TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Aristides Volpato Cordioli

INTRODUÇÃO

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtornocrônico e heterogêneo

caracterizado pela presença de obsessões e ou compulsões que consomem

tempo ou interferem de forma significativa nas rotinas diárias do indivíduo, no seu

trabalho, na vida familiar ou social e causam acentuado sofrimento (APA, 2002).

As causas do TOC, até o presente momento, não são bem conhecidas. Como

os sintomas são heterogêneos, não está claro,se constitui um único transtorno ou

um grupo de transtornos,pois as apresentações clínicas, o curso, aspectos

neurofisiológicos, neuropsicológicos e cognitivos, bem comoa resposta aos

tratamentos, variam muito de indivíduo para indivíduo. As evidências a favor de

fatores biológicos na sua etiologia são bastante consistentes e incluem a

genética (a prevalência de TOC é 4 a 5 vezes maior em familiares de indivíduos

com o transtorno), o aparecimento dos sintomas na vigência de doenças

cerebrais, a hiperatividade em certas regiões do cérebro dos indivíduos com a

doença, alterações da neuroquímica cerebral relacionadas com a serotonina e a

redução dos sintomas com o uso de medicamentos inibidores da recaptação da

serotonina. Por outro lado também são consistentes as evidências de que fatores

de ordem psicológica,como aprendizagens errôneas e distorções cognitivas,

contribuem para o agravamento e a manutenção dos sintomas. Dentre essas

evidências estão as distorções cognitivas presentes na maioria dos indivíduos com

2

2

TOC e especialmente a melhora dos sintomas com as terapias cognitivo-

comportamentais, em especial à terapia de exposição e prevenção de respostas

(de rituais) (EPR).

Até a bem pouco tempo o TOC era considerado um transtorno de difícil

tratamento. Este panorama mudou. Na atualidade mais de 70% dos pacientes

podem se beneficiar do uso de medicamentos e da terapia cognitivo-

comportamental. A partir da valorização dos erros de avaliação e de intepretação,

de crenças disfuncionais para a origem e manutenção dos sintomas OC e da

realização ensaios clínicos utilizando a terapia cognitiva no tratamento dos

sintomas obsessivo-compulsivos comprovando a efetividade dessa modalidade

de tratamento, técnicas cognitivas foram acrescentadas à terapia de EPR,

particularmente em pacientes com dificuldades de adesão aos exercícios em

razão de ideias supervalorizadas, ausência de insight e de motivação para o

tratamento, e especialmente em pacientes com pensamentos intrusivos de caráter

repugnante. A partir dessas modificações“Terapia Cognitivo-Comportamental”

(TCC) tem sido a designação cada vez mais utilizada.

No presente capítulo descreveremosos fundamentos da TCC do TOC, as

técnicas utilizadas bem como as evidências que comprovam sua eficácia. Serão

ainda mencionadasas limitações dessa modalidade de tratamento, as questões

em aberto e as perspectivas futuras.

OS FUNDAMENTOS DA TCC DO TOC

Breve histórico da terapia de EPR

As primeiras tentativas de uso de exposição e prevenção de resposta (ou de

rituais) no tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos foram influenciadas

pelos experimentos de dessensibilização sistemática de Wolpe, que utilizava com

sucesso essa técnica no tratamento de fobias e pelas teorias da aprendizagem

social de Bandura.Foi Meyer, em 1966, o primeiro a utilizar técnicas

comportamentais para o tratamento de sintomas obsessivo-compulsivos. A partir

da observação de que ratos venciam o medo de certas situações quando

guiadosmanualmente pelo pesquisadorpara enfrentá-las,tratou com sucesso duas

3

3

pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos,sugerindo de forma ativa, que se

expusessem a estímulos provocadores de ansiedade e se abstivessem de

realizar rituais após. Ambas melhoraram rapidamente e permaneceram sem

sintomas até 2 anos depois.O investigador atribuiu a melhora dos sintomas à

modificação de expectativas em razão do teste de realidade realizado,

comprovando que as expectativas catastróficas não se concretizavam (Meyer,

1966). Esses estudos, entretanto, não tiveram repercussão na época e só foram

retomados na década seguinte.

Primeiros ensaios clínicos usando a terapia de EPR

Dois estudos realizados em ambiente hospitalar, utilizando de forma intensiva, as

técnicas de exposição e prevenção de rituais para tratar pacientes com TOC se

destacaram pelo forte impacto no tratamento do transtorno nos anos que se

seguiram. Em 1974, Meyer e colaboradores trataram 15 pacientes e, em 1975,

Marks e colaboradores trataram 20 pacientes utilizando essas técnicas.

Ambas as pesquisas tiveram sucesso em eliminar os sintomas obsessivo-

compulsivos em um período relativamente curto, de 4 a 12 semanas.

Acompanhados por períodos de até cinco anos, muitos desses pacientes

continuavam assintomáticos vários anos depois (Meyer V. in:Jenike, 1990; Marks

et al,1975).

Nos anos que se seguiram, esses ensaios clínicos foram repicados em

diversos países e ao final da década de 70 mais de 200 pacientes haviam sido

tratados com técnicas de EPR, com resultados semelhantes. Dessa forma, a

possibilidade de eliminar obsessões e compulsões com técnicas comportamentais

relativamente breves foi comprovada de forma definitiva, passando a terapia de

EPR a constituir um dos tratamentos de escolha para o TOC.

MODELOS ETIOLÓGICOS DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

O modelo psicodinâmico

4

4

O experimento de Meyer passou desapercebido, pois na época o modelo

explicativopara os sintomas OC era baseado na teoria psicodinâmica. No famoso

caso “O Homem dos Ratos” Freud propusera que as obsessões e as compulsões

eram manifestações de conflitos de natureza inconscienteocorridos nos primeiros

anos do desenvolvimento psicológico – mais precisamente, na chamada fase anal

do desenvolvimento psicossexual. Na neurose obsessiva, termo utilizado na época

e que abrangia tanto o TOC como o transtorno de personalidade obsessivo-

compulsiva, ocorreria uma regressão da fase edípica para a fase anal-sádica em

razão de fixações nessa fase. As fixações estariam relacionadas aos conflitos

envolvendo o treinamento e aquisição do controle dos esfíncteres e o manejo de

impulsos agressivos. Impulsos contraditórios de reter ou expelir, dar ou guardar,

sentimentos ambivalentes de amor e ódio, necessidade de controle ou submissão

seriam alguns dos conflitos da fase. O modelo sugeria serem os sintomas

obsessivos,obsessões e compulsões, soluções de compromisso entre a

expressão plena dos impulsos típicos da fase: sujar, agredir, reter ou expelir, e sua

repressão pelos mecanismos de defesa.Confrontá-los ou impedir a

realização dos rituais poderia significar a irrupção descontrolada dos impulsos

proibidos e a provocação de desequilíbrios mentais ainda mais graves,

eventualmente psicóticos, crenças que na verdade nunca ficaram comprovadas.

Na verdade nunca foi comprovada a existência de conflitos

inconscientessubjacentes aos sintomas obsessivo-compulsivos e na prática a

terapia psicodinâmica direcionada para resolver tais conflitos se mostrou ineficaz.

Somou-se a esses fatos a resposta dos sintomas aos medicamentos inibidores

da recaptação da serotonina e à terapia de EPR fizeram com que o modelo fosse

abandonado.

O modelo comportamental

Autores ingleses, no início da década de 70, resolveram desafiar o modelo

psicodinâmico bem como os corolários dele derivados e observar na prática,o que

5

5

poderia ocorrer, caso os pacientes fossem impedidos de realizar seus rituais ou

fossem estimulados a entrar em contato com o que evitavam.

O fenômeno da habituação

Num primeiro estudo, Hogdson e Rachman, observando pacientes voluntários

com obsessões de limpeza e rituais de lavagem verificaram que eles apresenta-

vam uma rápida e acentuada elevação da ansiedade quando eram convidados a

tocar nos objetos que normalmente evitavam, a qual decrescia de forma rápida

com a execução de uma lavagem “satisfatória”(Hogdson e Rachman, 1972). Num

experimento semelhante com pacientes “verificadores”, em situações nas quais

eram impedidos de realizar seus rituais, também foi constatado o aumento

instantâneo da ansiedade, seguido de uma acentuada diminuição após a

execução dos rituais (Röper et al.,1973;Röper et al.,1976).Observaram ainda que

o impulso de executar verificações ou lavações desaparecia espontaneamente

depois de um período entre 15 e 180 minutos caso fosse solicitado aos pacientes

que se abstivessem de realizar os rituais ou permanecessem em contato com os

objetos ou situações evitados. Constataram, ainda, que, a cada -

repetição dos exercícios, a intensidade da ansiedade e do impulso para realizar os

rituais era menor. Se repetissem os exercícios um número suficiente de vezes,

tanto a aflição como a necessidade de executar os rituais desapareciam por

completo de forma expontânea.Este fenômeno natural ficou conhecido como

habituação e passou a ser a base da terapia de EPR (Röper e Rachman, 1976;

Lickierman e Rachman, 1980).

Com base nas observações citadas, os autores formularam uma hipótese que

oferecia uma nova compreensão para os fenômenos obsessivos: de que existiria

uma relação funcional entre rituais e obsessões. A função dos rituais era reduzir a

ansiedade e o desconforto provocados pelas obsessões. Esta seria a razão desua

existência (Hogdson e Rachman, 1972; Rachman et al., 1976).

O modelo comportamental

6

6

A terapia comportamental econseqüentemente a terapia de EPR, têm seus

fundamentos nas teorias da aprendizagem, particularmente o condicionamento

pavloviano, o condicionamento operante e no fenômeno da habituação. O modelo

proposto para a origem e manutenção dos sintomas obsessivo-compulsivos é uma

adaptação para o TOC do modelo explicativo proposto por Mowrer em1939,para

explicar as origens do medo e os comportamentos de esquiva nos transtornos de

ansiedade e que ficou conhecido como o modelo dos dois fatores ou dois

estágios. De acordo com o modelo desse autor, o medo seria adquirido por

condicionamento clássico e mantido por condicionamento operante (reforço

negativo). Dollard e Milleradaptaram o modelo dos dois fatores de Mowrer para

explicar o surgimento e a manutenção dos sintomas obsessivo-compulsivos.Esse

modelo foi ampliado mais recentemente por Salkovskis, incluindo os fatores

neurobiológicose cognitivos os quais seriam responsáveis por tornar o indivíduo

mais sensível, mais vulnerável e, portanto, com predisposição a desenvolver o

TOC. O modelo pode ser resumido da seguinte forma:

1. Condicionamento clássico: Por alguma razão desconhecida, em

pessoas predispostas ou muito sensíveis (motivos genéticos), estímulos neutros

(banheiros, corrimãos, trincos de portas números, cores ou até mesmo

pensamentos) em algum momento, foram pareados a estímulos incondicionados

(medo, aflição, nojo,desconforto), passam a ter as mesmas propriedades do

estímulo incondicionado (tornam-se condicionados) i.é: passam a provocar as

mesmas respostas que os referidos estímulos, as quais são -

estendidas(generalização) a situações ou objetos próximos ou semelhantes aos

condicionados.

2. Condicionamento operante (reforço negativo): O segundo estágio consiste

de um reforço negativo, no qual novas respostas, que reduzem a ansiedade

provocada pelo contato ou proximidade do estímulo condicionado,são aprendidas.

O indivíduo descobre por acaso (aprende) que executar rituais ou evitar o contato

com os objetos ou situações reduz ou elimina (neutraliza) os medos a eles

associados, mesmo que temporariamente.O sucesso em produzir alívio aumenta a

frequência dos rituais ou da esquiva, tornando tais comportamentos

7

7

estereotipados, repetitivos e freqüentes perpetuando o TOC (Mowrer,1939; Dollard

e Miller in: Neziroglu, 2005; Salkovskis et al.,1998;Salkovskis ,1999).

Argumentos a favor e contra o modelo comportamental

O modelo dos dois fatores parece bastante evidente particularmente no que se

refere ao mecanismo responsável pela manutenção dos sintomas obsessivo-

compulsivos – o alívio que os pacientes sentem ao executar os rituais ou quando

se abstêm do contato físico com objetos ou situações que desencadeiam as

obsessões,faz com que tais comportamentos aumentem de intensidade e

freqüência (reforço negativo). A lacuna maior do modelo decorre do fato de, na

maioria das vezes, o início dos sintomas ser insidioso e não estar relacionado a

qualquer experiência traumática ou mesmo estressante que provocasse o

pareamento exigido pelo modelo (condicionamento clássico) entre estímulos

incondicionados e estímulos neutros (Jones & Menzies, 1998).

O modelo original também não prevê o papel dos fatores de ordem biológica e

desconsidera a importância das crenças disfuncionais, freqüentes em pessoas

com TOC. Esta última lacuna foi em parte superada com a proposição de um

modelo cognitivo por autores como Rachman e Salkovskis, entre outros. Tal

modelo valoriza o papel das crenças e interpretações distorcidas ou até errôneas,

particularmente aquelas relacionadas com a responsabilidade e o risco, no

surgimento e na manutenção dos sintomas obsessivo-compulsivos(Rachman,

1997; Salkovskis, 1985, 1989, 1998,1999). O modelo cognitivo do TOC

A tentativa de utilizar a terapia cognitiva no tratamento dos sintomas obsessivo-

compulsivos ocorreu por vários motivos: a insatisfação com a baixa efetividade da

terapia de EPR em razão da pouca adesão e alto índice de abandonos, a

constatação da freqüência com que os indivíduos com TOC apresentavam

crenças disfuncionais,a proposição e adaptação de técnicas cognitivas utilizadas

no tratamento de outros transtornos para uso no TOC e a comprovação de sua

8

8

eficácia em reduzir os sintomas do transtorno. A suposição de que crenças

disfuncionais deveriam desempenhar um importante papel na gênese e na

manutenção dos sintomas deu origem à proposição de um modelo cognitivo para

a origem das obsessões.

A baixa efetividade da terapia de EPR

Curiosamente existe um grupo de pacientes que apresenta uma rápida e

intensa melhora dos sintomas com a terapia de EPR, podendo chegar à

remissão completa, enquanto que um outro grupo não apresenta nenhuma

modificação. Além disso, é alto o índice de não-adesão e abandono, os quais,

somados, podem chegar a 30% (Marks e O’Sullivan, 1988; Marks, 2002), tornando

o tratamento ineficaz, na prática, em aproximadamente metade de todos os que

iniciam e em 1/4 dos que completam o tratamento (Spiegel, 2000).

Crenças disfuncionais no TOC

Crenças disfuncionais em indivíduos com TOC foram descritas por diversos

autores, (Salkovskis, 1985, 1989, 1999; Frost e Steketee,2002;Salkovskis et al.,

1998; Rachman, 1997).A convicção, firmada ao longo do tempo, de quetais

crenças poderiam contribuir para o agravamento e a manutenção dos sintomas

obsessivo-compulsivos fez com que um grupo de especialistas, denominado

Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG), se reunisse em

duas ocasiões, na década passada, para estabelecer por consenso o que seriam

as crenças ou os principais grupos domínios de crenças disfuncionais no TOC. De

acordo com o referido Consenso tais crenças envolveriam seis domínios e se

expressariam pela tendência em superestimar: o risco, aresponsabilidade, o poder

do pensamento, a necessidade de controlá-lo, a necessidade de ter certeza e o

perfeccionismo (OCCWG, 1997). Tal proposição deu margem a diversos estudos

desenvolvendo instrumentos para mensurar a intensidade de tais crenças e

avaliar sua influência nos sintomas do TOC (Frost e Steketee,2002). E de fato,

estudos experimentais têm demonstrado uma correlação entre a intensidade das

9

9

crenças e os sintomas obsessivo-compulsivos (Neziroglu et al., 1999; Neziroglu et

al., 2006).

Técnicas cognitivas para tratamento de pensamentos e crenças disfuncionais no

TOC; terapia cognitiva no TOC

A constatação da alta frequ6encia com que crenças disfuncionais estavam

presentes em indivíduos com TOC levou alguns autores a propor o uso de

técnicas cognitivas,associadas ou não à terapia de EPR, no tratamento dos

sintomas obsessivo-compulsivos (Salkovskis, 1985, 1999; Van Oppen e Arntz,

1994; Freeston et al., 1996; Salkovskis et al., 1998, Salkovskis, 1999).Ao mesmo

tempo alguns ensaios clínicos comprovaram a efetividade da terapia cognitiva no

tratamento dos sintomas do TOC (Emmelkamp et al. 1988, Emmelkamp e Beens,

1991; Van Balkon et al, 1994; Van Oppen et al.1995; Whittal et al. 2005), tanto em

pacientes com predomínio de obsessões, considerados refratários à terapia de

EPR (Freeston et al, 1997), como em pacientes com obsessões e compulsões

(Cottraux, et al.al., 2001; McLean et al., 2001). Um dos estudos observou uma

eficácia superior da terapia cognitiva comparada à terapia comportamental, em

reduzir os sintomas depressivos em pacientes com TOC – uma comorbidade

relativamente freqüente, embora a eficácia em reduzir os sintomas obsessivo-

compulsivos fosse semelhante (Cottraux et al. 2001).

Algumas críticas, entretanto, têm sido levantadas questionando até que ponto

tais estudos teriam utilizado exclusivamente técnicas cognitivas e não técnicas

comportamentais de EPR. Até o momento não está comprovado, entretanto, se o

acréscimo de técnicas cognitivas à terapia de EPR no tratamento de pacientes de

TOC aumenta sua eficácia tanto no curto como no longo prazo. É bem provável

que, para determinados subgrupos de pacientes, este acréscimo seja

particularmente útil. Pacientes com predomínio de obsessões, com boa

capacidade de introspecção, e com algum grau de sofisticação psicológica parece

que aproveitam das intervenções cognitivas. Acredita-se ainda que o uso de

técnicas cognitivas por si só possa reduzir o nível de ansiedade, melhorar o grau

de adesão e no longo prazo, além de poder proporcionar ganhos adicionais,

10

10

poderia reduzir a possibilidade de recaídas. Mas são vantagens a serem

comprovadas pela pesquisa, que por enquanto são hipóteses em aberto.

As desvantagens da terapia cognitiva residem no fato de suas técnicas

serem mais complexas tanto para sua compreensão como para sua utilização.

Pacientes com um menor grau de sofisticação psicológica têm menos chance de

utilizá-las. Os terapeutas necessitariam de um embasamento maior assim como

um treinamento mais específico para a sua adequada utilização.

Embora possa haver alguma disputa entre o modelo comportamental, que

propõe a exposição e prevenção de respostas e o modelo cognitivo, que propõe a

correção das crenças disfuncionais no tratamento dos sintomas obsessivo-

compulsivos, a tendência é que os dois modelos sejam vistos como

complementares e que as duas modalidades de intervenção sejam utilizadas em

conjunto, enfoque adotado no presente capítulo.

Teoria cognitiva sobre a origem das obsessões

Uma questão que necessita ser respondida diz respeito ao papel das

crenças disfuncionais na gênese e na manutenção dos sintomas OC. Uma

proposição interessante adveio da observação feita por Rachman e de Silva

(1978) de que muitos dos pensamentos invasivos que atormentam os indivíduos

com TOC ocorrem na população em geral, sem que, no entanto, se transformem

em obsessões. Esses autores mostraram que aproximadamente 90% das pessoas

têm, em algum momento, pensamentos impróprios de caráter agressivo, obsceno

ou sexual, muito semelhantes ao que ocorre em indivíduos com TOC(Rachman e

De Silva 1978).Os pesquisadores se preocuparam em esclarecer as diferenças

entre pensamentos intrusivos normais e obsessões. A hipótese de Stanley

Rachman e é de que a interpretação errônea e o significado catastrófico atribuído

à presença de tais pensamentos, seriam os responsáveis pela transformação de

pensamentos “normais” em obsessões. Nos indivíduos com TOC tais

pensamentos intrusivos são acompanhados de pensamentos automáticos de que

algo muito grave pode acontecer, ou de que poderão cometer o que lhes passa

pela cabeça, de que pode existir um lado perverso de sua personalidade que a

11

11

qualquer momento poderá se manifestar (“Posso ser um molestador de crianças”

ou “Posso ser um homicida em potencial” provocando consequentemente medo,

desconforto,ansiedade e, tentativas de neutralizá-los por meio de rituais ou

simplesmente evitando comportamentos considerados de risco (tocar em coisas

sujas, abster-se de verificar, chegar perto de crianças, guardar todas as facas da

casa). O sucesso dessas medidas encoraja o indivíduo a repeti-las, perpetuando o

transtorno. Essa é a teoria cognitiva sobre a origem das obsessões (Rachman,

1997).

Modelo cognitivo ampliado do TOC

Salkovskisapresentou uma proposta mais detalhada do modelo cognitivo,

integrando as proposições de Rachman, com aspectos biológicos, aprendizagem

(reforço negativo) e influências ambientais, que sabidamente podem influenciar a

gênese e a manutenção do TOC. Ela pode ser resumida como segue:

1. Há indivíduos que, em razão de disfunção neuroquímica, herança

genética, aprendizagens errôneas, ambiente familiar, tipo de educação ou

crenças adquiridas ao longo da vida, são muito sensíveis a determinados

temas, como risco, responsabilidade, culpa, falha, etc.

2. Nesses indivíduos, pensamentos invasivos normais transformam-se em

obsessões devido ao significado atribuído à sua simples presença ou às

interpretações negativas ou distorcidas do seu conteúdo.

3. A presença desses pensamentos é interpretada como um indicativo da

possibilidade de o indivíduo provocar dano aos outros ou a si mesmo ou de

falhar em sua responsabilidade em preveni-lo (excesso de responsabilidade).

4. Tal interpretação produz ansiedade, medo ou culpa, levando o indivíduo a fazer

algo que o livre do desconforto (neutralização) ou previna o que ele receia que

possa acontecer.

5. A ansiedade é neutralizada pela realização de rituais, compulsões mentais ou

comportamentos evitativos.

6. Paralelamente, aumenta a atenção e a vigilância.

12

12

7. Tais manobras impedem a exposição prolongada e o desaparecimento natural

dos medos por meio da habituação, perpetuando o TOC (Salkovskis, 1985,

1989; Salkovkis et al., 1998; Salkovskis, 1999).

Limitações do modelo

A crítica ao modelo é de que ele não explica os motivos pelos quais muitas

pessoas têm o impulso de executar rituais sem que este seja precedido por

alguma cognição (obsessão), e sim por experiências ou fenômenos sensoriais à

semelhança do que ocorre com os tiques no transtorno de Tourette (Miguel et

al.1995, 2000). Isso é comum em indivíduos que têm compulsão por alinhar obje-

tos (as coisas tem que estar no lugar certo ou exatas, fazer as coisas em

determinada sequência ou executar certos comportamentos repetitivos que

lembram muito os tiques: estalar os dedos, olhar para os lados, dar

batidasrepetidamente, tocar, raspar. Também não esclarece os sintomas

obsessivo-compulsivos provocados por doenças cerebrais, ou relacionados a

infecções por estreptococo ou resultantes do uso de alguns

medicamentos. Não esclarece o fato de os sintomas do TOC poderem ser

eliminados com o uso de medicamentos sem a abordagem cognitiva e a correção

das crenças disfuncionais.

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

Técnicas comportamentais

A TCC no tratamento do TOC utiliza intervenções comportamentais como a

exposição, a prevenção de respostas ou dos rituais, a modelação, técnicas de

auto-monitoramento, uso de registros, diários, escalas e técnicas cognitivas de

correção de pensamentos e crenças disfuncionais (questionamento socrático,

teorias alternativas, experimentos comportamentais, seta descendente, vantagens

e desvantagens, lembretes, entre outras). Dentre estas, as técnicas

comportamentais de exposição e prevenção de resposta (EPR) continuam sendo

13

13

consideradas as intervenções cruciais para provocar a redução da intensidade dos

sintomas através dos mecanismos da habituação e da extinção.

Exposição

Consiste no contato direto ou imaginário com objetos, lugares ou situações que

provocam ansiedade, sem que sejam perigosos. Exemplos: tocar em trincos de

porta, corrimãos, torneiras de banheiros, usualmente evitados. O efeito principal

da exposição é um incremento inicial da ansiedade seguido uma diminuição

progressiva até o seu desaparecimento. A exposição usualmente é ao vivo, mas

também pode ser na imaginação (visualizar cenas, evocar palavras evitadas ou

“cometer” em imaginação impulsos “horríveis”). Pode ainda ser virtual.

Prevenção de resposta (ou de rituais)

É a abstenção, por parte do paciente, da realização de rituais, compulsões

mentais ou de adotar comportamentos evitativos, sejam eles manifestos ou

encobertos, ou quaisquer outras manobras destinadas a aliviar ou

neutralizar medos ou desconforto associados às obsessões. Exemplos: abster-se

de verificar, de lavar excessivamente as mãos, de alinhar objetos, de fazer

contagens, de repetir perguntas, de fazer as coisas numa certa ordem, não afastar

pensamentos “ruins”, etc.

Modelação

Procedimento no qual o terapeuta executa um comportamento desejado em

frente ao paciente, como forma de encorajá-lo a fazer o mesmo. Como exemplo,

o terapeuta pode ter no consultório uma caixa de objetos “sujos” ou

“contaminados”, como brinquedos usados, materiais de limpeza usados, cesta de

lixo, esponjas, recipientes ou embalagens de produtos tóxicos, com os quais pode

fazer as demonstrações. Pode, ainda, tocar na sola dos sapatos e “espalhar” a

contaminação pelas roupas e o corpo, tocar em trincos de porta sem lavar as

mãos posteriormente e solicitar ao paciente que repita essas ações.

14

14

Técnicas cognitivas

As técnicas cognitivas propostas para o TOC são, em geral, adaptações

daquelas descritas inicialmente por Beck (1976) para o tratamento da depressão e

por Clark (1986) para o tratamento da ansiedade e foram detalhadamente

descritas em vários artigos (Salkovskis, 1985 e 1999; Van Oppen e Arntz, 1994;

Freeston et al.1996). Como já foi comentado, por serem mais complexas para o

paciente, parece conveniente que sejam introduzidas na terapia quando ele já

identifica os sintomas, rituais e manobras de neutralização, distingue obsessões

de pensamentos normais, e já iniciou os exercícios de EPR.

Familiarização com o modelo cognitivo

É necessário dedicar algum tempo para familiarizar o paciente com o

modelo cognitivo:como nossos pensamentos influenciam nosso comportamento

(rituais, esquiva) e nossas emoções (medo, desconforto, ansiedade).

Também é interessante fazer um treinamento inicial para que ele seja

capaz de identificar pensamentos automáticos e crenças disfuncionais e de

utiliza algumas técnicas de reestruturação cognitiva.

Identificação de pensamentos automáticos crenças disfuncionais

Uma vez entendido o modelo cognitivo, o passo seguinte é o treino do

paciente na identificação e registro de pensamentos automáticos catastróficos ou

negativos que acompanham as obsessões e bem como as crenças subjacentes

aos sintomas, para posteriormente poder corrigi-los. Para isso ele pode utilizar

instrumentos descritos em manuais de terapia cognitiva e conhecidos como RPD

ou ABC, nos quais identifica a situação ativadora, os pensamentos automáticos e

as conseqüências (emocionais, comportamentais ou físicas).

15

15

Corrigindo crenças distorcidas: o questionamento socrático

A estratégia central para a modificação de crenças distorcidas é o seu

questionamento. O questionamento socrático deve ser feito com os pensamentos

automáticos e crenças distorcidas identificadas nos exercícios anteriores.

Exemplos de perguntas:

1) Que evidências eu tenho de que o que passa pela minha cabeça ou de

que meus medos têm algum fundamento? E que evidências são

contrárias?

2) Existe uma explicação alternativa para isso? (De que eu tenho TOC por

exemplo.)

3) Meus medos são baseados em alguma prova real ou ocorrem porque eu

tenho TOC? O que é mais provável?

4) O que ____________________________ (fulano) diria sobre meus

medos?

5) Como a maioria das pessoas se comporta em situações

semelhantes?

A técnica das duas teorias (A e B)

Uma forma simples de questionamento é técnica das duas teorias proposta

por Salkovskis (Salkovskis et al., 1998):

Nós temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com você:

1) Teoria A: Você está de fato contaminado e precisa se lavar porque pode

contaminar sua família e ser responsável por doenças e, quem sabe, pela

morte de familiares.

2) Teoria B: Você é uma pessoa muito sensível a medos de ser

contaminado e reage a esses medos de uma forma que compromete sua

vida: fazendo um excesso de lavagens seguidas.

16

16

Qual destas duas alternativas é a mais provável? Você já tentou lidar com

este problema de acordo com a segunda hipótese, ou seja, como se fosse um

problema de preocupação ou medo excessivo, e não uma possibilidade real?

Experimentos comportamentais

Uma forma muito eficiente de corrigir crenças distorcidas é testando-as na

prática. Pode-se solicitar ao paciente que descreva um erro (por exemplo,

fazer um depósito numa conta bancária errada) e questionar as

conseqüências que imagina possam ocorrer. Posteriormente, o paciente fará

um experimento e a comparação entre o que aconteceu de fato e o que havia

imaginado. Outros exemplos: revisar uma única vez o trabalho da faculdade, a

carta ou o ofício que redigiu e ver o que acontece (se de fato vai tirar nota

ruim ou ser reprovado); deixar uma torneira não bem fechada durante uma

hora e verificar se a casa é inundada; esquecer cigarro aceso no cinzeiro e, depois

de 20 minutos, ver o que aconteceu; entrar numa funerária, ou deixar os chinelos

virados e ver se alguém da família adoece e vem a falecer.

Lembretes

Lembretes podem auxiliar o paciente a ter uma maior autocontrole sobre rituais,

dúvidas e ruminações obsessivas. Podem ser escritos em um cartão e levados no

bolso ou em um cartaz colado na parede do quarto ou no espelho do banheiro.

Os lembretes auxiliam a retomar o controle dos pensamentos, sobretudo porque

separam os fenômenos mentais relacionados ao TOC de outros.

Exemplos:

Não lute contra os seus pensamentos: resista aos seus rituais;

Pensar não equivale a cometer!

Olha o TOC!

Outras técnicas de reestruturação cognitiva

17

17

Várias outras técnicas e exercícios de reestruturação cognitiva podem ainda

ser utilizados: a torta de responsabilidade, seta descendente, recálculo dos

riscos, vantagens e desvantagens, etc.. Para uma descrição mais detalhada

dessas técnicas o leitor pode consultar “TOC – Manual da terapia cognitivo-

comportamental”,Porto Alegre: Editora Artmed, 2014 – Cap. 6

Como são as sessões da terapia

A TCC do TOC é um tratamento em geral é breve – entre 3 e 6 meses, com

sessões semanais durando em torno de uma hora. Entre 10 a 15 sessões é o

usual para a maioria dos pacientes. À medida que os sintomas forem diminuindo,

os intervalos entre as consultas podem ser maiores. São recomendadas sessões

periódicas de reforço, durante algum tempo, após o término do tratamento.

Os objetivos de cada sessão (tarefas de casa) devem ser claros e

operacionais: não lavar as mãos ao chegar em casa da rua, verificar a porta

apenas uma vez antes de deitar, demorar no máximo 10 minutos no banho, sentar

diariamente durante 30 minutos na cama com a roupa da rua. O ideal é selecionar

quatro ou mais (podem ser 6 a 8) tarefas para cada intervalo entre sessões,

solicitando o registro dos exercícios num caderno específico e propondo a

freqüência e o tempo que o paciente deverá dedicar a elas. Recomenda-se, ainda,

que as tarefas sejam repetidas o maior número de vezes possível. Quando a

tarefa consiste em entrar em contato com objetos contaminados ou “sujos”,

recomenda-se que o contato seja mantido até a ansiedade desaparecer por

completo (habituação na sessão), lembrando que a ansiedade desencadeada será

menor a cada exercício (habituação entre as sessões).

Os exercícios de exposição devem ter, no mínimo, 15 a 30 minutos de

duração, podendo durar até 3 horas (quando se trata de prevenção de respostas

ou de rituais) ou até o paciente não sentir mais nenhuma aflição ou impulso para

executar rituais. A cada sessão, as tarefas de casa são revisadas. Aquelas que

forem consideradas plenamente dominadas são substituídas por outras

18

18

inicialmente classificadas como tendo um grau maior de dificuldade e assim

sucessivamente, até que toda a lista de sintomas tenha sido percorrida. As

escalas Y-BOCS (Goodman et al.1989) ou OCI ou OCI–R (Foa et al.

1998)disponíveis em www.ufrgs.br/toc e podem ser utilizadas para avaliar a

progressão do tratamento.

Etapas da terapia

Fase inicial: avaliação do paciente, psicoeducação, elaboração da lista de

sintomas e início dos exercícios de EPR

Antes do início da TCC, é fundamental a avaliação do paciente para confirmar o-

diagnóstico de TOC, verificar a presença ou não de co-morbidades, doenças

físicas, uso de medicamentos, resposta a tratamentos já realizados e outros

fatores que eventualmente possam contraindicar tal modalidade de tra-

tamento.A resposta à TCC no TOC é excelente quando os sintomas são

leves ou moderados, predominam compulsões, o paciente tem bom insight sobre

os sintomas, está motivado e adere prontamente aos exercícios.

Na avaliação do paciente é importante levar em conta a presença de fatores

associados ao não aproveitamento da TCC. Vários estudos têm mostrado que

aproveitam menos os pacientes que apresentam sintomasOC graves(Foa et al.,

1983); quando predominam obsessões especialmente quando não

acompanhadas de rituais; com sintomas de colecionismo (Mataix-Cols et al.,

2002); que apresentam comorbidades associadas, como depressão ou

ansiedade graves(Foa, 1979; Foa et al., 1983;Basoglu et al. 1998)psicoses,

transtorno de personalidade esquizotípica(Minichiello et al. 1988;Jenike et al,

1990), tiques ou Transtorno de Tourette, transtorno bipolar, abuso de álcool ou

drogas, ou que apresentam idéias supervalorizadas sobre obsessões(Neziroglu et

al., 1999).Também não aproveitam os pacientes que não suportam a elevação

dos níveis de ansiedade, com pouco insight sobre os sintomas, pouca motivação

19

19

para o tratamento e que não aderem às tarefas. Uma pesquisa mostrou que a

adesão às tarefas é talvez o fator mais crítico para a eficácia da terapia de EPR

(Ito et al., 1995). Pacientes com convicção quase delirante ou supervalorizada

sobre idéias obsessivas aderem pouco às tarefas de EPR (Neziroglu et al., 1999)

e por conseguinte apresentam menor resultado com o tratamento(Foa, 1979).

Psicoeducação

A psicoeducação é um elemento crucial da TCC e é uma estratégia

importante para motivar o paciente e conseguir sua adesão a um tratamento que

de início acarretará aumento da ansiedade. Algumas questões a serem

esclarecidas pelo terapeuta:

O que é o TOC, o que são obsessões, compulsões e evitações; suas possíveis

causas (o que se conhece e o que não se conhece); curso e prognóstico;

Os tratamentos disponíveis: vantagens e desvantagens de cada

modalidade; as possibilidades de obter uma redução dos sintomas ou até

a sua remissão completa com a terapia;

O racional da TCC e como ela pode provocar a redução dos sintomas: sua

base no fenômeno da habituação e na correção de crenças distorcidas por

técnicas cognitivas; seus alcances e limites, e as evidências de eficácia

(resultados de pesquisas);

Como é a TCC na prática: duração, como são as sessões, os exercícios de EPR

e de correção de pensamentos e crenças disfuncionais, nas sessões e a

domicílio;

Como são negociadas as tarefas: nada será proposto que o próprio paciente

não acredite ser capaz de realizar.

Como complemento da psicoeducação o terapeuta pode recomendar ainda a

leitura de folhetos, livros ou a visita a sites especializados da Internet. Avaliar

ainda a disponibilidade de tempo para as sessões e para a realização dos

20

20

exercícios (em geral, um mínimo de 20 horas é necessário), bem como condições

de arcar com os custos caso o tratamento for pago.

Envolvimento da família

Na maioria das vezes o TOC interfere acentuadamente na vida da família. Os

familiares podem ser importantes aliados na TCC ou, eventualmente, dificultá-la,

se não compreenderem o que é o TOC e a base racional do tratamento. É

conveniente que as mesmas explicações sejam dadas também a eles, em

conjunto com o paciente, especialmente quando é uma criança ou adolescente

para que compreendam o que é o transtorno, esclareçam suas dúvidas e sejam

orientados em relação às atitudes mais adequadas, como, por exemplo, não

reforçar rituais, não oferecer reasseguramentos, mesmo em momentos de grande

ansiedade, ou evitar críticas caso ocorram lapsos ou recaídas.

Identificação dos sintomas, elaboração da listahierarquizada e início da terapia de

EPR

Uma vez que o paciente concorde em realizar a TCC, a primeira tarefa é o

treino na identificação e no reconhecimento dos diferentes sintomas do TOC. É

fundamental que o paciente saiba identificar o que são obsessões, compulsões e

evitações, bem como os medos e crenças distorcidas ou até errôneasque os

acompanham para, num segundo momento, poder planejar os exercícios da

terapia.

Para elaboração da lista de sintomas podem ser utilizados instrumentos

auxiliares, como a Y-BOCS check-list, ou a Lista de Sintomas (disponíveis no site

www.ufrgs.br/toc). É importante que a lista seja o mais detalhada possível,

particularmente no que se refere aos rituais, registrando todos os locais, objetos,

situações nos quais o paciente é atormentado por alguma obsessão e é compelido

a realizar algum ritual ou a adotar algum comportamento evitativo. No

preenchimento da lista, os sintomas são hierarquizados de acordo com o grau de

ansiedade (0 a 4) que o paciente sente sempre que sua mente é invadida por

21

21

alguma obsessão ou que sentiria caso se abstivesse de realizar os rituais que

costuma executar.

Os exercícios de EPR são iniciados pelos sintomas considerados mais fáceis

de serem enfrentados ou que provocam menos ansiedade, deixando-se para mais

adiante os mais difíceis. Os exercícios são sempre decididos de comum acordo

com o paciente e devem apresentar nível de dificuldade perfeitamente suportável

para ele. É usual que sejam estabelecidas de 4 a 6 ou mais tarefas para casa ao

final de cada sessão.

Ao final da primeira ou da segunda consulta é usual a aplicação da escala Y-

BOCS ou OCI-R, e para se ter uma medida da gravidade dos sintomas e servir

como referência para avaliar a redução dos sintomas com a terapia.

Fase intermediária: introdução das técnicas cognitivas e continuação dos

exercícios de EPR

Uma vez começados os exercícios de EPR o paciente é familiarizado com o

modelo cognitivo do TOC e as técnicas cognitivas para correção de pensamentos

e crenças disfuncionais. Essas técnicas complementam os exercícios de EPR, que

são as estratégias críticas para vencer os sintomas e são mantidas ao longo de to-

do o tratamento. A abordagem terapêutica que se inicia como terapia de EPR

passa a ser terapia cognitivo-comportamental(TCC) e acredita-se que o paciente

terá mais facilidade em realizar os exercícios quando compreende melhor seus

medos, identifica seus pensamentos e crenças erradas e sabe como corrigi-los.

Fase final: eliminação completa dos sintomas, prevenção de recaídas, alta e

revisões periódicas

Assim que os sintomas forem diminuindo, além de continuar com os exercícios de

EPR e com as técnicas cognitivas, o paciente aprenderá algumas estratégias que

o auxiliarão a prevenir recaídas, comuns no TOC. As sessões da terapia se

tornarão mais espaçadas, e a alta será combinada quando a lista de sintomas for

22

22

inteiramente vencida e o paciente atingir o que se considera remissão completa –

o desaparecimento quase total ou total dos sintomas. A meta da terapia é a

eliminação completa dos sintomas. Um estudo mostrou que a remissão completa

dos sintomas ao final do tratamento é um forte preditor para não recaídas depois

do tratamento. (Braga et al., 2005). É usual ainda a combinação de algumas

sessões de revisão.

Estratégias para prevenção de recaídas,alta e revisões periódicas

Quando a maioria dos sintomas tiver sido eliminada, pode-se propor o

espaçamento das sessões e, posteriormente, a alta. Entretanto, como o TOC é um

transtorno crônico sujeito a recaídas, ao final da terapia, é conveniente dedicar

algum tempo ao desenvolvimento de estratégias para preveni-las. São comuns os

lapsos, ou seja, episódios isolados de realização de rituais ou evitações, de curta

duração e que ocorrem por distração, descuido ou falha nas estratégias de

autocontrole. Os lapsos são importantes porque podem ser interpretados como

recaídas ou como fracasso de todo o tratamento, provocando,

eventualmente, descrença quanto à capacidade de um dia poder eliminar por

completo os sintomas – e, em função desta descrença, uma recaída. Assim, é

preciso lembrar o paciente de que pequenos lapsos são comuns, particularmente

na fase de mudança e especialmente quando os rituais constituíam hábitos. Ao

final do tratamento, é interessante treiná-lo em estratégias de prevenção de

recaídas, que devem ser revistas e reforçadas em sessões periódicas de

acompanhamento após a alta.

Para a prevenção de recaídas as seguintes estratégias podem ser úteis:

1)Identificar, juntamente com o paciente, as situações internas (psicológicas) ou

externas (ambiente, objetos) de risco (gatilhos) para a realização de rituais ou para

a ocorrência de obsessões ou comportamentos evitativos: a hora de deitar ou de

sair de casa para os verificadores, a chegada em casa para os que têm obsessões

por contaminação.

23

23

2)Preparar com antecedência estratégias de enfrentamento para lidar

adequadamente com as situações de risco (gatilho) e evitar as recaídas:

Vigilância: estar atento para o autocontrole e não executar de forma automática

os rituais a que estava habituado nas situações de risco.

Planejar com antecedência como irá se comportar no enfrentamento das

situações de risco, tendo em vista o que deve fazer em termos de exposição e

prevenção da resposta: por quanto tempo, onde, de que forma (“Vou sentar na

cama com a roupa da rua quando chegar em casa, durante 15 minutos”).

Distração: procurar se entreter, durante situações de risco, com outros

pensamentos ou com atividades práticas, como forma de reduzir a aflição e o

impulso a realizar rituais.

Conversar consigo mesmo, dar ordens para si mesmo: “Você tem condições

de se controlar!”, “Não vá verificar se a torneira ficou bem fechada!”, etc.

Uso de lembretes: “A aflição não dura para sempre!”, “Isso é o TOC!”, ou

“Cuidado com o TOC!”

A terapia comportamental de EPR: evidências de eficácia

A terapia comportamental de EPR é eficaz em mais de 70% dos pacientes que

aderem ao tratamento (Marks et al.1975). Uma eficácia semelhante ou levemente

superior da terapia comportamental em relação aos inibidores da recaptação da

serotonina foi verificada em ensaios clínicos (Mawson et al.,1982; Marks et al.,

1988) e em diversas meta-análises (Van Balkomet al., 1994; Abramovitz, 1997;

Kobak et al., 1998). As recaídas aparentemente são menos freqüentes e ocorrem

mais tarde com a terapia comportamental do que com os medicamentos

(Simpsom et al.,2004).

Trabalhos mais recentes têm mostrado algumas vantagens da TCCem relação

aos medicamentos (Foa et al. 2005; Souza et al. 2006). Um estudo verificou por

24

24

exemplo, que ela é mais efetiva em reduzir as compulsões; a intensidade da di-

minuição dos sintomas também é maior; um número maior de pacientes consegue

a remissão completa dos sintomas(Souza et al. 2006). Um outro estudo, realizado

em nosso meio, com crianças, verificou que aTCC em grupo e a sertralina foram

efetivas, mas no longo prazo os pacientes tratados em grupo tinham níveis de

sintomas menores do que tratados com sertralina (Asbahr et al.2005).

Uma vantagem adicional da TCC no TOC, em relação aos medicamentos é o fato

de ser um tratamento breve (10 a 20 sessões em geral), cujos efeitos se mantém

no longo prazo. É interessante ainda a observação de que a TCC parece ser

eficaz mesmo em pacientes que não respondem ou respondem parcialmente ao

tratamento com psicofármacos (Simpsom et al., 1999, Cordioli et al, 2003; Tolin et

al.,2004). Um outro estudo recente verificou que em crianças e adolescentes a

combinação de TCC apresenta resultados superiores ao uso isolado de

medicamentos (POTS, 2004). Um resultado semelhante foi observado em

pacientes adultos (Tenneij et al., 2005). Estes últimos resultados reforçam a

recomendação do Consenso para tratamento do transtorno obsessivo-

compulsivo que sugere, sempre que possível, a associação de TCC e

medicamentos (March et al. 1997).

Dentre os problemas da TCC, talvez o mais importante seja a não adesão de

um grupo significativo de pacientes, que por esse motivo não se beneficia. Um

problema da terapia comportamental é o custo elevado do tratamento em

comparação com os medicamentos se apenas o período de tratamento agudo for

considerado, e não a manutenção em longo prazo, que tende a ser maior com os

medicamentos. Além disso, na prática, a terapia comportamental continua sendo

uma modalidade de tratamento pouco disponível à população, pois são

relativamente raros os psiquiatras que a utilizam em seus consultórios.

A terapia cognitivo-comportamental em grupo

25

25

A falta de disponibilidade da terapia de EPR, bem como seu custo elevado,

particularmente em serviços públicos de saúde e para as populações menos

favorecidas tem limitado o uso da TCC no tratamento do TOC. Além das

vantagens de permitir o tratamento de um número maior de pacientes a TCC em

grupo faz uso dos fatores grupais acreditando-se que tais fatores pudessem

influenciar os resultados do tratamento (Yalom, 1985).

Diferentes ensaios clínicos abertos e randomizados e pelo menos uma

metanálise comprovaram a eficácia da TCC em grupo (Cordioli et al., 2002, 2003;

Jónsson,2009) semelhante à da terapia de EPR individual (Fals-Stewart et

al.,1993), ou semelhante à da sertralina (Souza et al., 2006). Também foi

verificada sua eficácia em crianças, tendo resultados superiores à da sertralina no

longo prazo (Asbahr et al.2005).A TCC em grupo apresenta uma relação

custo/benefício mais favorável, com custos cinco vezes menores do que os da

terapia individual (Van Noppen et al., 1997; Van Noppen et al., 1998), além de

disponibilizar o tratamento a um número maior de pessoas. Supõe-se que o

enfoque grupal possa melhorar a adesão ao tratamento, uma limitação

importante da TCC.

Em nosso meio foi desenvolvido um protocolo de TCC em grupo de 12

sessões semanais, e a sua eficácia foi comprovada tanto no curto como no longo

prazo, revelando ainda uma boa adesão dos pacientes a essa modalidade de

tratamento (Cordioli et al., 2002, 2003). O referido protocolo vem sendo utilizado

com sucesso em diversas cidades brasileiras desde 1999 (e está disponível no

site: www.ufrgs.br/toc . A TCC em grupo tem se revelado uma modalidade

interessante para o tratamento do TOC em instituições.

Questões em aberto e perspectivas futuras

Embora a TCC do TOC consiga beneficiar a maioria dos pacientes algumas

questões importantes continuam em aberto e certamente serão temas das

próximas pesquisas:

26

26

Porque alguns pacientes, embora com sintomas graves podem ter uma

remissão completa e rápida dos sintomas enquanto que outros não aderem

aos exercícios e não melhoram?

Porque um grupo considerável de pacientes (ao redor de 30%) não adere

aos exercícios e não se beneficia do tratamento?

Como conseguir a adesão desses pacientes ao tratamento e sua melhora

com a TCC?

A adição das técnicas cognitivas aumenta a eficácia da EPR? Reduz ou

não as recaídas?

Quais são os verdadeiros mecanismos pelos quais a TCC obtém os seus

efeitos?

COMENTÁRIOS FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

O modelo cognitivo-comportamental permitiu uma melhor compreensão dos

fenômenos obsessivo-compulsivos, da importância de aprendizagens errôneas

e de crenças disfuncionais na sua gênese e manutenção. Permitiu, ainda, a

proposição de uma variedade de técnicas e estratégias que possibilitam a

redução dos sintomas para a maioria dos pacientes e até sua eliminação

completa. Constitui, juntamente com os psicofármacos, um dos tratamentos de

escolha para o TOC. Por ser uma terapia breve, com base teórica simples e de

aplicação relativamente fácil, desde que garantida a adesão do paciente, a

TCC vem se constituindo num importante recurso terapêutico, em especial

para os pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos leves ou moderados,

com predomínio de compulsões ou comportamentos evitativos, com

intolerância aos efeitos colateraisou que por algum motivo estão

impossibilitados de utilizar medicamentos e, sobretudo, para o grande número

dos que não respondem ou respondem parcialmente à farmacoterapia.

27

27

Restam alguns desafios que talvez possam ser resolvidos nos próximos

anos: ampliar o alcance da TCC para o TOC, modificando algumas das suas

estratégias para que um número maior de pacientes, atualmente refratários ou

não aderentes, possa beneficiar-se dessa modalidade de tratamento. Um

outro objetivo, importante sob o aspecto da saúde pública, é aumentar sua

oferta à população pelo treinamento de um número maior de profissionais e

talvez pela adoção por parte das instituições, do tratamento em grupo, formato

que permite tratar um número maior de pacientes, com uma relação custo

benefício bastante favorável. E finalmente um enfoque preventivo poderia ser

adotado, com o desenvolvimento de técnicas e implementação de políticas

visando o tratamento precoce de crianças e adolescentes que tem TOC e

impedindo que ele se perpetue por toda a vida, com enormes custos

pessoais, familiares e sociais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Abramowitz JS. Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for

obsessive-compulsive disorder: a quantitative review. J Consult Clin Psychol 1997;

65(1):44-52.

Asbahr FR, Castillo AR, Ito LM,Latorre MR, Moreira MN, Lotufo-Neto F.Group

cognitive-behavioral therapy versus sertraline for the treatment of children and

adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 2005; 44(11):1128-36.

Basoglu M, Lax T, Kasviskis Y, Marks IM. Predictors of improvement in obsessive-

compulsive disorder. J Anx Dis 1988; 2:299-317.

Beck AT. Cognitive therapy and the emocional disorder. New York: Internacional

Universities Press, 1976.

Braga DT, Cordioli AV, Niederauer K, Manfro GG. Cognitive-behavioral group therapy

for obsessive-compulsive disorder: a 1-year follow-up. Acta Psychiatr Scand 2005;

112(3):180-6.

Clark DM. A cognitive aproach to panic. Behav Res Ther 1986; 24:461-70.

28

28

Cordioli AV, Heldt E, Bochi DB,Margis R, Sousa MB, Tonello JF,et al. Time-limited

cognitive-behavioral group therapy in the treatment of obsessive-compulsive

disorder: an open clinical trial. Rev Bras Psiquiatr 2002; 24:113-120.

Cordioli AV, Heldt E, Bochi DB, Margis R, Sousa MB, Tonello JF,et al. Cognitive-

behavioral group therapy in obsessive-compulsive disorder: a randomized clinical

trial. Psychother Psychosom 2003; 72(4):211-6.

Cottraux J, Note I, Yao SN, et al. Lafont S, Note B, Mollard E, Bouvard M, et al.A

randomized controlled trial of cognitive therapy versus intensive behavior therapy

in obsessive-compulsive disorder. Psychother Psychosom 2001; 70: 288-297.

DSM -IV TRTM - Manual Diagnostico e Estatistico dos Transtorno Mentais. Porto

Alegre, Editora Artmed SA,2002.

Emmelkamp PM, Beens H. Cognitive therapy with obsessive-compulsive disorder: a

comparative evaluation. Behav Res Ther 1991; 29(3):293-300.

Emmelkamp PM, Visser S, Hoekstra R. Cognitive therapy vs exposure in vivo in the

treatment of obsessive-compulsives. Behav Res Ther1988; 12:103-114.

Fals-Stewart W, Marks AP, Schafer BA. A comparison of behavioral group therapy

and individual behavior therapy in treating obsessive-compulsive disorder.

J Nerv Mental Dis1993; 181:189-193.

Foa EB. Failures in treating obsessive-compulsives. Behav Res Ther 1979; 17:169-

76.

Foa EB, Grayson JB, Steketee GS,Doppelt HG, Turner RM, Latimer PRl. Success

and failure in the behavioral treatment of obsessive-compulsives. J Consult Clin

Psychol 1983; 51(2):287-97.

Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ,Davies S, Campeas R, Franklin ME, et al.

Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention,

clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive

disorder. Am J Psychiatry 2005; 162(1):151-61.

Foa EB, Kozak MJ, Salkovskis PM, et al. The validation of a new obsessive-

compulsive disorder scale: the Obsessive-Compulsive Inventory. Psychological

Assessment 1998; 10:206-14.

29

29

Freeston MH, Rhéaume J, Ladouceur R. Correcting faulty appraisal of obsessional

thoughts. Behav Res Ther1996: 34: 433-446.

Freeston MH, Ladouceur R, Gagnon F, Thibodeau N, Rheaume J, Letarte H, Bujold

A. Cognitive-behavioral therapy treatment of obsessive-compulsive thoughts: a

controlled study. J Consult Clin Psychol 1997: 65: 405-413.

Frost R e Steketee G. Cognitive approaches to obsessions and compulsions: theory,

assessment, and treatment. New York, Pergamon, 2002.

Goodman WK, Price LH, Rasmussen AS, Mazuera C, Delgado P, Heninger GR, et al.

The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale: development, use, and reliability.

Arch Gen Psychiatry 1989; 46:1006-11. Escala traduzida por Asbahar FR, Lotufo

Neto F, Turecki GX et al. In: Miguel EC. Transtornos do espectro obsessivo-

compulsivo. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan; 1996. p. 219-30.

Hogdson R, Rachman SJ. The effects of contamination and washing in obsessional

patients. Behav Res Ther 1972; 10:111-7.

Jenike MA, Baer L, Minichiello WE. Obsessive-compulsive disorders: theory and

management. 2nd. ed. Chicago: Year Book Medical Publ. Inc., 1990.

Jones MK, Menzies RG. The relevance of associative learning pathways in the

development of obsessive-compulsive washing. Behav Res Ther 1998; 36(3):273-

83.

Ito LM, Araújo LA, Hemsley DR, Marks IM. Beliefs and resistance in obsessive-

compulsive disorder: observations from controlled study. J Anx Dis 1995: 9: 269-

281.

Jónsson H, Hougaard E. Group cognitive behavioural therapy for obsessive–

compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatrica

Scandinavica 2009; 119, 98–106.

Kobak KA, Greist JH, Jefferson JW, et al. Behavior versus pharmacological

treatments of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis.

Psychopharmacology 1998;136:205-216

Likierman H, Rachman SJ. Spontaneous decay of compulsive urges: cumulative

effects. Behav Res Ther 1980; 18:387-94.

30

30

March JS, Frances A, Carpenter D, Kahn DA. The Expert Consensus Guideline

Series: treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58

Suppl. (4):13-72

Marks IM, Hodgson R, Rachman SJ. Treatment of chronic obsessive-compulsive

neurosis by in vivo exposure – a two year follow-up and issues in treatment. Brit J

Psychiatry 1975; 127:349-64.

Marks IM, O’Sullivan G. Drugs and psychological treatments for agoraphobia/panic

and obsessive-compulsive disorders: a review. Brit J Psychiatry 1988;153, 650-655

Marks IM. The maturing of therapy: some brief psychotherapies help

anxiety/depressive disorders but mechanisms of action are unclear. Br J of

Psychiatry2002; 180: 200-204.

Mataix-Cols D, Marks IM, Greist JH, Kobak KA, Baer L. Obsessive-compulsive

symptom dimensions as predictors of compliance with and response to behaviour

therapy: results from a controlled trial. Psychother Psychosom 2002; 71(5):255-

262.

Mawson D, Marks IM,Ramm L. Clomipramine and exposure for chronic

obsessive-compulsive rituals: III. Two year follow-up and further findings. Br J

Psychiatry,1982; 140: 11-8.

McLean PD, Whittal ML, Thordarson DS, Taylor S, Sochting I, Koch WJ, et al.

Cognitive versus behavior therapy in the group treatment of obsessive-compulsive

disorder. J Consult Clin Psychol 2001; 69:205-14.

Meyer V. In: Jenike MA, Baer L, Minichiello WE. Obsessive-compulsive disorders:

theory and management. 2nd ed. Chicago: Year Book Medical. Publ.; 1990.

Meyer V. Modification of expectations in cases with obsessional rituals. Behav Res

Ther 1966; 4:273-80.

Miguel EC, Coffey BJ, Baer L, Savage CR, Rauch SL, Jenike MA. Phenomenology of

intentional repetitive behaviours in obsessive-compulsive disorders and Tourette’s

disorder. J Clin Psychiatry 1995; 56:246-255.

Miguel EC, Rosario-Campos MC, Prado HS, do Valle R, Rauch SL, Coffey BJ, et

al.Sensory phenomena in obsessive-compulsive disorder and Tourette’s disorder.

J Clin Psychiatry 2000; 61: 150-156.

31

31

Minichiello WE, Baer L, Jenike MA. Schizotypal personality disorder: a poor

prognostic indicator for behaviour therapy in the treatment of obsessive-compulsive

disorder. J Anxiety Disord 1988; 1: 273-276.

Mowrer OH. A stimulus-response theory of anxiety. Psychol Rev 1939; 46:553-66.

Neziroglu FA, Stevens KP, Yaryura-Tobias JA. Overvalued ideas and their impact on

treatment outcome. Rev Bras Psiq 1999: 21:209-216.

Neziroglu F, Henricksen J, Yaryura-Tobias JA. Psychotherapy of obsessive-

compulsive disorder and spectrum: established facts and advances, 1995-2005.

Psychiatric Clin North A 2006; 29:585-604.

Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG). Cognitive assessment

of obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther 1997; 9:237-47.

Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-behavior therapy,

sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-

compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized

controlled trial. JAMA 2004; 292(16):1969-76.

Rachman SJ, De Silva P, Roper G. The spontaneous decay of compulsive

urges. Behav Res Ther 1976; 14: 445- 453.

Rachman SJ, De Silva P. Abnormal and normal obsessions. Behav Res Ther 1978;

16: 233-248.

Rachman SJ. A cognitive theory of obsessions. Behav Res Ther 1997; 35: (9): 793-

802.

Röper G, Rachman SJ, Hogdson R. An experiment on obsessional checking. Behav

Res Ther 1973; 11:271-7.

Röper G, Rachman SJ. Obsessional-compulsive checking: experimental replication

and development. Behav Res Ther 1976; 14(1):25-32.

Salkovskis PM. Obsessional-compulsive problems: a cognitive behavioural analysis.

Behav Res Ther 1985; 23:311-13.

Salkovskis PM.Cognitive-behavioural factors and the persistence of intrusive thoughts

in obsessional problems. Behav Res Ther 1989; 27:677-82.

Salkovskis PM, Forrester E, Richards C. Cognitive-behavioural approach to

understanding obsessional thinking. Brit J Psychiatry 1998; 173(Suppl. 35):53-63.

32

32

Salkovskis PM. Understanding and treating obsessive-compulsive disorder. Behav

Res Ther 1999; 37:S29-S52.

Simpson HB, Gorfinkle KS, Liebowitz MR. Cognitive-behavioral therapy as an adjunt

to serotonin reuptake in obsessive-compulsive disorder: an open trial. J Clin

Psychiatry 1999; 60:584-90.

Simpson HB, Liebowitz MR, Foa EB, Kozak MJ,Schmidt AB,Rowan V, et al.. Post-

treatment effects of exposure therapy and clomipramine in obsessive-compulsive

disorder. Depress Anxiety 2004; 19(4):225-233.

Sousa MB, Isolan LR, Oliveira RR, Manfro GG,Cordioli AV, et al. A randomized

clinical trial of cognitive-behavioral group therapy and sertraline in the treatment of

obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67(7):1133-9.

Spiegel DA. Combined drugs and behavioral treatments for obsessive-compulsive

disorder: early findings. In: Goodman WK, Rudorfer MV, Maser JD. Obsessive-

compulsive disorder - contemporary issues in treatment. London: Lawrence

Erlbaum Associates Publ., 2000. p. 485-499.

Tenneij NH, van Megen HJ, Denys DA,Westenberg HG. et al. Behavior

therapy augments response of patients with obsessive-compulsive disorder

responding to drug treatment. J Clin Psychiatry 2005; 66(9):1169-1175.

Tolin DF, Maltby N, Diefenbach GJ,Hannan SE, Worhunsky P.et al.Cognitive-

behavioral therapy for medication nonresponders with obsessive-compulsive

disorder: a wait-list-controlled open trial. J Clin Psychiatry 2004; 65(7):922-31.

Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Vermeulen AWA, et al. A meta-analysis on the

treatment of obsessive-compulsive disorder: a comparison of antidepressants,

behavior and cognitive therapy. Clin Psychol Rev 1994; 14:359-81.

Van Oppen P, Arntz A. Cognitive therapy for obsessive-compulsive disorder. Behav

Res Ther 1994; 33:79-87.

Van Oppen P, De Haan E, Van Balkon AJ Spinhoven P, Hoogduin K, van Dyck R.

Cognitive therapy and exposure in vivo in the treatment of obsessive-compulsive

disorder. Behav ResTher 1995; 33: 379-390.

33

33

Van Noppen B, Steketee G, McCorkle BH, Pato M. Group and multifamily behavioral

treatment for obsessive-compulsive disorder: a pilot study. J Anxiety Disord 1997;

11(4):431-46.

Van Noppen B, Pato M, Marsland R, et al. A time-limited behavioral group for

treatment of obsessive-compulsive disorder. J Psychother Practice and Res 1998;

7: 272-280.

Yalom I. Theory and practice of group therapy. Third Ed. New york; Basic Books,

1985.