A Triagem Para Distúrbios Lipídicos

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A triagem para distúrbios lipídicos Todos os temas são atualizados conforme novas evidências se torna disponível e nossa processo de revisão esteja completa. A revisão da literatura atual através de: agosto de 2015. | Este tópico última actualização: 21 de julho de 2015. INTRODUÇÃO - A triagem para alterações lipídicas é amplamente recomendada e praticado nos países industrializados. Enquanto uma visão estreita da triagem gostaria de sugerir que a avaliação para a dislipidemia é destinado principalmente a identificação aqueles que são candidatos à terapia de redução de lípidos, uma visão mais apropriada é que o teste de lípidos fornece uma componente da avaliação do risco cardiovascular global e ajuda a identificar aqueles que são susceptíveis de beneficiar de qualquer uma das várias intervenções, tais como diferentes aspirina e terapia anti-hipertensiva, que o risco cardiovascular inferior. Terapia, pelo menos com estatinas para redução de lipídeos, é um componente-chave de um plano abrangente para melhorar desfechos cardiovasculares. (Veja "Visão geral da prevenção primária de doença cardíaca coronária e acidente vascular cerebral".) Geralmente, os programas de rastreio dependem de vários recursos importantes. A doença a ser identificados precocemente (ou impedido) necessidades para ser sério, condições pré-clínicos deve ser comum e assintomática, e tratamento precoce deveria ter provado benefício (ver "abordagem baseada em evidências para a prevenção" ) [1 ]. Estas condições são satisfeitas no caso de lipídios triagem: As questões que envolvem triagem de colesterol em um cenário de prevenção primária são revistos aqui. Tratamento de lípido anormalidades, tanto para a prevenção primária e secundária, é discutido separadamente. (Ver "O tratamento de lipídios

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A triagem para distúrbios lipídicos Todos os temas são atualizados conforme novas evidências se torna disponível e nossa processo de revisão esteja completa. A revisão da literatura atual através de: agosto de 2015. | Este tópico última actualização: 21 de julho de 2015. INTRODUÇÃO - A triagem para alterações lipídicas é amplamente recomendada e praticado nos países industrializados. Enquanto uma visão estreita da triagem gostaria de sugerir que a avaliação para a dislipidemia é destinado principalmente a identificação aqueles que são candidatos à terapia de redução de lípidos, uma visão mais apropriada é que o teste de lípidos fornece uma componente da avaliação do risco cardiovascular global e ajuda a identificar aqueles que são susceptíveis de beneficiar de qualquer uma das várias intervenções, tais como diferentes aspirina e terapia anti-hipertensiva, que o risco cardiovascular inferior. Terapia, pelo menos com estatinas para redução de lipídeos, é um componente-chave de um plano abrangente para melhorar desfechos cardiovasculares. (Veja "Visão geral da prevenção primária de doença cardíaca coronária e acidente vascular cerebral".) Geralmente, os programas de rastreio dependem de vários recursos importantes. A doença a ser identificados precocemente (ou impedido) necessidades para ser sério, condições pré-clínicos deve ser comum e assintomática, e tratamento precoce deveria ter provado benefício (ver "abordagem baseada em evidências para a prevenção" ) [1 ]. Estas condições são satisfeitas no caso de lipídios triagem: As questões que envolvem triagem de colesterol em um cenário de prevenção primária são revistos aqui. Tratamento de lípido anormalidades, tanto para a prevenção primária e secundária, é discutido separadamente. (Ver "O tratamento de lipídios (incluindo hipercolesterolemia) na prevenção primária "e" Tratamento de lípidos (incluindo hypercholesterol emia) em prevenção secundária "e" Intensidade de redução de lípidos terapia na prevenção secundária da doença cardiovascular ".) Além disso, este tópico não aborda triagem para síndromes familiares de alterações lipídicas graves, como hipercolesterolemia familiar. Esta questão é discutida separadamente. (Veja "herdados distúrbios de LDL-colesterol metabolismo "). Epidemiologia - A doença cardíaca coronária (CHD) é uma das principais causas de mortalidade em países industrializados. Como exemplo, CHD provoca cerca de metade de todas as mortes nos Estados Unidos. Enquanto a mortalidade por eventos cardiovasculares tem diminuiu substancialmente nos últimos 50 anos, o evento classifica-se (por exemplo, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral) diminuíram mais lentamente, dando uma maior importância à prevenção de eventos [ 8 ]. Identificação das pessoas em risco para CHD e iniciar terapias adequadas para reduzir o risco de doença coronariana são, portanto, os principais objetivos da triagem para dislipidemia.

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Outros fatores, incluindo o tabagismo, sexo, idade, diabetes e hipertensão arterial, também são essenciais na identificação de pessoas em risco para CHD ( figura 1) [ 9 ]. Enquanto muitos diretrizes de tratamento se concentrar em colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) como o alvo primário da terapia de redução de lípidos [ 10], LDL-C por si só é um preditor comparativamente fraca de risco de CHD. Ao invés, a maioria das ferramentas de previsão de risco usar (HDL-C) níveis de colesterol total e colesterol da lipoproteína de alta densidade para estimar Risco de doença coronariana [ 11]. (Ver "O tratamento de lipídios (incluindo hipercolesterolemia) na prevenção primária", na seção "Decidindo quem tratar '.) Há uma variedade de possíveis definições de dislipidemia. Alguns sugerem que utilizam níveis acima do percentil 90 para ® ® A doença cardíaca coronária (CHD) e condições relacionadas, tais como acidente vascular cerebral, são a causa mais comum de morbidade e mortalidade em países industrializados [ 2,3 ]. ● Dislipidemia é normalmente assintomática, mas é comum e um importante preditor de risco de doença coronariana [ 4,5]. ● Há uma variedade de tratamentos que são eficazes na redução do risco de doença coronária principal risco [ 6,7 ]. ● º

Page 2 27/09/15 22:10 A triagem para distúrbios lipídicos Página 2 de 15 http://www.uptodate.com/contents/screening-for-lipid-disorders…rm=lipides&selectedTitle=3%7E150&view=print&displayedView=full componentes lipídicos que estão associados positivamente com o risco de CHD (colesterol total, LDL-C, triglicérides, apolipoprotein- B [apo-B], ou a lipoproteína (a) [Lp (a)]), ou abaixo do percentil 10 para aqueles que são negativamente associados com CHD risco (HDL-C, apolipoproteína AI [apo AI]) ( tabela 1 ). Limiares citados incluem um nível de HDL-C <40 mg / dl (1,04 mmol / L), LDL-C> 160 mg / dL (4,14 mmol / L), ou colesterol total> 240 mg / dL (6,22 mmol / L) [ 10 ]. No entanto, estes são definições um tanto arbitrárias, como a relação entre lipídios e risco de doença coronariana é contínuo e log-linear; Há sim nenhum limite específico no qual o risco desaparece, embora seja bastante baixa em níveis baixos de LDL-C e altos níveis de HDL-C [ 12 ]. Definindo dislipidemia é ainda mais complicada pela presença de subfrações lipídicas. Por exemplo, níveis de LDL-C é heterogênea e pode variar entre partículas pequenas e densas (muitas vezes sentia-se particularmente aterogênico) e maiores, de baixa

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partículas de densidade. Estes foram subdivididos em quatro ou até oito categorias [ 13 ], E a eficácia (em CHD redução) de tratamento orientadas para estas várias subfrações não foi firmemente estabelecida. Uma revisão de lipoproteína metabolismo e a função dos diferentes apolipoproteínas são apresentados noutro lugar. (Veja "classificação lipoproteína, metabolismo, e papel na aterosclerose "). Em os EUA, as pesquisas têm mostrado pouca mudança nos níveis de lipídios não tratados em adultos. No entanto, entre 1988 e 1994, 2005 a 2010, a prevalência de tratamento tem aumentado e tem levado a melhorias naqueles com o maior os níveis de colesterol. A proporção de pessoas com um colesterol total de 240 mg / dL (6,22 mmol / L) ou superior tem diminuiu de 20,5 para 14,2 por cento, enquanto que aqueles com níveis de colesterol total entre 200 mg / dL (5,18 mmol / L) e 239 mg / dL (6,19 mmol / L), ou tratados para o gol, aumentou 32,8-39,9 por cento [ 14]. Em contraste, em todo o mundo níveis de colesterol mudaram muito pouco; entre 1980 e 2008, o nível de colesterol total médio foi 179 mg / dL (4,64 mmol / L) em homens e 184 mg / dL (4,76 mmol / L) em mulheres, uma descida de 3,1 mg / dL (0,08 mmol / L) por década [ 15 ]. Embora existam pequenas variações entre as regiões, com o maior declínio em regiões de alta renda, estes áreas também apresentaram os maiores níveis de colesterol total. RELAÇÃO ENTRE lipídios e CHD RISCO - Dados epidemiológicos demonstram consistentemente um log-linear relação entre os níveis de colesterol total e doença cardíaca coronária (CHD) risco ( figura 2) (consulte "Visão geral da equivalentes de risco e fatores de risco estabelecidos para doença cardiovascular "). Esta é uma relação contínua, graduado, sem limites claros, abaixo do qual o risco de CHD é zero. Enquanto alguns têm argumentado que isso sugere que "menor é melhor "para os níveis de colesterol [ 16 ], Também sugere que pode haver retorno decrescente com mais agressivo abaixamento dos níveis de colesterol. Além disso, apesar de a avaliação comum que as metas lipídicas são firmemente estabelecida por estudos randomizados, os ensaios de tratamento disponíveis não estabelecer firmemente quaisquer limites para qualquer iniciação ou alvos de tratamento [ 17]. Em vez disso, quase todos os ensaios de tratamento são simplesmente um teste de uma dose fixa de um fármaco (principalmente estatinas) versus placebo. Isto estabelece claramente a eficácia das estatinas, mas não determina a forma como a droga funciona ou se metas lipídicas específicas são vale a pena perseguir. (Veja "Intensidade da terapia hipolipemiante na prevenção secundária de doença cardiovascular ", na seção" escolha de medicação contra a meta de LDL ".) Em geral, porque o risco de CHD é o alvo principal do tratamento para redução de lipídeos, pode-se argumentar que a medição de o colesterol total e HDL é adequada para determinar quando o tratamento deve ser iniciado e que acrescenta pouco à LDL

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decisões de tratamento. Análises detalhadas que examinam a eficácia relativa ea eficiência de risco-alvo contra LDL abordagens direcionadas descobriram que usando uma calculadora de risco de CHD para selecionar tratamento é provável que seja a melhor abordagem [ 18 ]. (Ver "O tratamento de lipídios (incluindo hipercolesterolemia) na prevenção primária", na seção "Decidir quem tratar ".) TRIAGEM Quem para testar - A decisão de rastreio deve ser baseada em cardiovascular (CV) independente de risco global de lipídios níveis. Isto é principalmente influenciado pela idade, sexo, e outros factores de risco para doenças cardiovasculares incluindo hipertensão, tabagismo e história familiar de doença coronária prematura (CHD) (parente de primeiro grau do sexo masculino com DAC antes 55 anos de idade; parente de primeiro grau do sexo feminino com DAC antes dos 65 anos). Pacientes com diabetes geralmente sujeitos a uma avaliação de lipídios e, geralmente, não são considerados nas diretrizes de rastreio para a prevenção primária. (Veja "Visão Geral de cuidados médicos adultos com diabetes mellitus ", na seção" Dislipidemia '.) A decisão para o rastreio para os níveis de lípidos é baseada na probabilidade de que os resultados de lípidos um determinado paciente pode levar a uma º

Página 3 27/09/15 22:10 A triagem para distúrbios lipídicos Página 3 de 15 http://www.uptodate.com/contents/screening-for-lipid-disorders…rm=lipides&selectedTitle=3%7E150&view=print&displayedView=full risco global de eventos CV, que é suficientemente elevado para justificar a terapia para a prevenção primária com estatinas e / ou aspirina. (Vejo "O tratamento de lipídios (incluindo hipercolesterolemia) na prevenção primária", na seção "Decidir quem tratar ' .) Ao avaliar o rastreio, consideramos pacientes para estar em maior risco se eles têm mais do que um fator de risco (hipertensão, tabagismo, história familiar) ou um único fator de risco que é grave. Assim, um paciente com irmãos com várias DAC em seus 40 anos ou que tem uma história de tabagismo muito pesado poderia ser considerado um risco mais elevado, com apenas um único risco fator. Esses pacientes podem se beneficiar de rastreio e tratamento do que a população em geral mais cedo, como detalhado abaixo. Nós, então, decidir quem tela com base em fatores de risco, idade e sexo. Maior risco Em uma revisão de 2008, a Preventive Services Task Force dos EUA estima que apenas cerca de 8,9 por cento dos homens com menos de 35, e 12,3 por cento das mulheres com menos de 45 anos, tinha um colesterol total> 240 mg / dL [ 19]. No entanto, nenhuma combinação de lipídios e níveis de pressão arterial levaria a uma> 10 por cento do risco de eventos cardiovasculares de 10 anos, exceto naqueles que fumam;

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risco também pode exceder 10 por cento em pessoas com diabetes; no entanto, este é tipicamente gerenciado como prevenção secundária (veja "Tratamento de lipídios (incluindo hipercolesterolemia) na prevenção secundária", na seção 'Tratamento em diabetes '). Assim, apenas aqueles com indicadores claros de maior risco devem iniciar o rastreio em uma idade adiantada. Menor risco - Tendo em conta os riscos para eventos CV discutido acima, nós começamos a triagem de pacientes de baixo risco em uma tarde idade [ 19]: Estimar a probabilidade de eventos cardiovasculares - Uma vez tomada a decisão de tela, e lipídios Foram obtidos níveis, calculadoras de risco podem ser utilizados para estimar o risco de eventos cardiovasculares 10 anos. (Vejo "O tratamento de lipídios (incluindo hipercolesterolemia) na prevenção primária", na seção "Escolha da calculadora de risco ' .) Os doentes com um risco de um evento cardiovascular 10 anos> 20 por cento são geralmente muito bons candidatos para a estatina terapia (bem como diariamente aspirina ), E muitos pacientes com um risco entre 10 e 20 por cento também são bons candidatos. A terapia com estatina irá reduzir o risco relativo de eventos cardiovasculares em 20 a 25 por cento, quando utilizado para primária prevenção; assim, aqueles com maior risco de base são susceptíveis de receber o maior aumento absoluto em risco com o tratamento. (Ver "O tratamento de lipídios (incluindo hipercolesterolemia) na prevenção primária", na seção "Estatinas".) Escolha dos testes - Quando a decisão é feita para lipídios tela para avaliar cardiovascular (CV) de risco, sugerimos medir o colesterol total e HDL-C, de modo a calcular um colesterol total para o HDL-C, assim como usá-los resulta numa calculadora de risco. (Ver "O tratamento de lipídios (incluindo hipercolesterolemia) na prevenção primária", seção em "Escolha do risco calculadora '.) A medição do colesterol total para o HDL é susceptível de proporcionar o método mais eficiente e eficaz em termos de custos de predizer o risco de CHD, uma vez que as medidas são amplamente disponíveis, padronizado, relativamente barato, e não fazê- requer que os pacientes rápido antes do teste. Além disso, o colesterol total e HDL são componentes dos mais amplamente escores de risco de CHD aceitos e validados (ver "O tratamento de lipídios (incluindo hipercolesterolemia) no ensino primário prevenção ", na seção" Escolha de calculadora de risco »), que são particularmente úteis, uma vez que tomar uma mais global vista por incorporando fatores de risco (como hipertensão e tabagismo) além dos níveis lipídicos. Subfractions lipídicos específicos contribuir de forma diferente para previsões de risco geral de CHD (ver "classificação lipoproteína, metabolismo, e seu papel na aterosclerose "). Lipid subfractions são geralmente classificados pela densidade relativa, com baixa lipoproteína de baixa densidade (LDL) e lipoproteína de alta densidade (HDL), vulgarmente medidos mais. Muitos adicional

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Em pacientes do sexo masculino com maior risco, iniciamos triagem lipídica aos 25 anos ● Em pacientes do sexo feminino com maior risco, iniciamos triagem lipídica aos 35 anos ● Em pacientes do sexo masculino com menor risco, iniciamos triagem lipídica aos 35 anos ● Em pacientes do sexo feminino em menor risco, iniciamos triagem lipídica aos 45 anos ●

Page 4 27/09/15 22:10 A triagem para distúrbios lipídicos Página 4 de 15 http://www.uptodate.com/contents/screening-for-lipid-disorders…rm=lipides&selectedTitle=3%7E150&view=print&displayedView=full medições estão disponíveis, incluindo mais subfrações de LDL com base na densidade [ 13] e medição de vários apolipoproteínas (Apo) A-1 e B. Há numerosos estudos que examinam a potência de cada uma destas várias lipoproteínas no predizer o risco de CHD. Lá É geralmente consensual que não o colesterol-HDL (colesterol total menos o HDL-C) ou do colesterol total e HDL-C proporção é de um melhor preditor de risco de CHD do que LDL-C sozinho [ 11,20 ]. A literatura é consistente em grande parte sobre esta matéria: Enquanto subfrações de LDL pode funcionar melhor que LDL-C por si só, eles não têm sido adequadamente avaliado em relação aos escores de risco existentes [ 24]. A falta de capacidade de previsão de LDL-C é refletida na maioria das ferramentas de previsão para o risco de CHD, que incorporam o C-HDL e o colesterol total, mas não de LDL-C. (Ver "O tratamento de lipídios (incluindo hipercolesterolemia) na prevenção primária ", na seção" Escolha da calculadora de risco '.) Há um debate em curso sobre a utilidade dos marcadores apolipoproteína na predição de risco de CHD. Existe nomeadamente o interesse da utilização de apolipoproteína B (apoB) e apolipoproteína A-1 (apo A-1). Em geral, a apoB e não o colesterol HDL executar relativamente semelhante em termos de previsão de risco de CHD [ 25]. Utilização da apolipoproteína A-1 / razão apoB tem igualmente foram examinados. Em uma análise de dados de Framingham, por exemplo, análises multivariadas mostraram que os rácios de dadas colesterol / HDL, LDL / HDL e apo A-1 / apoB todas realizadas de forma semelhante, e todos eram superiores a qualquer medida única sozinho [ 21]. Da mesma forma, em uma meta-análise individual de cada doente, a incorporação de apolipoproteínas B e A-1, lipoproteína (a), e associada a lipoproteína fosfolipase A massa adicionada apenas ligeiramente a previsão de CHD [ 26 ]. Triglicerídeos são também uma componente comumente medida de lipídeos séricos. Vários estudos utilizando apenas univariada

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abordagens sugeriram que triglicérides são preditores de risco de doença coronariana [ 27]. No entanto, eles parecem ter poder preditivo relativamente menor, uma vez HDL é considerado, talvez por causa de uma forte relação inversa com Os níveis de HDL. Como resultado, os triglicérides não são um importante componente da maioria dos modelos de estratificação de risco [ 28]. Além, os dados sobre a eficácia da segmentação e tratamento de altos níveis de triglicérides é escassa. (Veja "Abordagem do paciente com hipertrigliceridemia "). Precisão - Há uma variação substancial na medição dos níveis lipídicos. Como exemplos, o colesterol pode variar até a 10 por cento com base em situações bastante comuns, tais como estresse, doença e postura [ 29]. Frequência de teste - Nos pacientes em que a medição de lípidos é indicado, sugerimos medidas de repetição a cada cinco anos em pacientes cuja medição de lípidos antes coloca-los claramente abaixo de um limiar adequado para tratamento. Em pacientes perto de um limite para o tratamento (seja com base no risco CV, total ou uma meta de LDL-C), sugerimos repetindo as medições a cada três anos. Nós também repetir as medições pelo menos de três em três anos em aqueles encontrados para ter um risco aumentado de CV com base nas suas medições de lipidos. Medição repetida de lipídios pode levar a erros de identificação daqueles para os quais o tratamento parece ser indicado, particularmente em situações em que um limiar de tratamento específico foi identificado. Em uma análise de um ensaio clínico de eficácia estatina, variação de curto prazo era maior do que a variação de longo prazo até, pelo menos, quatro anos de follow-up [ 30 ]. Devido a essa variação aleatória de curto prazo, medidas repetidas levou a mais falso-positivo de verdadeiros positivos elevações nos níveis de colesterol durante pelo menos três anos. Isto sugere que um intervalo de três a quatro anos para medir e monitorar os níveis de lipídeos é provavelmente o mínimo necessário para compreender os verdadeiros tendências nos níveis de colesterol. O jejum - Tal como discutido acima, para a maioria dos pacientes, apenas sugerem medir o colesterol total e HDL-C. Nisso Numa análise de dados a partir do estudo de Framingham, a proporção de colesterol total e HDL-C afectada significativamente o risco de eventos coronarianos (hazard ratio [HR] 1,39, 95% CI 1,22-1,58), enquanto LDL-C não foi um preditor significativo de tais eventos (HR 1,11, CI 0,97-1,27) [ 21 ]. ● Em um paciente meta-análise individual de 302,430 pessoas, a proporção de não-HDL-C e HDL-C foi um melhor preditor de risco de CHD do que LDL-C (HR 1,49 contra 1,38) [ 22 ]. Os autores concluíram que a medida do total colesterol e HDL-C era mais simples e forneceu estimativa de risco mais precisa do que a medição do LDL-C. ●

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Em um estudo sobre o poder preditivo dos níveis lipídicos em eventos coronarianos em pacientes em uso de estatinas, a previsão poder de não-HDL-C foi superior ao do LDL-C (p = 0,002) [ 23]. ● 2

Page 5 27/09/15 22:10 A triagem para distúrbios lipídicos Página 5 de 15 http://www.uptodate.com/contents/screening-for-lipid-disorders…rm=lipides&selectedTitle=3%7E150&view=print&displayedView=full caso, o jejum não é necessária. O jejum também não é obrigado a verificar uma medida LDL-C. Se a medição de triglicéridos e um calculado LDL-C é desejado, que geralmente pedem que os pacientes em jejum (9 a 12 horas sem comida, embora a água é ok). Embora os níveis populacionais médios de triglicérides e LDL-C calculado não fazer parecem variar substancialmente com diferentes comprimentos de tempo desde comer [ 31], a variabilidade clinicamente importante na os níveis de triglicérides em pacientes individuais após o consumo de alimentos gordurosos e bebidas é provável e consistente com clínica experiência. Colesterol total e HDL-C são minimamente afetado pelo jejum [ 32]. Colesterol LDL é tipicamente calculada a partir dadas colesterol, HDL-C e triglicéridos, utilizando a equação de Friedewald (colesterol LDL = colesterol total - HDL - triglicéridos x 0,2) [ 33 ]. Esta equação é modificada para aqueles com níveis particularmente elevados de triglicérides (> 400 mg / dL), mas mesmo com a modificação só é preciso para pacientes que estão jejuando. Note-se que em pacientes que têm gorduras consumidas antes do teste, vários componentes lipídicos (por exemplo, quilomicrons) será elevado, o que irá resultar numa calculado LDL-C que é falsamente baixa em comparação com o que teria sido calculado no estado de jejum. Há sim controvérsia em curso sobre as implicações dos estudos sobre a necessidade de jejum antes do teste lipídico [ 34-36]. Contudo, dado o poder preditivo superior, do colesterol total: HDL-C em relação a outros componentes lipídicos, em jejum de lípidos perfis não são necessários na maioria dos indivíduos. LDL-C pode também ser medido directamente, embora este não é padrão na maioria dos perfis lipídicos. Mais aspectos da medição são discutidos noutro local. (Ver "Medição de lipídios no sangue e lipoproteínas".) Parar rastreio - O tratamento com estatinas parece reduzir rapidamente risco CV (ver "Mecanismos de benefício de -hipolipemiantes drogas em pacientes com doença coronária ", secção 'Tempo e mecanismos de prestação»). Como tal, não há idade particular acima que não iria realizar uma tela inicial para anormalidades lipídicas. Contudo,

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em pacientes que tenham tido mais de uma triagem prévia, sugerimos triagem parar aos 65 anos. Não existem estudos específicos que nos permitem determinar definitivamente uma idade apropriada para parar o rastreio. O risco de CHD claramente aumenta com a idade, o que é o fator dominante na maioria dos modelos de risco; isso sugere que o monitoramento contínuo de CHD risco global é importante. No entanto, os níveis de lipídios tendem a achatar em adultos mais velhos. Como um exemplo, num nacional amostra de adultos norte-americanos feito a partir de 1999 a 2002, o colesterol total médio foi de 207 entre homens idades de 60 a 69, mas 196 em homens com 70 anos ou mais; da mesma forma, em mulheres com idades entre 60 a 69, colesterol total foi de 223, enquanto ele estava em 220 e os 70 mais velho [ 37 ]. Além disso, há poucos dados sobre o tratamento em pessoas muito idosas (idade> 75); No entanto, o benefício de tratamento estatinas começa a acumular bastante rapidamente, de modo que é provável que mesmo aqueles com a esperança de vida relativamente limitado pode beneficiar da sua utilização. (Ver "O tratamento da dislipidemia em adultos mais velhos", na seção "Curso de tempo para o benefício CHD ' .) CUSTO-EFICÁCIA - Há poucos estudos que examinaram a relação custo-eficácia do rastreio para a hiperlipidemia na população em geral. Estudos de custo-efetividade da terapia hipolipemiante sugerem que o tratamento com estatina pode ser mesmo em pacientes com relativamente baixos riscos de doenças cardiovasculares (DCV), e em termos de custos de 10 anos de baixo custo eficácia melhorou como custo estatina veio para baixo ao longo do tempo. (Ver "O tratamento de lipídios (incluindo hipercolesterolemia) na prevenção primária ", na seção" Custo-efetividade modelagem '.) O custo de triagem em si não foi incorporado na maior custo-eficácia do tratamento (isto é, não há um pressuposto implícito de que estes custos são irrelevantes). Enquanto rastreio é susceptível de ser relativamente barato, particularmente em comparação com os custos dos medicamentos e os custos de DCV, em nível global, os custos são não-trivial, e ideal triagem política permanece incerto. Existem, por exemplo, algumas análises da forma como diferentes abordagens para a triagem (ou seja, o rastreio de frequência, começando idade, parando idade) impactar a relação custo-eficácia global do tratamento de lipídios. RECOMENDAÇÕES DOS OUTROS O American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) atualizou sua orientação para avaliação do risco cardiovascular em 2013 [38]. Esta orientação substitui essencialmente o guia ATP-III antes line. Dentro adultos entre as idades de 20 e 79 que estão livres de DCV, o ACC / AHA estado que é "razoável" para avaliar fatores de risco (tabagismo, hipertensão, diabetes, colesterol total, HDL-C) a cada quatro a seis anos, de modo a calcular o risco de DCV 10 anos. Eles afirmam ainda que a avaliação dos 30 anos ou risco de DCV vida "pode ser ●

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Page 6 27/09/15 22:10 A triagem para distúrbios lipídicos Página 6 de 15 http://www.uptodate.com/contents/screening-for-lipid-disorders…rm=lipides&selectedTitle=3%7E150&view=print&displayedView=full RESUMO E RECOMENDAÇÕES considerada "em adultos com idades entre 20 a 59 com um risco de 10 anos de DCV abaixo de 7,5 por cento. O Preventive Services Task Force Estados Unidos (USPSTF) Última atualização de suas diretrizes de triagem para lipídica distúrbios em 2008. Em homens que estão em risco aumentado para doença arterial coronariana (DAC), a USPSTF fortemente recomenda o rastreamento para distúrbios lipídicos nessas idades 35 e mais velhos (Evidência A) e também recomenda o rastreamento para essas idades de 20 a 35 (grau de recomendação B) ( Tabela 2). Em mulheres que estão em aumento do risco de CHD, a USPSTF recomenda triagem para distúrbios lipídicos naquelas idades de 45 e mais velho (Evidência A) e também recomenda o rastreamento para essas idades de 20 a 45 (grau B recomendação). Em aqueles que não estão em risco aumentado para doença coronária, a USPSTF não faz nenhuma recomendação a favor ou contra a triagem de rotina em homens idades de 20 a 35 anos ou mulheres com idades entre 20 e mais velhos (recomendação de grau C). ● A Canadian Cardiovascular Society atualiza o seu diretrizes para dislipidemia em 2012. Eles recomendaram rastreio em homens com idades entre 40 e mais velhos; as mulheres que estão na pós-menopausa ou idades 50 e mais velhos; e tanto em homens e mulheres de qualquer idade com diabetes, hipertensão, história familiar de doença cardiovascular prematura (CVD), história familiar de hiperlipidemia, doença renal crônica, doença inflamatória, infecção pelo HIV, crônica doença pulmonar obstrutiva, evidência clínica de aterosclerose ou aneurisma abdominal, clínica manifestações de hiperlipidemia, ou índice de massa corporal (IMC)> 27; eles também recomendam atual seleção fumantes e homens com disfunção erétil. Eles recomendam a triagem com um perfil lipídico padrão ou por medição apoB, e repetindo o rastreio anual naqueles com um escore de risco de Framingham de ≥5 por cento e cada três a cinco anos em aqueles com um escore de risco de Framingham <5 por cento. ● O Instituto Nacional do Reino Unido de Excelência Clínica (NICE) última actualização suas diretrizes para lipídica modificação em 2014. AGRADÁVEL recomenda a revisão do risco de DCV de todos os pacientes com idades de 40 e mais velhos em um

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base contínua. Quando são medidos os lipídios, colesterol total e HDL devem ser verificados. ● Rastreio de anormalidades lipídicas é amplamente recomendada e praticado nos países industrializados, com um objetivo não única de identificar aqueles que são candidatos à terapia de redução de lipídios, mas de forma mais ampla identificar aqueles em aumento do risco de (CV) doença cardiovascular, que poderiam se beneficiar de várias intervenções destinadas a reduzir Risco CV. (Veja "Visão geral da prevenção primária de doença cardíaca coronária e acidente vascular cerebral" e "Introdução" acima.) ● A decisão de tela deve basear-se em risco global CV independente dos níveis lipídicos. Isto é principalmente influenciada pela idade, sexo e outros fatores de risco para doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão, tabagismo e família história de doença coronária prematura (CHD) (parente de primeiro grau do sexo masculino com DAC antes dos 55 anos; primeiro- parente do sexo feminino grau com doença coronariana antes dos 65 anos). Pacientes com diabetes geralmente sujeitos a uma avaliação de lipídeos e não são geralmente considerados nas diretrizes de rastreio para a prevenção primária. Ao avaliar o rastreio, consideramos pacientes para estar em maior risco se eles têm mais do que um fator de risco (hipertensão, tabagismo, história familiar) ou um único fator de risco que é grave. Nós, então, decidir quem tela com base em fatores de risco, idade e sexo (ver "A quem testar 'acima): ● Em pacientes de prevenção primária que estão em maior risco, sugerimos triagem de anormalidades lipídicas de partida aos 25 anos, em pacientes do sexo masculino e 35 anos de idade em pacientes do sexo feminino ( Grau 2B). • Em pacientes de prevenção primária que não estão em maior risco, sugerimos triagem de alterações lipídicas a partir de 35 anos de idade em pacientes do sexo masculino e 45 do sexo feminino idade em pacientes ( Grau 2B ). • A partir rastreio anterior ou posterior, pode ser apropriada para pacientes com base na sua disponibilidade para indivíduo iniciar o tratamento com estatinas e aspirina dada uma redução absoluta particular, que pode ser conseguida em CV risco. • Quando a decisão é feita para lipídios tela para avaliar o risco CV, sugerimos a medição do colesterol total e colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) em vez de um perfil lipídico completo ou outro marcador de lípidos ou de fracções ( Grau 2B ). Este teste não exige que o paciente estar em jejum. (Veja 'Escolha de testes' acima e 'jejum' ●

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Página 7 27/09/15 22:10 A triagem para distúrbios lipídicos Página 7 de 15 http://www.uptodate.com/contents/screening-for-lipid-disorders…rm=lipides&selectedTitle=3%7E150&view=print&displayedView=full Uso de UpToDate está sujeito ao Acordo de Subscrição e Licença . Em pacientes cuja medição de lípidos antes coloca-los claramente abaixo de um limiar adequado para o tratamento, nós sugerem repetindo as medições a cada cinco anos ( Grau 2C ). Em pacientes próximos um limiar para o tratamento baseado em risco total e CV em pacientes acima de um limiar para o tratamento, sugerimos medidas repetindo todos os três anos ( Grau 2C). ● O tratamento com estatinas parece reduzir rapidamente risco CV. Como tal, não há idade particular acima do qual nós não iria realizar uma tela inicial para anormalidades lipídicas. No entanto, em pacientes que tenham tido mais de uma triagem prévia, sugerimos que parar o rastreio aos 65 anos ( Grau 2C). Avaliação contínua da cardiovascular risco pode continuar com base na idade, fatores de risco, e os níveis de lipídios anteriores ( Grau 2C). (Veja 'Parar rastreio' acima). ● As recomendações sobre este tópico se aplica a pacientes selecionados para a prevenção primária. A triagem é geralmente indicado em doentes com diabetes mellitus, e triagem de pacientes em risco para transtornos familiares graves de lipídios metabolismo, tais como hipercolesterolemia familiar, é discutido separadamente. (Veja "Visão Geral de cuidados médicos adultos com diabetes mellitus ", na seção" Dislipidemia "e" distúrbios herdados de LDL-colesterol metabolismo "). ●

Page 1027/09/15 22:10 A triagem para distúrbios lipídicos Página 10 de 15 http://www.uptodate.com/contents/screening-for-lipid-disorder…m=lipides&selectedTitle=3%7E150&view=print&displayedView=full GRÁFICOS Efeitos aditivos dos fatores de risco sobre as doenças cardiovasculares em cinco anos Risco absoluto de DCV cumulativa em cinco anos de acordo com a pressão arterial sistólica e

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níveis específicos de outros fatores de risco. A categoria de referência é um não-diabéticos, mulher de 50 anos de idade não-fumantes com um TC de soro de 154 mg / dL (4,0 mmol / L) e HDL- colesterol de 62 mg / dL (1,6 mmol / L). Os riscos de DCV são dadas para arterial sistólica os níveis de pressão de 110, 130, 150, e 170 mmHg. Nas demais categorias, o adicional fatores de risco são adicionados consecutivamente. Como exemplo, a categoria de diabetes está a 50 ano- homem diabético idade, que é um fumante e tem um TC de 270 mg / dL (7 mmol / L) e HDL- colesterol de 39 mg / dL (1 mmol / L). DCV: as doenças cardiovasculares; TC: colesterol total. Adaptado de: Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, et al. Lancet 2005; 365: 434. Graphic 55353 Versão 7.0

Page 1127/09/15 22:10 A triagem para distúrbios lipídicos Página 11 de 15 http://www.uptodate.com/contents/screening-for-lipid-disorder…m=lipides&selectedTitle=3%7E150&view=print&displayedView=full Valores de referência para os níveis de lipídios Idade Total colesterol (90) LDL colesterol (90) Triglicerídeos (90) HDL colesterol (10) Branco homens 20 a 34 236 165 199 34 35 a 44 258 176 241 30 45 a

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54 268 187 228 31 55 a 64 274 194 280 31 65 a 74 270 185 256 31 ≥75 257 186 219 32 Branco mulheres 20 a 34 229 155 164 38 35 a 44 242 155 209 37 45 a 54 279 182 212 38 55 a 64 291 189 213 37 65 a 74

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290 192 253 37 ≥75 287 197 248 39 Não-hispânica homem branco 260 179 248 30 Não-hispânica mulheres brancas 271 176 228 37 Mexicano- Homens americanos 257 172 266 33 Mexicano- Mulheres americanas 258 166 240 37 Não-hispânica homens negros 252 186 171 35 Não-hispânica mulheres negras 262 174 162 40 Os valores de referência nos Estados Unidos para o percentil nonagésimo para colesterol total e LDL e triglicérides e para o décimo percentil para o HDL-colesterol. Os valores são mostrados de acordo com a idade de

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Page 1227/09/15 22:10 A triagem para distúrbios lipídicos Página 12 de 15 http://www.uptodate.com/contents/screening-for-lipid-disorder…m=lipides&selectedTitle=3%7E150&view=print&displayedView=full homens e mulheres brancas, e os valores médios são dados para diferentes grupos. (As unidades são mg / dL; divisão valores de colesterol por 38,5 converter para mmol / L; dividir os valores de triglicérides por 88,5 a se converter ao mmol / L). Dados de: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III. Graphic 71803 Versão 2.0

Page 1327/09/15 22:10 A triagem para distúrbios lipídicos Página 13 de 15 http://www.uptodate.com/contents/screening-for-lipid-disorder…m=lipides&selectedTitle=3%7E150&view=print&displayedView=full Associação de colesterol do plasma e aumentando risco coronariano Relação entre a concentração de colesterol plasmático e de seis anos risco de doença cardíaca coronariana em 361,662 homens (idades 35 a 57) Rastreio durante o estudo MRFIT. Há um contínuo, positivo, graduada correlação entre a concentração de colesterol no plasma e coronária risco. Para converter o colesterol plasmático de mmol / L, divida por 38,5. Dados de: Stamler J, D Wentworth, Neaton JD. JAMA 1986; 256: 2823. Graphic 60146 Versão 5.0

Page 1427/09/15 22:10 A triagem para distúrbios lipídicos Página 14 de 15 http://www.uptodate.com/contents/screening-for-lipid-disorder…m=lipides&selectedTitle=3%7E150&view=print&displayedView=full Sistema de classificação para as recomendações de USPSTF O Preventive Services Task Force dos Estados Unidos (USPSTF) notas suas recomendações de acordo com um dos cinco classificações (A, B, C, D, I), refletindo a força da evidência e magnitude do benefício líquido (benefícios menos danos). A. A USPSTF recomenda que os clínicos fornecer [o serviço] aos pacientes elegíveis. o USPSTF encontrou evidências de que [o serviço] melhora os resultados e saúde importantes conclui que os benefícios superam substancialmente os danos. B. A USPSTF recomenda que os médicos fornecer [este serviço] aos pacientes elegíveis. O USPSTF encontrado em evidências menos justo que [o serviço] melhora os resultados de saúde importantes e conclui

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que os benefícios superam os danos. C. A USPSTF não faz nenhuma recomendação a favor ou contra disposição rotina de [o serviço]. o USPSTF encontrada em evidências menos justo que [o serviço] pode melhorar os resultados de saúde, mas conclui que o balanço de benefícios e malefícios é demasiado estreita para justificar uma recomendação geral. D. A USPSTF recomenda contra rotineiramente fornecendo [o serviço] para pacientes assintomáticos. O USPSTF encontrada em evidências menos justo que [o serviço] é ineficaz ou que malefícios ultrapassam benefícios. I. O USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a favor ou contra rotineiramente fornecendo [o serviço]. A prova de que o [serviço] é eficaz está faltando, de má qualidade, ou conflitantes e do balanço de benefícios e malefícios não pode ser determinado. A partir de US Preventive Services Task Force Classificações: Força de Recomendações e Qualidade de Evidência. Guia de Serviços Preventivos Clínicos, Terceira Edição: atualizações periódicas, 2000- 2003. Agência para Investigação de Saúde e Qualidade, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/ratings.htm. Graphic 75920 Versão 1.0

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