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Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde

Coordenação Técnica de Saúde do Adolescente e do Jovem Secretaria de Assitência à Saúde Coordenação de Atenção Básica

A Saúde de Adolescentes e Jovens Uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes de atenção básica de saúde

módulo I

Brasília, 2000

© Ministério da Saúde, 2000. Permitida a reprodução desde que citada a fonte. 1ª edição, janeiro 2000.

Informação, edição e distribuição: Área Técnica de Saúde do Adolescente e do Jovem End.: Ministério da Saúde - 6° andar - Sala 654 Tel.: (61) 315-2375 Fax: (61) 315-2747 E-mail: [email protected]

Coordenação Geral: Maria Helena Ruzany - Médica

Coordenação Técnica: Eloísa Grossman – Médica

Equipe Elaboradora: NESA/UERJCarla Cristina Coelho Augusto Pepe – Historiadora Célia Regina de Jesus Caetano Mathias – Cirurgiã-dentista Cláudia Regina Menezes da Rocha – Enfermeira Karla Santa Cruz Coelho – Médica Leda Maria Bravo – Fonoaudióloga Mariângela Ribeiro – Nutricionista Mário Eliseo Maiztegui Antunez – Cirurgião-dentista Stella Taquette – Médica Vera Pólo – Psicóloga Zilah Vieira Meirelles – Assistente Social IFF/FIOCRUZ Olga Maria Bastos – Médica

Colaboradores Módulo I: NESA/UERJCarmem Ildes Fróes – Médica Carmem Maria Raymundo – Assistente Social Claudia Braga – Médica Claudio Abuassi – Médico Flavio Roberto Sztajnbok – Médico

Jurema Alves Pereira da Silva – Assistente Social Luiza Maria Figueira Cromack – Médica Margareth Attianezi – Fonoaudióloga Regina Katz – Médica Suyanna Linhales Barker – Psicóloga NEPAD/UERJSonia Regina Lambert Passos – Médica

Consultores:Lucimar Rodrigues Coser Cannon - Área Técnica de Saúde do Adolescente e do Jovem/SPS/MS Milton Menezes Neto - Coord. de Atenção Básica/SAS/MS

Coordenação Pedagógica: Lúcia Maria Dupret (EPSJV/EADENSP/FIOCRUZ)

Revisão e Copidesque: João Batista de Abreu Jr. (IACS/UFF)

Ilustração:Claudio Camillo

Capa, Diagramação e Arte Final: Luis Claudio Calvert – NESA/UERJ

Fotografia:NESA/UERJMinistério da Saúde

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

A saúde de adolecentes e jovens: uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes de atenção básica de saúde, módulo I.- Brasília : Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde [e] Secretaria de Assistência à Saúde, 2000. 122 p.

I. Adolescência. 2. Saúde do Adolescente. 3. Educação em Saúde. 4. Atenção Básica de Saúde. I. Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. II. Brasil. Secretaria de Assistência à Saúde.

A Saúde de Adolescentes e Jovens - uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes de atenção básica de saúde.

O significativo contigente de jovens na população brasileira evidencia a necessidade de implementação de políticas públicas capazes de lhes garantir acesso a saúde, educação e bem-estar como também o desenvolvimento de suas potencialidades como pessoas e cidadãos.

Empenhado na construção de uma agenda nacional para a saúde e desenvolvimento da juventude, ao lado de outros setores do Governo e da sociedade civil, o Ministério da Saúde vem realizando, em parceria com estados e municípios, ações voltadas para a educação em saúde e prevenção de doenças e agravos que mais afligem adolescentes e jovens brasileiros – gravidez não desejada, uso de drogas, contaminação por DST/AIDS, acidentes, violência.

Para que alcancem seus objetivos de redução dos riscos e fortalecimento dos fatores protetores, é preciso que, cada vez mais, estas ações estejam integradas, numa abordagem sistêmica, que leve em conta o contexto no qual o jovem está inserido. Em função do trabalho desenvolvido junto às famílias e comunidades e do potencial do Programa de Saúde da Família como estratégia de organização das ações de atenção básica nos sistemas municipais de saúde, a capacitação dos profissionais médicos e enfermeiros de Saúde da Família é de grande importância para que a atenção integral à saúde dos adolescentes seja alcançada.

A proposta desta série de cinco módulos é oferecer subsídios, a partir do estudo de casos que retratam situações referentes ao contexto da saúde do adolescente e do jovem: crescimento e desenvolvimento, sexualidade e saúde reprodutiva e principais problemas clínicos. Estes módulos foram elaborados pela equipe do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA), da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), sob a coordenação da Área Técnica de Saúde do Adolescente e do Jovem/Secretaria de Políticas de Saúde, com a participação da Coordenação de Atenção Básica/Secretaria de Assistência à Saúde, responsável pela gerência nacional dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e de Saúde da Família (PSF).

João Yunes Renilson Rehem de Souza Secretário de Políticas de Saúde/MS Secretário de Assistência à Saúde/MS

Se o Brasil é um país jovem, por que os adolescentes têm merecido tão pouca atenção através de décadas? São 46 milhões de brasileirosentre 10 e 24 anos, distribuídos de forma equivalente entre os sexos masculino e feminino. Este contingente, com caras, credos, culturas e histórias de vida diferentes, representa 29% da população.

De acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), realizada em 1997 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística(IBGE), 17 milhões ocupam a faixa dos 10 aos 14 anos; 16,5 milhões têm entre 15 e 19 anos; e 13,4 milhões, de 20 a 24 anos. Cerca de 70% dos adolescentes e jovens residem nas cidades e 30%, na área rural.

O problema se evidencia na educação. Aos 14 anos de idade, 77% dos estudantes registram atraso na série que cursam. É como se numa corrida de longa distância, a maioria dos jovens ficasse no meio do caminho. Muitas vezes encontramos na falta de atendimento à saúde e de uma boa alimentação as razões para este pouco fôlego escolar.

Os números dispensam justificativas minuciosas para a importância que deve merecer a saúde desta população. Mas não se trata de passar mais um receituário, nem acreditar que todos os adolescentes sofrem dos mesmos problemas e devem ser tratados do mesmo modo. É fundamental respeitar a individualidade do ser humano. Somos um país de dimensões continentais, de muitas culturas e casos flagrantes de desigualdade social.

Para quem chegou a ter como imperador um adolescente de 15 anos, Pedro de Alcântara (Pedro II), evoluímos pouco neste século e meio de vida em matéria de atenção e investimentos sociais destinados aos brasileiros dos 10 aos 24 anos. E os jovens são o maior capital de um país.

O conceito plural de adolescência engloba aspectos biológicos, emocionais e socioculturais. O componente biológico caracteriza-se pelas transformações anatômicas e fisiológicas, que incluem o crescimento e desenvolvimento e a maturação sexual. O aspecto emocional compreende as adaptações ao corpo em transformação, às novas relações com a família e outros grupos sociais e às novas experiências. O componentesociocultural abrange a busca da identidade adulta através de uma crescente autonomia e independência. Lidar com esta situação complexa exige das equipes multidisciplinares uma abordagem integral dos problemas detectados. Os modelos tradicionais da atenção médica e de saúde pública, vistos de forma isolada e independente, não respondem às necessidades dos adolescentes e jovens.

Na América Latina, só recentemente os responsáveis pelas políticas públicas de saúde começaram a reconhecer a importância da saúde física e "psicossocial", conscientes da variedade de circunstâncias que aumentam o risco e os danos a que se expõem os adolescentes e jovens. Em função deste quadro, o Ministério da Saúde criou o Programa Saúde do Adolescente, cujas Bases Programáticas foram publicadas em 1989. Atualmente as diretrizes para as políticas de atenção a este grupo etário são uma responsabilidade da Área de Saúde do Adolescente e do Jovem, subordinada à Secretaria de Políticas Saúde.

Além disso, o Ministério da Saúde está implantando o Programa de Saúde da Família, que reorganiza a prática assistencial em novoscritérios de abordagem. O objetivo é facilitar a compreensão do processo saúde/doença. A proposta está de acordo com os princípios da Área Técnica de Saúde do Adolescente e do Jovem, já que ambos os programas levam em conta o meio em que vive o indivíduo e a forma deorganização social.

Conhecer os conteúdos da atenção integral à saúde dos adolescentes e jovens é tarefa importante para as equipes de saúde. Para que o trabalho com adolescentes e jovens seja bem sucedido, as equipes devem interagir com seu público alvo, respeitar sua cultura e conhecimentos adquiridos, criando condições para o crescimento de ambas as partes. O desenvolvimento adequado destes conteúdos aumenta a possibilidade de absorção dos conhecimentos pela população alvo e favorece o aperfeiçoamento da sociedade.

Alguns programas de saúde, com ênfase na formação de recursos humanos e/ou na prestação de serviços, vêm-se organizando para atenderesta demanda. A capacitação de profissionais de saúde em nível nacional, nas últimas décadas, permitiu a criação de uma rede de diversas categorias profissionais e instituições. São médicos, dentistas, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais, enfermeiros, cada qual na sua especialidade, que juntos oferecem uma visão integrada das necessidades de saúde. Apesar destes esforços, ainda existe uma grande carência de profissionais capacitados e de serviços voltados para estes 46 milhões de brasileiros.

O Ministério da Saúde propôs ao Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA), da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), a elaboração de um material técnico que auxiliasse os profissionais que trabalham com adolescentes em todo o país. O NESA foi escolhido por sua tradição de ensino e assistência na área de saúde do adolescente, um dos programas prioritários da Universidade.

Desde 1974, o Núcleo desenvolve programas de formação e capacitação de recursos humanos, pesquisas científicas e assistência à saúdedo adolescente. A estrutura do NESA compreende três níveis de atenção: primário, secundário e terciário. A equipe fixa conta com 83 profissionais, dos quais 45 são de nível superior – das áreas de Medicina (10 especialidades), Enfermagem, Nutrição, Odontologia, Psicologia, Serviço Social, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Biblioteconomia, Comunicação e Programação de Sistemas de Informática – e 38 de níveis médio e elementar. Na área docente, seu principal compromisso é a formação de profissionais críticos, competentes, capazes de intervir e transformar a realidade.

Para produzir o material técnico-pedagógico, o NESA estabeleceu uma parceria com o Laboratório de Tecnologias Cognitivas (LTC) doNúcleo de Tecnologia Educacional em Saúde (NUTES) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). O LTC vem desenvolvendo tecnologias educacionais na área de saúde que visam dar suporte aos programas, projetos e cursos, bem como consultorias técnicas em áreas pedagógicas para organizações nacionais e internacionais.

Este conjunto de módulos de auto-aprendizagem introduz os aspectos conceituais e procedimentos básicos para a atenção aos adolescentesem suas comunidades, através de ações realizadas pelas equipes das Unidades de Saúde. Pretendemos ampliar os conhecimentos para encontrar soluções concretas dos problemas de saúde com os quais os profissionais se defrontam no dia a dia. O desafio foi pensar um conjunto de textos que em vez de esgotar os assuntos, fomentasse a capacidade de observação e crítica e o pluralismo de idéias.

Uma das finalidades da educação como estratégia de desenvolvimento nos serviços de saúde consiste em aprimorar a prática profissional.Alguns pressupostos são fundamentais na elaboração das propostas: modificação de práticas autoritárias que desconsideram o conhecimento e a experiência prévia dos indivíduos; preocupação com a construção do conhecimento em vez de um simples repasse de saber desarticulado da comunicação e das relações humanas; elaboração de propostas que surjam das necessidades da clientela, dos profissionais e dos serviços nos quais estejam vinculados.

A auto-aprendizagem baseia-se no conhecimento das necessidades e características dos educandos, promovendo a reflexão sobre a sua prática e fazendo com que eles se sintam participantes do ato de aprender. A experiência mostra que sua efetividade não depende apenas da tecnologia, programação e organização educativa. Depende, essencialmente, da relação entre os sujeitos do ato educativo. Esta estratégia é uma alternativa às aspirações do homem moderno de atualizar seus conhecimentos e acompanhar as mudanças provocadas pelo avanço da ciência e da tecnologia.

Os módulos de auto-aprendizagem foram desenvolvidos a partir de histórias clínicas, com diferentes graus de complexidade. Esses relatos oferecem subsídios ao profissional de saúde para buscar soluções mais adequadas à sua realidade.

Estrutura pedagógica

O conteúdo dos módulos apóia-se em três eixos temáticos: crescimento e desenvolvimento, sexualidade e saúde reprodutiva e principais problemas clínicos. Estes conteúdos levaram em conta a experiência docente-assistencial do NESA e os dados de morbi-mortalidade da população adolescente e jovem. As áreas temáticas foram trabalhadas dentro do marco conceitual de competências, numa linguagem interativa, participativa e amigável. Define-se Competência como a propriedade de conhecer, incorporar e aplicar adequadamente conhecimentos e habilidades para alcançar um resultado dentro de um contexto concreto.

Os programas de capacitação de profissionais, baseados neste marco conceitual, visam assegurar muito mais do que um simples domínio de conhecimentos e habilidades específicas. Em verdade, buscam uma transformação do profissional que se reflita em suas atitudes e práticas cotidianas. As competências podem ser classificadas, segundo sua natureza, em transversais e específicas. As transversais referem-se às capacidades que contribuam para o desenvolvimento do trabalho como um todo: capacidade de trabalhar em equipe, interagir com as pessoas, saber buscar informações, comunicar-se e expressar suas idéias. As competências específicas referem-se às capacidades técnicas e habilidades definidas em função das necessidades do serviço no exercício de suas atividades cotidianas.

Além de proporcionar uma base teórica, fundamentada nas diversas dimensões da saúde, este modelo pedagógico estimula o pensamento crítico e a construção de um novo conhecimento vinculado à realidade, que leva em consideração o compromisso individual e da equipe na tomada de decisão. O profissional aprende fazendo. A prática e a teoria caminham lado a lado. O método pretende que o próprio grupo busque novas informações, análises e soluções para os problemas detectados.

Foram eleitas as seguintes competências transversais:

Ter capacidade de aplicar princípios éticos no desenvolvimento do trabalho:

- Respeitar o princípio de autonomia dentro do qual o adolescente reconhecido como sujeito é capaz de assumir de imediato ou gradativamente responsabilidades sobre sua saúde e qualidade de vida;

- Considerar a privacidade, confidencialidade e o sigilo na abordagem das questões de saúde do adolescente;

- Favorecer o exercício da cidadania do adolescente, de sua família e da equipe;

- Respeitar as escolhas do adolescente e de sua família;

Ter capacidade de trabalhar em equipe e interagir com outros setores fundamentais com os quais o serviço deve estar articulado:

- Compreender a natureza do trabalho em equipe;

- Conhecer os conceitos de multi, inter e transdisciplinaridade;

- Identificar os papéis específicos dos diversos integrantes da equipe;

- Criar mecanismos de capacitação continuada da equipe, visando ao aperfeiçoamento da prática;

- Conhecer os princípios das atenções primária, secundária e terciária da saúde, estabelecendo mecanismos de formação de rede dereferência e contra-referência; conhecer as bases do SUS e suas áreas na atenção à saúde do adolescente;

- Registrar as informações necessárias para a manutenção do sistema de informação em saúde, identificando principais fontes e fluxos;

- Conhecer os conceitos básicos, metodologias e instrumentos de planejamento, gerência e avaliação de serviços;

- Incentivar o desenvolvimento de parcerias e alianças estratégicas com outros segmentos sociais;

As competências específicas foram divididas em três áreas temáticas:

Crescimento e Desenvolvimento

- Efetuar medidas antropométricas e de avaliação do desenvolvimento puberal, registrando-as em gráficos e tabelas apropriados e interpretando seu valor segundo os padrões estabelecidos;

- Estabelecer o diagnóstico diferencial dos distúrbios de crescimento e desenvolvimento com base na correlação de dados epidemiológicos, de anamnese, de exame clínico e da história de vida do adolescente em seu contexto familiar, orientando a solicitação criteriosa de exames complementares;

- Identificar situações de risco para o crescimento e desenvolvimento – por exemplo condições clínicas e nutricionais – estabelecendo medidas de prevenção pertinentes; conhecer as condutas terapêuticas apropriadas para cada caso; reconhecer as situações que deverão ser encaminhadas a serviços de maior complexidade;

Sexualidade e Saúde Reprodutiva

- Considerar a família, os profissionais de educação e amigos como elementos importantes na vida afetiva e sexual do adolescente e jovem; saber lidar com os aspectos emocionais que envolvem a vivência da sexualidade durante a adolescência.

- Conhecer a anatomia e fisiologia normal do aparelho reprodutivo masculino e feminino; reconhecer a necessidade de exame ginecológico oportuno; reconhecer os comportamentos de risco que possam implicar Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS; saber encaminhar a profissionais habilitados quando necessário.

- Prevenir, diagnosticar precocemente e acompanhar a gravidez na adolescência; identificar e orientar os adolescentes e jovens sexualmente ativos para a prática saudável de sua sexualidade; conhecer os aspectos socioculturais que influenciam o comportamento sexual do adolescente e jovem.

Ter capacidade de desenvolver ações de promoção de saúde, prevenção, tratamento e reabilitação dos agravos à saúde do adolescente e jovem:

- Compreender a dimensão ampliada do conceito de saúde e o da origem multifatorial dos agravos à saúde, aplicando-os em sua prática;

- Identificar os principais problemas de saúde da região, buscando informações sobre seus determinantes.

- Considerar a diversidade sociocultural dos adolescentes, jovens e suas famílias no desenvolvimento das ações;

- Planejar e desenvolver práticas educativas e participativas que permeiem as ações dirigidas aos adolescentes e jovens, no âmbito individual e coletivo;

- Prestar assistência aos agravos de saúde do adolescente e jovem, envolvendo profissionais de diversas áreas, buscando responder às necessidades de atenção nos diversos níveis.

Principais Problemas Clínicos

Saúde Oral. Afecções odontológicas – alterações de crescimento e desenvolvimento oral, cáries, doença gengival-periodontal, má oclusão e traumatismos; distúrbios da voz, fala e linguagem: disfonia, dislalia e disfemia;

Problemas dermatológicos – acne, piodermites, dermatofitoses e ectoparasitas;

Problemas infecto-parasitários – parasitoses intestinais, infecções de vias aéreas superiores e inferiores, tuberculose, hepatites, mononucleose e rubéola;

Problemas crônicos – febre reumática, diabetes mellitus e asma;

Problemas nutricionais – anemia ferropriva, desnutrição e obesidade;

Problemas ortopédicos e reumáticos – vícios posturais, escoliose, artrites e orientação para a prática de esportes;

Problemas cardiológicos – hipertensão arterial e sopros cardíacos;

Problemas gastroenterológicos – dor abdominal aguda e crônica e doença péptica;

Problemas geniturinários – torção de testículo, infecções urinárias, hematúria e proteinúria;

Problemas afetivos e comportamentos de risco – sintomas psicossomáticos, bulimia e anorexia nervosa, depressão e suicídio, dependência química, enurese, violência (acidentes de trânsito, acidentes com armas de fogo, maus tratos e violência sexual);

Problemas de aprendizagem – causas orgânicas (distúrbios visuais e da audiocomunicação) e causas psicossociais;

Como trabalhar com os módulos? Antes de mais nada, queremos dizer a você que a finalidade deste material é servir de base para o seu trabalho dentro da comunidade. Sua

participação é vital – só você será capaz de adaptar as informações para a sua realidade. Apesar das muitas perguntas e soluções propostas, este material não deseja trazer todas as perguntas, nem ter todas as respostas. Queremos iniciar um diálogo que não se esgote no conjunto de módulos.

Os profissionais que fizeram este trabalho discutiram muito a melhor forma de apresentá-lo a você. Não foi uma tarefa fácil. É difícildesenvolver uma linguagem que se adapte aos diferentes modos de falar, sentir, viver. Chegamos à conclusão de que o melhor meio de estimular as discussões seria trazer histórias reais. Estas são narradas, em sua maioria, em capítulos com perguntas e informações pertinentes aos assuntos em questão. Por serem relatos reais, podemos nos aproximar de seus protagonistas, do que eles sentiram, do que pensaram, fizeram. As histórias nos foram contadas por vários profissionais de saúde, trazendo aspectos valiosos para a construção do material.

Histórias como a de Sérgio, 14 anos, diabético, que mora com o avô e não está seguindo o tratamento regularmente; ou de Gabriel, 17 anos, que tem medo de que os problemas dentários façam com que ele seja recusado no serviço militar. Problemas comuns a adolescentes, como os de Clarisse, que atribui à acne a dificuldade para achar namorado, ou o envolvimento de André, 16 anos, com drogas leves. Gente de carne e osso, que encontramos todos os dias na unidade de saúde. Os nomes são fictícios para preservar os pacientes.

Composto por cinco módulos, este material contém de oito a dez casos clínicos em cada um deles, que podem ser utilizados de acordo com as demandas e necessidades identificadas no seu cotidiano, sem obedecer a uma seqüência predeterminada. A lógica de construção dascompetências, dinâmica e criativa, procura estabelecer uma relação dialética entre teoria e realidade do trabalho. Quanto maior for o diálogo entre os membros da equipe, mais facilmente serão atingidos os objetivos.

Por que trabalhar em equipe?

Os problemas de saúde não podem ser entendidos dentro de uma lógica estritamente biológica, fragmentadora do indivíduo e descolada do contexto em que se inserem. Sua abordagem necessita de uma ação interdisciplinar.

A interdisciplinaridade recomenda a discussão dos casos clínicos em equipe, com todos os profissionais envolvidos no atendimento. Estudar e decidir em conjunto sobre a conduta de um caso propicia a avaliação com olhares diferenciados e auxilia na divisão de tarefas. Porém, não se deve confundir interdisciplinaridade com "todos fazerem tudo", ou como uma simples divisão de responsabilidades. O trabalho em equipe consiste no único caminho para uma visão integral do indivíduo, valorizando suas singularidades.

Como estão organizados os conteúdos?

O conteúdo dos módulos obedece a uma seqüência: problematização; enumeração dos problemas; identificação e indicação de ações a serem desenvolvidas pela equipe; sugestões de abordagens e condutas dos problemas identificados; lembretes e resumos. Cada relato de caso é construído de acordo com os eixos temáticos – competências específicas – descritos anteriormente.

Os casos clínicos, com níveis diferentes de complexidade, abordam as três grandes áreas temáticas eleitas, mas não são modelos que se reproduzem da mesma forma em qualquer contexto. Cada situação pode abranger mais de uma competência específica. As competênciastransversais estão implícitas, permeando todos os casos.

Como utilizar o material:

Apesar da estrutura flexível dos módulos, que permite uma adaptação às aspirações do grupo, sugerimos que as etapas sejam cumpridas,passo a passo. O ideal é que você consulte este material junto com a equipe, sempre que possível. Leia, escreva, rabisque, construa árvores de decisão, e, acima de tudo, utilize-o de forma crítica. A sua avaliação é parte importante dos nossos objetivos.

Inicialmente leia cada capítulo de um caso. Acrescente informações provenientes de suas experiências anteriores, leituras prévias e de casos já discutidos. A partir da junção de tudo isso, reflita individualmente e discuta com seu grupo as questões por nós elaboradas, procurando respondê-las esgotando as possibilidades. A seguir, resuma suas hipóteses diagnósticas, as sugestões de abordagem e encaminhamentos no quadroesquemático para sistematizar as suas discussões em equipe. Você também pode comparar suas recomendações com as nossas, sistematizando-asem um outro quadro para que possamos trocar experiências e construir juntos um novo saber.

Será mais proveitoso que os conteúdos teóricos deste material sejam complementados com outras leituras.

Se você tiver identificado questões não consideradas nos módulos pela equipe elaboradora ou tenha alguma sugestão, por favor envie para o NESA/UERJ. Queremos organizar uma rede entre os profissionais que lidam com adolescentes e jovens, e incluir novas idéias nos próximos módulos.

Caso 1 - Dependência química/Problema de aprendizagem ............................................................................................. 23

Caso 2 - Sexualidade/Ginecomastia/Violência doméstica ................................................................................................... 31

Caso 3 - Verminose/Anemia/Desnutrição................................................................................................................................. 47

Caso 4 - Cárie dentária/Febre reumática ................................................................................................................................ 55

Caso 5 - Disfemia/Pneumonia .................................................................................................................................................... 69

Caso 6 - Acne/Distúrbios afetivos/Sexualidade ....................................................................................................................... 79

Caso 7 - Diabetes/Baixa estatura/Atraso puberal ................................................................................................................... 91

Caso 8 - Gravidez ......................................................................................................................................................................... 101

A Saúde de Adolescentes e Jovens - módulo I

Caso I

André, 16 anos, mora com os pais e dois irmãos mais novos em um bairro popular. Atualmente está na 7° série do ensino fundamental, tendo repetido duas vezes esta série. É um adolescente bastante comunicativo e tem facilidade de fazer amizades. Um dia, ele foi surpreendido pelo inspetor da escola, na quadra de esportes, fumando maconha com os amigos. Foi, então, encaminhado para a orientadora educacional que, posteriormente, chamou seus pais para conversar sobre o ocorrido. Durante a entrevista conjunta, André ficou calado o tempo todo. Seus pais demonstraram muita preocupação e informaram que, além da maconha, André já vem fazendo uso de cigarro (tabaco) e por várias vezes chegou embriagado em casa. Após esta conversa, chegaram a conclusão de que deveriam procurar a Equipe da Unidade de Saúde para uma orientação. André não gostou da sugestão. Na Unidade, o enfermeiro que os atendeu constatou, durante a entrevista com a família, que os pais de André eram tabagistas e faziam uso abusivo de, bebida alcoólica. O pai demonstrou ser muito autoritário e por vezes gritou com André devido ao baixo rendimento escolar e as saídas noturnas com os amigos. Foi recomendado que a família buscasse a participação em grupos de auto-ajuda (por exemplo, Alcoólicos Anônimos) e que continuassem em atendimento domiciliar pela equipe de saúde. Quanto a André, sugeriu-se que fosse acompanhado, na Unidade de Saúde e, também, na escola. Embora relutante, André concordou com a idéia.

Refletindo e Discutindo

Que problemas você identifica neste caso?

Que profissionais devem ser envolvidos para o encaminhamento adequado dos problemas?

Como você aborda a questão do uso de drogas?

Em relação à repetência, o que você faria? E quem contataria?

Que outros dados seriam importantes para a elucidação deste caso?

Discuta as ações que devem ser implementadas, de forma intersetorial, em situações nas quais o adolescente abusa de drogas e já apresenta dificuldade escolar.

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Esquematize no quadro abaixo a proposta da Equipe de Saúde

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Aspectos Relevantes Identificados

Uso de drogas (maconha, tabaco e álcool)

Repetência escolar

Relações familiares conflituosas

Abordagem/Conduta

Uso de Drogas/Relações Familiares Conflituosas

- Colocar-se à disposição para uma conversa com o adolescente e com os demais envolvidos na situação relatada;

- Procurar intermediar as relações entre o adolescente, a família e a escola;

- Promover atividades educativas a partir dos problemas identificados;

- Abordar os malefícios do cigarro e das demais drogas no organismo;

- Apontar as possibilidades de apoio na comunidade, tais como lideranças juvenis e comunitárias, serviços de capacitação profissional, programas de ajuda comunitária, entre outros;

- Discutir com o adolescente e sua família quais os programas mais adequados e interessantes para eles;

- Manter atendimento ao adolescente e sua família até que eles estejam integrados em algum local de referência mais adequado aoseu acompanhamento;

- Discutir o significado e as motivações do uso de drogas pelo adolescente e sua família;

- Investigar a existência de possíveis transtornos mentais.

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Repetência Escolar

– Entrar em contato com a escola, buscando um maior entendimento da inserção do adolescente no meio escolar; – Procurar identificar se o caso do adolescente em questão está associado a possíveis problemas internos e/ou externos que a escola esteja

enfrentando no cotidiano; – Acompanhar o desenvolvimento do adolescente em seu aprendizado; – Colher uma história (anamnese) abrangente e fazer um exame físico completo; – Avaliar se o uso de drogas e os conflitos familiares estão contribuindo para o baixo rendimento escolar; – Encaminhar, se necessário, para diagnóstico e tratamento, na área de distúrbios de aprendizagem para serviços especializados, tais como:

oftalmológicos, otorrinolaringológicos, neurológicos, entre outros; – Sugerir, sempre que possível, uma avaliação psicopedagógica; – Assegurar a continuidade do tratamento.

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Resumo

Características do abuso de drogas:

Todo adolescente que faz uso de drogas deve receber atenção diferenciada e apoio social. É fundamental o envolvimento da família e da comunidade no tratamento do adolescente para que as possibilidades de sucesso sejam maiores. Os fatores que decidirão se o adolescente pode ser atendido em nível primário ou será encaminhado dependem das seguintes situações: idade de início do consumo, o tipo de droga, a quantidade e freqüência do uso, a existência de repercussões na vida afetiva, familiar, profissional e lazer, a importância das drogas frente aos amigos, complicações clínicas (perda de peso, amenorréia, etc.)

O que se espera da Equipe de Saúde é:

Estar apta para identificar os adolescentes e jovens com problemas relacionados com o uso de drogas (abuso, intoxicação e dependência),reconhecer suas possibilidades e limites no manejo e encaminhar adequadamente aos serviços de referência; Atuar nas escolas do bairro,organizações juvenis e junto às famílias, informando os problemas e efeitos colaterais do uso de drogas lícitas e ilícitas, e promovendo sistematicamente atividades de prevenção. Estas atividades devem ser criativas, bem humoradas e de fácil assimilação, para que oadolescente e o jovem se sintam envolvidos;

Estar bem informada quanto à farmacologia, efeitos e complicações das principais drogas usadas na região, procurando saber os tipos mais freqüentes de drogas utilizadas na comunidade pelos jovens;

Conhecer a legislação específica e serviços judiciários, como os Conselhos Tutelares para o encaminhamento sempre que necessário;

Desenvolver atividades de promoção de saúde que envolvam os adolescentes e jovens na decisão de não fumar, ficando atento ao fato de que o indivíduo pode evoluir da sua condição de fumante experimental para dependente da nicotina num período de um ano ou menos.Além disso, informar sobre o risco do fumo durante o período de gestação.

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Resumo dos efeitos das principais drogas consumidas por adolescentes:

Álcool – O consumo abusivo de bebida alcoólica pode causar problemas psicossociais, emocionais e orgânicos. Deve-se ressaltar que o álcool é responsável pelos elevados índices de mortalidade por acidentes entre adolescentes e jovens. O uso de álcool pelos pais e grupos de amigos é o principal fator de influência para o seu consumo entre os jovens. É comum o uso simultâneo de várias drogas. Os motivos que levam um adolescente a beber são vários: curiosidade, prazer, para esquecer seus problemas, agir de acordo com o grupo.

Inalantes – Toda substância que pode ser inalada (aspiração pelo nariz ou boca). Os solventes (substâncias capazes de dissolver coisas) são facilmente inalados. Grande número de produtos comerciais, como esmaltes, colas, tintas, thinners, propelentes, gasolina, removedores, vernizes contém solventes. Todos estes solventes ou inalantes são substâncias pertencentes a um grupo químico chamadohidrocarbonetos, tais como tolueno, xilol, n-hexano, acetato de etila e tricloetileno. Por exemplo: a cascola – tolueno e n-hexano; Pater extra - tolueno, acetato de etila, aguarrás. O "cheirinho da loló" é um preparado clandestino a base de clorofórmio e éter. O "lança-perfume" é a base de cloreto de etila. O início dos efeitos dos inalantes ocorre de segundos a minutos e em 15 a 40 minutos já desaparecem, provocando a procura por doses repetidas.

Efeitos Agudos: depressor do sistema nervoso central. Numa fase inicial (assim como o álcool) provoca uma excitação, euforia, tonteiras, náusea, espirros, tosse, salivação e rubor facial. Quando os efeitos depressores começam a predominar, surgem confusão,desorientação, voz arrastada, visão embaçada, perda de autocontrole, dor de cabeça, palidez e alucinações. Se a depressão se aprofunda,observam-se incoordenação ocular e motora, reflexos deprimidos, podendo evoluir para coma, convulsões e morte.

Efeitos crônicos: Destruição de neurônios com lesões irreversíveis, apatia, dificuldade de concentração e memória, lesões da medula óssea (anemia e leucemia - benzeno), dos rins, do fígado e dos nervos periféricos (n-hexano).

Tabaco – O tabaco pode provocar sérios problemas respiratórios manifestados por uma doença pulmonar progressiva, acarretando uma diminuição do volume minuto e da capacidade vital respiratória. Mascar fumo pode causar câncer da cavidade oral. Efeitos a longo prazo: morte prematura devido à enfisema, câncer de pulmão e outros órgãos, coronariopatia, derrame cerebral, entre outros. O cigarro além de prejudicar a saúde do fumante também atua de forma coletiva no ambiente em que ele convive. Problemas agudos do tabagismo: falta de ar, aumento da freqüência cardíaca, exacerbação de crise asmática.

Glossário

Definições importantes:

Abuso – todo consumo de droga que causadano físico, psicológico, econômico, legal ousocial ao indivíduo que a usa ou a outrosafetados pelo seu comportamento.

Intoxicação – mudanças no funcionamentofisiológico, psicológico, afetivo, cognitivo oude todos eles como conseqüência doconsumo excessivo de drogas.

Dependência – estado emocional e físicocaracterizado pela necessidade urgente dadroga, seja pelo seu efeito positivo, ou paraevitar o efeito negativo associado a suaausência.

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Maconha – O consumo de maconha entre os jovens é freqüente e, por isso, os profissionais de saúde devem estar atentos à identificação do consumo. O uso crônico produz dependência mental mas não física. Esta droga gera um estado de sonolência, provocandoidéias desconexas. A maconha é broncodilatadora, mas às vezes as partículas inaladas produzem bronco-constrição. Causa síndromeamotivacional, perda de energia, apatia, ausência de ambição, falta de eficácia, incapacidade de levar adiante projetos a longo prazo, problemas de concentração e de memória, declínio do rendimento escolar e no trabalho.

Cocaína – Cocaína é um estimulante do Sistema Nervoso Central, aumenta a atividade elétrica no cérebro e estimula artificialmente nosso centro de recompensa e prazer. Tem uma capacidade de estimulação bem maior que a da nicotina e cafeína e rapidez de metabolização.Os problemas surgem pelo desequilíbrio do sistema neurotransmissor cerebral, geralmente porque não damos ao nosso corpo tempo de se recuperar da estimulação e esvaziamos a fonte de energia. O centro de recompensa estimulado sinaliza que não é preciso comida, bebida, ou estimulação sexual. Pode ocorrer desnutrição, desidratação ou impotência. A cocaína pode ser aspirada, injetada ou fumada (crack). Efeitos: aumento de energia, aceleração cardíaca, aumento da pressão arterial, respiração acelerada, agitação, pupilas dilatadas, loquacidade,irritabilidade, apetite ou sede reduzidos, euforia.

Complicações: paranóia cocaínica (geralmente no contexto do uso até duas semanas de abstinência); derrames cerebrais (AVEs) e infartos do miocárdio, crises hipertensivas, convulsões, coma e morte.

Abstinência: irritabilidade, cefaléia, insônia, dores musculares, ansiedade, tristeza, apatia, sonolência, avidez pela droga (acentuada por eventos-chave); geralmente esses períodos são seguidos por recaída e novo ciclo de consumo.

Tratamento: é geralmente ambulatorial e por abordagem múltipla . É necessária uma avaliação psiquiátrica devido a bem documentada evidência de co-morbidade diagnóstica (concomitância de dois ou mais diagnósticos psiquiátricos com o de dependência de drogas). Consiste em medicamentos (psicotrópicos), psicoterapia individual focal, terapia de família e ocupacional. As internações restringem-se aos casos graves não responsivos ao tratamento ambulatorial dos que fazem uso de drogas pela via injetável ou apresentem ideação ou tentativa de suicídio prévia.

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Esquematize no quadro abaixo a proposta da equipe do NESA/UERJ

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Caso 2

1ª Parte

Em visita a uma família da comunidade, o agente comunitário de saúde repara que Paulo, 13 anos, está isolado e sem querer muita conversa. Sua mãe refere que quando ele ficou rapazinho se retraiu, não querendo sair de casa e não brincando mais com os amigos. Deixou até de ir ao campo jogar bola. Ela também está muito preocupada porque ele sempre passa um longo tempo trancado no quarto ou no banheiro. Seu marido, que é um homem rude e explosivo, tem agredido verbalmente Paulo com freqüência, achando que dessa forma mudará este comportamento que considera muito esquisito. Além disso, D. Sílvia queixa-se de que o corpo de seu filho está com características femininas, pois seu peito está aumentado e dolorido. O agente então, tenta conversar com Paulo para saber o que está acontecendo. Ele observa que o adolescente está com as mamas desenvolvidas. O menino conta ao agente que tem se masturbado com freqüência e pergunta se isso é a causa do crescimento de suas mamas.



Que fatores estão contribuindo para o isolamento de Paulo?

Quais as possíveis causas de ginecomastia na puberdade? Há interferência de fatores comportamentais no seu aparecimento?

O que deve ser pesquisado no exame físico para esclarecimento da etiologia da ginecomastia?

Você considera que as agressões verbais são uma modalidade de violência? Que tipo de repercussões a atitude do pai de Paulo poderá ter na vida de seu filho?

Que ações poderão ser desenvolvidas pela equipe de saúde em relação a este caso?

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Glossário

Ginecomastia – aumento do tecido

mamário no sexo masculino.

Masturbação – auto manipulação dos

órgãos genitais em busca de sensações

prazerosas.

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Mudança de comportamento na adolescência Sexualidade - Masturbação Ginecomastia Violência doméstica

Abordagem/Conduta

Comportamento do Adolescente

Orientar a mãe quanto à normalidade das mudanças de comportamento na adolescência; Orientar Paulo sobre as mudanças puberais que estão acontecendo em seu corpo; Buscar integrá-lo em grupos de adolescentes; Enfatizar a necessidade da prática desportiva.

Sexualidade - Masturbação

Tranqüilizar o adolescente, referindo que a masturbação é normal, fazendo parte da descoberta do corpo na adolescência e que nãotem nenhuma conseqüência para a saúde;

Tranqüilizar sua família sobre as manifestações normais da sexualidade na adolescência.

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Ginecomastia

Esclarecer sobre a possibilidade de desenvolvimento fisiológico das mamas no início da puberdade;

Encaminhar o adolescente para a Unidade Básica de Saúde para exame clínico;

Acompanhar o adolescente até que seu problema esteja solucionado.

Violência Doméstica

Na próxima visita domiciliar, discutir com a família, incluindo o pai, possíveis soluções para o problema, objetivando o entendimento e a compreensão das dificuldades deste momento de vida do adolescente..

Ressaltar a importância de respeitar a privacidade e as escolhas do adolescente, fazendo com que se sinta valorizado e seguro paraenfrentar os desafios impostos pelas muitas e rápidas mudanças;

Apontar que os pais, algumas vezes, com o intuito de disciplinar os filhos, adotam atitudes que fogem ao controle e que poderão ter conseqüências importantes na saúde física e mental de seus filhos.

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2ª Parte

O agente comunitário de saúde marcou consulta para Paulo na Unidade Básica de Saúde próxima de sua residência. Durante o exame físico, foi aferido o peso, a altura e estagiamento de maturação sexual – de acordo com os critérios de Tanner. O peso e a altura foram colocados nos gráficos do NCHS e se encontravam entre os percentis 25 e 50.

Em relação ao desenvolvimento da genitália externa, encontrava-se no estágio 3 (crescimento de pênis principalmente em comprimento e aumento do volume testicular e do escroto) e no estágio 4 de pêlos pubianos (pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor que no adulto).

O crescimento da glândula mamária era bilateral, de pequeno volume.


Quais as técnicas apropriadas de medições antropométricas? Como você interpreta os valores encontrados de peso e altura e de estagiamento puberal em relação à ginecomastia? O que deve ser respeitado e garantido no exame físico de um adolescente? Que orientações você daria a Paulo?

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Crescimento e desenvolvimento dentro dos parâmetros de normalidade

Ginecomastia fisiológica

Abordagem/Conduta

Crescimento/Desenvolvimento e Maturação Sexual

– Proceder aferição de peso e altura com técnica correta;

– Utilizar os critérios de Tanner para aferir estagiamento de maturação sexual;

– Orientá-lo quanto a seu crescimento e desenvolvimento;

– Mostrar-se disponível para esclarecimento de qualquer dúvida que ele venha a ter.

Ginecomastia

– Tranqüilizar o adolescente quanto ao caráter fisiológico da ginecomastia, enfatizando a sua alta freqüência em adolescentes do sexo masculino nesta fase do desenvolvimento

– Desmitificar a relação de ginecomastia com a potência sexual e a masculinidade

– Agendar consulta de acompanhamento em seis meses ou antes, se ele sentir necessidade

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Resumo

Mudança de comportamento na adolescência

A adolescência é um período de grandes mudanças biopsicossociais. Estas mudanças costumam ser mais rápidas do que a capacidade de o adolescente se acostumar com elas, e com isso no início ele tende a se isolar. Sente vergonha e inibição. Ao mesmo tempo em que as mudanças corporais ocorrem, também há um amadurecimento psicológico que faz com que ele enxergue o mundo de outra forma, ás vezes se surpreendendoe se decepcionando, criando muitas vezes atrito com os pais. Estes devem estar mais abertos para ouvi-lo e valorizar suas opiniões, que agora freqüentemente são discordantes das deles. Quando o comportamento do adolescente se torna muito preocupante para a família ou atrapalha o jovem em suas atividades normais, o jovem e sua família devem ser encaminhados a um médico ou psicólogo para um apoio individualizado.

Alterações Hormonais e Desenvolvimento da Sexualidade

As alterações hormonais da puberdade (período da vida em que há uma aceleração no desenvolvimento do corpo e dos órgãos sexuais)intensificam as sensações sexuais do ser humano. O adolescente tem muita curiosidade em relação a tudo que diz respeito a sexo e busca em seu corpo sentir estas sensações. O aumento do interesse por assuntos sexuais e a manipulação do próprio corpo em busca de sensações prazerosas são manifestações normais na adolescência. Este comportamento deve ser explicado à família, deixando-se claro que não traz nenhum prejuízo a saúde física ou mental. Quando a masturbação ocorre com freqüência exagerada, segundo a opinião da família ou em locais impróprios (em público, por exemplo), o adolescente deve ser encaminhado a um serviço médico. Temos que conversar com o adolescente separado da família sobre estes assuntos para sabermos o que o preocupa e como ele se sente em relação a estas mudanças no corpo e novas sensações.

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Crescimento e Desenvolvimento

Os termos puberdade e adolescência são usados, muitas vezes, como sinônimos, o que não é adequado. Puberdade se refere exclusivamente aos eventos biológicos desta fase. Já adolescência tem um significado mais amplo, pois, além de englobar as modificações corporais típicas da puberdade, inclui também as modificações psicossociais.

As modificações biológicas típicas da puberdade são a maturação sexual e o grande crescimento físico — estirão da puberdade. Excetuando o primeiro ano de vida, é a fase na qual o indivíduo mais cresce. Existe uma variabilidade grande na idade do inicio do desenvolvimento puberal, podendo ocorrer entre oito e 14 anos, sendo que a idade mais freqüente de início é entre 10 e 12 anos.

A seqüência dos eventos pubertários que constituem a maturação sexual é geralmente constante para cada sexo. No entanto, apresentaamplas variações individuais, se considerarmos a idade do início, bem como a duração dos eventos puberais, podendo a maturação sexual se completar num período de dois a cinco anos. Esta seqüência dos eventos pubertários foi classificada por Tanner em cinco estágios. Baseia-se no desenvolvimento mamário no sexo feminino e no desenvolvimento dos testículos e genitália externa no masculino e, em ambos, na distribuição e quantidade dos pêlos pubianos. O primeiro sinal pubertário na menina é o aparecimento do botão mamário (telarca) e ocorre entre oito e 13 anos. Em seguida surgem os pêlos pubianos (pubarca). As mamas vão-se desenvolvendo, os pêlos encaracolando e aumentando em quantidadeconcomitante ao crescimento em altura. A menarca (primeira menstruação) geralmente ocorre entre a terceira e a quarta etapa do estagiamento de Tanner, quando então há uma desaceleração do crescimento físico que se completa aos 18 anos. No sexo masculino, o primeiro sinal é o aumento dos testículos, podendo ocorrer entre os nove e os 14 anos, em média aos 10 anos e nove meses.

Glossário

Menarca – primeira menstruação.

Telarca – início do desenvolvimento

mamário.

Pubarca – aparecimento dos pêlos

pubianos.

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Ginecomastia

A ginecomastia, que é o aumento das mamas no sexo masculino – pode ser uni ou bilateral – é um fato normal do desenvolvimento puberal e involui espontaneamente, na maioria dos casos, de um a dois anos após o seu aparecimento. Neste caso precisam ser avaliados a idade do início do aumento das mamas, o volume deste aumento e em que fase do desenvolvimento puberal ele se encontra. A ginecomastia fisiológica não necessita de tratamento; somente de orientação e acompanhamento até seu desaparecimento. Quando esta não involui espontaneamente ou tem outrossintomas associados, o adolescente deve ser examinado em serviço médico. Em alguns casos não há o desaparecimento espontâneo do aumento das mamas. Quando isto se configura num problema para o adolescente, é necessária a sua retirada por cirurgia plástica. Também temos de levar em conta a elevação do peso, que pode contribuir para a permanência do volume mamário após o desenvolvimento puberal. É comum o adolescente se isolar devido a sua aparência feminina, usar roupas folgadas e se afastar de atividades esportivas.

Violência doméstica

Violência doméstica, em termos gerais, é o abuso físico, sexual e/ou emocional de um indivíduo dentro da família. Define-se abuso como qualquer comportamento que visa controlar e subjugar outro ser humano, pelo uso do medo, humilhação e agressões verbais ou físicas.

A violência doméstica, entre todas as dirigidas contra a criança e o adolescente, talvez seja a mais comum. Traduz muitas vezes um abuso do poder disciplinar e coercitivo dos pais ou responsáveis. Como pertence á esfera do privado, a violência doméstica acaba revestindo-se do sigilo. As agressões verbais interferem negativamente na competência social do agredido, podendo resultar na conformação de comportamentosdestrutivos.

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Caso 3

Flávio, 16 anos, 1° ano do segundo grau, trabalha há 11 meses em escritório de contabilidade, onde é contínuo e não tem carteira assinada. Procurou a Unidade Básica de Saúde próxima de sua comunidade, com queixa de emagrecimento e cansaço. Referiu também dor na barriga e diarréias eventuais. Tem 1,75 m de altura e está pesando 50 Kg. Na reconstituição de um dia de trabalho descreveu suas tarefas: tira fotocópias, entrega e recebe documentos dentro do local de trabalho, atende telefone, serve café, água e faz pequenas limpezas. Relatou não fazer hora extra e não ter sofrido nenhum acidente de trabalho, porém queixou-se de não ter hora certa de almoço e diz comer freqüentemente sanduíches e tomar refrigerantes. Sua motivação para começar a trabalhar foi a necessidade de remuneração, tendo inicialmente prazer no trabalho. Agora enfrenta alguns problemas sentindo-se desmotivado e diz não ter clareza de suas aspirações profissionais. Não possui conhecimento sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dos direitos trabalhistas.

Durante o atendimento constatou-se, no exame clínico, palidez, emagrecimento (Índice de massa corporal – IMC de 16.32), estagiamento puberal V para pêlos pubianos e genitália e dor à palpação de região periumbilical. Foram feitos exames laboratoriais que revelaram anemia ferropriva e presença de ovos de Ascaris lumbricoides e Ancylostoma duodenale no parasitológico de fezes. Foram prescritos os medicamentos necessários (sulfato ferroso e anti-helmíntico) e o jovem recebeu orientação quanto à alimentação correta, cuidados higiênicos, de tratamento da água de consumo e lavagem dos alimentos crus (legumes, verduras e frutas). O agente comunitário ficou encarregado de acompanhar a evolução do adolescente. Quanto às suas atividades profissionais, Flávio foi orientado em relação aos direitos do adolescente trabalhador contidos no Estatuto da Criança e do Adolescente(direito ao trabalho protegido e educativo) e convidado a participar de atividades de grupo desenvolvidas nesta Unidade, onde terá oportunidade de discutir as suas questões trabalhistas.

Que problemas você identificaria neste caso? Que fatores estão contribuindo para o emagrecimento de Flávio? Quais as possíveis causas identificadas para o cansaço do adolescente? Quais as fontes de transmissão e fatores contribuintes das parasitoses intestinais? Que outros aspectos deveriam estar contemplados na anamnese e exame físico de Flávio para avaliação do seu estado nutricional? Como poderá ser abordada a questão trabalhista? Que encaminhamento você daria a este caso? Que fatores poderiam estar contribuindo para o desinteresse de Flávio pelo trabalho?

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Desnutrição Verminose (ascaridíase e ancilostomíase) AnemiaAlimentação inadequada Problemas trabalhistas Desmotivação

Abordagem/Conduta

Nutrição Inadequada

- Avaliar clinicamente o adolescente, através de anamnese (com dados atuais e pregressos do crescimento e desenvolvimento), percepçãoda dinâmica familiar e exame físico para verificação do estado de saúde geral e nutricional; - Utilizar os gráficos de peso e altura – NCHS e avaliação do índice de massa corporal; - Orientar o adolescente, respeitando sua realidade econômica e sócio-cultural, para adotar um padrão alimentar mais saudável, utilizandouma dieta balanceada (legumes, verduras, carne, peixe, frango, grãos e derivados do leite); - Enfatizar a importância de horário definido para as principais refeições e de não as substituir por lanches; - Acompanhar mensalmente o estado nutricional do adolescente.

Verminoses

- Enfatizar a importância de hábitos higiênicos; - Tratar as verminoses encontradas e repetir o exame de fezes, para controle de cura; - Orientar quanto a limpeza dos alimentos, que devem ser bem lavados e acondicionados; - Enfatizar sobre a importância da qualidade da água ingerida; - Acompanhar a evolução do problema detectado.

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Problemas Trabalhistas

– Refletir com o adolescente no atendimento individual sobre suas condições de trabalho, direitos trabalhistas, aspirações profissionaise empregabilidade e convidá-lo a participar dos grupos educativos existentes na Unidade de Saúde, onde poderá propor uma discussãosobre a temática;

– Apresentar o Estatuto da Criança e do Adolescente, se possível fornecendo material educativo sobre o assunto;

– Informar que maiores esclarecimentos podem ser obtidos no Conselho Tutelar ou a Delegacia Regional do Trabalho ou a Secretariade Saúde – Programa de Saúde do Trabalhador;

– Orientar o adolescente no sentido de conversar com seu patrão para que sejam assegurados os direitos trabalhistas. Caso haja outrosadolescentes no local de trabalho, refletir com Flávio sobre a importância de trocar conhecimentos com seus pares sobre os direitos do adolescente trabalhador.

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Resumo

Relações de Trabalho

No Brasil, a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), promulgada em 1947, dedica um capítulo à Proteção do Trabalho do Menor, ampliada em 1990 no Estatuto da Criança e Adolescente (ECA). A lei proíbe o trabalho do menor de 16 anos, o trabalho noturno, o trabalho penoso e o trabalho em locais e serviços perigosos ou insalubres ao menor de 18 anos. Garante ainda o direito ao trabalho educativo, entendido como aquele em que as exigências pedagógicas relativas ao desenvolvimento pessoal e social do adolescente prevalecem sobre o aspecto produtivo. Além disso, condiciona o exercício da atividade profissional à permanência na escola e delega à autoridade competente e/ou responsável legal do adolescente o direito de retirá-lo do local de trabalho, caso sejam verificadas condições prejudiciais ao seudesenvolvimento físico e psíquico.

O Conselho Tutelar é o órgão não jurisdicional responsável pelo zelo dos direitos da criança e do adolescente, definidos no ECA. A Delegacia Regional do Trabalho é o setor do Ministério do Trabalho responsável pela fiscalização do exercício profissional.

Verminoses

As verminoses ou parasitoses intestinais, muito freqüentes no Brasil, são provocadas por ingestão ou penetração pela pele de larvas e parasitos que estão na natureza. Os parasitos provocam doenças intestinais cujos principais sintomas são dor abdominal, diarréia,emagrecimento. As verminoses mais comuns são ascaridíase, oxiuríase, ancilostomíase, giardíase, tricuríase e estrongiloidíase. A forma mais freqüente de se adquirir verminose é ingestão de alimentos crus contaminados e água sem ser filtrada ou fervida. Temos que tratar as verminoses e preveni-las com medidas higiênicas como lavar freqüentemente as mãos, beber água filtrada ou fervida, ingerir alimentos crus bem lavados, andar calçado e não tomar banho em riachos contaminados.

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Nutrição, distúrbios nutricionais e anemia

Os hábitos nutricionais dependem de múltiplos fatores, como a cultura, o nível sócioeconômico, a disponibilidade de alimentos, entreoutros. Para a alimentação estar bem balanceada, é preciso dividi-la em pelo menos três refeições diárias, combinando os elementos abaixo. Os elementos essenciais para uma nutrição adequada são:

Carboidratos – contidos em grãos, massas e vegetais da terra. Proteínas – A proteína pode ser animal ou vegetal. A animal pode ser encontrada na carnes, no peixe, nas aves e nos derivados do

leite. A vegetal pode ser encontrada nos legumes, certas sementes, grãos e cereais. Gordura – encontrada na carne e derivados do leite. Não deve ser consumida em excesso. Água – essencial para a sobrevivência. Deve-se beber de dois a três litros de água por dia (cerca de 10 copos).

Além disso, é importante assegurar o consumo de alimentos ricos em vitaminas, sais minerais e ferro (encontrado nas frutas, vegetais, carnes, gema de ovo e feijão).

Quando a nutrição não é adequada podem surgir vários problemas de saúde. Utiliza-se o IMC (Índice de Massa Corporal) para avaliaçãodo estado nutricional. Ele é considerado um bom indicador de magreza ou excesso ponderal na adolescência. O IMC é calculado através da fórmula peso (kg) / altura 2 (m). Na adolescência, o valor normal do IMC depende do sexo e da idade. Na idade adulta, o valor normal oscila entre 18 e 25. Abaixo de 18, é considerado desnutrição e, acima de 25, sobrepeso ou obesidade.

Deficiências nutricionais específicas provocam sintomas específicos como por exemplo, a deficiência de ferro na dieta podendo provocar anemia. As perdas sanguíneas também podem causar ou agravar uma anemia ferropriva. Algumas verminoses em que há perda sanguínea pelas fezes, como por exemplo a ancilostomíase, contribuem para o aparecimento da anemia. Os principais sinais e sintomas da anemia são: mucosas e peles descoradas, taquicardia, cansaço fácil e frequente. O diagnóstico da anemia é clínico e laboratorial. O tratamento da anemia ferropriva é feito com o aumento da ingesta de ferro através de dieta adequada e o uso de medicamentos a base de sulfato ferroso. Deve-se também tratar as outras causas da anemia, quando houver, como sangramentos anormais e verminoses.

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Caso 4

1ª Parte

Gabriel, 17 anos, procurou Maria, agente comunitária de saúde, para saber onde poderia tratar de seus vários dentes com "buracos" porque queria servir ao Exército. Maria pergunta se este é seu único problema e ele, então, conta que se cansa com facilidade quando pratica esportes e, periodicamente, apresenta inchaço em joelhos, tornozelos e punhos que "pulam" de uma junta para outra sempre que tem infecção na garganta. Maria avaliou a situação bucal de Gabriel, detectando a presença de restos de dentes com saída de material purulento. Visto a complexidade do caso, Maria marcou consulta para Gabriel na Unidade Básica de Saúde.



Que profissionais de saúde devem agir para um encaminhamento adequado?

Quais são as ações prioritárias a serem tomadas?

Você considera este caso uma situação grave, necessitando de pronta resolução? Por quê?

O que mais você gostaria de saber neste caso para elucidar suas hipóteses diagnósticas?

Analise os possíveis diagnósticos diferenciais frente a história de cansaço e sinais inflamatórios articulares.

Em relação ao problema dentário, que orientações de higiene oral poderão ser transmitidas até Gabriel chegar a Unidade de Saúde?

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Cáries dentárias avançadas – restos de raízes (focos de infecção)

Problema articular

Cansaço aos esforços

Abordagem/Conduta

Cáries Dentárias Avançadas – Restos de Raízes (Focos de Infecção)

- Realizar orientação sobre higiene oral, bem como o controle periódico de placa bacteriana dental e dieta não cariogênica;

- Referir para o cirurgião-dentista, mencionando os problemas identificados.

Problema Articular e Cansaço após Esforços – Investigação de Febre Reumática

- Realizar anamnese e exame físico completo, buscando identificar dados da história pregressa e atual, e sintomas e sinais clínicos que confirmem o diagnóstico de febre reumática (história prévia de amigdalites bacterianas de repetição, cardite, poliartrite, coréia, lesões cutâneas, sopro cardíaco, sinais de insuficiência cardíaca, entre outros);

- Investigar a suspeita diagnóstica de febre reumática, se possível na mesma unidade, através de exames complementares: hemograma;cultura de orofaringe; ASO (Antiestreptolisina); provas de atividade inflamatória; Rx de tórax, eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma (ECO).

- Reforçar a importância do tratamento odontológico.

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2° Parte Na primeira consulta com o cirurgião-dentista, Gabriel reafirma a história de infecções de garganta desde a

infância. Diz que às vezes seus joelhos, tornozelos e/ou punhos incham e ficam quentes e avermelhados, e menciona que se cansa com facilidade, "nem conseguindo jogar meio tempo de uma partida de futebol", conforme havia relatado ao médico. Traz consigo um encaminhamento do clínico que o atendeu relatando que a suspeita clínica diagnóstica é febre reumática e que estão sendo realizados exames complementares para confirmação desta hipótese. Durante a investigação inicial, detecta-se que Gabriel está com muitos dentes quebrados e com mau hálito (halitose). Relata que já está cuidando melhor dos dentes, estando inclusive sob supervisão da agente comunitária de saúde no que diz respeito à higiene oral. Informa que aguarda a próxima consulta médico para receber os resultados dos exames.


Existe relação entre manipulação de cárie dentária e febre reumática? Que procedimentos devem ser evitados nesta consulta? Por quê?

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Artrite (articulações inchadas, vermelhas e quentes)

Restos radiculares (cáries avançadas)

Cansaço aos esforços

Halitose

Abordagem/Conduta

Artrite e Cansaço aos Esforços

- Reforçar a necessidade da continuidade do tratamento médico para o esclarecimento da causa da artrite e do cansaço aos esforços;

- Aguardar a confirmação do diagnóstico de febre reumática para dar continuidade ao plano de tratamento odontológico.

Halitose e Restos Radiculares

- Reforçar a necessidade do controle de placa - escovação e uso de fio dental e do controle de dieta não cariogênica;

- Retornar à Unidade para as próximas consultas odontológicas.

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3° Parte:

Gabriel retorna para consulta médica. Seu exame clínico revelou à ausculta cardíaca um sopro no foco mitral. Foi solicitado um ecocardiograma que confirmou a presença de lesão orovalvularmitral, compatível com cardiopatia reumática crônica.As provas de atividade inflamatória foram negativas. Foi iniciada a profilaxia para febre reumática.


Que explicações e tipos de abordagem você daria ao adolescente sobre a doença e suas repercussões na vida cotidiana?

Que estratégias deverão ser desenvolvidas com o adolescente e sua família, para adesão ao tratamento?

Que contribuição cada membro da equipe pode dar à resolução dos problemas de saúde de Gabriel?

Discuta o desenvolvimento do trabalho interdisciplinar no manejo da situação.

Qual a importância da profilaxia da Febre Reumática independentemente da presença de lesão orovalvular?

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Febre reumática com lesão oravalvular

Abordagem/Conduta

Febre Reumática

- Fazer a profilaxia secundária para febre reumática, de acordo com o Ministério da Saúde/1998;

- Fazer o reforço profilático – de acordo com o protocolo da American Heart Association/1997 – para endocardite bacteriana, antes de iniciar qualquer procedimento odontológico intrabucal;

- Reforçar a necessidade da realização do tratamento odontológico, tendo em vista a existência de focos infecciosos que aumentam o risco para o desenvolvimento de endocardite bacteriana;

- Destacar a importância da interconsulta médico-odontológica;

- Prestar assistência integral ao adolescente e não apenas à sua doença;

- Reforçar a participação do adolescente como protagonista de seu tratamento;

- Fornecer ao adolescente informações sobre a doença, para que ele saiba como evitar as situações que exacerbam a sua condição, como minimizar a severidade de uma exacerbação e enfrentar as limitações cotidianas impostas pela doença;

- Em caso de cardiopatia, o paciente deverá ser avaliado pelo cardiologista pediátrico (ECG, ECO, provas de esforço para orientação em relação a atividade física) para fins de liberação para o Exército;

- Informar que ele necessita de acompanhamento permanente na Unidade de Saúde;

- Oferecer a Gabriel a possibilidade de falar de seus sentimentos em relação às limitações trazidas pela doença.

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4° Parte

Ao retornar para o atendimento odontológico, o cirurgião-dentista iniciou a manipulação dentária direta após a realização da profilaxia com antibiótico.


Quais são os aspectos que devem ser indagados pelo cirurgião-dentista antes da manipulação dentária?

Que orientações devem ser dadas pelo cirurgião-dentista à equipe de saúde em relação à saúde oral?

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Sugestão de Problemas Identificados Cáries dentárias avançadas

Febre Reumática

Abordagem/Conduta

Cáries Dentárias Avançadas e Febre Reumática - Certificar-se de que a profilaxia para endocardite bacteriana está sendo devidamente realizada, a fim de que os procedimentosodontológicos possam ser realizados sem riscos para Gabriel;

- Finalizar o mais rápido possível o plano de tratamento, tendo em vista a necessidade de cobertura antibiótica adicional;

- Enfatizar a necessidade de acompanhamento pela agente comunitária de saúde para que o adolescente continue o uso correto da profilaxia antibiótica e do controle de placa, evitando complicações da doença reumática.

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ResumoA Febre Reumática (FR) é uma doença inflamatória e não supurativa, desencadeada por uma infecção prévia causada pelo estreptococo

beta hemolítico do grupo A Lancefield, em indivíduos geneticamente predispostos, geralmente entre os quatro e 12 anos de idade. Constitui um problema de saúde pública no Brasil devido a sua alta prevalência e ser responsável por alterações cardíacas que tornam inválidos indivíduos jovens e ativos.

O quadro clínico da FR manifesta-se de 14 a 21 dias após a instalação de um quadro infeccioso das vias aéreas superiores de etiologiaestreptocócica em indivíduos predispostos à doença. Há, pois, que se estar atento às amigdalites estreptocócicas que se caracterizam por febre alta, dor à deglutição, adenomegalia cervical, orofaringe hiperemiada, com amígdalas volumosas, pontos esbranquiçados ou purulentos no palato e úvula. Geralmente não vêm acompanhados de rinite, tosse, coriza e diarréia. O diagnóstico de febre reumática é feito segundo critérioestabelecido por Jones em 1944. Jones clasificou os sintomas clínicos e achados laboratoriais em "manifestações maiores" e "menores". São manifestações maiores a cardite, artrite, coréia, nódulos subcutâneos e eritema marginado e, menores, artralgia, a febre, as alterações de proteínas inflamatórias (proteína C reativa, aumento do VHS, aumento de mucoproteínas e da fração alfa 2 na eletroforese de proteínas) e o aumento do espaço P-R no eletrocardiograma. Para que se estabeleça o diagnóstico de febre reumática, é necessária a presença de dois critérios maiores ou um maior e dois menores em evidência de infecção estreptocócica prévia.

O acometimento cardíaco é a manifestação mais grave da febre reumática, pois é a única que deixa seqüelas, por vezes graves, necessitando de cirurgia em alguns casos.

Em adolescentes portadores de FR, há necessidade do aumento dos cuidados em relação ao controle de placa bacteriana dental, além de outras medidas preventivas e de tratamento voltadas para, principalmente, as cáries e doença periodontal. A boca possui uma flora bacteriana específica, sendo portanto contaminada, gerando riscos de desenvolvimento de endocardite bacteriana, caso haja uma ou mais portas de entrada para tal disseminação (exemplo: caries profundas, inflamações gengivais, etc.). O atendimento odontológico periódico é importante para o acompanhamento de problemas na cavidade oral, contribuindo para reduzir o risco de tais complicações.

A profilaxia primária da febre reumática é feita com o tratamento adequado das infecções estreptocócicas de vias aéreas superiores. A profilaxia secundária evita novos surtos de febre reumática, através de antibioticoterapia, sendo a primeira escolha a penicilina benzatina de 21/21 dias. A profilaxia terciária corresponde ao tratamento de caráter preventivo do desenvolvimento de endocardite bacteriana, quando da necessidade de realização de alguns tipos de tratamentos que representam risco, como os odontológicos, entre outros.

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Caso 5 1ª Parte

Em visita domiciliar a uma família, composta de um casal e quatro filhos, que foi acometida de gripe há uma semana, o agente comunitário de saúde é informado que todos melhoraram, exceto Adelmo, de 12 anos. Ele persiste com febre, que acentuou-se nos últimos dois dias, com calafrios, falta de apetite e tosse incessante, de dia e de noite. A mãe, por conta própria, está lhe dando antitérmico (aspirina) e xarope caseiro com mel, guaco e agrião. A casa que habitam é de dois quartos, muito úmida e está em obras para a construção de um novo quarto. Sua irmã de oito anos tem um coleção de bichos de pelúcia. Todos os filhos dormem no mesmo quarto. Pedro, o agente de saúde, percebe que além dos sintomas respiratórios, Adelmo apresenta gagueira. Adelmo está na 4ª série, tendo repetido uma vez a 2ª série e uma vez a 3ª série. Diz que não gosta da escola, porque quando a professora pede que leia em voz alta, sente a respiração presa, principalmente no final da leitura, ficando nervoso e tenso, o que provoca muitos risos na turma. Nessas ocasiões a professora procura ajudá-lo, finalizando as palavras que ele não consegue completar. Sua família não valoriza o problema. Os pais simplesmente mandam que ele fale devagar, tranqüilizando-o. Para eles, isso é normal e com o tempo vai passar. Adelmo não sabe precisar o início da gagueira, mas há muito tempo é apelidado pelos amigos de "gaguinho". Diz querer ficar bom logo porque com a tosse, seu problema de fala está pior. O agente comunitário de saúde marca uma consulta para o adolescente na Unidade de Saúde da Família.



Como os diferentes membros da equipe devem manejar esse caso?

O que mais você gostaria de saber neste caso para elucidar suas hipóteses diagnósticas?

De que forma você vê a integração dos setores envolvidos para auxiliar na melhor conduta frente à realidade local?

Como o meio ambiente e as relações pessoais interferem na evolução do quadro clínico do adolescente?

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Aspectos Relevantes Identificados Gagueira (disfemia)

Infecção respiratória

Alergia respiratória

Repetência escolar

Abordagem/CondutaProblemas Respiratórios

- Encaminhar à Unidade de Saúde da Família para elucidação de diagnóstico;

- Orientar a família quanto ao controle do ambiente (umidade, pêlo de animais e bichos de pelúcia).

Repetência Escolar - Conversar com o adolescente sobre o que poderia ser feito para melhorar esta situação escolar;

- Conversar sobre o que gosta e o que não gosta na escola;

- Procurar saber sobre as pessoas de sua referência no convívio escolar;

- Refletir com o adolescente o significado do estudo para sua vida e as perspectivas para o futuro;

- Conversar com a família sobre o significado da escolarização para eles e sua opinião a respeito da repetência.

Gagueira- Fazer contato com a escola, previamente acordado com o adolescente e a família, tentando conhecer a visão da escola em relação à problemática deste aluno;

- Sugerir que, no momento, evite fazê-lo ler em voz alta para não constrangê-lo na frente dos colegas.

- Orientar a família no procedimento com ele, pois determinadas atitudes como mandar falar devagar, respirar de novo ou gritar levarãoapenas a uma ansiedade que o prejudicará.

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2ª Parte Adelmo foi a Unidade de Saúde da Família acompanhado de sua mãe. O médico que o atendeu fez anamnese

e exame físico. Na anamnese, a mãe informou que até os cinco anos de idade ele apresentava crises de tosse e "chiado no peito" (sibilância respiratória). Nessas ocasiões era levado à serviço médico de emergência para nebulizações. A partir desta idade, raramente Adelmo apresentou crises de chiado. No momento tem tido febre alta, falta de apetite, tosse com catarro amarelado e dificuldade de dormir devido à tosse. O médico solicitou à mãe que aguardasse na sala de espera e procurou conversar com o adolescente sobre seus problemas, pois até então permanecia calado. Logo nas primeiras perguntas o médico observou a grande dificuldade de comunicação verbal de Adelmo devido à gagueira. No exame físico, observou-se febre de 38,5° C, discreta dispnéia e estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares com ausência de broncoespasmo.


Qual a impressão da equipe sobre a forma de realização da consulta?

Qual o diagnóstico diferencial?

Qual a sugestão da equipe quanto a exames complementares a serem solicitados e por quê?

Que outras indicações daria?

Que outros dados a equipe gostaria de perguntar à mãe e ao adolescente?

Que outros sinais buscaria no exame físico?

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A Saúde de Adolescentes e Jovens - módulo 1

Aspectos Relevantes Identificados Pneumonia

Gagueira

Abordagem/Conduta

Pneumonia

- Solicitar exames complementares de imediato;

- Reforçar o controle do ambiente;

- Marcar o retorno para verificação dos resultados dos exames complementares.

Gagueira

- Orientar os pais, os responsáveis ou os professores para que evitem forçar o gago a falar melhor;

- Informar aos pais ou responsáveis que a gagueira será sempre atenuada pela compreensão da família e, também, pela possibilidade de se expressar sem pressa, sem apreensão, diante de interlocutores que o escutem com interesse e compreensão;

- Encaminhar a um Centro de Saúde, de maior complexidade, onde haja um Serviço de Fonoaudiologia e Psicologia;

- Procurar garantir a continuidade do tratamento;

- Fazer o acompanhamento do adolescente.

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3ª Parte No retorno à consulta, à tarde, Adelmo recebeu o resultado do Raio-X de tórax, que demonstrou a

presença de pneumonia em ambas as bases pulmonares. O médico prescreveu antibiótico e antitérmico e ressaltou a importância de uma boa al imentação e ingestão de bastante l íquidos durante o t rat ament o. Além disso, reforçou que o acompanhamento fonoaudil lógico é fundamental para que ele adquira auto-conf iança e melhores resultados na escolarização. O agente comunitário f icou encarregado de acompanhar Adelmo em casa.

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Resumo

Problemas Respiratórios

As pneumonias podem ser causadas por vírus, bactérias e fungos. O pneumococo é a bactéria responsável pela maioria das pneumonias.Os sintomas são febre, calafrios, dor torácica (no peito) e tosse com expectoração. A maioria dos casos pode ser tratada ambulatorialmente com antibióticos, mas os casos mais graves necessitam de hospitalização (falta de ar, cansaço, extremidades cianóticas – arroxeadas)

A sinusite é uma infecção bacteriana de um ou mais seios paranasais, que pode surgir como complicação de um resfriado comum. A sinusite também pode ser uma complicação de rinite alérgica, corpos estranhos no nariz, obstrução nasal à drenagem dos seios paranasais e de abscessos dentários. Muitas vezes está associada a esportes aquáticos. O tratamento é feito, principalmente, com antibióticos. As medidas de controle do ambiente são fundamentais para os pacientes alérgicos.

A poeira domiciliar, o cigarro, a umidade, pêlos de animais, são alérgenos potenciais que favorecem o aparecimento dos sintomasrespiratórios e pioram o quadro clínico das infecções das vias aéreas.

Gagueira

Gaguejar é falar com repetições, hesitar na fala, bloquear as palavras. Por diversas razões, existe uma desorganização entre o pensamento e a linguagem, sem que haja anormalidade nos órgãos fonadores (lábios, língua, dentes).

A gagueira se inicia com uma alteração na fluência normal da fala da criança, geralmente em torno dos 3 anos e o aparecimento ocorre devido a fatores psicológicos, hereditários e distúrbios lingüísticos (linguagem). Pode, também, aparecer mais tarde, entre os 10 e 12 anos.

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Constatamos que a porcentagem de gagos diminui com a idade. Alguns se curam espontaneamente, outros se acomodam com seu distúrbio, compensando-o através da disciplina e do controle da linguagem.

Em algumas situações pode surgir a necessidade de avaliação e acompanhamento pelo profissional de saúde mental. A reeducação da gagueira nem sempre é fácil, depende do comportamento, sempre influenciado pelo temperamento, pelas tendências

do caráter e pela personalidade do indivíduo.

Repetência Escolar

Longe de se constituir num problema exclusivo do aluno, a repetência escolar diz respeito a inúmeros fatores inter-relacionados (a família, a escola, a comunidade), e principalmente as condições sócioeconômicas e culturais em que vivem os sujeitos.

Na abordagem da problemática escolar, observa-se que somente uma minoria de casos tem como causa principal problemas de saúde orgânica – como alterações visuais, auditivas ou neurológicas. Na realidade, a repetência reflete as condições de vida e o significado da escola para o adolescente e sua família. Na medida em que a escola deixa de considerar a história de vida e o conhecimento de seus alunos, perde a oportunidade de cativá-los para o processo de ensino-aprendizagem.

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Caso 6

João, agente comunitário de saúde, participando de uma atividade com os jovens, percebe que Clarisse, de 15 anos, que é normalmente muito comunicativa, mantinha-se tristonha e afastada do grupo. Preocupado com este comportamento, marca uma conversa com ela para o dia seguinte. Clarisse, a caçula de vários irmãos, é a única que ainda mora com a mãe que, por sua vez, sofre de uma doença mental com surtos episódicos. Desde os sete anos de idade não tem contato com o pai, que abandonou a mulher e os filhos. Nega qualquer outro problema dizendo que o motivo de sua tristeza estava relacionado ao aparecimento de acne facial (discreto, segundo observou João) e de um corrimento vaginal. Sobre o acne, relata que desde os 13 anos a tem incomodado muito, achando que está muito feia e que por isso não vai arrumar namorado. Fez vários tratamentos, mas se queixa de que apenas melhora, as espinhas retornando quando suspende o uso da medicação. Seus amigos são da opinião de que ela não se cura porque adora abacaxi e este alimento seria um dos responsáveis pelo problema. Também tem leucorréia tipo clara de ovo, mas que só aparece uns poucos dias do mês, que não tem odor fétido e nem prurido vaginal. Na hora de se despedir, conta que é obrigada a faltar à escola nos dias em que a mãe se recusa a ficar sozinha em casa.


Neste caso, que situações necessitam de intervenção da equipe?

Que fatores estão contribuindo para a mudança de comportamento de Clarisse?

Como você encaminharia os problemas detectados?

Que categorias profissionais estão indicadas para avaliar Clarisse num primeiro momento?

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Acne facial

Leucorréia

Problemas afetivos – isolamento e tristeza, hereditariedade mórbida (mãe doente mental), ausência do pai e sentimento de inferioridade em relação ao sexo oposto.

Abordagem/Conduta

Acne Facial

- Marcar consulta clínica;

- Evitar a manipulação das espinhas;

- Esclarecer que não existem evidências de que a restrição de determinados alimentos interfere no aparecimento da acne;

- Orientar quanto a importância da higiene facial.

Leucorréia

- Orientar que, pelas suas características, deve ser fisiológica;

- Orientar sobre a anatomia e higiene correta da região perineal;

- Orientar sobre o uso de roupas íntimas de algodão e de calças mais largas;

- Conversar sobre a necessidade de não usar toalhas e roupas íntimas de outras pessoas e nem deixar que usem as próprias;

Problemas Afetivos

- Indagar se ela gostaria que fosse solicitado o comparecimento dos irmãos, com o objetivo de incentivá-los a dividir com ela o cuidado com a mãe doente mental;

- Propor o acompanhamento de Clarrise.

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2ª Parte

Na consulta clínica, foi feito o diagnóstico de Acne grau I – comedões sem sinais inflamatórios - e de leucorréia fisiológica.


Que esclarecimento sobre esses diagnósticos você daria à adolescente?

Frente a estes diagnósticos, qual seria a conduta adotada?

O que mais você faria por Clarisse?

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Acne facial grau I

Leucorréia fisiológica

Abordagem/Conduta

Acne Facial

– Esclarecer sobre a etiologia da acne na adolescência;

– Perguntar sobre o uso de medicamentos, cosméticos ou contato com substâncias irritantes;

– Prescrever medicação específica;

– Reforçar a necessidade da constância do tratamento;

– Discutir com Clarisse o significado da acne para ela e suas preocupações a respeito.

Leucorréia

– Perguntar sobre atividade sexual;

– Realizar exame ginecológico com coleta de material para prevenção do câncer cérvico-uterino e cultura;

– Informar sobre as alterações fisiológicas da puberdade;

– Reforçar as orientações dadas por João e a prevenção de DST/AIDS.

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3ª Parte

Pouco tempo depois, observando Clarisse, que já não apresenta qualquer problema de pele mas continua muito arredia, afastando-se dos amigos, João insiste para que ela conte o que está acontecendo, garantindo sigilo qualquer que seja o assunto. Ela então revela o principal motivo de sua angústia: descobrir se é ou não homossexual. Além disso, tem a impressão, sem saber por que, de que abandona tudo o que começa, de que não consegue levar nada até o fim. Namorou um rapaz durante dois anos, mas este foi assassinado. Não chegou a ter contatos sexuais com ele, porque nesta época considerava importante manter a virgindade. Posteriormente, durante período de solidão, conheceu uma professora por quem se sentiu atraída e com quem iniciou sua vida sexual. Sente-se insegura e infeliz admitindo que gostaria de terminar o relacionamento com a professora e descobrir sua verdadeira inclinação sexual.


Que problemas estão presentes nesta nova entrevista com o agente de saúde?

De que forma a equipe se sentiu mobilizada frente às novas informações trazidas por Clarisse?

Quais são as melhores estratégias para a abordagem do caso?

Como a equipe vê a construção da identidade sexual durante a adolescência?

Quais são os fatores que participam na construção da identidade sexual?

As vivências sexuais da adolescente estão interferindo na sua saúde integral?

O que a equipe pode fazer para ajudar a diminuir o sofrimento de Clarisse?

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Dúvidas em relação à própria sexualidade Angústia (sentimentos de impotência, instabilidade, insegurança e infelicidade)

Abordagem/Conduta

Dúvidas em Relação à Própria Sexualidade e Angústia (Sentimentos de Impotência, Instabilidade, Insegurança e Infelicidade)

Propiciar à adolescente a possibilidade de falar sobre sua angústia, dúvidas e temores, com a certeza de que não será submetida a nenhum julgamento crítico ou censura de qualquer espécie;

Discutir a normalidade da ambivalência na identidade sexual nesta fase da vida; Encaminhar para um Serviço de Orientação Psicológica.

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Resumo

Sexualidade

A mãe ou substituta é o primeiro objeto de desejo do bebê independente do sexo. No caminho em direção a tornar-se um ser sexuadoadulto, meninos e meninas devem encontrar um substituto deste objeto original. Além disso, a menina para tornar-se uma mulher necessitapassar a desejar alguém do sexo oposto. Neste sentido, o pai é ainda mais necessário ao desenvolvimento sexual da menina do que do menino.

A sexualidade humana não é o sexo do registro civil de nascimento, tampouco o sexo biológico. A criança encontra satisfação sexual independente do ato genital e o objeto – parceiro desta satisfação é extremamente variável (tanto podem ser os pais, outros adultos e/ou crianças, quanto animais e até mesmo seres inanimados).

A sexualidade humana é o resultado de um longo processo de escolhas, de abandono dessas mesmas escolhas e, sobretudo, de identificações. Uma identificação é um processo mental através do qual o semelhante humano, que foi um dia objeto de uma escolha, é introjetado, passando a fazer parte do “eu” do próprio sujeito.

No caminho em direção a tornar-se homem ou mulher existem, no entanto, duas passagens críticas: a primeira, por volta do segundoou terceiro ano da vida, resulta na chamada “organização genital infantil”; o segundo, que tem lugar na adolescência resulta na “organização genital da vida adulta.”

Amizades intensamente sexuais e entusiasmos homossexuais são comuns no início da adolescência e não significam, necessariamente, uma escolha homossexual definitiva, uma vez que representam o recrudescimento do ápice sexual da primeira infância.Ao adolescente compete a difícil tarefa de conciliar, num mesmo objeto, a libido terna da infância com a libido sensual, que é fortalecidapelo processo de maturação.

O impasse sexual da adolescência reside no fato de que o novo objeto de desejo herda a proibição instaurada sobre o objeto original,fazendo com que todo ato sexual humano tenha sempre um caráter transgressivo. Uma escolha definitiva, hetero ou homossexual, representa a saída da adolescência em direção à vida sexual adulta.

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Acne

O aparecimento da acne na puberdade, principalmente na face e no tórax, está relacionado entre outras coisas às alterações hormonais desta fase da vida. Devido aos hormônios há um aumento da oleosidade da pele, com conseqüente obstrução dos poros, o quefaz surgir o acne. Desta forma, uma das recomendações mais importantes é manter a pele sem oleosidade, com limpeza adequada.

De um modo geral, a acne vai diminuindo com o término da puberdade e por isto o tratamento deve ser mantido de forma ininterruptadurante muito tempo. Muitos adolescentes ficam incomodados com a acne, ficando comprometida na sua imagem corporal. É importante que seja reavaliado com freqüência, a fim de decidir sobre o encaminhamento a um serviço de psicologia.

Leucorréia

As modificações hormonais podem também ser responsáveis por um corrimento vaginal branco-transparente, pouco espesso, tipo clara de ovo, em determinado período do mês, chamado por muitos de “flores brancas”, sem odor forte e sem prurido (coceira). Como não é uma doença, não deve ser tratado, mas é uma boa oportunidade para orientar sobre cuidados higiênicos, tais como limpeza correta após evacuação (com água e sabão), após urinar (enxugar de frente para trás) e uso de calcinhas com forro de algodão.

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Esquematize no quadro abaixo a proposta da equipe do NESSA/UERJ

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Caso 7

1ª Parte

Sérgio é um adolescente de 14 anos, diabético. Sua doença teve início aos nove anos, quando precisou ser internado. Desde então vem fazendo tratamento de forma irregular, não comparecendo com assiduidade às consultas médicas e necessitando de várias internações. Ele mora com o avô materno, que é a pessoa que mais se preocupa com ele. A mãe só o vê nas férias escolares e feriados, o pai é desconhecido e ele tem irmãos mais novos, filhos de um novo relacionamento de sua mãe. Ele chega ao Posto de Saúde referindo não estar tomando a dose de insulina preconizada pelo médico na última consulta, pois estava sentindo tonteiras freqüentes e com sudorese fria, tendo diminuído as unidades por conta própria. No momento queixa-se de cansaço e perda de peso. Tem bebido muita água e acordado muitas vezes à noite para urinar. Seu avô conta que ele come entre as refeições, não seguindo corretamente a dieta. Diz também que acha muito sacrificante para ele tomar injeção todo dia e pergunta se não é possível fazer o tratamento do diabetes com plantas medicinais ou com “remédio de tomar”, já que seu vizinho tem a mesma doença e não usa insulina. Outra queixa é de que seu neto está muito pequeno para a idade e que há muito tempo está do mesmo tamanho.


Quais os principais problemas de Sérgio? Que fatores estão envolvidos no aparecimento do problema clínico apresentado? Quais são os principais sinais, sintomas e complicações desta doença? Por que Sérgio não consegue aderir ao tratamento? Quais as ações imediatas da equipe de saúde?

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Diabetes mellitus - má adesão ao tratamento Relações familiares comprometidas

Abordagem/Conduta

Diabetes Mellitus - Má Adesão ao Tratamento

Orientar a família sobre a necessidade de acompanhamento médico rigoroso e dos riscos desta doença a longo prazo;

Explicar que existem dois tipos principais de diabetes, um tipo que é tratado com medicamentos por via oral e outro tipo com medicamento injetável – insulina. O uso de insulina é essencial nos diabéticos que abrem seu quadro na infância e adolescência;

Realizar consulta médica com urgência.

Relações Familiares Comprometidas

Avaliar a dinâmica familiar e apontar a importância do envolvimento de todos no tratamento do adolescente;

Enfatizar que a família é fundamental no apoio ao adolescente portador de diabetes mellitus.

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2ª Parte Na consulta médica foi realizada uma anamnese mais detalhada, em que o adolescente contou que, na maioria

das vezes, suas internações foram precipitadas por quadros infecciosos (infecções urinárias), abuso de doces e o não seguimento correto das prescrições terapêuticas. A conversa com seu avô detectou que ele não consegue controlar a dieta de Sérgio e também não acredita que a insulina seja indispensável. Diz que a dose prescrita de insulina era de 20 unidades pela manhã e oito unidades à noite. Suspendeu a dose noturna e diminuiu a dose diurna para 12 unidades. Ele acha que poderia dar medicamentos por via oral a seu neto, que teriam o mesmo efeito da insulina sem fazê-lo sofrer com injeções diariamente. Acrescenta que a insulina é aplicada por ele.

No exame físico observou-se que Sérgio pesava 35 Kg e media 1,48 cm, estando abaixo do percentil 5 para peso e no percentil 5 para altura, se encontrava no estágio P2 e G2 dos critérios de Tanner. Sua temperatura era de 36,9°, estava corado, hidratado, com fígado palpável na reborda costal direita pouco doloroso a palpação e tireóide discretamente aumentada difusamente. Na região inguino-crural apresentava lesões sugestivas de dermatofitoses. Restante do exame sem alterações. Glicemia capilar em torno de 180 mg% e 200mg%.


Existe relação entre doenças crônicas na adolescência e alterações do crescimento e desenvolvimento? Basicamente de que é composta a atenção ao adolescente diabético? A curto e médio prazo que especialistas você indicaria para avaliação do Sérgio? Que estratégias podem ser utilizadas para uma melhor adesão ao tratamento? Como você avalia a participação do avô e do adolescente no seu cuidado? Que situações podem estar contribuindo para a baixa estatura?

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Diabetes Mellitus Baixa estatura e baixo peso Dermatofitoses Ausência de auto-cuidado

Abordagem/Conduta

Diabetes Mellitus

– Adequar a dose de insulina reforçando a importância de duas aplicações de insulina diárias; – Fornecer orientação nutricional com participação do adolescente e do avô, enfatizando o valor de uma dieta regular e bem distribuída,evitando atrasos nos horários e exceções ou restrições exageradas; – Estimular atividade física; – Informar sobre a doença, controle e sinais de descompensação – hiperglicemia ou hipoglicemia; – Solicitar exames laboratoriais; – Encaminhar, a médio prazo, para exame oftalmológico completo; – Facilitar o acesso ao serviço de saúde, enfatizando a importância de controle periódico; – Garantir o fornecimento de insulina e testes de glicosúria e glicemia capilar na Unidade.

Ausência de Auto-cuidado

– Estimular o auto-cuidado, incluindo o treinamento de aplicação de insulina e dosagem de glicosúria e glicemia capilar; – Possibilitar a troca de experiências com outros adolescentes diabéticos.

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Baixa Estatura e Baixo Peso

– Esclarecer sobre a relação do diabetes com o atraso de crescimento; – Acompanhamento da velocidade de crescimento e ganho ponderal; – Avaliar que outros fatores podem estar contribuindo para o atraso de crescimento, como por exemplo, hipotireoidismo por tireoidite auto-imune.

Dermatofitose

– Fazer tratamento específico; – Orientar para evitar umidade, secando bem as regiões de dobra do corpo após o banho; _____

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Resumo

Diabetes Mellitus

O diabetes mellitus é uma doença crônica, caracterizada por níveis elevados de glicemia que conduzem a outras anormalidades do metabolismo. Existem dois tipos principais de diabetes mellitus. O primeiro denominado diabetes mellitus insulino-dependente (DMID) ou tipo I, é o que aparece mais precocemente, geralmente na infância ou adolescência. O DMID se desenvolve em indivíduos geneticamentepredispostos, desencadeado por um processo auto-imune que vai progressivamente destruindo as células beta pancreáticas, produtoras de insulina. Seu tratamento ambulatorial é feito, basicamente, por insulina por via subcutânea, dieta e atividade física. Muitas vezes, o quadro inicial é grave necessitando internação devido a desidratação e cetoacidose provocada pelo aumento excessivo da glicemia. Esse quadro pode ser precipitado por estresse infeccioso ou emocional. O segundo tipo, Tipo II, de início mais tardio, caracteriza-se por resistência insulínica, sendo possível, na maioria das vezes, ser tratado com medicamentos por via oral - hipoglicemiantes.

Os principais sintomas do DMID são polidipsia, polifagia, poliúria e emagrecimento. Essas manifestações podem ter início súbito e uma evolução muito rápida, expressando-se já em cetoacidose diabética. No caso de um paciente que já está em tratamento com insulina, pode ocorrer hipoglicemia, principalmente devido à atividade física excessiva e/ou omissão de refeições, que causa tonteiras, sudorese, taquicardia e perda de consciência.

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O diabetes mellitus pode causar complicações graves, como insuficiência renal, cegueira, problemas vasculares e também levar a quadros agudos de descompensação metabólica, com possibilidade de morte se não for controlado. Crianças e adolescentes diabéticos em geral são magros e têm seu desenvolvimento retardado e diminuído quando não são tratados adequadamente. Pacientes que são diabéticos necessitam de acompanhamento médico freqüente, com uso de insulina diariamente e dietas balanceadas. As infecções no paciente diabético devem ser diagnosticadas e tratadas precocemente, porque podem provocar descompensações metabólicas. Os fatores emocionais, também, influenciam no equilíbrio da glicemia. No paciente diabético ocorre uma maior incidência de doença tireoidiana autoimune, sendo fundamental o exame da tireóide. Podemos também observar aumento de volume do fígado por esteatose hepática. A perspectiva de vida do paciente diabético que faz tratamento adequado vem se ampliando. O adolescente deve ser incentivado para ter um controle adequado de sua doença, pois isso lhe possibilitará uma boa qualidade de vida.

Dermatofitoses

As dermatofitoses ou tinhas são infecções de pele provocadas por fungos que habitam o solo, os animais ou os seres humanos. Dependendo de sua localização são denominadas: tinha do couro cabeludo, do corpo, inguinocrural, do pé e da mão e da unha.

A tinha inguinocrural é mais comum no homem e as lesões são eritemato-escamosas, de crescimento centrífugo, cujas bordas são bemdelimitadas e vesiculosas ou crostosas, e o contorno, muitas vezes, policíclico. O tratamento tópico geralmente é efetivo para as formas localizadas e moderadas.

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Caso 8

1ª Parte

Em visita domiciliar a uma família que tem um bebê de seis meses, o agente comunitário de saúde encontra uma adolescente, Ana Maria, de 16 anos, conversando com a mãe do bebê, Carla, sobre suas dúvidas com relação gravidez. Ana Maria está grávida de três meses e mudou-se para esta comunidade há um mês.

Ana Maria morava anteriormente com os pais e cinco irmãos numa cidade próxima. Após a descoberta da gravidez, ela e Maurício, seu namorado de 18 anos, decidiram se casar. Depois do casamento, os dois resolveram mudar-se para esta localidade, porque Maurício encontrou trabalho como ajudante de cozinha. Ana Maria acabou tendo que abandonar a escola onde já cursava a segunda série do segundo grau. Ela está preocupada com as mudanças corporais que estão ocorrendo.

O agente comunitário, além de prestar atendimento à Carla e seu bebê, orienta Ana Maria quanto à necessidade de iniciar o pré-natal o mais rápido possível na Unidade Básica de Saúde.


Quais são os problemas que você identifica neste caso? Você acha que a gravidez na adolescência é um problema? Por quê? Quais são as principais mudanças que ocorrem no primeiro trimestre da gravidez? Que orientações e esclarecimentos você daria para Ana Maria nesta oportunidade?

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Gravidez na adolescência Preocupações e dúvidas frente às novas situações de vida (gravidez, casamento, maternidade, afastamento da família, evasão escolar)

Abordagem/Conduta

Orientações à gestante adolescente

- Apontar as possibilidades de apoio social e comunitário; - Enfatizar a importância do acompanhamento pré-natal; - Esclarecer sobre as mudanças corporais que ocorrem neste período, como por exemplo o crescimento e maior sensibilidade das mamas, escurecimento de aréolas, aparecimento da linha nigra, estrias, etc; - Alertar para modificações do ritmo do sono, pois pode ocorrer maior sonolência. Além disso, deve-se alertar para a possibilidadefreqüente de sintomas digestivos no início da gravidez, tais como náuseas e vômitos; - Orientar sobre a importância de uma dieta balanceada incluindo frutas, legumes, verduras, etc. evitando ingestão excessiva de sal nas refeições;- Orientar para afastar-se de animais, especialmente gatos, que podem transmitir Toxoplasmose, ocasionando danos físicos e mentais ao bebê, especialmente no primeiro trimestre da gravidez; - Estimular a participação de seu companheiro no pré-natal; - Orientar quanto a uma boa higiene corporal e oral; - Orientar para evitar o fumo, o álcool e outras drogas na gestapo e, só utilizar medicamentos sob orientação médica; - Alertar para situações que requerem uma procura urgente do Serviço de Saúde: sangramento vaginal, perda de líquido amniótico, dor abdominal de forte intensidade (dor no "pé da barriga"), dor de cabeça severa, dor ao urinar, visão turva, febre e calafrios; - Orientar sobre a importância de dar continuidade aos projetos de vida enfatizando o direitos de permanência na escola.

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2ª Parte Após dois dias, Ana Maria e Maurício procuraram atendimento pré-natal na Unidade Básica de

Saúde, quando lhes foi apresentado o trabalho de pré-natal realizado pela equipe, explicando que nesta unidade são feitas consultas clínicas, alguns exames laboratoriais e reuniões em grupo de gestantes. Imediatamente foi encaminhada para sua primeira consulta. Ana Maria, com 12 semanas de gestação, negou perdas transvaginais de sangue ou líquido amniótico, porém relatou aumento da freqüência de micção. No exame físico observou-se: altura 1,60 m e peso 57 Kg, pressão arterial de 110 X 70 mmHg. Mucosas hipocoradas ( + + / 4 ) , gengivas sensíveis, mamas gravídicas e mamilos íntegros.

Quando indagada sobre sua nova vida, mudança de cidade e a perspectiva de ser mãe, Ana Maria fala que está part icipando de um grupo de bordado na comunidade, onde faz roupinhas para o bebê. Recebeu notícias da família, cartas das colegas do bairro e da escola. Todos estão curiosos para saber o sexo do bebê.

A enfermeira pergunta a Maurício como está vivendo este momento, e ele fala da grande mudança e da preocupação com o sustento da sua nova família e de sua companheira.

Todas as informações clínicas acerca da consulta foram registradas no cartão de pré-natal e os exames de rotina solicitados. Ana Maria foi informada que este cartão é um importante documento de acompanhamento da sua gravidez e foi convidada a part icipar do grupo de gestantes.


Quais são os principais problemas clínicos que Ana Maria apresenta?

Qual é a importância do companheiro no pré-natal?

Que orientações Ana Maria e Maurício devem receber?

O que é necessário registrar no cartão da gestante?

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Anemia

Início do pré-natal

Abordagem/Conduta

Conversar com a adolescente e seu companheiro, dando oportunidade de ele participar da consulta; Apresentar a proposta de acompanhamento pré-natal do serviço, enfocando a percepção do processo de gravidez, a futura maternidade,

o relacionamento com a família e com o (a) companheiro (a) e as dificuldades neste processo. Esclarecer quanto à sexualidade e as mudanças físicas e emocionais que ocorrem neste período; Proceder à anamnese e ao exame físico.

Exame Físico

Geral:

pesar, medir e avaliar o estado nutricional da gestante medir a pressão arterial inspecionar a pele e as mucosas

ausculta cárdio-pulmonar examinar o abdome examinar os membros inferiores pesquisar edemas

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Específico: gineco-obstétrico

examinar as mamas medir a altura uterina auscultar os batimentos cardiofetais inspecionar os genitais externos exame especular: inspecionar as paredes vaginais, as secreções, o colo uterino e colher material para exame colpocitológico (preventivo

de câncer) toque vaginal outros exames, se necessário.

- Exames laboratoriais de rotina e outros, se necessário.

grupo sangüíneo e fator RH sorologia para sífilis (VDRL) glicemia em jejum exame sumário de urina (Tipo I) dosagem de hemoglobina (Hb) teste anti-HIV (consentimento informado da paciente) Parasitológico de fezes Hepatite B Toxoplasmose

Orientações necessárias:

Orientação de higiene oral e atendimento odontológico; Enfatizar a necessidade de vacina antitetânica práticas educativas coletivas Agendamento de consulta(s) subseqüentes (mensal até 34 semanas de gestação, após, quinzenal até as 37 semanas, após semanal)

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3ª Parte

Nesta consulta pré-natal, já no final do segundo trimestre, Ana Maria apresenta algumas dúvidas sobre seu pré-natal e relata que tem sido acompanhada pelo agente de saúde. Menciona que, apesar de ter sido orientada pelo agente de saúde, persiste com medo de manter relações sexuais, pois ela e seu companheiro acham que podem machucar o bebê. No exame, nota-se edema de membros inferiores (+/4).


O que você acha do medo do casal em manter relações sexuais? Quais as principais causas do edema de membros inferiores? Quais as orientações que você daria ao casal? Como você abordaria as fantasias e medo do casal?

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Edema de membros inferiores

Medo com relação à prática sexual durante a gravidez

Abordagem/Conduta

– Proceder exame obstétrico

Consultas subseqüentes:

Rever o cartão da gestante e proceder anamnese; Calcular e anotar a idade gestacional; Realizar exame físico geral (com ênfase na pesagem, aferição da pressão arterial e pesquisa de edemas) e o gineco-obstétrico; Interpretar os exames laboratoriais e solicitar outros, se necessário; Controlar o calendário de vacinação antitetânica (VAT); Acompanhar as condutas adotadas nos serviços especializados e do contato com o agente de saúde; Agendar as consultas subseqüentes; Dar oportunidade ao casal de apresentar seus problemas em relação à sexualidade durante a gravidez; Enfatizar que é possível manter o relacionamento sexual durante toda a gravidez; Enfatizar a necessidade de atenção, carinho e contato físico, mesmo que não haja relação sexual; Contatar o agente de saúde responsável pelo acompanhamento da adolescente para a supervisão do caso.

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4ª Parte

Ana Maria e Maurício comparecem à Unidade Básica de Saúde para mais uma consulta pré-natal. A gestação já está em seu terceiro trimestre. Ana Maria diz que sente "falta de ar" e que nas noites mais quentes consegue dormir melhor na posição sentada. No exame físico observou-se que o edema de membros inferiores persistia inalterado, porém estava normotensa.

Maurício, muito ansioso, pergunta sobre dores na barriga, pois algumas vezes Ana Maria sente a barriga ficar levemente endurecida. Diz que gostaria de acompanhar o momento do parto.

A enfermeira comunica que já fez contato com o hospital sobre o encaminhamento de Ana Maria. Maurício fica satisfeito em saber que é possível estar presente na sala de parto, ou qualquer outra pessoa que Ana Maria queira, pois isto é uma norma do Ministério da Saúde.

A enfermeira recomenda que não esqueçam de levar o cartão pré-natal, lembrando que as informações contidas nele são importantes para a equipe do hospital.


Por que a barriga de Ana Maria fica endurecida?

Quais são os primeiros sinais do parto?

Como é feito o encaminhamento em sua cidade? Discuta.

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Preocupação do casal quanto ao trabalho de parto

Sistema de referência e contra-referência

Edema de membros inferiores

Abordagem/Conduta

– Proceder exame obstétrico

– Verificar a posição fetal (3° trimestre);

– Explicar sobre sinais e sintomas do final da gravidez, como a dificuldade ao urinar e respirar, acidez no estômago e, especialmente, sobre algumas contrações uterinas;

– Esclarecer sobre os sinais e sintomas característicos do início do trabalho de parto e o momento de se dirigir ao hospital;

– Enfatizar a importância de, sempre que possível, elevar os membros inferiores;

– Fornecer encaminhamento para o hospital onde o parto será realizado;

– Orientar também sobre o aleitamento materno.

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Resumo

Prática Programática em Saúde - A importância do pré-natal

As práticas ou ações programáticas constituem uma forma de organizar o trabalho coletivo no serviço de assistência á saúde.

Os programas, orientados conforme o modelo sanitário de apreensão, quer de patologias específicas, como a tuberculose e a hanseníase, quer de riscos de adoecimento de grupos populacionais específicos, como gestantes e crianças, possuem uma racionalidade (lógica) de intervenção do que articula ações clínicas individuais e ações de saúde coletiva.

A base tecnológica da ação programática implica a utilização de diagnósticos coletivos para a definição de objetos de trabalho.

É descrito na literatura que na América Latina as causas de morbidade do grupo juvenil se concentram em três áreas importantes: acidentes,agravos ligados ao processo reprodutivo e os transtornos mentais e psicossociais.

Glossário

Risco – é a probabilidade de ocorrência de umefeito indesejado.

Fatores de risco – elementos, caracteristicas ou circunstâncias detectáveis em indivíduos ou grupode indivíduos com grande probabilidade dedesencadear ou associar-se a eventos indesejados, adoecimentos ou morte.

Fatores protetores - Recursos pessoais ou sociais que atenuam ou neutralizam o impacto do risco.

Enfoque de risco - com relação á saúde do adolescente, este conceito surge ao associarse as noções de fator de risco e vulnerabilidade. Osadolescentes são considerados vulneráveis porestarem vivendo um processo complexo de maturação, necessitando de condições favoráveispara o pleno desenvolvimento de suascapacidades. A adolescência é considerada umperíodo crítico, de riscos e oportunidades, umestágio de formação essencial para a vida, ondeocorre a assunção de novos padrões de comportamento, muitos deles ligados á sua saúde.A atenção ao adolescente a partir deste enfoquereveste-se de um caráter eminentemente preventivo, de supressão de fatores de risco epromoção de fatores protetores.

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A gravidez na adolescência tem sido identificada como um problema de saúde pública, com conseqüente impacto na vida do adolescente e da sociedade. Mais de três milhões de adolescentes ao ano engravidam na América Latina, mostrando que a diminuição paulatina da fecundidade desde os anos 50 é menos marcante na adolescência do que na população geral de mulheres, com especial destaque para o aumento constatado nas idades mais baixas (até 15 anos). No Brasil, em 1996, o número de nascidos vivos no grupo de mães na faixa etária de 10 a 19 anos foi de 22,1%, sendo de 21,3 no grupo de 15 a 19 anos (DATASUS, 1999).

Em nosso país, apesar do parto quase exclusivamente hospitalar, temos um índice de cobertura pré-natal bem heterogêneo entre ascamadas sociais da nossa população, ou seja, quanto mais precária a condição de vida, menor é o índice de acompanhamento pré-natal. O Brasil exibe níveis alarmantes de mortalidade materna e perinatal, aproximando-se de 200 por 100.000 nascidos vivos (Laurenti, 1989). Os melhores índices já alcançados por outros países giram em torno de menos de 15 por 100.000 nascidos vivos.

Em adolescentes as complicações obstétricas e perinatais, como por exemplo anemia, DST, doença hipertensiva da gravidez, baixo ouexcessivo ganho ponderal, baixo peso ao nascer e prematuridade, podem ser sensivelmente minoradas através de uma assistência pré-natal, ao parto e puerpério de qualidade. Estes problemas acima descritos originam-se também de fatores sociais, emocionais, educacionais, econômicos e familiares. Portanto, é necessário que se adotem medidas ancoradas nas realidades sociais onde se pretende intervir, partindo da construção de alternativas legítimas de conquista da cidadania e autonomia de adolescentes de ambos os sexos.

Assim, o aumento da concentração de consultas de pré-natal poderá reverter este quadro, tendo em vista a relevância do risco de morbidade e mortalidade desta população.

A ação programática em pré-natal exige um serviço organizado para a oferta a adolescentes deste tipo de atenção a saúde. O serviço de pré-natal deve incluir a captação precoce das gestantes – a maioria das gestantes inicia seu pré-natal no segundo trimestre – o controle periódico da assistência, recursos humanos treinados para assistência de qualidade, registros e estatísticas do trabalho realizado, organização de um sistema de referência e contra-referência e a avaliação da assistência prestada. A assistência pré-natal deve estar permeada pelo princípio de humanização da assistência.

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A Saúde de Adolescentes e Jovens - modulo I

A boa qualidade do pré-natal é o primeiro passo para o parto e o nascimento humanizado. A humanização da assistência pré-natal pressupõe:

– respeito aos sentimentos, necessidades, emoções e valores culturais

– disposição, por parte dos profissionais, para ajudar a adolescente a diminuir as ansiedades, inseguranças e o medo do parto, da dor, do ambiente hospitalar, de o bebê nascer com problemas e outros temores.

– promoção e manutenção do bem estar físico e emocional ao longo do processo gravídico, parto e nascimento.

O cartão, que deve estar sempre com a gestante, ajuda a criar um nexo entre os diferentes momentos do processo assistencial. A gestantedeve utilizá-lo em toda ação que receba no período gravídico-puerperal. Portanto, o cartão pré-natal pretende contribuir para que:

– os dados fundamentais relativos ao controle pré-natal, cheguem às mãos de todos que atendem a gestante, seja em outro serviço ambulatorial, seja em nível de hospitalização;

– os dados mais relevantes da hospitalização durante a gestação, parto e pós-parto cheguem ao conhecimento de quem tem a seu encargo o acompanhamento do puerpério.

Uma das avaliações de qualidade do controle pré-natal é o uso e posse do cartão da gestante. De acordo com a Pesquisa Nacional deDemografia e Saúde (PNDS) de 1996, apenas a metade das mulheres (51%) relatou que o possuía. Os percentuais mais baixos registraram-se no Nordeste e nas zonas rurais das demais Regiões (TEMA, 1999).

O processo gravídico e suas características

A gestação está dividida em três trimestres. Durante o primeiro trimestre as mudanças corporais e emocionais são muitas. As mudançascorporais incluem a falta da menstruação (amenorréia), mamas sensíveis, cansaço generalizado, muito sono e micções freqüentes devido ao crescimento do útero. Pode haver sintomas de náuseas ou vômitos relacionados com alterações hormonais. Neste primeiro trimestre o aumento de peso médio deve ser de 1,5 quilo e o uso de medicamentos sem prescrição médica está contra-indicado, devido ao período de formação do embrião.

As emoções são muito fortes, neste momento, porque são comuns os sentimentos contraditórios em relação à gravidez. É fundamental que a equipe de saúde esclareça as dúvidas surgidas, tranquilizando o casal. Surgem dúvidas sobre a relação sexual e o bem estar do bebê, bem como as mudanças que ocorrem na vida da adolescente e sua família que podem gerar ansiedade. A equipe de saúde deve assegurar aos futuros pais que podem ter relações sexuais sem risco durante uma gestapo normal.

Glossário

1 Morbidade – Refere-se ao conjunto de indivíduos que adquiram doenças num dadointervalo de tempo. Denota-se morbidade ao comportamento das doenças e dos agravos à saúde em uma população exposta.

2 Mortalidade – Refere-se ao conjunto de indivíduos que morrem num dado espaço detempo.

Mortalidade Materna – Inclui a morte de toda mulher que esteja grávida ou durante os 42 diascompletos depois do fim da gravidez(independentemente de sua duração ou localização) por qualquer causa relacionada ouagravada pela gestação ou por seu manejo. São excluídas as mortes atribuídas a causas acidentaisou incidentais, como epidemias (CLAP-OPS/OMS, 1988).

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Os cuidados pré-natais devem ser iniciados no 1° trimestre. É importante, como cuidado básico, a vacinação da gestante para a prevençãodo tétano no recém-nascido, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com toxóide tetânico (TT). A única contra-indicação é o relato, muito raro, de reação anafilática a esta vacina. O esquema vacinal preconizado pelo Ministério da Saúde encontra-se no quadro abaixo:

Esquema de Vacinação para Gestantes, como Profilaxia do Tétano Neonatal

Obs: * As doses anteriores a serem consideradas são das vacinas DTP (Tríplice Bacteriana), DT (Dupla Infantil), TT (Toxóide Tetânico) ou dT.

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Os sinais e sintomas de agravamento do processo gravídico descritos abaixo indicam demanda imediata do serviço de pré-natal:

Dor abdominal em baixo ventre

Sangramento vaginal

Edema importante de mãos ou pés

Disúria ou oligúria

Dor de cabeça severa

Vômitos contínuos após o quarto mês de gravidez

Febre e calafrios

Visão turva

Repentina perda de líquidos através da vagina

Durante o segundo trimestre, as causas das mudanças corporais são outras. À medida que o bebê e o útero crescem, aumenta a pressão sobre as veias na área pélvica e nas pernas. As pernas e os pés podem edemaciar se a gestante ficar muito tempo sentada ou na mesma posição. A adolescente deve ser orientada a descansar, colocando os pés para o alto pelo menos duas vezes ao dia durante 30 minutos. As veias das pernas podem ficar salientes, evoluindo para varizes, que podem ser evitadas com medidas de suporte, como roupas confortáveis, sem elástico na cintura ou pernas e meias elásticas de suave compressão. As hemorróidas se desenvolvem em volta do reto e algumas são dolorosas, podendo ser aliviadas ou prevenidas através de uma alimentação saudável, rica em fibras – como por exemplo frutas e verduras – com o objetivo de se evitar a constipação intestinal. As alterações de pele são comuns, como por exemplo o escurecimento das mamas, aparecimento de uma linha escura longitudinal, que passa pela região umbilical (linha nigra) e formação de estrias. Os pais começam a perceber os movimentos do bebê e a se relacionarem com a sua presença.

No terceiro trimestre o bebê continua crescendo e ganhando mais peso. A gestante sente mais necessidade de urinar devido à compressão do útero sobre a bexiga. Além disso, a compressão diafragmática pode provocar dispnéia, especialmente ao deitar. A elevação do tronco, colocando almofadas, pode trazer alívio.

Algumas contrações podem ser sentidas, o que é normal, pois o útero está se preparando para o momento do parto.

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A azia é comum porque o útero pressiona o estômago. Uma boa estratégia de alívio é comer em menor quantidade, aumentando a freqüência das refeições.

O bebê acomoda-se para o nascimento. A situação do parto e do puerpério será mais tranqüila se os adolescentes se sentirem apoiadospela família, o que lhes proporciona maior confiança.

A gestante, durante as consultas pré-natais, deve receber informações relativas aos sinais que anunciam o início do parto, bem como o momento em que ela deve se dirigir para a maternidade. São sinais de início de trabalho de parto:

– duas ou mais contrações uterinas no período de 10 minutos, com duração de pelo menos 30 segundos, com características rítmicas,perceptíveis à palpação;

– eliminação do tampão mucoso;

– rompimento da bolsa das águas.

Uma questão que surge, nesta ocasião, diz respeito ao tipo de parto que será realizado normal ou cesareana. No Brasil, a taxa decesáreas é alta e tem uma tendência crescente. Em 1986, a taxa de cesária era de 31%, alcançando atualmente 36% de todos os partos (TEMA, 1999). A Organização Mundial de Saúde – OMS – preconiza que esta não exceda a 15%.

Este aumento está relacionado com o incremento da esterilização feminina, uma vez que, segundo a PNDS-1996, quatro em cada cincoesterilizações foram realizadas durante uma cesareana (TEMA, 1999). Outros aspectos que contribuem para isso são o receio de sentir dor, o que faz a mulher concordar ou solicitar a cesareana ou a comodidade para a equipe de saúde, permitindo um melhor controle de sua agenda.

Uma investigação realizada pelo CLAP/OPAS/OMS em 11 países sul-americanos e em 160 maternidades, incluindo o Brasil, concluiu que o nascimento por cesárea apresenta maior mortalidade materna (até 12 vezes mais); maior morbidade materna (7 a 20 vezes); o dobro da permanência hospitalar e da convalescença; alterações psicoafetivas; transtornos respiratórios neonatais e prematuridade iatrogênica.

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