A urbanização da leishmaniose tegumentar americana no município ...

Investigação Clínica, Epidemiológica, Laboratorial e Terapêutica

Recebido em 12.01.2007.Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 01.11.2007. * Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) – Jundiaí (SP), Brasil.Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None

Suporte financeiro / Financial funding: Programa de Bolsas de Iniciação Científica – PIBIC/CNPq.

1 Médica residente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) – Jundiaí (SP), Brasil.2 Professor titular de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), doutor em Dermatologia pela Universidade de São Paulo, professor livre-

docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil. Pós-doutoramento na New York University – New York (NY),Estados Unidos da América.

©2007 by Anais Brasileiros de Dermatologia

A urbanização da leishmaniose tegumentar americana nomunicípio de Campinas – São Paulo (SP) e região: magnitudedo problema e desafios*

Urbanization of American Cutaneous Leishmaniasis inCampinas – Sao Paulo (SP) and region: problems and challenges*

Lúcia Mensato Rebello da Silva 1 Paulo Rowilson Cunha 2

Resumo: FUNDAMENTOS - A leishmaniose tegumentar americana ocupa o segundo lugar entre as protozoonoses por vetoresno Brasil. OBJETIVOS - Descrever a distribuição da doença na macrorregião de Campinas-SP e identificar as principais dificuldades emsua prevenção. MÉTODOS - A área estudada abrange 42 municípios. Os dados foram coletados no Sistema Nacional de Agravos e de Notificaçãodo Grupo de Vigilância Epidemiológica, de 1998 a 2004, da Superintendência de Controle de Endemias, do Centro deZoonoses e foi feita revisão da literatura. RESULTADOS - Foram registrados 458 casos, de caráter endêmico e com maior ocorrência em Campinas e Jundiaí. A doençapredominava na área urbana (57%), no sexo masculino (62%) e acometia todas as faixas etárias. As espécies vetoras encon-tradas foram Lutzomyia intermedia sl, L. neivai, L. migonei, L. whitmani, L. fisheri, e L. pessoai. CONCLUSÕES - A leishmaniose tegumentar está distribuída amplamente na região (81% dos municípios estudados) e predominavana área urbana (57%). As dificuldades encontradas em seu controle foram a crescente adaptação do vetor ao peridomicílio, a mul-tiplicidade dos fatores envolvidos na transmissão e a resposta insuficiente às medidas de controle atuais. O acompanhamento doambiente e da doença, o diagnóstico e o tratamento precoces, a notificação compulsória e o seguimento dos casos, além de inves-timento em pesquisas, campanhas e ações diretas junto aos pacientes são importantes para o controle da doença.Palavras-chave: Epidemiologia; Leishmaniose mucocutânea; Psychodidae; Zoonoses

Abstract: BACKGROUND - American cutaneous leishmaniasis (ACL) is ranked second among vector-transmitted zoonoses in Brazil. OBJECTIVES - This paper aims at verifying the distribution of this disease in Campinas–SP and surrounding region and toidentify the main difficulties for preventive actions to this illness. METHODS - The Campinas area encloses 42 counties. Data from 1998 to 2004 were collected from the National System of Injuriesand Notification in Campinas, from the Superintendence for the Control of Endemic Diseases and from the Center for Zoonoses. A literature review on the subject was performed.RESULTS - There were 458 reported endemic cases and most of them were found in the Campinas and Jundiaí metropolitanareas. ACL was predominant in urban areas (57%) and among males (62%). It was also observed in all age ranges, andamong women and children. Among the known vector species, Lutzomyia intermedia sl, L. neivai, L. migonei, L. whitmani,L. fisheri and L. pessoai were reported. CONCLUSIONS - Four hundred and fifty eight cases were reported, in 81% of the studied counties. The main difficulties in ACLcontrol have been increasing vector adaptation to the peri-urban environment; the multiplicity of factors involved in itstransmission and poor results of current control measures over disease progression. More research efforts are needed tounderstand the environmental and epidemiological features involved in ACL endemic progression, early diagnosis and treatment. Alsoimportant is an efficient notification system, as well as improved patient follow-up and educationalprograms.Keywords: Epidemiology; Leishmaniasis, mucocutaneous; Psychodidae; Zoonoses

An Bras Dermatol. 2007;82(6):515-9.

515

516 Da-Silva LMR, Cunha PR.


INTRODUÇÃOA leishmaniose tegumentar americana (LTA)

ocupa o segundo lugar entre as protozoonoses trans-mitidas por vetores no Brasil, superada apenas pelamalária.1 É doença infecciosa causada por protozoáriodo gênero Leishmania e transmitida por flebotomí-neos da família Psychodidae.2, 3 A lesão cutânea clássi-ca corresponde à ulceração de bordas elevadas, endu-radas e de fundo com tecido de granulação.4, 5 A lesãopode evoluir para a forma mucosa por disseminaçãohematogênica ou linfática do parasita.4, 5 A forma difu-sa cutânea é mais rara, situa-se no pólo anérgico dadoença e é mais resistente ao tratamento específico.5

O quadro surge semanas após a característica lesãoulcerada inicial.2, 4, 5

A Leishmania (Viannia) braziliensis é oagente responsável pela quase-totalidade dos casosautóctones do Estado de São Paulo.4, 2 Está princi-palmente associada ao vetor Lutzomyia interme-dia, encontrado no interior e ao redor das habita-ções e em abrigos de animais domésticos, devido àgrande adaptação desse vetor a ecótopos artifi-ciais.6,7 As espécies Lutzomyia whitmani e L. mingo-nei são mais silvestres e também associadas à trans-missão da doença nesse estado, além de outrasespécies, como L. fischeri, L. pessoai, L. firmatoi, L.amarali, L. alphabetica, L. shannoni, L. borgmeie-ri, L. sordellii e L. longipalpis, estas encontradas naepidemia de Itupeva em 1992-1993.8, 9 Os flebotomí-nios têm hábitos noturnos, e sua distribuição éinfluenciada por fatores climáticos, topográficos epela vegetação, aspectos importantes para com-preender a distribuição da LTA.6

No Estado de São Paulo, a LTA era classicamen-te doença de animais silvestres, transmitida aciden-talmente a trabalhadores de exploração florestal,abertura de estradas e mineração.3,4,6 Caracterizava-se, portanto, como doença profissional, acometendoapenas homens adultos em ambiente silvestre e deforma epidêmica.2,3 Intensas modificações ambientaisocorreram, com grande destruição da cobertura flo-restal primitiva, levando ao quase-desaparecimentoda LTA no Estado de São Paulo ao final da década de1950.2-4,6 Entretanto, a partir da década de 1980,houve aumento significativo no número de casosautóctones, acometendo novas áreas geográficas e decomportamento endêmico, atingindo homens,mulheres e crianças de todas as faixas etárias, naperiferia de centros urbanos.3,6,10,11

A LTA tem sido notificada em todos os esta-dos do Brasil, tendo ocorrido aumento expressivodo número de casos nas últimas décadas.3,11,12

Segundo dados da Funasa/Ministério da Saúde, em1980 ocorreram 4.560 casos da doença, e, em2001, a incidência foi oito vezes maior (36.601

casos). O mesmo pôde ser observado no Estado deSão Paulo, pois os dados do Centro de VigilânciaEpidemiológica (CVE) do Ministério da Saúde mos-traram que em 1980 ocorreram 109 casos autócto-nes e que em 2003 a incidência foi 10 vezes maior(1.093 casos).

Justifica-se este estudo devido à ampla distri-buição geográfica da LTA, ao aumento de sua incidên-cia, à tendência de crescente avanço para a área urba-na, além de ao risco de determinar deformidades eseqüelas, com grande repercussão psicossocial para oindivíduo.1,3 O conhecimento do ambiente e daspeculiaridades da LTA na área de ocorrência é funda-mental para o estabelecimento de métodos eficientesde controle.6,10,11,13,14

Este estudo tem como objetivos descrever adistribuição dos casos de LTA na macrorregião deCampinas-SP e identificar as principais dificuldadesem sua prevenção.

MATERIAL E MÉTODOSA área estudada corresponde à macrorregião

de Campinas, localizada no sudeste do Estado de SãoPaulo. É composta por 42 municípios: Águas deLindóia, Americana, Amparo, Arthur Nogueira,Atibaia, Bom Jesus dos Perdões, Bragança Paulista,Cabreúva, Campinas, Campo Limpo Paulista,Cosmópolis, Holambra, Hortolândia, Indaiatuba,Itatiba, Itupeva, Jaguariúna, Jarinu, Joanópolis,Jundiaí, Lindóia, Louveira, Monte Alegre do Sul,Monte Mor, Morungaba, Nazaré Paulista, NovaOdessa, Paulínia, Pedra Bela, Pedreira, Pinhalzinho,Piracaia, Santa Bárbara d’Oeste, Santo Antônio dePosse, Serra Negra, Socorro, Sumaré, Tuiuti, Valinhos,Vargem, Várzea Paulista e Vinhedo. Estende-se por9.182,952km2, e sua população alcança quatromilhões de habitantes. A altitude média do relevo écerca de 650m. A temperatura média é de 21,7°C, e ovolume pluviométrico máximo é de 420mm nosmeses quentes e até inexistente nos meses frios.15,16

Trata-se de estudo descritivo e retrospectivoem que foram coletados dados do Sistema Nacionalde Agravos e de Notificação (Sinan) do GrupoTécnico de Vigilância Epidemiológica DIR XII –Campinas,17 no período de 1998 a 2004.

Para a caracterização das principais espéciesvetoras e de sua distribuição, foram utilizados dadosde pesquisas entomológicas realizadas pela Supe-rintendência de Controle de Endemias (Sucen) daSecretaria de Saúde do Estado de São Paulo e pesqui-sa da literatura.

Foram obtidas informações sobre a LTA e seu con-trole no Centro de Zoonoses do Estado São Paulo e domunicípio de Jundiaí. Revisão bibliográfica foi realizada

A urbanização da leishmaniose tegumentar americana no município de Campinas – São Paulo... 517


para comparar os dados obtidos com os da literatura.18

RESULTADOS Foram detectados 458 casos confirmados e

notificados de LTA na macrorregião de Campinas noperíodo de 1998 a 2004. Os municípios com maiornúmero de notificações foram Campinas (126 casos),Jundiaí (57 casos), Itupeva (21 casos) e Indaiatuba(21 casos). Pode-se observar na figura 1 que a doençaestá amplamente distribuída na região, presente em34 (81%) dos 42 municípios da região estudada.

Os indivíduos do sexo masculino (62%) e os adul-tos com faixa etária entre 30 e 50 anos foram os maisacometidos pela LTA, conforme observado nos gráficos1 e 2, respectivamente. O gráfico 2 também aponta quea doença atinge todas as faixas etárias. No gráfico 3observa-se que a zona de moradia predominante doscasos notificados correspondia à urbana (57,64%).

Dados de seguimento dos casos diagnosticadosmostram que a maioria evoluiu para a cura (267casos), tendo havido 17 abandonos ao tratamento; 25casos foram transferidos para outro serviço, e em setepacientes a evolução foi ignorada. Não houve infor-mação disponível sobre o seguimento de 133 (29%)dos doentes. A LTA não é doença letal e, portanto, osoito óbitos informados foram, provavelmente, devi-dos a outras causas. (Gráfico 4).

Segundo a Sucen, em 25 municípios da regiãoestudada buscou-se a captura dos flebotomíneos, e asespécies vetoras encontradas foram Lutzomyia inter-media, L. mingonei, L. whitmai, L. pessoai e L. fishe-ri. A figura 2 mostra a distribuição das espécies veto-ras capturadas na região, de 1998 a 2004.

DISCUSSÃOCampinas e Jundiaí são os municípios que mais

notificam casos de LTA na macrorregião de Campinas,SP, principalmente devido à centralização de atendi-mentos nessas cidades. Nota-se que o número decasos nessa região é significativo, bem como que adoença ocorre em área urbana. O fato de crianças eidosos também adquirirem a doença é coerente como dado de que os vetores se estão adaptando à região

Fonte (adaptada): Sistema Nacional de Agravos e de Notificação doGrupo Técnico de Vigilância Epidemiológica DIRXII – Campinas.17

GRÁFICO 1: Distribuição por sexo dos casos notificadosde leishmaniose tegumentar americana, no período

de 1998 a 2004

Fonte: Sistema Nacional de Agravos e de Notificação do GrupoTécnico de Vigilância Epidemiológica DIRXII – Campinas.17


GRÁFICO 2: Número de casos de leishmaniose tegumentaramericana por faixa etária, no período de 1998 a 2004

FIGURA 1: Número de casos notificados de leishmaniosetegumentar americana nos municípios da macror-

região de Campinas (SP), no período de 1998 a 2004

peridomiciliar, já que indivíduos dessa faixa etáriacostumam ficar principalmente em suas residênciasou próximo delas.

As espécies de vetores mais encontradascoincidem com os dados obtidos da literatura.Segundo Camargo-Neves et al., as espécies vetoraspresentes nas áreas de casos registrados de LTA noEstado de São Paulo foram Lutzomyia intermedia,L. whitmani, L. mingonei, L. pessoai e L. fisheri. ALutzomyia intermedia encontra-se em maior den-sidade nas áreas endêmicas do Estado, já que cons-titui a espécie predominante no ambiente altamen-te modificado.6,10,19

Devido à impossibilidade de erradicar comple-tamente os vetores e os reservatórios, a LTA mantémcaráter endêmico e é crescente o desafio de seu con-trole.

CONCLUSÃOA LTA está distribuída amplamente na região,

com 458 casos confirmados em 81% dos municípiosda macrorregião de Campinas-SP, e adaptada ao meioambiente urbano, com predomínio de casos nessaárea (57%). Há situação de vulnerabilidade em 81%das cidades estudadas, onde a doença foi registradaem seres humanos. Devem-se considerar ainda oscasos que não são notificados ou diagnosticados,sendo a magnitude da doença provavelmente maiordo que a conhecida.

As dificuldades encontradas no controle daLTA foram a crescente adaptação do vetor e de

novos reservatórios ao peridomicílio, a multiplici-dade dos fatores envolvidos na transmissão dadoença e a resposta insuficiente às atuais medidasde controle. Para melhor controle da LTA sãonecessários estudo e acompanhamento sistemáticodo ambiente e da doença, diagnóstico e tratamen-to precoces, notificação compulsória e seguimentodos casos confirmados, além de investimento empesquisas, campanhas educativas e ações diretasjunto aos pacientes. �

GRÁFICO 3: Zona de moradia dos casos confirmados deleishmaniose tegumentar americana no período de

1998 a 2004


GRÁFICO 4: Evolução dos casos notificados de leishmaniose tegumentar americana no período

de 1998 a 2004


FIGURA 2: Distribuição das espécies vetoras de leishmaniose tegumentar americana capturadas na

macrorregião de Campinas de 1998 a 2004

Fonte (adaptada): Sistema Nacional de Agravos e de Notificação doGrupo Técnico de Vigilância Epidemiológica DIRXII – Campinas.17

518 Da-Silva LMR, Cunha PR.


A urbanização da leishmaniose tegumentar americana no município de Campinas – São Paulo... 519


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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS:Paulo Rowilson Cunha Rua Isaí Leiner, 152 - Jardim Brasil. Jundiaí SP CEP: 13.201-854. Telefone: (11) 4521-7941 e-mail: [email protected]

Como citar este artigo / How to cite this article: Da-Silva LMR, Cunha PR. A urbanização da leishmaniose tegumentar americana no município de Campinas – São Paulo (SP) e região: magnitude do problema e desafios. An Bras Dermatol.2007;82(6):515-9

Investigação Clínica, Epidemiológica, Laboratorial e Terapêutica

Recebido em 12.01.2007.Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 01.11.2007. *Trabalho realizado no Ambulatório de Dermatologia Sanitária (ADS) – Porto Alegre (RS), Brasil.

Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: NoneSuporte financeiro / Financial funding: Centro de Estudos de Aids/DST do Rio Grande do Sul (Ceargs).

1 Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre (RS), Brasil.Médica dermatologista do Serviço de Atenção Especializada em DST/HIV/Aids Secretaria Municipal de Saúde de Guaíba - Guaíba (RS), Brasil.

2 Doutor em Fisiologia pela Universidade de Alberta, Canadá. Professor titular do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre (RS), Brasil.

3 Doutor em Administração pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor titular do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre (RS), Brasil.

4 Doutor em Medicina Preventiva e Saúde Pública pela Universidade de Alicante, Espanha. Professor adjunto do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre (RS), Brasil.

5 Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Centro de Estudos de Aids/DST do Rio Grande do Sul(Ceargs) - Porto Alegre (RS), Brasil.

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Concordância entre diagnósticos dermatológicos feitos presencialmente e por imagens digitais*

Agreement between dermatological diagnoses made by directobservation and digital images *

Paula Berenhauser D´Elia 1 Paul Douglas Fisher 2 Ronaldo Bordin 3

Erno Harzheim 4 Mauro Cunha Ramos 5

Resumo: FUNDAMENTOS - A teledermatologia é o uso de tecnologia de telecomunicação para fornecer cuidados de problemascutâneos à distância. OBJETIVOS - Avaliar a concordância diagnóstica presencial e à distância com imagens de lesões cutâneas. MÉTODOS - Pacientes consecutivos referenciados (n = 100) ao serviço de dermatologia foram divididos em dois grupos: noGrupo 1 foram vistos ao vivo 20 pacientes por dois dermatologistas separadamente; no Grupo 2, as lesões de 80 pacientesforam fotografadas previamente à consulta presencial. A fotografia digital e as informações referentes à história clínica foramenviadas para outro dermatologista para diagnóstico. Foi avaliada a taxa de concordância diagnóstica entre os dois dermato-logistas pelo teste. RESULTADOS - O Kappa presencial encontrado foi de 0,91 (n = 20), e o Kappa virtual foi de 0,66 (n = 80). A teledermatolo-gia mostrou melhor resultado para avaliação de dermatoses classificadas como infecciosas/infestações (Kappa = 0,71) e paraalteração dos anexos (Kappa = 0,69). CONCLUSÕES - A concordância à distância foi menor que a concordância presencial. Acredita-se que a teledermatologia nãopossa substituir a consulta médica convencional, mas possa ser opção para triagem de pacientes, diminuindo o custo do sis-tema público de saúde e o tempo de espera por atendimento médico especializado.Palavras-chave: Atenção primária à saúde; Dermatologia; Telemedicina

Abstract: BACKGROUND - Teledermatology is the use of telecommunications technology to provide care of skin lesions at dis-tance. OBJECTIVE - To evaluate agreement between diagnoses of skin lesion made by direct observation and at distance. METHODS -Patients consecutively referred (n=100) to a dermatology service were divided into 2 groups: group 1 comprising patients(n=20) directly and independently examined by 2 dermatologists; and group 2 included patients whose history was takenand lesions were digitally photographed before diagnosis by direct observation. The history and images were sent to another dermatologist for diagnosis at distance. Agreement between diagnoses made by direct observation and at distance was evaluated using the Kappa test. RESULTS - Good agreement was achieved between 2 dermatologists both making diagnoses by direct observation;Kappa=0.91 (n=20). Agreement between diagnoses made by direct observation of lesions and those made using images ofthe same lesions was lower; Kappa=0.66 (n=80). Teledermatology worked best with skin conditions classified as infec-tious/infestations (Kappa=0.71) and disorders of skin appendages (Kappa=0.69). CONCLUSIONS - The direct observation/distance image diagnostic agreement was lower than that direct observation/direct observation diagnostic agreement. Based on these findings we believe teledermatology will not replace direct observationbut may serve as a screening tool, therefore reducing referral and waiting list time for appointments.Keywords: Dermatology; Primary health care; Telemedicine


521

522 D´Elia PB, Fisher PD, Bordin R, Harzheim E, Ramos MC.


INTRODUÇÃOAs doenças da pele e anexos são comumente

causas da procura de atendimento em atenção primá-ria em saúde.1 Os médicos não dermatologistas tratamcerca de 60% desses pacientes, embora as evidênciasmostrem que os dermatologistas fornecem atendi-mento superior a pacientes com doenças cutâneas.2-4

O custo das doenças cutâneas nos EUA é esti-mado em mais de dois bilhões de dólares anualmen-te. O custo mais elevado do atendimento do especia-lista é geralmente relacionado com o custo da tecno-logia. Mas isso pode não ser aplicado à dermatologiadevido ao fato de essa especialidade usar na práticaclínica geralmente poucos recursos tecnológicos. Emanálise econômica, alguns autores acreditam que osgastos médios de atendimento a doenças cutâneasseriam um pouco menores se esse atendimento fosserealizado por dermatologista. Apesar dos honoráriosmais caros dos especialistas em dermatologia, a preci-são do diagnóstico, a solicitação de menos examescomplementares, de reconsultas ou de encaminha-mentos feitos por eles minimizam os custos.3

A Sociedade Brasileira de Dermatologia estima-va haver no Brasil, em 2003, aproximadamente, 4.438dermatologistas em atividade.5 Tais profissionais assis-tem 184.736.723 de pessoas numa área de8.514.876,599km2.6 A distribuição desses especialistasé bastante irregular, pois cerca de 63,5% deles se con-centram na Região Sudeste, que tem apenas 41,6% dapopulação brasileira. Isso leva algumas regiões aterem dificuldade de acesso à consulta especializadaem dermatologia.7

Os encaminhamentos para consulta com derma-tologista no nível secundário no Sistema Único deSaúde são feitos através de formulário de referência.Quando o médico no nível primário de saúde necessi-ta de avaliação do especialista, ele preenche um formu-lário com os dados referentes ao paciente e as informa-ções clínicas, justificando seu encaminhamento.

Em Porto Alegre, esses encaminhamentos for-malizados são agendados por intermédio da Secretariade Saúde via central telefônica comum a todos os pos-tos de saúde. Durante 2005, a Central de Marcação deConsultas Ambulatoriais da Secretaria Municipal deSaúde (SMS) de Porto Alegre agendou 14.059 consul-tas referenciadas ao dermatologista no nível de aten-ção secundária. No primeiro semestre de 2006, foramagendadas 7.422 consultas dermatológicas.8

A SMS de Porto Alegre não tem disponível odado referente ao tempo de espera desde o agenda-mento até a consulta com o especialista nem informa-ções referentes à demanda reprimida dessa especiali-dade. Dependendo da demanda de consultas e daoferta dos serviços de saúde especializada, o tempodecorrente entre o encaminhamento do usuário e a

consulta com o especialista pode ser longo.9 Váriasalternativas estão sendo propostas como possíveissoluções para esse problema, entre elas, o uso denovas tecnologias, como a telemedicina.

Telemedicina é o uso de tecnologia de teleco-municação para fornecer cuidados de saúde a distân-cia. A utilização desse recurso tem ocorrido em váriasespecialidades, por exemplo, na radiologia, na patolo-gia e na dermatologia.10-12 Na teledermatologia, as ima-gens são transmitidas de duas maneiras: de formaestática, através do uso de câmeras fotográficas digitais– store-and-forward system (SFS) – ou de maneiradinâmica com o uso de câmeras de vídeo digitais emvideoconferência.13, 14 Alguns estudos têm avaliado aconcordância entre o diagnóstico a distância e o diag-nóstico presencial em dermatologia através de video-conferência, concluindo ser método confiável e comboa relação custo/benefício em situações específicas.15

A teledermatologia também tem sido usadapara diagnóstico em uma série de populações especí-ficas como as de idosos institucionalizados, apontan-do sua alta aceitação e satisfação por parte dospacientes.16 Outra vantagem de seu uso é reduzir otempo de espera para o atendimento, em especialpara cuidado de pacientes com condições que requei-ram urgência na referência a serviços secundários dedermatologia.17

A implantação dessa modalidade na interfaceentre os níveis de atenção primária e secundária dosistema de saúde brasileiro é de extrema relevância,pois seria de grande utilidade para otimizar o encami-nhamento dos pacientes, freqüentemente difícil edemorado no Brasil.

O objetivo deste estudo é avaliar a concordân-cia diagnóstica presencial e por imagem digital delesões cutâneas em pacientes provenientes de umaunidade básica de saúde através do SFS.

CASUÍSTICACalculou-se a amostra considerando 95% de

confiança e o erro absoluto máximo de 7%, obtendo-se tamanho de amostra de 196 lesões. Para isto, foiutilizado o cálculo de tamanho amostral para propor-ção com variância maximizada.

O estudo foi realizado em um ambulatóriopúblico estadual de referência em atenção secundáriaem dermatologia na cidade de Porto Alegre, RioGrande do Sul.

Os pacientes encaminhados ao dermatologistapara primeira consulta pela Unidade Básica de SaúdeMunicipal Santa Marta foram convidados a participardo estudo. Os pacientes submeteram-se, inicialmente,a uma entrevista realizada por dois enfermeiros resi-dentes em dermatologia sanitária. A partir dos relatos,

Concordância entre diagnósticos dermatológicos feitos presencialmente e por imagens digitais 523


obteve-se a história clínica padronizada do problemadermatológico que era o motivo da consulta.

Os primeiros 20 pacientes entrevistados foramavaliados presencialmente por dois dermatologistasespecialistas pela Sociedade Brasileira de Derma-tologia que participaram do estudo. Ambos os médi-cos formularam seus diagnósticos separadamente ecom base na história clínica e no exame físico. Osoutros 80 pacientes foram entrevistados e fotografa-dos pelos enfermeiros previamente à consulta con-vencional com o dermatologista Y.

Foi utilizada a câmera digital Fuji Finepixmodelo S7000 com resolução de 3 megapixels parafotografar as lesões. As imagens foram transferidas dacâmera para o computador através de cabo USB earmazenadas no formato JPG. A iconografia foi feitacom a câmera adaptada a um tripé. Foi usada luz arti-ficial através de um iluminador externo de 500 watts,além de luz natural proveniente de uma janela lateralno local em que o paciente era posicionado para serfotografado. Os enfermeiros foram treinados previa-mente por cerca de um mês, três tardes por semana.A câmera era usada no modo automático, e as fotoseram feitas no modo macro em distância que varioude um a 20cm.

Cabia aos enfermeiros a decisão do local a foto-grafar, de acordo com a queixa do paciente. Em umformulário anexo eram anotados todos os locais quehaviam sido fotografados a fim de que o dermatolo-gista que vira o paciente presencialmente pudessediagnosticar as mesmas lesões digitalizadas. Foramexcluídos pacientes que vieram à consulta com quei-xas, mas sem lesões visíveis.

As fotos foram analisadas pelo dermatologistaX, que formulou seu diagnóstico com base apenasnas informações clínicas coletadas pelos enfermeirose nas fotografias digitais. Foram comparados os diag-nósticos dos dermatologistas X e Y através do coefi-ciente de concordância interobservador (Kappa) deduas maneiras:

1º) Chamou-se de Kappa presencial o coefi-ciente de concordância interobservador obtido após avisita ao paciente dos dois dermatologistas (separada-mente), que, em nenhum momento, puderam trocarinformações sobre o caso.

2º) Chamou-se de Kappa virtual o coeficientede concordância interobservador que resultou dacomparação feita entre o diagnóstico presencial for-mulado pelo dermatologista Y com o realizado pelodermatologista X, com base apenas na entrevistapadronizada e na fotografia das lesões dermatológi-cas. O fluxograma a seguir explica o desenho do estu-do (Figura 1).

A fim de demonstrar homogeneidade de classi-ficação diagnóstica entre os dois dermatologistas, as

lesões dermatológicas foram classificadas pelo tipo delesão. Para essa classificação foi empregado comoreferência de literatura nacional o livro-texto deSampaio e Rivitti, de 1998.18 O cálculo do Kappa foirealizado pelo programa Stata versão 8.2.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Éticaem Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição, dePorto Alegre. Todos os pacientes que aceitaram parti-cipar assinaram o termo de consentimento livre eesclarecido. As fotografias e as entrevistas foram reali-zadas mantendo-se o caráter confidencial. O fato departicipar do estudo não prejudicou a assistência,pois todos os pacientes foram atendidos por um der-matologista após a entrevista e a fotografia.

RESULTADOSNo total de 100 pacientes entrevistados, foram

vistas 240 lesões, das quais 188 foram fotografadas,com 46 diagnósticos diferentes. Em dois pacientes(um presencial e um virtual) um dos dermatologistasnão conseguiu estabelecer o diagnóstico.

A amostra de 80 pacientes, dos quais foramfotografadas 188 lesões, consistia de 72 brancos e 62mulheres. A idade média dos pacientes era de 45,42(desvio padrão de 22,45 anos), com a média de esco-

FIGURA 1: Fluxograma do estudo

pcte(s): paciente(s)



laridade de 8,5 anos de estudo (desvio padrão de 4,97anos). Os tipos de doença dermatológica mais encon-trados foram lesões tumorais benignas/malignas(32,4%) e alterações de anexos cutâneos (19,7%). Oinício dos sintomas em 70 dos pacientes entrevistadosera auto-referido como lento. Em relação ao curso dadoença, 65 pacientes relataram ser contínuo. O sinto-ma mais citado pelos entrevistados foi prurido(32,5%). Os locais de lesão mais constatados foram:face e cabeça (26,3%) e membros superiores (21,7%).

O Kappa presencial encontrado foi de 0,91 (IC95% = 0,83-1) e o Kappa virtual foi de 0,66 (IC 95%= 0,63-0,70).

Em relação aos tipos de lesões dermatológicas,os dois maiores valores de Kappa encontrados foramnas dermatoses classificadas como infecciosas/infesta-ções em que foi obtido Kappa igual a 0,71 (IC = 0,48-0,95) e nas alteração dos anexos, em que o Kappaencontrado foi 0,69 (IC = 0,54-0,85). Na tabela 1 sãoapresentados os valores de Kappa encontrados con-forme a classificação pelo tipo de lesão. Não foramrealizadas comparações estatísticas dos valores deKappa, por não ser esse o foco do estudo.

DISCUSSÃOA teledermatologia é uma subespecialidade da

dermatologia que está em grande ascensão. O núme-ro de publicações abordando esse assunto vem cres-cendo anualmente, a maioria apresentando grandeentusiasmo, tendo em vista os resultados favoráveis, apossibilidade de usar tecnologias relativamente sim-ples e a boa aceitação por parte dos pacientes.10,13,19,20,21-25

No Brasil, projetos nessa área vêm sendo desenvolvi-dos na Universidade de São Paulo e no Hospital deClínicas de Porto Alegre.21

A coleta dos dados de história clínica padroni-zados e as fotografias das lesões foram realizadas porenfermeiros. Acredita-se que tal procedimento poderefletir, de forma mais apropriada, a situação real nospostos de saúde, onde os profissionais da enferma-gem, bem treinados, podem coletar os dados, nãosobrecarregando o trabalho do médico de atençãoprimária em saúde. Esta logística é importante, por-que permite ao médico generalista do posto dar con-tinuidade a sua rotina de atendimento.

Embora os dados e imagens coletados por pro-fissionais de saúde não médicos possam ter reduzidoa qualidade das informações recebidas pelo dermato-logista, acredita-se que o enfermeiro seja o profissio-nal mais capacitado para esse tipo de trabalho.23

Foi escolhida uma amostra de conveniência, naqual todos os 100 pacientes agendados para consultade referência com um dermatologista foram incluí-dos. De acordo com a rotina desse ambulatório daatenção secundária, os quatro pacientes agendados acada hora eram instruídos a chegar no mesmo horá-rio para pegar uma senha e aguardar, em uma sala deespera, o atendimento, que era realizado por apenasum especialista. Os pacientes eram convidados a par-ticipar do estudo durante o período em que espera-vam ser chamados para a consulta. Assim, a pesquisaalterou pouco a rotina de atendimento desses pacien-tes, visto que eles participavam da coleta de dados emum período de tempo no qual estavam ociosos.

* na categoria “Outras” foram agrupadas as categorias: dermatoses purpúricas, papulopruriginosas, por causas externas e alterações do colágenoFonte adaptada: Sampaio SAP, Rivitti EA.18

TABELA 1: Distribuição dos diagnósticos dermatológicos das lesões fotografadas e valores de Kappa

N. total % de concordância N. concordância Kappa (IC 95%)

Eczematosas 15 60 9 0,36 (0,10-0,63)

Eritêmato-escamosas 9 33,3 3 0,05 (0-0,19)

Discromias 31 77,4 23 0,61 (0,41-0,82)

Afecções 7 71,4 5 0,63 (0,27-1,00)queratóticas

Alteração de anexos 37 78,4 29 0,69 (0,54-0,85)

Infestações/ infecções 19 78,9 15 0,71 (0,48-0,95)

Lesões tumorais 62 67,7 42 0,56 (0,47-0,71)benignas/malignas

Outras * 08 37,5 3 0,29 (0,02-0,55)

Total 188 68,6% 129


Certamente essa atitude contribuiu para a alta partici-pação dos pacientes. Uma limitação deste estudo,decorrente do uso de amostra de conveniência, é ofato de não haver boa representação da populaçãoem geral.

Inicialmente, a escolha do modo mais apro-priado para se fazer a coleta da história clínica e dasimagens que substituíram o exame físico foi um obs-táculo encontrado pela pesquisadora principal. Háreferência bibliográfica (Sampaio e Rivitti) que sugereque a anamnese na consulta convencional deve serorientada pela lesão visualizada,19 enquanto outrosartigos, como Kvedar (1997), ressaltam a importânciade sua padronização por acreditar que os dados dahistória clínica complementam os da imagem.1

Preferiu-se usar coleta padronizada/uniformede informações clínicas. Assim, haveria menos riscosde viés de aferição do que com a coleta da história clí-nica realizada livremente pelos enfermeiros. Esse pro-cedimento, entretanto, por ser a anamnese padroni-zada bastante rígida, faz com que alguns pequenosdetalhes não sejam informados aos especialistas. Issopode ter prejudicado o médico que fez o diagnósticoa distância, pois, como não se impuseram limites nacoleta de dados de história clínica realizada pelo der-matologista que avaliou os pacientes presencialmen-te, pode-se perceber que ocorreu desnivelamento deinformações entre os dois especialistas que participa-ram do estudo.

Outra situação problemática é que, devido aofato de os pacientes terem esperado longo tempopara conseguir o atendimento especializado, eles che-gavam na maioria das vezes com mais de uma queixadermatológica. Essas queixas múltiplas correspon-diam, em alguns casos, a lesões da mesma doença emlocais diferentes do corpo ou a doenças diferentes.Por isso, tomou-se a decisão de se fazer uma cataloga-ção topográfica. Constatou-se que embora algunspacientes tivessem o mesmo problema, em mais deuma região, em muitos casos, tratava-se de doençasdistintas em locais variados.

Uma grande incerteza que ocorreu durante aanálise dos dados dizia respeito à possibilidade de odiagnóstico do dermatologista que examinou ospacientes presencialmente ser considerado ou não opadrão ouro. Esse assunto é controverso, e alguns estu-dos analisam desta maneira, considerando o diagnósti-co presencial padrão ouro.26 De acordo com a interpre-tação dos autores, isso não se aplica a este estudo. Oplanejamento da pesquisa foi realizado para medir oíndice de concordância interobservador (Kappa), e,assim, o desenho do estudo não possibilita avaliar, nassituações em que houve discordância, qual dos diag-nósticos, presencial ou virtual, está correto.

Para a análise do Kappa foi utilizado apenas o

primeiro diagnóstico e considerado que houve con-cordância quando os diagnósticos formulados foramiguais. Os casos em que houve concordância parcialnão foram considerados concordantes. Entende-seque essa forma mais rigorosa em relação à análise dosdados pode levar a índices menores de concordânciainterobservador. Entretanto, optou-se em fazer dessamaneira, considerando as concordâncias totais, porser menos subjetiva. Os resultados apresentados(Kappa = 0,66; concordância = 68,6%) estão de acor-do com os dados da literatura internacional, confor-me mostrado no quadro 1. Cabe ressaltar que os estu-dos apresentam metodologias muito variáveis, e issotalvez seja outra razão para se entender a grandevariabilidade de concordâncias encontradas.27-29

Não é possível explicar por que as lesões ecze-matosas apresentam Kappa tão baixo (0,36), masacredita-se que a justificativa para o fato de o grupode dermatoses classificadas como lesões tumoraisbenignas/malignas apresentar o segundo pior Kappa(0,56) seja a impossibilidade de palpação das lesõesatravés da teledermatologia.

Assim, a maneira assincrônica de transmissãode imagens na teledermatologia tem suas característi-cas, vantagens e desvantagens. O modo SFS, por sermenos complexo e ter custo reduzido, é uma formavantajosa para o uso na realidade brasileira emAtenção Primária em Saúde e no contexto do SUS.

Acredita-se que os grandes usos da telederma-tologia são, além de na triagem de consultas, em vigi-lância sanitária, na elaboração de banco de dados deimagens dermatológicas e em educação. O uso dessatecnologia para promover conhecimento pode serfeito através de educação continuada de médicos deatenção primária e alunos de graduação, e da discus-são de casos mais complexos para a troca de expe-riências entre dermatologistas como, por exemplo, asolicitação de segunda opinião.21

CONCLUSÕESDiante do resultado geral do Kappa virtual,

poderia questionar-se o valor da teledermatologia emAtenção Primária em Saúde. Uma das vantagens foicitada por Perednia, que enfatiza o fato de o examefísico realizado através da teledermatologia não serigual ao realizado no paciente ao vivo. Apesar disso,esse autor acredita que a teledermatologia funcionarácomo um nível de atenção intermediária entre aten-ção primária e secundária, tentando fazer interaçãoentre ambas que talvez de outro modo não fosse pos-sível. Dessa maneira ela apenas deverá tomar o lugarda consulta convencional em situações específicas emque não haja prejuízos sociais, médicos ou econômi-cos.30 A autora concorda, e também acredita que ateledermatologia não deve substituir a consulta der-




matológica convencional devido às limitações da téc-nica. Mas sugere que, em situações especiais, comona triagem de pacientes de Atenção Primária emSaúde, possa ser ferramenta de grande utilidade.

Miot (2005) sugeriu que os casos provenientesde uma Unidade Básica de Saúde teriam grandesbenefícios com assistência através da teledermatolo-gia, por acreditar que haveria mais casos de baixacomplexidade. Assim, com este estudo reconhece-seque o índice de concordância interobservador virtual

geral mostrou resultado favorável.24 Apesar do Kappade 0,66, a teledermatologia mostrou-se alternativaviável para potencializar o acesso de pacientes que seconsultam em serviços de Atenção Primária em Saúdeao especialista.

Finalmente, acredita-se que a teledermatologiade maneira SFS por ser menos complexa e ter menorcusto seria um modo vantajoso para uso na realidadebrasileira em Atenção Primária em Saúde e no contex-to do SUS. �

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QUADRO 1: Resumo de concordância completa de estudos com teledermatologia

Estudo Número Concordância Observações importantes

Pak K, et al.27 404 pacientes 70% Avaliado a concordância completa intra-observador

Kvedar JCME, et al.1 116 pacientes 61-64% Pacientes com acne e verrugas foram excluídos por serem considerados diagnósticos muitos fáceis

Jaramillo F, et al.23 126 diagnósticos 90% Sugere a palpação ser de grande importância na semiologia dermatológica

High WA, et al.28 92 pacientes 64-77% Concordância completa

Caumes E, et al.29 130 diagnósticos 92% Melhora da concordância entre o dermatologista e o médico de APSdecorre do tempo de uso da teledermatologia evidenciando valor educativo e acúmulo de conhecimento

Eminovic N, et al.17 105 pacientes Kappa = 0,66

APS: Atenção Primária em Saúde


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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS:Paula Berenhauser D´EliaRua Pedro Chaves Barcelos, 295/ap 302. Bairro: Mont Serrat. Porto Alegre – RS Fone: (51) 33325636/ 91092593 e-mail: [email protected]

Como citar este artigo / How to cite this article: D´Elia PB, Fisher PD, Bordin R, Harzheim E, Ramos MC. Concordância entrediagnósticos dermatológicos feitos presencialmente e por imagens digitais. An Bras Dermatol. 2007;82(6):521-7.


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