DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE

em Cuidados Hospitalares

de Primeira Linha

ANTNIO PIPA JOANA SANTOS

DEPARTAMENTO DE OBSTETRCIA E GINECOLOGIA Diretor: Dr. Francisco Nogueira Martins

6-7-2013

ABORDAGEM DO CASAL INFRTIL

Infertilidade Definio e Prevalncia

Tipos e causas de infertilidade

Rede de Referenciao em Infertilidade

Abordagem nos Cuidados de Sade Primrios

Abordagem em Hospitais de 1 linha

Abordagem em Hospitais de 2 linha

Infertilidade

Definio Doena do sistema reprodutivo traduzida na incapacidade de obter uma gravidez aps 12 meses ou mais de relaes sexuais regulares e sem uso de contracepo1 Prevalncia A nvel mundial:

- Pases desenvolvidos: 3,5-16,7% - Pases em desenvolvimento: 6,9-9,3%2

Portugal:

Estima-se que 9,8% das mulheres entre os 25 e os 69 anos tiveram um problema de infertilidade ao longo da vida3

1ZegersHochschild F et al (2009). The ICMART and the WHO revised glossary on ART terminology. Human Reproduction,24(11): 2683-7 2Boivin J et al.(2007). International estimates of infertility prevalence and treatmentseeking. Human Reproduction 22(6):15061512 3Silva Carvalho J, Santos A. (2009) Estudo AFRODITE. Caracterizao da Infertilidade em Portugal. Estudo na Comunidade[s.n.];973

Infertilidade

Tipos Primria Ausncia de gravidez prvia Secundria Com gravidez prvia, mesmo que tenha resultado em abortamento Causas

Factor masculino 32,5% Factor feminino 32,5% Doena tubar 15,3% Anomalias ovulatrias 8,4% Factores mltiplos 5,5% Endometriose 2,9% Factor uterino 0,4%

Factores femininos+masc. 10,8% Inexplicada 23,1% Outros 1,1% Human Fertilisation and Embriology Authority, 2006

Cuidados de Sade Primrios Prestados no mbito da medicina familiar, informao/esclarecimento no sentido de corrigir factores que possam interferir com o processo de fecundidade; avaliao clnica bsica do casal, nomeadamente na pr-concepo. Cuidados hospitalares de primeira linha Fornecidos no contexto de consulta hospitalar de infertilidade/Medicina de Reproduo, tendo em vista o diagnstico do(s) factor(es) causais, bem como os eventuais tratamentos mdicos e cirrgicos, que podem contemplar a inseminao artificial em hospitais autorizados para o efeito. Cuidados hospitalares de segunda linha Centros de procriao medicamente assistida (PMA) que realizem fertilizao in vitro (FIV) e micro-injeco intracitoplasmtica de espermatozides (ICSI).

Rede de Referenciao em Infertilidade

Norma da Direco-Geral de Sade n 003/2011 de 19/01/2011 Conduta em Infertilidade para Cuidados de Sade Primrios

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados de Sade Primrios

Norma da Direco-Geral de Sade n 003/2011 de 19/01/2011 Conduta em Infertilidade para Cuidados de Sade Primrios

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados de Sade Primrios

AVALIAO CLNICA Anamnese

Durao de infertilidade

Desfecho de gestaes anteriores

Menarca, durao e regularidade dos ciclos

Frequncia de RS, uso de lubrificantes

Antecedentes ginecolgicos (DIP, miomas, endometriose, displasia cervical,

cirurgia plvica, malformaes uterinas)

Presena de sintomatologia vasomotora

Medicao

Antecedentes de RT/QT

Consumo de tabaco, lcool ou drogas de abuso

Kuohoung W. Overview of infertility. http://uptodate.com (acedido em 15/05/2013)

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

AVALIAO CLNICA Anamnese

Durao de infertilidade

Fertilidade em relaes anteriores

Frequncia de RS, uso de lubrificantes

Antecedentes mdicos e cirrgicos (ex: cirurgia testicular)

Medicao

Antecedentes de RT/QT

Consumo de tabaco, lcool ou drogas de abuso

Disfuno sexual/impotncia

Kuohoung W. Overview of infertility. http://uptodate.com (acedido em 15/05/2013)

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

AVALIAO CLNICA Exame objectivo Determinao de IMC Presena de caractersticas sexuais secundrias Anomalias da tiride, galactorreia ou sinais de hiperandrogenismo Dor/massas palpveis nas RA ou fundo de saco de Douglas (FSD) DIP crnica ou endometriose Ndulos no FSD, ligamentos tero-sagrados ou septo rectovaginal Endometriose Anomalias estruturais cervicais/vaginais Anomalia mulleriana, infeco, factor cervical tero aumentado, irregular ou com mobilidade reduzida Malformao uterina, mioma, adeses plvicas

Kuohoung W. Evaluation of female infertility. http://uptodate.com (acedido em 15/05/2013)

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

INVESTIGAO

1. Avaliao da ovulao

2. Espermograma

3. Avaliao uterina

4. Avaliao tubria

5. Avaliao da reserva ovrica

Norma da Direco-Geral de Sade n 004/2011 de 19/01/2011 Conduta em Infertilidade para Cuidados de Sade Hospitalares

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

INVESTIGAO 6. Investigao adicional

6.1 Teste de Huhner 6.2 Avaliao da funo tiroideia e prolactina srica 6.3 Bipsia endometrial 6.4 Estudo de trombofilias 6.5 Caritipo 6.6 Pesquisa de microdeleces do cromossoma Y 6.7 Rastreio de mutaes no gene regulador transmembranrio da FQ

Norma da Direco-Geral de Sade n 004/2011 de 19/01/2011 Conduta em Infertilidade para Cuidados de Sade Hospitalares

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

1. AVALIAO DA OVULAO a) Progesterona srica

Ao 21 dia de um ciclo de 28 dias, ou 7 dias antes da previsvel menstruao (repeties semanais em ciclos irregulares)

b) Ecografia transvaginal seriada Avaliao do desenvolvimento folicular, colapso do folculo ovulatrio e

aparecimento de lquido no fundo de saco posterior c) Avaliao de LH Utilizao em casos seleccionados1 d) Curva de temperatura basal O seu uso sistemtico no recomendado2

1Wilcox AJ. Timing of sexual intercourse in relation to ovulationeffects on the probability of conception. NEJM 1995. 333(23):15171521 2National Institute for Clinical Excellence(2004). Clinical Guideline 11:Fertility: Assessment and treatment for people with fertility problems.

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

2. ESPERMOGRAMA

Desvio da normalidade repetio aps 2-3 meses

Cooper TG et al. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen 5th ed. World Health Organization 2010

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

3. AVALIAO UTERINA ECOGRAFIA GINECOLGICA TRANSVAGINAL

Avaliao inicial da cavidade uterina e anexos tero septado Endometrioma

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

3. AVALIAO UTERINA HISTEROSCOPIA Avaliao inicial da cavidade uterina (em alguns centros)

Indicada na suspeita de patologia intracavitria e em situaes de falha mltipla de implantao Septo uterino Plipos endome./miomas sub-muc. Sinquias

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3. AVALIAO UTERINA HISTEROSSONOGRAFIA

Avaliao da cavidade uterina em centros com experincia na realizao desta tcnica Mioma submucoso

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

3. AVALIAO UTERINA RESSONNCIA MAGNTICA Em situaes de suspeita de anomalia mlleriana complexa tero unicrneo

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

3. AVALIAO UTERINA/TUBRIA HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG)

Fornece informao sobre a permeabilidade tubria e eventuais malformaes uterinas

Normal Formao intra-cavitria Sinequias

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

4. AVALIAO UTERINA/TUBRIA HISTEROSSONOSSALPINGOGRAFIA

Alternativa histerossalpingografia em centros com experincia na execuo desta tcnica

LAPAROSCOPIA COM CROMOTUBAO Em situaes de suspeita de patologia tubria indiciada por HSG ou situaes de risco elevado de patologia tubria til no esclarecimento de marformaes uterinas

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

5. AVALIAO DA RESERVA OVRICA FSH SRICA

Nvel elevado de FSH ao 2-4 dia do ciclo pode significar diminuio de fertilidade e sugerir pior resposta aos tratamentos

HORMONA ANTIMLLERIANA

Nveis sricos relacionam-se com o nmero de folculos antrais e com a resposta ovrica hiperestimulao1

(CONTAGEM DE FOLCULOS ANTRAIS) Subjectivo; no recomendado como exame de rotina (INIBINA B)

1Rooij I et al. Serum antimllerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study. Fertility and Sterility (2005). 83(4):979-87

Rede de Referenciao em Infertilidade Cuidados hospitalares de primeira linha

6. INVESTIGAO ADICIONAL 6.1 TESTE DE HUHNER

Fornece informao sobre qualidade e quantidade de muco cervical, interaces esperma/muco e presena de anticorpos anti-esperma Uso por rotina no recomendado (grande variabilidade intra e inter observador)

6.2 AVALIAO