Abordagem de Vias Aéreas Abordagem de Vias Aéreas Terapia Intensiva na Gravidez Terapia Intensiva na Gravidez

Pós-Graduação AMIB – Faculdade Pós-Graduação AMIB – Faculdade Redentor Redentor

Dra Nazah C M YoussefDra Nazah C M YoussefMestre em Medicina Interna - UFPr Mestre em Medicina Interna - UFPr Especialista em Neurologia e Medicina Intensiva Especialista em Neurologia e Medicina Intensiva Diretora Médica da UTI do Hospital das NaDiretora Médica da UTI do Hospital das Naçõções de Curitiba - Pres de Curitiba - PrDiretora de Responsabilidade Social da Associação Medica do ParanaDiretora de Responsabilidade Social da Associação Medica do ParanaTesoureira da Sociedade de Terapia Intensiva do Paraná (SOTIPA) Tesoureira da Sociedade de Terapia Intensiva do Paraná (SOTIPA) Supervisora Médica da UTI do Hospital de Clinicas – UFPrSupervisora Médica da UTI do Hospital de Clinicas – UFPr

ObjetivosObjetivos

Revisar as alterações anatômicas Revisar as alterações anatômicas e fisiológicas de VVAAe fisiológicas de VVAA

Revisar as complicações possíveisRevisar as complicações possíveis Análise clínica de via aérea difícilAnálise clínica de via aérea difícil Manejo a beira de leito Manejo a beira de leito

ImportânciaImportância Falha ou impossibilidade de intubação Falha ou impossibilidade de intubação

orotraqueal: orotraqueal: - alto risco de hipoxemia e PCR- alto risco de hipoxemia e PCR - alto risco de broncoaspiração- alto risco de broncoaspiração - aumento da morbidade e mortalidade materna- aumento da morbidade e mortalidade materna Influenciam abordagem de VVAA:Influenciam abordagem de VVAA: - alterações anatômicas relacionadas a gravidez- alterações anatômicas relacionadas a gravidez - se intubação é eletiva ou de emergência- se intubação é eletiva ou de emergência - preparo do material- preparo do material - situação é de risco para mãe e o feto- situação é de risco para mãe e o feto

Pode tornar-se um pesadelo!Pode tornar-se um pesadelo!

Falha de intubação na população Falha de intubação na população geral:geral:

1 : 2.3301 : 2.330 Falha de intubação na gestante:Falha de intubação na gestante: 1 : 2801 : 280

ImportânciaImportância

Alterações na gravidezAlterações na gravidez

Estase capilar na mucosa do trato Estase capilar na mucosa do trato respiratório:respiratório:

- edema de faringe, laringe e traquéia- edema de faringe, laringe e traquéia - dificuldade de respiração pelo nariz- dificuldade de respiração pelo nariz - epistaxe- epistaxe - rouquidão- rouquidão

Alterações na gravidezAlterações na gravidez

Desvio do estômago para direita pela Desvio do estômago para direita pela posição do úteroposição do útero

Relaxamento do esfincter esofagogastrico Relaxamento do esfincter esofagogastrico secundário ao aumento de progesteronasecundário ao aumento de progesterona

Predispõe regurgitação, vômitos e Predispõe regurgitação, vômitos e broncoaspiraçãobroncoaspiração

Aumento de peso dificulta Aumento de peso dificulta posicionamento da grávida em posição posicionamento da grávida em posição supina. Devemos usar coxins para supina. Devemos usar coxins para intubação.intubação.

Alterações na gravidezAlterações na gravidez

Passo NPasso Noo 01 01 Reconhecer se via aérea é difícilReconhecer se via aérea é difícil

Classificação de MallampatiClassificação de Mallampati Classificação de Cormack e LehaneClassificação de Cormack e Lehane Extensão da articulação atlanto-Extensão da articulação atlanto-

occipital (permite extensão de 35 occipital (permite extensão de 35 graus da cabeça sobre o pescoço)graus da cabeça sobre o pescoço)

Distância tiromentonianaDistância tiromentoniana Grau de obesidadeGrau de obesidade

Classificação de MallampatiClassificação de Mallampati

Evolução durante a gravidez entre 12 e 38 semanas

Classificação de Cormack e Classificação de Cormack e LehaneLehane

Articulação Atlanto-Articulação Atlanto-OccipitalOccipital

Distância tiromentonianaDistância tiromentoniana

Medida em cm ou em numero de dedos Medida em cm ou em numero de dedos da distância entre o queixo e a da distância entre o queixo e a cartilagem tireoideacartilagem tireoidea

- > 6,5 cm: - > 6,5 cm: intubação fácilintubação fácil - entre 6,0 e 6,5 cm: - entre 6,0 e 6,5 cm: intubação difícil mas intubação difícil mas

possívelpossível - < 6,0 cm: - < 6,0 cm: laringoscopia e intubação difícil ou laringoscopia e intubação difícil ou

impossívelimpossível

RetrognatismoRetrognatismo

Avaliação de 1500 Avaliação de 1500 gestantesgestantes

Combinação de fatoresCombinação de fatores

Gestante ObesaGestante Obesa Gestação em obesas mórbidas Gestação em obesas mórbidas

tem maior risco de:tem maior risco de: diabetesdiabetes hipertensãohipertensão pré-eclâmpsiapré-eclâmpsia necessidade de cesáreanecessidade de cesárea

Gestante obesaGestante obesa

Via aérea obliterada 2 x maior que em Via aérea obliterada 2 x maior que em não obesasnão obesas

Há dificuldade de intubaçãoHá dificuldade de intubação Há dificuldade de ventilação (baixa Há dificuldade de ventilação (baixa

complacência da caixa toracica e complacência da caixa toracica e aumento da pressão intra-abdominal) aumento da pressão intra-abdominal)

Maior taxa de mortalidade maternaMaior taxa de mortalidade materna Maior taxa de complicação respiratória Maior taxa de complicação respiratória

(32% x 7% em não obesas)(32% x 7% em não obesas)

Passo NPasso Noo 2 2 Acesso as VVAAAcesso as VVAA

Material adequado a situaçãoMaterial adequado a situaçãoCanula orotraqueal em numero menor Canula orotraqueal em numero menor

para não danificar a faringe-laringe e para não danificar a faringe-laringe e evitar sangramentoevitar sangramento

Aspiração somente se necessárioAspiração somente se necessário

Posicionar a pacientePosicionar a paciente

ERRADO – SEM COXIM CORRETO – COM COXIM

Acesso as VVAAAcesso as VVAA

Anestesia local com xylocaina tópicaAnestesia local com xylocaina tópica base de língua, pilares amigdalianos, base de língua, pilares amigdalianos, paredes laterais da faringeparedes laterais da faringe Ventilar com máscara-ambu até Ventilar com máscara-ambu até

conseguir via aérea definitiva.conseguir via aérea definitiva. Ideal com 2 pessoas Ideal com 2 pessoas

Técnica de Intubação Técnica de Intubação OrotraquealOrotraqueal

Visualizar as cordas Visualizar as cordas vocais e a epiglotevocais e a epiglote

Introduzir o tubo Introduzir o tubo orotraqueal até orotraqueal até

22-23 cm 22-23 cm Insuflar o cuff com Insuflar o cuff com 15 ml de ar15 ml de ar Checar com ausculta e Checar com ausculta e

raio X de tóraxraio X de tórax

Uso de Troca TuboUso de Troca Tubo

Máscara LaríngeaMáscara Laríngea

Dispensa laringoscopia para inserçãoDispensa laringoscopia para inserção Acesso rápido, não precisa compressão Acesso rápido, não precisa compressão

cricóidecricóide Para pctes sem risco de broncoaspiraçãoPara pctes sem risco de broncoaspiração

Paciente grávida não é a ideal pois tem Paciente grávida não é a ideal pois tem alto risco de broncoaspiraçãoalto risco de broncoaspiração

Em situação com risco de vida – “cannot Em situação com risco de vida – “cannot ventilate, cannot intubate” ajuda muitoventilate, cannot intubate” ajuda muito

Uso em 1067 casos de cesárea eletiva, sem complicações

Han TH, Brimacombe J, Lee EJ, et al:. Can J Anaesth 2001 Já há mascara laringea em unidades da

Alemanha, Irlanda, Grã-Bretanha.

Máscara LaríngeaMáscara Laríngea

CombituboCombitubo

Inserir as cegas até Inserir as cegas até a marca referencia a marca referencia estar alinhada com estar alinhada com dentes incisivosdentes incisivos

Insuflar balonete Insuflar balonete proximal com 50 -proximal com 50 -80 ml de ar80 ml de ar

Insuflar balonete Insuflar balonete distal com 10 ml distal com 10 ml de arde ar

Colocar o ambu no Colocar o ambu no lumen mais longo lumen mais longo

Se ausculta Se ausculta pulmonar for pulmonar for positiva, quer positiva, quer dizer que o tubo dizer que o tubo está no esofago. está no esofago. Se negativa, está Se negativa, está na traqueia.na traqueia.

Se o tubo estiver Se o tubo estiver na traqueia, na traqueia, coloque o coloque o ventilador no ventilador no lumen lumen transparente transparente (mais curto). (mais curto).

CricotireoidotomiaCricotireoidotomia

Técnica de CricotireoidotomiaTécnica de Cricotireoidotomia

TraqueostomiaTraqueostomia

QuandoQuando??O mais precoce possível em pacientes O mais precoce possível em pacientes

que necessitem de que necessitem de ventilação ventilação mecânica por mais de 14 dias,mecânica por mais de 14 dias,

com com trauma buco-maxilar ou cervicaltrauma buco-maxilar ou cervical, , com com queimaduras faciais ou cervicaisqueimaduras faciais ou cervicais,,

com com disfagia orofaringea e que façam disfagia orofaringea e que façam aspiração. aspiração.

Técnica cirúrgicaTécnica cirúrgica Técnica percutâneaTécnica percutânea

ConclusãoConclusão

Assegurar vvaa patentesAssegurar vvaa patentes Permitir oxigenação adequada Permitir oxigenação adequada

para mãe e para o fetopara mãe e para o feto