ABORDAGEM AO CASAL INFÉRTIL

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  • DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE

    em Cuidados Hospitalares

    de Primeira Linha

    ANTNIO PIPA JOANA SANTOS

    DEPARTAMENTO DE OBSTETRCIA E GINECOLOGIA Diretor: Dr. Francisco Nogueira Martins

    6-7-2013

  • ABORDAGEM DO CASAL INFRTIL

    Infertilidade Definio e Prevalncia

    Tipos e causas de infertilidade

    Rede de Referenciao em Infertilidade

    Abordagem nos Cuidados de Sade Primrios

    Abordagem em Hospitais de 1 linha

    Abordagem em Hospitais de 2 linha

  • Infertilidade

    Definio Doena do sistema reprodutivo traduzida na incapacidade de obter uma gravidez aps 12 meses ou mais de relaes sexuais regulares e sem uso de contracepo1 Prevalncia A nvel mundial:

    - Pases desenvolvidos: 3,5-16,7% - Pases em desenvolvimento: 6,9-9,3%2

    Portugal:

    Estima-se que 9,8% das mulheres entre os 25 e os 69 anos tiveram um problema de infertilidade ao longo da vida3

    1ZegersHochschild F et al (2009). The ICMART and the WHO revised glossary on ART terminology. Human Reproduction,24(11): 2683-7 2Boivin J et al.(2007). International estimates of infertility prevalence and treatmentseeking. Human Reproduction 22(6):15061512 3Silva Carvalho J, Santos A. (2009) Estudo AFRODITE. Caracterizao da Infertilidade em Portugal. Estudo na Comunidade[s.n.];973

  • Infertilidade

    Tipos Primria Ausncia de gravidez prvia Secundria Com gravidez prvia, mesmo que tenha resultado em abortamento Causas

    Factor masculino 32,5% Factor feminino 32,5% Doena tubar 15,3% Anomalias ovulatrias 8,4% Factores mltiplos 5,5% Endometriose 2,9% Factor uterino 0,4%

    Factores femininos+masc. 10,8% Inexplicada 23,1% Outros 1,1% Human Fertilisation and Embriology Authority, 2006

  • Cuidados de Sade Primrios Prestados no mbito da medicina familiar, informao/esclarecimento no sentido de corrigir factores que possam interferir com o processo de fecundidade; avaliao clnica bsica do casal, nomeadamente na pr-concepo. Cuidados hospitalares de primeira linha Fornecidos no contexto de consulta hospitalar de infertilidade/Medicina de Reproduo, tendo em vista o diagnstico do(s) factor(es) causais, bem como os eventuais tratamentos mdicos e cirrgicos, que podem contemplar a inseminao artificial em hospitais autorizados para o efeito. Cuidados hospitalares de segunda linha Centros de procriao medicamente assistida (PMA) que realizem fertilizao in vitro (FIV) e micro-injeco intracitoplasmtica de espermatozides (ICSI).

    Rede de Referenciao em Infertilidade

  • Norma da Direco-Geral de Sade n 003/2011 de 19/01/2011 Conduta em Infertilidade para Cuidados de Sade Primrios

    Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados de Sade Primrios

  • Norma da Direco-Geral de Sade n 003/2011 de 19/01/2011 Conduta em Infertilidade para Cuidados de Sade Primrios

    Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados de Sade Primrios

  • AVALIAO CLNICA Anamnese

    Durao de infertilidade

    Desfecho de gestaes anteriores

    Menarca, durao e regularidade dos ciclos

    Frequncia de RS, uso de lubrificantes

    Antecedentes ginecolgicos (DIP, miomas, endometriose, displasia cervical,

    cirurgia plvica, malformaes uterinas)

    Presena de sintomatologia vasomotora

    Medicao

    Antecedentes de RT/QT

    Consumo de tabaco, lcool ou drogas de abuso

    Kuohoung W. Overview of infertility. http://uptodate.com (acedido em 15/05/2013)

    Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

  • AVALIAO CLNICA Anamnese

    Durao de infertilidade

    Fertilidade em relaes anteriores

    Frequncia de RS, uso de lubrificantes

    Antecedentes mdicos e cirrgicos (ex: cirurgia testicular)

    Medicao

    Antecedentes de RT/QT

    Consumo de tabaco, lcool ou drogas de abuso

    Disfuno sexual/impotncia

    Kuohoung W. Overview of infertility. http://uptodate.com (acedido em 15/05/2013)

    Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

  • AVALIAO CLNICA Exame objectivo Determinao de IMC Presena de caractersticas sexuais secundrias Anomalias da tiride, galactorreia ou sinais de hiperandrogenismo Dor/massas palpveis nas RA ou fundo de saco de Douglas (FSD) DIP crnica ou endometriose Ndulos no FSD, ligamentos tero-sagrados ou septo rectovaginal Endometriose Anomalias estruturais cervicais/vaginais Anomalia mulleriana, infeco, factor cervical tero aumentado, irregular ou com mobilidade reduzida Malformao uterina, mioma, adeses plvicas

    Kuohoung W. Evaluation of female infertility. http://uptodate.com (acedido em 15/05/2013)

    Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

  • INVESTIGAO

    1. Avaliao da ovulao

    2. Espermograma

    3. Avaliao uterina

    4. Avaliao tubria

    5. Avaliao da reserva ovrica

    Norma da Direco-Geral de Sade n 004/2011 de 19/01/2011 Conduta em Infertilidade para Cuidados de Sade Hospitalares

    Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

  • INVESTIGAO 6. Investigao adicional

    6.1 Teste de Huhner 6.2 Avaliao da funo tiroideia e prolactina srica 6.3 Bipsia endometrial 6.4 Estudo de trombofilias 6.5 Caritipo 6.6 Pesquisa de microdeleces do cromossoma Y 6.7 Rastreio de mutaes no gene regulador transmembranrio da FQ

    Norma da Direco-Geral de Sade n 004/2011 de 19/01/2011 Conduta em Infertilidade para Cuidados de Sade Hospitalares

    Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

  • Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

    1. AVALIAO DA OVULAO a) Progesterona srica

    Ao 21 dia de um ciclo de 28 dias, ou 7 dias antes da previsvel menstruao (repeties semanais em ciclos irregulares)

    b) Ecografia transvaginal seriada Avaliao do desenvolvimento folicular, colapso do folculo ovulatrio e

    aparecimento de lquido no fundo de saco posterior c) Avaliao de LH Utilizao em casos seleccionados1 d) Curva de temperatura basal O seu uso sistemtico no recomendado2

    1Wilcox AJ. Timing of sexual intercourse in relation to ovulationeffects on the probability of conception. NEJM 1995. 333(23):15171521 2National Institute for Clinical Excellence(2004). Clinical Guideline 11:Fertility: Assessment and treatment for people with fertility problems.

  • Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

    2. ESPERMOGRAMA

    Desvio da normalidade repetio aps 2-3 meses

    Cooper TG et al. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen 5th ed. World Health Organization 2010

  • Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

    3. AVALIAO UTERINA ECOGRAFIA GINECOLGICA TRANSVAGINAL

    Avaliao inicial da cavidade uterina e anexos tero septado Endometrioma

  • Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

    3. AVALIAO UTERINA HISTEROSCOPIA Avaliao inicial da cavidade uterina (em alguns centros)

    Indicada na suspeita de patologia intracavitria e em situaes de falha mltipla de implantao Septo uterino Plipos endome./miomas sub-muc. Sinquias

  • Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

    3. AVALIAO UTERINA HISTEROSSONOGRAFIA

    Avaliao da cavidade uterina em centros com experincia na realizao desta tcnica Mioma submucoso

  • Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

    3. AVALIAO UTERINA RESSONNCIA MAGNTICA Em situaes de suspeita de anomalia mlleriana complexa tero unicrneo

  • Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

    3. AVALIAO UTERINA/TUBRIA HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG)

    Fornece informao sobre a permeabilidade tubria e eventuais malformaes uterinas

    Normal Formao intra-cavitria Sinequias

  • Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

    4. AVALIAO UTERINA/TUBRIA HISTEROSSONOSSALPINGOGRAFIA

    Alternativa histerossalpingografia em centros com experincia na execuo desta tcnica

    LAPAROSCOPIA COM CROMOTUBAO Em situaes de suspeita de patologia tubria indiciada por HSG ou situaes de risco elevado de patologia tubria til no esclarecimento de marformaes uterinas

  • Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

    5. AVALIAO DA RESERVA OVRICA FSH SRICA

    Nvel elevado de FSH ao 2-4 dia do ciclo pode significar diminuio de fertilidade e sugerir pior resposta aos tratamentos

    HORMONA ANTIMLLERIANA

    Nveis sricos relacionam-se com o nmero de folculos antrais e com a resposta ovrica hiperestimulao1

    (CONTAGEM DE FOLCULOS ANTRAIS) Subjectivo; no recomendado como exame de rotina (INIBINA B)

    1Rooij I et al. Serum antimllerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study. Fertility and Sterility (2005). 83(4):979-87

  • Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

    6. INVESTIGAO ADICIONAL 6.1 TESTE DE HUHNER

    Fornece informao sobre qualidade e quantidade de muco cervical, interaces esperma/muco e presena de anticorpos anti-esperma Uso por rotina no recomendado (grande variabilidade intra e inter observador)

    6.2 AVALIAO