização de grupos de educação para a saúde, com promoção de ações
intersetoriais e parcerias com outras entidades do território, servirá para fomentar a
participação da comunidade, ensejando alcançar a cidadania plena pelos benefícios
oferecidos em Leis e programas governamentais que devem oportunizar direita a
toda população brasileira.
29
2.3 LEGISLAÇÕES QUE AMPARAM O PACS
Retomando a especificidade do objeto deste estudo, aponta-se que o PACS é
amparado por um conjunto de legislações4 gerais e específicas para a construção da
prevenção em saúde.
A Lei nº. 8.080, de 19.9.1990, que institui o SUS, regula a prestação de
serviços privados de assistência à saúde; Define políticas de recursos humanos; O
financiamento do SUS; gestão financeira; planejamento e orçamento; como também
as Leis nº. 2.312/1954 e 6.229/1975, consoantes à CFB de 1988.
A NOB-SUS, de 06 de novembro de 1996. Consubstancia a contribuição para
a reorganização dos serviços municipais de saúde e na integração das ações entre
os diversos profissionais, com vistas à ligação efetiva entre a comunidade e as
unidades de saúde.
A Lei nº. 8.142, de 28.12.1990, dispõe sobre a participação da comunidade na
gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde e, da outras providências.
A portaria nº 1.886/GM de 18 de dezembro de 1997 aprova as normas e
diretrizes do PACS e do PSF. O desenvolvimento das principais ações deste
programa se dá por meio dos Agentes Comunitários de Saúde pessoas escolhidas
na própria comunidade para atuarem junto à população.
Já a Lei nº 10.507, de 10 de julho de 2002, cria a profissão de Agente
Comunitário de Saúde e dá outras providências. Observa-se que o sistema de saúde
do Brasil vem passando por aperfeiçoamentos visando a complementaridade dos
programas. Ações integradas de saúde e convênios diversos visam melhorar a
qualidade dos serviços oferecidos, bem como atender a demanda da população.
Desse modo, fez-se necessário a edição de normas para o aperfeiçoamento
dos serviços, que complementaria o conjunto de legislações oferecidas pelo
Ministério da Saúde (2008), aos quais tratam da questão do Agente Comunitário de
Saúde, que são elas:
4 No texto do item 2.3 há leis já mencionadas em itens anteriores com a finalidade de dar ênfase ao tema.
30
Normatização das Operações Básicas de Saúde do SUS–NOAS editado pela NOB/SUS 01/96; Portaria GM/MS n. 692 de 25 de março de 1994; Portaria GM/MS nº. 1.882 de 18 de dezembro de 1997; Portaria GM/MS nº. 2.100 de 27 de dezembro de 1998; Portaria n.º. 82 de 07 de julho de 1998; Portaria nº. 3.395 de 05 de agosto de 199 Portaria n.º. 3.476 de 21 de agosto de 1998 Portaria n.º. 157, de 19 de dezembro de 1998; Rede de Proteção Social, Relatório de Acompanhamento, dez/1999; Avança Brasil, Projeto de Lei do Plano Plurianual de 2000 a 2003; Informe Saúde, ano III nº. 23 de setembro de 1999; Decreto nº. 3.189, de 04 de outubro de 1999 Portaria nº. 1.211 de 06 de outubro de 1999 Portaria n.º 1.350, de l8 de novembro de 1999.
Estes mecanismos orientadores oferecem condições para que ocorra a
melhoria da qualidade dos serviços oferecidos, muito embora, ocorram falhas no
sistema de execução. À medida que surgem novos desafios, instrumentos legais
devem ser editados buscando a constante melhoria já que o SUS, em construção,
consoante como a tomada de consciência e a crítica dos usuários, na esfera
municipal, vem sendo orientado em suas responsabilidades, para atender o princípio
constitucional da universalidade.
2.4 O MUNICÍPIO E A OPERACIONALIZAÇÃO DO PACS
Para fundamentar a análise do objeto deste estudo, destaca-se que os
municípios, com a descentralização, recebem autonomia para, propor, oferecer e
operar programas que sustentem políticas específicas em saúde. Nesse caso, o
município deve seguir orientações que dizem respeito ao PSF e ao PACS.
Esses programas são mantidos com recursos federais e têm adesão
facultativa, os quais podem ser cancelados a qualquer tempo pela União ou pelos
próprios municípios, seja por falta de interesse das administrações, seja em
decorrência da alteração da política de saúde pública, assim como pode ocorrer á
extinção ou redução de equipes.
Por isso compete às SMS, selecionar, contratar e remunerar os profissionais
que compõe o PACS em conformidade com a legislação vigente, mas lutarem para
que as conquistas dos recursos, serviços e procedimentos sejam aperfeiçoados e
não retroceder com a sua extinção, especialmente no que tange aos recursos
visando construir uma prática e referência em prevenção.
31
O município é o espaço de execução da estratégia de saúde da família
enquanto projeto estruturante da atenção básica, portanto, cabe a este definir os
meios e condições operacionais para a implantação desse programa.
O PACS é hoje considerado parte da saúde da família. Nos municípios onde
há somente o PACS, este pode ser considerado um programa de transição para a
Saúde da Família. No PACS, as ações são acompanhadas e orientadas por um
enfermeiro/supervisor lotado em uma unidade básica de saúde.
Os agentes comunitários de saúde podem ser encontrados em duas
situações distintas em relação à rede do SUS: a) ligados a uma unidade básica de
saúde ainda não organizada na lógica da saúde da família e, b) ligados a uma
unidade básica com estratégia de saúde da família como membro da equipe
multiprofissional.
No início de 2009, se encontram em atividade no país cerca de 227.722 ACS ,
distribuídos em 5.198 municípios, tanto em comunidades rurais, como em periferias
urbanas , ou áreas urbanizadas dos municípios.(MS.Março,2009).
O acúmulo técnico-político dos três níveis de gestão do SUS, na implantação
do PACS e da estratégia de saúde da família, são elementos essenciais para a
reorientação do modelo de atenção, o que tem possibilitado a identificação de um
conjunto de questões relativas às bases conceituais e operacionais do que se
denomina Atenção Básica à Saúde no Brasil. De suas relações com os demais
níveis do sistema, esta discussão fundamenta-se nos eixos transversais da
universalidade, integralidade e eqüidade, em um contexto de descentralização e
controle social da gestão, princípios assistenciais e organizativos do SUS,
consignados na legislação constitucional e infraconstitucional (BRASIL,2006). 5
Os princípios fundamentais da atenção básica no Brasil são: integralidade,
qualidade, eqüidade e participação social. Mediante a delimitação da clientela, as
equipes Saúde da Família estabelecem vínculo com a população, possibilitando o
compromisso e a co-responsabilidade destes profissionais com os usuários da
saúde pública e com a comunidade. Seu desafio é o de ampliar suas fronteiras de
pactuação visando resolutividade da atenção, para qual a saúde da família é
compreendida como a estratégia principal para mudança deste modelo, que deverá
32
sempre se integrar a todo o contexto de reorganização do sistema de saúde.
(BRASIL.MS/DAB,2008).
De acordo com a NOB/SUS 01/1996, o município deve cumprir os seguintes
requisitos para sua inserção no Programa de Saúde da Família: estar habilitado em
alguma forma de gestão e apresentar ata de reunião do CMS no qual se aprova a
implantação do programa. A adesão ao PSF deve ser solicitada, pelo município, à
Secretaria Estadual de Saúde.
O Ministério da Saúde repassará então os recursos financeiros de incentivo,
proporcionais à população assistida pelas unidades de saúde da família, de acordo
com critérios e prioridades definidos e pactuados na Comissão Intergestores
Tripartite e, as Secretarias Estaduais, definirão a forma de apoio no âmbito de suas
competências.
São diretrizes orientadoras para os municípios operacionalizarem o PSF: [..] Caráter substitutivo das práticas tradicionais das unidades básicas de saúde, complementaridade e hierarquizarão. Adstrição de população/territorialização. Programação e planejamento descentralizados. Integralidade da assistência. Abordagem multiprofissional. Estímulo à ação intersetorial. Estímulo à participação e controle social. Educação permanente dos profissionais das equipes de saúde da família. Adoção de instrumentos permanentes de acompanhamento e avaliação. Caracterização das unidades de saúde da família. Consiste em unidade ambulatorial pública de saúde destinada e realizar assistência contínua nas especialidades básicas, através de equipe multiprofissional. Desenvolvem ações de promoção, prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e reabilitação, características do nível primário de atenção, tendo como campos de intervenção o indivíduo, a família, o ambulatório, a comunidade e o meio ambiente. (NOB/SUS 01/1996).
Então PSF configura-se como o primeiro contato da população com o serviço
local de saúde, para resolutividade da demanda de acordo com a complexidade das
questões tecnológica, assegurando-se acesso è setores de maior complexidade
oferecidos pelo sistema de referência e contra-referência· com os diferentes níveis
do sistema quando é requerida maior complexidade para resolução dos problemas
identificados. O PSF trabalha com definição de território de abrangência, ou seja a
área que está sob sua responsabilidade. Pode atuar com uma ou mais equipes de
profissionais, a depender da área de abrangência e do número de habitantes
vinculados a esta equipe.
As equipes devem realizar o cadastramento das famílias, em visitas aos
domicílios, segundo a definição territorial pré-estabelecida.
33
Conforme a NOB/SUS 01/1996, uma equipe de profissionais de saúde da
família pode ser responsável, no âmbito de abrangência de uma unidade de saúde
da família, por uma área onde residam no máximo 1000 (mil) famílias ou 4.500
quatro mil e quinhentas pessoas (BRASIL.1996).
Para efeito de incorporação dos incentivos financeiros do Ministério da Saúde,
as equipes deverão atender parâmetros mínimos de composição com médico,
enfermeiro, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde, mas não há
limitações para a inserção de outros profissionais na equipe, a exemplo de
Assistente Social e dentista.
A operacionalização do PSF deve ser adequada às diferentes realidades
locais, desde que mantidos os seus princípios e diretrizes fundamentais. Para tanto,
o impacto favorável nas condições de saúde da população deve ser a preocupação
básica dessa estratégia. A humanização da assistência e o vínculo de compromisso
e de co-responsabilidade estabelecidos entre os serviços de saúde e a população,
tornam o PSF um programa de potencialidade transformadora do atual modelo
assistencial.
2.5 PRECAUÇÕES E INOVAÇÕES NA SAÚDE PÚBLICA COM O PACS.
Como o PSF e o PACS são programas relativamente novos no complexo da
saúde pública no Brasil, estes são constantemente analisados, visando avaliar e
redimensionar suas limitações e propor suas ampliações, portanto, precauções
necessárias para não inviabilizar sua finalidade. Assim, neste estudo, estas
precauções são apontadas, a partir dos estudos já elaborados, como também,
destaca-se, por outro lado importante inovação que estes programas representam
no cenário atual da saúde pública.
A partir de 1997 o PACS e o PSF passam a ser prioridades do plano de
metas do MS, pela secretaria executiva. O PACS é considerado assim uma
estratégia transitória para o PSF. Por outro lado, pelos documentos do MS, o PSF é
uma estratégia que visa à reorientação do modelo assistencial, substituindo o
modelo tradicional de assistência, (orientado para a cura de doenças e
hospitalocêntrico), por outro modelo cujas principais características são o enfoque
sobre a família a partir de seu ambiente físico e social, como unidade de ação.
Também cabe ao PSF, aditamento de clientela pela definição de território de
34
abrangência da equipe; estruturação de equipe multiprofissional, ação preventiva em
saúde; detecção de necessidades da população ao invés da ênfase na demanda
espontânea; e, atuação intersetorial com vistas à promoção da saúde.
Viana e Dal Poz (1998, p.11) identificam dois tipos de reforma dos sistemas
de saúde: [...] o primeiro se caracteriza pela introdução de modificações expressivas e significativas no funcionamento do sistema de saúde, de forma rápida e pontual. O segundo, a reforma incremental, se baseia em pequenos ajustamentos sucessivos com um conjunto de modificações no desenho e operação da política. Mencionam o PSF como uma estratégia de reforma incremental, considerando que este aponta para mudanças importantes na forma de remuneração das ações de saúde e nas formas de organização dos serviços. [...]
Dentre os estudos publicados, são poucos aqueles que apontam críticas
sobre a implantação do PACS e do PSF. Franco e Merhy (2002) têm questionado o
discurso mudancista que se atribui ao PSF e o papel de estratégia para a
reorganização da prática assistencial em novas bases. Também destacam que os
debates sobre o PSF têm se caracterizado por despolitização e superficialidade.
que a observação das experiências indica defasagem entre o discurso mudancista e
as práticas assistenciais que programam, mostrando que não se tem conseguido
realizar seus pressupostos a contento.
Para fundamentar esta afirmação, Franco e Merhy (2002, p. 26) fazem o
seguinte comentário: [...] o PSF, baseia suas propostas nos conhecimentos relacionados à epidemiologia e à vigilância à saúde, o que não seria suficiente em muitas situações onde o conjunto da prática clínica seria essencial para atender as necessidades de assistência. b) Falta um esquema para atender a demanda espontânea que do ponto de vista do usuário é uma prioridade. c) A proposta do PSF/PACS é apresentada pelo Ministério da Saúde com um alto grau de normatividade. d) mitificação do médico generalista como se este profissional pudesse por si só programar novas práticas de saúde junto à população. e) As “visitas domiciliares compulsórias” são criticadas, principalmente no que se refere aos médicos e enfermeiras já que estas deveriam acontecer de acordo com indicação explícita para elas e não como rotina, podendo inclusive significar uma excessiva intromissão privacidade das pessoas. [...]
Esses autores concluem que a implantação do PSF por si só não resulta
necessariamente na mudança do modelo assistencial. Pode haver Unidades de
Saúde da Família centradas, mas vai depender dos diversos modos de agir dos
profissionais na relação entre si e com os usuários da saúde pública, para
apresentar as inovações necessárias e desejadas.
35
Outra análise crítica sobre as experiências dos Agente Comunitário de Saúde
é apresentada por Martins et al. (apud MS, 2002, p. 118-122) a partir do estudo de
seis professoras (enfermeiras) que se reportam à aproximação do trabalho do
Agente Comunitário de Saúde às práticas de enfermagem. Esses autores
consideram benéfica a incorporação do Agente Comunitário de Saúde nos serviços
de saúde por ser um trabalho imediato, de baixo custo e por facilitar a mediação
entre a população e o serviço de saúde por, principalmente de ações educativas e
de promoção à saúde.
Ainda sobre o tema serviço para pobres ou serviço complementar a aqueles
já existentes, Fernandes (1992), lembra o risco da implantação de projetos que
perpetuem um modelo assistencial desigual e discriminatório, no qual exista uma
forma de organização dirigida às classes ricas com profissionais especializados e
com utilização de tecnologia sofisticada e, outro modelo, dirigido às populações
carentes, baseada em recursos simplificados com profissionais menos qualificados.
Favoreto e Camargo Jr.(2002) afirmam também que nos municípios
examinados em seu estudo, tem predominado a estratégia de extensão da cobertura
assistencial marcada pela introdução de prática de medicina simplificada, dirigida às
populações menos favorecidas. Apontam vários problemas em relação à
resolutividade dos serviços de saúde da família tais como: o sistema de referência e
contra-referência, a rigidez na conformação profissional da equipe de saúde da
família e o despreparo e desqualificação dos integrantes do PSF.
Entendem que a ênfase na mudança do modelo assistencial deve ser
realizada sobre as formas de organização e controle e, sobre a normatização dos
processos de trabalho. No entanto, se faz necessário, aprofundar o entendimento
dos profissionais, no que se refere a seus papéis e ao contexto em que atuam a fim
de que possam mudar suas práticas. Este entendimento refere-se também às
representações sociais sobre as práticas de saúde, doenças, cura da população e,
da participação das dimensões biopsicossociais na produção do adoecimento.
O trabalho do Agente Comunitário de Saúde expressa que ele é um agente
de mudanças na medida em que aprende “com as experiências das pessoas, com
os profissionais de saúde, compartilhando o que foi aprendido com a própria
comunidade. (Bortein e Stotz, 2008).
36
O município de Sobral tem uma rica experiência na valorização da Atenção Básica, através de uma parceria entre a Escola de Formação em Saúde da Família Visconde de Sabóia, em Sobral, e a Universidade Estadual Vale do Acaraú (UVA), foi possível a criação do curso seqüencial para Agentes Comunitários de Saúde, que terminou resultando no desenvolvimento da Residência Multiprofissional em Saúde da Família. A intenção do secretário Nazareno Fonteles é, posteriormente, levar uma equipe técnica de profissionais da Sesapi e da Facime para conferir, "in loco", o sucesso do PSF ,e aplicá-lo no Estado.O programa dos Agentes de Saúde do Ceará foi implantado em 1987, e hoje possui um grande impacto na saúde dos cearenses, tendo como conseqüência imediata a substancial melhoria do acompanhamento das gestantes e das crianças, sua imunização, aleitamento materno e desenvolvimento nutricional, reduzindo de forma significativa a mortalidade infantil. O sucesso do programa levou o Ministério da Saúde a adotar a estratégia dos Agentes de Saúde do Ceará para todo o país, com a criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).Já o Programa de Saúde da Família (PSF) é uma assistência adotada pelo Ceará para a organização do primeiro nível de assistência desde 1994. A expansão progressiva desta estratégia tem obtido avanços importantes na estruturação e acessibilidade aos serviços de atenção primária à saúde, na relação entre os profissionais e a população, proporcionando uma melhoria nos indicadores de saúde e no nível de satisfação dos usuários e gestores municipais. É dessa forma, que o Estado do Piauí também pode reforçar o apoio aos municípios, disponibilizando instrumentos e ferramentas, que contribuam para a melhoria do processo de trabalho, por intermédio das equipes do PSF e do PACS em funcionamento no Estado.(SESAPI,2009)
Ainda esses autores citados apontam a importância do intercâmbio de
conhecimentos entre todos os membros de uma comunidade, já que cada um tem
um jeito de contribuir e que toda contribuição tem seu valor e seus saberes. Esta
troca faria parte de um processo de educação para a participação em saúde e, o
ACS precisaria estar atento a este processo.
Nogueira et al. (2002), ampliam o conceito da mediação que representa as
ações dos ACS, quando apontam que a função dele pode ser entendida também
com relação à facilitação do acesso aos direitos de cidadania de modo geral. O fato
de o ACS visitar os moradores da comunidade, em suas casas e, entrar em contato
com situações que não estão diretamente relacionadas à capacidade de resposta do
setor saúde, deve estender seu papel de mediador a outras esferas de organização
da vida social. [...] a visita no domicílio das famílias, criaria também uma nova relação com a comunidade diferente do que quando a pessoa vai à unidade de saúde onde não se conhece sua origem. Com base nos depoimentos colhidos, os autores propõem que o papel de mediador social exercido pelo ACS seja assim resumido: “é um elo entre os objetivos das políticas sociais do Estado e os objetivos próprios ao modo de vida da comunidade; entre as necessidades de saúde e outros tipos de necessidades das pessoas; entre o conhecimento popular e o conhecimento científico sobre saúde; entre a capacidade de auto-ajuda própria da comunidade e os direitos sociais garantidos pelo Estado. (NOGUEIRA, 2002, p. 10)
37
Já Mendonça (2004), destaca a característica singular do ACS no que se
refere ao seu pertencimento à comunidade, como forma de “garantir a vinculação e a
identidade cultural de grupo com as famílias sob sua responsabilidade”.
Ao comentar a entrada dos ACS na realidade da população das áreas
cobertas, Solla et al. (1996) fundamentam-se na pesquisa realizada em doze
municípios do Estado da Bahia, onde o PACS estava implantado. Revelam que a
maioria dos entrevistados, além de conhecerem o ACS, também sabiam seu nome,
seu endereço e a maneira de o procurar quando precisavam. Destacaram o elo entre
eles e o serviço de saúde que o ACS representa. No entanto, ao abordarem a
contra-referência e a avaliação dos supervisores dos ACS, essa foi negativa. Outro
ponto crítico apontado pelos autores foi a dificuldade dos ACS encontrarem
respostas nas estruturas de saúde, aos encaminhamentos realizados por eles para
os serviços de saúde de maior complexidade, o que dificulta seu papel de mediador,
resultando potencialmente na “perda de legitimidade do ACS frente à comunidade e
o desestímulo do agente para o desempenho de suas ações”. (SOLLA et. al. (1996).
Fernandes (1992), alerta sobre o risco dos ACS terem participação passiva na
interação com a comunidade, na medida em que assimilem o discurso dos técnicos
de fora e o reproduzam de forma mais ou menos mecânica aquilo que, na prática,
pode não dar ressonância às expectativas dos usuários do SUS.
Estes estudos dão conta de que, pela falta de capacitação dos ACS, há as
pressões por parte da própria sociedade, respaldada nas organizações locais, que
coadunam com a idéia de candidatos selecionados sem o devido perfil, des-
preparados para realizar suas funções.
Ainda, sobre a mediação no acesso aos serviços de saúde pública, no sentido
de sua facilitação, Trad et al (1993) referem-se à avaliação qualitativa da satisfação
de usuários de PSF em cinco municípios da Bahia. O estudo confirma que os ACS
são valorizados pelos usuários pela facilidade em transitar no sistema formal de
atenção à saúde, o que por sua vez também pode facilitar o acesso do cuidado aos
moradores. No entanto, quando se trata do acesso a serviços de maior
complexidade, a avaliação indica que de forma geral, em todos os municípios
pesquisados, o sistema de referência e contra-referência vem funcionando
informalmente. Utilizam de contatos pessoais com profissionais ligados a setores de
média e alta complexidade, mas não por via da mediação do ACS da comunidade.
38
Favoreto e Camargo Jr.(2005), afirmam também que, na maioria dos
municípios examinados em seu estudo, tem predominância a estratégia de extensão
de cobertura assistencial movida pela introdução de uma prática de medicina
simplificada, dirigida às populações menos favorecidas. Apontam, ainda, problemas
em relação à resolutividade dos serviços de saúde da família, tais como: Sistema de
referência e contra referência, a rigidez na conformação profissional da ESF, o
despreparo e qualificação insuficiente dos médicos da família. Entendem que a
ênfase e, relação à mudança do modelo assistencial é feita sobre as formas de
organização e controle e sobre a normatização dos processos de trabalho, sendo,
no entanto, necessário aprofundar um novo entendimento dos profissionais, no que
se refere a seus papéis e ao contexto em que atuam, a fim de que possam mudar
sua prática. Este entendimento refere-se também às representações sociais de
saúde, doença e cura da população e à participação das dimensões biopsicossociais
do processo de adoecimento.
Por outro lado, Nunes et. al. (2002), consideram que o ACS pode funcionar
ora como facilitador, ora como empecilho nessa mediação quando não há diálogo
entre os dois tipos de saberes e práticas: da ciência e do senso comum. Por um
lado, o ACS convive com a realidade e as práticas de saúde presentes onde mora e
trabalha, mas a sua formação acontece geralmente a partir de referenciais
biomédicos. Ele próprio vai precisar rever suas práticas e cultura. Mas isso facilita
também seu papel de mediador, o conhecimento sobre as dinâmicas sociais da
comunidade. Os autores acima apontam a importância de se explorar melhor essa
mediação entre saberes realizada pelos ACS. Alertam que esta pode ser entendida
como uma tradução do universo científico ao popular.
A mediação deve ser no sentido de encontrar melhor estratégia para que as
normas e as metas dos serviços sejam entendidas e assimiladas por todos os
usuários da saúde pública ou, no sentido de encontrar nos serviços, uma abertura
para o entendimento dessa lógica e a dinâmica local.
Assim se for analisar a efetividade das atividades do PACS, pode-se destacar
que elas já produziram os resultados6:
[...] diminuição da mortalidade infantil; aumento dos indicadores de nutrição das crianças;Aumento do acompanhamento das pessoas com hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase, pré-natal Diminuição das diarréias pneumopatias nas crianças; Aumento das taxas de cobertura vacinal; aumento das taxas de aleitamento materno;Aumento da qualidade de vida da população.[...] (GUIMARÃES,2009)
39
Mas argumentamos, neste espaço, que as responsabilidades desenvolvidas
pelos ACS, consubstanciadas nas instruções pertinentes, estão aquém das
condições que os candidatos e os profissionais que são inseridos nas equipes
podem responder.
Não paramos para questionar se é isso que o usuário quer, se o cidadão
residente em locais distantes da sede municipal entende do ACS, qual a opinião
desse cidadão em relação ao que se pode ou não pode ser atribuído a esse
profissional, que participa de forma direta de sua vida e das suas necessidades.
A preocupação com a qualidade dos serviços oferecidos aos usuários dos
SUS, nos remete a pesquisar, o modo como vem sendo oferecido esses serviços e
como os usuários recebem o ACS. Considera-se que essa relação traz, em sua
finalidade, a incumbência de oferecer a relação do próprio sistema de saúde com
todos, porém, em especial para aqueles que dependem do amparo governamental
para a melhora da sua qualidade de vida. Considera-se ainda que as vivências não
devem negligenciar aspectos inerentes aos atores sociais e aos profissionais em
serviço, particularmente do Estado e na execução de políticas sociais públicas.
A consolidação do PACS/PSF é parte integrante do esforço em melhorar as
condições de vida e saúde da população. No território em pesquisa pouco a pouco
esse programa pode mostrar um novo perfil de saúde com prioridades nas ações
básicas de prevenção de doenças e promoção da saúde, desenvolvida pelo PACS,
já com a implantação em todos os Estados. (BRASIL, 2003).
O PACS tem a finalidade de aproximar a saúde pública ao cidadão. Diante
disso, o resultado esperado é que os programas ligados a saúde coletiva cheguem
de fato a todos, quer para as populações ribeirinhas, próximas aos centros urbanos,
quer ao sertanejo, residente nas mais distantes regiões do país ou no meio urbano,
concretizem o direito constitucional “direito de todos”. (BRASIL 1988).
Essa ligação é possível e a atuação do ACS pode mostrar a todos e em
particular aos usuários que demandam a saúde pública, seus direitos e deveres em
relação à saúde visando uma melhoria constante das condições de saúde da
população do Brasil.
As potencialidades em termos de política social pública que o PACS
representa, podem ser identificados a partir da concepção de saúde pública que está
40
vinculada ao redirecionamento que assume a política de saúde no Brasil, após a
CFB, de 1988.
A política de descentralização, orientada nos programas do MS enseja a
proximidade dos moradores de um território, com o governo do município,
enfatizando, ainda, que essa política sugere a contratação de serviços no âmbito
dos municípios circunvizinhos (PPI), porque cria mecanismos de integração que
ajudam a disseminar as políticas de saúde no âmbito regional. Desse modo os
municípios devem procurar investir na qualidade dos serviços oferecidos a
população.
Os serviços excedentes nos municípios têm a função de baixar custos e
programar novas ações para atender a demanda e, regionalizando a oferta de
serviços excedentes, bem como a produção de serviços a toda população do
território.
Mas o desafio é romper com a dualidade no sistema de saúde.
A dualidade pode ser institucional ocasionada pela elaboração de leis,
decretos e portarias, como pode ser de caráter particular.
As transformações no campo privado da qualidade de vida vão implicar no
desenvolvimento social dos contextos em que os quadros epidemiológicos, a
desigualdade é evidente e a pobreza inibe a presença e participação social, que
configura uma sociedade democrática.
2.6 POLÍTICAS SOCIAIS PÚBLICAS DE SAÚDE E O DESENVOLVIMENTO SOCIAL As políticas sociais no Brasil passaram por vários períodos e foram concebidas de
acordo com interesses sócio-políticos e econômicos vigentes (Bravo, 2000). Mas é a
partir da CFB de 1988, que elas representam a garantia dos direitos sociais,
constitutivos dos direitos humanos e da cidadania. As políticas sociais traduzem uma
tensão permanente contraditória entre os interesses e necessidades na sociedade
brasileira.
Uma política social deve ter como meta a universalização, ela é a instrumentalização de direitos assegurados pelo Estado a qualquer cidadão que venha a sofrer os efeitos negativos das contingências por ela contempladas.
____________________ Fonte: Diagnóstico da Exclusão Social em SC, realizado no ano de 2000 pela Secretaria de Estado do Desenvolvimento Social, Urbano e Meio Ambiente, conhecido como “Mapa da Fome”.
41
O princípio da unidade da política social é o que pode garantir o alcance de
patamares mais igualitários, superando desigualdade persistente no Brasil.
Exemplo desse processo foi a política social de saúde, de característica
seletiva, contributiva e voltada para os trabalhadores formalmente inseridos no
mercado de trabalho, torna-se universal, não contributiva após a CFB, de 1988.
(Bravo, 2000).
Esta transformação tem sido lentamente assimilada pela população, pelos
gestores e pelos profissionais, Isto posto, deve-se lembrar que há políticas sociais
disso deve-se dizer que o fundamento do desenvolvimento vem atribuindo às
políticas públicas o critério da melhoria das sociedades públicas atuais, que denotam
fragilidade em satisfazer as necessidades da população, a exemplo da habitação e
saneamento, mercado de trabalho e rendimento do trabalho, segurança, transporte,
comunicação, esporte, cultura e lazer.
Por isso, a política social pública de saúde vem sendo foco de constantes
análises e reflexões para apontar de que modo os processos em andamento estão
produzindo resultados que favoreçam o direito social
Pelas condições de desenvolvimento que podem apontar uma realidade social,
mostra-se que há indicadores importantes para testar as questões de saúde de um
local, como é o caso da esperança de vida ao nascer em Papanduva 69,5%, o que
contribui para colocar o município no IDH-M de 0,738.
Nesse aspecto, pode-se dizer que a produção social da saúde-doença está
vinculada aos aspectos nocivos à saúde presentes na organização social (Barata,
2004). Desse modo, a saúde deve ser entendida como a resultante das condições
de alimentação, habitação, educação, renda, nutrição, trabalho, transporte,
emprego, lazer5, liberdade, acesso à posse da terra e acesso aos serviços de saúde
(CFB,1988).
Pelo que define como saúde, soma-se esta qualidade de vida. Esta depende
da saúde que depende do quanto de acesso a consultas preventivas e ao acesso a
medicamentos e exames complementares, já que a consulta a prevenção é uma
construção na cultura brasileira.
Por isso se relaciona saúde ao desenvolvimento e este ao aspecto social.
Desse modo o desenvolvimento social permite entender que ele acontecerá pelo
quanto de acesso de todos de uma sociedade aos recursos sociais e econômicos
disponíveis.
42
Conforme diz Ianni, (sd,p 1):
Aos mais diversos setores da sociedade passam a interessar se pelo desenvolvimento social, o descompasso entre as conquistas sociais e as econômicas, as tensões sociais no campo e cidade, os riscos de explosão do descontentamento popular as lutas pela conquista de direitos, a construção de uma sociedade mais justa, o pacto social.
Por isso o desenvolvimento social que existe nos locais está relacionado ao
comportamento do ser humano em relação aos aspectos socioeconômicos. Antes
A ação políticas consideradas necessárias para responder às questões da
sociedade pode influenciar o desenvolvimento social, estimular a prestação de
serviços no campo da saúde no sentido de apoiar o território regional ,
potencializando a articulação das demais políticas públicas no desenvolvimento
regional.
Desse modo deve haver um acompanhamento dos processos
implementados, avaliando seus resultados, os benefícios para a população de
maneira permanente.
Cabe a cada cidadão se posicionar quanto ao acesso às ações e serviços
oferecidos pelas políticas sociais públicas e em especial da saúde e do SUS. Para
todos os cidadãos e para os usuários dessas políticas, há critérios a serem
construídos, como ser ativo, participante e indagador sobre os problemas de saúde
para que de fato sejam resolvidos conforme prescreve as instruções do SUS. As
barreiras que ocorrem, as restrições ao acesso podem ser decorrentes por falta de
planejamento, de programação, por falta de qualificação dos gestores. Os recursos
são suficientes?
Estas e outras questões, de difícil resposta pela variedade de fatores que
influenciam direta ou indiretamente as políticas de saúde, devem ser levadas em
conta. Não podem deixar de preocupar os gestores do SUS no processo de tomada
de decisão.
43
3 REFERENCIAL METODOLÓGICO
O estudo da dissertação foi operacionalizado em etapas, com
desenvolvimento de métodos e instrumentos de coleta de dados, caracterizando-se
como avaliação de programas da política de saúde pública do Brasil, de caráter
exploratório descritivo.
Por esse método de pesquisa se obteve conhecimento sobre o tema e
problema de pesquisa. Ele foi apropriado para os primeiros estágios da investigação
ao se obter familiaridade, conhecimento e entendimento do fenômeno por parte do
pesquisador.
Assim foram realizados levantamentos no município de Papanduva-(SC). A
seleção deste município foi sustentada na observação (Mattar, 2001, p. 19),
realizada pela experiência pessoal enquanto gestor público nesse município em que
o PACS começava a fazer parte dos recursos humanos disponibilizados para a
execução da saúde pública, pelo governo municipal.
Para isso foi aplicado questionário fechado a uma amostragem de 10% da
população total do município, dividida em zona rural e urbana (anexo). Essa coleta
de dados teve um roteiro construído com questões fechadas. A coleta de dados foi
aplicada tendo como referência os mapas de atendimento dos ACS (cada ACS tem
uma área de atuação). A aplicação do questionário, acessou os entrevistados de
forma aleatória, tendo como parâmetro ser usuário das atividades do ACS, ser
adulto ou membro de uma família atendida pelo PACs. Para esta coleta de dados
não se levou em consideração questões de sexo, idade, grau de instrução, renda,
entre outros.
A etapa um do estudo foi desenvolvida simultaneamente a etapa dois, com a
realização da pesquisa bibliográfica, no período de junho a novembro de 2008, para
compor um quadro teórico-conceitual que fundamentasse as reflexões e explicações
acerca da temática, PSP, PACS e ACS.
A pesquisa bibliográfica foi realizada com estudos em artigos de periódicos
científicos, em leis publicadas até 2007, que tinham seu foco a realidade da saúde
coletiva e pública no Brasil seus programas e RH. Concentrou-se este estudo
também em documentos tais como Constituição Federal de 1988, Constituição do
Estado de Santa Catarina e a Lei Orgânica do município de Papanduva-SC. Foram
44
pesquisados conteúdos em documentos publicados pelo Ministério da Saúde, Escola
Nacional de Saúde Pública, Fundação Nacional de Saúde, Fundação Osvaldo Cruz.
Foi pesquisada na Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde, artigos sobre saúde,
política de saúde, saúde coletiva e publica, programas governamentais que
versassem sobre o PSF e PACS.
Nessa etapa, foram estudados artigos publicados sobre a criação do PACS e
as diferentes experiências no país
Primeiramente buscou-se situar o ACS no contexto da política social
pública de saúde no Brasil. Assim, o Ministério da Saúde, ao relatar as atribuições
específicas do ACS explicita que este funciona como elo entre a equipe de saúde e
a comunidade: um contato permanente com as famílias, o que facilita o trabalho de
vigilância e promoção de saúde. É também um elo cultural que potencializa o
trabalho educativo, à medida que faz a ponte entre dois universos culturais distintos:
o do saber científico e o do saber popular.
De acordo com relatos de ACS apresentados pelo MS, dentre as atividades
desenvolvidas, os ACS realizam, em suas visitas domiciliares, ações de prevenção,
orientando os pacientes diabéticos, hipertensos e gestantes. Procuram equacionar
os problemas de acordo com as prioridades da cada família. Faz parte das
atividades dos ACS dar orientações no que se refere ao lixo doméstico e à
alimentação, além de esclarecer as mães de crianças menores de dois anos quanto
à desnutrição e a vacinação
A etapa dois concretizou pela pesquisa de campo. Se explorou a produção
científica que versassem sobre o tema PACS. Fez-se revisão dos principais
documentos normativos do SUS, tais como: NOB/SUS, NOAS, LOS e os principais
documentos orientadores da atenção básica em saúde. Para complementar o estudo
documental, fez-se leitura dos relatórios finais das CNS, considerando-se que eles
traduzem o debate democrático entre academia, gestores, profissionais e usuários
do SUS com papel importante na proposição da agenda político-estratégica da
saúde. Como resultado desses métodos apresenta-se o referencial teórico deste
estudo.
A etapa três foi a análise dos dados tendo como referência as questões
norteadoras e os conhecimentos teóricos apresentados.
45
4 APRESENTAÇÃO DOS DADOS
Para subsidiar o êxito do estudo final, considerou-se necessário pesquisar os
usuários do SUS no município de Papanduva-SC, para que se trouxesse a tona o
cenário do ACS, com questões formuladas para a partir da observação de como a
realidade do PACS se desenvolve nesse território. O resultado dessa pesquisa de
campo fundamentou o objeto de investigação por ocasião deste estudo. Considerar-
se-á esse resultado como referência para a conclusão do estudo, já que os
costumes, colonização e o modo de vida dos habitantes de Papanduva (SC) não
difere significativamente dos demais municípios na região.
Nas questões de saúde, retornando as características do município de
Papanduva, este conta serviços básicos e de média complexidade, possuindo além
de um hospital filantrópico, 06 médicos, com três equipes de saúda da família e 43
ACS. (SMS, Papanduva, 2007).
Os postos de saúde estão distribuídos em pontos de maior concentração
populacional. O perímetro urbano conta com uma unidade central de atendimento
médico, um posto de saúde no maior bairro do município, (São Cristóvão) e outro
posto de saúde no conjunto habitacional COHAB-I.
Essa pesquisa acessou 1.535 moradores, retirados de um universo das
13.348 pessoas adultas residentes no município de Papanduva.
Na zona rural do município de Papanduva foram pesquisados 535 usuários do
SUS, residentes em 16 localidades distintas.
Tabela 1 – Distribuição do Número de Pessoas Pesquisadas por Comunidade no
Perímetro Rural.
COMUNIDADE NÚMERO DE PESSOAS PESQUISADAS
Rodeiozinho, Iraceminha, Rio do Engano ......................................................................................... 100 Guarani ................................................................................................................................................ 50 São Tomaz .......................................................................................................................................... 52 Pinhal, Coqueiros ................................................................................................................................ 51 Pratinha, Gramados...............................................................................................................................50 Lageado, Nova Cultura, Rio Seco e rio Bonito....................................................... ..............................50 São João do Mirador e Valada da Lagoa.............................................................................................50 Floresta São João e Carijós..................................................................................................................68 Queimados............................................................................................................................................20 Palmito e Rio da Ponte..........................................................................................................................24 Passo Ruim...........................................................................................................................................20 TOTAL 535 Fonte: Vieira, 2008
46
No perímetro urbano foram pesquisadas 1000 pessoas, divididas por bairros
e centro da cidade, assim distribuídas:
Tabela 2 – Distribuição do Número de Pessoas Pesquisadas por Bairro.
COMUNIDADES/BAIRROS NÚMERO DE PESSOAS PESQUISADAS
São Cristóvão.........................................................................................................200
Tolachinski e Hospital.............................................................................................200
Santa Mônica e São José......................................................................................200
Rondinha e Cohab.................................................................................................200
Lagoa Seca e Vila Pereira.....................................................................................200
TOTAL.................................................................................................................1000
Fonte: Vieira, 2008
Com os dados sistematizados, apresenta-se seu resultado, questão a
questão.
. Ao se perguntar se o entrevistado ou sua família já utilizou ou utiliza o SUS,
95.10% (1.459 pessoas) disseram que utilizam o SUS quando necessário; 2.36% (36
pessoas) não souberam responder e 2.54% (40 pessoas) disseram que nunca
utilizaram o SUS.
Interpretando os dados pode-se afirmar que os usuários sabem da existência
do SUS e que utilizam os serviços colocados a disposição. As respostas também
indicam um percentual pequeno de pessoas que não utilizam esse sistema de
saúde, isso denota que as pessoas com mais rendas não utilizam a saúde pública
coletiva.(figura1)
95,10%
2,36%2,54%
Utilizam o SUSquando necessárioNão souberamresponderNunca utilizaram oSUS
Fonte: Vieira, 2008
Figura 1 – Utilização do SUS em Papanduva
47
Quando perguntado sobre a visita residencial do ACS, o resultado foi: Sua
residência já recebeu a visita do Agente Comunitário de Saúde? Em caso positivo
com que freqüência? 66.61% (1.023 pessoas) receberam a visita mensalmente,
2.57% (40 pessoas) semestralmente, 1.30% (19 pessoas) disseram que o ACS visita
sua residência anualmente e 25.60% (393 pessoas) responderam que o ACS passa
“de vez em quando” em suas residências e, 3.92% (60 pessoas) nunca receberam
visita do ACS.
Os dados desse gráfico (figura2) mostram que não existe a cobertura dos
ACS em todas as residências. Torna-se necessário uma revisão de procedimentos
no sentido de que o acompanhamento seja mais efetivo e integral. É oportuno
lembrar que o ACS no território pesquisado faz parte de um grupo de pessoas
indicadas por ligações político-partidárias, o concurso público não foi realizado,
ferindo desse modo a CFB (1988). O grau de conhecimento aplicado nos
treinamentos, estão aquém das necessidades dos usuários do SUS. A não
integralidade do atendimento, muito embora exista o mapeamento das áreas em
todo território pesquisado, denota que o serviço é prestado para os pobres. Desse
modo, fica prejudicado as reais intenções do PACS(.figura2)
Fonte: Vieira, 2008
A questão sobre como o entrevistado entende o ACS mostra que: 10.16% dos
entrevistados (156 pessoas) disseram que ele não é necessário; 16.89% (259
pessoas) responderam ser de pouca importância os serviços prestados pelo ACS, já
Figura 2 - Frequência de visitas dos ACS
66,61%2,57% 1,30% 3,92%
25,60%Receberam a vistamensalmenteReceberam a visitasemestralmenteVisita anualmente
Nunca receberam visita De vez em quando
48
53.20% (817 pessoas) responderam que é importante o trabalho do ACS e
finalmente 19.75% (303 pessoas) disseram que são muito importantes os serviços
prestados pelos ACS.
Essa questão aborda a importância do ACS, será necessário melhorar as
informações acerca dos serviços prestados, ele próprio não conhece o valor do seu
trabalho e isso deve ser observado, visto tratar-se de uma profissão. Como confiar
no PACS? Faz-se necessário rever esse posicionamento, considerar a importância
para a saúde pública coletiva o bem desempenho do ACS.(figura 3)
Figura 3 - Importância do ACS para os usuários do SUS10,16%
16,89%
53,20%
19,75% Não é necessário
Pouco importante
Importante
Muito Importante
Fonte: Vieira, 2008
Ao ser perguntado para que serve o ACS, 8.71% dos entrevistados (134
pessoas) entendem que o ACS serve para “fazer fofocas” ou intrigas entre os
vizinhos, 17.55% (269 pessoas) consideram que o ACS tem a função de levar saúde
para a população e 11.96% (184 pessoas) atribuem ao ACS a função de colher
informações sobre a saúde da população e a maioria 61.78%, (948 pessoas)
atribuem à função do ACS conhecer os problemas de saúde da população, como
também levar ao conhecimento dos profissionais de saúde, fazer o intercambio (elo)
entre os usuários do SUS e a Secretaria Municipal de Saúde, dentre outras funções.
Ao considerar as respostas que expõe opinião negativa, estes podem estar
vinculadas na relação que o usuário faz entre o ACS ser seu vizinho, e a intimidade
pode gerar conflitos, masque expõe opinião positiva, é aliado mediação entre
necessidades da população, recursos e serviços oferecidos pelo governo municipal,
pelo menos na atenção básica. As respostas apontam para a necessidade de
49
melhorar o grau de confiabilidade auferido aos ACS, falhas ou distorções quanto a
importância desse trabalho para melhorar a saúde pública coletiva.(figura4).
Figura 4 - Entendimento dos usuários do SUS sobre as funções do ACS.
8,71%
17,55%
11,96%61,78%
Fazer Fofocas
Levar Saúde para aPopulação
Colher Informaçõessobre a Saúde dapopulação
Conhecer de SaúdePública e fazer oIntercâmbio entre osUsuários e o SUS
Fonte: Vieira, 2008
Em sua opinião o ACS deve ter conhecimentos sobre saúde pública: 89,11%
(1.368 pessoas) dos entrevistados responderam que o ACS deve ter conhecimento
sobre saúde pública, 2.57% (39 pessoas) dizem que não, 7.68% (118 pessoas) não
souberam responder e 0.64%( 10 pessoas) não têm opinião formada.
Com as respostas desta questão, podemos confirmar que o usuário quer um
ACS melhor preparado para exercer suas atividades, que atenda suas necessidades
ao conhecer melhor os programas e serviços de saúde pública, para lhe orientar
quando for preciso.(Figura 5)
Figura 5 - Relação ao Grau de Conhecimento sobre saúde pública pelos ACS
89,11%
2,57%
7,68%
0,64%
Deve Ter Conhecimento SobreSaúde PúblicaAcham que Não
Não Souberam responder
Tanto Faz
Fonte: Vieira, 2008
50
Sobre a questão de gênero no trabalho como ACS as respostas obtiveram os
seguintes percentuais: 41% (629 pessoas) disseram que a função é mais adequada
para pessoas do sexo feminino, já 7.07% (109 pessoas) acham que é função típica
de pessoas do sexo masculino e 51.93% (797 pessoas) dos entrevistados disseram
que a função independe de sexo, mas o ACS deve ser treinado, para o exercício das
suas funções.
Numa sociedade conservadora onde padrões resistem aos avanços e que as
regras e papéis não são mutáveis, não é de se estranhar que a indicação sexista
aparece e o gênero feminino prevaleceria como aquele adequado ao trabalho. Duas
hipóteses podem ser relacionadas: Relacionamento com a enfermagem ou a
dificuldade das mulheres se expressarem aos homens. Isto valeria uma
investigação. (figura 6)
Figura 6 - Adequação da Profissão de ACS Por Sexo
41,00%
7,07%
51,93%
Função Mais Adequada ParaPessoas do Sexo Feminino
Função Mais Adequada ParaPessoas do Sexo masculino
Independe de Sexo, oImportante é a Qualificação
Fonte: Vieira, 2008
Sobre a habilitação para realizar procedimentos rotineiros como aplicar
injeções, medir pressão, verificar tipagem sanguínea, diabetes, curativos, dentre
outros, os entrevistados entendem como segue: 91.63% (1.407 pessoas) creditaram
ao ACS a necessidade de treinamentos para praticar novos procedimentos e 8.37%
(128 pessoas) responderam que o ACS deve continuar realizando as mesmas
funções.
As respostas sustentam a preocupação com o treinamento dos ACS, este
deve possibilitar uma melhor capacitação daquilo que espera o usuário do SUS
deve merecer constantes verificações por parte do gestor municipal. Essas
respostas nos remetem a verificar a rotina de procedimentos do ACS, a Escola
Nacional de Saúde -ENS vem trabalhando a melhoria na qualidade dos serviços
oferecidos, inclusive, a mudança de denominação para Agente Social- AS, com
51
novas rotinas de procedimentos mais abrangentes, inclusive na área
ambiental(.figura 7)
Figura 7 - Necessidade de Treinamentos e capacitação do ACS
91,63%
8,37%
O ACS Deve SerMelhor Qualificado
O ACS Não Precisade Treinamentos
Sobre o atendimento médico gratuito prestado no município, para 5.30% (81
pessoas) dos entrevistados incluindo os serviços de saúde, como o hospital, são
ótimos, 5.18% (80 pessoas) avaliaram como Muito Bom, 49.94% (767 pessoas)
consideram Bom, 25.41% (39o pessoas) avaliaram como Ruim e 14.17% (217
pessoas) consideram péssimo os serviço de saúde prestado pelo município.
Esta pergunta na pesquisa, a priori, não teria o que acrescentar no resultado
final, mas ela serve para medir a humanização do atendimento, meta a ser
constantemente avaliada pela administração municipal, o que resulta na qualidade
do atendimento prestado, que deve ser uma soma de todo o conjunto de relações
humanas envolvido na política pública de saúde e todas as suas
particularidades.figura( 8)
Figura 8 - Confiabilidade do Atendimento Médico no Município de Papanduva
5,30%
5,18%
49,94%
25,41%
14,17%Ótimo
Muito Bom
Bom
Ruim
Péssimo
Fonte: Vieira, 2008
52
Sobre o conhecimento da legislação que define a profissão de ACS 18.47%
(284 pessoas) falaram que conhecem a existência de uma Lei que define as funções
de ACS, mas 81.53% (1251 pessoas) as desconheciam.
O ACS como profissão é pouco conhecida pela população, os usuários
sabem, no entanto, que os ACS passam em suas residências periodicamente e que
constantemente ocorre a troca das pessoas com essa atribuição. Com isso pode ser
verificado que a consolidação do ACS como profissional, conhecedor dos problemas
locais dos usuários não tem a devida atenção, quanto aos critérios e seleção, como
também a contratação de recursos humanos pelos governos conforme propõe a
legislação.(figura 9)
Figura 9 - Conhecimento dos Usuários Sobre a Lei que Cria a Profissão de ACS
18,47%
81,53%
Usuários que Sabiam daLei que Define aProfissão de ACS
Usuários que NãoSabiam da existência daLei
Fonte: Vieira, 2008
O total da população entrevistada (1.535) pessoas (zona rural e perímetro
urbano de Papanduva), apontaram, em ordem de prioridade a imagem negativa dos
serviços de saúde prestados pelo município que poderia melhorar: 84.38% apontam
a falta de médicos, 68.87% é a falta de medicamentos, 43.19% é a falta de dentista,
31.33% apontam a falta de postos de saúde e PSF; 27.23% apontam a falta de
qualificação dos atendentes (humanização) e 24.46%, apontam como agravante a
falta de veículos para o transporte dos doentes.
O percentual de entrevistados foi além do necessário, o objetivo principal foi o
de conhecer o pensamento do usuário em relação aos serviços prestados pelo
município no que se refere a saúde e aos recursos humanos. Desse modo o gráfico
representa os anseios, as dificuldades e as prioridades de investimento na área
social. figura(10)
53
84,38%
68,87%43,19%
31,33%
27,23%
24,46%Mais Médicos
Mais Medicamentos
Mais Dentistas
Mais Postos de Saúde e PSF
Falta Humanização noAtendimentoMais Véiculo Adequado Para otransporte de Enfermos
Fonte: Vieira, 2008
Concluída a pesquisa de campo, pode-se retratar que a comunidade conhece
os ACS de Papanduva-SC, e pelas informações obtidas, indica que o PACS tal
como implementado no município estudado, não modificou as práticas de saúde na
perspectiva de um modelo assistencial preventivo. Esta afirmação é realizada sobre
as respostas acima apresentadas (Figura 10), quando os entrevistados reinvidicam
mais médicos e medicamentos, o que indica que as doenças instaladas é a principal
preocupação dos usuários. Por isso esses dados apontam para a necessidade de
ampliação dos recursos humanos e estruturas para atender as necessidades da
população. Essa defasagem apontada é recorrente quando se trata da demanda da
população e resposta das políticas públicas sociais.
Figura 10 -Qualidade nos Serviços de Saúde Pública (múltipla escolha)
54
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao finalizar o estudo, os dados recolhidos e o respaldo do referencial
permitem responder as questões norteadoras. Assim o PACS surgiu no Brasil como
uma ação de governo com objetivos de fazer chegar a saúde pública em todos os
municípios. De 1992 a 1994 houve a implantação desse programa, evoluiu para PSF
em 1994. A profissão de ACS foi criada em 2002.
Em Papanduva ele foi implantado em 1999 com a contratação de vinte ACS
em caráter experimental (SMS, 2008).
Mais ainda, 27,05% dos sujeitos entrevistados em Papanduva, entenderem
desnecessárias ou de pouca importância as ações do ACS. Isto precisa de atenção
por parte da gestão pública.
Para se conhecer o que é o ACS, se recorreu as legislações. Nelas
esse profissional deve desenvolver ações relacionadas à prevenção e a promoção
da saúde. Suas atividades devem ocorrer pelas visitas domiciliares que devem
caracterizar ações educativas, individuais e coletivas, nos domicílios e em atividades
das comunidades. Por isso, ACS deve desempenhar suas funções sob a supervisão
de um enfermeiro instrutor que tem o desafio de preparar os ACS adequando-os as
necessidades do SUS. Tudo isto é reproduzido nos municípios que responderam a
pesquisa.
A pesquisa de campo com os sujeitos atendidos em Papanduva, isto sugere
deficiências porque há críticas em relação às suas ações. Foram 91,63% que
responderam que se os ACS forem desempenhar outras ações necessitam de mais
treinamentos.
Se somados aos 89,11% dos entrevistados que disseram que o ACS deve ter
conhecimentos sobre saúde pública, referenda a questão do conhecimento que a
capacitação continuada e a avaliação das ações não pode perder de vista.
Quanto as legislações que amparam o PACS, no conjunto o que se pode
entender que é um recurso para a introdução da saúde preventiva. Mas em tese
não é isso que vem ocorrendo, o ACS antes de tudo está identificando e
encaminhando os casos de doenças que afetam as populações, ou seja, no
entremeio, ele até pode estar prestando orientações em termos de prevenção.
55
Também as legislações definem os critérios de como os municípios devem
operacionalizar o PACS, já que a sociedade entende esse recurso humano para a
saúde pública de forma retraída e desvalorizada perante outras profissões
tradicionais que integram o PSF.
A implantação do PACS representa uma evidente inovação no campo da
saúde pública, mas será preciso superar contradições para que esse programa se
consolide fundamentado nos seus pressupostos e no disposto na Portaria n.º
1886/GM de 18 de dezembro de 1997 e na Lei 10.507 de 10 de julho de 2002.
Já com relação aos pressupostos e legislações que amparam o PACS, estes
são claros em estabelecer os compromissos do estado em cumprir o direito para
todos, de modo que não deve negligenciar nenhum recurso nesse aspecto.
Mas a pesquisa teórica e de campo apresenta que o ACS é cercado de limites
quando se aborda a sua realidade profissional em termos de conhecimento pela
população, condições de trabalho e formação para o trabalho.
No que tange às potencialidades em termos de política pública que esse
programa representa, confirma-se que se quer pelo PACs se pode instalar um
modelo de saúde para romper com os modelos tradicionais vigentes, ou seja, o
implantar e implementar o modelo preventivo mas para isso o ACS deve efetivar
suas ações nessa perspectiva.
Novas práticas de saúde apresentam-se orientadas pelo SUS, no qual, o ACS
faz o elo entre ele e a comunidade. O gestor municipal na SMS, deve seguir os
pressuposto do SUS, na execução dessa política pública e ampliar os recursos.
A sociedade entende que o PACS contribui, mas entre seu descontentamento
em relação à atividade fim diz ser prejudicada pela falta de qualificação do ACS.
Desse modo o desafio de preparar esse segmento profissional, adequando-os às
necessidades do SUS, implica, dentre outras mudanças, alterações na formação
destes profissionais, busca de alternativas que visem propiciar a construção de um
programa de ensino que proporcione formação complementar e continuada.Para
isso é necessário atendimento ao que preconiza a população pela legislação e as
expectativas dos usuários que precisam ser levadas em consideração no atual
modelo de gestão da saúde pública, dever do estado.
O PACS, desde sua implantação em 1997, representa uma inovação em
termos de saúde pública desde que referendou uma iniciativa local que se expandiu
para todo o território nacional. Isto posto nos dá respaldo para afirmar que as
56
iniciativas fundamentadas nos pressupostos dos direitos da igualdade e a justiça
social, podem fortalecer os interesses levantados pelos segmentos populacionais,
quando amadurecem seus problemas e os tornam matéria-prima de lutas sociais.
Para que esse programa se torne um recurso da política de saúde, há a
necessidade de se aplicar integralmente o disposto na legislação.
Isso demonstra que há limites do ACS. Mas para que o ACS se torne recurso
de política pública de saúde deve-se considerar ainda que municípios de pequeno
porte são prejudicados pela ausência de recursos sofisticados de tratamento de
doenças, o que leva a se tomar uma posição de que é preciso se constituir a cultura
da prevenção.
Vale ressaltar, para atender as necessidades da população de Papanduva há
alto investimento em contratação de serviços de outros locais, também a população
perde tempo e investe sua energia em buscar atendimento às suas necessidades
em outros municípios, mostra sua insatisfação com a ausência de serviços e
recursos.
Recuperando-se a hipótese formulada que norteou o estudo, há práticas
contraditórias presentes nos municípios, os quais valorizam o ACS apenas para
cumprirem o mínimo necessário previsto em lei.
Confirmamos essa hipótese com base no argumento de que não é suficiente
o ACS seguir as instruções da cartilha do ACS, será preciso satisfazer as
necessidades básicas do usuário do SUS. Por isso, confirmamos o resultado da
pesquisa de campo na qual os usuários foram enfáticos quanto a necessidade
melhorar de qualidade aos serviços prestados.
Diante de suas atribuições, destaca-se a importância dos ACS para a
desempenho das ações integradas e intersetoriais, que deve ir, além do campo
específico da saúde propriamente dito. Na área da educação, o ACS pode servir
como interlocutor, identificando crianças em idade escolar que não estão
freqüentando a escola. No que diz respeito a integração do cidadão aos direitos
humanos, quando há indícios de violência intrafamiliar as ações de solidariedade,
podem mostrar caminhos para a melhora constante da qualidade de vida da
população. Vislumbra-se, com o passar do tempo a possibilidade de integrar o ACS
ao campo das políticas públicas, de tal forma que se possa servir de agente
recenseador do município.
57
Assim, o Ministério da Saúde, ao relatar as atribuições específicas do ACS
explicita que este funciona como elo entre a equipe de saúde e a comunidade: um
contato permanente com as famílias, o que facilita o trabalho de vigilância e
promoção de saúde. È também um elo cultural que potencializa o trabalho
educativo, à medida que se faz a ponte entre dois universos culturais distintos: o do
saber científico e o do saber popular.
Para modificar as ações que podem ser desempenhadas pelos ACS a ENS
vem desenvolvendo trabalhos inserindo os ACS em novas práticas visando melhorar
a qualidade de sua atuação. Há necessidade de aperfeiçoar o atendimento a
população, inserindo novos serviços que venham a atender as aspirações dos
usuários do SUS.
A Universidade do Vale do Acaraú localizada em Sobral – CE, iniciou curso
de formação seqüencial superior, com intuito de formar ACS com capacitação
adequada as exigências dos usuários.
[...] o curso seqüencial é formado em ambiente necessário à criação do curso para ACS, surgiu com a parceria entre a ENS e a Universidade do Vale do Acaraú –UVA, o trabalho conjunto dessas duas instituições resultou no desenvolvimento da residência multiprofissional em saúde da família, onde todas as categorias profissionais que a constituem (medicina,enfermagem, odontologia, serviço social, psicologia, fisioterapia, nutrição, educação física, informática, terapia ocupacional, farmácia , comunicação, pedagogia e serviço social foram chamadas para definir nas suas respectivas áreas o que os ACS poderão aprender e usar em seu trabalho com a comunidade efetivando assim, a interdisciplinaridade nas suas ações.[...] (ENS,2007).
A preocupação com a qualidade dos serviços oferecidos pelos ACS vem
fortalecer a presente dissertação que buscou mostrar a situação vivenciada no
município de Papanduva, no sentido capacitar os ACS e adequar as reais
necessidades dos usuários do SUS.
58
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6 ANEXOS
ANEXO II
Portaria n.º 1886/GM - de, 18 de dezembro de 1997
Aprova as Normas e Diretrizes do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e do Programa de Saúde da Família O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições e, considerando que o Ministério da Saúde estabeleceu no seu Plano de Ações e Metas priorizar os Programas de Agentes Comunitários de Saúde e de Saúde da Família, estimulando a sua expansão;
O Ministério da Saúde reconhece no Programa de Agentes Comunitários de Saúde e no Programa de Saúde da Família importante estratégia para contribuir no aprimoramento e na consolidação do Sistema Único de Saúde, a partir da reorientação da assistência ambulatorial e domiciliar, RESOLVE:
Art. 1º Aprovar as Normas e Diretrizes do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e do Programa de Saúde da Família, nos termos dos Anexos I e II desta Portaria, com vistas a regulamentar a implantação e operacionalização dos referidos Programas.
Art. 2º Esta portaria entrará em vigor na data de sua publicação.
CARLOS CÉSAR DE ALBUQUERQUE Parte I
NORMAS E DIRETRIZES DO PROGRAMA DE AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE – PACS RESPONSABILIDADE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE:
1. Ao Ministério da Saúde, no âmbito do PACS, cabe: 1.1 Contribuir para a reorientação do modelo assistencial através do estímulo à
adoção da estratégia de agentes comunitários de saúde pelos serviços municipais de saúde.
1.2 Definir normas e diretrizes para a implantação do programa. 1.3 Garantir fontes de recursos federais para compor o financiamento tripartite do
programa. 1.4 Definir mecanismo de alocação de recursos federais para a implantação e a
manutenção do programa, de acordo com os princípios do SUS. 1.5 Definir prioridades para a alocação da parcela de recursos federais ao programa;
regulamentar e regular o cadastramento dos ACS e enfermeiros instrutores/supervisores no SAI/SUS.
1.6 Prestar Assessoria técnica aos estados e municípios para o processo de implantação e de gerenciamento do programa;
1.7 Disponibilizar instrumentos técnicos e pedagógicos facilitadores ao processo de capacitação e educação permanente dos ACS e dos enfermeiros instrutores-supervisores;
1.8 De Informação do PACS – SIPACS como instrumento para monitorar as ações desenvolvidas pelos ACS.
1.9 Assessora estados e municípios na implantação do Sistema de Informação.
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1.10 Consolidar e analisar os dados de interesse nacional gerados pelo sistema de informação e divulgar os resultados obtidos. Disponibilizar o Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB, ou transitoriamente o Sistema
1.11 Controlar o cumprimento, pelos estados e municípios, da alimentação do banco de dados do sistema de informação.
1.12 Identificar recursos técnicos e científicos para o processo de controle e, avaliação dos resultados e do impacto das ações dos PACS.
1.13 Articular e promover o intercâmbio de experiências, para aperfeiçoar disseminar tecnologias e conhecimentos voltados à atenção primária à Saúde.
1.14 Identificar e viabilizar parcerias com organismos internacionais de apoio, com organizações governamentais, não governamentais e do setor privado.
RESPONSABILIDADES DA SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE 2. No âmbito das Unidades da Federação a coordenação do PACS, de acordo com
o princípio de gestão descentralizada do Sistema Único de Saúde, está sob a responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde. Compete a esta instância definir, dentro de sua estrutura administrativa, o setor que responderá pelo processo de coordenação do programa e que exercerá o papel de interlocutor com o nível de gerenciamento nacional.
3. Às Secretarias Estaduais de Saúde, no âmbito do PACS, cabe: 3.1 Contribuir para a reorientação do modelo assistencial através do estímulo à
adoção da estratégia de agentes comunitários de saúde pelos serviços municipais de saúde.
3.2 Estabelecer, em conjunto com a instância de gerenciamento nacional do programa, as normas e as diretrizes do programa.
3.3 Definir os critérios de priorização de municípios para implantação do programa. 3.4 Definir estratégias de implantação e/ou implementação do programa. 3.5 Garantir fontes de recursos estaduais para compor o financiamento tripartite do
programa. Definir mecanismo de alocação de recursos que compõem o teto financeiro do Estado para a implantação e a manutenção do programa.
3.6 Definir mecanismos de alocação de recursos que compõem o teto financeiro do Estado para a implantação e a manutenção do programa.
3.7 Definir prioridades para a alocação da parcela de recursos estaduais ao programa.
3.8 Pactuar com o Conselho Estadual de Saúde e com a Comissão Intergestores Bipartite os requisitos específicos para implantação do programa.
3.9 Regular o cadastramento dos ACS e enfermeiros instrutores/supervisores no SAI/SUS
3.10 Prestar assessoria técnica aos municípios em todo o processo de implantação, monitoramento e de gerenciamento do programa.
3.11 Disponibilizar aos municípios instrumentos técnicos e pedagógicos facilitadores ao processo de formação e educação permanente dos ACS.
3.12 Capacitar e garantir processo de educação permanente aos enfermeiros instrutores/supervisores dos ACS.
3.13 Assessorar os municípios para implantação do Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB, como instrumento para monitorar as ações desenvolvidas pelos ACS.
3.14 Consolidar e analisar os dados de interesse estadual gerados pelo sistema de informação e divulgar os resultados obtidos.
3.15 Controlar o cumprimento, pelos municípios, da alimentação do Banco de dados do sistema de informação.
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3.16 Identificar recursos técnicos e científicos para o processo de controle e avaliação dos resultados das ações do PACS no âmbito do estado.
3.17 Promover o intercâmbio de experiência entre os diversos municípios, objetivando disseminar tecnologias e conhecimentos voltados à melhoria do atendimento primário à saúde.
3.18 Identificar e viabilizar parcerias com organismos internacionais de apoio, com organizações governamentais, não governamentais e do setor privado para fortalecimento do programa no âmbito do Estado
RESPONSABILIDADE DO MUNICÍPIO 4. O município deve cumprir os seguintes REQUISITOS para sua inserção ao
Programa Agentes Comunitários de Saúde: 4.1 Apresentar ata de reunião do Conselho Municipal de Saúde onde está aprovada
a implantação do programa. 4.2 Definir Unidade Básica de Saúde para referência e cadastramento dos Agentes
Comunitários de Saúde no SAI/SUS. 4.3 Comprovar a existência de Fundo Municipal de Saúde ou conta especial para
saúde. 4.4 Garantir a existência de profissional (ais) enfermeiro(s), com dedicação integral
na(s) unidade(s) básica(s) de referência, onde no âmbito de suas atribuições exercerão a função de instrutor supervisor, na proporção de no máximo 30 Agentes Comunitários de Saúde para 01 (um) enfermeiro.
5. A adesão ao PACS deve ser solicitada, pelo município, à Secretaria Estadual de Saúde.
6. PRERROGATIVAS: 6.1 O Ministério da Saúde repassará recursos financeiros de incentivo, proporcionais
à população assistida pelos Agentes Comunitários de Saúde, de acordo com critérios e prioridades definidos e pactuados na Comissão Intergestores Tripartite.
6.2 As Secretarias Estaduais definirão a forma de apoio no âmbito de suas competências.
7. No âmbito do Programa de Agentes Comunitários de Saúde, ao município cabe: 7.1 Conduzir a implantação e a operacionalização do programa como ação
integrada e subordinada ao serviço municipal de saúde. 7.2 Inserir o PACS nas ações estratégicas do Plano Municipal de Saúde Garantir infra-estrutura de funcionamento da(s) Unidade(s) Básica(s) de referência dos ACS. 7.3 Inserir as atividades do Programa na programação físico financeira ambulatorial
do município, com definição de contrapartida de recursos municipais. 7.4 Definir áreas geográficas para implantação do programa, priorizando aquelas
onde as famílias estão mais expostas aos riscos de adoecer e morrer. 7.5 Recrutar os agentes comunitários de saúde através de processo seletivos,
segundo as normas e diretrizes básicas do programa. 7.6 Contratar e remunerar os ACS e o(s) enfermeiros(s) instrutor (es) /
supervisor(es); Garantir as condições necessárias para o processo de capacitação e educação permanente dos ACS.
7.7 Garantir as condições necessárias para o processo de capacitação permanente dos enfermeiros instrutores supervisores, com apoio da Secretária Estadual de Saúde.
7.8 Implantar o Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB, ou transitoriamente o Sistema de Informação de Programa de Agentes
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Comunitários de Saúde – SIPACS, cumprindo o fluxo estabelecido para alimentação dos bancos de dados regional e estadual.
7.9 Utilizar os dados gerados pelo sistema de informação para definição de atividades prioritárias dos ACS no processo de programação e planejamento das ações das unidades básicas de referência.
7.10 Apresentar sistematicamente a análise dos dados do sistema de informações aos conselhos locais e municipal de saúde.
7.11 Viabilizar equipamentos necessários para a informatização do sistema de informação.
DIRETRIZES OPERACIONAIS 8. Na operacionalização do Programa deverão ser observadas as seguintes
diretrizes: 8.1 O Agente Comunitário de Saúde - ACS deve trabalhar com adscrição de famílias
em base geográfica definida. 8.2 Um ACS é responsável pelo acompanhamento de, no máximo, 150 famílias ou
750 pessoas. 8.3 O recrutamento do Agente Comunitário de Saúde deve se dar através de
processo seletivo, no próprio município, com acessória da Secretaria Estadual de Saúde.
8.4 São considerados requisitos para o ACS: ser morador da área onde exercerá suas atividades há pelo menos dois anos, saber ler e escrever, ser maior de dezoito anos e ter disponibilidade de tempo integral para exercer suas atividades.
8.5 O Agente Comunitário de Saúde deve desenvolver atividades de prevenção das doenças e promoção da saúde, através de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na Comunidade, sob supervisão e acompanhamento do enfermeiro Instrutor-Supervisor lotado na unidade básica de saúde da sua referência.
8.6 É vedado ao ACS desenvolver atividades típicas do serviço interno das unidades básicas de saúde de sua referência.
8.7 A capacitação do Agente Comunitário de Saúde deve ocorrer em serviço, de forma continuada, gradual e permanente, sob a responsabilidade do Instrutor-Supervisor, com a participação e colaboração de outros profissionais do serviço local de saúde.
8.8 O ACS deve ser capacitado para prestar assistência a todos os membros das famílias acompanhadas, de acordo com as suas atribuições e competências.
8.9 O conteúdo das capacitações deve considerar as prioridades definidas pelo elenco de problemas identificados em cada território de trabalho.
8.10 A substituição de um ACS por suplente classificado no processo seletivo poderá ocorrer em situações onde o ACS: deixa de residir na área de sua atuação; assume outra atividade que comprometa a carga horária necessária para desempenho de suas atividades; não cumpre os compromissos e atribuições assumidas; gera conflitos ou rejeição junto a sua comunidade; o próprio ACS, por motivos particulares, requeira seu afastamento.
8.11 Em caso de impasse na substituição de um ACS, a situação deve ser submetida ao conselho local ou municipal de saúde.
8.12 O monitoramento e avaliação das ações desenvolvidas pelo Programa deverá ser realizado pelo Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB ou transitoriamente pelo Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde – SIPACS ou ainda por outro sistema de informações
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implantado pelo município, desde que alimente a base de dados do sistema preconizado ao Programa pelo Ministério da Saúde (SIAB ou SIPACS).
8.13 A não alimentação do Sistema de Informação por um período de 02 (dois) meses consecutivos ou (três) meses alternados durante o ano implicará na suspensão do cadastramento do programa.
8.14 São consideradas atribuições básicas dos ACS, nas suas áreas territoriais de abrangência:
8.14.1. Realização do cadastramento das famílias;
8.14.2. Participação na realização do diagnóstico demográfico e na definição do
8.14.3. Perfil sócio econômico da comunidade, na descrição do perfil do meio ambiente da área de abrangência, na realização do levantamento das condições de saneamento básico e realização do mapeamento da sua área de abrangência;
8.14.4. Realização do acompanhamento das micro-áreas de risco;
8.14.5. Realização da programação das visitas domiciliares, elevando a sua freqüência nos domicílios que apresentam situações que requeiram atenção especial;
8.14.6. atualização das fichas de cadastramento dos componentes das famílias; execução da vigilância de crianças menores de 01 ano consideradas em situação de risco;
8.14.7. acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças de 0 a 5 anos;
8.14.8. Promoção da imunização de rotina às crianças e gestantes, encaminhando-as ao serviço de referência ou criando alternativas de facilitação de acesso;
8.14.9. promoção do aleitamento materno exclusivo;
8.14.10. Monitoramento das diarréias e promoção da reidratação oral;
Monitoramento das infecções respiratórias agudas, com identificação de sinais de risco e encaminhamento dos casos suspeitos de pneumonia ao serviço de saúde de referência;
8.14.11. Monitoramento das dermatoses e parasitoses em crianças;
8.14.12. Orientação dos adolescentes e familiares na prevenção de DST/AIDS, gravidez precoce e uso de drogas;
8.14.13. Identificação e encaminhamento das gestantes para o serviço de pré-natal na unidade de saúde de referência;
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8.14.14. Realização de visitas domiciliares periódicas para monitoramento das gestantes, priorizando atenção nos aspectos de desenvolvimento da gestação;
8.14.15. Seguimento do pré-natal; sinais e sintomas de risco na gestação; nutrição; 8.14. Incentivo e preparo para o aleitamento materno; preparo para o parto;
8.14.16. Atenção e cuidados ao recém nascido; cuidados no puerpério;
8.14.17. Monitoramento dos recém nascidos e das puérperas;
8.14.18. Realização de ações educativas para a prevenção do câncer cérvico-uterino e de mama, encaminhando as mulheres em idade fértil para realização dos exames periódicos nas unidades de saúde de referência;
8.14.19. Realização de ações educativas sobre métodos de planejamento familiar;
8.14.20. Realização de ações educativas referentes ao climatério;
8.14.21. Realização de atividades de educação nutricional nas famílias e na comunidade;
8.14.22. Realização de atividades de educação em saúde bucal na família, com ênfase no grupo infantil;
8.14.23. Busca ativa das doenças infecto-contagiosas;
8.14.24. Apoio a inquéritos epidemiológicos ou investigação de surtos ou ocorrência de doenças de notificação compulsória;
8.14.25. supervisão dos eventuais componentes da família em tratamento domiciliar e dos pacientes com tuberculose, hanseníase, hipertensão, diabetes e outras doenças crônicas;
8.14.26. Realização de atividades de prevenção e promoção de saúde do idoso;
8.14.27. Identificação dos portadores de deficiência psicofísica com orientação aos familiares para o apoio necessário no próprio domicilio;
8.14.28. Incentivo a comunidade na aceitação e inserção social dos portadores de deficiência psicofísica;
8.14.29. Orientação às famílias e à comunidade para a prevenção e o controle das doenças endêmicas;
8.14.30. Realização de ações educativas para preservação do meio ambiente;
8.14.31. Realização de ações para a sensibilização das famílias e da comunidade para abordagem dos direitos humanos;
8.14.32. Estimulação da participação comunitária para ações que visem a melhoria da qualidade de vida da comunidade;
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8.14.33. Outras ações e atividades a serem definidas de acordo com prioridades locais.
8.15. São consideradas atribuições básicas dos enfermeiros instrutores/supervisores:
8.15.1. Planejar e coordenar a capacitação e educação permanente dos ACS, executando-a com participação dos demais membros da equipe de profissionais do serviço local de saúde;
8.15.2. Coordenar, acompanhar, supervisionar e avaliar sistematicamente o trabalho dos ACS;
8.15.3. Reorganizar e readequar se necessário, o mapeamento das áreas de implantação do programa após a seleção dos ACS, de acordo com a dispersão demográfica de cada área e respeitando o parâmetro do número máximo de famílias por ACS;
8.15.4. Coordenar e acompanhar a realização do cadastramento das famílias
8.15.5. Realizar, com demais profissionais da unidade básica de saúde, o diagnóstico demográfico e a definição do perfil sócio econômico da comunidade, a identificação de traços culturais e religiosos das famílias e da comunidade, a descrição do perfil do meio ambiente da área de abrangência, a realização do levantamento das condições de saneamento básico e realização do mapeamento da área de abrangência dos ACS sob sua responsabilidade;
8.15.6.coordenar a identificação das micro-áreas de risco para priorização das ações dos ACS;
8.15.7. Coordenar a programação das visitas domiciliares a serem realizadas pelos ACS, realizando acompanhamento e supervisão periódicas;
8.15.8. Coordenar a atualização das fichas de cadastramento das famílias;
8.15.9. Coordenar e supervisionar a vigilância de crianças menores de 01 ano consideradas em situação de risco;
8.15.10. Executar, no nível de suas competências, ações de assistência básica na unidade básica de saúde, no domicílio e na comunidade; 8.15.11. Participar do processo de capacitação e educação permanente técnica e gerencial junto às coordenações regional e estadual do programa;
8.15.12. Consolidar, analisar e divulgar mensalmente os dados gerados pelo sistema de informação do programa;
8.15.13. Participar do processo de programação e planejamento das ações e da organização do processo de trabalho da unidade básica de saúde, considerando a análise das informações geradas pelos ACS;
8.15.14. Definir, juntamente com a equipe da unidade básica de saúde, as ações e atribuições prioritárias dos ACS para enfrentamento dos problemas
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identificados; alimentar o fluxo do sistema de informação aos níveis regional e estadual, nos prazos estipulados;
8.15.15. Tomar as medidas necessárias, junto à secretaria municipal de saúde e conselho municipal de saúde, quando da necessidade de substituição de um ACS;
8.15.16. Outras ações e atividades a serem definidas de acordo com prioridades locais.
9. O não cumprimento das normas e diretrizes do programa implicará na suspensão da alocação de recursos federais para o seu financiamento
Parte 2
NORMAS E DIRETRIZES DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA-PSF
1. Ao Ministério da Saúde, no âmbito do PSF, cabe:
1.1. Contribuir para a reorientação do modelo assistencial através do estímulo à adoção da estratégia de saúde da família pelos serviços municipais de saúde.
1.2. Estabelecer normas e diretrizes para a implantação do programa. Garantir fontes de recursos federais para compor o financiamento tripartite do programa
1.3. Definir mecanismo de alocação de recursos federais para a implantação e a manutenção das unidades de saúde da família, de acordo com os princípios do SUS.
1.4. Definir prioridades para a alocação da parcela de recursos federais ao programa.
1.5. Negociar na Comissão Intergestora Tripartite os requisitos específicos e prerrogativas para implantação e ou implementação da estratégia de saúde da família.
1.6. Regulamentar e regular o cadastramento das unidades de saúde da família no SAI/SUS.
1.7. Prestar assessoria técnica aos estados e municípios para o processo de implantação e de gerenciamento do programa.
1.8. Promover a articulação entre as instituições de ensino superior e as instituições de serviço para capacitação, formação e educação permanente dos recursos humanos necessários ao modelo de saúde da família.
1.9. Assessorar os Pólos de Capacitação, formação e educação permanente para as equipes de saúde da família no que se refere à elaboração, acompanhamento e avaliação de seus objetivos e ações.
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1.10. Articular com as instituições de ensino superior para a iniciativa de introduzir inovações curriculares nos cursos de graduação e ou implantação de cursos de especialização ou outras formas de cursos de pós-graduação “sensu latu”.
1.11. Disponibilizar o Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB como instrumento para monitorar as ações desenvolvidas pelas unidades de saúde da família.
1.12. Assessorar estados e municípios na implantação do Sistema de Informação;
1.13. Consolidar e analisar os dados de interesse nacional gerados pelo sistema de informação, divulgando resultados obtidos.
1.14. Controlar o cumprimento, pelos estados e municípios da alimentação do banco de dados do sistema de informação.
1.15. Identificar recursos técnicos e científicos para o processo de controle e avaliação dos resultados e do impacto das ações das unidades de saúde da família.
1.16. Contribuir para a criação de uma rede nacional / regional de intercâmbio de experiências no processo de produção de conhecimento em saúde da família.
1.17. Promover articulações com outras instâncias da esfera federal a fim de garantir a consolidação da estratégia de saúde da família;
Identificar e viabilizar parcerias com organismos internacionais de apoio, com organizações governamentais, não governamentais e do setor privado
RESPONSABILIDADES DA SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
2. No âmbito das Unidades da Federação a coordenação do PSF, de acordo com o princípio de gestão descentralizada do Sistema Único de Saúde, está sob a responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde. Compete a esta instância definir, dentro de sua estrutura administrativa, o setor que responderá pelo processo de coordenação do programa e que exercerá o papel de interlocutor com nível de gerenciamento nacional.
3. Às Secretarias Estaduais de Saúde, no âmbito do PSF, cabe:
3.1. Contribuir para a reorientação do modelo assistencial através do estímulo à adoção da estratégia de saúde da família pelos serviços municipais de saúde.
3.2. Estabelecer, em conjunto com a instância de gerenciamento nacional programa, as normas e as diretrizes do programa.
3.3. Definir estratégias de implantação e/ou implementação do programa.
3.4. Garantir fontes de recursos estaduais para compor o financiamento tripartite do programa.
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3.5. Definir mecanismos de alocação de recursos que compõem o teto financeiro do Estado para a implantação e a manutenção do programa.
3.6. Definir prioridades para a alocação da parcela de recursos estaduais ao programa:
3.7. Pactuar com o Conselho Estadual de Saúde e com a Comissão de Intergestores Bipartite os requisitos específicos e priorizações para a implantação do programa.
3.8. Cadastrar as unidades de saúde da família no SAI/SUS.
3.9. Prestar assessoria técnica aos municípios em todo o processo de implantação, monitoramento e gerenciamento do programa.
3.10. Promover articulação com as instituições de ensino superior para capacitação, formação e educação permanente dos recursos humanos de saúde da família:
3.11. Integrar os Pólos de Capacitação, formação e educação permanente para as equipes de saúde da família no que se refere à elaboração, acompanhamento e avaliação de seus objetivos e ações;
3.12. Articular com as instituições de ensino superior para a iniciativa de introduzir inovações curriculares nos cursos de graduação e ou implantação de cursos de especialização ou outras formas de cursos de pós-graduação “sensu latu”.
3.13. Assessorar os municípios na implantação do Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB, enquanto instrumento para monitorar as ações desenvolvidas pelas unidades de saúde da família;
3.14. Consolidar e analisar os dados de interesse estadual gerados pelo sistema de informação e alimentar o banco de dados nacional.
3.15. Controlar o cumprimento, pelos municípios, da alimentação do banco de dados do sistema de informação;
3.16. Identificar recursos técnicos e científicos para o processo de controle e avaliação dos resultados e do impacto das ações das unidades de saúde da família no âmbito do estado;
3.17. Participar de rede nacional / regional de intercâmbio de experiências no processo de produção de conhecimento em saúde da família;
3.18. Promover intercâmbio de experiências entre os municípios de sua abrangência; promover articulações com outras instâncias da esfera estadual, a fim de garantir a consolidação da estratégia de saúde à família;
3.19. Identificar e viabilizar parcerias com organismos internacionais de apoio com organizações governamentais, não governamentais e do setor privado.
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RESPONSABILIDADES DO MUNICÍPIO
4.1. Conduzir a implantação e a operacionalização do PSF como estratégia de reorientação das unidades básicas de saúde, no âmbito do sistema local de saúde.
4.2. Inserir o PSF nas ações estratégicas do Plano Municipal de Saúde.
4.3. Inserir as unidades de saúde da família na programação físico financeiro ambulatorial do município, com definição de contrapartida de recursos municipais.
4.4. Eleger áreas para implantação das unidades de saúde da família, priorizando aquelas onde a população está mais exposta aos riscos sociais. Selecionar, contratar e remunerar os profissionais que integram as equipes de saúde da família.
4.5. Garantir a capacitação e educação permanente das equipes de saúde da família, com apoio da secretaria estadual de saúde.
4.6. Monitorar e avaliar as ações desenvolvidas pelas unidades de saúde família, através do Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB, ou por outro instrumento de monitoramento, desde que alimente a base de dados do sistema preconizado ao Programa pelo Ministério da Saúde (SIAB).
4.7. Utilizar os dados gerados pelo sistema de informação para definição de atividades prioritárias no processo de programação e planejamento das ações locais.
4.8. Apresentar sistematicamente a análise dos dados do sistema de informação e de outros mecanismos e/ou instrumentos de avaliação, aos conselhos locais e municipal de saúde.
4.9. Garantir a infra estrutura e os insumos necessários para resolutividade das unidades de saúde da família.
4.10. Garantir a inserção das unidades de saúde da família na rede de serviços de saúde, garantindo referência e contra-referência aos serviços de apoio diagnóstico, especialidades ambulatoriais, urgências/emergências e internação hospitalar
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ANEXO III MP 297 de 09.07.2006. Sobre atribuições do ACS
Art. 3o O Agente Comunitário de Saúde tem como atribuição o exercício de atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde, mediante ações domiciliares ou comunitárias, individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob supervisão do gestor municipal, distrital, estadual ou federal.
Parágrafo único. São consideradas atividades do Agente Comunitário de Saúde, na sua área de atuação:
I - a utilização de instrumentos para diagnóstico demográfico e sócio-cultural da comunidade;
II - a promoção de ações de educação para a saúde individual e coletiva;
III - o registro, para fins exclusivos de controle e planejamento das ações de saúde, de nascimentos, óbitos, doenças e outros agravos à saúde;
IV - o estímulo à participação da comunidade nas políticas públicas voltadas para a área da saúde;
V - a realização de visitas domiciliares periódicas para monitoramento de situações de risco à família; e VI - a participação em ações que fortaleçam os elos entre o setor saúde e outras políticas que promovam a qualidade de vida.
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