Abdomen agudo. Introdução “ Pacientes que estavam previamente bem e iniciaram quadro com dor...

Abdomen agudoAbdomen agudo

IntroduçãoIntrodução

“ “ Pacientes que estavam previamente Pacientes que estavam previamente bem e iniciaram quadro com dor bem e iniciaram quadro com dor abdominal contínua por mais de 6h”abdominal contínua por mais de 6h”

Sir Zachary Cope (1881)Sir Zachary Cope (1881)

Abdomen agudo Abdomen agudo abdomen abdomen cirúrgicocirúrgico

Diagnóstico exato X indicação Diagnóstico exato X indicação cirurgiacirurgia

Considerações GeraisConsiderações Gerais Causa mais comum de admissão Causa mais comum de admissão

de urgência cirúrgica de urgência cirúrgica Desafio para cirurgiões e clínicosDesafio para cirurgiões e clínicos Curso clínico pode variar de Curso clínico pode variar de

minutos a horas e semanasminutos a horas e semanas Pode ser uma exacerbação de um Pode ser uma exacerbação de um

problema crônico (pancreatite problema crônico (pancreatite crônica, insuficiência vascular)crônica, insuficiência vascular)

Dor abdominalDor abdominal Embriologia X manifestações Embriologia X manifestações

clínicasclínicas Intestino primitivo – 3 semanasIntestino primitivo – 3 semanas

AnteriorAnterior Faringe, esôfago, estômago e duodeno Faringe, esôfago, estômago e duodeno

proximalproximal MédioMédio

4ª porção duodenal até metade do cólon 4ª porção duodenal até metade do cólon transversotransverso

PosteriorPosterior Colon distal ao retoColon distal ao reto

Fibras aferentes = vascularizaçãoFibras aferentes = vascularização Intestino anteriorIntestino anterior

Eixo celíaco – dor epigástricaEixo celíaco – dor epigástrica Intestino médioIntestino médio

A. mesentérica superior – dor A. mesentérica superior – dor periumbilicalperiumbilical

Instestino posteriorInstestino posterior A. mesentérica inferior – dor suprapúbicaA. mesentérica inferior – dor suprapúbica

Dor abdominalDor abdominal

Tipos de dorTipos de dor

Dor visceralDor visceralDor parietalDor parietalDor referidaDor referida

Dor visceralDor visceral

SurdaSurda Mal localizadaMal localizada

EpigástrioEpigástrio PeriumbilicalPeriumbilical Supra-púbicaSupra-púbica

Distante do local de origemDistante do local de origem Hiperestesia cutânea/muscularHiperestesia cutânea/muscular

Suprida pelo neurossegmento da Suprida pelo neurossegmento da víscera afetadavíscera afetada

1ª manifestação da doença intra-1ª manifestação da doença intra-abdominalabdominal

Alteração de motilidade de Alteração de motilidade de vísceras ocasvísceras ocas

Dor visceralDor visceral

Dor abdominal visceralDor abdominal visceral

Dor parietalDor parietal IntensaIntensa AgudaAguda ConstanteConstante Em pontadaEm pontada Localização precisaLocalização precisa Causada por inflamação, edema Causada por inflamação, edema

e congestão vasculare congestão vascular Sinais de irritação peritonialSinais de irritação peritonial

Dor referidaDor referida Estímulo direto das fibras somáticasEstímulo direto das fibras somáticas Local distante da víscera de origemLocal distante da víscera de origem C3, C4 e C5C3, C4 e C5

Nervo frênicoNervo frênico Diafragma e peritônio parietalDiafragma e peritônio parietal Dor referida no ombroDor referida no ombro Sinal de Boas – colecistite agudaSinal de Boas – colecistite aguda

Cólica renalCólica renal

Dor abdominal referidaDor abdominal referida

DiagnósticoDiagnóstico

HDA bem esclarecidaHDA bem esclarecida++

Exame físico apropriadoExame físico apropriado

Conclusão diagnósticaConclusão diagnóstica

AnamneseAnamnese SexoSexo IdadeIdade ProcedênciaProcedência dordor Medicações, passado médicoMedicações, passado médico Doenças associadasDoenças associadas Historia familiarHistoria familiar MenstruaçãoMenstruação

AnamneseAnamnese A historia da dor deve incluir:A historia da dor deve incluir:

LocalizaçãoLocalização InicioInicio IntensidadeIntensidade Tipo de dorTipo de dor IrradiaçãoIrradiação Mudança da natureza da dorMudança da natureza da dor Sintomas urinários ou intestinaisSintomas urinários ou intestinais Fatores agravantes ou amenizantes Fatores agravantes ou amenizantes

da dorda dor

Manifestações Manifestações associadasassociadas

Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos FrequênciaFrequência CaracterísticasCaracterísticas

em jato, auto induzidos em jato, auto induzidos Natureza do vômito:Natureza do vômito:

vômitos biliosos de obstrução de vômitos biliosos de obstrução de intestino delgadointestino delgado

vômitos não biliosos em obstrução vômitos não biliosos em obstrução proximal a ampola de Vaterproximal a ampola de Vater

vômitos fecalódes em obstrução de vômitos fecalódes em obstrução de ID distal, IG ou estrangulação ID distal, IG ou estrangulação

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas Dor abdominal Dor abdominal →→ vômito vômito →→

cirurgiacirurgia Espamo pilórico reflexoEspamo pilórico reflexo

Nauses e vômitos Nauses e vômitos →→ dor dor abdominal abdominal →→ condição clinica condição clinica gastroenteritegastroenterite Apendicite em criançasApendicite em crianças

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas Parada de eliminação de gases e Parada de eliminação de gases e

fezes:fezes: Reflexo inibidor do tubo digestivoReflexo inibidor do tubo digestivo Estimulação de fibras nervosas Estimulação de fibras nervosas

viscerais e peritoneaisviscerais e peritoneais Estimulos intra peritoniaisEstimulos intra peritoniais Estimulos extra peritoniasEstimulos extra peritonias Estimulos extra abdominaisEstimulos extra abdominais

Exame Físico Exame Físico Geral:Geral:

MucosasMucosas Freqüência cardíaca e respiratóriaFreqüência cardíaca e respiratória SudoreseSudorese Pressão arterialPressão arterial

Especifico:Especifico: TóraxTórax AbdomeAbdome Genito-urinárioGenito-urinário

Exame físico do Exame físico do abdomenabdomen

InspeçãoInspeção Como é o contorno do abdome?Como é o contorno do abdome? Abdome se move a respiração?Abdome se move a respiração? O paciente capaz de retrair e expandir o O paciente capaz de retrair e expandir o

abdome?abdome? Ativo/passivo no leito?Ativo/passivo no leito? Alguma anormalidade visível?Alguma anormalidade visível?

Palpação:Palpação: Superficial: defesa, rigidez e sensibilidadeSuperficial: defesa, rigidez e sensibilidade Profunda: órgão/massas palpáveis, DBProfunda: órgão/massas palpáveis, DB

PercussãoPercussão Ausculta:Ausculta:

RHA, frêmitoRHA, frêmito

ClassificaçãoClassificação TraumáticoTraumático Não traumáticoNão traumático

PerfurativoPerfurativo InflamatórioInflamatório Obstrutivo ou mecânicoObstrutivo ou mecânico HemorrágicoHemorrágico IsquêmicoIsquêmico

Abdome Agudo Abdome Agudo PerfurativoPerfurativo

Dois gruposDois grupos GastrintestinaisGastrintestinais Gênito-urináriasGênito-urinárias

PneumoperitônioPneumoperitônio Peritonite química Peritonite química

regional/generalizadaregional/generalizada Peritonite infecciosa bacterianaPeritonite infecciosa bacteriana ExemplosExemplos

Úlceras ou inflamaçãoÚlceras ou inflamação Doenças agudas/crônicas reagudizadasDoenças agudas/crônicas reagudizadas Neoplasias com perfuraçãoNeoplasias com perfuração

Abdomen Agudo Abdomen Agudo PerfurativoPerfurativo

ExemplosExemplos Úlcera gastroduodenalÚlcera gastroduodenal Apendicite aguda gangrenadaApendicite aguda gangrenada Diverticulite de colonDiverticulite de colon Colecistite aguda graveColecistite aguda grave

Dor lancinante em facadaDor lancinante em facada Topografia aproximadaTopografia aproximada Irradiação para ombros, dorso, Irradiação para ombros, dorso,

lombos, precórdiolombos, precórdio

Atitude de imobilizaçãoAtitude de imobilização Respiração superficial / defesaRespiração superficial / defesa Agitação psicomotoraAgitação psicomotora ChoqueChoque Perfuração sem dor (raro)Perfuração sem dor (raro)

Mal estar indefinidoMal estar indefinido Sensação de distensãoSensação de distensão Choque hipovolêmico (sequestro)Choque hipovolêmico (sequestro)



Hiperestesia cutânea à palpação Hiperestesia cutânea à palpação localizada ou generalizadalocalizada ou generalizada

Defesa muscular / abdomen em Defesa muscular / abdomen em tábuatábua

Palpação prejudicadaPalpação prejudicada DB + nítida e generalizadaDB + nítida e generalizada Percussão Percussão → dor leve generalizada→ dor leve generalizada Sinal de JobertSinal de Jobert

ColeçõesColeções Fundo de saco de DouglasFundo de saco de Douglas Abscesso subfrênico D ou EAbscesso subfrênico D ou E Parieto-cólico D ou EParieto-cólico D ou E InteralçasInteralças SubhepáticoSubhepático


Peritonites localizadasPeritonites localizadas Fundo de saco/pélvicaFundo de saco/pélvica

Diarréia putrefativaDiarréia putrefativa Evacuação muco-sanguinolentaEvacuação muco-sanguinolenta

Reto inflamadoReto inflamado Abaulamento ao toque retal/vaginalAbaulamento ao toque retal/vaginal Casos avançados = DB +Casos avançados = DB + Salpingite perfurada, prenhez tubária Salpingite perfurada, prenhez tubária

rota, apendicites agudas rotasrota, apendicites agudas rotas


Peritonites localizadasPeritonites localizadas Recessos parieto-cólicos D ou ERecessos parieto-cólicos D ou E Sub-macicez/macicez localizadas Sub-macicez/macicez localizadas

em flancos sem motilidades a em flancos sem motilidades a mudança de decúbitomudança de decúbito

DB+DB+


Peritonites localizadasPeritonites localizadas SubfrênicaSubfrênica

DorDor Sinais do aparelho respitratórioSinais do aparelho respitratório PalpaçãoPalpação

InteralçasInteralças Difícil diagnósticoDifícil diagnóstico Percussão não limitantePercussão não limitante HDA dor em mesogástrioHDA dor em mesogástrio Íleo adinâmico precoceÍleo adinâmico precoce RHA ausentesRHA ausentes


Perfurações de útero, trompa, Perfurações de útero, trompa, bexiga, ureterbexiga, ureter Útero = acidentalÚtero = acidental

Dor hipogástrica, suprapúbicaDor hipogástrica, suprapúbica Perfurações indiretasPerfurações indiretas Perfuração do sigmóidePerfuração do sigmóide

Dor em FIEDor em FIE Hiperestesia cutânea/defesa muscularHiperestesia cutânea/defesa muscular PneumoperitônioPneumoperitônio


Prenhez ectópica rota de trompaPrenhez ectópica rota de trompa Dor lancinanteDor lancinante AbruptaAbrupta Hipogástrica ou FIHipogástrica ou FI Atraso menstrualAtraso menstrual Abaulamento do fundo de sacoAbaulamento do fundo de saco Culdocentese c/ sangue vivo = LECuldocentese c/ sangue vivo = LE


Abdomen Agudo Abdomen Agudo InflamatórioInflamatório

Dor referidaDor referida moderada a intensamoderada a intensa progressivaprogressiva bem localizadabem localizada

Sinal de LennanderSinal de Lennander Vísceras mais acometidasVísceras mais acometidas

apendiciteapendicite salpingitesalpingite diverticulite abscedadadiverticulite abscedada

Abdomen Agudo Abdomen Agudo InflamatórioInflamatório

Exame físicoExame físico Coleção purulenta no tegumento com Coleção purulenta no tegumento com

hiperemia, calor, dorhiperemia, calor, dor Equimoses em flancos e peri-umbilicais Equimoses em flancos e peri-umbilicais

(exceção)(exceção) Posição antálgicaPosição antálgica Palpação superficial - hiperestesiaPalpação superficial - hiperestesia Defesa muscular regionalDefesa muscular regional Abdomen em tábuaAbdomen em tábua DB + (local/difuso)DB + (local/difuso) AsciteAscite Toque retal / vaginal (fundo de saco)Toque retal / vaginal (fundo de saco)

Abdomen Agudo Abdomen Agudo ObstrutivoObstrutivo

MecânicoMecânico FuncionalFuncional Síndromes oclusivasSíndromes oclusivas

Alteração do gradiente pressórico Alteração do gradiente pressórico intra-luminalintra-luminal

Processo obliterativo venoso, Processo obliterativo venoso, arterial, linfático e lesão nervosaarterial, linfático e lesão nervosaNecroseNecrose

Alteração metabólica com choque Alteração metabólica com choque vasogênicovasogênico


ClínicaClínica Dor gradual, em cólicasDor gradual, em cólicas Vômitos (reflexo, fecalóide)Vômitos (reflexo, fecalóide) Distensão abdominalDistensão abdominal Parada de gases e fezesParada de gases e fezes DesidrataçãoDesidratação Não há febreNão há febre


Exame físicoExame físico Taquicardia ortostática - Taquicardia ortostática -

hipovolemiahipovolemia Dedução de distúrbios HE/ABDedução de distúrbios HE/AB

Alcalose hipo Cl / KAlcalose hipo Cl / KAcidose hiper K / hipo Cl/NaAcidose hiper K / hipo Cl/Na


Exame físico abdomenExame físico abdomen Distensão (regional, difusa), Distensão (regional, difusa),

peristaltismo visívelperistaltismo visível RHA intensos, timbre metálico, RHA intensos, timbre metálico,

negativos após edemanegativos após edema Timpanismo acentuadoTimpanismo acentuado DB negativo, tardiamente +DB negativo, tardiamente + Toque retal/vaginalToque retal/vaginal Entumescimento, consistência, Entumescimento, consistência,

abaulamento, dorabaulamento, dor

Abdomen Agudo Abdomen Agudo HemorrágicoHemorrágico

Traumatismo / FAB / PAFTraumatismo / FAB / PAF Aberta = perfuraçãoAberta = perfuração Fechada = concussãoFechada = concussão Hemorragias externasHemorragias externas

HematêmeseHematêmese EnterorragiaEnterorragia MelenaMelena HematúriaHematúria

ClínicaClínica Náuseas e vômitos (hematêmese) Náuseas e vômitos (hematêmese) Ausência de febreAusência de febre Parada de eliminação de gases e Parada de eliminação de gases e

fezesfezesOuOu

Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva EnterorragiaEnterorragia MelenaMelena


Exame físicoExame físico EquimosesEquimoses Ferimentos perfurantesFerimentos perfurantes ContusõesContusões Distensão abdominalDistensão abdominal

Ìleo adinâmicoÌleo adinâmico Sinais de choqueSinais de choque

Sudorese fria / cianoseSudorese fria / cianose TaquicardiaTaquicardia HipotensãoHipotensão OligúriaOligúria Ansiedade / letargiaAnsiedade / letargia


Síndromes hemorrágicas Síndromes hemorrágicas digestivasdigestivas

AgudaAgudaSub agudaSub agudaCrônicaCrônica


Síndrome agudaSíndrome aguda Hemorragia / choque hipovolêmicoHemorragia / choque hipovolêmico Anemia normocrônica/normocíticaAnemia normocrônica/normocítica

hemácias e Hb não compensadashemácias e Hb não compensadas Anóxia agudaAnóxia aguda

absorção intestinalabsorção intestinal DesidrataçãoDesidratação Síntese de albumina pelo hepatócitoSíntese de albumina pelo hepatócito Choque vasogênico = irreversibilidadeChoque vasogênico = irreversibilidade


Síndrome sub agudaSíndrome sub aguda Quantitativamente < agudaQuantitativamente < aguda Mesma gravidadeMesma gravidade Demora na intervenção cirúrgicaDemora na intervenção cirúrgica Insucesso de cirurgiasInsucesso de cirurgias

DeiscênciasDeiscências PeritonitePeritonite


CrônicaCrônica Anemia normo/normo Anemia normo/normo

hipo/micro/macrohipo/micro/macro Hemorróidas sangrantesHemorróidas sangrantes DiverticuliteDiverticulite PóliposPólipos Alteração da absorçãoAlteração da absorção

Ácido fólicoÁcido fólico FerroFerro VitaminasVitaminas


CrônicaCrônica Normo/hipovolemia + Normo/hipovolemia +

hipoalbuminemiahipoalbuminemia Grau e duração da hemorragiaGrau e duração da hemorragia ↑ ↑ velocidade do sangue circulantevelocidade do sangue circulante viscosidade do plasmaviscosidade do plasma

Hiperplasia de órgãos Hiperplasia de órgãos hematopoiéticoshematopoiéticos


Abdomen Agudo Abdomen Agudo IsquêmicoIsquêmico

CausasCausas Déficits circulatóriosDéficits circulatórios Lesões vascularesLesões vasculares Obstruções vascularesObstruções vasculares

Dor abdominal súbita, intensa, Dor abdominal súbita, intensa, cólicacólica Momento do infarto isquêmicoMomento do infarto isquêmico

Dor contínua, difusa, menos intensaDor contínua, difusa, menos intensa

Vômitos e diarréiaVômitos e diarréia Atividade reflexa no início do quadroAtividade reflexa no início do quadro

Paralisação intestinal e contra-Paralisação intestinal e contra-peristaltismo = vômitos fecalóidesperistaltismo = vômitos fecalóides

Estágios avançadosEstágios avançados Parada de gases e fezes + distensãoParada de gases e fezes + distensão FebreFebre


DesidrataçãoDesidratação reabsorção de águareabsorção de água

Choque toxêmicoChoque toxêmico Dilatação venosa pela isquemiaDilatação venosa pela isquemia Extravasamento do conteúdo intestinalExtravasamento do conteúdo intestinal Contato com a circulaçãoContato com a circulação

DB + tardiamenteDB + tardiamente Sangue escuro ao toque retalSangue escuro ao toque retal ExemplosExemplos

Infarto mesentéricoInfarto mesentérico Colite isquêmica agudaColite isquêmica aguda


Exames laboratoriaisExames laboratoriais Curva de HbCurva de Hb LeucogramaLeucograma

>15.000 com desvio>15.000 com desvio >10.000 - <15000>10.000 - <15000 <8.000 - afecções virais (adenite <8.000 - afecções virais (adenite

mesentérica), GECA, idosos, mesentérica), GECA, idosos, debilitadosdebilitados

ConsiderarConsiderar Ur, Cr, Na, K, gasometria, Ur, Cr, Na, K, gasometria,

amilase, lipase, EASamilase, lipase, EAS

Exames de ImagemExames de Imagem Rotina abdomen agudoRotina abdomen agudo

Íleo adinâmico - dilatação difusa, Íleo adinâmico - dilatação difusa, irregular, gás no retoirregular, gás no reto

Processos inflamatórios localizados - Processos inflamatórios localizados - alça sentinela, Cut-off signalça sentinela, Cut-off sign

Empilhamento de Empilhamento de moedas/haustraçõesmoedas/haustrações

Volvo de sigmóide - sinal do grão de Volvo de sigmóide - sinal do grão de café, alça em ômegacafé, alça em ômega

Fecaloma - sigmóide dilatado, miolo Fecaloma - sigmóide dilatado, miolo de pãode pão

Exames de ImagemExames de Imagem Obstrução em alça fechadaObstrução em alça fechada

Ceco > 12 cm – rupturaCeco > 12 cm – ruptura Sofrimento vascular da alçaSofrimento vascular da alça

Paredes lisas, edemaParedes lisas, edema Pneumoperitônio – 80% casosPneumoperitônio – 80% casos RetropneumoperitônioRetropneumoperitônio Imagem de cálculo reno-ureteralImagem de cálculo reno-ureteral Densidades aumentadasDensidades aumentadas

Apendicite, cistos ovarianos torcidos, Apendicite, cistos ovarianos torcidos, aneurismas de aortaaneurismas de aorta

Trânsito intestinal / enema opacoTrânsito intestinal / enema opaco

Rotina Abdomen AgudoRotina Abdomen Agudo

USG abdomenUSG abdomen Magros / JejumMagros / Jejum GrávidasGrávidas Colecistite agudaColecistite aguda Pancreatite agudaPancreatite aguda Massas inflamatórias / abscessosMassas inflamatórias / abscessos

Punções diagnósticas / terapêuticasPunções diagnósticas / terapêuticas Apendicite agudaApendicite aguda

Tomografia Tomografia ComputadorizadaComputadorizada

Não afetado por gases intestinaisNão afetado por gases intestinais Quantificação de necrose Quantificação de necrose

pancreáticapancreática Massas inflamatórias intestinaisMassas inflamatórias intestinais Abscessos intra-cavitários / Abscessos intra-cavitários /

visceraisviscerais DiagnósticoDiagnóstico TerapêuticaTerapêutica

Endoscopia DigestivaEndoscopia Digestiva Obstrução retossigmóideObstrução retossigmóide

Convergência de pregasConvergência de pregas Fouchet – distorção espontâneaFouchet – distorção espontânea

Volvo gástricoVolvo gástrico Neoplasia de retoNeoplasia de reto

Diagnóstico + BxDiagnóstico + Bx Síndrome de OgilvieSíndrome de Ogilvie VLPVLP

Colecistite, apendicite, doenças pélvicasColecistite, apendicite, doenças pélvicas Contra-indicada em grandes distensõesContra-indicada em grandes distensões

ArteriografiaArteriografia

Exame de exceçãoExame de exceção Isquemias mesentéricasIsquemias mesentéricas

DiagnósticoDiagnóstico EmbolizaçãoEmbolização

Arteriografia de troncos Arteriografia de troncos mesentéricosmesentéricos Rotura de adenoma hepáticoRotura de adenoma hepático Aneurisma de artéria esplênicaAneurisma de artéria esplênica

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