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7ARTIGO DE REVISÃO

INTRODUÇÃO

A utilização de drogas vasoativas no suportefarmacológico de pacientes críticos, baseia-se naotimização do débito cardíaco e do tônus vascular dacirculação sistêmica e pulmonar, com o objetivoprincipal de restabelecimento do fluxo sangüíneoregional para órgãos vitais durante o choquecirculatório.

As catecolaminas, ou agonistas adrenérgicos,melhoram o desempenho mecânico do coração,devido ao efeito inotrópico positivo. Algumas reduzema resistência vascular sistêmica e pulmonar, e aspressões de enchimento ventricular, conformeinteração com receptores adrenérgicos específicos.Os inibidores da fosfodiesterase apresentammecanismo de ação diferenciado, mas os efeitoshemodinâmicos são semelhantes às catecolaminas.

E os vasodilatadores promovem a vasodilataçãoarterial e/ou venosa, determinando a redução da prée/ou pós-carga, e aumento do débito cardíaco, alémde reduzir as pressões de enchimento ventricular.

Desta forma, as drogas vasoativas são de fundamentalimportância no tratamento do choque circulatório, poisexercem diversas ações farmacológicas, que induzemaumento do débito cardíaco e incremento da ofertade oxigênio, conforme o tipo de droga utilizada. Caberessaltar que a escolha da droga ou associação dedrogas a ser utilizada, deve ser baseada nomecanismo fisiopatológico envolvido na gênese dochoque circulatório, assim como a dose ideal deve sercalculada sistematicamente no decorrer do tratamento,conforme as alterações dos parâmetroshemodinâmicos, tornando-se imprescindível o uso damonitoração hemodinâmica em determinadassituações.

JULIO CESAR L. DA FONSECAHospital Cardiobarra

Drogas vasoativas - Uso racional

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AGONISTAS ADRENERGICOS

Os agonistas adrenérgicos são substâncias análogasàs catecolaminas, as quais são sintetizadasnaturalmente em nosso organismo. Existem três tiposde catecolaminas endógenas, ou seja, noradrenalina,adrenalina, e dopamina, que interagem comreceptores de membrana específicos (a, b, e dopa),determinando uma série de fenômenos bioquímicos,que resultam em aumento do cálcio intracelular. Destaforma, as catecolaminas promovem os seus efeitossimpaticomiméticos sobre o organismo, tais como:estimulação da freqüência e contratilidade cardíaca,estimulação do músculo liso vascular, inibição domúsculo liso brônquico e intestinal, lipólise,glicogenólise e outros efeitos no sistema nervoso central.

Portanto, os agonistas adrenérgicos são produtos comatividade simpaticomiméticas derivados dascatecolaminas, cuja substancia básica é a beta-feniletilamina, que apresenta uma estrutura químicaque permite substituições do anel benzênico,determinando a formação de diversos produtos comcaracterísticas próprias, conforme descrito abaixo.

Dopamina

A dopamina é um importante neurotransmissor dosistema nervoso central e periférico. A ativação dosreceptores dopaminérgicos resulta em vasodilataçãode artérias renais, mesentéricas, coronárias ecerebrais. A Dopamina na dose de 0,2 a 3,0 mg/kg/min é freqüentemente utilizada para aumento do fluxosanguíneo renal e aumento do volume urinário,podendo ser utilizada em períodos de “stress” renal.Na dose de 3,0 a 10,0 mg/kg/min predomina os efeitosbeta-adrenérgicos ocorrendo taquicardia, aumento doretorno venoso e queda da resistência vascularsistêmica. Parte da resposta inotrópica da dopaminadepende da liberação endógena de noradrenalina oque limita sua eficiência em estados de depleção decatecolaminas, como ocorre na insuficiência cardíacacrônica. Doses superiores a 10,0 mg/kg/min poduzemefeitos predominantes alfa-adrenérgicos comvasoconstricção sistêmica, aumento da pressãoarterial e abolição dos efeitos vasodilatadores renaise mesentéricos.

A dopamina pode ser utilizada em baixas doses,associada ao uso de dobutamina e/ou noradrenalinano tratamento do choque cardiogênico e do choqueséptico, com o objetivo de aumentar o fluxo hepático,esplâncnico e renal. Também pode ser utilizada empacientes oligúricos não hipovolêmicos, com opropósito de incremento do fluxo sanguíneo renal eaumento do volume urinário.

Dobutamina

Dobutamina, é uma catecolamina sintética, formuladacomo uma mistura racêmica com isômeros (-) alfa-agonistas e (+) beta-agonistas, que exerce efeitopredominante em receptores beta-adrenérgicos,promovendo aumento do débito cardíaco e reduçãonas pressões de enchimento ventricular, no modelodose-dependente. Até a dose de 15 mg/kg/minpromove aumento da contratilidade miocárdica semelevação significativa da freqüência cardíaca. Tambémocorre diminuição das pressões venosa central ecapilar pulmonar devido à melhor performance docoração, sem haver, contudo, alteração da resistênciavascular pulmonar. Em doses superiores a 30 mg/kg/min, pode provocar o aparecimento de arritmiasventriculares e aumento da pressão arterial.Importante ressaltar que a dobutamina pode promoverdiminuição da resistência vascular sistêmica devido àsua interação com receptores beta-adrenérgicosvasculares.

A dobutamina está indicada para pacientes, nos quaiso tratamento baseia-se no aumento da contratilidademiocárdica sem interferir na resistência vascularsistêmica. Pode ser utilizada no tratamento dainsuficiência ventricular esquerda aguda ou crônica epode ser utilizada isoladamente ou em associação àdopamina e/ou noradrenalina, no tratamento dochoque cardiogênico de qualquer etiologia, ou nochoque séptico. Também está indicado seu uso nopós-operatório de cirurgia cardíaca de maneira geral,assim como, na fase pré-operatória do transplantecardíaco 1.

Noradrenalina

A noradrenalina, precursor endógeno da adrenalina,interage predominantemente com receptores alfa-adrenérgicos, exercendo de maneira significativa umefeito vasopressor. Também apresenta efeitoinotrópico positivo, em decorrência da estimulaçãobeta-adrenérgica, contudo, apresenta taquicardiamenos pronunciada. Em baixas doses, promoveaumento da pressão arterial, do índice de trabalho doventrículo esquerdo, do débito urinário e do índicecardíaco 9, 10. Em doses superiores a 2 mg/min, ocorreincremento da vasoconstricção periférica comaumento da resistência vascular sistêmica ediminuição da perfusão renal, esplâncnica, pulmonare musculatura esquelética.

É utilizada como droga vasopressora no tratamentodo choque séptico, na síndrome da respostainflamatória sistêmica, e na síndrome inflamatória pós-circulação extra-corporea em pós-operatório de

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cirurgia cardíaca. Também pode ser utilizada nochoque cardiogênico, principalmente comodecorrência do infarto agudo do miocárdio assim comono tratamento inicial do choque hipovolêmico grave,até que ocorra o restabelecimento da volemia, com aterapia de reposição de fluidos 1.

Adrenalina

Catecolamina que interage com receptores α, β2, eβ1, no modelo dose-dependente, com característicasvasopressoras, e estimulando a liberação denoradrenalina. Induz aumento da freqüência cardíacae do volume sistólico mediado por efeito beta-adrenérgico, e aumenta de forma significativa aresistência vascular periférica por estimulação alfa-adrenérgica, quando administrada em dose superiora 0,1 mg/kg/min. É uma droga de fundamentalimportância na parada cardio-respiratória e éfreqüentemente utilizada em cirurgia cardíaca, nasaída de circulação extracorporea, com o objetivo demelhorar o desempenho do miocárdio reperfundido 6,ou após o reparo de comunicação interventricular 7.Também pode ser utilizada no choque sépticorefratário, mas o seu uso rotineiro não é recomendadodevido à intensa redução do fluxo sangüíneoesplâncnico. Constitui ainda uma indicação absolutano tratamento do choque anafilático 5.

Isoproterenol

O isoproterenol é uma catecolamina sintética, agonistanão-seletivo com potente ação em receptores beta-adrenérgicos, e desprovido de ação alfa-adrenérgica.Promove importante aumento do cronotropismo,vasodilatação renal, pulmonar, mesentérica e músculoesquelética, com redução da pressão arterialdiastólica. Seu marcante efeito cronotrópicocombinado a sua propriedade de diminuir a pressãode perfusão coronária, limita seu uso em pacientescom coronariopatia, e não apresenta indicaçãoespecífica para sua utilização no choque circulatório.É utilizado no tratamento de bradiarritmia, hipertensãopulmonar, insuficiência ventricular direita einsuficiência cardíaca em pós-operatório de cirurgiacardíaca pediátrica 8. Entretanto, não apresenta bomresultado no tratamento da hipertensão pulmonaraguda secundária a embolia pulmonar 11, pois aisquemia e a falência ventricular direita aguda, requeruma pressão de perfusão coronária maior, o que podeser obtido com a noradrenalina.

Dopexamina

A Dopexamina é uma catecolamina sintética, análogada dopamina, com ação dopaminérgica e β2-agonista

com mínima atividade em receptores β1, assim comonão apresenta atividade alfa-adrenérgica. Aestimulação dos receptores β determina um aumentodo débito cardíaco, diminuição da resistência vascularperiférica e aumento do volume urinário, da mesmaforma que ocorre aumento da excreção de sódio porestimulação de receptores dopaminérgicos. Adopexamina pode ser particularmente benéfica empacientes que apresentam deterioração da funçãorenal devido à diminuição do débito cardíaco,entretanto não é comercializada no Brasil.

INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE

A inibição da enzima fosfodiesterase diminui ametabolização do AMPc, com conseqüente aumentoda contratilidade miocárdica. Os inibidores dafosfodiesterase também aumentam a sensibilidade deproteínas contráteis ao cálcio, aumentam o influxo decálcio através do mecanismo de troca Na/Ca, eantagonizam a adenosina. Os inibidores dafosfodiesterase constituem uma alternativa àscatecolaminas em pacientes com diminuição dereceptores beta-adrenérgicos (downregulation), comoocorre na insuficiência cardíaca crônica.

Existem duas drogas, amrinona e milrinona, queapresentam estas características, e são utilizadas naprática clínica. A amrinona é ao menos, tão efetivaquanto a dobutamina, no manuseio da insuficiênciacardíaca congestiva, a curto prazo, devido àmiocardiopatia dilatada. Existem relatos que aassociação de amrinona e dobutamina, em pacientescom insuficiência cardíaca grave, promove umvolume sistólico maior do que o uso isolado de ambasdrogas 12. A milrinona apresenta atividade inotrópica evasodilatadora semelhante à amrinona, sendo 15vezes mais potente, e com incidência de plaquetopenia6 vezes menor. Esta promove aumento do índicecardíaco e da oferta de oxigênio (DO2), do tipo dose-dependente, em pacientes com insuficiência cardíacae outras situações críticas. Ambas podem ser utilizadasno tratamento do choque circulatório, em pacientesrefratários aos agonistas adrenérgicos.

VASODILATADORES

Os vasodilatadores aumentam o diâmetro dos vasossangüíneos, ou seja, induzem a vasodilatação arteriale/ou venosa, com conseqüente aumento do débitocardíaco e redução das pressões de enchimento.Estes apresentam mecanismos de ação diversos: (a)relaxamento do músculo liso vascular por ação direta;(b) inibição do sistema renina-angiotensina; (c)

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bloqueio da estimulação simpática; e (d) inibição doinfluxo de cálcio na célula do músculo liso vascular.Entretanto, os efeitos destes agentes dependem denumerosos parâmetros clínicos, incluindo o statusvolêmico do paciente, que em decorrência dadiminuição da pré e/ou pós-carga, apresentam comoefeito marcante, a hipotensão arterial, o que limita seuuso na terapia do choque circulatório.

Cabe ressaltar a importância do nitroprussiato de sódioe da nitroglicerina, que sãovasodilatadores potentesde ação direta com início de ação imediato e meia-vida curta. O mecanismo de ação em nível celularconsiste na decomposição de sua molécula em ummetabólico ativo, óxido nítrico (NO), que estimula aguanilato-ciclase presente no músculo liso vascular,aumentando os níveis de GMP cíclico, que exerceação vasodilatadora.

O nitroprussiato de sódio, que apresenta açãobalanceada, promove uma diminuição da pré e pós-cargas e aumento do débito cardíaco na insuficiênciacardíaca severa, e também provoca queda doconsumo miocárdico de oxigênio no infarto agudo domiocárdio. Portanto, o nitroprussiato de sódio podeser útil no tratamento do choque cardiogênico, poisdetermina redução das pressões de enchimentoventricular, e aumento do débito cardíaco, desde queassociado a agente inotrópico positivo, tendo comofator limitante, a hipotensão arterial.

A nitroglicerina é um vasodilatador de ação venosapredominante, que determina uma redução daspressões de enchimento (pressão venosa central epressão de oclusão de artéria pulmonar), e não reduzde modo significativo a pressão arterial e o débitocardíaco. Seus efeitos são particularmente úteis notratamento da isquemia miocardica e no infarto agudodo miocárdio, estando relacionada à diminuição daextensão da área infartada e melhora da funçãoventricular. Pode ser utilizada para controle dahipertensão arterial, e também é utilizadafreqüentemente em per e pós-operatório de cirurgiacardíaca devido à melhora do fluxo sangüíneo atravésda mamária interna esquerda.

SUMÁRIO

As drogas vasoativas são de fundamental importânciano tratamento do choque circulatório, entretanto,devem ser utilizadas de forma racional, baseado noconhecimento dos mecanismos fisiopatológicos dochoque (tabela 1), bem como no conhecimento dafarmacologia destes agentes terapêuticos. Também,torna-se imprescindível a monitoração hemodinâmica

para avaliação diagnóstica do choque circulatório, bemcomo na avaliação evolutiva dos efeitos determinadospelo uso destas drogas.

Aminas vasoativas Doses preconizadas

dobutamina 2,5 - 40 mg/kg/min,dopamina 0,5 - 20 mg/kg/min,noradrenalina 8 - 12 mg/min,adrenalina 1 - 4 mg/min,anrinona 5 - 10 mg/kg/min,milrinona 0,375 - 0,75 mg/kg/min,nitroprussiato de sódio 0,3 - 10 mg/kg/min,nitroglicerina 5 - 100 mg/min.

No tratamento do choque cardiogênico, sejadecorrente do infarto agudo do miocárdio ou nadescompensação da insuficiência cardíaca, adobutamina deve ser utilizada como agente inotrópico,podendo ser associada ao uso de nitroprussiato desódio ou nitroglicerina na ausência de hipotensãoarterial, ou à dopamina em baixas doses, quandoexiste oligúria associada, entretanto é importanteressaltar a necessidade da monitoraçãohemodinâmica para avaliação do status volêmicodeste paciente. Em situações de hipotensão arterialimportante, apesar do uso de dobutamina em doseplena, podemos associar a noradrenalina comoterapêutica vasopressora, além de outras medidasadequadas ao suporte circulatório. Cabe ressaltar aimportância dos inibidores da fosfodiesterase,anrinona e milrinona, no tratamento da insuficiênciacardíaca refratária ao tratamento com catecolaminas,assim como a importância do isoproterenol no choquecardiogênico associado a bradiarritmia, ou hipertensãopulmonar.

No choque séptico ou na síndrome de respostainflamatória sistêmica, a noradrenalina pode serempregada como droga vasopressora de eleição.Quando existe disfunção ventricular associada, compressões de enchimento elevadas, a dobutamina podeser associada ao tratamento. A dopamina tambémpode ser associada, desde que em doses baixas, como objetivo de aumentar a perfusão renal e esplâncnica.E apenas em casos refratários, justifica-se o uso deadrenalina como tratamento vasopressor adjuvante.

Em condições de hipovolemia e principalmente, nochoque hipovolêmico, a terapia de reposição de fluidose/ou hemoderivados, constitui a melhor abordagemterapêutica. Entretanto, na fase inicial do tratamento,a utilização de noradrenalina assume importânciacomo terapia vasopressora, até que ocorraestabilização hemodinâmica após a reposiçãovolêmica.

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Portanto, estes agentes terapêuticos devem serutilizados de modo racional, com base nos conceitosde fisiopatologia e nos conhecimentos defarmacologia, além da necessidade de monitoraçãode parâmetros fisiológicos no decorrer do tratamentodo choque circulatório.

BIBLIOGRAFIA

1. Butterworth IV JF, Prielipp RC, MacGregor DA,Zaloga GP. Pharmacologic CardiovascularSupport. In “The critically ill cardiac patient:Multisystem dysfunction and management”. ByLippincott-Raven Publishers. 1996; Chapter 12:167.

2. Lindeborg DM, Pearl RG. Inotropic therapy in thecritically ill patient. Int Anesthesiol Clin. 1993: 31:49.

3. Leier C. Positive inotropic therapy: an update andnew agents. Curr Probl Cardiol. 1996; 21: 523.

4. Domsky MF, Wilson RF. Haemodynamicresuscitation. Crit Care Clin. 1993; 9: 15.

5. Vincent JL, der Linden PV. Circulatory Shock. In“Pulmonary and Critical Care Medicine on CD-ROM”. 1997; Chapter R12:

6. Royster RL, Butterworth JF IV, Prielipp RC, et al.A randomized, blinded, placebo-controlledevaluation of calcium chloride and epinephrinefor inotropic support after emergence fromcardiopulmonary bypass. Anesth Analg 1992;74: 3.

7. Sata Y, Matsuzawa H, Eguchi S. Comparativestudy of effects of adrenaline, dobutamine, anddopamine on systemic hemodynamics and renalblood flow in patients following open heart surgery.Jpm Circ J. 1982; 46: 1059.

8. Butterworth JF IV, Prielipp RC, Royster RL, et al.Dobutamine increases heart rate more thanepinephrine in patients recovering fromaortocoronary bypass surgery. J CardiothoracVasc Anesth. 1992; 6: 535.

9. Meadows D, Edwards JD, Wilkins RG, NightingaleP. Reversal of intractable septic shock withnorepinephrine therapy. Crit Care Med. 1988; 16:663.

10. Desjars P, Pinaud M, Bugnon D, Tasseau F.Norepinephrine therapy has no deleterious renaleffects in human septic shock. Crit Care Med.1989; 17: 426.

11. Molloy WD, Lee KY, Girling L, Schick U, PrewittRM. Treatment of shock in a canine model ofpulmonry embolism. Am Rev Respir Dis. 1984;130: 870.

12. Gage J, Rutman H, Lucido D, LeJemtel TH.Additive effects of dobutamine and amrinone ommyocardial contractility and ventricularperformance in patients with severe heart failure.Circulation. 1986; 74:367.

13. Uretsky BF, Hua J. Combined intravenouspharmacotherapy in the treatment of patients withdecompensated congestive heart failure. Am HeartJ. 1991; 121: 1879.

14. Yusuf S, Collins R, MacMahon S, Peto R. Effectof intravenous nitrates in mortality in acutemyocardial infarction: an overview of therandomized trials. Lancet 1988; 1: 1088