ALTERAÇÕES DO

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

Definições importantes Consciência: estado de alerta no qual o

indivíduo apresenta conhecimento de si

mesmo e do ambiente, com respostas

adequadas aos estímulos

Coma: estado de inconsciência de si mesmo

e do ambiente, mesmo após estímulos de

diversas modalidades e intensidades, em

que o paciente permanece de olhos

fechados

Definições importantes SISTEMA (ou FORMAÇÃO) RETICULAR

ATIVADOR ASCENDENTE

• Formado por sistema

multissináptico que recebe

colaterais ascendentes e

descendentes.

• Projeta-se principalmente ao

córtex cerebral,

predominantemente através de

núcleos talâmicos inespecíficos

• Situa-se na junção mesencéfalo-

diencefálica

• Coma seria causado pela

interrupção dos estímulos tônicos

ao córtex , ou por disfunção

cerebral difusa

Principais alterações

Alterações do nível de consciência

Coma

Estado vegetativo persistente

Estados confusionais agudos

Morte encefálica

Falsas alterações de nível de consciência

Retirada psíquica

Estado deeferentado ou locked-in

Catatonia

Estados prolongados de

alteração do nível de consciência

Estado vegetativo persistente: pode emergir

em lesões graves ao sistema nervoso central, após o coma. Há retorno do estado de alerta, mas o paciente permanece com uma incapacidade de reagir ou interagir com estímulos ambientais. Há retorno do padrão de sono-vigília e manutenção das funções vegetativas, mas com quase completa ausência de funções cognitivas. O prognóstico funcional é reservado.

Estado de consciência mínima: há

recuperação de algumas funções cognitivas, como a habilidade de seguir comandos simples, presença de gestos ou respostas tipo sim ou não ou verbalização ininteligível. O prognóstico é ainda bastante reservado, apesar de um pouco melhor do que o estado vegetativo persistente

Morte encefálica

Situação de ausência de funções encefálicas em caráter irreversível

Quatro princípios fundamentais

1. Conhecimento preciso da etiologia da causa do coma

2. Irreversibilidade do coma

3. Ausência de reflexos de tronco encefálico

4. Ausência de atividade cortical cerebral

Causas do coma

Causas que podem levar a alterações do nível de

consciência ou coma podem ser:

alterações simétricas, não estruturais:

1. intoxicações / uso de drogas (álcool, sedativos, barbitúricos,

anfetaminas)

2. distúbios metabólicos (hipo ou hipernatremia, hipoxia,

hipercapnia, hipoglicemia, hiperglicemia, hiper ou hipocalcemia,

hipertermia, hipotermia, uremia, encefalopatia hepática e outros),

3. infecções (meningite, encefalite)

Causas do coma

Podem decorrer de:

lesão difusa do córtex cerebral

lesão direta do sistema (formação)

reticular ativador ascendente (SARA)

A avaliação neurológica é fundamental

nesta definição, para definir a causa e

os possíveis tratamentos do coma

Coma: avaliação

(1) nível de consciência;

(2) padrão respiratório;

(3) tamanho e resposta pupilar a luz;

(4) motricidade ocular espontânea e reflexa

(5) resposta motora esquelética.

Avaliação Neurológica Inicial

Nível de consciência

Glasgow

Padrão Respiratório

Tamanho e Reatividade das Pupilas

Movimento Ocular e Respostas óculo-

vestibulares

Resposta Motora

Emergências Clínicas , 2013

Escala de coma de Glasgow

A escala de coma de

Glasgow é uma escala

padronizada utilizada

para avaliação do nível

de consciência em

pacientes vítimas de

traumatismo

cranioencefálico.

Coma: avaliação pupilar

A motricidade pupilar é regulada pelo sistema nervoso autônomo, senda a atividade simpática responsável pela dilatação pupilar, e a atividade parassimpática pela constrição pupilar

Via parassimpática: nervo oculomotor.

Áreas relacionadas ao controle da consciência encontra-se adjacentes às vias simpáticas e parassimpáticas.

Coma: avaliação pupilar

Pupilas mióticas com reflexo fotomotor presente:

encefalopatias metabólicas ou disfunção diencefálica

bilateral

Pupilas na síndrome de Horner: anisocoria às custas de

miose com reflexo fotomotor preservado. Secundária à

lesão de vias simpáticas homolaterais.

Pupilas médias fixas: 4-5mm, reflexo fotomotor abolido.

Padrão na morte encefálica

Coma: avaliação pupilar

Pupila tectal: 5-6mm, Pupilas de diâmetro médio ou

discretamente aumentado (5 ou 6 mm), fixas à luz,

podendo apresentar reação à acomodação e à

estimulação dolorosa (reflexo cilioespinhal). Pode haver

flutuação espontânea do diâmetro (hippus)

Pupilas pontinas: extremamente mióticas, mas com

reflexo fotomotor preservado (mesmo que mínimo).

Ocorre em lesões da ponte.

Conduta

Manter via aérea pérvia

Garantir oxigenação e perfusão

Realizar glicemia capilar

Obter acesso calibroso

Definir a provável causa da alteração:

Estrutural ou Metabólica?

○ Estrutural focal ou difusa?

EXAME FÍSICO?

NECESSÁRIO EM CASOS DE

EMERGÊNCIA?

Principais Causas alterações do

estado mental Estruturais

Traumáticas

Vasculares (AVE)

Infecciosas

Metastáticas

Crises convulsivas

Tóxico-Metabólicas Hipoglicemia e Hiperglicemia

Hipóxia (ICC, DPOC, Hipovolemia)

Tóxicas (CO, Drogas, Alcool)

Emergências Clínicas , 2013

AEIOU TIPS

Principais alterações tratáveis de alteração do estado mental

A Álcool (Intoxicação, abstinência)

E Epilepsia, Eletrólitos, Encefalopatias (hepática, hipertensiva, wernicke,

Endócrino (tireoide, adrenais)

I Insulina (hipo e hiperglicemia)

O Oxigênio, Opióides

U Uréia (metabólico)

T Trauma, Temperatura

I Infecção (Sistêmica, SNV), ingestão (drogas, toxinas, veneno)

P Psiquiátrico, Porfiria

S Shock (choque), Subaracnoide hemorragia, Snake bite (cobra), stroke

(Derrame), Seizure (Convulsão)

Lange, 2013

Posturas típicas

Decorticação

Decerebração

Hemiplegia

Decorticação

Decerebração

Hemiplegia (fase inicial)