ABCDE do Trauma

• Acadêmicos: – Vinicius Tadeu e Eliakim Massuqueto• Acadêmicos da Faculdade São Lucas;• 4º Período de Medicina

Trauma

• Jovens, 3ª Causa (cardiovascular e neoplásicas);

• 1ª Causa entre 1 a 44 anos de idade;

• 80% das mortes na adolescência.

Trauma

• Três momentos:– Pico 1: seg ou min = morte;

– Pico 2: min a horas = ATLS;

– Pico 3: dias ou semanas = evolução.

Socorro ao Politraumatizado

• Fase Pré-Hospitalar: equipe de socorro e hospital conectado;

• Fase Hospitalar: paciente no hospital.

ATLS

• Advanced Trauma Life Suport

• Colégio Americano de Cirurgiões (1979);

• Tempo é fundamental;

• Abordagem sistematizada;

PHTLS

• Prehospitalar Trauma Life Support

• 1983 – National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT);

• Destinado aos médicos e paramédicos.

ABCDE do Trauma

• 2 a 5 minutos, repetido na “Hora de Ouro”;

• Sistematização do atendimento;

• Uniformizar condutas;

• ABCDE primário – ssvv, lesões que comprometam a vida;

• ABCDE secundário – EF cranio-caudal.

ABCDE do Trauma

• Cronologia previsível;

• Obstrução de vvaa > capacidade de respirar > hipovolemia;

• Crianças, jovens, adultos, idosos e gestantes é a mesma sequência.

• >1 vítima – prioridade

Prioridade

• Gravidade (ins. Respi > insf. Circulat);

• Idade (crianças);

• Particularidades (gestante);

• Recursos disponíveis.

• A – (Airway) – Vias aéreas e controle da coluna cervical;

• B – (Breathing) – Respiração e Ventilação;

• C – (Circulation) – Circulação com controle de hemorragia;

• D – (Disability) – Exame neurológico sumário;

• E – (Exposure) – Exposição com controle da hipotermia.

Airway

A

• Avaliação e permetir a permeabilização é imprescindível.

• Agitação, cianose ou respiração ruidosa podem significar obstrução das vias aéreas.

• “Colocação do colar cervical na vítima, pois o politraumatizado até provem o contrário é portador de lesões de coluna cervical.”

A

• Resposta verbal da vítima - permeabilidade das vias e consciência.

• Queda da língua em pacientes inconscientes;

• Presença de corpos estranhos, sangue e restos alimentares;

• Fraturas de cabeça e pescoço;

• Traumas cervicais – ruptura da laringe e traqueia.

Condutas

• Qual é o seu nome ?

• João = consciente e vvaa pérvias (por enqnt);

• (...) = vvaa obstr, inconsc, PCR;

• *tosses, ruídos gargarejantes, estertores, roncos.

Colar Cervical

• Elevação do queixo/subluxação da mandíbula;

Aspiração

• Aspiração (sem lesão bucomaxilo); cânula rígida metálica;

Ventilação

• AMBU (O2 a 15 p min);

Intubação Traqueal (naso ou oro)

• Cânula endotraqueal, nº? d = asa do nariz;

• Sem apnéia, graves fraturas face ou base de cranio, edema de glote, fratura de laringe, hemorragia orofaringea.

Punção Cricotireoidea

• Agulha calibrosa (14);

• Paciente oxigenado, não ventilado = hipercapnia, vasodilat cerebral (TCE ou edema cerebral);

Cricotireoidostomia

• Assepsia, anestesia local (consciente), incisão, membrana cricotireoidea;

• Cânula de traqueostomia ou orotraqueal;

• *Crianças <12 anos; máximo 72hrs.

Traqueotomia x Traqueostomia

• Evitar em urgências; procedimento eletivo.

• Traqueotomia: abertura da traqueia para qualquer fim;

• TraqueoStomia: exterioriza a traquéia cervical através de próteses (cânulas).

Breathing

B• *(A) não significa que este esteja com ventilação adequada.

• Avaliação das condições ventilatórias do paciente;

• Alterações da mecânica ventilatória ou depressão do sistema nervoso central;

• Observar as incursões torácicas procurando movimentos simétricos de inspiração e expiração. (Assimetria sugere fraturas);

• Auscultar ambos os hemitórax. (MV diminuído ou ausente – lesão torácica);

• Frequência respiratória elevada pode indicar falta ar.

Observação

• Ambos os lados movimentam ?

• Movimento simétrico ?

• Tórax instável ?

• Ferimento visível ?

Observação

• Desvio da traquéia + turgência jugular = Pneumotórax Hipertensivo*;

• Agulha de grosso calibre no 2º EIC hemiclavicular do hemitórax oposto ao desvio.

• *Primeiro alivie, depois drene.

• Lesão de grande diâmetro (sup. ao brônquio fonte), ruído aspirativo -> Compressa + curativo de 3 pontas (válvula).

Ausculta

• Fremito tóraco-vocal, MV, percussão:– Timpanismo (pneumotorax);

– Macicez (hemo ou hemopneumotorax);

Drenagem Torácica

• 5º ou 6º EIC na linha axilar anterior;

• Assepsia, anestesia, incisão (borda sup. da cost. Inferior), dreno fenestrado em direção ao ombro, ponto em “bolsa de tabaco” e amarração em “sapatilha de bailarina”. *Selo d’água.

Circulation

C

• Hipovolemia -> choque hemorrágico é a principal causa de morte nas primeiras horas após o trauma.

• “Hipotensão arterial em vítimas de trauma deve ser sempre considerada como consequência de hipovolemia.”

• Estancar hemorragia externa;

• Observar pele e mucosas;

• Consciência (incons, torporoso – hipóxia cerebral ?);

• Frequência e amplitude de pulso;

• Perfusão periférica – enchimento capilar subungueal menor que 2 segundos é sinal de hipovolemia;

• Pressão arterial;

• Pressão de pulso;

• Sudorese.

Condutas

• Duas veias periféricas canulizadas com cateteres (14, 16 ou 18);

• Se inviável punção venosa, flebotomia na safena magna;

• Crianças < 6anos – intra-óssea;

• Administrar fluidos: padrão = Soro Ringer L.

Condutas

• Tamponamento cardíaco (tríade de Beeck):– Vasos do pescoço túrgidos;– Bulhas cardíacas abafadas;– Pulso paradoxal.

* Via de Marfan: (ECG) agulha longa (peri) no espaço xifo-costal – ombro esquerdo; QRST alterado puxa a agulha e aspire. Cateter.

D - Disability

Disability

• “Incapacidade”.• Quarta etapa da avaliação primária.– Avaliação do Estado Neurológico.

• Escala de Glasgow– 3 a 15 Pontos• Abertura Ocular ( 1 – 4 );• Resposta Motora ( 1 – 6 );• Resposta Verbal ( 1 – 5 ).

Escala de Glasgow

• Abertura Ocular– Ausente = 1;– Ao estimulo doloroso = 2;– Ao comando verbal = 3;– Espontaneamente = 4.

Escala de Glasgow

• Resposta Motora– Sem resposta = 1 ;– Extensão hipertônica = 2 ;

• Postura Descerebrada.• Postura Rígida anormal com extensão e rotação externa dos braços e punhos ao

estimulo da dor.• Associada a lesões do tronco cerebral.

– Flexão hipertônica = 3 ;• Postura decorticada • Postura Rígida anormal com flexão e rotação interna dos braços e punhos, extensão e

flexão plantar e rotação interna do pé.• Associada a lesão acima do tronco encefálico.

– Retirada ao estimulo doloroso = 4;• Se afasta da dor, flexão inespecífica.

– Localiza a dor = 5;– Obedece a ordens verbais = 6.

• Paciente faz coisas simples quando lhe é ordenado.

Escala de Glasgow

Escala de Glasgow

Escala de Glasgow

• Resposta Verbal– Sem resposta = 1;– Sons incompreensíveis = 2;• Gemidos, Grunhidos , Sem palavras Articuladas.

– Palavras inapropriadas = 3;• Fala aleatória.

– Desorientado e conversando = 4;• Paciente conversa mas apresenta-se confuso.

– Orientado e conversando = 5.

Escala de Glasgow

Escala de Glasgow

• Interpretação em relação ao Coma– 3 Pontos = Coma Profundo ( alto risco de morte ; estado

vegetativo );– 4 pontos = coma profundo;– 7 pontos = coma intermediário;– 11 pontos = coma superficial;– 15 pontos = normalidade.

• Interpretação em Relação ao TCE– 13 a 15 pontos = Leve;– 9 a 12 = Moderado;– 3 a 8 = Grave ( Intubação imediata ).

Disability

• Para evitar lesão secundária para o cérebro, a oxigenação e a circulação ideal são importantes, ( ABC ).

• Na Constatação de lesão Craniana, essa deve ser inspecionada na avaliação secundária, com exames de imagem.

E - Environment and Exposure

Environment and Exposure

• “Ambiente e Exposição”.• Quinta Etapa para Avaliação.• Representa a avaliação e tratamento dos seguintes

fatores :– Hipotermia;– Lesões Perfuro Cortantes;– Fraturas;– Queimaduras;– Possível exposição a agentes químicos;– Possível exposição a substâncias radioactivas.

• Paciente deve ser completamente despido para facilitar o exame completo;

• Para se evitar movimentos e eventual mobilização de fraturas ou luxações, as vestes devem ser cortadas antes da remoção.

Environment and Exposure

Environment and Exposure

• Examine a topografia da face e do crânio;• Procure por fraturas;• Observe a existência de afundamentos e

bossas;• Examine a região cervical (vasos, tireóide e

traquéia);• Reavalie o tronco(tórax e abdome) virando o

paciente em monobloco com o pescoço imóvel.

Hipotermia

• A proteção do paciente contra hipotermia é de suma importância;

• Cerca de 43% dos pacientes desenvolvem este tipo de alteração durante a fase de atendimento inicial;

• A hipotermia exerce efeitos deletérios sobre o organismo do traumatizado portanto, deve ser protegido contra o frio através de cobertores aquecidos e infusão de líquidos também aquecidos.

• Os ferimentos penetrantes: – Perfurantes (agulhas, estiletes); – Perfuro contusos(PAFs);– Perfuro cortantes (arma branca).• Observe a extensão e profundidade dos ferimentos incisos(arma

branca), corto contusos( impacto contra pára-choque, quinas, golpes de machado, foice etc.).

• Nos ferimentos causados por PAFs,– Distância do disparo( quanto mais próximo maior o dano);– Evidenciar o orifício de entrada.

• Formato oval, redondo ou por vezes, em fenda.• Os tiros à distância apresentam apenas zona de contusão e enxugo.• Nos disparos à queima roupa poderá existir uma orla de queimadura e a clássica área

de tatuagem e esfumaçamento.

– Identifique o(s) orifício(s) de saída.• Este geralmente apresenta maior diâmetro que o de entrada.• O contorno é irregular e as bordas geralmente encontram -se viradas para fora.

Lesões Perfuro cortantes

Lesões Perfuro cortantes

Fraturas

• Observe se existem fraturas dos membros e alinhe-as sem aumentá-las;

• Dois tipos de Fraturas:– Simples;– Cominutiva;– Exposta.

• Verifique os pulsos arteriais acima e abaixo do foco de fratura ou de esmagamento;

• Tampone e comprima os sangramentos;• Não utilize torniquetes.

Fraturas

Queimaduras

• Observe a existência de queimaduras. • Classifique-as segundo a intensidade – I grau ( Epiderme );– II grau ( Epiderme e Derme );– III grau ( Epiderme, Derme e Subcutâneo ).

• Calcule o percentual da área atingida (regra dos "9").• Identifique agente causador (físico, químico), e elimine-o se

existente.• Lembre-se que o queimado de 2º grau além de dor, sente

frio.• Queimaduras de 3º grau são geralmente indolores.

Queimaduras

Possível exposição a agentes químicos;

• Seu paciente, muito provavelmente, foi exposto a gases tóxicos e superaquecidos.

• Se isto aconteceu, o paciente além da intoxicação exógena gasosa(envenenamento gasoso), certamente apresentará queimaduras de vias aéreas superiores e até mesmo de brônquios.

• Deve-se retirar o agente causador com soro fisiológico.

Considerações Finais

• Após realizada a avialiação primária, ABCDE do Trauma, segue com a avaliação secundária , que compreende reavaliação com uso de exames de imagem e manobras mais especificas.

• Se durante a Avaliação secundário o quadro do paciente agravar, deve-se repetir o ABCDE.

Caso Clínico

Caso Clínico

• MAT, 58anos, sexo feminino, trazido pelo resgate em prancha longa e com colar cervical com história de queda de veículo automotivo em movimento.

• Dados do local (obtidos da equipe pré-hospitalar)– FC 110 bpm– FR 20 ipm– PA 140/80 mmHg

Sala de emergência:A paciente encontrava-se confusa, aparentementealcoolizada, um pouco agitada e com escoriaçõesem região dorsal esquerda e em ambas as pernas. Sinais vitais (obtidos pela enfermagem)– FC 130 bpm– FR 20 ipm– PA 80/40 mmHg

Caso Clínico

Qual a Conduta ?

Caso Clínico

AVias aéreas desobstruídasColar cervical

Caso Clínico

Manter vias aéreas com O2 sob máscaraOxímetro de pulsoManter colar cervical

BExpansibilidade preservadaPercussão sem alteraçõesAusculta Sem alterações Saturação de O2 99%

Caso Clínico

Ø

CPA 80/40 mmHgPulso 130 bpmExtremidades frias e pálidas

Caso Clínico

02 jelcos calibrosos 2000ml RL ou SF aquecidosColher Hb, Ht, tipagem sanguínea e βHCGPedir 2 unidades sangue Tipo O negativoSondagem vesical

DEscala de Coma de Glasgow 14PIFRPaciente alcoolizada

Caso Clínico

Manter oxigenação

Sondagem gástrica

Caso Clínico

EExposiçãoControle da hipotermia

Escoriações em região posterior do flanco esquerdoEscoriação em ambas pernas

Caso Clínico

• Avaliação primária– Rx tórax – Rx Bacia

• Avaliação secundária– Transferência?– Cirurgia? Internação? Alta?

“O destino do traumatizado está nas mãos daquele que faz o primeiro curativo” (Nicholas Senn).

Referencias Bibliográficas

• http://fisioinblog.blogspot.com/2011/04/avaliacao-da-vigilancia-escala-de-coma.html

Acesso em 12/11/2011 às 00:45.• http://www.medicinaintensiva.com.br/glasgow.htmAcesso em 12/11/2011 às 00:45.• http://ligadotrauma.br.tripod.com/atls.html Acesso em 12/11/2011 às 01:51• Kool DR, Blickman JG: Advanced Trauma Life Support.

ABCDE from a radiological point of view. Emerg Radiol 2007,14(3):135-141.