Abordagem diagnóstica de um nódulo hepático o que o cirurgião …³dulo... · A.C.Camargo...
24
Abordagem diagnóstica de um nódulo hepático – o que o cirurgião deve saber? Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética – qual a melhor opção para cada caso? Maria Fernanda Arruda Almeida Radiologia e Diagnóstico por Imagem & Radiologia Intervencionista A.C.Camargo Cancer Center – São Paulo
Transcript of Abordagem diagnóstica de um nódulo hepático o que o cirurgião …³dulo... · A.C.Camargo...
Abordagem diagnóstica de um nódulo hepático – o que
o cirurgião deve saber?
Tomografia Computadorizada ou Ressonância
Magnética – qual a melhor opção para cada caso?
Maria Fernanda Arruda Almeida Radiologia e Diagnóstico por Imagem & Radiologia Intervencionista
A.C.Camargo Cancer Center – São Paulo
A lesão hepática é uma neoplasia maligna
primária ou uma metástase?
Quem é o paciente?
Qual o objetivo da investigação?
Que lesão é esta?
Achados incidentais em exames seccionais
Achados em investigação de pacientes de alto risco ou
sintomáticos
Benigna x Maligna
• Tratamento inadequado
• Realização de exames, procedimentos invasivos e tratamentos
desnecessários
• Preocupação e insegurança
Lesões Hepáticas Focais
Benigna x Maligna
Cistos
Hemangiomas
Hiperplasia Nodular Focal
Adenoma
Pseudolesões
- Defeitos de perfusão
- Esteatose focal
- Áreas de preservação do
parênquima no fígado com
infiltração gordurosa difusa.
Secundária
Primária
- HCC
- Colangiocarcinoma
- Antecedente de neoplasia
- Fator de risco para neoplasia primária
- Lesões novas
- Crescimento
- Lesões múltiplas
- Limites mal definidos ou irregulares
- Invasão vascular
- Linfonodomegalias / Mets
- Halo hipoecogênico no US
Métodos de Imagem
• Ultrassom (US)
• Tomografia Computadorizada (TC)
• Ressonância Magnética (RM)
• Técnicas de Medicina Nuclear
Caracterização não invasiva das lesões hepáticas
Abordagem clássica:
• Padrão de realce em imagens contrastadas de TC e RM
Métodos alternativos:
• Imagens funcionais - DWI, PET-CT, Cintilografias
• US contrastado
Métodos de Imagem
Ultrassom
Fácil acesso, baixo custo, rápido e isento de riscos
Operador dependente
Avaliação limitada em pacientes obesos ou pouco
colaborativos
Difícil avaliação de todos os segmentos hepáticos
Baixa especificidade
US dirigido – útil para diferenciar pequenas lesões císticas
de nódulos sólidos (inespecíficas na TC)
Nódulo Hepático – como avaliar?
Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética?
Disponibilidade
Precauções específicas
• TC - Exposição à radiação ionizante
• RM – Exposição a alto campo magnético / Ambiente fechado
• Particularidades dos contrastes
Sensibilidade
Especificidade
Nódulo Hepático – como avaliar?
Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética?
TC (vantagens vs RM)
Menor custo, menor tempo de exame e maior disponibilidade
Melhor capacidade de avaliar lesões com calcificações
RM (vantagens vs TC)
Maior sensibilidade, pp em lesões subcentimétricas
Maior potencial de diagnóstico diferencial
Independente se TC ou RM >> Estudo dinâmico trifásico!!
Nódulo Hepático – como avaliar?
Quem é o paciente?
Paciente não autoriza contraste iodado?
RM
Paciente com disfunção renal leve/moderada?
RM
Paciente com IRC grave dialítica?
TC
Paciente não autoriza nenhum contraste?
RM **
Sensibilidade TC < RM
** Lesões subcentimétricas
Niekel MC, Radiology, 2010
RM - avanços na técnica >> sensibilidade crescente
• 2004 – 70%
• Após 2004 – 85%
Lesões subcentimétricas na TC
indeterminadas por suas pequenas dimensões…
• Cistos simples, hemangiomas, hamartomas biliares e lesões
secundárias
Maioria benigna
Pacientes com antecedente de neoplasia
Acompanhamento para avaliar crescimento.
Avaliação adicional (US dirigido ou RM).
Biópsia percutânea frequentemente inviável pelas pequenas
dimensões.
Lesões subcentimétricas na TC
Schwartz LH et al. Prevalence and Importance of Small Hepatic
Lesions Found at CT in Patients with Cancer. Radiology 1999
• 378 pacientes oncológicos com pequenas lesões hepáticas
focais
• Acompanhamento por tempo médio de 2 anos
80% estáveis Benignas
12% cresceram Secundárias
8% estáveis, < 6 meses Indeterminadas
Nódulo Hepático – como avaliar?
Qual o objetivo da investigação?
Estadiamento ou follow up oncológico?
TC (sensibilidade por paciente)
Planejamento pré-operatório de metástases hepáticas?
RM (sensibilidade por lesão)
Niekel MC et al. Radiology 2010
Nódulo Hepático – como avaliar?
Escolheu RM?
Sequências convencionais + Estudo dinâmico com Gd comum
Sequências convencionais + Difusão + Estudo dinâmico com
contraste hepato-específico
Quando o contraste hepato-específico é importante?
Dúvida entre Adenoma e HNF
Mapeamento de metástases hepáticas – planejamento pré-operatório
Suspeita de biloma
Chen et al. Detection of Liver Metastases Using Gd-EOB-DTPA. PlosOne 2012
• Metanálise
• 13 estudos retrospectivos, 2010-2012
p= 0,001
DWI + Gd-EOB-DTPA MRI = mais alta sensibilidade na detecção de
pequenas metástases hepáticas.
Estadiamento de CA Gástrico
Estadiamento de CA Gástrico
Esteatose focal e Cisto
Estadiamento de CA Mama
Adenoma
Primovist 20 min
Sexo feminino, 25 anos. Massa hepática no US.
Sexo feminino, 25 anos. Massa hepática no US.
HCC Primovist 20 min
HNF
Cirrose
HCC
Estadiamento CA Colorretal
Meta Adenoca mucinoso
