ABC Ad 28

MINISTRIO DA SADE

Ateno demanda espontnea na Aps

Ateno demanda espontnea na APS

2828Braslia DF 2010

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

ATENO DEMANDA ESPONTNEA NA APS

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Primria, n. 28

Braslia DF 2010

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2010 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial ou total desta obra, desde que citada fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra e de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Primria, n. 28 Tiragem: 1 edio 2010 35.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Edifcio Premium, SAF Sul, Quadra 2, Lote 5/6, Bloco II, Subsolo CEP: 70.070-600, Braslia - DF Fone: (61)3306.8090 / 3306.8044 E-mail: [email protected] Home page: www.saude.gov.br/dab Superviso Geral: Claunara Schilling Mendona Coordenao Tcnica Geral: Nulvio Lermen Junior Juliana Oliveira Soares Coordenao Tcnica: Marcelina Zacarias Ceolin e Patrcia Sampaio Chueiri Reviso Tcnica: Alexandre Borges Fortes Daniel Knupp Guilherme Nabuco Machado Janaina Rodrigues Cardoso Juliana Oliveira Soares Marco Tlio Aguiar Mouro Ribeiro Patricia Sampaio Chueiri Ricardo Csar Garcia Amaral Filho Elaborao Tcnica: Adriana Mello Barotto Adriana de Souza Kuchenbecker Adriana Vieira Cardozo Alexandre Borges Fortes Ana Cludia Santos Chazan Caroline Moreira Bazzana Circe Maria Jandrey Djanira Martins de Andrade Eliete Magda Colombeli Elisandrea Sguario Fernanda Plessmann de Carvalho Gisele Lima Nogueira Soler Gizelle Ribeiro Rodrigues Alves Juliana Oliveira Soares Juliana Stradiotto Steckert Kalystonia de Almeida da Silva Luciana Calado Pires de Carvalho Marlene Zannin Mnica de Cssia Firmida Nulvio Lermen Jnior Patrcia Sampaio Chueiri Paulo de Nvoa Cardoso Rejane Bezerra De Lima Samira Barrentin Nacif Tiago Sousa Neiva Wagner Afonso Teixeira. Walter Domingos de Matos Costa Coordenao Editorial: Antnio Sergio de Freitas Ferreira Renata Ribeiro Sampaio Normalizao: Aline Santos Jacob Reviso: Ana Paula Reis Colaborao: Conceio Aparecida Turini Projeto e Diagramao: ArtMix

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Ateno demanda espontnea na APS / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 298 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Primria, n. 28) ISBN 978-85-334-1756-4 1. Ateno primria sade. 2. Educao em sade. 3. Ateno bsica. I. Ttulo. II. Srie CDU 616-083.98 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 0433/201 Ttulos para indexao: Em ingls: Attention to the spontaneous demand in the APS (Unified Health System Brazil) Em espaol: Atencin a la demanda espontnea en APS (Sistema nico de Salud Brasil)


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AgradecimentosAssociao Brasileira dos Centros de Informao e Assistncia Toxicologicas e Toxicologistas Clnicos ABRACIT Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia- Ministrio da Sade Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade SBMFC


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SumrioApresentao .................................................................................................. 11 1 ___ Introduo .............................................................................................. 12 2 ___ Organizao da demanda espontnea na ateno primria ............. 142.1 Classificao de risco e identificao de vulnerabilidades no atendimento demanda espontnea na ateno primria ........................................................................................ 22 2.1.1 O papel da enfermagem no processo de classificao de risco ........................................ 27 2.1.2 Identificao de vulnerabilidades .................................................................................... 27

3 ___ Rede de ateno s urgncias .............................................................. 29 4 ___ Queixas comuns, urgncias/emergncias e procedimentos ............... 334.1 Anafilaxia .............................................................................................................................. 35 4.1.1 Conceitos....................................................................................................................... 35 4.1.2 Quadro de clnico ........................................................................................................... 35 4.1.3 Diagnsticos diferencias ................................................................................................. 35 4.1.4 Tratamento ................................................................................................................... 36 4.1.5 Angiodema e urticria .................................................................................................... 37 4.1.6 Preveno e acompanhamento....................................................................................... 37 4.2 Cefaleia .................................................................................................................................. 39 4.2.1 Conceitos....................................................................................................................... 39 4.2.1.1 Cefaleia tipo tensional ...................................................................................... 39 4.2.1.2 Migrnea (enxaqueca) ...................................................................................... 39 4.2.2 Diagnstico .................................................................................................................... 40 4.2.2.1 Anamnese ....................................................................................................... 40 4.2.2.2 Exame fsico ..................................................................................................... 41 4.2.2.3 Diagnstico diferencial ..................................................................................... 42 4.2.3 Tratamento das crises agudas de cefalia........................................................................ 44 4.2.4 Acompanhamento e profilaxia........................................................................................ 46 4.2.5 Encaminhamento ........................................................................................................... 49 4.2.6 Classificao de risco ...................................................................................................... 49 4.3 Crise epilptica e epilepsia ................................................................................................... 51 4.3.1 Classificao das crises ................................................................................................... 51 4.3.2 Causas das crises epilpticas ........................................................................................... 52 4.3.3 Diagnstico .................................................................................................................... 54 4.3.3.1 Anamnese e exame fsico ................................................................................. 54


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4.3.4 Tratamento .................................................................................................................... 56 4.3.5 Classificao de risco ...................................................................................................... 59 Descompensao do diabetes mellitus: hipoglicemia e hiperglicemia ............................ 63 4.4.1 Complicaes agudas do diabetes .................................................................................. 63 4.4.1.1 Hipoglicemia .................................................................................................... 63 4.4.1.2 Hiperglicemia ................................................................................................... 66 4.4.2 Classificao de risco ...................................................................................................... 69 Diarreia e vmito ................................................................................................................. 70 4.5.1 Conceitos....................................................................................................................... 70 4.5.2 Diagnstico .................................................................................................................... 70 4.5.2.1 Diarreia ................................................................................................................ 70 4.5.2.2 Vmitos ............................................................................................................... 75 4.5.3 Classificao de risco ..................................................................................................... 76 Dispneia ................................................................................................................................ 78 4.6.1 Conceitos....................................................................................................................... 78 4.6.2 Diagnstico clnico das principais causas de dispneias agudas de origem pulmonar......... 80 4.6.2.1 Pneumonia adquirida na comunidade ............................................................... 80 4.6.2.2 Asma ............................................................................................................... 83 4.6.2.3 Edema aguda pulmonar ................................................................................... 91 Disria ................................................................................................................................... 92 4.7.1 Definies ...................................................................................................................... 92 4.7.2 Diagnstico .................................................................................................................... 92 4.7.2.1 Infeco do trato urinrio ................................................................................. 93 4.7.3 Classificao de risco ...................................................................................................... 96 Doenas de pele ................................................................................................................... 98 4.8.1 Impetigo ........................................................................................................................ 98 4.8.2 Erisipela ......................................................................................................................... 99 4.8.3 Herpes simples ............................................................................................................. 100 4.8.4 Herpes zoster ............................................................................................................... 101 4.8.5 Escabiose ..................................................................................................................... 102 4.8.6 Doenas exantemticas ................................................................................................ 104 4.8.6.1 Sarampo ....................................................................................................... 104 4.8.6.2 Rubola.......................................................................................................... 105 4.8.6.3 Varicela .......................................................................................................... 105 4.8.6.4 Eritema infeccioso .......................................................................................... 107 4.8.6.5 Exantema sbito rosola .............................................................................. 107 4.8.6.6 Escarlatina ...................................................................................................... 107 4.8.7 Classificao de risco .................................................................................................... 109 Dor abdominal ................................................................................................................... 110 4.9.1 Introduo ................................................................................................................... 110 4.9.2 Conceitos..................................................................................................................... 110 4.9.3 Diagnstico .................................................................................................................. 110 4.9.3.1 Causas de dor abdominal ............................................................................... 110 4.9.3.2 Anamnese e exame fsico ............................................................................... 113


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4.9.4 Encaminhamento ......................................................................................................... 120 4.9.5 Classificao de risco .................................................................................................... 121 4.10 Dor de ouvido ................................................................................................................... 122 4.10.1 Conceitos fundamentais ............................................................................................. 122 4.10.2 Diagnstico e tratamento das otites ........................................................................... 123 4.10.3 Principais causas de dor de ouvido ............................................................................. 124 4.10.3.1 Por acometimento do pavilho auricular ....................................................... 124 4.10.3.2 Por acometimento do conduto auditivo ........................................................ 124 4.10.3.3 Por acometimento do ouvido mdio ............................................................. 126 4.10.4 Classificao de risco .................................................................................................. 130 4.11 Dor de garganta ................................................................................................................ 132 4.11.1 Faringites virais ........................................................................................................... 132 4.11.2 Faringite estreptoccica .............................................................................................. 133 4.11.3 Tratamento ................................................................................................................ 134 4.11.4 Encaminhamento ....................................................................................................... 135 4.11.5 Classificao de risco .................................................................................................. 136 4.12 Dor lombar ........................................................................................................................ 137 4.12.1 Diagnstico ................................................................................................................ 137 4.12.1.1 Anamnese .................................................................................................... 137 4.12.1.2 Exame fsico ................................................................................................. 140 4.12.2 Exames iniciais ........................................................................................................... 140 4.12.3 Manejo do paciente ................................................................................................... 140 4.12.4 Classificao de risco .................................................................................................. 140 4.13 Dor torcica ....................................................................................................................... 143 4.13.1 Diagnstico ................................................................................................................ 143 4.13.2 Estratificao da dor ................................................................................................... 143 4.13.2.1 Dor torcica de origem cardaca. .................................................................. 147 4.13.2.2 Dor torcica de origem pulmonar ................................................................. 148 4.13.2.3 Dor torcica de origem gastrointestinal......................................................... 149 4.13.2.4 Dor torcica de origem musculoesqueltica e outras causas .......................... 149 4.13.3 Classificao de risco .................................................................................................. 149 4.14 Hipertenso arterial sistmica alteraes agudas ....................................................... 151 4.14.1 Definies .................................................................................................................. 151 4.14.2 Diagnstico ................................................................................................................ 152 4.14.2.1 Classificao da presso arterial em adultos .................................................. 152 4.14.2.2 Anamnese e exame fsico ............................................................................. 153 4.14.3 Tratamento ................................................................................................................ 154 4.14.4 Classificao de risco .................................................................................................. 155 4.15 Intoxicaes agudas por plantas txicas e medicamentos ............................................ 157 4.15.1 Medicamentos ........................................................................................................... 157 4.15.1.1 Introduo.................................................................................................... 157 4.15.1.2 Detalhes da abordagem inicial do paciente intoxicado ou com suspeita de intoxicao .............................................................................................. 161 4.15.1.3 Uso de antdotos .......................................................................................... 164


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4.15.1.4 Sndromes txicas ......................................................................................... 165 4.15.1.5 Exames complementares .............................................................................. 165 4.15.1.6 Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIATS) ............................. 167 4.15.2 Plantas Txicas. .......................................................................................................... 169 4.15.2.1 Medidas preventivas ..................................................................................... 175 4.16 Mordedura de animais...................................................................................................... 177 4.16.1 Caractersticas do ferimento ....................................................................................... 177 4.16.2 Caractersticas do animal envolvido no acidente. ........................................................ 178 4.16.3 Tratamento e acompanhamento................................................................................. 180 4.16.4 Estratgias de preveno ............................................................................................ 186 4.16.5 Quando encaminhar a vtima? .................................................................................... 187 4.17 Queimaduras ..................................................................................................................... 186 4.17.1 Introduo ................................................................................................................. 186 4.17.2 Diagnstico ................................................................................................................ 188 4.17.3 Tratamento ................................................................................................................ 190 4.17.3.1 Tratamento de queimaduras de espessura parcial ......................................... 190 4.17.3.2 Tratamento de queimaduras de espessura total ............................................ 191 4.17.4 Classificao de risco .................................................................................................. 193 4.18 Rinossinusites/sndromes gripais ..................................................................................... 195 4.18.1 Conceitos................................................................................................................... 195 4.18.2 Rinossinusites agudas ................................................................................................. 196 4.18.2.1 Apresentao clnica ..................................................................................... 196 4.18.2.2 Diagnstico .................................................................................................. 197 4.18.2.3 Tratamento................................................................................................... 197 4.18.2.4 Complicaes ............................................................................................... 200 4.18.2.5 Quando encaminhar ..................................................................................... 200 4.18.3 Sndrome gripal .......................................................................................................... 200 4.18.3.1 Diagnstico .................................................................................................. 201 4.18.3.2 Contato prximo de caso de sndrome respiratria aguda grave ................... 202 4.18.3.3 Definio de surto de sndrome gripal........................................................... 202 4.18.3.4 Avaliao de gravidade em servios de Ateno Primria Sade e critrios de encaminhamento para hospitais de referncia ............................ 202 4.18.3.5 Tratamento e acompanhamento ................................................................... 204 4.18.3.6 Tratamento de casos leves e moderados ....................................................... 206 4.18.3.7 Acompanhamento: orientaes gerais .......................................................... 206 4.19 Sangramento genital anormal ......................................................................................... 208 4.19.1 Etiologia..................................................................................................................... 208 4.19.1.1 Sangramento de origem orgnica ................................................................. 208 4.19.1.2 Sangramento uterino disfuncional (SUD) ...................................................... 209 4.20 Tonturas e vertigens ......................................................................................................... 213 4.20.1 Introduo ................................................................................................................. 213 4.20.2 Diagnsticos diferenciais de tontura ........................................................................... 213 4.20.2.1 Vertigem ...................................................................................................... 213 4.20.2.2 Sensao de sncope iminente ...................................................................... 218


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4.20.2.3 Desequilbrio ................................................................................................ 219 4.20.2.4 Light-headedness ......................................................................................... 219 4.21 Urgncias odontolgicas .................................................................................................. 220 4.21.1 Dores dentinopulpares ............................................................................................... 220 4.21.1.1 Crie ............................................................................................................ 221 4.21.1.2 Pulpite Reversvel (Hiperemia) ....................................................................... 221 4.21.1.3 Pulpite Reversvel .......................................................................................... 221 4.21.1.4 Hipersensibilidade dentinria ........................................................................ 221 4.21.1.5 Pericementite apical aguda simples ............................................................... 221 4.21.1.6 Pericementite apical aguda supurada ............................................................ 221 4.21.1.7 Pericementite apical aguda traumtica ......................................................... 222 4.21.1.8 Abscesso periapical agudo ............................................................................ 222 4.21.1.9 Abscesso fnix .............................................................................................. 222 4.21.2 Dores periodontais ..................................................................................................... 222 4.21.2.1 Abscesso periodontal ................................................................................... 222 4.21.2.2 Doena periodontal necrosante: Gun e Pun .................................................. 223 4.21.2.3 Pericoronarite ............................................................................................... 223 4.21.2.4 Mobilidade grau IV ....................................................................................... 223 4.21.3 Urgncias Traumticas ................................................................................................ 223 4.21.3.1 Concusso ................................................................................................... 224 4.21.3.2 Subluxao ................................................................................................... 224 4.21.3.3 Extruso ....................................................................................................... 224 4.21.3.4 Luxao lateral ............................................................................................. 225 4.21.3.5 Avulso ........................................................................................................ 225 4.21.3.6 Intruso ........................................................................................................ 225 4.21.3.7 Fraturas ........................................................................................................ 225 4.21.4 Urgncia hemorrgica ................................................................................................ 226 4.21.5 Urgncias do aparelho estomatogntico algias e disfunes .................................... 226 4.21.5.1 Luxao condilar bilateral ............................................................................. 227 4.21.5.2 Deslocamento de disco sem reduo ............................................................ 227 4.21.5.3 Disfuno muscular ...................................................................................... 227 4.21.6 Urgncias da mucosa ................................................................................................. 227 4.21.6.1 Leses provocadas por prtese ..................................................................... 227 4.21.6.2 Leses provocadas por mordidas aps a anestesia ........................................ 228 4.21.6.3 Queimadura da mucosa bucal ...................................................................... 228 4.21.6.4 Ulcerao aftosa recorrente .......................................................................... 228 4.21.6.5 Urgncia infecciosa de origem viral ............................................................... 228 4.21.6.6 Urgncia infecciosa de origem fngica ......................................................... 229 4.21.7 Urgncias de resoluo prottica/restauradora ............................................................ 229 4.21.7.1 Descimentao de prtese definitiva ............................................................. 229 4.21.7.2 Dente provisrio ........................................................................................... 229 4.21.7.3 Perda de amlgama/compsito ..................................................................... 230 4.21.8 Urgncias ps-operatrias alveolite .......................................................................... 230 4.21.8.1 Alveolite supurada ........................................................................................ 230


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4.21.8.2 Alveolite seca ............................................................................................... 230 4.21.9 Encaminhamento aps atendimento de urgncia ....................................................... 230 4.22 Urgncias oftalmolgicas: olho vermelho ................................................................... 232 4.22.1 Definies .................................................................................................................. 232 4.22.2 Diagnstico ................................................................................................................ 233 4.22.3 Diagnstico diferencial ............................................................................................... 234 4.22.4 Tratamento da oftalmia neonatal gonoccica ............................................................. 238 4.22.5 Tratamento da oftalmia neonatal no gonoccica ...................................................... 239 4.22.6 Profilaxia da oftalmia neonatal ................................................................................... 239 4.22.7 Tratamentos e encaminhamentos de outras causas de olho vermelho ......................... 239 4.22.8 Conduta .................................................................................................................... 240 4.23 Urgncias psiquitricas ..................................................................................................... 241 4.23.1 Transtornos agudos relacionados ao uso abusivo de lcool ......................................... 241 4.23.1.1 Conceitos importantes ................................................................................. 241 4.23.1.2 Intoxicao alcolica aguda .......................................................................... 243 4.23.1.3 Sndrome de abstinncia do lcool (SAA) ...................................................... 245 4.23.2 Tratamento dos transtornos agudos relacionados ao uso abusivo de lcool................. 247 4.23.2.1 Intoxicao alcolica aguda .......................................................................... 247 4.23.2.2 Sndrome de abstinncia alcolica ................................................................ 248 4.23.3 Classificao de risco .................................................................................................. 248 4.23.4 Crise psictica aguda ................................................................................................. 250 4.23.4.1 Definio ...................................................................................................... 250 4.23.4.2 Fatores etiolgicos ........................................................................................ 250 4.23.4.3 Diagnstico .................................................................................................. 251 4.23.4.4 Manejo clnico .............................................................................................. 252 4.23.4.5 Uso de antipsicticos .................................................................................... 253 4.23.4.6 Preveno das crises ..................................................................................... 253 4.24 Reanimao cardiopulmonar (rcp): atendimento aos casos de parada cardiorrespiratria na ateno primria ......................................................................... 255 4.24.1 Introduo....................................................................................................... 255 4.24.2 ABCD Primrio ................................................................................................ 255

5 ___ Estrutura fsica, materiais, insumos e medicamentos...................... 2635.1 Medicamentos e materiais utilizados no atendimento s urgncias/emergncias ...................................................................................................... 265 5.1.1 Materiais para atendimento s emergncias ............................................................. 266 5.1.2 Medicamentos que devem estar disposio nas Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia/postos de sade utilizados para o atendimento s emergncias clnicas............. 267 5.1.3 Equipamento de proteo individual............................................................................. 267

Referncias .................................................................................................... 259 Anexos ........................................................................................................... 287Anexo A Rotina de exame neurolgico ............................................................................... 289


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Apresentao


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Para que os servios de Ateno Primria Sade (APS) concretizem os princpios da acessibilidade e da integralidade da ateno, faz-se necessrio que haja tambm ateno qualificada demanda espontnea. E, para que isso acontea, alguns pontos precisam ser considerados, a contar: organizao do processo de trabalho das equipes de APS, prticas humanizadas no atendimento, organizao de redes de ateno sade, disponibilizao de infraestrutura e equipamentos e qualificao dos profissionais de sade. O objetivo deste Caderno de Ateno Primria instrumentalizar as equipes de APS para a organizao da demanda espontnea e o manejo de queixas clnicas mais comuns presentes no dia a dia dessas equipes, alm de abordar algumas situaes de urgncia e emergncia que podem adentrar as Unidades Bsicas de Sade (UBS). Outro Caderno tambm abordar, de forma prtica, alguns procedimentos clnicos e cirrgicos que podem ser realizados na UBS, de forma eletiva ou durante o atendimento demanda espontnea. Este instrumento possui um carter indutivo e transformador de prticas, pois prope desde uma lista de materiais e equipamentos que devem estar disponveis nas UBS, para o bom atendimento dos casos de urgncia e emergncia, at a adoo de classificao de risco e identificao de vulnerabilidades como forma de organizar a demanda espontnea e o atendimento centrado na pessoa, respectivamente. Recomendamos, portanto que este Caderno seja incorporado como ferramenta para a melhoria dos servios oferecidos pela APS, considerando desde a organizao do trabalho, qualificao das equipes, at a adequao da infraestrutura, para o melhor atendimento populao brasileira. Ministrio da Sade

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Introduo

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O atendimento demanda espontnea e, em especial, s urgncias envolve aes que devem ser realizadas em todos os pontos de ateno sade do Sistema nico de Sade, entre eles, os servios de Ateno Primria, em especial as equipes de Sade da Famlia. De uma forma geral, a ateno demanda espontnea na Ateno Primria dever ser baseada no acolhimento e na escuta qualificada populao, de forma a garantir um atendimento humanizado, a resolutividade dos servios e a promoo da sade da populao. Dever ter como parmetros as diretrizes das polticas nacionais, em especial a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), a Poltica Nacional de Promoo da Sade e a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, visando avanar na implementao do SUS. O acolhimento, segundo a PNH, deve ser entendido ao mesmo tempo como diretriz tica/ poltica constitutiva dos modos de se produzir sade e ferramenta tecnolgica de interveno na qualificao de escuta, construo de vnculo, garantia do acesso com responsabilizao e resolutividade nos servios. A Ateno Primria, de acordo com a PNAB, caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao da manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. A Ateno Primria tem a Sade da Famlia como estratgia prioritria para sua organizao, de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. A Sade da Famlia trabalha com prticas interdisciplinares desenvolvidas por equipes que se responsabilizam pela sade da populao a ela adscrita na perspectiva de uma ateno integral humanizada, considerando a realidade local, identificando e valorizando as diferentes necessidades dos grupos populacionais e disponibilizando recursos para abord-las. Pela sua organizao, a Ateno Primria/Sade da Famlia deve-se constituir como primeiro contato preferencial dos usurios com o sistema de sade, contribuindo para a sua organizao e atuando de forma integrada com os demais nveis de ateno. Esse contato no significa simples meio de encaminhamento aos demais nveis de ateno, pois, pelo fato de a Ateno Primria/Sade da Famlia fazer parte de uma rede de ateno de cunho integral e longitudinal, mesmo quando referenciada a outro nvel de ateno, continua sendo corresponsvel e principal referncia para a populao adstrita. Torna-se necessrio refletir sobre o acesso da populao aos servios de sade de Ateno Primria/Sade da Famlia e os possveis fatores que possam favorecer ou dificultar a entrada do usurio no sistema de sade, como: nmero de usurios por equipe, organizao da

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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica

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demanda, localizao do estabelecimento, horrios e dias de atendimento, infraestrutura adequada para o atendimento de demanda espontnea, entre outros. Em alguns servios ainda possvel identificar prticas que resultam em restrio do acesso da populao, com filas para o atendimento, distribuio de senhas, atendimento por ordem de chegada sem avaliao de risco e de prioridades e o no acolhimento das urgncias nas unidades de sade. Muitas vezes, os servios so organizados a partir da oferta limitada de aes de sade, sem levar em conta as reais necessidades da demanda, deixando de acolher as situaes de urgncia na Ateno Primria, comprometendo a resolutividade dos servios. De acordo com a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, fundamental que a Ateno Primria/Sade da Famlia se responsabilize pelo acolhimento dos usurios com quadros agudos ou crnicos agudizados de sua rea de cobertura, cuja complexidade seja compatvel com esse nvel de assistncia. atribuio e prerrogativa das Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia a ateno s urgncias de baixa gravidade em todos os municpios brasileiros. Alm disso, essa mesma Poltica considera as UBS como um dos componentes da rede de atendimento prhospitalar fixo. Dessa forma, o Ministrio da Sade, visando o fortalecimento e a qualificao da Ateno Primria, busca, com este material, contribuir para que os servios de sade nas unidades bsicas sejam organizados sob a lgica das necessidades em sade, voltados para a integralidade, a humanizao, a equidade e a resolutividade da ateno. Para isso, fundamental trazer tona para o cotidiano do processo de trabalho das equipes o seu papel no atendimento s urgncias nas Unidades de Sade/Sade da Famlia, bem como o acolhimento demanda espontnea, como parte integrante da organizao dos servios.


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Organizao da demanda na ateno primria

II

Parte


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A organizao da demanda na Unidade Bsica de Sade (UBS) ou Unidade de Sade da Famlia (USF) deve ser planejada e analisada por toda a equipe da unidade, considerando as caractersticas epidemiolgicas, demogrficas e sociais da populao, os aspectos do territrio, bem como a capacidade instalada da unidade e a capacitao dos profissionais, para que as atividades coletivas e individuais sejam programadas de forma mais adequada s necessidades da populao local.

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Para organizar a demanda, necessrio prever espao e tempo tanto para a demanda programada, quanto para a demanda espontnea, incluindo a o acolhimento s urgncias, de forma que elas se complementem, dando respostas s necessidades dos usurios e aumentando a resolutividade dos servios de Ateno Primria. Para que haja efetiva organizao da demanda, necessria ampla discusso envolvendo todos os trabalhadores da unidade de sade e a participao da comunidade na tomada de deciso. O atendimento demanda espontnea e o acolhimento s urgncias em uma UBS/USF diferencia-se do atendimento em uma unidade de pronto-socorro ou pronto-atendimento por trabalhar em equipe, ter conhecimento prvio da populao, registros em pronturio, possibilitar o retorno com a mesma equipe de sade e estabelecer vnculo, o que caracteriza a continuidade do cuidado, e no somente um atendimento pontual. A forma de organizao da demanda e o acolhimento s urgncias podero ser diferentes de uma unidade bsica para outra, pois no h uma nica forma de organizao do servio. necessrio que em todas as situaes sejam avaliados os riscos e a queixa do usurio, descartando a possibilidade de uma situao de urgncia ou emergncia deixar de ser atendida ou encaminhada desnecessariamente a um servio de referncia. Essa forma de avaliao deve levar em considerao tanto o risco biolgico como o grau de sofrimento do usurio para se definir a prioridade de atendimento e para a tomada de deciso da equipe. importante assegurar e pactuar de forma consciente com os usurios que a forma de organizao visa facilitar a identificao de prioridades e dar resposta a todos que procuram a unidade, e no transformar o servio em uma unidade de pronto-atendimento, em que tudo ser traduzido como prioridade. A forma de organizao da demanda dever ser permanentemente avaliada e, se necessrio, adaptada pela equipe de Ateno Prmria/Sade da Famlia. Com o tempo, a equipe aumenta a capacidade de interveno, aumenta o vnculo com a populao adstrita, e as demandas dessa populao podem mudar, exigindo outras intervenes ou a programao de atividades que possam contemplar de forma mais adequada as necessidades daquela populao. Os profissionais de Sade Bucal devero ser envolvidos no acolhimento demanda espontnea e s urgncias odontolgicas, avaliando os riscos envolvidos e a necessidade de atendimento na Ateno Primria ou encaminhamento a um servio de referncia odontolgica (como Centros de Especialidades Odontolgicas CEO, entre outros). As equipes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) devero dar apoio tcnico s equipes de Sade da Famlia vinculadas, na realizao dos atendimentos de urgncia/emergncia e nos encaminhamentos aos servios de referncia, a exemplo do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), Centros de Reabilitao, pronto-socorros, entre outros, a fim de garantir a resolutividade da APS.


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Um dos desafios no processo de organizao da demanda ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes, nem prejudicar a qualidade das aes, no deixando com que os servios de sade se transformem em exclusivos produtores de procedimentos. Torna-se necessrio superar a prtica tradicional centrada na exclusividade da dimenso biolgica, de modo que amplie a escuta e valorize a interao entre profissionais de sade e usurio. Os servios de Ateno Primria devem ter espao para o atendimento no agendado e no programtico, caso contrrio, correm o risco de se tornarem instituies burocratizadas, de portas fechadas ou apenas entreabertas. importante tambm que a responsabilidade sanitria seja compartilhada por todos os profissionais da UBS/SF, garantindo a integrao da equipe no processo de trabalho, para um ganho potencial das intervenes das diferentes categorias profissionais. Por isso, importante que os profissionais das equipes renam-se com regularidade, para tratar da organizao do processo de atendimento da demanda espontnea, e discutam sobre a rede de ateno s urgncias vigente na regio.

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2.1 Classificao de risco e identificao de vulnerabilidades no atendimento demanda espontnea na ateno primria22Algumas formas de organizao da demanda que ainda so utilizadas nos servios de Ateno Primria podem dificultar o acesso dos usurios UBS ou USF. Como exemplo, podem ser citados: distribuio de senhas para o atendimento da demanda espontnea, horrio restrito para acolhimento, agendamento exclusivo de consultas por patologia (dia do hipertenso, do diabtico etc.) ou por ciclo de vida (dia da criana, do idoso, da gestante, etc), fazendo com que outras pessoas que no se enquadrem nessas definies no sejam atendidas. Essas formas de organizao privilegiam o servio, e no o acesso ou a necessidade do usurio. A classificao de risco uma forma dinmica de organizar a demanda espontnea com base na necessidade de atendimento, sobretudo nos casos de urgncias e emergncias. Por meio da classificao de risco, o profissional de sade avalia e direciona os usurios que procuram ateno para a forma de atendimento mais adequada e equnime. De forma geral, um mtodo de triagem tenta fornecer no um diagnstico, mas uma prioridade clnica, o que facilita a gesto da demanda espontnea e, consequentemente, permite que haja impacto na histria natural de doenas agudas graves e potencialmente fatais, que, se no atendidas como prioridade, podem levar morte, como por exemplo, a crise anafiltica. Dessa forma, a insero da classificao de risco no processo de trabalho da Ateno Primria/Estratgia Sade da Famlia permite cumprir seus princpios e reforar os pilares para a consolidao do SUS, alm de consagrar as diretrizes do Programa Nacional de Humanizao. O objetivo da classificao de risco avaliar os pacientes desde a sua chegada ao servio, priorizar o atendimento dos casos mais graves, para assim reduzir a morbimortalidade das doenas mais graves e, com isso, a iatrognia da gesto dos servios, devido a um processo de trabalho pouco humanizado e sem equidade. Assim, a partir do diagnstico rpido proporcionado por essa ferramenta, quebram-se algumas prticas de organizao do atendimento pouco humanizadas, conforme citado anteriormente. A classificao de risco uma ferramenta utilizada mundialmente, sobretudo nos servios de urgncia e emergncia sade. Alguns servios de APS no Brasil tambm j adotaram essa estratgia de organizao. Para que essa ferramenta tenha real aplicabilidade, os servios de sade da APS precisam estar organizados e dispor de alguns pr-requisitos: - Organizar o processo de trabalho das equipes de sade, para estarem preparadas a avaliar, organizar e absorver a demanda espontnea, segundo a filosofia da classificao de risco, considerando tambm as vulnerabilidades as quais a populao assistida apresenta; - Adotar o protocolo que mais atenda a realidade da populao assistida pelas equipes da APS; - Capacitar as equipes da APS e outros profissionais das UBS que trabalham com o acolhimento para o entendimento adequado do protocolo adotado;


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- Contar com o apoio dos servios de remoo e referncia. Para tanto, os servios de sade que esto diretamente ligados ao atendimento dos casos de urgncia e emergncia precisam conhecer, compreender e adotar o mesmo protocolo de assistncia com classificao de risco; - Contar com o apoio da comunidade, por meio dos conselhos gestores locais, para adoo compartilhada dessa ferramenta de organizao do processo de trabalho. Existem diversos protocolos desenvolvidos no Brasil e no mundo que trabalham esse tema e, entre os mais utilizados, destacamos o protocolo de Manchester, que j vem sendo adotado em algumas regies do Pas. O grupo portugus de Manchester foi formado em 1994 com o objetivo de estabelecer um consenso entre mdicos e enfermeiros de um servio de urgncia, enfocando a criao de normas de triagem. O mtodo delineado por esse protocolo foi concebido para que o primeiro contato com o paciente j permita a atribuio de uma prioridade clnica para ele. O sistema seleciona os pacientes com maior prioridade, sem fazer quaisquer presunes sobre o diagnstico. Assim, as decises tomadas no primeiro contato seguem cinco passos: Identificao do problema: queixa principal ou principais sinais/sintomas identificados pelo paciente ou pelo profissional de sade. Ao identificar a condio apresentada, o profissional deve identificar discriminadores que permitam o reconhecimento de prioridades clnicas. Discriminadores so dados que permitem a incluso dos pacientes em uma prioridade clnica. Existem discriminadores gerais e especficos. Os primeiros geralmente devem ser buscados em todos os doentes, independentemente da condio clnica apresentada. Os especficos tendem a relacionar-se com caractersticas-chave de condies particulares. Por exemplo: dor aguda um discriminador geral e dor precordial especfico. Os discriminadores gerais so apresentados recorrentemente nos fluxogramas (ver fluxograma geral abaixo), so eles: Risco de morte: comprometimento de vias areas, choque; Dor: severa, moderada, leve; Hemorragia; Estado de conscincia; Temperatura. Coleta e anlise de informao: a coleta e a anlise de informao relativa ao problema identificado permitem a determinao da prioridade real. Os fluxogramas estruturam esse processo mostrando discriminadores-chave para cada nvel de prioridade. Avaliao e seleo de uma alternativa: o profissional deve, a partir do passo anterior, selecionar os discriminadores gerais e especficos, de acordo com a condio do paciente. Com isso, o profissional consegue identificar qual a maior prioridade clnica.

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Implementao da alternativa selecionada: o resultado dos passos anteriores a tomada da deciso. Esse passo leva atribuio da prioridade de atendimento a queixa do paciente. A tabela abaixo mostra a escala de priorizao de atendimento: Quadro 2.1 Escala de triagem de Manchester dos casos de urgncia

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Prioridade 1 2 3 4 5

Graduao Emergncia Muito Urgente Urgente Pouco Urgente No Urgente

Cor Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul

Tempo alvo para atendimento mdico (em minutos) 0 10 60 120 240

Fonte: (MANCHESTER, 1997)

Percebam que nem todos os tempos-alvo para o atendimento mdico apresentados na escala de triagem de Manchester esto adequados para serem praticados pelas equipes da Ateno Primria, pois, nesse nvel de ateno, trabalha-se com a longitudinalidade, vnculo e adscrio de clientela, o que facilita o controle dos agendamentos na UBS ou visitas domiciliares. Ento, nota-se a necessidade de adaptarmos essa escala para os servios de APS. Logo, para a APS, os casos no urgentes, por exemplo, podero ser agendados para uma consulta eletiva e os casos pouco urgentes podero ser atendidos num outro turno, de acordo com cada situao e com o volume da demanda espontnea do dia. Monitorizao e avaliao: a prioridade clnica pode mudar, por isso, faz-se necessrio que o paciente seja reavaliado de forma continuada. importante destacar que, ao longo dos captulos clnicos, iremos apresentar um fluxograma de atendimento com classificao de risco, semelhantes aos fluxogramas utilizados no protocolo de Manchester, porm adaptados para a APS. A adaptao diz respeito sugesto do manejo clnico geral (encaminhar, tratar, observar, orientar, marcar consulta, orientar grupo, realizar visita domicliar etc.) e especfico (medicao a ser utilizada) de acordo com cada diagnstico sindrmico trabalhado na APS. As sugestes sero descritas nos boxes das prioridades clnicas (vermelho, laranja, amarelo, verde e azul). Em alguns diagnsticos sindrmicos uma cor pode no estar presente por no haver encaminhamento relacionado a ela para o caso. Como j vistos, os nveis de prioridade so identificados por cores e podem ser interpretados da seguinte forma: Prioridade 1: Vermelho O usurio necessita de ressuscitao; Deve ser categorizado como emergncia; O atendimento mdico prioridade absoluta e o transporte deve ser realizado pelo Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), prioritariamente;continua


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ATENO DEMANDA ESPONTNEA NA APScontinuao

Prioridade 1: Vermelho O acesso ao servio deve ser imediato e o servio de ateno sade com maior competncia para o atendimento desses usurios o pronto-socorro/UPA. Dessa forma, o paciente que for atendido em uma Unidade Bsica de Sade/Sade da Famlia precisa ser referenciado para um pronto-socorro/UPA e removido de ambulncia o mais rpido possvel, aps o primeiro atendimento; Prioridade 2: Laranja O usurio deve ser categorizado como caso Muito Urgente, mas ainda no necessita de ressuscitao; O atendimento mdico prioridade e os primeiros cuidados devem ser realizados em no mximo 10 minutos e o transporte deve ser realizado prioritariamente pelo SAMU; - O acesso ao servio deve ser imediato e o servio de ateno com maior competncia para o atendimento desses usurios o pronto-socorro/UPA. Prioridade 3: Amarelo O usurio deve ser categorizado como Urgente; O atendimento deve ser realizado com prioridade, respeitando a ordem dos casos classificados como vermelho ou laranja. O protocolo de Manchester recomenda que o atendimento mdico deva ser realizado em no mximo 60 minutos; - O acesso ao servio deve ser imediato, respeitando a classificao de risco. Prioridade 4: Verde O usurio deve ser categorizado como Pouco Urgente; O atendimento deve ser priorizado para o mesmo dia, aps os primeiros cuidados. Prioridade 5: Azul O usurio deve ser categorizado como No Urgente, pois no apresenta sinais de alerta e trata-se, portanto, de um caso eletivo. Logo, pode-se agendar uma atividade na UBS (consulta de enfermagem ou mdica, ou grupo ou visita domiciliar) ou realizar o atendimento imediatamente, caso haja necessidade e possibilidade; Como o protocolo de Manchester foi escrito inicialmente para servios de pronto-socorro, este recomenda que o atendimento seja realizado em no mximo 240 minutos, o que no se adqua aos servios de APS, que possuem uma clientela adstrita e pratica o vnculo e a longitudinalidade da assistncia. Assim, por exemplo, um paciente que procura a unidade de forma espontnea por achar que precisa de um exame de rotina ou trocar uma receita vencida para o tratamento de sua diabetes pode ser encaminhado para o agendamento programado, e no necessariamente ser atendido naquele momento, principalmente se a demanda espontnea do dia estiver sobrecarregando o servio. Outro ponto importante o acompanhamento dos casos que a equipe de sade deve fazer, sempre que necessrio, aps a resoluo dada no atendimento demanda espontnea, garantindo assim a continuao do atendimento e a coordenao do cuidado, responsabilidades das equipes de ateno primria. Um exemplo seria a equipe oportunizar o retorno breve ou realizar uma visita domiciliar aps a alta hospitalar de um paciente atendido como demanda espontnea e que foi necessrio o encaminhamento ao pronto-socorro.

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Fluxograma geral de atendimento com classificao de risco(Adaptado: MANCHESTER,1997)

26Comprometimento da via area? Respirao ineficaz? Criana no reativa? Choque? NO

SIM

VERMELHO

Alterao do estado de conscincia? Dor severa? Hemorragia? Criana quente? Febre alta? NO

SIM

LARANJA

Dor moderada? Pequena hemorragia? Vmitos persistentes? Febre? NO

SIM

AMARELO

Dor leve? Histria de Vmitos? NO

SIM

VERDE

AZUL

A resposta positiva a qualquer um desses j classificado como sim!

Fluxograma 2.1 Atendimento com classificao de risco. Fonte: (Adaptado: MANCHESTER, 1997)


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2.1.1 O papel da enfermagem no processo de classificao de riscoSegundo o protocolo de Manchester, o principal papel do enfermeiro na classificao de risco a atribuio da priorizao exata aos doentes. Ou seja, o enfermeiro deve ser o responsvel pelo primeiro contato clnico e, por isso, tem que se tornar excelente na avaliao rpida, o que envolve a tomada rpida de decises e a delegao de tarefas apropriadas. Faz parte do trabalho da equipe de enfermagem com a demanda espontnea: Prestar ou facilitar os primeiros socorros; Prestar informaes gerais a respeito dos servios da unidade e, especificamente, do atendimento demanda espontnea, o que diminui a ansiedade dos usurios; Promover aes preventivas individuais ou coletivas; Gerir a sala de espera. Aps o primeiro contato e primeira avaliao, os pacientes devem ser informados a respeito do tempo de espera e, dependendo do caso, serem reavaliados, considerando a dinmica do processo de avaliao de risco. Esse espao deve ser sempre considerado como uma rea clnica; Organizar a disposio dos pacientes no servio, de modo a acomodar pacientes que necessitam permanecer no servio para observao, ou para administrao de medicao, ou que estejam esperando remoo para outro servio, ou que sejam suspeitos de doenas infectocontagiosas de transmisso area (meningite, por exemplo); Identificar vulnerabilidades individuais ou coletivas.

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2.1.2 Identificao de vulnerabilidadesPara a APS, a classificao de risco importante tanto para a sua finalidade bsica (classificar as urgncias e emergncias clnicas), quanto para oportunizar o diagnstico das vulnerabilidades que uma comunidade, uma famlia ou um paciente apresenta. Assim, por exemplo, uma criana que sofre maus-tratos domiciliares pode procurar o servio devido a uma queimadura de cigarro intencional, o que no caracteriza uma urgncia clnica, mas uma situao de vulnerabilidade que dever ser acompanhada por toda a equipe, e at por outras instituies, como, conselho tutelar, escola etc. Logo, esse caso, apesar de ser classificado inicialmente como Verde/Pouco Urgente (por se tratar de uma queimadura superficial e de pequena extenso), apresenta um grande risco na questo de vulnerabilidade social e demandar diversas aes multiprofissionais, sendo que essas aes devem ser desencadeadas durante o acolhimento para que tal oportunidade de interveno no venha a ser perdida. Essa metodologia de abordagem, mesclando a classificao de risco com a vulnerabilidade social, ressalta a relevncia do papel da APS na ateno demanda espontnea, tendo em vista a necessidade de uma interveno longitudinal com envolvimento intersetorial, o que ficaria bastante compromentida em outros tipos de servios, como em prontos-socorros e Unidades de Pronto-Atendimento.


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Identificar vulnerabilidades no uma tarefa fcil e depende, entre diversas variveis, da experincia e do trabalho organizado e em equipe dos profissionais da APS, do vnculo com o usurio com essa equipe, da longitudinalidade da assistncia e da integrao entre os nveis de assistncia e do setor sade com outros (assistncia social, vigilncia, segurana etc.).

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Assim, considerando a amplitude e a complexidade envolvida no processo de sade-doena, o profissional no se pode restringir aos aspectos biomdicos e achar que a resolutividade do caso alcanada unicamente com abordagens farmacoteraputicas e procedimentos mdico centrados. Portanto, essencial que a equipe de sade trabalhe, considerando os aspectos subjetivos, sociais e culturais, aliando cuidados contnuos e humanizados.


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Rede de Ateno s Urgncias

III

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A ateno s urgncias tem sido evidenciada como uma das reas mais crticas, tanto nas regies metropolitanas, pela existncia de longas filas de espera, que impedem o atendimento aos casos mais graves, quanto no interior do Pas, pela dificuldade de acesso aos servios de sade. Tambm h crescente demanda por esse tipo de atendimento nos ltimos anos, devido ao crescimento dos acidentes e da violncia urbana, associado a uma estruturao insuficiente dos pontos de atendimento, resultando em uma sobrecarga dos servios hospitalares. Outra dificuldade apresentada, independentemente de localidade, a inexistncia ou a precariedade dos servios de regulao que construam e orquestrem redes de referncia e contrarreferncia bem delineadas entre as Unidades Bsicas de Sade, Unidades de ProntoAtendimento e servios hospitalares. A ateno primria deve ser entendida como o fio condutor da rede de ateno sade, pois se constitui como a porta de entrada e a ordenadora do sistema de sade brasileiro. Dessa forma, o atendimento demanda espontnea deve ser realizado pelas UBS, principalmente os casos de pacientes crnicos em episdios de agudizao e urgncias de menor gravidade. Nas situaes de emergncia, a equipe deve estar capacitada para diagnosticar precocemente os casos graves, iniciar manobras de suporte bsico de vida e acionar o servio de remoo para que haja a adequada continuidade do atendimento. fundamental que as unidades bsicas possuam uma adequada retaguarda pactuada para o referenciamento dos pacientes que, uma vez acolhidos, avaliados e tratados nesse primeiro nvel de assistncia, necessitem de cuidados de outros servios. Assim, mediados pela respectiva Central de Regulao, devem estar claramente definidos os fluxos e mecanismos de transferncia dos pacientes que necessitarem de outros nveis de complexidade da rede assistencial, de forma a garantir seu encaminhamento, seja para unidades no hospitalares, UPAs, pronto-socorros, ambulatrios de especialidades ou unidades de apoio diagnstico e teraputico. Alm disso, devem ser adotados mecanismos para a garantia de transporte para os casos mais graves, por meio do servio de atendimento pr-hospitalar mvel, como o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) ou outra forma de transporte que venha a ser disponibilizada pela gesto pblica de sade.

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Queixas comuns, urgncias/emergncias e procedimento

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Neste captulo esto descritas algumas situaes de urgncias comumente atendidas nos servios de ateno primria e as condutas mais apropriadas para cada situao, com base em protocolos j existentes e evidncia cientfica encontrada na literatura.

4.1 AnafilaxiaEste item tem o objetivo de abordar o diagnstico e o tratamento das reaes anafilticas para as equipes de ateno primria. Saber manejar as reaes anafilticas de extrema importncia, pois so emergncias tratveis que, se no cuidadas, ameaam a vida.

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4.1.1 ConceitosExistem cinco tipos de reaes alrgicas. A anafilaxia a reao imediata ou do tipo I, mediada pela imunoglobulina E (Ig E). Alm das anafilaxias, existem tambm as reaes anafilactoides, que no so mediadas pela IgE, porm tambm desencadeiam reaes imunes, pela via dos mastcitos e basfilos. Neste captulo vamos nos ater s anafilaxias e s reaes anafilactoides por serem as mais graves e de instalao mais rpida, e que demandam maior ateno de quem prestar o primeiro atendimento. As reaes anafilticas so causadas na maioria das vezes por alimentos, picadas de insetos ou contato com outros animais e por drogas (medicaes), sendo estas as mais prevalentes. Pessoas com antecedente anterior de reaes alrgicas so mais propensas a novos episdios, assim como pacientes com asma. Abaixo exemplificamos alguns fatores desencadeantes de reaes anafilticas. Alimentos: bananas, frutas ctricas, ch de camomila, leite de vaca, ovos, peixes e crustceos, amndoas, entre outros; Animais: insetos (abelhas, formigas), gua-viva e serpentes, entre outros; Medicaes: AAS, anti-inflamatrios no hormonais, antibiticos (amoxacilina, penicilina, analgsicos e relaxantes musculares); Outras causas: ltex, contrastes radiogrficos, fatores fsicos (exerccios, baixas temperaturas).

4.1.2 Quadro clnicoAs reaes anafilticas possuem manifestaes clnicas mistas, incluindo uma srie de sinais e sintomas, entre eles: Sintomas respiratrios (dispneia, edema larngeo, broncoespasmo); Sintomas cardiovasculares (hipotenso, tontura, arritmias); Sintomas dermatolgicos (urticria, prurido, angioedema); Sintomas gastrointestinais (vmitos, nusea, clica, dor abdominal).


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Esses sintomas variam de leves a graves, podem evoluir rapidamente para quadros muito graves e, se no tratados velozmente, podem evoluir para morte. Assim o tratamento deve ser iniciado imediatamente, no havendo necessidade de aguardar a confirmao diagnstica para seu incio. Geralmente, os sintomas iniciam logo aps o contato com a substncia, levando alguns segundos a minutos. Quando a anafilaxia desencadeada por substncias orais ou o incio da reao demora mais que 30 minutos, as reaes anafilticas podem ser mais demoradas ou recidivadas. Quando a histria de contato com as substncias for clara, o diagnstico obvio, porm quando isso no acontece o diagnstico diferencial deve ser feito. A anamnese deve ser sucinta e direcionada, passando por um exame clnico focado em busca de sinais claros de reao anafiltica (urticria, angioedema, picada de inseto). Assim que a hiptese diagnstica for feita, o tratamento deve ser imediato.

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4.1.3 Diagnsticos diferenciaisDevemos incluir nesses diagnsticos: hipotenso (ex.: choque, reao vasovagal), sncope, infarto agudo do miocrdio, obstruo de via area por corpo estranho, espasmo larngeo, intoxicao aguda, pnico, entre outros.

4.1.4 TratamentoA reao anafiltica sempre uma condio de absoluta emergncia, o Servio Mvel de Urgncia deve ser acionado imediatamente. O objetivo do tratamento a manuteno da oxigenao e a perfuso de rgos vitais. A adrenalina a droga de escolha e deve ser imediatamente administrada. O manejo inicial deve incluir o ABC, ou seja, vias areas, respirao e circulao. Para isso devem-se manter as vias areas prvias, oxigenao adequada e providenciar um acesso venoso para administrar epinefrina. A epinefrina administrada em soluo aquosa a 1:1000, dose para adultos de 0,3-0,5 ml por via intramuscular ou subcutnea, essa dose pode ser repetida a cada 15 minutos, de duas a trs vezes. Para crianas, a dose 0,01mg/kg. A via intramuscular tem ao mais rpida que a subcutnea. O paciente deve ser colocado em posio de Trendelenburg e, se hipotenso estiver presente, deve-se fazer infuso rpida de soluo fisiolgica. Considerar o uso de salbutamol (5mg/ml aerosol, 2-4 mg VO de 6/6h) ou terbutalina (0,5-1mg/ inalao de 6/6h , 2,5-5 mg VO de 6/6h) se ocorrer broncoespasmo. O uso de corticoides orais ou venosos e anti-histamnicos so teis apenas para evitar uma evoluo arrastada e no so teis para a fase aguda. Ateno especial deve ser dada a pacientes que usam betabloqueadores, pois so mais suscetveis s reaes anafilticas e a epinefrina pode ter efeito limitado nesse paciente.


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4.1.5 Angioedema e urticriaMuitas vezes as reaes alrgicas afetam apenas um sistema, com apresentao clnica relacionada apenas a alteraes dermatolgicas, por exemplo, a urticria e o angioedema. Na urticria ocorre o comprometimento somente da epiderme e mucosa; j no angioedema, o comprometimento mais profundo, da derme e da submucosa. Ambos podem ser agudos ou crnicos (> que seis semanas). O diagnstico clnico, no havendo necessidade de solicitao de exames em um primeiro momento, dependendo da histria clnica (durao dos sintomas, antecedente familiar, comorbidades, picadas, uso de medicaes novas recentes/aumento de dose). Pode-se na investigao posterior ao episdio agudo solicitar exames para esclarecimento dos subtipos clnicos. A urticria/angioedema geralmente so autolimitados, e o tratamento sintomtico suficiente. Porm a orientao de afastamento das causas da reao alrgica quando possvel deve sempre ser realizada. As leses da urticria so polimrficas e podem ocorrer em qualquer lugar do corpo; o angioedema pode ser caracterizado por uma regio edemaciada bem definida sem outros sintomas, como prurido, e em geral atinge face, mos, genitais e mais raramente rgos abdominais. O diagnstico diferencial das leses deve ser feito com: tinha corporis, ptirase, granuloma anular, hansen, lpus eritematoso subcutneo, entre outros. As medicaes comumente usadas so anti-histaminicos (loratadina, prometazina e dexclorferinamina), corticoides orais (predinisona, predinisolona) por curtos perodos de tempo (trs dias) e, nos casos mais graves, epinefrina (edema de glote). Lembrar que as doses devem ser adequadas para a idade e peso dos pacientes. O tratamento do edema de glote muitas vezes exige que o mdico esteja apto para realizar a cricostomia.

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4.1.6 Preveno e acompanhamentoAps um primeiro episdio de anafilaxia, o paciente deve ser instrudo sobre as caractersticas desse tipo de reao alrgica e, principalmente, receber orientaes sobre condutas caso ocorra novo episdio, incluindo orientao, se possvel, para a automedicao de epinefrina. Caso o paciente seja uma criana, sua famlia e a escola tambm devem receber orientao e treinamento para aes caso ocorra novo episdio de reao anafiltica. A prescrio de betabloqueadores para esses pacientes deve ser evitada. essencial que o paciente saiba qual o o agente gatilho da reao anafiltica para evitar a recorrncia do contato e seja orientado a andar com um bracelete ou carto (na carteira ou na bolsa), que explica o risco de uma reao anafiltica caso haja exposio acidental a esses alrgenos. Caso no seja possvel a identificao do agente gatilho, pode-se encaminhar o paciente para um alergista, que, alm de elucidar o agente causal, pode fazer a terapia de dessensibilizao do paciente, se necessrio. Esta geralmente feita para reaes a picadas de insetos e a medicaes (ex. antibiticos). Ainda no h mtodos para dessensibilizao a alimentos.


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Fluxograma de atendimento por classificao de risco aos casos de anafiltica(Adaptado: MANCHESTER,1997)

38Emergncia:Tempo alvo para o atendimento mdico: 0 Realizar 1 atendimento, visando estabilizar o quadro:. Manter Vias Areas + Oxigenoterapia, epinefrina* Acesso venoso perifrico Posio de Trendelenburg; Chamar servio de atendimento mvel de urgncia

Comprometimento das vias areas/sinais de insuficincia respiratria (dificuldade respiratria grave, cianose, ausncia de murmrio vesicular e de sibilos)? Sinais de Choque (taquicardia, palidez, hipotenso arterial, ansiedade, perfuso perifrica diminuda)? Pessoa no responsiva (Glasgow 3)?

SIM

NOAngioedema? Alterao do nvel de conscincia? (ver Escala de coma de Glasgow no Anexo 1)

Muito UrgenteSIMTempo alvo para o atendimento mdico: 10 Avaliar necessidade de chamar servio de atendimento mvel de urgncia Iniciar tratamento para quadro agudo

NO

UrgentePrurido cutneo intenso e/ou Urticrias?

SIM

NOHistria de urticria, angioedema ou outro tipo de reao anafiltica, sem sinais ou sintomas agudos?

No urgenteEnfermagem: avaliao de enfermagem inicial, orientaes e seguir protocolos clnicos. Avaliao mdica para reavaliao de medicao e outras condutas especificas. Procurar identificar vulnerabilidades para evitar perder a oportunidade de intervena. Orientar retorno em caso de agravamento dos sintomas.Droga Dose Crianas

Tempo mximo para o atendimento mdico: 60 Avaliao da equipe de enfermagem, seguir protocolos; Avaliao mdica; incio do tratamento Verificar a necessidade de retorno breve para reavaliao.

C. de Prometazina injetvel 25mg/ml nodeveserusadaemcrianas Ligar para servio de remoo (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU) para o encaminhamento do paciente e para a vigilncia epidemiolgica do municpio; > Aps a transferncia e admisso do paciente, entrar em contato com o hospital de referncia para informar-se da confirmao (ou no) do caso. Caso haja confirmao de caso de meningite bacteriana, devem-se adotar medidas de controle eficazes para casos secundrios. Est indicada a quimioprofilaxia para os contatos ntimos* de casos de doena meningoccica e meningite por Haemophilus influenzae. A droga de escolha a rifampicina, devendo ser administrada para os contatos ntimos, no prazo de 48 horas da exposio fonte de infeco. *Contato ntimo: moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham o mesmo dormitrio, comunicantes de creches e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente. A quimioprofilaxia no est indicada para pessoal mdico ou de enfermagem que tenha atendido pacientes com meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposio s secrees respiratrias durante procedimentos como respirao boca a boca e/ou entubao. Quadro 4.2 Esquema de rifampicina indicado por etiologia Agente etiolgico Dose Adultos 600 mg/dose Neisseria meningitidis Crianas > 1 ms at 10 anos dose 10 mg/kg/dose < 1 ms Dose 5 mg/kg/dose Intervalo 12/12h 12/12h (dose mxima de 600 mg) Durao dois dias dois dias

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12/12h (dose mxima de 600 mg)

dois diascontinua


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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsicacontinuao

Agente etiolgico

Dose Adultos 600 mg/dose Crianas > 1 ms at 10 anos dose 20 mg/kg/dose < 1 ms Dose 10 mg/kg/dose

Intervalo 24/24h 24/24h (dose mxima de 600 mg)

Durao quatro dias quatro dias

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Haemophilus influenzae

24/24h (dose mxima de 600 mg)

quatro dias

Fonte: (BRASIL, 2005)

Obs.: criana com o esquema vacinal completo contra Haemophilus influenzae tipo b no precisa receber quimioprofilaxia, exceto nos casos de ser imunocomprometida. > Notificao: a meningite faz parte da Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria, de acordo com a Portaria GM n 2.325, de 8 de dezembro de 2003. de responsabilidade do servio de sade notificar todo caso suspeito s autoridades municipais de sade, que devero providenciar, de forma imediata, a investigao epidemiolgica e avaliar a necessidade de adoo das medidas de controle pertinentes. - Sinusite: as sinusopatias causam cefaleias com diversas caractersticas, dependendo do seio sinusoidal acometido. A mais comum a sinusopatia frontal, caracterizada por dor intensa frontal e retro-orbitria, com sensao de presso ou latejante que piora com a movimentao da cabea. Esses casos devem ser tratados na prpria UBS e somente serem encaminhados se houver sinais de celulite periorbitria.

4.2.3 Tratamento das crises agudas de cefaliaRecomendaes Gerais 1. O tratamento da crise de cefaleia comea com medidas gerais, tais como: evitar, quando possvel, fatores referidos pelos pacientes como desencadeantes de suas crises; tratar de doenas concomitantes, particularmente hipertenso arterial e depresso do humor; aconselhar atividades fsicas moderadas; regular o padro de sono. 2. A abordagem do paciente deve ser feita de forma compreensiva e individualizada, levando em considerao que existe uma variabilidade de paciente para paciente e de crise para crise. 3. Deve ser dada nfase na educao e orientao do paciente e/ou familiares quanto natureza do diagnstico e ao automanejo da crise. 4. A utilizao de um dirio para o registro das crises deve ser encorajada, pois pode ser importante para o diagnstico e tambm para o automonitoramento das crises. 5. Tratamentos no farmacolgicos (acupuntura, tcnicas de relaxamento, biofeedback, psicoterapia) e homeopatia tambm tm sido considerados, porm s algumas dessas tcnicas tm evidncia de sua eficincia.


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6. No tratamento farmacolgico, deve ser levado em considerao a eficcia, os efeitos adversos, a teraputica prvia e as contraindicaes, assim como a intensidade e frequncia das crises, a presena de sintomas e sinais associados e o tempo necessrio para que o medicamento atinja a eficcia mxima. Recomendaes Especficas MIGRNEA SEM AURA Tratamento da crise leve Nas crises fracas, recomendado tentar repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possvel, conciliar o sono. Medidas como o uso de bolsas de gelo e/ou compresso das artrias temporais podem ser teis. Nas crises fracas, que no cedem com as medidas gerais, sugere-se o uso de analgsicos comuns (cido acetilsaliclico, paracetamol, dipirona), anti-inflamatrios no esteroidais (naproxeno sdico, ibuprofeno, diclofenaco de sdio, cido tolfenmico e clonixinato de lisina). Alm disso, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona quando sintomas de nusea ou vmito esto associados. Essas drogas podem ser usadas 30 minutos antes dos medicamentos propostos para a dor, mesmo quando o paciente no apresenta nusea, para obter-se efeito gastrocintico ou mesmo impedir a progresso da crise. A presena de intensa sedao ou histria prvia de distonia, ou outras manifestaes extrapiramidais, deve contraindicar o uso de metoclopramida. Associaes de frmacos, to frequentemente encontradas no comrcio, so desaconselhadas em virtude da somatria de possveis efeitos colaterais e das doses inadequadas habitualmente encontradas nessas formulaes. A seguir esto apresentadas as medicaes mais usadas por via oral (Quadro 4.3). Tratamento da crise moderada Nas crises moderadas, fora a possibilidade do emprego de analgsicos e anti-inflamatrios, podem ser recomendados derivados ergticos (tartarato de ergotamina ou mesilato de dihidroergotamina) ou triptanos, salvaguardando as suas respectivas restries de uso. A escolha do triptano e sua via de administrao deve levar em considerao peculiaridades da crise, tais como: total do tempo necessrio para chegar ao auge da intensidade da dor e presena de nusea e/ou vmito. Exceto com o uso dos triptanos, o emprego de gastrocinticos e antiemticos sempre recomendado. O emprego de ergticos deve ser o mais precoce possvel, pois no tem efeito quando tardiamente usados. Os triptanos, por outro lado, podem ser utilizados em qualquer momento da crise. Na recorrncia frequente da cefaleia aps uso de triptano, recomendada a associao com AINES (por exemplo, cido tolfenmico ou naproxeno sdico). Ver Quadro 4.4 Tratamento da crise forte Nas crises fortes recomenda-se o uso de triptanos, indometacina ou clorpromazina. O uso de dexametasona ou de haloperidol pode tambm ser recomendado. Na vigncia de recorrncia da cefaleia, aps uso de triptanos, deve-se associar AINES. Segue a relao das medicaes utilizadas nas crises fortes (Quadro 4.5).

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MIGRNEA COM AURA Antes do tratamento da migrnea com aura ser iniciado, dois pontos devem ser considerados: 1. Presena de fatores de risco para complicaes vasculares (hipertenso arterial, Diabetes mellitus, dislipidemia, doena vascular perifrica ou coronariana, uso de anticoncepcionais orais e tabagismo associado) deve ser levada em considerao no tratamento abortivo das crises de migrnea, especialmente naquelas de migrnea com aura. 2. Drogas vasoconstritoras, como os ergotamnicos, o isometepteno e os triptanos, devem ser evitadas em algumas subformas da migrnea com aura, como na migrnea basilar, na migrnea hemiplgica e na migrnea com aura prolongada; sua utilizao deve ser feita de forma judiciosa na presena dos fatores de risco supramencionados. No h consenso sobre o tratamento da aura migranosa. Na literatura mdica, so relatados resultados efetivos com domperidona (20-40 mg VO) na fase premonitria. A nifedipina, frequentemente referida na literatura, demonstrou ser ineficaz no tratamento da aura migranosa, causando at mesmo piora da cefaleia. O tratamento da fase lgica, que geralmente ocorre posteriormente ocorrncia da aura, similar ao tratamento da migrnea sem aura.

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4.2.4 Acompanhamento e profilaxiaNaqueles casos em que se identificar que a migrnea recorrente e leva a prejuzos na qualidade de vida das pessoas, deve-se pensar em fazer o acompanhamento ambulatorial, com consultas agendadas periodicamente, e iniciar a profilaxia das crises. Para isso, podem ser utilizadas drogas como o propranolol (40 mg) ou amitriptilina (25 mg), conforme avaliao mdica. CEFALEIA TENSIONAL Tratamento da crise Algumas crises leves de cefaleia tensional aliviam quando o paciente relaxa ou pratica algum exerccio fsico. As demais devem ser tratadas com analgsicos comuns ou anti-inflamatrios no esteroidais. A combinao de paracetamol com cafena (1.000 mg + 130 mg, respectivamente) e ibuprofeno com cafena (400 mg + 200 mg, respectivamente) aumenta a eficcia das medicaes. Quadro 4.3 Analgsicos para o tratamento agudo das cefalias de fraca intensidade Droga cido acetilsaliclico Paracetamol Naproxeno sdico Ibuprofeno Diclofenaco de sdio Dipirona Dose/Posologia 1.000mg VO repetir 2 a 4 h aps s/n mximo/dia 3g 500 a 1.000 mg VO repetir 2 a 4 h aps s/n mximo/dia 3 g 750 a 1.250 mg VO repetir 2 a 4h aps s/n mximo/dia 1.650 mg 600 a 1.200 mg VO repetir 2 a 4h aps s/n mximo/dia 1.200 mg 50 a 100 mg VO repetir 2 a 4h aps s/n mximo/dia 200 mg 500 mg VO repetir 2 a 4h aps s/n mximo/dia 2 gcontinua


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Droga Todos podem ser associados ou precedidos Outras opes

Dose/Posologia Metoclopramida 10 a 20 mg VO ou domperidona 20 mg VO Isometepteno 65 mg + cafena 100 mg + dipirona 300 mg VO

Fonte: Sociedade Brasileira de Cefalia, 2000.

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Quadro 4.4 Analgsicos para o tratamento agudo das cefalias de moderada intensidade Droga cido acetilsaliclico* Sumatriptano Naratriptano Zolmitriptano Rizatriptano Triptanos Dose/Posologia 1.000 mg VO repetir 2 a 4 h aps s/n mximo/dia 3 g 50 a 100 mg VO, 20 mg IN repetir em caso de recorrncia mximo dia 200 mg 2,5 mg VO repetir s/n mximo/dia 5mg 2,5 a 5 mg VO repetir s/n mximo/dia 7,5 mg 5 a 10 mg VO, 10 mg disco dispersvel sobre a lngua s/n mximo/dia 20 mg Em caso de recorrncia frequente de cefaleia, associar cido tolfenmico 200 mg ou naproxeno sdico 550 mg VO

Fonte: Sociedade Brasileira de Cefalia, 2000. *associar metoclopramida parenteral na vigncia de vmito.

Quadro 4.5 Analgsicos para o tratamento agudo das cefalias de forte intensidade Droga Dipirona* Clonixinato de lisina* Sumatriptano Rizatriptano Zolmitriptano Indometacina* Clorpromazina Dexametasona* Haloperidol Triptanos Dose/Posologia 1.000 mg IV diluda em SF 0,9% mximo/dia 2 g 200 mg IV diludo em 20 ml de SF 0,9% mximo/dia 500 mg 6 mg SC ou 20 mg IN, ou 50 a 100 mg VO 5 a 10 mg VO 10 mg disco dispersvel sobre a lngua 2,5 a 5 mg VO 100 mg IR repetir 1h s/n mximo/dia 200 mg 0,1 a 0,7 mg/kg IM ou IV diludo em SF 0,9%, repetir at trs vezes nas 24h 4 mg IV, repetir 12 a 24h s/n 5 mg IM ou IV diludo em SF0,9% Em caso de recorrncia frequente de cefaleia, associar cido tolfenmico 200 mg ou naproxeno sdico 550 mg VO

Fonte: Sociedade Brasileira de Cefalia, 2000. * associar metoclopramida parenteral na vigncia de vmito.


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ATENO O uso de analgsicos deve ser limitado a 3 g de cido acetilsaliclico ou analgsico equivalente por dia e no mximo de trs vezes na semana (50 g de cido acetilsaliclico ou equivalente por ms). J no caso de ergticos, 2 a 4 mg por dia, no mximo duas vezes na semana (8-10 mg/ semana), no intuito de prevenir o aparecimento da cefaleia crnica diria ou de manifestaes sistmicas dessas drogas (ergotismo, fibrose retroperitoneal, hemorragia gastrointestinal). A escolha do triptano deve levar em conta a presena de doenas associadas (hipertenso arterial sistmica, doena coronariana ou vasculopatias). O seu uso contraindicado nas 24h subsequentes ao uso do ergtico. O uso recorrente de analgsico pode levar ao desenvolvimento de cefaleia por abuso de medicao. Esse diagnstico deve sempre estar dentro dos diagnsticos diferenciais e quando realizado merece acompanhamento cuidadoso da equipe at que o paciente melhore e entenda a relao do abuso de medicao com a sua dor. Dar sempre preferncia aos medicamentos que esto disponveis na farmcia da UBS, (ver RENAME ou REMUME), para a maior certeza de que o paciente ter acesso ao tratamento.

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Quadro 4.6 Medicamentos usados na crise de migrnea em crianas e adolescentes Droga Paracetamol Ibuprofeno Sumatriptano (somente para adolescentes) Sumatriptano Mesilato de dihidroergotamina Tartarato de ergotamina Zolmitriptano (somente para adolescentes) cido acetilsaliclico Metoclopramida Clorpromazina Naproxeno sdico Dose 10 a 15 mg/kg/dose at seis doses/dia 10 a 20 mg/kg/dose at quatro doses/dia 10 a 20 mg Via VO VO IN

3 a 6 mg/dose 0,02 a 0,04 mg/kg/dose at trs doses/dia 0,04 a 0,08 mg/kg/dose at trs doses/dia 2,5 mg/dose

SC VO VO VO

7 a 10 mg/kg/dose at seis doses/dia 0,01 a 0,02 mg/kg/dose at trs doses/dia 0,25 mg/kg at seis doses/dia; 0,5 mg/kg at quatro doses/dia 2,5 a 5 mg/kg/dose at quatro doses

VO VO, IM, IV, IR VO, IR VOcontinua


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Droga Diclofenaco potssico Diclofenaco sdico Dipirona Isometepteno (associao) Dexametasona DiazepamFonte: Sociedade Brasileira de Cefalia, 2000.

Dose 0,5 a 2 mg/kg/dose at trs doses/dia 0,3 a 1 mg/kg/dose at trs doses/dia 6 a 10 mg/kg/dose < seis anos: at 1 g/dia; seis a 12 anos: at 2 g/dia e > 12 anos at 3 g/dia 1 gota/kg/dose 0,25 mg/kg/dose 0,2 a 0,3 mg/kg/dose

Via VO, IR VO, IR VO, IR, IM, IV VO IV IV

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4.2.5 EncaminhamentoCritrios para encaminhar a servio de urgncia e emergncia O paciente deve ser encaminhado a um servio de urgncia e emergncia diante das seguintes situaes ou suspeitas: a. Hipertenso intracraniana: a cefaleia pode ser descrita como opresso ou pulstil, contnua e persistente; b. Tumor: geralmente a dor constante e tem piora progressiva, acompanhada de sinais focais progressivos, que se traduzem por alterao durante o exame neurolgico; pode ser pulstil ou surda; c. Meningite ou meningismo por trauma ou hemorragia: a cefaleia apresenta-se de forma intensa, universal e acompanhada por sinais de irritao menngea (rigidez da nuca, sinal de Brudzinski positivo, sinal de Kerning positivo), febre e sinais de toxemia, nos casos de meningite infecciosa (vrus e bactrias); d. Cefeleia de forte intersidade que no cessa com o uso de analgsicos administrados na prpria UBS; e. Cefaleia que apresente sinais de alerta (ver Quadro 4.1).

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