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A Psiquiatria e seu olharMarcus André Vieira

Material preparado com auxílio de Cristiana Maranhão e Luisa Ferreira

Substâncias Psicoativas

Fonte: http://www.brasil.gov.br/enfrentandoocrack/publicacoes/material-

informativo/serie-por-dentro-do-assunto/glossario.pdf

Professor Marcus André Vieira

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http://www.brasil.gov.br/enfrentandoocrack/publicacoes/material-informativo/serie-por-dentro-do-assunto/glossario.pdf











Professor Marcus André Vieira 3


A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta o álcool como sendo a substância psicoativa mais consumida por crianças e adolescentes.

A média de idade, no Brasil, para o primeiro uso de álcool é de 12,5 anos.

A forma mais comum de uso do álcool por adolescentes é o binge (abuso episódico e em grandes quantidades).

Além disso, estudos epidemiológicos têm mostrado que o início do consumo de álcool, cigarro e outras drogas ocorre predominantemente durante a adolescência.

Fonte: Tratamento da dependência de crack, álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profissionais de saúde e assistência social.

Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Ministério da Justiça.

Dados do Início do uso de Álcool


Contexto Global – OMS 2004

O consumo de substâncias e as farmacodependências representam uma importante fardo para indivíduos e sociedades em todo o mundo.

O Relatório sobre a Saúde no Mundo de 2002 indicava que 8,9% da carga global das doenças resultam do consumo de substâncias psicoativas.

O mesmo relatório mostrava que, em 2000, o tabaco representava 4,1%, o álcool 4% e as drogas ilícitas 0,8% da carga global das doenças.

Uma grande parte dessa carga, que se pode atribuir ao consumo de substâncias e as farmacodependências, resulta de vários problemas sanitários e sociais, incluindo HIV/AIDS, que em muitos países e causado pelo uso de drogas injetáveis.

Fonte: Organização Mundial da Saúde. Neurociência de consumo e dependência a substâncias psicoactivas : resumo, 2004.


Cocaína e Crack Brasil

A cocaína e o crack são consumidos por 0,3% da população mundial. A maior parte dos usuários concentra-se nas Américas (70%).

No Brasil, nas salas de emergência, a cocaína é responsável por 30% a 40% das admissões relacionadas a drogas ilícitas, 10% entre todos os tipos de drogas e 0,5% das admissões totais.

A população de usuários é extremamente jovem, variando dos 15 aos 45 anos, com predomínio da faixa etária dos 20 aos 30 anos.

Cocaína em pó

Pedra de crack

Fonte: Tratamento da dependência de crack, álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profissionais de saúde e assistência social.

Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Ministério da Justiça.


“Crack é possível vencer !”

Tabela 1: Uso na vida de cocaína e crack

Região Cocaína Crack

Brasil 2,90% 0,70%

Centro-oeste 2,20% 0,30%

Sul 3,10% 1,10%

Sudeste 3,70% 0,90%

Norte 1,30%

Nordeste 1,20% 0,70%

Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil 2005.

Visando à ampliação e ao fortalecimento do

Plano Integrado, em dezembro

de 2011, já no Governo Dilma Rousseff, foi

lançado o Programa “Crack, é possível

vencer!” que propõe ações em três eixos:

prevenção,cuidado e autoridade.

Fonte: Tratamento da dependência de crack, álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profissionais de saúde e assistência social. Secretaria Nacional de Políticas sobre

Drogas. Ministério da Justiça.


Quando se trata das patologias decorrentes do uso de drogas a psiquiatria tende a ser convocada a atuar no plano da articulação entre clínica e política, pois o fenômeno é complexo e sempre envolve a Lei e suas margens.

A hipótese neurológica, aqui, predomina, especialmente com relação à organização dos fenômenos clínicos e a mecanismos causais. No entanto, no plano, do tratamento a restrição da liberdade, seja sob a forma de internação seja da penalização do uso ou da participação no tráfico ilícito estão sempre presentes.

Hipótese neurológica: a partir das mudanças observadas nos receptores sinápticos neuronais após uso contínuo de dada substância em ratos, assume-se que os fenômenos clínicos observados são resultados de uma mudança análoga.

A tônica passa a ser: é impossível resistir ao impulso de busca e absorção da droga, pois a dependência seria uma doença do cérebro e não do sujeito. É preciso, portanto, buscar ajuda medicamentosa ou comportamental.

Fonte: Tratamento da dependência de crack, álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profissionais de saúde e

assistência social. Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Ministério da Justiça.


Mecanismos cerebrais:

neurobiologia e neuroanatomia

O cérebro está altamente organizado em várias regiões distintas com funções especializadas. Uma destas regiões, o tronco cerebral, contém estruturas que são vitais, tais como os centros de controle da respiração e da vigilância.

O mesencéfalo é uma região que contém muitas zonas de importância para a dependência de substâncias psicoativas por estarem implicadas na motivação e na aprendizagem de importantes estímulos ambientais, e no reforço de comportamentos que produz consequências agradáveis e essenciais para a vida, tal como comer e beber.

O prosencéfalo é mais complexo, e nos seres humanos o seu córtex é muito desenvolvido permitindo pensamentos abstratos e planejamento, e associações de pensamentos e lembranças.

Foi demonstrado com técnicas de imagem do cérebro que regiões específicas do prosencéfalo são ativadas por estímulos que induzem, na pessoa dependente, uma necessidade imperiosa («craving») de consumir uma dada substância, e que outras regiões funcionam de maneira anormal depois da ingestão aguda ou crônica de substâncias e da dependência instalada.


Prosencéfalo e mesencéfalo


Áreas do cérebro


Transmissão neuronal


Cocaína ligando-se às bombas

de captação

A ativação aumentada dos receptores do Dopamina causa a produção aumentada da eletricidade na região pós-sináptica. Isto causa muitas mudanças nesta região causando alterações nos testes padrões.

Com uso continuado da cocaína, o corpo confia nesta droga para manter

sentimentos recompensando. A pessoa pode uma não mais sentir os estímulos que estão aumentados, assim como os sentimentos de prazer causado pelas recompensas naturais (alimento, água, sexo).


Critérios de patologia

Apesar do consenso em torno da hipótese neurológica não existem marcadores biológicos para comprovação a cada caso, portanto os critérios para diagnóstico são clínicos e envolvem variações dos seguintes temas:

abuso, tolerância, abstinência, dependência física-psicológica e prejuízos em áreas familiares, sociais, e profissionais, consequentes ao uso de algum tipo de substância.

Tradicionalmente se distinguem Impulsão e Compulsão (ambas

definidas por um apagamento ou encurtamento significativo das

etapas de planejamento, julgamento e elaboração que normalmente

intervém entre o desejo e a ação.

A compulsão seria ainda distinguida por associar-se à repetição dos

atos e a um objeto também repetido. A literatura anglo-saxã não

distigue entre as duas.

Desta forma, os transtornos em que a compulsão está presente no

quadro clínico se distribuem em: TOC, Transtornos de

personalidade, Transtornos do impulso, Transtornos decorrentes do

uso de substância.


F50-F59 Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores

físicos

F50 Transtornos da alimentação

F51 Transtornos não-orgânicos do sono devidos a fatores emocionais

F52 Disfunção sexual, não causada por transtorno ou doença orgânica

F53 Transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério, não classificados em outra parte

F54 Fatores psicológicos ou comportamentais associados a doença ou a transtornos classificados em outra parte

F55 Abuso de substâncias que não produzem dependência

F59 Síndromes comportamentais associados a transtornos das funções fisiológicas e a fatores físicos, não

especificadas

F60-F69 Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto

F60 Transtornos específicos da personalidade

F61 Transtornos mistos da personalidade e outros transtornos da personalidade

F62 Modificações duradouras da personalidade não atribuíveis a lesão ou doença cerebral

F63 Transtornos dos hábitos e dos impulsos

F64 Transtornos da identidade sexual

F65 Transtornos da preferência sexual

F66 Transtornos psicológicos e comportamentais associados ao desenvolvimento sexual e à sua orientação

F68 Outros transtornos da personalidade e do comportamento do adulto

F69 Transtorno da personalidade e do comportamento do adulto, não especificado


http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/f50_f59.htm
































































F63 Transtornos dos hábitos e dos impulsos

Esta categoria compreende certos transtornos do comportamento que não podem ser classificadas sob outras

rubricas. São caracterizados por atos repetidos, sem motivação racional clara, incontroláveis, e que vão em geral

contra os interesses do próprio sujeito e aqueles de outras pessoas. O sujeito indica que seu comportamento está

associado a impulsos para agir. A causa para estes transtornos não é conhecida. Estão aqui reagrupados em razão

de certas semelhanças grandes nas suas descrições e não em função de outras características comuns importantes

conhecidas.

Exclui:

consumo abusivo habitual de álcool ou de substâncias psicoativas (F10-F19)

transtorno dos hábitos e impulsos relacionados com o comportamento sexual (F65.-)

F63.0 Jogo patológico

Transtorno que consiste em episódios repetidos e freqüentes de jogo que dominam a vida do sujeito em detrimento

dos valores e dos compromissos sociais, profissionais, materiais e familiares.

Jogo compulsivo

Exclui:

jogo:

· e apostas SOE (Z72.6)

· em personalidades dissociais (F60.2)

· excessivo em pacientes maníacos (F30.-)

F63.1 Piromania

Comportamento caracterizado por atos ou tentativas múltiplas visando a pôr fogo em objetos e bens sem motivo

aparente, associado a preocupações persistentes com relação a fogo ou incêndio. Este comportamento se

acompanha freqüentemente de um estado de tensão crescente antes do ato e uma excitação intensa imediatamente

após sua realização.

Exclui:

piromania (no curso de) (por):

· adultos que apresentam uma personalidade dissocial (F60.2)

· como razão para comprovação diagnóstica (observação) por suspeita de transtorno mental (Z03.2)

· esquizofrenia (F20)

· intoxicação alcoólica ou por substâncias psicoativas (F10-F19, com quarto caractere comum .0)

· transtornos de conduta (F91.-)

· transtornos mentais orgânicos (F00-F09)







http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/z70_z76.htm















F63.2 Roubo patológico [cleptomania]

Transtorno caracterizado pela impossibilidade repetida de resistir aos impulsos de roubar objetos. Os

objetos não são roubados por sua utilidade imediata ou seu valor monetário; o sujeito pode, ao contrário,

quer descartá-los, dá-los ou acumulá-los. Este comportamento se acompanha habitualmente de um estado

de tensão crescente antes do ato e de um sentimento de satisfação durante e imediatamente após sua

realização.

Exclui:

roubo de loja como razão para observação por suspeita de transtorno mental em seguida (Z03.2)

roubo no curso de um transtorno depressivo (F31-F33)

transtornos mentais orgânicos (F00-F09)

F63.3 Tricotilomania

Transtorno caracterizado por uma perda visível dos cabelos, causada por uma impossibilidade repetida de

resistir ao impulso de se arrancar os cabelos. O arrancamento dos cabelos é precedido em geral de uma

sensação crescente de tensão e seguido de uma sensação de alívio ou de gratificação. Não se fará este

diagnóstico quando o sujeito apresenta uma afecção inflamatória pré-existente do couro cabeludo, ou

quando ele prática o arrancamento dos cabelos em resposta a delírios ou a alucinações.

Exclui:

movimentos estereotipados com arrancamento dos cabelos (F98.4)

F63.8 Outros transtornos dos hábitos e dos impulsos

Esta categoria é utilizada para outras variedades de comportamento inadaptado persistente e repetido não

secundário a uma síndrome psiquiátrica reconhecida. A pessoa repetidamente não consegue resistir a

impulsos que a levam a adotar este comportamento. Há um período prodrômico de tensão seguido de uma

sensação de alívio quando da realização do ato.

Transtorno explosivo intermitente

F63.9 Transtorno dos hábitos e impulsos, não especificado











Critérios para dependência de

substância CID-10Presença de três ou mais dos seguintes sintomas em qualquer momento

durante o ano anterior:

1) Um desejo forte ou compulsivo para consumir a substância;

2) Dificuldades para controlar o comportamento de consumo de substância em termos de início, fim ou níveis de consumo;

3) Estado de abstinência fisiológica quando o consumo é suspenso ou reduzido, evidenciado por: síndrome de abstinência característica; ou consumo da mesma substância (ou outra muito semelhante) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência;

4) Evidência de tolerância, segundo a qual há a necessidade de doses crescentes da substância psicoativa para obter-se os efeitos anteriormente produzidos com doses inferiores;

5) Abandono progressivo de outros prazeres ou interesses devido ao consumo de substâncias psicoativas, aumento do tempo empregado em conseguir ou consumir a substância ou recuperar-se dos seus efeitos;

6) Persistência no consumo de substâncias apesar de provas evidentes de consequências manifestamente prejudiciais, tais como lesões hepáticas causadas por consumo excessivo de álcool, humor deprimido consequente a um grande consumo de substâncias, ou perturbação das funções cognitivas relacionada com a substância. Devem fazer-se esforços para determinar se o consumidor estava realmente, ou poderia estar, consciente da natureza e da gravidade do dano.


F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância

psicoativa

F10 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool

F11 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiáceos

F12 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinóides

F13 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e

hipnóticos

F14 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína

F15 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes,

inclusive a cafeína

F16 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucinógenos

F17 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo

F18 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes voláteis

F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e

ao uso de outras substâncias psicoativas


F10-F19 - Classificação CID 10








































F55 Abuso de substâncias que não produzem dependência

Uma ampla variedade de substâncias medicamentosas e da medicamentos populares podem estar aqui

compreendidos, entretanto os grupos particularmente importantes são: a) drogas psicotrópicas que não produzem

dependência, tais como os antidepressivos, b) laxantes e c) analgésicos que podem ser adquiridos sem

prescrição médica, tais como a aspirina e o paracetamol.

O uso persistente destas substâncias pode freqüentemente incluir contatos desnecessários com profissionais

médicos ou paramédicos e acompanha-se por vezes de efeitos físicos prejudiciais das substâncias. As tentativas

para dissuadir ou proibir o uso dessas substâncias são recebidas freqüentemente com resistência; tal fato pode

ocorrer com os laxantes e analgésicos, apesar das advertências sobre (ou mesmo ocorrência de) danos físicos

tais como disfunções renais ou transtornos eletrolíticos. Em que pese estar usualmente claro que o paciente

apresenta uma forte motivação para a ingestão da substância, os sintomas de dependência ou de abstinência

não se desenvolvem do mesmo modo como nos casos das substâncias psicoativas especificadas em F10-F19.

Abuso de:

· antiácidos

· ervas ou remédios populares

· esteróides ou hormônios

· vitaminas

Hábito laxativo

Exclui:

abuso de substâncias psicoativas (F10-F19)









Consumo de substâncias psicoativas:

Fatores de risco e de proteção

Fatores de risco Fatores de proteção

Ambientais Ambientais

. Disponibilidade de drogas;

. Pobreza;

. Mudanças sociais;

. Cultura do círculo de amigos;

. Profissão;

. Normas e atitudes culturais;

. Políticas sobre drogas, Tabaco e álcool.

. Situação econômica;

. Controle de situações;

. Apoio social;

. Integração social;

. Acontecimentos positivos da vida.

Individuais Individuais

. Pré-disposição genética

. Vítima de maus-tratos quando criança; . Transtornos da personalidade; . Problemas de ruptura familiar e dependência; . Fracos resultados escolares; . Exclusão social; . Depressão e comportamento Suicida;

. Capacidade de resolução de dificuldades; . Eficácia; . Percepção dos riscos; . Otimismo; . Comportamento favorecendo a saúde; . Capacidade de resistência à pressão social; . Comportamento geral saudável.



Psicofarmacologia da dependência

de diferentes classes de substâncias As substâcias psicoativas mais comuns podem ser divididas em

Depressores (por exemplo, álcool, sedativos/hipnóticos, solventes voláteis),

Estimulantes (por exemplo, nicotina, cocaína, anfetaminas, ecstasy), opióides (por exemplo, morfina e heroína) e

Alucinógenos (por exemplo, PCP, LSD, canábis).

As diferentes substâncias psicoativas têm maneiras diferentes de agir no cérebro para produzir os seus efeitos.

Ligam-se a tipos diferentes de receptores, e podem aumentar ou diminuir a atividade dos neurônios graças a vários mecanismos diferentes.

Em consequência, têm diferentes efeitos sobre o comportamento, diferentes taxas de desenvolvimento de tolerância, diferentes sintomas de abstinência, e diferentes efeitos a curto e a longo prazo.

Contudo, as substâncias psicoativas têm similaridades na maneira em que afetam regiões importantes do cérebro ligadas a motivação, e isto é um aspecto importante em relação às teorias do desenvolvimento da dependência.


Álcool e Hipnóticos

Substância Mecanismo de ação

primário

Tolerância e

Abstinência

Consumo prolongado

Etanol Aumenta os efeitos

inibitórios de GABA ( depressor

do SNC) e diminui os

efeitos de excitação do

glutamato.

Efeitos de reforço

provavelmente

relacionados com maior

atividade na via mesolímbica

da dopamina

Desenvolvimento de

tolerância devido a maior

metabolismo no fígado, e

alterações nos receptores

do cérebro.

Abstinência de consumo

crônico pode incluir tremores,

transpiração, fraqueza,

agitação, cefaléias, náuseas,

võmitos, convulsões, delirium

tremens

Alteração da função e

da estrutura cerebral,

especialmente do córtex

pré-frontal; perturbações

cognitivas; diminuição do

volume do cérebro

Hipnóticos

e sedativos

Facilitam a ação de

neurotransmissores

inibitórios endógenos

Desenvolvimento rápido

de tolerância para a maior

parte dos efeitos (exceto

anticonvulsivantes) devido

a alterações nos

receptores do cérebro.

Abstinência caracterizada

por ansiedade, aumento

do estado de vigílância,

inquietação, insônia,

excitabilidade, convulsões.

Perturbações da

memória.



Opióides e Carabinóides


primário

Tolerância e

Abstinência

Consumo prolongado

Opióides Ativam os receptores

Mu e delta abundantes

em zonas do cérebro

implicadas em respostas

a substâncias psicoativas,

tais como na via

mesolímbica da

dopamina.

A tolerância ocorre devido

a alterações a curto e

longo prazo do

receptor, e

adaptações nos

mecanismos

de sinalização intracelular.

A abstinência pode ser

grave e caracteriza-se

por lacrimejamento, coriza,

bocejos, transpiração,

inquietação, arrepios,

câibras, dores musculares.

Alterações a longo prazo

em receptores de

opióides e peptídeos;

adaptação as respostas

de recompensa,

aprendizado e estresse.

Canabinóides Ativam os receptores

de canabinóides.

Também aumentam

a atividade da dopamina

na passagem

mesolímbica

Desenvolvimento rápido

de tolerância a maior

parte dos efeitos.

Abstinência rara, talvez

devido a meia-vida

dos canabinóides

A exposição a longo prazo

ao canabis pode produzir

incapacidade cognitiva

durável. Também existe o

risco de agravamento

de doença mental.



Cocaína e Anfetaminas


primário

Tolerância e

Abstinência

Consumo prolongado

Cocaína A cocaína impede a

recaptura de transmissores

como a dopamina,

prolongando assim

os seus efeitos.

É possível que ocorra

tolerância aguda a

curto prazo. Não há

muitas provas de

abstinência, mas a

depressão é comum

entre pessoas

dependentes que

deixam

de consumir a droga.

Foram encontradas

deficiências cognitivas,

anomalias em regiões

específicas do córtex,

insuficiências na função

motora, e diminuição

do tempo de reação.

Anfetaminas Aumentam a liberação

de dopamina dos nervos

terminais e inibe a

recaptura de dopamina

e transmissores

relacionados.

A tolerância se desenvolve

rapidamente em

relação a efeitos

comportamentais

e fisiológicos.

A abstinência se

caracteriza por fadiga,

depressão, ansiedade

e necessidade

imperiosa da droga.

Perturbações do sono,

ansiedade, perda de

apetite, alterações

em receptores cerebrais

de dopamina, alterações

metabólicas regionais,

insuficiências motoras

e cognitivas (13,14).



Ecstasy, Substâncias Voláteis e

Alucinógenos


primário

Tolerância e Abstinência Consumo prolongado

EcstasyAumento da liberação

de serotonina e bloqueio

da sua recaptura.

Pode desenvolver-se

tolerância em certas

pessoas. Os sintomas

mais comuns de

abstinência são depressão

e insônia.

Dano a sistemas serotonérgicos

cerebrais,

Complicações comportamentais

e fisiológicas

Problemas psiquiátricos e

físicos a longo prazo, tais

como perturbações da

memória, da tomada de

decisões e do autocontrole,

paranóia, depressão e

ataques de pânico (15,16).

Substâncias

voláteis

Afetam muito provavelmente

os transmissores

inibidores, da mesma

maneira que outros

sedativos e hipnóticos.

Ativação da dopamina

mesolímbica.

Desenvolve-se uma

certa tolerância difícil

de avaliar.

Durante a abstinência,

aumento da vulnerabilidade

a convulsões

Alterações da ligação e

da função dos receptores

de dopamina; diminuição

da função cognitiva;

problemas psiquiátricos

e neurológicos.

AlucinógenosSubstâncias diferentes

atuam sobre diferentes

receptores do cérebro

tais como receptores

de serotonina, glutamato

e acetilcolina.

A tolerância se desenvolve

rapidamente a efeitos

físicos e psicológicos.

Não há provas de

abstinência.

Episódios psicóticos

agudos ou crônicos,

revivescência ou

renovação de efeitos da

substância muito depois

do seu consumo.



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