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Junho / Julho / Agosto 2019ISSN: 2526-4087

Nº 10

Psoríase UnguealO que o reumatologistaprecisa saber

A vez e a voz do especialista

MEDITAÇÃO MINDFULNESS NO TRATAMENTO DA

FIBROMIALGIA

Artigo de Revisão

Tratamento Biológico na Arterite de Takayasu

Atualização

Caros leitores,

Com muita alegria e satisfação, chegamos à 10a edição da Revista Capital Reumato! Nesta edição, abordaremos desafi os do nosso dia a dia, na prática reumatológica.

Na coluna A vez e A voz do Especialista, comentamos so-bre o que o reumatologista precisa saber sobre Psoríase Ungueal, tema importante e instigante.

Trazemos ainda um texto interessante sobre Meditação e Fibromialgia, prática que tem ganhado cada vez mais es-paço no tratamento das doenças reumatológicas. Várias dúvidas frequentes dos pacientes com Artrite Reumatoide são respondidas no espaço Dúvidas Reumáticas – Os pa-cientes querem saber.

Outros excelentes artigos completam esta edição: Bioló-gicos no tratamento da Arterite de Takayasu e um caso clínico sobre Esclerose Sistêmica e neoplasia de laringe. Pra fi nalizar, o Sarau Reumatológico nos relembra da ín-tima associação entre a doença cardiovascular ateroscle-rótica e doenças autoimunes.

Boa leitura!Abraço.

Dra. Luciana MunizEditora da Revista Capital Reumato 2019-2020

EXPEDIENTE:Reumatologistas revisoras:Dra. Ana Paula Gomides, Dra. IsadoraJochims e Dra. Licia Maria Mota

Palavra da Editora

Mensagem da Presidente

AconteceuConfi ra o evento

A vez e a voz do especialistaPsoríase ungueal - O que o reumatologista precisa saberstaArtigo de revisãoMeditação mindfulness no tratamento da fi bromialgia

Caso ClínicoCarcinoma escamoso de laringe em paciente com esclerose sistêmica progressiva

AtualizaçãoTratamento Biológico na Arterite de Takayasu

Dúvidas Reumáticas O que os pacientes querem saber sobre artrite reumatoide

Sarau ReumatológicoDoença cardiovascular aterosclerótica e doenças autoimunes - É preciso “desinfl amar”!

ÍNDICE

DIRETORIA

Diretoria 2019-2020Presidente Isadora Jochims

Vice-presidente Cezar Kozak1ª Secretária Anna Beatriz Assad Maia2ª Secretária Nubia Borges Goulart1ª Tesoureira Ana Cristina Vanderley Oliveira2ª Tesoureira Jamille Nascimento Carneiro

Comissão Científi caLicia Maria Henrique da MotaLuciana MunizAna Paula Monteiro GomidesCarlos Eduardo de Carvalho LinsWilton Silva dos Santos

Comissão de Evento e DivulgaçãoGabriela Profi rioTania Maria OliveiraJulinaide Nunes MatosSandra Andrade Silva

Comissão Reumato e ComunidadeMaíra Rocha MachadoCarolina Rocha SilvaViviane Cristina Uliana PeterleRegina Alice Fontes Von KirchenheimAlida Santos

Conselho Fiscal e Consultivo: Cleandro AlbuquerqueMario Soares Ferreira

PALAVRA DA EDITORA

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4 Capital Reumato

O ano começou bem com duas reuniões científi cas de al-tíssima qualidade em um local histórico de nossa capital. O Brasília Palace foi o primeiro prédio e Hotel de Brasília, proje-tado por Oscar Niemeyer e com belíssimos murais de Athos Bulcão - local ideal para as reuniões científi cas da SRB, que valoriza a cultura e a arte! O clima dos encontros foi muito agradável, com notável participação de novos reumatolo-gistas e muita discussão. Renovo o convite aos reumatolo-gistas, residentes e acadêmicos para nossas próximas reu-niões. Nesta edição da Capital Reumato e no site da SRB você poderá conferir as fotos dos eventos.

A SRB está preparando o 2º ATUAR - Atualização em Reumatologia (4 e 5 de outubro), que estará recheado de surpresas e temas relevantes para a prática clínica. Preten-demos que o evento seja um polo de atualização e fomento à pesquisa, tanto para a região Centro-Oeste quanto Norte e Nordeste, locais com os quais Brasília possui forte vínculo histórico. Para agregar, ainda teremos o Fórum de Políticas Públicas, com grupos de pacientes que abrirá o ATUAR (no dia 04 de outubro) e uma intensa programação, durante todo o mês, para conscientização sobre Artrite Reumatoide e Os-teoporose.

Nossa Sociedade apenas cresce e se fortalece com a participação e colaboração de todos. Associe-se, colabore e participe dos nossos eventos!

MENSAGEM DAPRESIDENTE

Dra. Isadora Jochims

AGENDA DE EVENTOS 2019

27 a 29 de junho - Jornada centro-oeste de reumatologia10 de agosto - Reunião científi ca 8 de agosto - II Jornada de reumatologia pediátrica hospital da criança de brasília 4 a 7 de setembro - Congresso brasileiro de reumatologia 21 de setembro - Reunião científi ca09 de novembro - Reunião científi ca 04 de outubro - Fórum de políticas públicas 04 e 05 de outubro - Atuar 12 de outubro - Caminhar20 de outubro - Dia da osteoporose, desmistifi cando a reumatologia: abordagem prática para atenção básica 30 de outubro - Dia do reumatismo - reumatologia pediátrica Simulado prova de título - Data a defi nir

Saiba mais www.reumatodf.com.br

ACONTECEU

As Reuniões da Sociedade de Reumatologia de Brasília acontecem no Hotel Brasília Palace, aos sábados pela manhã, iluminadas pelo céu de Brasília e com a presença de excelentes palestrantes locais e nacionais. Não perca!Na 1a reunião científi ca de 2019, além do lançamento da nona edição da revista Capital Reumato, contamos com as excelentes palestras da Dra. Karina Bonfi glioli (SP), que falou sobre “Uma nova era no tratamento da Artrite Reumatoide”, e do Dr. Eduardo Trevizoli (DF), que abordou o seguinte tema: “Atualização em hepatites virais “.

Contamos com a presença da Dra. Francinne Machado Ribeiro (RJ), falando sobre Lúpus no CTI; e a apresentação de casos clínicos - Serviço de Reumatologia Pediátrica do HCB e Reumatologia do IHB. Confi ra mais fotos nas nossas redes sociais:

facebook.com/reumatobsb | instagram.com/reumatobsb

Reunião Científi ca 30/03

Reunião Científi ca 27/04

Capital Reumato 5

A psoríase do leito ungueal exibe muitas características da psoríase cutânea, como falta da zona granular, vasos sanguíneos dilatados, hiperceratose e paraceratose.

6 Capital Reumato

Dra. Gladys Aires Martins – CRM 1285-DF

Especialista e mestre em dermatologiaCoordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília

Psoríase é uma doença infl amatória crônica que impacta de forma signifi -cativa a qualidade de vida dos pacien-tes.1,2 O acometimento ungueal é uma manifestação frequente em todas as formas de psoríase, podendo ocorrer em até 80% dos casos. \3,4 Dependen-do da gravidade, as lesões ungueais podem causar constrangimentos so-ciais, interferindo nas relações inter-pessoais, sobretudo quando os quiro-dáctilos estão acometidos, contribuindo para diminuir o bem-estar físico e emo-cional.2,3,4As unhas das mãos estão acometidas em aproximadamente 50% de todos os pacientes e as unhas dos pés em até 35% dos casos, no momen-to do diagnóstico.4,5 No entanto, ao longo da história de vida do paciente, o acometimento ungueal pode atingir de 80 a 90% dos casos6. A psoríase un-gueal pode preceder o surgimento das lesões cutâneas e, em 1 a 5% dos pa-cientes, pode ser a única manifestação

da psoríase, o que torna o diagnóstico difícil. Nesses casos, o exame histopa-tológico pode ser necessário. 3

CLÍNICA:

Os principais sinais de psoríase no aparelho ungueal são pitting, onicólise e manchas de óleo (fi gura 1). O pitting ou “unha em dedal” é mais comum nas unhas das mãos e caracteriza-se por depressões puntiformes na superfície da placa ungueal, resultantes do envol-vimento da matriz ungueal6. A onicólise revela descolamento do leito ungueal na sua parte distal e a mancha de óleo ou mancha salmão é uma alteração da cor do leito ungueal que se torna visível devido à transparência da placa ungueal6

. Entretanto, outros padrões de lesões ungueais também são descritos em pso-ríase, como hiperceratose subungueal, hemorragia em estilhaços (devido à ro-tura de capilares localizados no leito un-

PSORÍASE UNGUEAL- O QUE O REUMATOLOGISTA PRECISA SABER

A VEZ E A VOZ DO ESPECIALISTA

Capital Reumato 7

DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

O diagnóstico da psoríase ungueal é eminentemente clínico e o dermatolo-gista experiente costuma fi rmá-lo sem difi culdades. No entanto, o diagnóstico diferencial deve ser feito com algumas doenças que também acometem as unhas, sendo a principal as onicomico-ses, sobretudo quando os pododácti-los são acometidos. Na presença de hi-perceratose subungueal, é mandatório colher raspado da região subungueal para exame micológico direto e cultu-ra. O exame micológico positivo não afasta o diagnóstico de psoríase, uma vez que a unha psoriática frequente-mente é colonizada secundariamen-te por fungos e bactérias. A alopecia areata pode cursar associada com pit-ting ungueal, a onicólise pode ocorrer em pacientes com eczema nas mãos e pés ou dermatite atópica e, em casos de liquen plano, são comuns onicólise, hiperceratose subungueal e até tra-quioníquia, envolvendo as 20 unhas. Outros diagnósticos diferenciais in-cluem lesões de escabiose crostosa e farmacodermia com onicólise7,8. Uma história bem feita e um exame der-matológico completo geralmente são sufi cientes para elucidar o diagnóstico etiológico das alterações ungueais.

HISTOPATOLOGIA:

O exame histopatológico quase nunca é realizado, por ser invasivo e poder causar cicatriz definitiva. Mas às vezes se faz necessário, por exem-plo, quando o acometimento ungueal é isolado, sem outras alterações der-matológicas. O clipping (coleta super-ficial, sem necessidade de anestesia) tem a vantagem de ser menos inva-sivo, mas os resultados são pobres.9

Assim como na apresentação clínica, os achados histopatológicos da pso-

gueal), eritema da lúnula, leuconíquia, sulcos de Beau, paroníquia, pústulas subungueais (na psoríase pustulosa e na acrodermatite de Hallopeau) e até onicomadese, que é o despren-dimento de toda a unha. A psoría-se ungueal piora com microtraumas (fenômeno de Koebner), sobretudo na mão dominante.6 Dependendo da intensidade, as lesões podem causar dor e restrição em atividades manuais simples, como abotoar uma camisa ou tocar um instrumento, além de gerar constrangimento so-cial. As alterações de matriz, quando leves, não chegam a comprometer a função, diferentemente das lesões relacionadas ao leito ungueal, como onicólise e hiperceratose subun-gueal, que interferem nas atividades manuais4. A característica clínica do envolvimento ungueal permite pres-supor qual a região anatômica do aparelho ungueal está acometida:

• Acometimento da matriz: pitting, leuconiquia, sulcos de Beau, man-chas eritematosas na lúnula e oni-comadese;

• Acometimento do leito ungueal: manchas de óleo, onicólise distal, he-morragia em estilhaço subungueal e hiperceratose subungueal.

Entre as ferramentas de avaliação da gravidade da psoríase ungueal, a mais utilizada é o NAPSI (Nail Psoriasis Se-verity Index), que permite também pon-tuar os escores pré e pós tratamento.5

Para o seu cálculo, divide-se a unha em quatro quadrantes e, em cada um de-les, são pontuados sinais de atividade na matriz e no leito. Somando os núme-ros de todas as unhas das mãos, ob-tém-se o escore de 0 a 80 ou de 0 a 160, quando as unhas dos pés também são incluídas. No entanto, o NAPSI é alvo de críticas da parte de diferentes autores, por não quantifi car as altera-ções, não incluir alterações periun-gueais e não considerar a presença ou ausência de doença articular. Outras ferramentas têm sido propostas e in-cluem NAPSI modifi cado, VAS (Visual Analog Scale), PGA (Physician Global Assesment) e Clinical Severity Score.5,6

Na prática clínica, na vida real, as ano-tações nos prontuários, acompanhadas de fotos, são sufi cientes para avaliar a evolução dos pacientes, reservando-se esses instrumentos para os trabalhos de investigação.

Figura 1. Lesões ungueais na psoríase (adaptado de Jiaravuthisan MM et al, 2007)

A B

TRATAMENTO:

1) Orientar o paciente sobre a baixa efi cá-cia e demora em obter resposta com os tratamentos tópicos e sistêmicos clássicos, necessitando de maior tempo, se as lesões estão localizadas nos pés;

2) Cuidados diários: manter as unhas cur-tas, usar emolientes, usar luvas na manipu-lação de produtos irritantes;

3) Avaliar a morfologia das lesões un-gueais, tentando diagnosticar se o compro-metimento é do leito ou da matriz e consi-derar a extensão da lesão ungueal;

4) Checar associação com lesão cutânea e/ ou artrite e pontuar gravidade. Se existir apenas comprometimento ungueal, há in-dicação de terapia tópica exclusiva;

5) Tratamento tópico:

1. Corticoides de alta potência, sob a forma de loções e pomadas, com ou sem oclu-são; esmaltes de clobetasol manipulados a 8% e triamcinolona intralesional. Alertar sobre risco de atrofi a pelo uso continuado. A injeção intralesional deve ser aplicada na região acometida (leito ou matriz); a infi ltra-ção do leito é dolorosa, devendo o dedo ser anestesiado previamente.

2. Calcipotriol pomada (análogo da vitami-na D) costuma ser bem tolerado e parece ser mais efetivo nos casos de hiperquera-tose do leito;

3. Tazaroteno gel a 1% (retinoide tópico) não é comercializado no Brasil.

ríase ungueal variam de acordo com a região anatômica acometida (leito ungueal, matriz, lâmina ungueal, hi-poníquio ou dobras). Por exemplo, o pitting ungueal costuma ser vi-sualizado na biopsia com acantose, adelgaçamento suprapapilar da epi-derme e paraceratose. A psoríase do leito ungueal exibe muitas ca-racterísticas da psoríase cutânea, como falta da zona granular, vasos sanguíneos dilatados, hipercerato-se e paraceratose. Hemorragias em estilhaços subungueais são o equi-valente ao sinal de Auspitz, quando os vasos localizados nas cristas longitudinais, após pequenos trau-mas, sofrem hemorragias. 3,7

DERMATOSCOPIA:

A dermatoscopia tem sido cada vez mais usada na abordagem se-miológica do aparelho ungueal. Quando disponível, permite visua-lizar melhor tanto as alterações da lâmina quanto do leito ungueal, bem como detectar alterações vascula-res no hiponíquio e dobra ungueal proximal indicativas de outras doen-ças.10 No hiponíquio, observam-se capilares alongados e tortuosos, dispostos de forma irregular; a den-sidade capilar está correlacionada positivamente com a gravidade da doença, sendo que a regressão destes achados ocorre após o tra-tamento.10,11

RELAÇÃO ENTRE ENVOLVIMENTO UNGUEAL E ARTRITE:

Do ponto de vista funcional, a unha está integrada ao sistema musculoes-quelético. Estudos histológicos de res-sonância magnética e de ultrassom têm demonstrado a relação íntima da unha com a falange distal e várias estruturas da articulação interfalangiana (Figura 2). Há uma tendência a considerar a entesi-te uma lesão precursora da artrite pso-riásica. Postula-se que, devido à íntima relação do tendão extensor dos dedos e o aparelho ungueal, a entesite nesse ten-dão afetaria a matriz e o leito ungueais, levando às manifestações clínicas ca-racterísticas de psoríase ungueal. 12,13 O critério CASPAR (ClASsifi cation criteria for Psoriatic ARthritis ), de 2006, que tem pontuação de sensibilidade de 91,4% e especifi cidade de 98,7%, inclui onicodis-trofi a (onicólise, hiperqueratose e pitting), com 1 ponto.14 (Figura 3). Um estudo publicado em 2009 tentou demonstrar que os preditores clínicos de artrite pso-riásica são lesões no couro cabeludo, região genital, prega interglútea e dis-trofi a ungueal.15 Embora seja um estudo retrospectivo, com falhas no seu dese-nho, chama atenção para a importância da valorização de lesões ungueais. Por esses motivos, o estudo da unha por dermatologistas e reumatologistas se mostra relevante, visando a detecção precoce de comprometimento articular em portadores de psoríase.

8 Capital Reumato

Critérios do grupo CASPARPsA - 98,7% de especifi cidade e 91,4% de sensibilidade

• Sinais e sintomas + pelo menos 3 pontos

1 - Presença de psoríase = 2 PONTOS2 - História pessoal de psoríase (se 1 ausente)3 - História familiar de psoríase (se 1 e 2 ausentes)4 - Psoríase ungueal5 - Fator reumatóide negativo4 - Dactilite atual ou história recente de eritema e edema em um dedo5 - Evidência radiogáfi ca de neoformação óssea (exceto osteófi tos)

Figura 3. Classifi cação CASPAR

Figura 2. Psoríase ungueal e entesite

Referências

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6) Tratamentos sistêmicos: Metotrexa-to e Ciclosporina são raramente pres-critos para psoríase ungueal isolada, sendo utilizados nos casos em que há grande impacto na qualidade de vida. Um estudo demonstrou que Meto-trexato foi mais efetivo no controle de alterações na matriz e a Ciclosporina nas do leito ungueal.16 Acitretina em baixas doses é efi caz sobretudo nas formas pustulosas, observando-se as contraindicações. 17

Os imunobiológicos são extremamen-te efi cazes no tratamento das lesões un-gueais. Da mesma forma que atua nas lesões cutâneas, a melhora nas lesões

ungueais tratadas com Infl iximabe costu-ma ser rápida (fi gura 4). Além do Infl i-ximabe, que é o mais estudado nessa indicação, os outros antagonistas do fator de necrose tumoral (Adalimu-mabe e Etanercepte) o antagonista das interleucinas 12 e 23 (Ustequinumabe), os antagonistas da IL-17 (Secuquinu-mabe e Ixequizumabe) e os antago-nistas da IL-23 (Guselcumabe e Ri-zanquizumabe) produzem resultados superiores aos obtidos com terapias sistêmicas clássicas. As alterações de leito ungueal costumam responder mais rápido ao tratamento com Infl ixi-mabe.18,19 Quando, além do comprome-timento ungueal, o paciente é portador

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de forma moderada à grave na pele ou artrite psoriásica, com grande impacto na qualidade de vida, o tratamento com imunobiológicos permite o ganho secun-dário da resolução das lesões ungueais. Cabe ao profi ssional prescritor avaliar com cautela a real necessidade de intro-dução dessa modalidade terapêutica, em formas leves da doença.

Figura 4. Infl iximabe 5m/Kg: NAPSI 68 se-manazero e NAPSI 12- semana 24

10 Capital Reumato

MEDITAÇÃO MINDFULNESS NO TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA

Máira de Faria Polcheira

Médica Nefrologista responsável pelo serviço de Hipertensão Arterial doCEDOH (Centro Especializado em Diabetes, Obesidade e Hipertensão)Mestranda em Gestão em Saúde pela FEPECSReferência Técnica Distrital - colaboradora em nefrologia da SES-DFReferência Técnica Distrital em meditação da SES-DFInstrutora de meditação, automassagem e reikiContato: mairapolcheira@hotmail.com

ARTIGO DE REVISÃO

Capital Reumato 11

INTRODUÇÃO

A fi bromialgia é uma condição crô-nica que acomete cerca de 3% dos adultos, caracterizada por dor genera-lizada, fadiga, distúrbios do sono, dis-túrbios cognitivos e sofrimento físico e psicológico (isto é, depressão, ansieda-de e estresse).1

Como não há cura defi nitiva para a fi bromialgia, o tratamento concentra--se principalmente no manejo dos sin-tomas e na melhoria da qualidade de vida do paciente. Isso envolve uma abordagem multidisciplinar abrangen-te, que consiste em modifi cações no estilo de vida, medidas farmacológicas e outras abordagens complementares, incluindo, mas não se limitando, a acu-puntura, ioga, tai chi e meditação.2 Tais recomendações foram revistas e apre-sentadas em 2017 pela Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR).3

MEDITAÇÃO

Pesquisas crescentes sugerem que terapias baseadas em meditação po-dem ser úteis como tratamentos para condições médicas crônicas.

A meditação é um conjunto de prá-ticas milenares que permitem cultivar e desenvolver qualidades humanas fundamentais. Etimologicamente, as palavras sânscrita e tibetana, traduzi-das por “meditação”, são respectiva-mente bhavana, que signifi ca “culti-var”, e gom, “familiarizar-se”. Trata-se, principalmente, de familiarizar-se com uma visão clara e sem julgamento das coisas e de cultivar qualidades que nós todos possuímos, mas que permane-cerão em estado latente enquanto não nos esforçarmos para desenvolvê-las.4

A meditação produz deliberadamente

formas de êxtase, além de estados ex-perimentais de consciência, que podem ser usados para aprendermos a respei-to de nós mesmos e do mundo, para desenvolver o nosso potencial mental e ampliar as suas possibilidades.5

Nos últimos anos, a meditação passou de um processo unicamente místico de busca espiritual para um método comple-mentar efi caz em diversas situações de saúde e, desta forma, tornou-se neces-sária a defi nição do conceito operacional de meditação, publicado por Cardoso e cols em 2004 - Para ser caracterizado como meditação, devem estar presentes os seguintes elementos: uso de uma téc-nica específi ca (claramente defi nida); re-laxamento muscular em algum ponto do processo (como indicador do relaxamen-to psicofísico); relaxamento da lógica (não se envolver em sequências de pen-samentos); deve ser, necessariamente, um estado autoinduzido; e utilizar um “artifício de autofocalização”, cognomina-do de “âncora” (fi g. 1).6

Fig. 1. O uso da âncora. Durante a medi-tação, toda a atenção deve ser mantida na habilidade de autofoco, a chamada âncora. Este artifício permite o chamado “relaxa-mento da lógica”. No momento em que o aprendiz se perceber envolvido em qualquer tipo de pensamento, ele voltará imediata-mente para ser “focalizado na âncora”. Este exercício, repetido sucessivamente, parece constituir a base da meditação.

Fonte: Cardoso e cols, 2004 (tradução).

Pesquisas crescen-tes sugerem que terapias baseadas em meditação po-dem ser úteis como tratamentos para condições médicas crônicas.

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Os participantes são encorajados a manter a atenção em sua experiência imediata, com uma atitude de abertura, aceitação, curiosidade e compaixão. A exposição repetida dos participantes à atenção plena ajuda-os a aprender a fa-zer uma pausa e a escolher sua respos-ta à difi culdade, em vez de reagir sem pensar (Fig. 2). O programa apoia o de-senvolvimento de uma posição não crí-tica em relação às experiências de al-guém e ajuda os participantes a encontrarem estratégias adaptativas para trabalhar com circunstâncias es-tressantes, assim como a reduzir o im-pacto negativo de sensações e pensa-mentos associados à dor crônica.11

ESTUDOS CLÍNICOS

A necessidade de tratamentos mais efi cazes para a fi bromialgia, incluindo aqueles sem os efeitos colaterais da farmacoterapia, levou ao crescimen-to da investigação científi ca sobre as aplicações do mindfulness. Como o MBSR é um programa formal e com passos bem estabelecidos, o que per-mite a reprodutibilidade e maior con-fi ança nos resultados, torna-se um

MEDITAÇÃO MINDFULNESS (ATENÇÃO PLENA)

A defi nição de mindfulness, traduzido para o português como atenção ple-na, foi proposta por Kabat-Zinn como “prestar atenção de uma maneira par-ticular: de propósito, no momento pre-sente e sem julgar”.7 Elementos básicos incluem autorregulação da atenção e assumir uma posição não crítica em relação à sua experiência. A prática da meditação mindfulness para aliviar o sofrimento humano existe há mais de 2500 anos e a atenção plena tem sido aplicada a questões de saúde psicoló-gica em um contexto secular e ocidental desde a década de 1970.8

A atenção plena deriva da prática bu-dista e se preocupa em concentrar a consciência na experiência sensorial e psicológica de momento a momento. En-tende-se que a prática aumenta a distân-cia perceptual de estímulos sensoriais e psicológicos angustiantes e essa objeti-vação da dor ajuda a regular seu impacto no funcionamento psicossocial.9

PROGRAMA DE REDUÇÃO DE ESTRESSE BASEADO NA ATENÇÃO PLENA (MBSR)

O programa Redução do Estresse Ba-seado na Atenção Plena (MBSR) é uma intervenção multicomponente destinada a aliviar o sofrimento por meio do culti-vo da atenção plena. Trata-se de um programa de 8 semanas, desenvolvido por Kabat-Zinn em 1979, para aplicação, inicialmente, em profi ssionais de saú-de que viviam sob grande estresse nos hospitais. O MBSR utiliza habilidades de redução do estresse, incluindo a medita-ção sentada, hatha yoga e uma técnica somaticamente focada, chamada esca-neamento corporal.10

Figura 2: Ciclo do mindfulness.

Capital Reumato 13

bom método para ser utilizado nas pesquisas que procuram correlacionar os efeitos da meditação e o controle de doenças crônicas.

Diversos estudos examinaram o impacto do MBSR em pacientes com fi bromialgia e encontraram benefícios em relação aos sintomas de dor, de-pressão, sofrimento psicológico, an-siedade, qualidade de vida e sono.12–14

Uma metanálise (n = 674), que incluiu seis ensaios clínicos randomizados (ECR) utilizando o MBSR, concluiu que levou melhorias a curto prazo na qualidade de vida e em relação à dor, em comparação ao tratamento usual ou grupos controle ativos.15

Um ensaio prospectivo randomizado aplicou o MBSR em 51 mulheres ver-sus 40 participantes controlados (lista de espera). O estudo revelou melho-rias signifi cativas sobre o estresse percebido, a dor, a qualidade do sono, a fadiga e a gravidade do sintoma, que persistiram em 2 meses de segui-mento. Além disso, os pacientes que praticaram em casa, após a conclusão do estudo, relataram melhores medi-das de desfecho do que os pacien-tes que pararam ao fi nal do estudo.16

Outro estudo randomizou pacientes com fi bromialgia para educação/apoio ou treinamento em meditação min-dfulness e prática de Qi Gong por 8 semanas. Ambas as medições de educação/apoio e mindfulness foram associadas a melhorias na dor, sinto-mas depressivos e funções diárias e

foram igualmente efi cazes na redução do sofrimento.17

Um estudo de revisão recente (n = 702), incluindo 10 ECR, estudos prospectivos ou retrospectivos, utili-zando MBSR e técnicas de segunda geração de mindfulness relatou efei-tos de tratamento de leve a modera-do.18 Enquanto que, em outro estudo randomizado e controlado, os partici-pantes submetidos ao Treinamento de Conscientização em Meditação (MAT) demonstraram melhorias signifi cati-vas em relação ao grupo de controle quanto aos níveis de sintomatologia da fi bromialgia, percepção da dor, qualidade do sono, sofrimento psico-lógico, não-apego e engajamento cívi-co. Os ganhos terapêuticos atribuídos ao MAT foram mantidos (e, em alguns casos, levemente aumentados) nos 6 meses de seguimento.19

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Em relação ao sono, foi aplica-do um programa de treinamento de atenção plena chamado Meditação de Fluxo. Os resultados mostraram que, em comparação com o grupo controle (lista de espera), os indi-víduos do grupo atenção plena de-monstraram melhorias significativas em todas as medidas de desfechos relacionados ao sono (insônia subje-tiva, qualidade do sono, sonolência e

problemas de sono) e que os efei-tos da intervenção foram mantidos em uma avaliação de acompanha-mento de 3 meses.20

CONCLUSÃO

A fibromialgia é uma síndro-me complexa, que é melhor ad-ministrada com uma abordagem abrangente e multidisciplinar. As

técnicas de meditação baseadas em mindfulness tem se mostrado promissoras, porém, estudos maio-res precisam ser realizados para apoiar ainda mais as evidências atualmente disponíveis. No entan-to, como essas intervenções têm um risco relativamente baixo, de-vem ser consideradas no tratamen-to complementar de pacientes com sintomas refratários.

14 Capital Reumato

Capital Reumato 15

CARCINOMA ESCAMOSO DE LARINGE EM PACIENTE COM ESCLEROSE SISTÊMICA PROGRESSIVAJulinaide Nunes Matos, Wallace Tássio da Silva Moura, Julinaide Nunes Matos, Wallace Tássio da Silva Moura, Mário Bezerra da Trindade Netto, Leila Villas Boas RossetMário Bezerra da Trindade Netto, Leila Villas Boas Rosset

CASO CLÍNICO

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RESUMO:

Este é o caso de um homem com diagnóstico de esclerose sistêmica, que foi diagnosticado com carcinoma de la-ringe em estado avançado, seis anos após o início do acompanhamento.

O paciente apresentava-se com alte-rações articulares importantes em mão, rigidez articular, pele lisa e microsto-mia. Procurou o serviço por notar tumo-rações na região submandibular, asso-ciada à importante disfagia. Tomografi a de pescoço mostrava lesão infi ltrativa e biópsia de laringe e hipofaringe, com confi rmação para carcinoma escamo-so invasor.

Esse caso demonstra a importante relação entre a esclerose sistêmica e o aparecimento de câncer anos após o diagnóstico.

INTRODUÇÃO

A esclerose sistêmica é uma doença reumática imunomediada, que caracte-

riza-se por fi brose cutânea, órgãos inter-nos e vasculopatia.¹ Nos Estados Uni-dos, dados apontam uma incidência de aproximadamente 20 casos por milhão por ano e uma prevalência de aproxi-madamente 242 casos por milhão. Não existem estudos brasileiros que descre-vam a prevalência e incidência, o que pode ser atribuído ao fato de ser uma doença rara e do alto grau de miscige-nação da população. ² ³

Os critérios diagnósticos do American Rheumatism Association de 1980 para esclerose sistêmica são:

1. Esclerodermia proximal é o único cri-tério maior; sensibilidade de 91% e es-pecifi cidade em 99%;

2. Esclerodactilia, ulcerações de polpas digitais e reabsorção de falanges dis-tais, como resultado de isquemia, fi bro-se nas bases pulmonares presentes em radiografi a de tórax. ⁴

Existem duas formas clínicas, de acordo com os critérios de LeRoy, em

que a esclerodermia pode ser clas-sificada, sendo a esclerose sistêmi-ca cutânea difusa, com fenômeno de Raynauld - dentro de um ano, afeta tronco, face, membros, crepi-tação tendínea e comprometimento visceral (fibrose pulmonar, crise re-nal, doença gastrointestinal difusa e miocardioesclerose); e a forma cutânea limitada, com fenômeno de Raynauld presente por anos - envol-vimento da pele em ritmo lento, com preferência para cotovelos, joelhos e face. Além de apresentar calcino-se e telangiectasias. ⁵ ⁶

Quanto aos critérios de 1980, exis-tem algumas limitações, dentre as quais destacam-se que elas não clas-sifi cavam algumas formas cutâneas limitadas, não incluíam anticorpos, dentre outros.13 Em 2013, o Euro-pean League Against Rheumatism (EULAR) e o American College of Rhematology revisaram os critérios diagnósticos, aprimorando sensibili-dade e especifi cidade, principalmente no diagnóstico precoce.14

16 Capital Reumato

Item Subitem Pontuação

Espessamento cutâneo dos dedos das mãos com extensão proximal às metacarpofalangea-nas (critério sufi ciente)

9

Espessamento cutâneo dos dedos (contar o score maior) “Puff y fi ngers” 2

Esclerodactilia dos dedos entre MCF e IFP 4

Lesões das polpas digitais (contar o score maior) Úlceras das polpas dos dedos 2

“Pitting scars” 3

Telangiectasias 2

Alterações dos capilares periun-gueais 2

Hipertensão arterial pulmonar e/ou doença Doença Pulmonar intersticial 2

Pulmonar intersticial(score máximo é 2) Doença Pulmonar intersticial 2

Fenômeno de Raynauld 3

Autoanticorpos relacionados com SSc Anti-centrômero 3

(Anticentrómero,anti-topoisomerase I(anti-Scl70)

Anti-topoisomerase I

Anti-RNA polimerase III) (pontuação máxima é III) Anti-RNA polimerase III

A associação da esclerose sistêmi-ca com câncer é descrita em diversos estudos populacionais, sendo os prin-cipais relatados: pulmão, câncer de pele não-melanoma e hepático. Ade-nocarcinoma de esôfago é relatado principalmente decorrente do refl uxo gastroesofágico crônico. ⁷ Nesta situa-ção, apresentamos um caso de carci-noma de laringe em um paciente com diagnóstico de esclerose sistêmica há 6 anos.

RELATO DE CASO

Paciente de 58 anos, masculino, pardo, lenhador aposentado, etilista e tabagista há 30 anos, procedente de Iaciara-GO, com diagnóstico de escle-rose sistêmica progressiva desde 2011,

apresentando acometimento cutâneo difuso associado às retrações articula-res. Em 2013, procurou o serviço com queixas pulmonares, sendo realizados exames complementares que mostram acometimento respiratório - Espirome-tria mostrava redução de capacidade vital e Tomografi a computadorizada mostrava fi brose pulmonar em lobos in-feriores, bronquiectasias. Desde então, paciente fi cou em acompanhamento ambulatorial é foi iniciada ciclofosfami-da, porém, devido a baixa adesão, foi substituída por azatioprina.

Procurou o serviço em março de 2017, com queixa de aparecimento de tumorações, desde novembro de 2016, em região submandibular dolorosa, associada à presença de

disfagia progressiva de sólidos até pastosos - posteriormente. Apresen-tava tosse com hemoptoicos, além da perda de peso de 6kg em 3 meses. Além das drogas já descritas, fazia uso também de omeprazol, amiodaro-na, ácido acetilsalicílico e prednisona. Ao exame físico, o paciente estava emagrecido, com fácies esclerodér-micas e microstomia. Presença de tu-morações em região submandibular, fixas e indolores.

Histórico de tabagismo: 28 maços/ano, com cessação junto ao diagnós-tico de esclerose sistêmica.

Ecografia cervical mostrou linfono-domegalias, com centro necrótico, em cadeia submandibular esquerda. Tomografia de pescoço mostrou ex-tensa lesão infiltrativa, envolvendo o espaço mucoso faríngeo da orofarin-ge, estendendo-se para o assoalho da boca, medindo aproximadamente 6,4 cm no eixo longitudinal; 4,3 cm an-tero-posterior e 3,2 cm latero-lateral. Linfonodomegalia necrótica na cadeia cervical II A e II B. Tomografia de tórax mostrou imagem cística em base pos-terior pulmonar esquerda (?)

Biópsia de laringe e hipofaringe mostrou carcinoma escamoso invasor moderadamente diferenciado.

Dois meses após, o paciente foi submetido à traqueostomia de emer-gência, devido ao risco de Insuficiên-cia Respiratória, por conta da massa tumoral. Foi iniciada quimioterapia adjuvante, enquanto aguardava-se pela radioterapia. O paciente ficou seis meses no serviço, onde foi enca-minhado para os Cuidados Paliativos.

DISCUSSÃO:

Descrevemos um caso de câncer de laringe em paciente com diagnóstico de esclerose sistêmica já há 6 anos antes. Na prática ambulatorial, é pou-co comum os casos de esclerodermia

Capital Reumato 17

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e torna-se raro quando considerado o sexo masculino.

A relação do câncer com escleroder-mia na população é consideravelmente maior que a população geral.⁸ A descri-ção da formação de esclerodermia e neoplasia é apontada em diversos estu-dos. Uma metanálise selecionou 16 es-tudos originais, 33 estudos de cortes e 3 estudos de caso-controle, em diversas regiões do mundo (EUA, Europa, Austrá-lia, Japão e Taiwan). Essa análise contou mais de 7000 pacientes e apontou uma predominância nos cânceres de pulmão (adenocarcinoma principalmente), he-matológicos e de mama (além de outros sítios, como gastrointestinal, prostático, renal etc. ⁹).

Os mecanismos do câncer nos pacien-tes com esclerose sistêmica ainda são pouco conhecidos e controversos. Den-tro dos fatores importantes, podem ser citados a terapia imunossupressora para

esclerodermia e o processo infl amatório crônico - associado ao reparo, poderia predispor uma transformação maligna.¹² Este último mecanismo poderia ser asso-ciado principalmente ao câncer de pul-mão e o adenocarcinoma de esôfago, por conta da fi brose pulmonar e doença do refl uxo gastroesofágico. ¹⁰

Shah e Rose observaram 23 pacien-tes com esclerose sistêmica e diag-nosticados com câncer. Constataram relação estreita entre a esclerose e a

neoplasia, além da presença de anticor-pos RNA polimerase III - e esses, muitas vezes, tinham o diagnóstico de câncer precedendo a esclerodermia em até 2 anos. Biópsia da lesão desses pacien-tes, com essa expressão de anticorpos, tinha um padrão nucleolar diferente da RNA polimerase III, quando comparado ao de outros pacientes.11 A relação da esclerose sistêmica com o câncer ainda tem mecanismos pouco compreendidos - se a doença é um preditor de câncer no futuro ou se faz parte de uma síndro-me paraneoplásica. No caso do paciente apresentado, houve um período de seis anos para o diagnóstico da escleroder-mia, o que não favorece muito o fator de síndrome paraneoplásica.

Em conclusão, os relatos de risco de neoplasia na população com esclerose sistêmica são descritos em vários es-tudos populacionais. Entretanto, ainda não se conseguiu traçar a fi siopatolo-gia do quadro.

TRATAMENTO BIOLÓGICO NA ARTERITE DE TAKAYASU

18 Capital Reumato

ATUALIZAÇÃO

Dr. Rogério da Silva Amaral

Reumatologista titulado pela SBRResidência Médica na FMUSP de Ribeirão Preto

A Arterite de Takayasu (TAK) apresenta algu-mas peculiaridades interessantes que demandam atenção ao abordarmos seu tratamento. A infl a-mação da parede das artérias por ela afetada é de natureza granulomatosa e costuma levar à es-tenose de artérias de grande calibre, na maioria dos casos. Pode também levar à oclusão, dilata-ção ou aneurisma, especialmente dos segmentos proximais da aorta e ramos do arco aórtico.

A variabilidade regional é uma das principais particularidades da TAK, por conseguinte, citarei o país de procedência dos estudos clínicos. A in-cidência por milhão de habitante varia muito: 0,2 na Inglaterra; 0,8 na Suécia; 2,6 nos EUA; 60 no Japão (23x EUA); 200-300 na Índia (96x EUA). Ainda não temos estudos epidemiológicos de AT no Brasil1. A distribuição sexual varia de 8 mulhe-res para cada homem nos EUA, até 4:1 na Índia, sendo na maioria jovens. A apresentação inicial mais comum na Índia é hipertensão arterial; nos EUA e Itália é sopro carotídeo; sendo que no Mé-xico é ausência de pulsos 1.

Os achados laboratoriais são inespecífi cos na TAK. O VHS está elevado em cerca de 72% dos casos durante as crises. No entanto, o VHS per-maneceu elevado em 56% dos pacientes, apesar de remissão clínica, e permaneceu baixo em 28% dos pacientes, apesar da doença estar ativa.

A TAK tem caráter recorrente na maioria dos ca-sos. Recaídas ocorrem em mais de 70%, quando considerado apenas o tratamento convencional de cascata de glicocorticoide, partindo de 1mg/kg. A TAK pode levar a décadas de morbidade,

incapacidade e queda da qualidade de vida2. A mortalidade é 3 vezes maior que da população geral2. A variação regional também se expres-sa na evolução para tratamento cirúrgico, que atinge 62% na Austrália e 28,8% nos EUA. O dano vascular pode ser aferido por uma ferra-menta recém padronizada e apresentada no ACR 2018 por Krishnamurthy Venkataraman e colaboradores: o TADS – Takayasu Arteritis Damage Score.

A Conferência de Tóquio de 1994 padroni-zou a classifi cação mais atual de território aco-metido pela TAK, conforme resume a fi gura abaixo.

O racional para o tratamento biológico na TAK deriva, entre outros, da experiência po-sitiva na Arterite de Células Gigantes (CGA) e em doenças infl amatórias granulomatosas. A CGA e a TAK são as duas principais vasculites de grandes vasos. Elas compartilham algumas semelhanças em relação às suas apresenta-ções clínicas, radiológicas e histológicas, mas alguns processos patogênicos na CGA e TAK são ativados de forma diferente, explicando assim sua sensibilidade diferente às terapias biológicas3. Várias alterações fi siopatológicas também reforçam o racional de tratamento biológico na TAK. Por exemplo: encontramos na TAK um aumento sérico de IL-6, IL-8, IL--17A, IL-18, IFN-γ e aumento da expressão CD28. Há também um aumento de células T produtoras de TNFα, correlacionado à ativi-dade da doença. Além disso, sabemos que o TNFα é crítico na formação do granulomas e na ativação endotelial. Agentes anti-TNF-α pa-recem ser efi cazes no tratamento de TAK, mas não de CGA3.

Os agentes biológicos vem sendo cada vez mais utilizados no tratamento da TAK. A coorte norueguesa4 mostrou um aumento no uso de Anti-TNFs no tratamento de 14% para 44% dos casos. A Taxa de remissão sustenta-da obtida por Anti-TNFs, em comparação aos DMARDs, foi de 42% versus 20% (p = 0.03). Já a proporção de pacientes com ausência de novas lesões em 5 anos é: 29% de 2000-2004; 39% de 2005-2009; 59% 2010-2012.

Nos estudos clínicos, a avaliação de ativida-de da TAK é feita pelo critério NIH – National

Capital Reumato 19

Institute of Health5 (critério não validado, mais comumente utilizado nos estudos retrospectivos) ou pelo ITAS 20106 – The Indian Takayasu Clinical Score (validado, predominante nos estudos prospectivos).

Uma boa notícia para a desejada for-matação de melhores estudos clínicos em TAK foi a publicação das recomen-dações EULAR 2018 para o uso de imagens no manejo de vasculites de grandes vasos7. Entre as 12 recomen-dações, destacamos: a do uso do PE-T-CT, para detectar alterações murais e luminais extracranianas; a do uso da RMN, como primeiro teste; a do de-sencorajamento de se utilizar US, CT e RMN nos casos em remissão; e, por fi m, a do alerta para não se utilizar mais a angiografi a convencional.

Entre os estudos de uso de Anti-T-NFs na TAK, predominam estudos re-trospectivos ou de pequenas séries de casos com Infl iximabe (IFX) e Certo-lizumabe (CTZ). O Infl iximabe (IFX) foi estudado em diversas pequenas séries

de casos, das quais cito Mekinian et. al. 20128 e Comarmond et. al. 20129, e uma revisão sistemática10, todos suge-rindo um papel promissor e poupador de corticoide, mas não conseguindo ge-rar uma recomendação, devido à limita-ção da qualidade dos estudos.

Em um estudo recente, Novikov11

mostrou que todos os 10 pacientes que usaram o Certolizumabe (CTZ) res-ponderam com remissão e reduziram o uso de corticoides e metotrexato. O ITAS normalizou em 9 dos 10 pacien-tes. Os únicos efeitos colaterais foram infecções leves. O fato de que em 7 pacientes a remissão foi mantida por apenas 4 meses sugere que a retirada de corticoides e metotrexato possa ter sido demasiadamente precoce.

Como a grande maioria das pacien-tes está em idade fértil, o resultado po-sitivo com CTZ é promissor, uma vez que esse é o agente biológico mais se-guro na gravidez. Na AT temos um risco aumentado de complicações hiperten-sivas, embora a gravidez não tenha au-mentado a atividade de doença, como demonstrou a revisão sistemática de M Gatto em 201212.

O agente biológico com mais traba-lhos científi cos recentes é o Tocilizu-mabe (TCZ). A maior série de casos já relatada foi o recente estudo francês13

de Mekinian, que incluiu 46 pacientes refratários a DMARDs (um viés de se-leção de pacientes mais graves), com pelo menos 3 meses de uso do TCZ. O estudo foi retrospectivo e multicêntri-co, pareado com grupo em uso só de DMARDs. A sobrevida livre de eventos em 3 anos sob TCZ foi 80% versus 50% do grupo DMARD (p= 0,02). A incidên-cia acumulada de recaídas do grupo DMARD sobre o TCZ foi 35% versus 6% (p=0,049). O uso do TCZ como 1ª

20 Capital Reumato

A infl amação da parede das artérias por ela afetada é de natureza granulomatosa e costuma levar à estenose de artérias de grande calibre, na maioria dos casos.

Em um estudo recente, Novikov

mostrou que todos os 10 pacientes

que usaram o Certolizumabe (CTZ)

responderam com remissão e reduziram o uso de corticoides e

metotrexato.

linha apresentou menos recaídas do que com DMARDs.

Já no também recente (2018) estudo japonês14 randomizado, duplo cego, mul-ticêntrico, fase 3 da Chugai, foram estuda-dos 18 pacientes em uso de tocilizumabe SC (TCZ SC) versus 18 pacientes com placebo. O “end point” primário não foi al-cançado, embora o “end point” tenha sido alto. Os resultados favoreceram o TCZ SC sobre o placebo para tempo de recaída. O TCZ SC não mostrou signifi cância estatís-tica a favor de TCZ + GC comparado com GC sozinho.

Na revisão sistemática de Paul Dec-ker15 foram revistos 105 pacientes com TAK, dos quais 76 eram casos refratários (72%). O tempo de uso médio do TCZ foi de 1 ano. Noventa pacientes (85.7%) tiveram resposta clínica de até 3 meses. A melhora radiológica foi alcançada em 43 dos 66 pacientes (65.2%), em que foi bem pesquisada. A recaída durante o tratamento ocorreu em sete pacientes (9%). A dose de corticóides foi reduzida em 75 de 83 pacientes (90.4%). A recaí-da após descontinuação foi observada em 6 pacientes (46%), com tempo médio de 5 meses. Houve 28 reações adversas (10 infecções, 5 citopenias, 6 hepatites, 1 pancreatite, 1 rash, 1 CA Mama) em 18 pacientes (18%), sendo que levaram à in-terrupção de uso em 7 casos (7%). Essa revisão concluiu que o TCZ é seguro e efetivo em casos refratários e que o TCZ é poupador de corticoide em pacientes com ou sem Anti-TNF prévio. A recaída após a descontinuação foi frequente.

O Abatacepte também foi estudado na TAK, em um RCT duplo-cego e multicên-trico16, com um desenho de estudo que imitava o bem sucedido estudo prévio em CGA17 18 (um viés de confi rmação). Ele tomava por prerrogativa o fato de haver um aumento da expressão CD28 na TAK

e uma extrapolação do efeito benéfi co na ACG. Foi estudado na dose de 10mg/Kg, aplicado nas semanas 0, 2, 4, depois cada 4. Na 12ª semana, randomizava placebo x droga. Dos 32 pacientes iniciais, só 26 alcançaram a randomização da 12ª se-mana. A Taxa livre de recaída foi 40% no placebo e 22% no Abatacepte.

O Rituximabe (RTX) foi estudado na TAK apenas em uma série de 7 casos19, refratários a imunossupressores. A dura-ção de uso médio foi de 57.6 semanas, com um seguimento médio de 32 meses, 1-4 cursos de infusão de RTX. Em 3 dos 7 casos (43%) alcançou-se remissão. A prednisona foi reduzida de 25mg/dia para 8.7 mg/dia (p = 0.012).

A grande maioria dos estudos clínicos de agentes biológicos na TAK são peque-nos, curtos, observacionais, não rando-

Capital Reumato 21

mizados (Evidência nível 3 e força “C”). Os RCTs são escassos e pequenos. As metanálises e revisões sistemáticas são incipientes. Os estudos carregam várias difi culdades operacionais, como: diferentes critérios diagnósticos utiliza-dos e diferentes critérios de atividades e de remissão, baixo tempo de seg-mento, difi culdade em diferenciar dano irreversível de atividade de doença, fal-ta de avaliação radiológica homogênea e centralizada e variabilidade regional.

Uma revisão sistemática e metanáli-se recente estudou a efi cácia das dro-gas não corticoides (não-GC) na TAK20

e verifi cou que a efetividade das drogas não-GC é limitada: taxas de remissão de ~60% e recaída em ~30%, quando dados combinados com GC. As evi-dências ainda foram insufi cientes para recomendar uma droga não-GC sobre outra. A diferença não foi signifi cativa. Os estudos de biológicos incluíam pa-cientes mais refratários, o que, por si, já é um viés de seleção. Estudos obser-vacionais sugeriram um benefício dos anti-TNFs ou TCZ sobre as pequenas moléculas. Houve uma taxa de recaída de 31% nos biológicos versus 54% nas pequenas moléculas.

Destoando dos estudos pequenos e de curto prazo de seguimento está o Estudo Indiano21 de longo prazo, que acompanhou 251 pacientes com TAK, em um único centro universitário em Mumbai. A média de seguimento foi 42 meses. Ele estudou e comparou o uso de GC 0,5-1mg/kg + MMF (2-3g/dia) em 235 pacientes e também estudou o uso de biológicos em 44 pacientes (maioria TCZ em refratários a MMF + GC). Dos 235 pacientes, 173 pacientes (68.9%) atingiram remissão completa (ITAS2010 = 0, PCR<6), 116 pacientes (65.9%) alcançaram remissão completa sustentada por todo o seguimento e 87 pacientes (49.4%) alcançaram doença inativa. A sobrevida livre de recaída foi 93% em 1 ano, 73% em 3 anos, 66% em 5 anos e 52% em 10 anos. Somen-te 50 pacientes (19,9%) apresentaram

novas lesões. Não houve diferença entre as doses de GC de 0,5 ou 1mg/Kg. Esse estudo sugere que possi-velmente o momento de indicação de biológicos na TAK seja apenas após a falha da associação de MMF e GC.

A estratifi cação de risco pode ser a chave, o estabelecimento de um al-goritmo de tratamento da TAK mais efi caz. Assim sendo, é importante termos em mente os Fatores Prog-nósticos de complicação na TAK. O estudo francês que estudou 318 pacientes, com seguimento de 6,1 anos, concluiu que: 50% pacientes vão recorrer ou ter complicação vas-cular em 10 anos, sendo 42% em 5 anos e 20% no primeiro ano; sexo masculino, PCR alta e carotidínia fo-ram independentemente associados com 2 vezes mais chance de recaída. Pode-se identifi car pacientes de alto risco para complicações vasculares com a presença de 2 dos seguintes fatores: curso clínico progressivo ao diagnóstico; envolvimento de aorta torácica; retinopatia.

O Cenário está pronto para futu-ros estudos mais satisfatórios, com novos instrumentos validados para

medir: atividade (ITAS2010), dano (TADS), recomendações radiológi-cas, critério para estratifi cação de alto risco e novo critério diagnóstico consensual ACR-EULAR, previsto para ser publicado esse ano.

Já que temos estudos com bom re-sultado utilizando MMF + GC, o es-tudo ideal com agentes biológicos na TAK seria um estudo com 2 anos de seguimento, que compare biológico + GC versus MMF + GC - já utilizan-do o novo critério diagnóstico ACR/EULAR, que deve ser publicado esse ano. Existe uma necessidade de um registro brasileiro em doen-ças reumáticas raras ou incomuns. Precisamos evitar extrapolação tão comum na abordagem de doenças incomuns e raras.

Concluo que o uso de biológicos são promissores na TAK, especial-mente TCZ, IFX e CTZ. O TCZ tem recomendação de revisões sistemá-ticas de estudos observacionais. O Abatacepte não é efetivo. O nível de evidência científi ca ainda é insatis-fatório e contém dados confl itantes, consequentemente, uma recomenda-ção de uso ainda não é possível.

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50%

20%

42%

pacientes vão recorrer ou ter complicação vascular em 10 anos

no primeiro ano

em 5 anos

O estudo francês que estudou 318 pacientes, O estudo francês que estudou 318 pacientes, com seguimento de 6,1 anos, concluiu que:

Capital Reumato 23

“Take Home Messages”• Biológicos são promissores, especialmente TCZ, IFX e CTZ;• Tocilizumabe é sugerido em algumas revisões sistemática de estudos observacionais. O nível de evidência ainda é insatisfatório e contém dados confl itantes;• Uma recomendação de uso ainda não é possível;• Cenário pronto para futuros estudos satisfatórios que comparem os agentes biológicos com os imunossupressores.

Referências

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Perguntas respondidas por: Dr. Thiago BitarMédico reumatologista pela USP e Sociedade Brasileira de Reumatologia. Médico do NARe do Hospital Sírio Libanês.

Perguntas realizadas por pacientes no blog Artrite Reumatoide e organizadas por:Priscila Torres Paciente com Artrite Reumatoide há 13 anos. Jornalista, autora do Blog Artrite Reumatoide. Coordenadora de advocacy e responsabilidade social do Grupar-RP, Grupo EncontrAR, Biored Brasil e Blogueiros da Saúde.

DÚVIDAS REUMÁTICAS

O QUE OS PACIENTES QUEREM SABER

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A completa adesão ao tratamento somente pode ser atingida quando o paciente com Artrite Reumatoide (AR) esclarece suas dúvidas e con-segue entender o plano de gerenciamento de sua doença.

O intervalo entre uma consulta e outra é repleto de dúvidas, que muitas vezes os pacientes não esclarecem com o reumatologista por considerá--las simples ou pela vergonha de falar certos as-suntos. Algumas dúvidas interferem diretamente no tratamento. O maior exemplo está ligado ao medo dos efeitos colaterais dos medicamentos, como o metotrexato (MTX), que ganhou nas re-des sociais o apelido de MtXato, devido às infor-tunas reações adversas e MtxDay, por ser o dia mais marcante da semana de todo paciente.

Como pacientes, sabemos que este é um medicamento muitíssimo importante, mas nem todos tem coragem de dizer ao doutor que está difícil cumprir as tarefas do dia a dia e conviver com o metotrexato. Parte desses pacientes não toma corretamente o remédio e não conta ao médico, que pode ajudá-lo no gerenciamento dos efeitos colaterais e ter a resposta terapêuti-

ca esperada, em perfeita harmonia com o MTX.

O entendimento da dor como principal sinto-ma da AR também pode interferir na adesão, pois alguns pacientes ainda compreendem que, quando a dor é controlada, não é preciso conti-nuar o tratamento medicamentoso. É importante ressaltar que, muitas vezes, é preciso informar a este paciente que a doença não é somente este sintoma (dor). A artrite de fato pode ir muito além.

Outro ponto de dúvidas e até mesmo de con-fl ito entre o paciente e seu o médico está ligado à atividade física. Alguns pacientes, ainda em 2019, apresentam grande resistência de ade-são à atividade física - não como uma medida de tratamento, mas como um hábito de vida. Por isso, é fundamental que a comunicação seja cla-ra, que as dúvidas sejam esclarecidas e que o paciente entenda que praticar exercícios não é chatice de reumatologista, é qualidade de vida e longevidade.

Confi ra as principais dúvidas dos pacientes com Artrite Reumatoide, esclarecidas pelo Dr. Thiago Bitar Moraes Barros - Reumatologista:

Capital Reumato 25

Mesmo que o paciente siga corretamen-te o tratamento da artrite reumatoide, ele poderá ter sequelas e deformidades da doença?

Se ele(a) tomar as medicações da ma-neira orientada pelo médico, mudar estilo de vida e se os medicamentos estiverem realmente sendo suficientes para controlar a doença, o paciente não irá evoluir com sequelas nem deformidades e terá uma vida absolutamente normal.

A fadiga é um mito ou um fato? Quais as estratégias para controlá-la e diminuí-la? Explique sob a ótica do reumatológica.

A fadiga ocorre basicamente pelo es-tado infl amatório sistêmico que a doença em atividade causa. Não é lenda! É real! E pode ser bastante difícil lidar com ela. Se a artrite estiver controlada, o paciente tende a não apresentar mais fadiga. Caso isso não ocorra, outras causas devem ser con-sideradas, como depressão, fi bromialgia, distúrbios da tireoide e hipovitaminoses.

A mulher com artrite reumatoide pode ser mãe? Existe interferência direta na fertili-dade? Quais desafi os podem ser enfrenta-dos? De que forma deve acontecer o plane-jamento familiar dessas mulheres?

Pode sim! Pacientes com artrite reuma-toide têm mais problemas de fertilidade. Não se sabe claramente qual a causa: se pelo uso crônico de medicamentos ou se pela própria doença, mas as chances de gestação são menores. No entanto, isso não impede que ela engravide.

É importante lembrar que algumas dro-gas utilizadas no tratamento da doença devem ser interrompidas muito tempo an-tes de se iniciar a tentativa de gestação, pois são teratogênicas ou abortivas.

Por isso, também, é importante a con-versa e o planejamento com o reumato-logista responsável. A doença deve estar controlada e os medicamentos tem que ser adaptados. Tudo deve ser discutido nos mínimos detalhes.

Porque mesmo fazendo o tratamento certinho eu tenho dores? De que for-ma o paciente pode auxiliar o médico a identificar pontos de dor, se eles são da artrite ou secundárias?

Se a doença estiver em baixa ativida-de ou em remissão, o paciente não deve sentir dor. O problema é que a maioria deles apresenta, além da artrite reuma-toide, outras doenças associadas: os-teoartrite (artrose), sarcopenia (perda de massa muscular), fibromialgia, dentre vá-rias outras. Por vezes, inclusive, doenças autoimunes sobrepostas podem levar o paciente a sentir dor. É importante que ele tente compreender seu corpo: perce-ber as articulações, os músculos, além de ficar atento às flutuações de humor e ao padrão de sono. Tudo isso pode inter-ferir na percepção da dor.

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Como superar os desconfortos trazidos pelo metotrexato?

Nem todo paciente que utiliza o meto-trexato passa mal com ele. Mas, quando isso ocorre, as estratégias mais utilizadas são: fracionar os dias do Metotrexato (não tomar todos os comprimidos no mesmo dia), ingerir o medicamento depois de algu-ma refeição, aumentar a dose de ácido fó-lico (que normalmente é dada apenas uma vez por semana) e, por último, mas não me-nos importante, prescrever o metotrexato subcutâneo.

Se mesmo assim o paciente continuar se queixando de mal estar ou desconforto com o Metotrexato, o reumatologista deve ava-liar sua substituição por outro medicamento.

É comum os pacientes relatarem medo dos tratamentos medicamentosos. Pode-mos confi ar nos tratamentos prescritos pelo reumatologista?

Sim! Os medicamentos utilizados são muito seguros. Óbvio que efeitos colaterais ou reações adversas podem acontecer, mas são, na maioria das vezes, contornáveis.

No início do tratamento, eventualmente o paciente pode se sentir inseguro com os medicamentos prescritos e procurar trata-mentos alternativos. Esses sim podem tra-zer efeitos colaterais graves. Tratamentos não baseados em evidência científi ca de-vem ser desencorajados até a última instân-cia. Infelizmente vivemos em um período de redes sociais muito perigoso, nos quais são oferecidas as mais variadas formas de char-latanismo, disfarçadas de curas milagrosas.

Tenho artrite e não posso fazer atividade física. É verdade? Os exercícios podem piorar as do-res? Existe uma modalidade de atividade física que seja mais indicada?

Mentira! Atividade física deve ser sempre enco-rajada, em todos os pacientes com artrite reuma-toide. Eles atenuam a dor, a infl amação e a própria doença.

Qualquer atividade física, de acordo com o gos-to e condição física de cada um, pode ser realiza-da. Pedimos que os pacientes evitem atividades como o crossfi t que, se realizada de maneira não monitorada, tem mais chances de causar lesões, eventualmente graves.

Tratamentos com altas doses de vitamina D, modulações hormonais, auto-hemoterapia e fi to-terapias oferecem risco de evolução desfavorável à doença e grandes chances de sequelas - e até mesmo de morte.

A decisão do tratamento deve ser compartilha-da, mas a responsabilidade sobre ele deve ser entendida apenas como do médico? Ou o pa-ciente deve ser responsável pelo sucesso de seu tratamento?

Com certeza o paciente também é responsável pelo sucesso do seu tratamento. Tomar os me-dicamentos da maneira orientada pelo médico e mudar hábitos de vida (perder peso, melhorar alimentação, cessar tabagismo, praticar atividade física) é fundamental para obtenção da remissão da doença - hoje em dia já está bem claro que apenas tomar os medicamentos não é sufi ciente para evitar que ela avance!

Parceria médico/paciente é sempre a melhor solução para o controle da artrite reumatoide.

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Dr. Leopoldo Luiz dos Santos Neto

Medicina InternaUniversidade Brasília (UnB)E-mail: leopoldo.luiz@uol.com.br

Doença cardiovascular aterosclerótica e doenças autoimunes - É preciso “desinfl amar” !

As doenças cardiovasculares (CV), in-cluindo a aterosclerose, são as principais causas de mortalidade no século XXI, sen-do consideradas um problema de saúde pública mundial. A doença aterosclerótica foi identifi cada em diversas múmias há 3.500 anos1. A primeira descrição sobre a aterosclerose, no processo de envelheci-mento, foi feita pelo genial renascentista Leonardo da Vinci, nas suas observações post-mortem2.

A infl amação está envolvida na forma-ção da aterosclerose3. Na fase inicial do ateroma, os leucócitos são recrutados e há participação de citocinas pró-infl ama-tórias4. A força motriz das complicações evolutivas associa-se às manifestações aterotrombóticas da placa, causando eventos críticos vasculares, como infarto

do miocárdio (IAM), síndrome coronariana aguda (SCA), acidente vascular encefálico (AVE) e morte CV4.

Estudos clínicos e in vitro demonstram a participação do sistema imunitário na fi siopatogenia das doenças CV e IAM pre-maturas nas doenças autoimunes. Alguns biomarcadores, como proteína C reativa ultra-sensível (PCR-US), interleucina-6 (IL-6) e interleucina 1beta (IL-1beta) plas-mática têm sido úteis na identifi cação dos pacientes com maior risco de eventos CV. O colesterol fagocitado pelos macrófagos, nas lesões ateroscleróticas, aumentam a produção de IL-1beta via ativação dos in-fl amossomas4.

O rastreamento preventivo para ava-liar fatores de risco tradicionais tendem a

SARAU REUMATOLÓGICO

subestimar o risco de doenças CV nos pacientes com doenças autoimunes in-fl amatórias. A infl amação crônica ativa está associada à ruptura da placa ate-rosclerótica e ao risco de aterotrombo-se. Os indivíduos com doenças do teci-do conjuntivo autoimunes apresentam aterosclerose precoce e acelerada5, ocorrendo independente dos riscos CV gerais e tradicionais.

O emprego de tecnologia na avaliação morfofuncional das lesões ateroscleróti-cas permite identifi car pacientes com qua-dro subclínico e/ou estratifi car indivíduos com alto risco para desenvolver eventos críticos6. A angiotomografi a computado-rizada de coronárias (ATCC) permite vi-sualizar lesões > 2 mm, assim como os subcomponentes da placa de ateroma. O uso do escore de cálcio coronariano com tomografi a computadorizada (ECCTC) tem sido útil na avaliação de pacientes com risco indeterminado de doença ate-rosclerótica coronariana (DAC)7.

A artrite reumatoide (AR) e o lúpus erite-matoso sistêmico (LES) têm sido as doen-ças reumatológicas autoimunes mais ava-liadas5. Ambas apresentam maior risco de eventos CV e maior mortalidade do que a população geral8 9, havendo uma tendência a surgirem numa idade mais precoce10.

Os mecanismos responsáveis pelas complicações CV na DAC são pouco co-nhecidos, o que limita o uso das terapêu-ticas preventivas efi cazes nas doenças autoimunes infl amatórias. Os fatores de risco CV não tradicionais são múltiplos. No contexto da doença aterosclerótica, o pro-cesso infeccioso pode causar uma SCA devido à vasoconstrição e/ou infl amação aguda11. As Infecções oportunísticas são frequentes nas doenças autoimunes, com ou sem uso concomitante de fármacos de imunossupressores.

O uso crônico de corticosteroides, em altas doses, pode contribuir para a ateros-clerose e o desenvolvimento de doença CV12. O seu uso esteve associado ao risco

de insufi ciência cardíaca e doen-ça isquêmica coronária, principal-mente nos pacientes com AR ou doença pulmonar crônica12. Esse efeito pode ter sido decorrente da sua ação nas lipoproteínas séri-cas, na pressão arterial sistêmica, no peso corporal e no desenvol-vimento de resistência à insulina.

ARTRITE REUMATOIDE:

Estudo de coorte em pacientes com AR identifi cou um risco de SCA 40% mais frequente e mais grave, quando comparados ao grupo controle13. A morte súbita CV, AVE e IAM são mais frequen-tes nos pacientes com AR, parti-cularmente nos pacientes com vasculite reumatoide e doença pulmonar associada à AR14. O uso de corticosteroides aumentou a incidência de doenças CV nos pacientes com AR15.

A fi siopatogenia da doença CV na AR é complexa e multifatorial. Parentes de primeiro grau de pacientes com AR apresentam maior risco de SCA, o que sugere uma susceptibilidade comparti-lhada genética e/ou ambiental 16. A disfunção endotelial tem sido detectada na AR17, correlacio-nando-se com elevação da PCR--US, citocinas pró-infl amatórias, dislipidemia e maior frequência de síndrome metabólica18.

O uso de testes de imagem não invasivos possui um grande potencial para detectar e estrati-fi car o risco de DAC nos pacien-tes com AR19. Karpouzas e cols. identifi caram que pacientes com AR apresentavam maior suscep-tibilidade a ter placa coronariana instável, o que conferia um prog-nóstico mais grave para a DAC20. Nesse estudo, a idade ≥55 anos e uma atividade residual da doença infl amatória (DAS28-CRP≥3.2)

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foram os únicos preditores para a presen-ça de placas mistas ou não calcifi cadas nas coronárias 20.

O rastreamento preventivo para avaliar fatores de risco tradicionais tendem a subestimar o risco de doenças CV nos pacientes com doenças autoimunes infl amatórias.

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O TRATAMENTO ANTI-INFLAMATÓRIO E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE

Os fatores de risco devem ser controla-dos nas doenças autoimunes, conforme as recomendações gerais para preven-ção de fatores de risco para doenças CV. Contudo, existem poucos estudos con-trolados para defi nir diretrizes específi -cas nas doenças autoimunes. As reco-mendações ofi ciais do EULAR são de que os pacientes com AR e outras doen-ças articulares infl amatórias tenham ras-treamento, prevenção e tratamento dos riscos e doenças CV28.

O uso de vacina para vírus da infl uen-za pode ser uma medida na redução de doença CV nas doenças autoimunes. O uso de vacina para Infl uenza pode reduzir em 36% o risco de desenvolver doenças CV11, particularmente naqueles indiví-duos com doença coronariana estabeleci-das. Ainda não foi avaliado o perfi l de pro-teção CV de outras vacinas na prevenção de doenças bacterianas e virais.

No LES, recomenda-se para a pre-venção de doença CV: controle do perfi l lipídico com estatina ou ezetimi-be naqueles com risco de miotoxicida-de 29 30; controle da pressão arterial (< 130 X 80 mm de Hg) e uso de inibido-res de enzima conversora, quando for indicado29 30; cessar o tabagismo; uso de hidroxicloroquina29 30, que pode ter

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

O LES é um fator de risco para doença CV, com uma incidência de 6 a 10% de DAC21. Na faixa etária de 35 a 54 anos, o risco de IAM em mu-lheres com LES pode ser até 53 vezes

maior do que no grupo contro-le21. A SCA é causa de morte em 3 a 25% dos pacientes com LES22. O uso de técnicas de imagem (ecografi a de carótidas e ATCC) permitiram identifi car um número maior de eventos coronarianos e aterosclerose subclínica no paciente com AR do que as observadas no grupo controle. Esses resultados per-manecem presentes mesmo após os ajustes para controlar os fatores de risco CV tradicio-nais e estilo de vida23.

Cerca de 2% dos pacientes com LES apresentaram uma nova placa na carótida após um acompanhamento médio de 5,8 anos24, tendo uma pro-gressão da placa de carótidas em 41% destes indivíduos. Por outro lado, 7,2% dos pacientes, livres de doença CV na avalia-ção inicial, apresentaram um evento CV durante o período de observação. Esse resultado foi sete vezes maior do que seria esperado utilizando apenas o modelo preditivo de risco CV de Framingham24. Recentemente, o uso de ultrassonografi a de ca-rótidas permitiu reclassifi car em até 32% dos pacientes com LES para um estrato de alto risco de eventos CV25.

Del Rincón e cols sugeriram que doses ⩾ 8 mg/dia de pred-nisona podem estar associadas a maior risco de doença CV26. O uso crônico de corticosteroide está associado ao desenvolvi-mento de obesidade, resistên-cia à insulina e desenvolvimento de aterosclerose. Complemen-to, interferon, imunidade inata e adquirida, receptores Toll27 e disfunção endotelial estão en-volvidos na fi siopatogenia da aterosclerose no LES27.

30 Capital Reumato

efeito protetor nos eventos atero-trombóti-cos31; e estratégias poupadoras de corti-costeroides30.

O uso de estatinas nos pacientes sem hipercolesterolemia ainda é controverso. Escárcega e cols (2018) sugerem iniciar estatinas nos pacientes com risco de Fra-mingham (ASCVD-10 anos) > 7,5 %, ECCTC > 0 e PCR-US > 2 mg/dL5.

A relação risco-benefício do uso de AAS, em prevenção primária de doença CV, ain-da é considerada elevada (risco supera os benefícios)32. Por outro lado, o seu uso está consolidado na prevenção secundária de pacientes com doença CV estabelecida. Fasano e cols sugerem o uso de AAS em baixa dose nos pacientes com LES, mas os resultados foram obtidos de uma análise retrospectiva33.

Medicamentos modifi cadores de doen-ça, tradicionais (sintéticos) ou biológicos, podem ter um efeito protetor vascular e metabólico na evolução cardiovascular dos pacientes com AR. O MTX pode reduzir em 28% o risco de eventos CV em paciente com AR15. Recentemente, Widdifi eld e cols obtiveram um resultado semelhante numa coorte, tendo observado uma redução de 20% de eventos CV, nos indivíduos com AR que iniciaram metotrexato (MTX)34.

O estudo CIRT (The Cardiovascular In-fl ammation Reduction Trial) foi elaborado para avaliar os efeitos de doses baixas de MTX (15 a 20 mg por semana) na redu-ção de IAM, AVE e morte por doenças CV, em indivíduos com doença CV, mas sem doenças autoimunes35. Nos pacientes com aterosclerose estável, o uso de MTX não reduziu a incidência de eventos car-diovasculares e nem dos marcadores in-fl amatórios (IL-1beta, IL-6, PCR-US), ten-do sido o estudo interrompido em 2018.

Um novo potencial alvo terapêutico para o controle da aterosclerose é pelo bloqueio de citocinas infl amatórias. O estudo CANTOS (the Canakinumab An-ti-infl ammatory Thrombosis Outcomes Study) mostrou que a redução do pro-cesso infl amatório, via inibição da IL1beta, reduziu o risco de eventos CV mesmo na ausência de redução do perfi l lipídico36. A redução do risco residual infl amatório, nos pacientes com alto risco de eventos CV, tornou-se um novo paradigma na cardiolo-gia preventiva. Contudo, esses resultados ainda não podem ser extrapolados para os pacientes com doenças autoimunes.

Recentemente, o uso de produtos bio-lógicos em pacientes com psoríase grave (anti-TNF, Anti-IL12/IL23 ou Anti-IL17) produziu uma remodelagem da placa coronariana não calcifi cada, com 6% de redução do volume da placa, identifi ca-dos na avaliação por ATCC, pré e pós- medicação biológica, durante 12 meses de observação37.

Em resumo, os pilares da prevenção da aterosclerose, nas doenças autoimunes, são: atividade física regular, interrupção do tabagismo, uso de dieta alimentar pru-dente, controle adequado da hipertensão arterial e redução do colesterol-LDL38. “Desinfl amar” e reduzir o risco residual in-fl amatório da aterosclerose passou a ser um dos desafi os na prevenção da corona-riopatia precoce.

Na faixa etária de 35 a 54 anos, o risco de IAM em mulheres com LES pode ser até 53 vezes maior do que no grupo controle

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