A trajetória da Agencia Nacional de Saúde Suplementar a partir do Conselho Nacional de Saúde e das Instituições Médicas The trajectory of National Agency of Supplemental Health from National Health Council and Medical Institutions

Nittina Anna A. Bianchi Botaro∗ RESUMO: Pretende-se analisar a trajetória da Agência Nacional de Saúde (ANS), a partir de duas perspectivas. A primeira, assumida pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) no momento da criação desta Agência e dos respectivos resultados que ela acarretou para a saúde pública e privada brasileira. E a segunda, assumida pelas Associações Médicas diante da nova legislação imposta pela ANS. PALAVRAS-CHAVE: Agencia Nacional de Saúde Suplementar, Conselho Nacional de Saúde e Médicos. Abstract: This research aims to examine the trajectory of the National Health Agency (ANS), from two perspectives. The first, taken by the National Health Council (CNS) at the time of the creation of this agency and results brought to the public and private health in Brazil. And second, undertaken by Medical Associations facing the new legislation imposed by ANS Key-words: National Agency of Supplemental Health, National Health Council and Doctors

Introdução

Os primeiros esforços para a regulamentação da saúde suplementar brasileira

datam de 1988. Foi na Constituição da década de 80, no artigo 119 da Sessão II, que o

exercício da medicina liberal e o mercado de planos privados como complementar ao

sistema de saúde público foram legalizados.

Em termos gerais, a legislação dos planos privados foi criada após dez anos da

Carta, no ano de 1998. A lei 9.656 foi avaliada como um importante instrumento para

coibir os abusos das operadoras de planos de saúde contra os consumidores.

Até a promulgação da referida lei, as operadoras de assistência à saúde estavam

sujeitas exclusivamente à estrutura regulatória do Sistema Nacional de Seguros

Privados (CNSP) e da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP). Por sua vez, no

ano de 1998, foi criado o CSS, órgão do CNSP, responsável por regulamentar as

atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, a partir

da participação de representantes de diferentes segmentos da sociedade que

protagonizam as relações no setor.

No ano de 2000, através da promulgação da Lei nº 9.961/00, foi criado a

Agencia Nacional de Saúde (ANS) com o papel de regulamentar a saúde suplementar,

∗ Mestranda do PPG de Historia da UFJF. Atualmente desenvolve pesquisa sobre a Trajetória dos Planos e Seguros Privados de Saúde, a partir das coalizões formadas dentro da Agência Nacional de Saúde. Email: nittina.bianchi@hotmail.com

2 como também a Diretoria Colegiada da ANS, responsável por promover a defesa do

interesse público na assistência suplementar à saúde.

Ademais, foi no ano 1990 que o Conselho Nacional de Saúde (CNS) alcançou o

patamar de órgão colegiado com representação de diversos setores da sociedade, e

poder deliberativo na formulação de estratégias e no controle da execução das políticas

de saúde, definido pela Lei Federal 8.142/90, em seu segundo parágrafo.

Neste artigo, pretende-se analisar a trajetória da Agência Nacional de Saúde

(ANS), a partir de duas perspectivas. A primeira, assumida pelo Conselho Nacional de

Saúde (CNS) no momento da criação desta Agência e dos respectivos resultados que ela

acarretou para a saúde pública e privada brasileira. E a segunda, assumida pelas

Associações Médicas diante da nova legislação imposta pela ANS. De forma que,

buscamos interpretar como a criação desta Agência influiu no panorama da saúde

brasileira; ademais, pleiteamos identificar quais foram os maiores obstáculos para o

exercício das atividades da ANS. Para tanto, usaremos as leis 8.142/90 – que garantiu

ao CNS seu caráter deliberativo; 9.656 /98 – responsável pelos planos de saúde e a lei

9.961/00 – que trata da criação da ANS -. Além das conclusões feitas a partir da leitura

das atas da Câmara de Saúde Suplementar, ligada a ANS; e também das atas do CNS.

Conselho Nacional de Saúde

O Conselho Nacional de Saúde foi instituído pela Lei 378, de 13 de janeiro de

1937, para cumprir a função de um órgão consultivo do Ministério da Saúde, cujos

membros eram indicados pelo Ministro de Estado e debatia apenas questões internas.

Com a separação do Ministério da Saúde e da Educação, o CNS foi regulamentado pelo

Decreto 34.347, de 8 de abril de 1954, com a função de assistir ao Ministro de Estado

na determinação das bases gerais dos programas de proteção à saúde.

Nos anos 60, o Conselho tinha a finalidade de assistir o Ministro de Estado da

Saúde, com ele cooperando no estudo de assuntos pertinentes a sua pasta. Sob a

efervescência dos anos de 1970, sobretudo devido ao movimento sanitário, o Conselho

Nacional da Saúde conquistou a tarefa de realizar a promoção, proteção e recuperação

da saúde, bem como opinar sobre matéria que, por força de lei, tenha que ser submetida

à sua apreciação.

3 A partir da década de 1990, o Conselho atingiu o patamar de órgão colegiado

com representação de diversos setores da sociedade, e poder deliberativo na formulação

de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde, definido pela segunda

Lei Orgânica da Saúde 8.142/90, em seu segundo parágrafo.1

A partir da criação, especificamente, da segunda Lei Orgânica da Saúde, a

participação da população na política de saúde brasileira foi reconhecida como um

importante recurso para o sucesso desse serviço público e foi até mesmo incentivada por

parte do Estado. Além disso, as duas L.O.S.s estabeleceram os parâmetros políticos,

sociais e econômicos do novo modelo de assistência médica e hospitalar brasileiro.

Diante dessa nova legislação disponível, as principais obrigações do CNS

mudam. A partir de 1990, o Conselho Nacional de Saúde assume a obrigação de

analisar e deliberar sobre assuntos de saúde pública, via resoluções, que devem ser

adotadas pelo Ministério da Saúde, a partir de reuniões feitas entre os membros do

Conselho. E ainda, vários segmentos da sociedade são introduzidos ao colegiado do

CNS, iniciando um dialogo entre pessoas comuns - representantes dos mais diferentes

atores- e especialistas em saúde pública.

Pretendemos analisar os trabalhos do CNS na trajetória do sistema brasileiro de

saúde a partir das atas das reuniões do Conselho Nacional de Saúde, do ano de 1992 à

2009, sobretudo, no que diz respeito a criação da Agencia Nacional de Saúde e suas

respectivas conseqüências para o Conselho.2 Uma vez que entendemos o CNS como

uma arena regulatória da saúde.

Para tanto, a utilização do conceito de arena, na pesquisa, refere-se àquele

construído por Theodoro Lewi, a partir das suas reflexões sobre o caso norte-americano.

Na ocasião, Lewi propôs a teoria da Arena do Poder, fundamentado na idéia de que

cada tipo de política pública – nos termos de Lowi as políticas seriam basicamente

distributivas, redistributivas ou regulatórias - determina um tipo singular de relação (ou 1 Com objetivos de detalhar a nova formulação da política de saúde no Brasil, são criadas duas Leis Orgânicas da Saúde, LOS 8.080 e LOS 8.142. Coube a primeira LOS dispor sobre o processo de descentralizada da política de saúde, e a segunda regulamentar a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde, a qual previa entre outros deveres, que os municípios e estados deveriam contar com Conselho de Saúde, Fundo de Saúde e Planos de saúde para a obtenção dos recursos a esse serviço. 2 A escolha pelo ano de 1992 se justifica por dois motivos. Primeiramente, procuramos nesta pesquisa investigar o trabalho do Conselho já como órgão deliberativo. Ademais, temos disponível para o acesso via internet apenas as atas do ano de 1992 até o ano atual.

4 discussão) política, ou seja, uma arena. No caso específico da saúde pública, o CNS

pode ser definido como arena regulatória, visto que a política de saúde se constrói a

partir do conflito entre coalizões políticas de interesses claros e opostos, que geram

claramente uma distinção entre favorecidos e desfavorecidos, através de coalizões

fortes, porém efêmeras (LOWI,1964)(SOUZA,2007:65-87).

Contudo, importa assinalar, que tais arenas não esgotam o processo decisório

relativo às políticas de saúde. Como pretendemos abordar neste artigo que com

freqüência médicos e hospitais buscam contornar dificuldades encontradas em arenas

que compartilham com outros atores através do contato direto com dirigentes de

agências executivas, como o Ministério da Saúde, eventualmente menos permeável a

pressões de usuários e outros profissionais que se fazem representar nas arenas

indicadas a cima. Ou acabam por tratar temáticas de interesse amplo em associações

próprias a profissionais de saúde. Além disto, como verificamos no estudo do Conselho

Nacional de Saúde, o alheamento de representantes do executivo e dos prestadores de

serviço e dos médicos pode ser utilizado como tática para esvaziar uma arena decisória

(saída), embora esta, formalmente seja responsável pelo setor de saúde (DELGADO e

BOTARO,2009).

Conforme o modelo conferido por Albert Hirschman para a análise de

fenômenos sociais, organizacionais, econômicos e políticos; indivíduos reagem a

mudanças ou deterioração do desempenho de firmas, organizações e até mesmo do

próprio Estado, por meio de três diferentes comportamentos, quais sejam, da economia

(saída) e da política (voz e lealdade).(HIRSCHMAN, 1970)

Saída é um mecanismo por excelência da economia; uma opção típica de

mercado. Contudo, ela não se restringe a relações de consumo, sendo utilizada em todos

os domínios das relações sociais, por exemplo, a ausência dos atores em reuniões é um

comportamento da saída desses indivíduos.( HIRSCHMAN,1970)

De forma que, ao analisarmos as atas do CNS percebemos a postura de saída por

boa parte dos médicos, representantes de operadoras de planos e seguros de saúde e

especialmente do Executivo. Percebemos a postura desses atores no Conselho pela a

ausência propriamente dita desses personagens nas atas do Conselho Nacional de

Saúde.

5 Ademais, a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar fez parte da

agenda do CNS; constitui-se como um problema para os membros do Conselho

Nacional de Saúde, uma vez que a introdução de uma nova arena para a saúde,

primeiramente desprestigiava a relevância e os trabalho do Conselho, até então órgão

responsável por debater e deliberar sobre as questões relativas à saúde. Ademais,

poderia acarretar um esvaziamento de atores da arena do Conselho Nacional de Saúde

para a nova Agencia Nacional de Saúde Suplementar.

A questão foi demasiadamente debatida nas reuniões, alguns conselheiros

demonstraram apreensão com a tradicional incapacidade do Estado brasileiro em regular

as atividades do setor privado na área de saúde.

A conselheira Elizabete Vieira Matheus da Silva, representante da Central Única

de Trabalhadores (CUT) no CNS, registrou em ata de número 66, do ano de 1997, “o

seu protesto e indignação pela forma como o MS está tratando o CNS”. Em tom

bastante parecido, em mesma ata, o conselheiro Oswaldo Lourenço, membro da

Confederação Brasileira de Aposentados e Pensionistas, apontou as medidas aprovadas

pelo Executivo como privatistas e um golpe para o CNS, e protestou contra o descaso

com que as autoridades federais vêm tratando o CNS.

Agencia Nacional de Saúde Suplementar

A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar foi amplamente

estimulada pelos anseios de investimento do mercado internacional na saúde brasileira.

A ANS foi responsável por estabelecer um padrão de disputa, procedimento e transação

para o exercício das operadoras e seguros de saúde. Permitindo a criação, se de um lado,

um regimento próprio para o investimento do capital estrangeiro neste serviço; por

outro lado, um nivelamento dos atendimentos, preços e procedimentos oferecidos pelos

seguros e operadoras aos pacientes. (GAMA, REIS, SANTOS E BAHIA, 2002:71-81)

A Agência firmou-se, pois, como um recurso para frear o investimento externo

neste serviço, e neutralizar organizações que tendiam a criar monopólios no mercado

brasileiro, além de favorecer a fiscalização da evasão fiscal, proveniente do status

filantrópico. Como também, homogeneizar os contratos de planos e seguros de saúde e

ampliar a cobertura de assistência.(GAMA, REIS, SANTOS E BAHIA, 2002:71-81)

6 Entretanto, uma vez que a ANS não detém de recursos normativos para intervir

sob às relações estabelecidas entre os usuários e as operadoras e prestadoras de serviços,

as tentativas de estabelecer padrões para a regulação destas relações são redirecionadas

para as agendas das entidades profissionais, de outras empresas prestadoras de serviço e

até mesmo do Congresso Nacional; inviabilizando um debate dessas temáticas na ANS.

Na leitura das atas da Câmara de Saúde Suplementar, responsável por reunir

representantes de diferentes setores, verificamos na maioria das reuniões a ausência de

médicos, provedores e operadores privados, hospitais e o próprio Estado nas reuniões.

Ademais, percebemos a quase inexistência de debates sobre o exercício liberal da

medicina, ou o próprio sistema suplementar de saúde. As questões mais polêmicas entre

o médico e o paciente, planos e operadoras e o hospital, o médico e o paciente não

foram privilegiadas por essa arena.

No caso especifico dos médicos, resoluções são formuladas pelo Conselho

Federal de Medicina (CFM) e frequentemente implantadas e adotadas sem serem

analisadas e/ou debatidas pela ANS ou CNS. Como por exemplo, a resolução CFM

1614 publicadas pelo CFM no ano de 2001, a qual procura assegurar a autonomia do

médico assistente, diante dos médicos auditores, representantes das seguradoras e

operadoras de saúde.(GAMA, REIS, SANTOS E BAHIA, 2002:71-81)

Esse comportamento dos médicos não é particular ao ano 2000. No final da

década de 1980, quando o setor privado de assistência à saúde brasileira já estava

consideravelmente forte, a Associação Médica Brasileira (AMB) assumiu, naquela

ocasião, o papel de reguladora dos preços dos serviços médicos, tendo sua tabela dos

honorários médicos acatada pelo próprio Instituto Nacional de Assistência Médica da

Previdência Social (INAMPS). E ao sinal de qualquer controle administrativo ou

orçamentário por parte do Estado, a AMB promovia resistência e pregava a livre

escolha do profissional.(MENICUCCI,2007:125-126)

O “poder da profissão” é, também, utilizado como categoria explicativa do curso

dos sistemas de saúde. Ao exercerem o monopólio da profissão, os médicos dispõem de

uma condição especial para a avaliação dos programas de saúde e para sua

operacionalização, pois programa algum pode subsistir sem sua cooperação. No limite,

7 seriam capazes até de bloquear a implementação de qualquer iniciativa contrária aos

seus interesses.(CAPARA,2004) e (MACHADO,1996).

Ellen Immergut chamou a atenção para os limites de tais explicações,

observando que em países onde, sob quaisquer critérios, o “poder das profissão” dos

médicos é equivalente, o resultado no processo de implantação de políticas públicas de

saúde é diverso. Analisando os casos da Suécia, da França e da Suíça, conclui, pois, que

o êxito na implementação das políticas de saúde depende das características do sistema

decisório. Assim, quando há maior concentração de poder no Executivo, maiores são as

chances de sucesso na implementação de políticas abrangentes, ao passo que processos

decisórios descentralizados, marcados pela presença de múltiplos “pontos de veto”,

tendem a favorecer a obstrução de atores contrários à sua

efetivação.(IMMERGUT,1992)

A análise das políticas sociais como resultado das coalizões firmadas por

diferentes atores sociais foi efetuada por Abraham de Swaan(SWAAN,1998) num

trabalho clássico, em que focaliza o papel desempenhado por empresários,

trabalhadores, pequenos proprietários e o Estado na determinação das diferentes

configurações em que se estruturou o Estado de Bem Estar Social. Neste mesmo

trabalho, Swaan assinala que a saúde contou, ainda, com um componente especial, qual

seja a forma como o Estado circunscreveu o trabalho dos médicos nos momentos

iniciais de afirmação da categoria e de definição do monopólio desta sobre os serviços

de saúde, com a expansão do conhecimento científico sobre as doenças e sua cura.

Assim, quando o Estado absorveu o trabalho médico nas instituições públicas, deixando

espaço limitado para a medicina liberal, prosperaram os sistemas públicos, com apoio, o

inclusive dos médicos.

Conclusão

De forma que entendemos o comportamento dos médicos como um dos

protagonistas na trajetória da Agencia Nacional de Saúde Suplementar. Uma vez que

esses profissionais utilizaram dos recursos próprios a esta categoria, como salienta

Swaan e os formuladores do conceito “poder da profissão”3, e de suas associações para

debater e impor normas com alcance no panorama da saúde brasileira. Corroborando 3 Estamos fazendo referencia aqui ao monopólio do conhecimento e do serviço que esta categoria detém sobre os pacientes e demais setores da sociedade.

8 essa estratégia pela a ausência nas reuniões do CNS e da ANS, como forma de evitar

pontos de vetos para suas resoluções.

Importa salientar que esse comportamento, por vezes, também foi seguido por

representantes de hospitais e operadoras e seguros de saúde, contudo, essa análise não

foi privilegiada neste estudo. Mas um bom indicativo dessa postura é a própria ausência

desses atores nas reuniões do CNS e da ANS. Ademais, lócus paralelos foram criados a

partir do ano de 2000, como a Associação Nacional de Hospitais Privados em 2002. E

ainda, em 2000, a UNIMED lança dois periódicos mensais pela Central Nacional: o

Boletim Central, destinado às Cooperativas Unimed, e o Unimed & Você, para as

empresas contratantes.

Ademais, se for um lado, notamos o descontentamento dos membros do

Conselho Nacional de Saúde com a criação de um nova Agencia para o debate e sobre a

saúde suplementar brasileira, e, um possível esvaziamento ainda maior de médicos,

Estado, hospitais e operadoras privadas no CNS; por outro lado também se verificou a

pouca participação na Câmara de Saúde Suplementar de representantes importantes para

o dialogo e a construção de medidas para o sistema de saúde brasileiro.

Referências Bibliográficas

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