ABORDAGEM AO CASAL INFÉRTIL
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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE
em Cuidados Hospitalares
de Primeira Linha
ANTNIO PIPA JOANA SANTOS
DEPARTAMENTO DE OBSTETRCIA E GINECOLOGIA Diretor: Dr. Francisco Nogueira Martins
6-7-2013
ABORDAGEM DO CASAL INFRTIL
Infertilidade Definio e Prevalncia
Tipos e causas de infertilidade
Rede de Referenciao em Infertilidade
Abordagem nos Cuidados de Sade Primrios
Abordagem em Hospitais de 1 linha
Abordagem em Hospitais de 2 linha
Infertilidade
Definio Doena do sistema reprodutivo traduzida na incapacidade de obter uma gravidez aps 12 meses ou mais de relaes sexuais regulares e sem uso de contracepo1 Prevalncia A nvel mundial:
- Pases desenvolvidos: 3,5-16,7% - Pases em desenvolvimento: 6,9-9,3%2
Portugal:
Estima-se que 9,8% das mulheres entre os 25 e os 69 anos tiveram um problema de infertilidade ao longo da vida3
1ZegersHochschild F et al (2009). The ICMART and the WHO revised glossary on ART terminology. Human Reproduction,24(11): 2683-7 2Boivin J et al.(2007). International estimates of infertility prevalence and treatmentseeking. Human Reproduction 22(6):15061512 3Silva Carvalho J, Santos A. (2009) Estudo AFRODITE. Caracterizao da Infertilidade em Portugal. Estudo na Comunidade[s.n.];973
Infertilidade
Tipos Primria Ausncia de gravidez prvia Secundria Com gravidez prvia, mesmo que tenha resultado em abortamento Causas
Factor masculino 32,5% Factor feminino 32,5% Doena tubar 15,3% Anomalias ovulatrias 8,4% Factores mltiplos 5,5% Endometriose 2,9% Factor uterino 0,4%
Factores femininos+masc. 10,8% Inexplicada 23,1% Outros 1,1% Human Fertilisation and Embriology Authority, 2006
Cuidados de Sade Primrios Prestados no mbito da medicina familiar, informao/esclarecimento no sentido de corrigir factores que possam interferir com o processo de fecundidade; avaliao clnica bsica do casal, nomeadamente na pr-concepo. Cuidados hospitalares de primeira linha Fornecidos no contexto de consulta hospitalar de infertilidade/Medicina de Reproduo, tendo em vista o diagnstico do(s) factor(es) causais, bem como os eventuais tratamentos mdicos e cirrgicos, que podem contemplar a inseminao artificial em hospitais autorizados para o efeito. Cuidados hospitalares de segunda linha Centros de procriao medicamente assistida (PMA) que realizem fertilizao in vitro (FIV) e micro-injeco intracitoplasmtica de espermatozides (ICSI).
Rede de Referenciao em Infertilidade
Norma da Direco-Geral de Sade n 003/2011 de 19/01/2011 Conduta em Infertilidade para Cuidados de Sade Primrios
Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados de Sade Primrios
Norma da Direco-Geral de Sade n 003/2011 de 19/01/2011 Conduta em Infertilidade para Cuidados de Sade Primrios
Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados de Sade Primrios
AVALIAO CLNICA Anamnese
Durao de infertilidade
Desfecho de gestaes anteriores
Menarca, durao e regularidade dos ciclos
Frequncia de RS, uso de lubrificantes
Antecedentes ginecolgicos (DIP, miomas, endometriose, displasia cervical,
cirurgia plvica, malformaes uterinas)
Presena de sintomatologia vasomotora
Medicao
Antecedentes de RT/QT
Consumo de tabaco, lcool ou drogas de abuso
Kuohoung W. Overview of infertility. http://uptodate.com (acedido em 15/05/2013)
Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha
AVALIAO CLNICA Anamnese
Durao de infertilidade
Fertilidade em relaes anteriores
Frequncia de RS, uso de lubrificantes
Antecedentes mdicos e cirrgicos (ex: cirurgia testicular)
Medicao
Antecedentes de RT/QT
Consumo de tabaco, lcool ou drogas de abuso
Disfuno sexual/impotncia
Kuohoung W. Overview of infertility. http://uptodate.com (acedido em 15/05/2013)
Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha
AVALIAO CLNICA Exame objectivo Determinao de IMC Presena de caractersticas sexuais secundrias Anomalias da tiride, galactorreia ou sinais de hiperandrogenismo Dor/massas palpveis nas RA ou fundo de saco de Douglas (FSD) DIP crnica ou endometriose Ndulos no FSD, ligamentos tero-sagrados ou septo rectovaginal Endometriose Anomalias estruturais cervicais/vaginais Anomalia mulleriana, infeco, factor cervical tero aumentado, irregular ou com mobilidade reduzida Malformao uterina, mioma, adeses plvicas
Kuohoung W. Evaluation of female infertility. http://uptodate.com (acedido em 15/05/2013)
Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha
INVESTIGAO
1. Avaliao da ovulao
2. Espermograma
3. Avaliao uterina
4. Avaliao tubria
5. Avaliao da reserva ovrica
Norma da Direco-Geral de Sade n 004/2011 de 19/01/2011 Conduta em Infertilidade para Cuidados de Sade Hospitalares
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INVESTIGAO 6. Investigao adicional
6.1 Teste de Huhner 6.2 Avaliao da funo tiroideia e prolactina srica 6.3 Bipsia endometrial 6.4 Estudo de trombofilias 6.5 Caritipo 6.6 Pesquisa de microdeleces do cromossoma Y 6.7 Rastreio de mutaes no gene regulador transmembranrio da FQ
Norma da Direco-Geral de Sade n 004/2011 de 19/01/2011 Conduta em Infertilidade para Cuidados de Sade Hospitalares
Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha
Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha
1. AVALIAO DA OVULAO a) Progesterona srica
Ao 21 dia de um ciclo de 28 dias, ou 7 dias antes da previsvel menstruao (repeties semanais em ciclos irregulares)
b) Ecografia transvaginal seriada Avaliao do desenvolvimento folicular, colapso do folculo ovulatrio e
aparecimento de lquido no fundo de saco posterior c) Avaliao de LH Utilizao em casos seleccionados1 d) Curva de temperatura basal O seu uso sistemtico no recomendado2
1Wilcox AJ. Timing of sexual intercourse in relation to ovulationeffects on the probability of conception. NEJM 1995. 333(23):15171521 2National Institute for Clinical Excellence(2004). Clinical Guideline 11:Fertility: Assessment and treatment for people with fertility problems.
Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha
2. ESPERMOGRAMA
Desvio da normalidade repetio aps 2-3 meses
Cooper TG et al. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen 5th ed. World Health Organization 2010
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3. AVALIAO UTERINA ECOGRAFIA GINECOLGICA TRANSVAGINAL
Avaliao inicial da cavidade uterina e anexos tero septado Endometrioma
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3. AVALIAO UTERINA HISTEROSCOPIA Avaliao inicial da cavidade uterina (em alguns centros)
Indicada na suspeita de patologia intracavitria e em situaes de falha mltipla de implantao Septo uterino Plipos endome./miomas sub-muc. Sinquias
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3. AVALIAO UTERINA HISTEROSSONOGRAFIA
Avaliao da cavidade uterina em centros com experincia na realizao desta tcnica Mioma submucoso
Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha
3. AVALIAO UTERINA RESSONNCIA MAGNTICA Em situaes de suspeita de anomalia mlleriana complexa tero unicrneo
Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha
3. AVALIAO UTERINA/TUBRIA HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG)
Fornece informao sobre a permeabilidade tubria e eventuais malformaes uterinas
Normal Formao intra-cavitria Sinequias
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4. AVALIAO UTERINA/TUBRIA HISTEROSSONOSSALPINGOGRAFIA
Alternativa histerossalpingografia em centros com experincia na execuo desta tcnica
LAPAROSCOPIA COM CROMOTUBAO Em situaes de suspeita de patologia tubria indiciada por HSG ou situaes de risco elevado de patologia tubria til no esclarecimento de marformaes uterinas
Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha
5. AVALIAO DA RESERVA OVRICA FSH SRICA
Nvel elevado de FSH ao 2-4 dia do ciclo pode significar diminuio de fertilidade e sugerir pior resposta aos tratamentos
HORMONA ANTIMLLERIANA
Nveis sricos relacionam-se com o nmero de folculos antrais e com a resposta ovrica hiperestimulao1
(CONTAGEM DE FOLCULOS ANTRAIS) Subjectivo; no recomendado como exame de rotina (INIBINA B)
1Rooij I et al. Serum antimllerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study. Fertility and Sterility (2005). 83(4):979-87
Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha
6. INVESTIGAO ADICIONAL 6.1 TESTE DE HUHNER
Fornece informao sobre qualidade e quantidade de muco cervical, interaces esperma/muco e presena de anticorpos anti-esperma Uso por rotina no recomendado (grande variabilidade intra e inter observador)
6.2 AVALIAO