A programação local de saúde, os DistritosSanitários e a necessidade de um enfoqueestratégico

Francisco Javier Uribe Rivera*

O presente trabalho faz uma análise crítica de váriasformas ou metodologias de programação sanitária taiscomo o método CENDES/OPS e o enfoque baseadona análise ampla do risco. A alternativa sobre a qualse fixa é um tipo de programação, ainda nãocompletamente elaborada, que tem como fundamentosteóricos a planificação situacional e o enfoque daepidemiologia social.

INTRODUÇÃO

Este trabalho se propõe a contribuir para a refor-mulação do enfoque metodológico, de caráter normati-vo, que tem dominado o âmbito da programação localde saúde, utilizando para tal efeito conceitos do plane-jamento estratégico e situacional.

O objetivo central é formular um conjunto depremissas que se traduzam em um modelo teórico deprogramação diferente do simples cálculo econômicoe mais próximo do conceito amplo de necessidadesde saúde. Na tentativa de construção de tal enfoque,procura-se incorporar algumas contribuições teórico-metodológicas importantes para o campo setorial comoos últimos enfoques metodológicos veiculados pelaOPS em relação à ''estratégia" de SPT/2000 e o plane-jamento situacional de Carlos Matus.

O modelo dos SUDS e dos Distritos Sanitáriosé utilizado, por outro lado, na definição do que deno-minamos os novos requisitos da programação (ou oconjunto de premissas de um novo enfoque). Este tipode contextualização da discussão é necessário na medi-da em que assumimos que a construção teórico-meto-dológica deve ser feita observando-se o princípio decoerência com a organização dos serviços (ou comas propostas de organização).

Do ponto de vista metodológico-instrumental, ofoco do trabalho está representado pela definição eexplicação dos problemas de saúde e pelo desenhonormativo. Neste particular, especial ênfase é dadaà necessidade de precisão das desigualdades sociaisno campo da saúde, tendo em vista a instrumenta-

* Departamento de Administra-ção e Planejamento de Saúde/ENSP-FIOCRUZ

lização de mudanças que tenham como resultado maiseqüidade no enfrentamento dos problemas.

A CRÍTICA DA PROGRAMAÇÃO LOCALTRADICIONAL

A crítica da programação local está dirigida inva-riavelmente ao método CENDES/OPS (1) (1965), porser esse método talvez a única expressão acabada deum enfoque normativo da programação no setor saúde.No entanto, essa crítica deve ser aplicada a todasas variantes que compartilham com o Método da visãonormativa do Planejamento, cujas características limi-tativas são enumeradas a seguir.

1. O enfoque normativo reduz a programação àdimensão exclusiva de uma técnica de estimativa derecursos e de otimização econômica. Este privilegia-mento do critério de eficiência econômica na utilizaçãode recursos escassos (tal como acontece na fundamen-tação doutrinária do Método), aproxima a metodologiade programação local do campo dos enfoques progra-máticos baseados na mera oferta de recursos, em detri-mento das necessidades de saúde. Essa acepção daprogramação local implica o predomínio paradigmá-tico do ideal do crescimento e da produtividade sobrea eqüidade, que se expressa, operacionalmente, na uti-lização de indicadores de pouca sensibilidade para cap-tar as desigualdades entre grupos sociais. A relaçãode custo-benefício, que embasa as técnicas de progra-mação local de corte tradicional, comporta apenas indi-cadores sobre os custos econômicos e sobre os parâme-tros de resolutividade tecnológica; no máximo, indica-dores epidemiológicos relacionados com a mortalidadepor danos específicos e população inespecífica. Porvia de conseqüência, a metodologia de programaçãolocal não tem considerado devidamente as possibili-dades redistributivas da regulação sanitária.

2. A programação local tem sido considerada co-mo um nível de menor agregação da função Planeja-mento, em que prevalece quase que exclusivamentea factibilidade dos recursos. Colocada em uma situaçãode posterioridade na seqüência temporal que caracte-riza o Planejamento Tradicional (posterioridade queé definida pela menor agregação e pela localizaçãoem um âmbito mais baixo da organização institucio-nal), à programação local é atribuída uma função pre-dominantemente técnica, à que não cabe se importarcom a viabilidade política. O político é definido comoum dado que antecede e se superpõe à programação,condicionando seus parâmetros. Esse reducionismotecnocrático da programação se prende ao uso rígidodo conceito de etapa e de seqüência, uso que no Plane-jamento Tradicional equivale a visão de fases que acon-tecem antes e depois, em um espaço temporal absoluto.

Do anterior se deduz que a programação, assim comose separa do político, também se separa da gerência.Conclusivamente, a programação tradicional assumecomo dados externos ao modelo programático os dadospolíticos, institucionais e tecnológicos (no sentido daarmação tecnológica da rede e dos condicionamentosindustriais), ou como referências preexistentes.

3. A programação local tradicional, quando tenta-se aproximar das necessidades, o faz a partir dos danosde saúde, negligenciando as condições de vida ou ascondições de reprodução social das mesmas, de formaque reduz as necessidades ao plano setorial ou dascondições de saúde. Essa operação, que invalida aaproximação, explica-se pela ausência de um modelode determinação causal que permita a compreensãoda realidade pela mediação de níveis de determinaçãoessencial. A permanência no nível epifenomênico darealidade permite apenas que se percebam fenômenossanitários, mas não permite conhecer ou explicar.

4. A programação local (na linha do Método),ao voltar-se sobre recursos abstratos (a organizaçãootimizada dos mesmos através da normatização instru-mental), promove a descaracterização político-insti-tucional do atendimento. Esta visão histórica dos re-cursos contribui para uniformizar a priori as diferentesinstâncias institucionais que conformam o sistema edificulta a explicação do seu movimento e a atuaçãoeficaz.

5. Enquanto técnica de estimativa de recursos,a programação local tem sido aplicada divorciada da"programação regional" (ou da programação de rede),isto é, tem assumido preferencialmente como objeto,as unidades locais de saúde, considerando, em separa-do, os níveis de complexidade tecnológica que com-põem um sistema local ou regional. Esses níveis sãoassumidos, como já se insinuou, como dados preexis-tentes, ou não são considerados absolutamente, o quepode resultar em uma asincronicidade estrutural darede (dos diversos componentes) e em uma limitaçãoséria da eficiência. A falta de integração e a duplici-dade é a conseqüência natural de uma falta de formula-ção simultânea dos âmbitos de rede e de unidade local.

6. A sistemática da programação falha ao concen-trar-se na análise e instrumentalização de problemassanitários exclusivamente programáveis no âmbito se-torial, isto é, em objetos parciais que são passíveisde transmutar-se em ações sanitárias. O ponto de parti-da único da programação (ou a abertura programática)está representado pelos critérios de morbidade, compo-sição populacional (por sexo e idade) ou pelas açõessanitárias (bastante desagregadas). Esse ponto de vistaesquece que os problemas atravessam os setores e que,portanto, o predomínio do conceito operacional de

programa setorial sobre o conceito amplo de problemaabstrai um espaço extenso de imbricações que fazemparte do conceito ampliado de saúde.

7. A abstração do nível político se acompanhade uma compreensão "cientificista" do nível da progra-mação, que se expressa no desconhecimento do papeldos atores sociais na formulação e implementação detal nível. Esse desconhecimento leva a uma formulaçãorígida e egocêntrica dos programas de atuação, quelimita a viabilidade. A presunção de que um únicoator programa e que esse ator o faz apoiado na objetivi-dade da ciência, o que provoca um alheamento doator da realidade que programa, tem como resultadouma abordagem do diagnóstico e das outras "fases"da programação que se destaca pelo monolitismo ea inflexibilidade. Esta rigidez normativa é a causatalvez mais importante do fracasso dos documentosde programação.

8. A indefinição de uma intencionalidade que te-nha como alvo o sistema de serviços (justificada emgrande parte pela falta de comunicação entre o políticoe o técnico, ou pela colocação em separado de ambosos fatores), ou o emprego exclusivo e implícito deuma situação-objetivo no espaço das condições de saú-de (como no Método a prevenção do maior númerode mortes ao menor preço), colocam-se como obstácu-los à definição e priorização dos problemas, de maneiraque ocorre uma dificuldade prática para reconheceros problemas relativos aos meios fundamentais e, porconseguinte, para encaminhar uma mudança dos mes-mos que venha a ensejar melhores condições de saúde,enquanto critério de eficácia.

9. A excessiva centralização técnica que acompa-nha as experiências de programação é um sucedâneodas experiências políticas vividas, mas pode ser impu-tada também, a título parcial, à metodologia ou aoenfoque programático, na medida em que os enfoquestradicionais de planejamento/programação não incor-poram a problemática organizacional ou a incorporamna forma reprodutória de departamentos de planeja-mento situados no ápice organizacional, ou seja, nãose tem dado a necessária prioridade à criação de umsistema absolutamente descentralizado de programa-ção, que possibilite a participação efetiva da populaçãona geração da informação e da linguagem dos pro-gramas.

10. A própria linguagem elaborada no interiordos sistemas de planejamento, consentânea aos crité-rios de quantidade com que trabalha, destaca-se pelaausência de informação qualitativa ou de afirmaçõesde qualidade (que traduzam conceitos sobre o políticoe o social), o que tende a empobrecê-la e a "viesá-la".À centralização organizacional corresponde uma con-

centração do nível informacional em espaços " arquetí-picos" exclusivamente preenchidos pela tecnocracia.A maior qualificação da linguagem e sua simplificação(o que subentende uma tarefa cultural) foram exigên-cias escamoteadas pela técnica programática, na medi-da em que não havia uma compreensão do planeja-mento enquanto um sistema comunicacional (que abreou fecha espaços de participação e de conhecimen-to/ação).

Esta listagem de elementos de uma crítica da pro-gramação local, poderia ser ampliada; mas, ela repre-senta, em uma aproximação a uma síntese, uma listasuficiente das limitações não só da programação quantodo planejamento normativo como um todo. E que,em nenhuma circunstância, justifica-se a separação en-tre planejamento e programação, como em geral sepatrocina, e, justamente é isso que tem-se procuradoquestionar aqui. A idéia de uma seqüência temporalrígida, junto com a noção de um nível superior (apaná-gio da política) que predomina sobre um nível inferior(apanágio do técnico), em uma escala hierárquico-or-ganizacional, compõem algumas das "epistemes" maiscontrovertidas do discurso normativo.

A CONTRIBUIÇÃO DO ENFOQUE ESTRATÉGICOPARA SPT/2000 (2)

Este enfoque é arrolado, no espaço desta discus-são, como uma contribuição importante à crítica meto-dológico-operacional da programação em saúde e comoum subsídio para a elaboração de um novo enfoque,mais próximo do conceito de necessidades sociais ede saúde. O fato de significar um avanço metodológi-co-instrumental não exclui tal enfoque de limitações,que necessariamente deverão ser registradas.

O enfoque em questão tenta se aproximar do con-ceito de necessidades de saúde através do critério dascondições de vida, o qual define uma divisão da socie-dade em grupos humanos diferenciáveis, que se encon-tram em diferentes níveis relativos de postergação ouatraso (social), e, em relação a esses níveis, o enfoquepostula uma máxima prioridade aos grupos mais poster-gados. A proposta assume como imagem-objetivo ologro de SPT/2000 (com uma série de característicasnão sempre bem definidas) e como estratégia funda-mental a de atenção primária, definida em um sentidoamplo, como um novo arranjo sistêmico.

A questão operacional mais importante, consistena identificação dos grupos humanos postergados comodecorrência da desigual distribuição da renda social.A tentativa de resolução do problema pressupõe a acei-tação de que existem desigualdades entre os espaços(geográficos) e entre os grupos humanos que integramuma sociedade determinada. E que as categorias de

pobreza-riqueza (como cristalizações polares de umcontínuo que expressa as desigualdades nas condiçõesde vida) admitem uma distribuição espacial caracte-rística. A identificação diferencial dos grupos humanosenvolve um processo que parte da definição de espaçosgeográficos pequenos (dando conta de grupos humanoshomogêneos no social) e que implica a posterior aferi-ção das condições de vida, mediante indicadores so-ciais e econômicos, e, das condições de saúde (indica-dores de morbomortalidade), de maneira a validar ahipótese da identidade entre espaço geográfico e con-centração dos grupos sociais diferenciáveis (ou a rejei-tar, colaborando, de qualquer forma, para a identifi-cação de grupos mais homogêneos). Em termos opera-cionais, a definição dos grupos humanos (segundo apostergação humana) não se esgota com a definiçãode espaços geográficos homogêneos no que diz respeitoàs condições de vida (e o estabelecimento de um dife-rencial de postergação entre os grupos), mas abrangetambém a definição, ao interior dos espaços, de "tra-mos" ou grupos de população segundo critérios deacessibilidade geográfica aos serviços de saúde (grausde concentração e dispersão populacional em relaçãoà localização dos serviços) e de resolutividade. O enfo-que prega que existe uma certa correspondência entreos critérios condições de vida e acessibilidade, de sorteque este último pode servir como aproximação ao pri-meiro. Os dois critérios permitiriam, em última análise,a ordenação dos grupos segundo graus de prioridade.

As críticas a este procedimento de identificaçãode grupos humanos são várias, dentre elas:

— a própria dificuldade de identificação de espa-ços geográficos suficientemente pequenos parasediar uma população homogênea;

— o tipo de indicador postulado pelo enfoquepara aferir as condições de vida, como rendaou produto regional, a disponibilidade de servi-ços, os recursos de saúde etc., que denotama situação dos grupos humanos em relação àdistribuição e consumo de bens e de serviços,mas que não expressam as condições de inser-ção deles no modo de produção e suas condi-ções de reprodução social;

— a identificação, questionável, entre acessibi-lidade aos serviços de saúde e condições devida; a impossibilidade, portanto, de substituir,operacionalmente, as condições de vida (quan-do dificilmente mensuráveis ou qualificáveis)pela acessibilidade.

Destas críticas, a mais insistentemente colocada,e, a que expressa uma maior dificuldade operacional

(da que não fica isenta nenhuma aproximação metodo-lógica), está relacionada com a definição de gruposhumanos de acordo com o seu lugar na formação social,a nível estrutural (tal dificuldade está implícita noconceito operacional de perfil epidemiológico-sociala partir da noção de classes).

De qualquer maneira deve ficar registrada a con-tribuição que o enfoque faz no tocante à definiçãode grupos humanos prioritários e problemas de saúdeprioritários pela via de uma aproximação ao conceitode necessidades sociais, que implica um cálculo duplo(em que o primeiro engloba o segundo).

— Grupo social (espaço, condições de vida) Xtranscendência social X acessibilidade (priori-dades entre grupos)

— Problema de Saúde (morbidade X grupo) Xtranscendência X vulnerabilidade (resolutivida-de) (prioridades entre nosologias).

Um traço característico do enfoque é o uso daanálise de risco, em um sentido ampliado, na definiçãodas categorias de problemas e na formulação das estra-tégias de ataque. Esse uso permite estudar os proble-mas de saúde detetados ao interior dos grupos emrelação aos fatores de risco condicionantes, e definir,em seguida, as estratégias de ataque segundo o "domí-nio" setorial, o que implica a formulação de açõesintra e extra-setoriais (vide instrumentos específicosno documento respectivo).

A mais séria limitação da análise de risco estárepresentada pelo fato de que, embora ela possa provarestatisticamente algum nível de causalidade via riscorelativo e absoluto, não permite identificar em quenível de hierarquia causal e em que processo de imbri-cação causal se encontram os diferentes fatores derisco. Isto equivale a afirmar que uma análise destetipo não resolve a identificação dos nós críticos oudos processos explicativos de alto poder de determi-nação e de alta sensibilidade em relação ao problemaque se quer mudar. A identificação ou visualizaçãode processos prioritários (tendo em vista a necessidadede intervenção, o que subentende evidentemente aspossibilidades reais de atuação) exige a formulaçãode um modelo de explicação causai da realidade, queestratifique a realidade por níveis de determinação econdicionamento (e que trabalhe com diferentes espa-ços de definição dos problemas, como se postula maisadiante).

Outra questão que se observa em relação à defini-ção dos problemas (condições de saúde e fatores derisco) é a falta ou nenhuma ênfase colocada no papelativo jogado pelas metas traçadas pelo ator que plane-ja, na determinação das áreas-problemáticas ou dosproblemas definitivos (tal determinação não é absoluta-

mente objetiva, mas relativizada pelos diferentes ato-res e suas intenções).

Sem tocar em outros aspectos do enfoque quedizem respeito à implementação, ao sistema de monito-ria e avaliação estratégica e ao componente organiza-cional e informacional (desenvolvidos a nível de suges-tões em geral bem encaminhadas), é importante assina-lar uma última contribuição metodológico-instrumen-tal do enfoque, expressada pela aproximação à defini-ção da combinação de atividades (função de produção)a partir dos grupos e subgrupos humanos (e seus pro-blemas de saúde) segundo níveis de complexidade.O enfoque postula a necessidade de definir tal combi-nação ao interior do momento programático e em rela-ção a critérios populacionais e epidemiológicos, e, nãode oferta preexistente. A programação das atividadesselecionadas (de acordo com tais parâmetros) por tipode nível de complexidade (unidade) é o passo finalda "fase" de desenho proposta. A relativa sincroni-cidade entre um tipo de programação de rede e a pro-gramação por unidade é um avanço em relação à práticatradicional da programação em saúde.

A CONTRIBUIÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA SOCIALEM CONEXÃO COM O PLANEJAMENTOESTRATÉGICO E SITUACIONAL.

Esta contribuição se refere aos trabalhos desen-volvidos no campo do planejamento estratégico-situa-cional por Carlos Matus e no campo da EpidemiologiaSocial por Pedro Luis Castellanos. Esses trabalhosse intersectam na esfera da explicação dos problemase dos fatos da realidade, em geral, e dos problemasda saúde-doença, em particular. Um tipo de conexãoparticular se estabelece na formulação de um modelode descrição e de explicação de problemas que identi-fica o complexo de relações entre os múltiplos proces-sos, em diferentes planos e espaços, que geram aque-les.

Matus (3) utiliza na descrição e explicação dosfatos da realidade 3 níveis ou planos situacionais:

— plano l da fenoprodução ou da produção defatos: é o fluxo dos fatos tal como são percebidos(como fenômenos);

— plano 2 das fenoestruturas ou das acumulaçõesno sentido amplo (econômicas, políticas, ideológicasetc.): corresponde às cristalizações dos fatos em for-mas de (acúmulo ou estoque) poder, que condicionama produção de fatos (capacidade de produção); é oplano dos atores e das organizações sociais por exce-lência;

— plano 3 da genoestrutura ou das leis básicas(a nível do modo de produção, da estrutura jurídico-

política e das formas ideológicas) que determinam avariedade do possível nos planos 2 e 1.

Nesta classificação cabe ao nível 2, através daprodução de fatos, o papel de condicionamento e deprodução das regras básicas (condicionamento no sen-tido da definição do espaço do não possível; sentidoreprodutório.

Castellanos (4), em um esforço quase simultâneocom Matus, propõe uma forma de aproximação nosfenômenos da saúde e doença, que integra 3 dimensõesou espaços de definição e explicação:

— o espaço singular, que expressa as variaçõesdos fatos entre indivíduos ou entre agrupamen-tos populacionais por atributos individuais; éo espaço de um problema saúde;

— o espaço particular, que expressa variações en-tre grupos sociais de uma mesma sociedadee em momento dado (grupos que diferem emsuas condições objetivas de existência); é oespaço da saúde de um grupo de população;

— o espaço geral, que expressa os fluxos de fatosque correspondem à sociedade em geral.

Estes espaços são recursivos no sentido de queo espaço do geral inclui o do particular e este o dosingular. Os espaços superiores têm uma relação dedeterminação da variedade possível dos espaços demenor hierarquia. No sentido contrário há uma relaçãode condicionamento ou de produção/reprodução dosníveis superiores.

O modelo de Castellanos incorpora os níveis ouplanos explicativos de Matus (e vice-versa) e produza matriz explicativa definitiva, em que a cada espaçode definição e explicação corresponde um conjuntode acumulações, leis e princípios específicos ou perti-nentes apenas ao âmbito de definição escolhido (cadaespaço tem suas próprias leis). Ao interior de cadaespaço também há relações de condicionamento e dedeterminação, nos moldes mencionados (de determi-nação, do superior ao nível inferior hierárquico e decondicionamento, no sentido contrário).

Segundo Matus a noção de espaço correspondeàs fronteiras ou limites definidos para a descrição eexplicação do problema (as "bordas" do problema)e às possibilidades de atuação, podendo se identificarcom o nível institucional ou com o âmbito setorial(de regulação do problema).

À medida que se amplia o espaço na busca denovos limites explicativos (diluindo o espaço singularno espaço particular e geral) aumenta a potência expli-cativa do modelo e aumenta concomitantemente o es-pectro de dificuldades operacionais pela exigência cadavez maior de recursos de poder, econômicos e tecno-lógicos.

O modelo completo de Castellanos é apresentadono quadro 1. Esse modelo é assumido recentementepor um grupo ligado a OPS, que produz um "EsquemaTentativo para a Análise das Implicações de APS ede SPT/2000" (5) (1987). A grande contribuição detal esquema reside na definição e explicação dos pro-blemas sanitários, que instrumentalmente se operacio-naliza mediante a construção do fluxogama situacionalde Matus. O fluxograma consiste na definição de todosos processos explicativos ou nós explicativos de umproblema e de suas relações (redes situacionais), emtodos os planos e espaços. A seleção do espaço éopcional e como já se aventou tem a ver com a potênciaexplicativa e as possibilidades de intervenção. Cons-truído o fluxograma o passo seguinte consiste na defi-nição dos nós críticos ou dos processos explicativosde maior potência e de maior sensibilidade de mudança(aqueles que ao mudarem suas características terãoum maior impacto sobre o VPD ou vetor de definiçãodo problema que se quer mudar). Uma ilustração deum modelo geral de fluxogama se apresenta no quadro2.

Definidos com precisão os problemas e os nóscríticos (mediante o fluxograma), entra-se no momentodo desenho normativo ou da definição do programadirecional (programa que tem eficácia direcional paraatingir a situação-objetivo). Este desenho implica, se-gundo o planejamento situacional de Matus, a determi-nação dos módulos de intervenção (conjunto recursivodos projetos de ação, das operações e das ações) quevão enfrentar os problemas.

A proposta operacional de Matus é a de trabalharcom matrizes operações/problemas e com módulos in-ternos (subplanos) O/P, de maneira a cotejar direta-mente o módulo dos problemas com o módulo dasoperações, facilitando o reconhecimento direto dos nóscríticos envolvidos na ação e a própria avaliação daação face a cada problema. Ex:

O SUDS, OS DISTRITOS SANITÁRIOS E OSREQUISITOS DA PROGRAMAÇÃO

O ato de criação do "Programa de Desenvolvi-mento de Sistemas Unificados e Descentralizados deSaúde" (Decreto no 94.657, de 20/07/87) representaum passo a mais no sentido da construção do SistemaUnificado de Saúde, nos moldes preconizados pelaReforma Sanitária. Em vários estados já se assinaramprotocolos de intenção entre o MPAS, o MS e Gover-nos Estaduais visando à implantação do SUDS. Osdocumentos técnicos pertinentes vêm assumindo aconstrução operacional dos Distritos Sanitários comoas unidades básicas a partir das quais se construirãoos SUDS. Os Distritos Sanitários representam, portan-to, os módulos básicos do processo de planejamento/programação, o objeto principal da programação local.Neste espaço a intenção é analisar algumas diretrizese critérios operacionais dos SUDS e dos Distritos eestabelecer a partir daí alguns requisitos que o sistemade planejamento teria que observar no campo do enfo-que metodológico e instrumental, para resgatar o prin-cípio de coerência básica entre sistema de saúde emetodologia programática. Para esse efeito assume-seo documento "Subsídios para a Implantação do SUDSno RJ" (6) (1987).

Entre as diretrizes básicas que permeiam a implan-tação do SUDS/RJ, ressaltam-se:

1. a Universalização da Assistência e plena ga-rantia do acesso igualitário;

2. o aprofundamento da integralidade e a melho-ria de qualidade dos cuidados de saúde;

3. a integração, regionalização e hierarquizaçãode todas as instituições... de acordo com ascaracterísticas populacionais e epidemiológi-cas do Estado;

4. a descentralização efetiva.A primeira diretriz refere-se ao acesso equável

da população, "dando prioridade às populações caren-tes e desassistidas" (diretriz específica pág. 7). Entreos pressupostos que dão consistência metodológica aessa diretriz "acredita-se que a melhor maneira derepensar o papel dos serviços de saúde é a partir dosperfis epidemiológicos da população, base que possibi-litará estimar recursos em função das demandas ounecessidades, saindo do falso dilema de tentar aumen-tar a produtividade ou resolutividade de recursos, qua-se sempre inadequados às demandas de saúde da popu-lação" (pág. 6).

A formulação acima mencionada aponta uma exi-gência básica de ordem metodológica, qual seja a ne-cessidade de programar apoiado em uma prioridadesubstantiva a ser dada às populações carentes. O marco

ARTIGOde referência envolvido, na postulação, incorpora anecessidade de definir grupos de população prioritáriosa partir de suas condições de vida e de reproduçãosocial (espaço do particular, dos grupos sociais) e doperfil epidemiológico respectivo.

A segunda diretriz, que diz respeito ao aprofunda-mento da integralidade, deve ser entendida tambémcomo integralidade extra-setor, dentro do conceito am-pliado de saúde. Na análise das características dosDistritos, o documento em pauta esclarece que "comoconseqüência do entendimento ampliado do conceitode saúde, o D. S. não desenvolverá só funções médico-assistenciais, também dever-se-á constituir num locusprivilegiado para a intervenção sobre os fatores causaisou associados, de riscos para a saúde dos habitantesda área" (pág. 14).

Esta segunda diretriz nos remete às limitaçõesda atuação setorial e nos coloca diante da necessidadede trabalhar com problemas que atravessam os setores,para além dos simples programas de saúde. O problemada causalidade aludida impõe o desafio metodológicoda precisão das redes de causalidade (subentendendoum modelo causal), e, por outro lado, o desafio deuma programação integrada que transborde os limitesdo setor.

A terceira diretriz, da integração intra-setor, vemcomplementada pelas diretrizes específicas da "inte-gralização das ações preventivas, curativas e de recu-peração (pág. 7)", pela "regionalização do SUDS/RJde modo que toda e cada uma das unidades que ointegrem tenha definidas a sua resolutividade, as suasreferências, as competências técnico-administrativas"(pág. 6). O D. S. como objeto da programação locale unidade básica do sistema deverá ser focalizado,portanto, como parte de uma rede que deverá ser pro-gramada simultaneamente, em termos de seus váriosníveis de complexidade. O documento, na parte relati-va ao sistema de programação, é explícito: "é pré-re-quisito para a programação, a formulação de um mode-lo de programação regional e local, que permita homo-geneizar o processo das RS's (regiões de saúde) enos DS's. (pág. 24)

O requisito mencionado é o da sincronicidade en-tre programação regional e local, questionado nos ele-mentos da crítica da programação local, como umaomissão desta última.

Todavia, o "de acordo com as características po-pulacionais e epidemiológicas do Estado" (pág. 2) (daterceira diretriz) deve ser complementado por uma pro-posição sobre o perfil das atividades a serem desenvol-vidas pelos DS's: "resulta evidente a partir da linhade raciocínio adotada neste documento, que o perfilespecífico de cada DS deverá ser definido em função

da realidade epidemiológica à qual deverá enfrentar"(pág. 6). Ou seja, a definição da combinação de ativi-dades por nível de complexidade deverá ser o resultadoda análise do perfil epidemiológico dos grupos sociaisidentificados (de caráter o mais homogêneo possível).

A diretriz da descentralização remete às críticas9 e 10 já assinadas e aponta para requisitos invertidosno campo da gerência, do planejamento e do manejoda informação.

Citam-se a seguir alguns trechos relativos aossistema de planejamento e de programação que impli-cam requisitos precisos:

"o modelo do SUDS é uma construção ideal enão normativa, é sempre um ponto de chegadaque orienta a ação, porém não deve ser uma impo-sição normativa, é um querer ser que ao ser con-traposto com a realidade permite identificar osrumos a serem seguidos para a mudança do sistemade saúde existente a cada momento" (pág. 22)

"todo diagnóstico é uma avaliação do passadona medida que nele se inclua um julgamento etoda avaliação é um diagnóstico com vistas a em-basar as intervenções que permitam modificar asituação detetada" (pág. 23)

"formam parte do diagnóstico ... os atores sociaisque participam do sistema, rede de interesses epoder que detêm..." (pág. 23)

"As estratégias são basicamente destinadas a lidarcom os diferentes atores sociais para criar viabili-dade às mudança" (pág. 23)

"o processo de programação deve ser flexível eimplica novos monitores e avaliação permanentesque permita, a correção das metas ou a modifica-ção dos recursos..." (pág. 23)

Esses requisitos contam com a nossa concordânciana medida em que fazem parte de uma crítica do plane-jamento normativo e devem ser considerados na formu-lação de uma nova epistemologia do planejamento eda programação e de um novo enfoque metodológicoresultante daquela.

Não se condorda, entretanto, com a separaçãoque o doc. faz entre Planejamento e Programação emtorno do caráter eminentemente político do primeiroe do caráter técnico-administrativo do segundo (pág.23). Tal discordância será explicitada em seguida naprecisão das premissas de um novo enfoque da progra-mação local.

ALGUNS PRESSUPOSTOS EPISTEMOLÓGICOS EMETODOLÓGICOS DE UMA NOVA PROPOSTA

1. Inicialmente, a Programação se define como umespaço do Planejamento que se define pela menor agre-gação do seu objeto (geográfico e de informação),pela sua localização institucional na periferia e pelamenor abrangência temporal de sua proposta. Por outrolado, a programação deve ser entendida como um mo-mento do Planejamento (com aquele espaço caracte-rístico), no sentido de que ocorre simultanemente comele e de que se processa ciclicamente em um movi-mento incessante de produção e reconstrução. Sendoum momento do Planejamento, não se admite que aprogramação tenha a exclusividade do técnico-admi-nistrativo, visto que todo o sistema de planejamentoé um sistema de natureza política. Não se admite,portanto, que a programação venha a ser um espaçosem atores sociais e que possa dispensar a questãoda viabilidade política. Prefere-se assumir a programa-ção como um momento tático ou "arco conjuntural"do programa estratégico que conforma um Plano.2. A Programação deve ter uma direcionalidade e essadirecionalidade não lhe é imposta desde fora por algumnível superior; a programação participa desde seu espa-ço da definição da direcionalidade (ela é fruto de atoressociais, que ocupam os vários níveis da instituciona-lidade), podendo, nesse processo, inclusive se confutarcom os outros espaços. Uma vez definida, a direciona-lidade é o marco de referência essencial na definiçãodos problemas, toda vez que estes últimos se explici-tam nos graus de desvio que ps fatos apresentam emrelação às referências da primeira. Desta forma, a esco-lha dos problemas, assim como todo o processo dedescrição e de explicação, é uma operação de caráterfuncional ou instrumental. Isto equivale a formular,junto com o planejamento estratégico e situacional,de que não existe diagnóstico universal e de que aforma de explicar depende do olhar de um sujeitoque vive em situação e que tem um projeto. Havendovárias formas de explicar, o sujeito que programa deveconsiderar as explicações dos outros, não no sentidode mudar a sua opinião, mas de vencer o projeto dosoutros.

3. A programação deve transbordar os limites dos fenô-menos e penetrar na rede de causalidade mais profundapara melhor definir e explicar os problemas. A procurade um espaço e de um plano de definição de naturezamais hierárquica é um imperativo colocado pela neces-sidade de definir os nós críticos e de favorecer a mu-dança das características dos problemas. Tal recomen-dação implica transbordar os limites do setorial e no

caso específico da saúde implica trabahar prioritaria-mente com problemas (no sentido amplo) e com progra-mas e modalidades assistenciais de grupos populacio-nais definidos no espaço do particular (condições dereprodução das condições de existência). A programa-ção a partir das acumulações definidas em tal espaçoestará atendendo ao requisito de uma aproximação maisrigorosa ao enfoque programático baseado nas necessi-dades de saúde, dando conta da eqüidade e da integra-lidade na provisão dos cuidados de saúde.

4. A programação local e regional devem participardo mesmo movimento operacional (de comparação esíntese), para assegurar o cumprimento da diretriz deintegração institucional e programática.

5. A programação local deve comportar um movimentode descentralização do aparelho institucional, que ga-ranta a participação efetiva da população no plane-jamento.6. O sistema de planejamento e de programação deveestar regido pelas premissas básicas do planejamentoestratégico, tais como:

— a inseparabilidade entre planejamento, progra-mação e gerência;

— a redefinição constante de metas e de traje-tórias;

— a criação de um sistema de avaliação e demonitores estratégicos permanentes;

— a busca ativa da viabilidade através da análisedos atores e seus projetos etc.

7. A Programação local deve ser entendida como umenfoque metodológico que contém 3 níveis:

— o nível l da determinação dos problemas, dosnós críticos dos problemas, da responsabilidadeinstitucional pelo enfrentamento dos mesmos edas operações necessárias (desdobradas emações);

— o nível 2 da determinação da combinação deatividades por nível de complexidade a partirdos grupos populacionais e seus problemas desaúde;

— o nível 3 da programação de atividades porunidade característica de cada nível de com-plexidade.

Estes níveis compõem processos inter-relaciona-dos de um mesmo modelo teórico (apresentado), emque se resgata uma definição macro (fiel à definiçãodo primeiro pressuposto), e, em que se incorpora, toda-via, o requisito da sincronicidade entre programaçãoregional e local.

ASPECTOS METODOLÓGICO-INSTRUMENTAIS

Nível 1. Explicação e Desenho Normativo:

A explicação e o desenho normativo no nívell implicam os seguintes submomentos:

1. A definição dos grupos populacionais respei-tando-se o critério de homogeneidade social. Os crité-rios específicos de instrumentalização são vários, de-vendo enfatizar-se aqueles situados no espaço particu-lar de análise, (+ + + )1.1. Espaço geográfico (o menor espaço de homoge-

neidade social);1.2. Indicadores ou formas de descrição das condições

de vida ou de reprodução social ( + + + );1.3. Grupos ou categorias ocupacionais (+ + + );1.4. Condições de morbomortalidade;1.5. Classificação por sexo e idade;l .6. Acessibilidade/resolutividade.

2. A definição dos grupos prioritários ou a deter-minação das áreas geográficas prioritárias em funçãoda composição social das mesmas. Esta definição pres-supõe uma valorização social e política de cada grupotranscedência social e um tipo de cálculo que envolveos 4 critérios mais importantes do ponto l.— população (por grupo social) X transcendência social

X morbidade (por grupo) X acessibilidade/resolu-tividade = Pn (prioridades entre grupos ou áreas).

3. A definição e escolha dos problemas prioritários.A definição implica:3.1. Descrever os problemas (VDP's) ao interior dosgrupos sociais;3.2. Comparar os VDP's dos problemas com as metas(que correspondem a direcionalidade) e determinar osgraus de desvio;3.3. Identificar a viabilidade política, econômica eorganizacional implícita no enfrentamento dos proble-mas;3.4. Selecionar os problemas a partir de 3.1, 3.2 e3.3.4. A análise ou explicação dos problemas em relaçãoaos grupos humanos, o que supõe:4.1. A definição do espaço explicativo;4.2. A construção do fluxograma situacional;4.3. A definição dos nós críticos;4.4. A definição do espaço institucional de resoluçãodo problema;5. A definição das operações ou das ações, de naturezaintra e extra-setorial, de enfrentamento dos problemase dos nós críticos.5.1. Definição das ações por problemas;

5.2. Identificação dos nós críticos visados com as dife-rentes ações;

A definição 5.1 implica a construção de uma ma-triz como a seguinte:

A definição 5.2 supõe uma matriz/módulo de ações/problemas em que o conteúdo corresponde aos nóscríticos respectivos:

NÍVEL 2. DETERMINAÇÃO DA COMBINAÇÃODE ATIVIDADES POR NÍVEL1 DE COMPLEXI-DADE E GRUPOS SOCIAIS: DESENHO NORMA-TIVO:

O nível l de macroprogramação provê ao nível2 insumos básicos como os problemas prioritários porgrupo social, as ações necessárias de natureza intra-sis-têmica e os nós críticos alvejados por essas ações.O nível 2 deve organizar essas ações em função docritério de nível de complexidade tecnológica (funçãode produção) e do critério epidemiológico (VDP emtermos de indicadores epidemiológicos), o que suben-tende uma programação no espaço específico do setor(menos hierárquico).

O objetivo do nível 2 é diferenciar as ações sistê-micas por nível de complexidade, tendo como pontode partida os grupos humanos e seus problemas, aquidefinidos ou descritos em termos de um vetor epide-miológico. E, tendo como insumo do ponto de vistada oferta, uma pré-definição dos níveis de complexi-dade, que faz parte da definição a priori das metas(esta pré-definição poderá mudar em função dos veto-res epidemiológicos).

Uma recomendação importante, já mencionadarespectivamente, é a de que mesmo que o âmbito daprogramação local esteja restringido a um nível decomplexidade, tal programação deverá transbordar pa-ra os outros níveis, visando-se dessa forma à integraçãoprogramática.

Como instrumento de programação (ao nível 2)propõe-se o seguinte:

No caso da programação local a ênfase (e nãoa exclusividade) deverá ser dada aos níveis l e 2 (decomplexidade). No documento sobre os SUDs, aquiutilizado, os 4 níveis de complexidade poderiam ser:

-nível 1: Unidade Básica de Saúde (UBS) (+ + + );- nível 2: Distrito Sanitário (DS) (+ + + ) ;— nível 3: Região de Saúde "A";— nível 4: Região de Saúde "B" (vide doc.).

NÍVEL 3. PROGRAMAÇÃO DE ATIVIDADES PORUNIDADE

Definidas as ações no nível 2, o nível 3 procederáao cálculo econômico clássico dos Rs a partir da nor-matização:

This article makes a critical analysis of the variousforms or methodologies of the sanitary programme suchas the CENDES/OPS method and the approach basedon the full analysis of rise. The alternative choiceis a kind of programme which has not been completelyelaborated and which has its basis situational planningand the social epidemiological approach.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. OPS/OMS. Programación de la Salud. Problemas Conceptualesy Metodológicos. Pub. Científica no 111.

2. OPS/OMS. Notas sobre las Implicaciones de la Meta SPT/2000,la Estrategia de Atención Primaria y los Objetivos RegionalesAcordados, para la Planificación y Administración de losSistemas de Servicios de Salud. Documento Borrador.1981-1984.

3. MATUS, Carlos. Politica y Plano. Ediciones Iveplan Cordiplan.Venezuela. 1987.

4. CASTELLANOS, P. L. Sobre el Concepto de Salud - Enferme-dad Un ponto de vista epidemiológico. Taller Latinoamericanode Medicina Social. Medellin. Colombia. Julio 1987.

5. CASTELLANOS, P. L.; MENDES, E.; SONIS, A. & SUA-REZ, R. Esquema Tentativo para el Análisis de las Implica-ciones de APS y de SPT/2000. Doc. Preliminar. OPS, Wa-shington DC. Abril de 1987.

6. CHORNY, A. Subsídios para a Implantação do SUDS noEstado do RJ. (Doc. para discussão) Secretaria do Estadode Saúde CIS / RJ. Agosto de 1987.