Abdómen agudo

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Abdómen agudo Abdómen agudo Situação Situação patológica abdominal que exige patológica abdominal que exige urgente e rápido diagnóstico e urgente e rápido diagnóstico e tratamento activo, a maior tratamento activo, a maior parte das vezes cirúrgico. parte das vezes cirúrgico.

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Abdómen agudo Abdómen agudo → Situação → Situação patológica abdominal que exige patológica abdominal que exige urgente e rápido diagnóstico e urgente e rápido diagnóstico e tratamento activo, a maior parte tratamento activo, a maior parte das vezes cirúrgico.das vezes cirúrgico.

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ETIOLOGIAETIOLOGIA Inflamação / InfecçãoInflamação / Infecção PerfuraçãoPerfuração OclusãoOclusão IsquémiaIsquémia HemorragiaHemorragia TraumatismoTraumatismo

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Graus de Urgência em situações Graus de Urgência em situações de de

Abdómen Agudo:Abdómen Agudo:II

Hemorragia maciça – rotura de aneurisma Hemorragia maciça – rotura de aneurisma da aorta abdominalda aorta abdominal

Rotura do BaçoRotura do Baço Rotura de gravidez ectópicaRotura de gravidez ectópica Feridas abdominais com lesões vasculares Feridas abdominais com lesões vasculares

gravesgraves

IIII Perfuração de úlcera duodenalPerfuração de úlcera duodenal Perfuração do apêndice ou do cólon em Perfuração do apêndice ou do cólon em

peritoneu livreperitoneu livre Isquémia aguda do mesentérioIsquémia aguda do mesentério Invaginação intestinalInvaginação intestinal

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IIIIII

Colecistite agudaColecistite aguda Apendicite agudaApendicite aguda Diverticulite agudaDiverticulite aguda Oclusão intestinalOclusão intestinal Hérnia estranguladaHérnia estrangulada

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REGRA GERALREGRA GERALA maioria das dores abdominais, em A maioria das dores abdominais, em indivíduos previamente saudáveis, indivíduos previamente saudáveis, durante mais de seis horas, são causadas durante mais de seis horas, são causadas por situação cirúrgica importante.por situação cirúrgica importante.

ExcepçõesExcepções → existem, mas a regra → existem, mas a regra evidencia a necessidade do diagnóstico evidencia a necessidade do diagnóstico precoce.precoce.

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Peritoneu – Peritoneu – Serosa que deriva Serosa que deriva da superfície mesotelial de da superfície mesotelial de cavidade celómica embrionária e cavidade celómica embrionária e que cobre toda a superfície que cobre toda a superfície interior do abdómen (peritoneu interior do abdómen (peritoneu parietal) e se reflecte sobre as parietal) e se reflecte sobre as vísceras, revestindo-as total ou vísceras, revestindo-as total ou parcialmente (peritoneu parcialmente (peritoneu

visceral).visceral).

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Inervação do peritoneu parietalInervação do peritoneu parietal

Peritoneu parietal anteriorPeritoneu parietal anterior → 6 → 6 últimos nervos intercostaisúltimos nervos intercostais

Peritoneu diafragmáticoPeritoneu diafragmático → Nervo → Nervo frénico e 4 últimos intercostaisfrénico e 4 últimos intercostais

Peritoneu parietal posteriorPeritoneu parietal posterior → → nervos do plexo lombarnervos do plexo lombar

Peritoneu pélvicoPeritoneu pélvico → plexo → plexo hipogástricohipogástrico

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Peritoneu VisceralPeritoneu Visceral

Inervado por fibras que seguem os Inervado por fibras que seguem os nervos esplâncnicos até aos 6 últimos nervos esplâncnicos até aos 6 últimos segmentos torácicos e os 3 primeiros segmentos torácicos e os 3 primeiros lombareslombares

Quase insensível à dor, mas responde a Quase insensível à dor, mas responde a estímulos como a distensão, estímulos como a distensão, estiramento, contracção violenta do estiramento, contracção violenta do músculo liso e redução brusca da músculo liso e redução brusca da irrigação.irrigação.

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VisceralVisceral

Dor Abdominal Dor Abdominal ParietalParietal

ReferidaReferida

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Dor Visceral Dor Visceral

Receptores dolorosos Receptores dolorosos

São em maior número e distribuídos São em maior número e distribuídos igualmente por toda a superfície, na peleigualmente por toda a superfície, na pele

Em menor número e esparsos, nas víscerasEm menor número e esparsos, nas vísceras

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Dor Visceral Dor Visceral

Receptores dolorososReceptores dolorosos

Intestino: Intestino: Pouco numerosos, na serosa, mas muito Pouco numerosos, na serosa, mas muito

numerosos na camada muscular (estimulação, numerosos na camada muscular (estimulação, por tracção, estiramento, contracção)por tracção, estiramento, contracção)

Orgãos maciços: Orgãos maciços: Existem, sobretudo, na cápsula (estimulação por Existem, sobretudo, na cápsula (estimulação por

compressão ou distensão da cápsula).compressão ou distensão da cápsula).

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Dor ParietalDor Parietal

Processo inflamatório visceral intra-Processo inflamatório visceral intra-abdominal => contacto com o abdominal => contacto com o peritoneu parietal => dor aguda e peritoneu parietal => dor aguda e localizada, correspondendo localizada, correspondendo directamente ao processo patológico.directamente ao processo patológico.

Perfuração visceral => estimulação Perfuração visceral => estimulação peritoneal maciça e generalizada => peritoneal maciça e generalizada => dor aguda, intensa e persistente, dor aguda, intensa e persistente, atingindo toda a parede abdominal.atingindo toda a parede abdominal.

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Dor Referida Dor Referida

Dor sentida pelo doente numa região Dor sentida pelo doente numa região distante do orgão lesadodistante do orgão lesado

Estímulos aferentes difundem-se ao Estímulos aferentes difundem-se ao nível do corno posterior da medula => nível do corno posterior da medula => estimulação simultânea de fibras estimulação simultânea de fibras sensitivas cutâneas correspondentes ao sensitivas cutâneas correspondentes ao segmento embrionário original.segmento embrionário original.

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Evolução da Dor AbdominalEvolução da Dor Abdominal

1º1º Dor Visceral,Dor Visceral, profunda, com profunda, com localização inicial imprecisa, mais localização inicial imprecisa, mais frequente na região mediana do frequente na região mediana do abdómen (fibras nervosas abdómen (fibras nervosas sensitivas viscerais com sensitivas viscerais com distribuição bilateral na medula).distribuição bilateral na medula).

2º 2º Dor referida,Dor referida, cutânea, na área cutânea, na área correspondente à víscera lesada, correspondente à víscera lesada, muitas vezes com localização muitas vezes com localização distante.distante.

3º 3º Dor parietalDor parietal, , localizada, intensa, localizada, intensa, sobrepondo-se às anteriores, mais sobrepondo-se às anteriores, mais precisa (inervação sensitiva precisa (inervação sensitiva parietal com distribuição unilateral parietal com distribuição unilateral na medula).na medula).

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Músculo liso é inervado por Músculo liso é inervado por fibras vegetativas simpáticas fibras vegetativas simpáticas => estimulação pelo órgão => estimulação pelo órgão doente e pelo peritoneu doente e pelo peritoneu afectado => inibição do afectado => inibição do peristaltismo intestinal peristaltismo intestinal (ILEUS)(ILEUS)

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Inibição do PeristaltismoInibição do Peristaltismo

Parcial (parésia)Parcial (parésia)

Total (ileus paralítico)Total (ileus paralítico)

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Inibição do Peristaltismo pode Inibição do Peristaltismo pode ser ser

agravado por:agravado por:

Alterações metabólicasAlterações metabólicas HipokaliémiaHipokaliémia Drogas (ex: antidepressivos).Drogas (ex: antidepressivos).

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Estase intestinal de gases e Estase intestinal de gases e líquidoslíquidos

Náuseas Náuseas

Vómitos Vómitos

Distensão abdominal progressivaDistensão abdominal progressiva

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actualactualHISTÓRIAHISTÓRIA

pregressapregressa

Grande número de situações de Grande número de situações de abdómenabdómen

agudo podem ser diagnosticadas agudo podem ser diagnosticadas apenas porapenas por

uma história cuidadosauma história cuidadosa

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Caracterização da DorCaracterização da DorInícioInício SúbitaSúbita GradualGradual

DuraçãoDuração > 8 horas> 8 horas < 8 horas< 8 horas

Tipo Tipo CólicaCólica ContínuaContínua

IntensidadeIntensidade Muito intensa / insuportávelMuito intensa / insuportável IntensaIntensa ModeradaModerada

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Outras CaracterísticasOutras Características GeneralizadaGeneralizada LocalizadaLocalizada Em “punhalada”Em “punhalada” ConstritivaConstritiva SurdaSurda ProfundaProfunda SuperficialSuperficial EspontâneaEspontânea ProvocadaProvocada Factores de agravamento ou alívio (posição, Factores de agravamento ou alívio (posição,

palpação, digestão, tosse, movimentos palpação, digestão, tosse, movimentos respiratórios, etc.)respiratórios, etc.)

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IrradiaçãoIrradiação OmbroOmbro Região escapularRegião escapular DorsoDorso Em cinturãoEm cinturão Região inguino-escrotalRegião inguino-escrotal

LocalizaçãoLocalização Em quadrante abdominalEm quadrante abdominal Dorso, região lombarDorso, região lombar Região pélvicaRegião pélvica

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Modo de InstalaçãoModo de Instalação

Súbita => O doente pode mesmo fixar o Súbita => O doente pode mesmo fixar o momento exacto do início da dormomento exacto do início da dor

Insidiosa => Instalação gradual, Insidiosa => Instalação gradual, culminando nma crise aguda culminando nma crise aguda

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Algumas situações agudas podem ser Algumas situações agudas podem ser precipitadas pelo exercício, aumento da precipitadas pelo exercício, aumento da pressão intra-abdominal, laxantespressão intra-abdominal, laxantes

Importante saber se a situação se Importante saber se a situação se instalou imediatamente após um instalou imediatamente após um traumatismotraumatismo

Instalação acompanhada de mal-estar Instalação acompanhada de mal-estar importante ou lipotímia sugere importante ou lipotímia sugere perfuração, pancreatite, rotura de perfuração, pancreatite, rotura de gravidez ectópica.gravidez ectópica.

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Pode não haver dor em situação Pode não haver dor em situação de:de:

Alteração de sensibilidade Alteração de sensibilidade (traumatismo de coluna, alteração de (traumatismo de coluna, alteração de consciência)consciência)

Administração recente de analgésicoAdministração recente de analgésico Terapêutica imuno-supressoraTerapêutica imuno-supressora CorticoterapiaCorticoterapia

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DOR INICIAL (Visceral)DOR INICIAL (Visceral)

Inundação súbita de cavidade Inundação súbita de cavidade peritoneal por sangue, pus ou ácido peritoneal por sangue, pus ou ácido Frequentemente em todo o abdómen, Frequentemente em todo o abdómen, embora muitas vezes com maior embora muitas vezes com maior intensidade nos quadrantes superiores intensidade nos quadrantes superiores ou inferiores, de acordo com a sua ou inferiores, de acordo com a sua etiologia.etiologia.

Dor com origem no delgado Dor com origem no delgado Principalmente no epigastro e região Principalmente no epigastro e região umbilical (mesmos nervos que inervam umbilical (mesmos nervos que inervam o apêndice).o apêndice).

Dor com origem no cólon Dor com origem no cólon No No hipogastro ou na área correspondente à hipogastro ou na área correspondente à lesão.lesão.

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IRRADIAÇÃO DA DOR (Referida)IRRADIAÇÃO DA DOR (Referida)

Especialmente significativa nas cólicas Especialmente significativa nas cólicas dor irradia para a área dor irradia para a área correspondente aos nervos que provêm correspondente aos nervos que provêm do segmento da medula que inerva a do segmento da medula que inerva a zona afectadazona afectada

- cólica biliar dor na região - cólica biliar dor na região inter-escapularinter-escapular

- cólica renal dor no - cólica renal dor no testículo homolateraltestículo homolateral

- situações do abdómen superior - situações do abdómen superior dor nodor no

ombro homolateral ombro homolateral

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VómitosVómitos

Grave irritação dos nervos do peritoneu ou Grave irritação dos nervos do peritoneu ou mesentériomesentério

Obstrução de um órgão tubular muscularObstrução de um órgão tubular muscular

distensão do músculo liso e impedimento da distensão do músculo liso e impedimento da progressão do seu conteúdo.progressão do seu conteúdo.

Acção de toxinas absorvidasAcção de toxinas absorvidas

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Frequência dos vómitosFrequência dos vómitos

Vómitos frequentes no início de uma Vómitos frequentes no início de uma apendicite distensão a jusante da apendicite distensão a jusante da obstrução risco de perfuração.obstrução risco de perfuração.

Vómitos frequentes tardios numa apendicite Vómitos frequentes tardios numa apendicite geralmente significa a extensão da geralmente significa a extensão da peritonite.peritonite.

Hemorragia espontânea geralmente com Hemorragia espontânea geralmente com poucos ou nenhuns vómitos.poucos ou nenhuns vómitos.

Obstrução cólica vómitos tardios e pouco Obstrução cólica vómitos tardios e pouco frequentes.frequentes.

Obstrução do delgado vómitos frequentes Obstrução do delgado vómitos frequentes e abundantes.e abundantes.

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Relação entre a dor e os Relação entre a dor e os vómitosvómitos

Estimulação súbita e grave do peritoneu ou Estimulação súbita e grave do peritoneu ou mesentério vómitos precoces, após a dor.mesentério vómitos precoces, após a dor.

Obstrução intestinal duração do Obstrução intestinal duração do intervalo entre o início da dor e os vómitos dá intervalo entre o início da dor e os vómitos dá uma ideia sobre o nível da obstrução.uma ideia sobre o nível da obstrução.

Muito raramente a dor tem início após os Muito raramente a dor tem início após os vómitos.vómitos.

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Outros sintomasOutros sintomas

Obstipação tem pouco significado se não for Obstipação tem pouco significado se não for acompanhada por outros sintomas (> acompanhada por outros sintomas (> significado a alteração dos hábitos significado a alteração dos hábitos intestinais).intestinais).

Dor acompanhando uma menstruação em Dor acompanhando uma menstruação em doente sem dismenorreia habitual suspeita doente sem dismenorreia habitual suspeita de ameaça de aborto ou gravidez tubária.de ameaça de aborto ou gravidez tubária.

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Antecedentes pessoaisAntecedentes pessoais

Dores prévias e sua relação com a ingestão Dores prévias e sua relação com a ingestão alimentar:alimentar:

-- Dor epigástrica que surge ou se agrava Dor epigástrica que surge ou se agrava com ingestão de alimentos sugestiva de com ingestão de alimentos sugestiva de carcinoma do estômago ou úlcera gástrica.carcinoma do estômago ou úlcera gástrica.

- - Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito irregularmente relacionada com as refeições irregularmente relacionada com as refeições sugere litíase vesicular. sugere litíase vesicular.

-- Episódios anteriores de icterícia, Episódios anteriores de icterícia, hematemeses, melenas, hematúria, perda de hematemeses, melenas, hematúria, perda de peso.peso.

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Observação geralObservação geral Expressão facial muitas vezes evidencia Expressão facial muitas vezes evidencia a gravidade da dor.a gravidade da dor.

Palidez facial com sudação pode sugerir Palidez facial com sudação pode sugerir úlcera perfurada, pancreatite aguda ou úlcera perfurada, pancreatite aguda ou estrangulamento intestinal.estrangulamento intestinal.

Palidez com respiração superficial numa Palidez com respiração superficial numa mulher sugere gravidez ectópica. mulher sugere gravidez ectópica.

Facies hipocrático toxénia grave. Facies hipocrático toxénia grave.

Adejo das asas do nariz atenção ao tórax Adejo das asas do nariz atenção ao tórax (ou situação abdominal que impede ou (ou situação abdominal que impede ou dificulta os movimentos diafragmáticos).dificulta os movimentos diafragmáticos).

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Posição no leitoPosição no leito Agitação cólica intensa. Agitação cólica intensa.

Imobilidade Imobilidade peritonite.peritonite.

Peritonite extensa flexão dos joelhos.Peritonite extensa flexão dos joelhos.

Processo inflamatório em contacto com o Processo inflamatório em contacto com o psoas flexão da coxa ipsilateral.psoas flexão da coxa ipsilateral.

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Inspecção abdominalInspecção abdominal O doente deve apontar onde se localizou a O doente deve apontar onde se localizou a dor inicial e para onde se estendeu.dor inicial e para onde se estendeu.

Pode revelar distensão localizada ou Pode revelar distensão localizada ou generalizada, ou a presença de um tumor ou generalizada, ou a presença de um tumor ou tumefacção.tumefacção.

Devem observar-se os pontos fracos da Devem observar-se os pontos fracos da parede abdominal.parede abdominal.

Peritonite generalizada abdómen Peritonite generalizada abdómen totalmente imóvel.totalmente imóvel.

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PALPAÇÃO ABDOMINALPALPAÇÃO ABDOMINAL

Decúbito dorsalDecúbito dorsal Máximo relaxamentoMáximo relaxamento Superficial e profundaSuperficial e profunda Acompanhada de observação da mímica Acompanhada de observação da mímica

facialfacial Mãos à temperatura do corpoMãos à temperatura do corpo

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PALPAÇÃO ABDOMINALPALPAÇÃO ABDOMINALObjectivosObjectivos

Caracterização e individualização das Caracterização e individualização das zonas dolorosas zonas dolorosas

Pesquisa da reacção muscularPesquisa da reacção muscular Alterações de volume, contornos e Alterações de volume, contornos e

superfície dos orgãos abdominaissuperfície dos orgãos abdominais Detecção de massas anormaisDetecção de massas anormais

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Defesa muscularDefesa muscular As fibras musculares podem contrair-se As fibras musculares podem contrair-se apenas quando há compressão suave dos apenas quando há compressão suave dos dedos na parede abdominal, para defesa de dedos na parede abdominal, para defesa de uma zona inflamada subjacente.uma zona inflamada subjacente.

Contracção dos músculos abdominais pode Contracção dos músculos abdominais pode ser firme e contínua (“ventre em tábua”).ser firme e contínua (“ventre em tábua”).

Defesa ligeira, mesmo com peritonite grave, Defesa ligeira, mesmo com peritonite grave, quando:quando:

- - parede abdominal muito gorda e parede abdominal muito gorda e músculos fracos e finos.músculos fracos e finos.

- - toxénia grave ( diminuição ou abolição toxénia grave ( diminuição ou abolição dos reflexos).dos reflexos).

- - idosos.idosos.

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PercussãoPercussão Timpanismo generalizado (obstrução Timpanismo generalizado (obstrução intestinal).intestinal).

Timpanismo subdiafragmático direito Timpanismo subdiafragmático direito (apagamento da macissez hepática) (apagamento da macissez hepática) pneumoperitoneu.pneumoperitoneu.

Macissez dos flancos variável com a Macissez dos flancos variável com a mudança de posição ascite.mudança de posição ascite.

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AuscultaçãoAuscultação Peristaltismo muito activo, acompanhado de Peristaltismo muito activo, acompanhado de gorgolejo audível pode representar gorgolejo audível pode representar suboclusão intestinal.suboclusão intestinal.

Sons escassos e com grandes intervalos Sons escassos e com grandes intervalos parésia intestinal.parésia intestinal.

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Toque rectalToque rectal Pode detectar um fecaloma.Pode detectar um fecaloma.

Pode detectar lesões ano-rectais.Pode detectar lesões ano-rectais.

Importante pesquisar se há dor ao toque do Importante pesquisar se há dor ao toque do peritoneu pélvico ou abaulamento dos seus peritoneu pélvico ou abaulamento dos seus fundos de saco.fundos de saco.

Verificar se, ao retirar o dedo, a luva vem Verificar se, ao retirar o dedo, a luva vem suja de fezes ou sangue.suja de fezes ou sangue.

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Toque vaginalToque vaginal Avalia o colo do útero.Avalia o colo do útero.

Permite avaliar os fundos de saco vaginais – Permite avaliar os fundos de saco vaginais – avalia o volume, contornos e mobilidade do avalia o volume, contornos e mobilidade do corpo do útero.corpo do útero.

Detecta massas pélvicas.Detecta massas pélvicas.

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Causas mais Frequentes:Causas mais Frequentes:

Apendicite agudaApendicite aguda Colecistite agudaColecistite aguda Perfuração de úlcera pépticaPerfuração de úlcera péptica PancreatitePancreatite Oclusão intestinalOclusão intestinal Isquémia aguda intestinalIsquémia aguda intestinal Traumatismo abdominalTraumatismo abdominal DiverticuliteDiverticulite Doenças ginecológicasDoenças ginecológicas

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ImagiologiaImagiologia

Raios-x simples do abdómen (de pé ou com Raios-x simples do abdómen (de pé ou com raios tangenciais)raios tangenciais)

- - pneumoperitoneupneumoperitoneu

- - níveis hidroaéreos níveis hidroaéreos

- - cálculo biliar no flanco direito suspeita cálculo biliar no flanco direito suspeita de ileus biliar.de ileus biliar.

Raios-x contrastados úteis na oclusão Raios-x contrastados úteis na oclusão intestinal, sobretudo baixa.intestinal, sobretudo baixa.

EcografiaEcografia

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Tomografia axial Tomografia axial computorizada (TAC)computorizada (TAC)

Importante na avaliação do abdómen agudo, Importante na avaliação do abdómen agudo, com clínica duvidosa.com clínica duvidosa.

Detecta gás fora do tubo digestivo, ou na Detecta gás fora do tubo digestivo, ou na sua parede.sua parede.

Detecta aerobilia ou aeroportia (isquémia Detecta aerobilia ou aeroportia (isquémia intestinal).intestinal).

Distingue massas inflamatórias e líquido Distingue massas inflamatórias e líquido intraperitoneal.intraperitoneal.

Útil no diagnóstico da isquémia ou enfarte Útil no diagnóstico da isquémia ou enfarte intestinal.intestinal.

Importante no diagnóstico e avaliação Importante no diagnóstico e avaliação evolutiva da pancreatite aguda.evolutiva da pancreatite aguda.

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LaparoscopiaLaparoscopia

Pode fornecer ajuda no diagnóstico Pode fornecer ajuda no diagnóstico diferencial da dor aguda do flanco e FID, diferencial da dor aguda do flanco e FID, sobretudo na mulher.sobretudo na mulher.

Page 53: Abdómen agudo

Punção/lavagem peritonealPunção/lavagem peritoneal

> importância no traumatismo abdominal.> importância no traumatismo abdominal.

Pode ser útil no diagnóstico de peritonite Pode ser útil no diagnóstico de peritonite em doentes com alterações de consciência.em doentes com alterações de consciência.

Análise do líquido Análise do líquido

- - contagem de leucócitoscontagem de leucócitos

- - determinação da amilasedeterminação da amilase

- - pesquisa de pigmentos biliares e fibras pesquisa de pigmentos biliares e fibras vegetaisvegetais

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Dor abdominal centralDor abdominal central

cólica intestinalcólica intestinal

estadio precoce de apendicite aguda estadio precoce de apendicite aguda

estadio inicial de obstrução do delgadoestadio inicial de obstrução do delgado

pancreatite agudapancreatite aguda

Page 55: Abdómen agudo

Dor abdominal central com Dor abdominal central com “shock” grave“shock” grave

pancreatite aguda pancreatite aguda

aneurisma da aorta aneurisma da aorta

trombose mesentéricatrombose mesentérica

Page 56: Abdómen agudo

Dor com vómitos e Dor com vómitos e distensão abdominal, sem distensão abdominal, sem defesadefesa

geralmente por obstrução intestinal geralmente por obstrução intestinal

Page 57: Abdómen agudo

Dor com obstipação, Dor com obstipação, distensão abdominal distensão abdominal progressiva e vómitosprogressiva e vómitos

> probabilidade de obstrução cólica> probabilidade de obstrução cólica

vómitos mais precoces obstrução do vómitos mais precoces obstrução do delgadodelgado

distensão abdominal muito rápida, de distensão abdominal muito rápida, de origem cólica,origem cólica,

num idoso suspeita de volvonum idoso suspeita de volvo

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Dor abdominal intensa Dor abdominal intensa com “shock” e defesa com “shock” e defesa generalizadageneralizada

quase sempre por perfuração quase sempre por perfuração

(geralmente, estômago ou duodeno)(geralmente, estômago ou duodeno)

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Dor hipogástrica e defesa Dor hipogástrica e defesa

jovem do sexo masculino > jovem do sexo masculino > probabilidade de probabilidade de apendicite apendicite agudaaguda

idoso do sexo masculino diagnóstico idoso do sexo masculino diagnóstico diferencial diferencial com diverticulite com diverticulite perfuradaperfurada

mulher jovem mulher jovem

apendicite agudaapendicite aguda

doença dos anexosdoença dos anexos

doença do úterodoença do útero