A T U A L I Z A Ç Ã O -...

E M T R O M B O F I L I A

A T U A L I Z A Ç Ã O

ÍNDICE

• Introdução

• Canal do Médico

• 1. Novos conceitos em Hemostasia: O Modelo Celular da Coagulação

• 2. Aspectos Gerais

• 3. Mecanismos Fisiopatológicos da Trombose nas Trombofilias

Hereditárias

• 4. Trombofilias Hereditárias

4.1. Resistência à proteína C ativada e fator V de Leiden

4.2. Mutação do gene da protrombina G20210A

4.3. Homocisteína

4.4. Níveis elevados de fator VIII

4.5. Proteína C

4.6. Proteína S

4.7. Deficiência de Antitrombina

4.8. Desfibrinogenemia e alterações do sistema fibrinolítico

• 5. Trombofilia Adquirida

• 6. Trombocitopenia induzida pela Heparina - HIT

• 7. Deficiência de ADAMTS-13 e a Púrpura Trombocitopênica

Trombótica (PTT)

• 8. Referências Bibliográficas

03

05

06

08

10

121414151616181920

22

29

31

34

3

Centro de Hemostasia da Diagnósticos da América foi especialmente criado paraatender a crescente demanda de exames utilizados no diagnóstico diferencialdos pacientes com síndromes hemorrágicas e trombofilias, tanto adquiridascomo hereditárias. Disponibilizamos um núcleo equipado com tecnologia deponta para realizar os mais diversos exames, com agilidade e precisão.

Exames disponíveis:

TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS:

• Teste de resistência à proteína C • Homocisteína• Mutação da protrombina G20210A • Antitrombina• Mutação do fator V de Leiden • Proteína C• Mutação da Metilenotetrahidrofolatoredutase • Proteína S livre (MTHFR)

TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS:

Síndrome antifosfolipídeo

• Painel anticoagulante lúpico (dRVVT, KCT e PTTa)• Anticardiolipina IgG, IgM, IgA• Beta 2 glicoproteína 1

SÍNDROMES HEMORRÁGICAS:

Doença de von Willebrand

• vW antígeno • CBA (teste de ligação ao colágeno)• Atividade cofatora da ristocetina • Análise multimérica• RIPA (agregação plaquetária induzida pela ristocetina) • Fator VIII e PTTa

Agregação plaquetária

• ADP, adrenalina, ristocetina, colágeno

Citometria de fluxo

• Síndrome de Bernard-Soulier e Trombastenia de Glanzmann

AVALIAÇÃO DO SISTEMA FIBRINOLÍTICO:

• Plasminogênio • D-dímero• PAI (inibidor do ativador do plasminogênio) • Alfa 2 anti-plasmina• PDF

4 5

CANAL DO MÉDICO

O Canal do Médico é formado por uma equipe médica de diversas especialidades com largaexperiência em Assessoria à Medicina Diagnóstica.

Disponibilizamos um elo entre as áreas Técnico-Operacionais e o Médico, nosso principalcliente, para atendê-lo em todas as suas necessidades: obter resultados de exames de seuspacientes, discutir laudos com a nossa equipe médica, fornecer informações sobre novasmetodologias utilizadas em exames e sobre a adoção de novos valores de referência, entreoutros.

Como e quando entrar em contato

Estamos sempre à sua disposição para fornecer total suporte nos diagnósticos, esclarecendodúvidas sobre exames e preparos ou prestando quaisquer outras informações relacionadas àMedicina Diagnóstica.

São Paulo (11) 3047 4484Segunda a Sexta: 8h às 21hSábados: 8h às 13h

Rio de Janeiro (21) 2227 8090Segunda a Sexta: 8h às 20hSábados: 8h às 13h

Curitiba 0800 414100Segunda a Sexta: 7h às 19hSábados: 7h às 15h

Brasília (61) 3346 3121Segunda a Sexta: 7h às 19hSábados: 7h às 12h

MARCADORES DE GERAÇÃO DE TROMBINA:

• TAT (complexo trombina-antitrombina) • Fragmento 1+2 da protrombina

MARCADORES DE FIBRINÓLISE:

• Produtos de degradação da fibrina• D dímero• Fibrinopeptídeo A

TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA:

• Dosagem de anticorpos anti PF4-heparina

OUTROS:

• Fatores da coagulação • TAP (fibrinogênio, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII) • TT (tempo de trombina)• PTTa

MONITORIZAÇÃO DA TERAPIA ANTICOAGULANTE COM HEPARINA NÃO-FRACIONADA EDE BAIXO PESO:

• Atividade Anti-Xa

6

Há 40 anos, dois autores, MacFarlane e Ratnoff, descreveram simultaneamente o modeloconhecido até o momento como cascata da coagulação, onde as proteínas da coagulaçãoteriam papel chave no controle do processo hemostático através de sua ativação em cadeia,com as células, servindo primariamente como fonte de fosfatidilserina. Este modelo em cascataficou conhecido como “modelo proteinocêntrico” e serviu como base para a realização detestes in vitro como o Tempo de Protrombina e o Tempo de Tromboplastina Parcial ativado,que correspondem respectivamente à via extrínsica e intrínsica da coagulação. À medida queo conhecimento sobre o assunto evoluiu, este modelo já não respondia a algumas perguntasoriundas da observação clínica e provavelmente não refletia os acontecimentos in vivo. Porque um paciente hemofílico, deficiente nos fatores VIII e IX, mas com uma via extrinsíca íntegrasangra? Ou por que a deficiência dos iniciadores da via intrínsica – fator XII, pré-calicreína,cininogênio de alto peso molecular - não leva ao sangramento?

A resposta a essas perguntas surgiu na década de 90 quando Hoffman e colaboradorespublicaram seus trabalhos, explicitando o que a partir de então seria chamado de modelocelular da coagulação, no qual a mesma seria regulada pelas propriedades das superfíciescelulares através da expressão de receptores para as proteínas da coagulação.

Neste novo modelo proposto por Hoffman não há a ativação em cascata dos fatores, mas sima sobreposição de três estágios: iniciação, amplificação e propagação.

A iniciação ocorre nas células capazes de expressar fator tecidual, uma proteína integralde membrana presente nas células da matriz subendotelial (fibroblastos) e nos monócitos ecélulas endoteliais em estados inflamatórios. O fator tecidual é o grande iniciador fisiológicoda coagulação. Uma vez exposto ao plasma pela lesão vascular, ele se liga ao fator VII e dáinício a geração de uma pequena quantidade de trombina a partir da ativação dos fatores X eV. A amplificação da resposta coagulante ocorre com a mudança do processo do fibroblastopara a superfície plaquetária. O estímulo é amplificado à medida que a plaqueta adere, seativa e acumula cofatores ativados em sua superfície. A trombina gerada na fase de iniciaçãoé um potente ativador plaquetário e esta ativação se reflete pela exposição de fosfatidilserinana membrana da plaqueta, extrusão do fator V dos grânulos plaquetários e ativação do fatorVIII. Neste momento, a plaqueta, através da ativação dos cofatores V e VIII e subsequenteligação aos seus respectivos receptores, tem parcialmente montados em sua superfície osdois complexos que irão dar origem a explosão da geração de trombina subsequente.

Durante a fase que se segue, a propagação ocorre pela combinação das proteases ativas comseus cofatores e formação dos complexos “tenase” e “protrombinase” na superfície da plaqueta,fisiologicamente o local melhor adaptado para a geração de quantidades hemostáticas detrombina. A trombina gerada em grandes quantidades cliva então o fibrinogênio em monômerosde fibrina e se responsabiliza também pelo cross-link destes monômeros através da ativaçãodo fator XIII, dando assim firmeza ao coágulo.

1. NOVOS CONCEITOS EM HEMOSTASIA: O MODELO CELULAR DA COAGULAÇÃO

7

Com o intuito de proteger o coágulo recém-formado da dissolução precoce a trombina ativa uminibidor natural da fibrinólise conhecido como TAFI – thrombin activatable fibrinolysis inhibitor.

Para prevenir a coagulação inapropriada, o organismo lança mão de uma série de recursos.Os processos de iniciação e propagação são dependentes de diferentes superfícies celulares.O fluxo sanguíneo dispersa os fatores ativados que se soltam das superfícies celulares, ao mesmo tempo que possibilita a chegada ao local da lesão dos anticoagulantes naturais e dasproteínas pró-fibrinolíticas. Antitrombina, TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor), proteína C eproteína S agem especificamente sobre determinadas proteases neutralizando sua atividadepró-coagulante.

O endotélio sadio adjacente ao sítio de lesão atua restringindo a extensão do coágulo atravésda expressão de sua atividade anticoagulante, que dá suporte à ação dos anticoagulantesnaturais. A trombomodulina é uma proteína transmembrana expressa em grandes quantidadespelo endotélio. Uma vez ligada a ela, a trombina muda a sua especificidade e passa a agir comoanticoagulante pela ativação da proteína C. A proteína C ativada juntamente com seu cofatorproteína S, inativa os cofatores V e VIII dos complexos protrombinase e tenase, “desarmando”assim os dois principais complexos responsáveis pela geração de grandes quantidades detrombina.

O endotélio auxilia a inativação dos fatores da coagulação pela antitrombina e pelo TFPI aoexpressar glicosaminoglicans em sua superfície, e age favorecendo a fibrinólise pela síntese esecreção do principal ativador do plasminogênio – tPA, que cliva o plasminogênio em plasminana superfície do coágulo. A plasmina então digere a fibrina polimerizada liberando na circulaçãoo fragmento conhecido como D-dímero.

Qualquer plasmina que se solte da superfície do coágulo é rapidamente inativada pela _2 anti-plasmina, uma proteína sintetizada pelo fígado que tem função anti-fibrinolítica.

Da mesma maneira, o tPA é inativado pela ação do PAI – Inibidor do Ativador do Plasminogênio,restringindo assim a destruição do coágulo.

Visto a necessidade vital da patência do sistema vascular, a qual por definição chamamos de Hemostasia, faz-se imprescindível que a balança hemostática não penda para nenhum doslados, ou seja, que o organismo consiga manter um fino equilíbrio entre estas duas forçasantagônicas, coagulando no momento e no local certos. Quando o equilíbrio é rompido porfalha em algum destes processos e o saldo é a formação de um coágulo no momento e local errados, o que temos é um estado de Trombofilia.

8

2. ASPECTOS GERAIS

O tromboembolismo venoso tem uma patogênese multifatorial com contribuição de fatoresgenéticos, ambientais e comportamentais responsáveis pelas manifestações clínicas dadoença. O aumento significativo da incidência anual de trombose, de 1/100.000 na infância para1/100 na vida adulta, reflete o acúmulo gradativo de fatores de risco adquiridos e ambientais ea interação destes fatores com desordens subjacentes do sistema hemostático.

No século 19, Virchow descreveu a tríade clássica dos mecanismos envolvidos no processotrombótico: (1) injúria vascular, (2) estase e (3) alterações na composição do sangue(hipercoagulabilidade). Este estado de hipercoagulabilidade, herdado ou adquirido, quepredispõe a um risco aumentado de trombose é denominado trombofilia.

Os indivíduos com trombofilia apresentam características clínicas peculiares, que chamam aatenção do médico para o diagnóstico, tais como episódios repetidos de tromboembolismosem uma condição predisponente óbvia, história familiar de trombose, idade inferior a 45 anos,trombose venosa em sítios não usuais, recorrência da trombose durante terapia anticoagulantee histórico de abortos de repetição ou natimortos.

Desde a descrição das primeiras trombofilias hereditárias - deficiência de antitrombina (AT) edesfibrinogenemia - o estudo destas condições evoluiu grandemente, principalmente após1993 com a descoberta da resistência à proteína C ativada e da mutação da protrombinaG20210A em 1996, duas das principais causas hereditárias de trombofilia. Com a descobertadestas duas mutações o diagnóstico das trombofilias hereditárias aumentou de 10 paraaproximadamente 30% em pacientes não-selecionados e de 17 para 70% em pacientes comalta probabilidade clínica da presença de um defeito hereditário.

Dentre as causas mais raras encontram-se as deficiências de antitrombina e das proteínasC e S, sendo extremamente raras a desfibrinogenemia e a homocistinúria homozigótica. Aelevação dos níveis plasmáticos de fatores VIII, IX e XI ainda não está definida como tendopadrão hereditário.

Em adição às desordens hereditárias, várias patologias estão associadas a um risco aumentadode trombose. Esse estado de hipercoagulabilidade é visto em pacientes com insuficiênciacardíaca congestiva, neoplasias, síndrome nefrótica, gravidez e puerpério, síndromeantifosfolipídeo, imobilização prolongada, uso de contraceptivos orais e no pós-operatóriode grandes cirurgias. Nestes pacientes a geração de fator tecidual no tecido isquêmico oulesado, associado à estase venosa e injúria endotelial, induz a formação de trombos venosose, mais raramente arteriais.

No quadro 1 são listadas as condições herdadas e adquiridas, que fazem parte do diagnósticodiferencial das trombofilias.

9

Quadro 1 - Condições Associadas à Trombose

AnormalidadeLeito Vascular Afetado

Venoso Venoso/Arterial Arterial

Fatores decoagulação

Fator V Leiden /CambridgeDeficiência de proteína CDeficiência de proteína SDeficiência deantitrombinaMutação da protrombina

Lise defeituosado coágulo

Deficiência deplasminogênioDeficiência de tPA

DesfibrinogenemiaDeficiência de PAI-1

Metabólica Homocisteínemia

Defeitosplaquetários

Trombose induzida pelaheparinaSíndromesmieloproliferativasHemoglobinúriaparoxística noturna

EstaseImobilizaçãoCirurgiaInsuficiência cardíaca

Hiperviscosidade

Policitemia veraMacroglobulinemia deWaldestromAnemia falciformeLeucemia aguda

Defeitos na paredevascular

TraumaVasculite Aterosclerose

Outros

CâncerContraceptivos oraisGravidez e puerpérioSíndrome nefrótica

Síndrome antifosfolípidesCorpo estranhoInibidor deciclo-oxigenase 2

HipertensãoDiabetesFumoFibrilação atrialHiperlipemiaInflamação crônica

Com relativa freqüência encontra-se a concomitância de causas adquiridas e genéticas,dificultando a escolha dos pacientes a serem testados para trombofilia hereditária, o momentopara solicitação dos testes e a indicação dos testes mais adequados. Esta concomitânciaocasiona, também, dúvidas quanto a duração da anticoagulação e a indicação do estudofamiliar.

10

Dois mecanismos básicos estão envolvidos na fisiopatogenia das trombofilias hereditárias:neutralização ineficaz da trombina gerada e falência no controle da geração de trombina.Nestas situações o sistema de inibidores naturais da coagulação, composto por antitrombina,proteína C e proteína S, está comprometido.

A antitrombina age se ligando ao heparan, sulfato presente na células endoteliais e, com isso,neutralizando a trombina e os fatores Xa, IXa e XIa.

As proteínas C e S atuam no controle da geração de trombina. Uma vez formada, a trombinatem seu papel anticoagulante através da ligação à trombomodulina presente nas célulasendoteliais e ativação da proteína C. Essa ligação neutraliza as ações procoagulantes datrombina e possibilita que a proteína C ativada, juntamente com a proteína S e fosfolípides,inative os fatores Va e VIIIa, fazendo dessa maneira uma alça de “feedback” negativo que inibea geração de mais trombina.

3. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DA TROMBOSENAS TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS

Controle da Coagulação Normal

Mecanismos nas Trombofilias Adquiridas

Trombomodulina

Proteína CProteína C

Ativada

Proteína S Proteína SInativaçãoFator Va

InativaçãoFator VIIIa

Geração TrombinaControlada pela Proteína C

Neutralização da Trombinapelo complexo

antitrombina-heparansulfato

Diminuição da Neutralizaçãoda Trombina pela deficiência

de antitrombina

Protrombina Trombina Coagulação

Protrombina Trombina Trombose

Coagulação

Fator V Leiden, mutaçãoProtrombina, deficiência

Proteína C e S levam a umaperda do controle dageração de Trombina

Coagulação

Figura 1 - Mecanismos envolvidos no controle da coagulação normal e das trombofilias hereditárias.a

11

O controle da geração de trombina também é afetado pela presença de mutações do fator V eda protrombina. A mutação do fator V Leiden envolve um dos três sítios que são clivados pelaproteína C ativada, provocando uma diminuição na inativação proteolítica do fator Va, e comisso a perpetuação da geração de trombina. Além disso, o fator V mutante tem sua atividadecofatora diminuída na inativação do fator VIIIa pela proteína C ativada.

Por motivos ainda desconhecidos a mutação da protrombina está relacionada a níveisplasmáticos elevados de fator II, uma situação que promove um aumento na geração detrombina e um prejuízo na inativação do fator Va pela proteína C ativada.

Na Figura 1 pode-se observar um sumário dos mecanismos envolvidos no controle dacoagulação normal e nas trombofilias hereditárias.

Atualmente é possível a caracterização do estado pró-trombótico com marcadores específicosque refletem a ativação dos fatores de coagulação, das plaquetas e do sistema fibrinolítico.Eles podem ser divididos em:

• Marcadores de geração de trombina: fragmento 1+2 da protrombina, liberado após a clivagemda protrombina em trombina, e complexo TAT,formado pela inibição irreversível da trombinapela antitrombina.

• Marcadores da atividade fibrinolítica: complexo PAP (plasmina-_2-antiplasmina),plasminogênio, PDF e D-dímero.

• Marcadores da atividade anti-fibrinolítica: PAI, _2 anti-plasmina e TAFI (Inibidor da fibrinóliseativado pela trombina)

A Figura 2 apresenta, esquematicamente, os fatores inciadores e inibidores da coagulação.

Thrombin

Thrombin

Prothrombin

Fibrinogen

Endothelial cellsurface

Fibrin

Cell Surface

Protein C

Factor X

Factor IXaFactor VIIIa

Factor X

Factor VIIa

TF

Cell surface

Antithrombin

Factor Xa

Factor VaActivatedprotein C

C4b-BP

S

S

Hepa

rin su

rface

Thrombomodulin

Figura 2 – Representação esquemática dos mecanismos iniciadores e inibidores da coagulação. As setas interrompidas indicam a ação inibidora dos anticoagulantes naturais.

12

4. TROMBOFILIAS HEREDITÁRIASA freqüência das principais trombofilias hereditárias varia substancialmente entre indivíduossaudáveis e pacientes com trombose venosa, principalmente se estes últimos são selecionadosa partir de critérios clínicos como idade < 45 anos, história familiar de trombose, episódiosrecorrentes e ausência de fatores de risco adquiridos. Vários estudos, incluindo indivíduossaudáveis e pacientes com trombose selecionados e não-selecionados por critérios clínicos,confirmaram a prevalência do fator V de Leiden e da mutação da protrombina nos três grupos,detectando o fator V de Leiden e a mutação da protrombina em 40% e 16% dos pacientes comtrombose selecionados pelos critérios clínicos, respectivamente.

O quadro 2 lista as trombofilias e os respectivos exames por prevalência e prioridade desolicitação:

Quadro 2 – Exames para avaliação das TrombofiliasTeste

Alta Prioridade Base Genética Condições ClínicasInterferentes

Resistência à Proteína CAtivada

Fator V Leiden, Cambridge,HR2 haplótipo

gravidez, uso contraceptivosorais, uso de anticoagulantesorais, aumento fator VIIIStroke, presença de luposanticoagulante

Fator V de Leiden G1691A no exon 10Mutação da Protrombina G20210A

Homocisteína Elevada Mutação no Gene da MTHFRou cistationina sintesase

deficiência de ácido fólico,vitamina B12 ou B6,insuficiência renal, tabagismo

Níveis elevados de fator VIII desconhecida

stress, exercícios, gravidez,uso contraceptivos orais,idade avançada, reagentefase aguda

Presença de lupusanticoagulante e anticorposanticardiolipina

doenças infecciosas(interferem apenas naanticardiolipina)

Prioridade Intermediária

Proteína C atividade 161 mutações diferentes

doença hepática, infância,deficiência vitamina K, uso deanticoagulantes, coagulaçãointravascular disseminada

Proteína S livre 131 mutações diferentes

doença hepática, infância,gravidez, síndrome nefrótica,deficiência vitamina K,coagulação intravasculardisseminada, autoanticorposcontra proteína S.

Antitrombina atividade 127 mutações diferentes

doença hepática, uso deheparina, síndrome nefrótica,coagulação intravascular dis-seminada.

13

Ele permite a racionalização do uso de exames laboratoriais no diagnóstico das trombofiliashereditárias. A decisão sobre os testes a serem solicitados para um paciente deve levar emconsideração as alterações mais freqüentes e seus respectivos testes diagnósticos (altaprioridade). Esta solicitação deve ser individualizada de acordo com a probabilidade clínicado paciente apresentar um quadro hereditário, permitindo assim uma grande acuráciano diagnóstico. Os testes de prioridade intermediária geram resultados positivos menosfreqüentemente e os de baixa prioridade raramente confirmam o diagnóstico.

O momento ideal para a solicitação de tais exames ainda é motivo de controvérsia na literatura.Alguns autores preconizam a realização dos testes seis meses após o evento trombótico,quando será tomada a decisão sobre a continuidade ou não da terapêutica anticoagulante.Vários dos exames indicados são afetados pela terapia anticoagulante, incluindo quedatransitória da AT após bolus de heparina e diminuição dos níveis de proteína C e S secundáriaao uso de cumarínico. A escolha deste período também evita o risco de interferência dasalterações da fase aguda, como a diminuição dos níveis de AT, proteína C e S e o aumento dofator VIII, secundárias ao próprio processo trombótico.

Decorridos seis meses, todos os testes prioritários e a atividade de antitrombina podem serrealizados nos pacientes com maior probabilidade de trombofilia hereditária. Por indicação clínica,estes pacientes podem ter o tratamento anticoagulante modificado para heparina de baixo pesomolecular por duas semanas para quantificação das atividades da proteína C e S livre.

Antes do estabelecimento do diagnóstico definitivo de uma trombofilia hereditária se faznecessária a exclusão das causas adquiridas que podem produzir resultados similares, sendorecomendada a repetição dos testes não-genotípicos com resultados alterados. A detecçãoda mesma anormalidade em parentes de primeiro grau dá suporte a evidência de um possíveldefeito genético.

Estas considerações na avaliação diagnóstica do paciente com suspeita de trombofiliahereditária permitem ao médico decidir a duração e a intensidade da anticoagulação, de acordocom a gravidade da alteração identificada, e a indicação ou não do estudo de fatores de risconos membros da família em questão. A recomendação para a duração da anticoagulação ébaseada no peso da morbimortalidade de um evento trombótico recorrente versus o risco deuma complicação hemorrágica inerente ao próprio tratamento anticoagulante.

Baixa Prioridade Base Genética Condições ClínicasInterferentes

Desfibrinogenemia 20 mutações diferentesrecém natos, doençahepática, coagulaçãointravascular disseminada

Níveis elevados defibrinogênio desconhecido

Níveis elevados de fator IX desconhecido

Níveis elevados de fator XI desconhecido

Mutação de metileno-tetra-hidrofolato redutase (MTHFR)homozigota

C677T exon 4

14

4.1 Resistência à proteína C ativada e fator V de Leiden

A mutação do fator V de Leiden foi descrita por Bertina e colaboradores após a observação feitapor Dahlback et al, em 1993, que indivíduos de uma família com história de tromboembolismorecorrente não prolongavam seu PTT quando a proteína C ativada era adicionada ao plasma.

A proteína C ativada é um anticoagulante natural que inibe a geração de trombina pela clivageme inativação dos fatores V e VIII ativados. Esta inativação acontece em três sítios: Arg 506,Arg 306 e Arg 679. Um defeito no fator V envolvendo a mutação Arg 506 para Gln 506 (Arg506 Gln) torna a molécula mutante de fator Va resistente à inativação pela proteína C ativada,correspondendo a 90% dos casos.

A mutação é herdada como um padrão autossômico dominante. Está presente em 2 a 7%de indivíduos normais na Europa mas é extremamente rara em japoneses e africanos. Ospacientes heterozigotos possuem um risco trombótico sete vezes maior e os homozigotos até80% maior do que indivíduos controle.

O fenótipo para a resistência à proteína C ativada é heterogêneo e influenciado por múltiplosfatores genéticos e ambientais tais como gravidez, uso de contraceptivos orais e aumento dasconcentrações de fator VIII.

Recentemente uma nova mutação do fator V, denominada V Cambridge, foi descrita comoassociada à resistência à proteína C e envolve a substituição de um aminoácido no sítio Arg306 (Arg 306 Thr).

O haplótipo HR2 do gene do fator V também está relacionado à resistência à proteína C ativada,embora este evento isolado não aumente o risco de tromboembolismo venoso. Em contraste,a associação de heterozigose para fator V de Leiden e o haplótipo HR2 aumenta o risco relativode um evento trombótico de 4.2 em pacientes com somente a mutação do fator V para 10.9naqueles com dupla heterozigose.

Os eventos trombóticos relacionados a esta mutação são basicamente de origem venosaacometendo principalmente vasos profundos de membros inferiores e menos freqüentementeo sistema porta, veias superficiais e cerebrais.

4.2 Mutação do gene da protrombina G20210A

Outra mutação associada a um risco trombótico elevado, cerca de 3 vezes em comparação àpopulação em geral, é a do gene da protrombina, provocada pela troca G/A na posição 20210na região 3’ não traduzida do referido gene.

Em 1996, Poort e colaboradores, estudando pacientes com tromboembolismo venoso,encontraram esta mutação em 18 % dos casos, associada a concentrações plasmáticasaumentadas de protrombina. A grande maioria dos pacientes apresenta níveis de protrombinasuperiores a 115%. Ainda não está definido se esta elevação dos níveis plasmáticos deprotrombina é devida a um aumento da síntese hepática ou da atividade funcional da mesma.

14 15

Pacientes com este polimorfismo usualmente se apresentam com trombose venosa profunda,embolia pulmonar e trombose venosa cerebral, sendo que alguns autores sugerem tambémum risco de trombose arterial, embora menos comum.

4.3 Homocisteína

A homocisteína é um aminoácido sulfurado, oriundo da metionina, e que através de umprocesso conhecido como transulfuração dá origem à cisteína. As enzimas envolvidas nesteprocesso requerem a vitamina B12, o folato e a vitamina B6 como cofatores.

O aumento plasmático da homocisteína é um fator de risco independente para a trombose,tanto arterial quanto venosa. As anormalidades do seu metabolismo podem ser devido adesordens nutricionais ou genéticas, conforme descritas no Quadro 3.

Tetra-Hidro-Folato

Folato

Metionina HOMOCISTEÍNAVit B6

Cistationina Cisteína

Vit B12

N-N-Metileno-Teta-Hidro-Folato

N-Metileno-Teta-Hidro-Folato

MTHFR

MS CBS CISTATIONASE

Remetilação Transulfuração

MS=Metionina sintesase; CBS=Cistationina beta sintase; MTHFR=Metileno tetra hidro folato redutase

Figura 3 – Vias metabólicas da Homocisteína

Quadro 3 - Causas de HiperhomocisteinemiaGENÉTICAS

Deficiências enzimáticas:• Cistationina beta-sintestase• Metileno tetrahidrofolato redutase• Síntese diminuída da coenzima cobalamina (vitamina B12)

Defeito de transporte:• Deficiência de transcobalamina II

ADQUIRIDAS• Deficiência de Vitamina B12• Deficiência de folato• Deficiência de piridoxina• Doença renal• Hipotireoidismo• Antagonistas do folato (ex: metotrexato)• Antagonistas da vitamina B12 (ex: óxido nítrico)

4.1 Resistência à proteína C ativada e fator V de Leiden

A mutação do fator V de Leiden foi descrita por Bertina e colaboradores após a observação feitapor Dahlback et al, em 1993, que indivíduos de uma família com história de tromboembolismorecorrente não prolongavam seu PTT quando a proteína C ativada era adicionada ao plasma.

A proteína C ativada é um anticoagulante natural que inibe a geração de trombina pela clivageme inativação dos fatores V e VIII ativados. Esta inativação acontece em três sítios: Arg 506,Arg 306 e Arg 679. Um defeito no fator V envolvendo a mutação Arg 506 para Gln 506 (Arg506 Gln) torna a molécula mutante de fator Va resistente à inativação pela proteína C ativada,correspondendo a 90% dos casos.

A mutação é herdada como um padrão autossômico dominante. Está presente em 2 a 7%de indivíduos normais na Europa mas é extremamente rara em japoneses e africanos. Ospacientes heterozigotos possuem um risco trombótico sete vezes maior e os homozigotos até80% maior do que indivíduos controle.

O fenótipo para a resistência à proteína C ativada é heterogêneo e influenciado por múltiplosfatores genéticos e ambientais tais como gravidez, uso de contraceptivos orais e aumento dasconcentrações de fator VIII.

Recentemente uma nova mutação do fator V, denominada V Cambridge, foi descrita comoassociada à resistência à proteína C e envolve a substituição de um aminoácido no sítio Arg306 (Arg 306 Thr).

O haplótipo HR2 do gene do fator V também está relacionado à resistência à proteína C ativada,embora este evento isolado não aumente o risco de tromboembolismo venoso. Em contraste,a associação de heterozigose para fator V de Leiden e o haplótipo HR2 aumenta o risco relativode um evento trombótico de 4.2 em pacientes com somente a mutação do fator V para 10.9naqueles com dupla heterozigose.

Os eventos trombóticos relacionados a esta mutação são basicamente de origem venosaacometendo principalmente vasos profundos de membros inferiores e menos freqüentementeo sistema porta, veias superficiais e cerebrais.

4.2 Mutação do gene da protrombina G20210A

Outra mutação associada a um risco trombótico elevado, cerca de 3 vezes em comparação àpopulação em geral, é a do gene da protrombina, provocada pela troca G/A na posição 20210na região 3’ não traduzida do referido gene.

Em 1996, Poort e colaboradores, estudando pacientes com tromboembolismo venoso,encontraram esta mutação em 18 % dos casos, associada a concentrações plasmáticasaumentadas de protrombina. A grande maioria dos pacientes apresenta níveis de protrombinasuperiores a 115%. Ainda não está definido se esta elevação dos níveis plasmáticos deprotrombina é devida a um aumento da síntese hepática ou da atividade funcional da mesma.

16

Devido à decisiva influência dos cofatores na atividade enzimática, pode-se encontrar defeitosrelacionados exclusivamente a um padrão alimentar alterado, sem comprometimento genéticodas enzimas. Suplementos dietéticos com folato, vitaminas B12 e B6 melhoram o nívelplasmático de homocisteína, mesmo quando o aumento é de caráter genético.

A mutação C677T, produzida pela troca da citosina por timina no nucleotídeo 677 do geneda enzima metileno-tetra-hidrofolato-redutase (MTHFR), está associada a um aumento dahomocisteína plasmática por diminuição da resposta da enzima ao seu cofator, o folato.Esta mutação tem uma incidência de 5 a 12% entre pacientes caucasianos e de 1,4%em pacientes de origem africana, podendo apresentar-se isolada ou combinada a outrasalterações genéticas. Em vários estudos que incluíram pacientes com níveis séricos elevadosde homocisteína o risco trombótico se mostrou entre 2.5 a 2.95. As mutações homozigóticas,por serem mais graves, costumam ser detectadas na infância com o achado de homocistinúriae hiperhomocisteinemia, associadas a eventos de oclusão vascular precoce.

Um raro exemplo de hiperhomocisteínemia grave é a Homocistinúria homozigótica, peladeficiência de cistationina b sintetase, na qual 50% dos pacientes afetados desenvolvemtrombose arterial ou venosa antes dos trinta anos de idade.

A influência variável dos alimentos na dosagem de homocisteína determina que a coleta domaterial deva ser realizada em jejum. O achado de níveis plasmáticos normais não exclui apresença da mutação, sendo necessário às vezes o teste de sobrecarga oral com metionina.

A fisiopatogenia da trombose secundária à hiperhomocisteinemia parece envolver uma sériede mecanismos, incluindo geração aumentada de trombina, aumento da atividade dos fatoresXII e V, inibição da expressão de trombomodulina e da ativação da proteína C, aumento daexpressão de fator tecidual e diminuição da expressão de heparan sulfato pelo endotélio.

4.4 Níveis elevados de fator VIII

O fator VIII é um procofator que acelera a ativação do fator X pelo fator IXa.

A prevalência de níveis elevados de fator VIII é de 25% entre pacientes com trombose venosacontra 11% em indivíduos controle. Este aumento é persistente e independente da respostade fase aguda.

O mecanismo exato responsável pela fisiopatogenia da trombose relacionada ao fator VIIIelevado ainda é desconhecido. Duas hipóteses aventadas incluem um aumento da formaçãode trombina e a resistência adquirida à proteína C ativada.

No estudo Leiden de Trombofilia níveis plasmáticos elevados de fator VIII se mostraram comofator de risco independente para trombose venosa, com um risco relativo de 4.8.

4.5 Proteína C

A proteína C é uma proteína vitamina K dependente que age na cascata de coagulaçãoprimariamente pela inativação dos fatores Va e VIIIa, o que resulta numa diminuição da geraçãode trombina e aumento da atividade fibrinolítica. Sua presença é essencial para o equilíbrio dahemostasia.

17

A deficiência de proteína C é herdada de maneira autossômica dominante e foi descrita pelaprimeira vez em 1981 por Griffim e colaboradores. Em famílias severamente afetadas 75%dos indivíduos experimentam um ou mais episódios trombóticos, sendo a maioria deles deocorrência espontânea.

Os níveis plasmáticos de proteína C situam-se entre 70 e 140%. Em recém-nascidos essesníveis correspondem a 20 e 40% dos adultos.

A deficiência adquirida ocorre na doença hepática, sepse, coagulação intravascular disseminada(CID), fase aguda do evento tromboembólico, púrpura trombocitopênica trombótica, no pós-operatório e em pacientes submetidos à quimioterapia com ciclofosfamida, metotrexate, 5-fluoracil e L-asparaginase. Uma forma severa de deficiência adquirida tem sido relatada emassociação com púrpura fulminans e CID em pacientes com infecção virais ou bacterianas.

Após a exclusão de causas adquiridas, valores inferiores a 55% sugerem anormalidadesgenéticas. Para firmar o diagnóstico é necessária a confirmação dos valores com coletaadicional e estudo familiar.

Os métodos laboratoriais para determinação da proteína C incluem os testes imunológicos(radioimunoensaio, eletroimunoensaio e ELISA) e funcionais. Os dois testes funcionais maiscomumente utilizados são o amidolítico e o coagulométrico. Ambos dependem da ativação daproteína C da amostra por uma protease derivada do veneno da víbora Agkistrodon contortrix.A diferença entre os ensaios é o método de mensuração da atividade da proteína C. O ensaioamidolítico utiliza um substrato cromogênico que uma vez clivado pela proteína C ativadaprovoca mudança de cor, sendo a quantidade de cor produzida proporcional à atividadeda enzima. O ensaio coagulométrico mede o efeito da proteína C ativada sobre tempo detromboplastina parcial ativada e reflete sua atividade nos fatores Va e VIIIa.

Os testes imunológicos e funcionais estabelecem dois grandes grupos de deficiênciada proteína C, em pacientes heterozigotos. O tipo I ou clássico é o mais comum, sendocaracterizado por uma redução da proteína C para valores inferiores a 50% do normal,tanto nos ensaios funcionais quanto antigênicos. No tipo II há redução apenas da atividadefuncional. A deficiência homozigota de proteína C está relacionada ao desenvolvimento depúrpura fulminans em recém nascidos com níveis inferiores a 1% do normal.

A anticoagulação com warfarin reduz os níveis funcionais e, em menor escala, os níveisimunológicos de proteína C. Na prática os pacientes sob investigação devem descontinuar amedicação por pelo menos duas semanas antes da coleta. Caso isso não seja possível elesdevem ser estudados enquanto recebem heparina, já que esta não afeta os níveis plasmáticosde proteína C.

A necrose cutânea induzida pelo warfarin é um dos principais problemas terapêuticos nospacientes heterozigotos. Com a instituição da terapia os níveis de proteína C caem maisrapidamente que os dos outros fatores vitamina K dependentes - II, VII, IX e X. Este desequilíbrioprovoca um estado transitório de hipercoagulabilidade que pode levar a trombose e a necrosecutânea. Este problema pode ser prevenido pela manutenção da anticoagulação plena comheparina até que o tempo de protrombina esteja na faixa terapêutica.

34 35

15. Marchant KK, Duncan A. Antithrombin Deficiency – Issues in Laboratory Diagnosis. Arch PatholLab Med 2002;126:1326-1336.

16. Bajzar L, Jain N, Wang P, Walker JB. Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor: Not Just anInhibitor of Fibrinolysis. Crit Care Med 2004;32(5):S320-S324.

17. Kwaan HC, Nabhan C. Hereditary and Acquired Defects in the Fibrinolytic System Associatedwith Thrombosis. Hematol Oncol Clin North Am 2003;7(1).

18. Brandt JT. Plasminogen and Tissue-Type Plasminogen Activator Deficiency as Risk Factor forThromboembolic Disease. Arch Pathol Lab Med 2002;126:1376-1381.

19. Vanderbroucke JP, Rosing J, Bloemekamp KW, Middeldorp S, Helmerhorst FM, BoumaBN, Rosendaal FR. Oral Contraceptives and the Risk of Venous Thrombosis. N Engl J Med2001;344(20):1527-1535.

20. Warkentin TE, Heddle NM. Laboratory Diagnosis of Immune Heparin-inducedThrombocytopenia.

21. Warkentin TE. Heparin-induced Thrombocytopenia – Diagnosis and Management. Circulation2004; 110:e454-e458.

22. Reilly RF. The Pathophysiology of Immune-mediated Heparin-induced Thrombocytopenia. SemDial 2003;16(1): 54-60.

23. Warkentin TE. Heparin-induced Thrombocytopenia. Cur Hematol Rep 2002;1:63-72.

24. Rodgers GM. Improving the Laboratory Diagnosis of Heparin-induced Thrombocytopenia. AmJ Med 2003;114(7).

25. Walenga JM, Bick RL. Heparin-induced Thrombocytopenia, Paradoxical Thromboembolism,and Other Side Effects of Heparin Therapy. Cardiol Clin 1998;2:125-139.

26.Pierangeli , S. S.; Chen, P. P.; Gonzalez, E.B. Antiphospholipid antibodies and theantiphospholipid syndrome: an update on treatment and on pathogenic mechanisms. CurrentOpinion in Haematology , 2006, 13: 366-375.

27. Kobayashi, T.; Wada, H.; Kamikura, Y.; et al .Decreased ADAMTS13 activity in plasma frompatients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Thrombosis Res., 2007, 119: 447-452.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

01. Hoffman M, Monroe DM. A Cell-based Model of Hemostasis. Thromb Haemost 2001; 85:958-965.

02. Seligsohn U, Lubetsky A. Genetic Susceptibility to Venous Thrombosis. N Engl J Med 2001;344(16):1222-1231.

03. Stefano V, Finazzi G, Mannucci PM. Inherited Thrombophilia: Pathogenesis, Clinical Syndromes,and Management. Blood 1996; 87(9): 3531-3544.

04. Perry S, Ortel TL. Clinical and Laboratory Evalution of Thrombophilia. Clin Chest Med 2003;24(1).

05. Triplett D, Penner JA. Comprehensive Hypercoagulable State Testing is Indicated in Patientswith a First Idiopathic Deep Venous Throbosis. Med Clin North Am 2003; 87(6).

06. Bauer KA. Management of Thrombophilia. J Thromb Haemost 2003;1:1429-1434.

07. Nicolaes GA, Dahlback B. Activated Protein C Resistance (FV Leiden) and Thrombosis: FactorV Mutations Causing Hypercoagulable States. Hematol Oncol Clin North Am 2003;17(1).

08. Press RD, Bauer KA, Kujovich JL, Heit JA. Clinical Utility of Factor V Leiden (R506Q) testingfor the Diagnosis and Management of Thromboembolic Disorders. Arch Pathol Lab Med2002;126:1304-1318.

09. Bick RL. Prothrombin G20210A Mutation, Antithrombin, Heparin, Cofactor II, Protein C, andProtein S Defects. Hematol Oncol Clin North Am 2003;17(1).

10. McGlennen RC, Key NS. Clinical and Laboratory Management of the Prothrombin G20210AMutation. Arch Pathol Lab Med 2002;126:1319-1325.

11. Kyrle PA, Minar E, Hirschl M, Bialonczyk C, Stain M, Schneider B, Weltermann A, Speiser W,Lechner K, Eichinger S. High Plasma Levels of Factor VIII and the Risk of Recurrent VenousThromboembolism. N Engl J Med 2000;343:457-462.

12. Chandler WL, Rodgers GM, Sprouse JT, Thompson AR. Elevated Hemostatic Factor Levels asPotential Risk Factors for Thrombosis. Arch Pathol Lab Med 2002;126:1405-1414.

13. Marchant KK, Comp P. Laboratory Issues in Diagnosis Abnormalities of Protein C,Thrombomodulin, and Endothelial Cell Protein C Receptor. Arch Pathol Lab Med 2002;126:1337-1348.

14. Goodwin AJ, Rosendaal FR, Marchant KK, Bovill EG. A Review of the Technical, Diagnostic,and Epidemiologic Considerations for Protein S Assays. Arch Pathol Lab Med 220;126: 1349-1366.

35

15. Marchant KK, Duncan A. Antithrombin Deficiency – Issues in Laboratory Diagnosis. Arch PatholLab Med 2002;126:1326-1336.

16. Bajzar L, Jain N, Wang P, Walker JB. Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor: Not Just anInhibitor of Fibrinolysis. Crit Care Med 2004;32(5):S320-S324.

17. Kwaan HC, Nabhan C. Hereditary and Acquired Defects in the Fibrinolytic System Associatedwith Thrombosis. Hematol Oncol Clin North Am 2003;7(1).

18. Brandt JT. Plasminogen and Tissue-Type Plasminogen Activator Deficiency as Risk Factor forThromboembolic Disease. Arch Pathol Lab Med 2002;126:1376-1381.

19. Vanderbroucke JP, Rosing J, Bloemekamp KW, Middeldorp S, Helmerhorst FM, BoumaBN, Rosendaal FR. Oral Contraceptives and the Risk of Venous Thrombosis. N Engl J Med2001;344(20):1527-1535.

20. Warkentin TE, Heddle NM. Laboratory Diagnosis of Immune Heparin-inducedThrombocytopenia.

21. Warkentin TE. Heparin-induced Thrombocytopenia – Diagnosis and Management. Circulation2004; 110:e454-e458.

22. Reilly RF. The Pathophysiology of Immune-mediated Heparin-induced Thrombocytopenia. SemDial 2003;16(1): 54-60.

23. Warkentin TE. Heparin-induced Thrombocytopenia. Cur Hematol Rep 2002;1:63-72.

24. Rodgers GM. Improving the Laboratory Diagnosis of Heparin-induced Thrombocytopenia. AmJ Med 2003;114(7).

25. Walenga JM, Bick RL. Heparin-induced Thrombocytopenia, Paradoxical Thromboembolism,and Other Side Effects of Heparin Therapy. Cardiol Clin 1998;2:125-139.

26.Pierangeli , S. S.; Chen, P. P.; Gonzalez, E.B. Antiphospholipid antibodies and theantiphospholipid syndrome: an update on treatment and on pathogenic mechanisms. CurrentOpinion in Haematology , 2006, 13: 366-375.

27. Kobayashi, T.; Wada, H.; Kamikura, Y.; et al .Decreased ADAMTS13 activity in plasma frompatients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Thrombosis Res., 2007, 119: 447-452.

Diagnósticos da América S. A.Av. Juruá, 434 Alphaville Barueri SP

Tel. (11) 4197-5500

Relação com Investidores:Tel. (11) 4197-5509

email: [email protected]

www.diagnosticosdaamerica.com.br

E M T R O M B O F I L I A

A T U A L I Z A Ç Ã O

A T U A L I Z A Ç Ã O -...

Documents

Transcript of A T U A L I Z A Ç Ã O -...