Abordagem Morfofuncional Da Mama
-
Upload
raay-soares -
Category
Documents
-
view
320 -
download
1
Transcript of Abordagem Morfofuncional Da Mama
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
1/32
1
TEXTO 4
ABORDAGEM MORFOFUNCIONAL DA MAMA
NEYSA APARECIDA TINOCO REGATTIERI1
1 INTRODUO
Mamas so glndulassudorparas apcrinasmodificadas da pele cuja funo
produzir leite, fonte de alimento para a prole, proporcionando a esta importante
grau de imunidade durante os primeiros meses de vida. So consideradas rgos
acessrios do sistema reprodutor1,2,3
.
O estudo morfofuncional dessa glndula permite a anlise comparativa entre as
estruturas anatmicas dela (anatomia topogrfica) e seus aspectos nos estudos
de imagem (anatomia radiolgica), associando esses achados s mudanas
cclicas normais que permeiam seu desenvolvimento (fisiologia). O conhecimento
da sequncia de eventos, que ocorre durante a formao do broto mamrio na
vida intrauterina (embriologia), permite o entendimento de eventuais alteraesencontradas aps o nascimento, como, por exemplo, a presena de tecido
mamrio acessrio.
2 EMBRIOLOGIAEDESENVOLVIMENTOMAMRIO
As mamas se desenvolvem entre a quinta e a sexta semanas de vida intrauterina,
como espessamento compacto do ectoderma, na parede anterolateral do corpo,
que se estende da axila regio inguinal. Este trajeto conhecido como linha
mamria ou lctea (Figura 1)1, 2,4.
1Mdica Radiologista. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Doutora em Cincias, rea de concentrao
Anatomia Morfofuncional pela Universidade de So Paulo. Mestre em Medicina, rea de concentrao Radiologia pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora da Universidade Tecnolgica Federal do Paran do curso Superior de
Tecnologia em Radiologia.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
2/32
2
Figura 1 - Linha lctea em embrio de cinco semanas.
Se o desenvolvimento acontecer normalmente, h involuo dessa linha e, na
oitava semana de gestao, somente a poro destinada a tornar-se mamapersiste para formar o broto mamrio (Figura 2).
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
3/32
3
Figura 2 - Broto mamrio no feto de doze semanas.
Durante o desenvolvimento embriolgico, o espessamento do ectoderma projeta-se para o interior do mesoderma subcutneo e cada brotamento mamrio
primitivo originar vrios brotamentos secundrios, os ductos lactferos e seus
ramos.
A Figura 3 demonstra esquema de ramos dos ductos lactferos no embrio de
seis semanas e no feto de doze semanas.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
4/32
4
Figura 3 Ramos dos ductos lactferos.
A embrio de seis semanase B feto de doze semanas
Nos fetos a termo (Figura 4) existe uma simples rede arborizada de ductos e,
embora os lbulos - que so os elementos glandulares - no apaream at a
adolescncia, uma descarga papilar pode ocorrer devido ao estmulo hormonal
materno.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
5/32
5
Figura 4 Ductos lactferos no feto a termo.
Quando h falha na involuo das cristas mamrias, pode-se observar odesenvolvimento de tecido mamrio ectpico ou de tecido mamrio acessrio -
que podem ocorrer em qualquer localizao da linha lctea (Figura 5). A diferena
entre tecido mamrio acessrio e ectpico que o primeiro ocorre em
contiguidade com a glndula primria; j em relao ao segundo, h
descontinuidade com o tecido glandular primrio. O tecido mamrio ectpico
menos frequentemente observado do que o acessrio, pois h involuo das
cristas mamrias ainda na vida fetal.
A axila a regio onde se observa mais comumente tecido mamrio acessrio.
Este pode estar acompanhado ou no da papila. importante o conhecimento
dessas variaes, pois, onde h epitlio ductal, existe a possibilidade de
desenvolvimento de cncer. Como a localizao mais comum de tecido acessrio
na regio axilar, os estudos de imagem devem incluir o mximo possvel dessa
regio.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
6/32
6
Figura 5 - Linhas lcteas, tecido mamrio acessrio e tecido mamrio ectpico.
As mamas desenvolvem-se dentro de uma fscia de camada superficial que se
localiza logo abaixo da pele, no se sabendo, ao certo, quando a camada
superficial se divide originando tambm uma camada profunda. Assim, h
formao de um envelope incompleto que circunda a mama (Figura 6).
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
7/32
7
Figura 6 Camadas constituintes da mama.
importante salientar que a maioria dos cnceres (aproximadamente 70%) se
desenvolve no parnquima, em uma zona com um centmetro de largura,
localizada imediatamente abaixo da gordura subcutnea ou anterior gordura
retromamria, onde se encontra a maior parte do tecido glandular, denominada
zona perifrica.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
8/32
8
Ao nascimento, os ductos principais j esto formados; porm, os lbulos - que
so elementos glandulares - aparecem apenas na mulher e no perodo puberal,
como consequncia de estmulos hormonais.
O desenvolvimento mamrio leva a um aumento volumtrico do tecido adipososubcutneo e do tecido conectivo; leva tambm proliferao e alongamento dos
elementos ductais, que se estendem profundamente em direo ao tecido
subcutneo (Figura 7).
Figura 7 - Anatomia mamria demonstrada em corte sagital.
importante lembrar que o tecido mamrio permanece incompletamentedesenvolvido at a gestao. Durante a gravidez, os canais intralobulares
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
9/32
9
desenvolvem-se rapidamente originando os brotamentos, que constituiro os
alvolos.
Os diferentes tamanhos das mamas ocorrem pelo desenvolvimento do tecido
conjuntivo e adiposo e no pelos elementos glandulares. A quantidade destes semelhante entre mulheres com diferentes tamanhos de glndulas mamrias.
O desenvolvimento completo das mamas pode levar muitos anos e no estar
completo at a terceira dcada de vida.
Para que haja lactao, deve haver um desenvolvimento completo das mamas.
Assim, uma gravidez a termo um dos fatores responsveis pela rpidadiferenciao lobular.
Quando a mama preparada para a lactao, ocorre um desenvolvimento lobular
adicional. Aps seu trmino, h involuo de muitos destes lbulos.
Uma mulher que teve uma gravidez a termo aos 18 anos de idade possui um risco
menor de desenvolver cncer em relao quela que permaneceu sem uma
gravidez a termo at os 30 anos, pois houve uma reduo no tempo em que
fatores carcinognicos poderiam atuar durante o perodo de diferenciao lobular.
Nos homens, as mamas permanecem no estdio de desenvolvimento infantil,
contendo ductos primitivos. Durante a adolescncia, pode ocorrer ginecomastia
secundria a flutuaes hormonais. Geralmente h resoluo espontnea, sem
necessidade de interveno cirrgica.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
10/32
10
Glossrio
Ectoderma: A mais externa das camadas germinativas primrias do embrio.
Derivam dela: a epiderme; as unhas; os pelos; o sistema nervoso; os
rgos externos dos sentidos e as membranas mucosas da boca edo nus.
Endoderma:A mais interna das trs camadas germinativas primrias do embrio.
Dela derivam: o epitlio da faringe e o restante do tubo digestivo, a
bexiga e a uretra.
Glndula: Conjunto de clulas que secretam substncias que no se relacionam
com suas necessidades usuais.
Ginecomastia: o nome dado ao crescimento das mamas nos homens devido a
desequilbrios hormonais.
Fscia: Bainha ou faixa de tecido fibroso que est situada em profundidade,
em relao pele.
Feto a termo:Feto com idade entre 37 e 42 semanas.
Mesoderma:A camada mdia das trs camadas germinativas primrias do
embrio, da qual derivam: tecido conjuntivo; tecido sseo; tecido
cartilaginoso; tecido muscular e o sangue.
Gravidez a Termo:
Gravidez completa.
Glndulas Apcrinas:
So glndulasespecializadas, grandes e ramificadas, que esvaziam
seu contedo na poro superior do folculo piloso (no diretamente
na pele).
Lbulo: Conjunto de cinos ou alvolos.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
11/32
11
3. ANATOMIA MACROSCPICA DA MAMA
Na mulher adulta, a mama caracterizada como uma proeminncia arredondada
ou cnica localizada na parede torcica anterior.
Estende-se do segundo ao sexto/ stimo arcos costais e da borda lateral doesterno at a linha axilar mediolateral (Figuras 8 e 9)1,2,5.
A Figura 8 - Anatomia superficial da mama.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
12/32
12
Figura 9 - Arola mamria e linhas axilares anterior e mediolateral.
A arola (Figura 9) possui tecido pigmentado mais espesso que o resto da pele
mamria. A presena de numerosas glndulas sebceas promove elevaes em
sua superfcie, conferindo-lhe aspereza. Essas glndulas secretam material
lipide que lubrifica e protege a papila durante a amamentao. A arola tambm
possui folculos pilosos e glndulas sudorparas.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
13/32
13
A espessura normal da pele mamria varia de 0,5 a 2,0 mm no exame de
mamografia (Figura 10).
Figura 10 - Aspecto normal da pele mamria no exame de mamografia.
Fonte: HC USP Ribeiro Preto
A papila mamria umasalincia cilndrica ou cnica (Figura 11). Est localizada
aproximadamente na topografia do 4 espao intercostal. Sua pele enrugada,pigmentada, spera e sua superfcie irregular, em que so observados numerosos
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
14/32
14
orifcios (6 a 20) - as aberturas dos canais lactferos. Possuem terminaes
sensoriais e faixas de musculatura lisa cuja funo ertil facilita a amamentao.
Figura 11 - Papila mamria de frente e de perfil.
A gordura subcutnea mamria possui espessura varivel e circunda o cone
parenquimatoso, porm no o isola completamente. Pode ser encontrado epitlio
ductal imediatamente abaixo da derme, o que impossibilita uma erradicao total
do tecido mamrio (Figura12).
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
15/32
15
Figura 12 - Exame de ductografia demonstrando ductos lactferos logo abaixo da pele.
Notar dilatao dos ductos lactferos com falha de enchimento no interior.
Fonte: Clinica ImaX
Os ligamentos de Cooper so estruturas fibrosas (Figura 13). Atravessam,
sustentam e dividem a mama em compartimentos de maneira incompleta. Esses
ligamentos sobrepem-se e projetam formas irregulares e espiculadas. Suas
extenses superficiais so conhecidas como retinacula cutis e do sustentao
primria s mamas, conectando-as pele.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
16/32
16
Figura 13 - Ligamentos de Cooper e prega inframamria.
Fonte: Acervo da UFPR
O espao retromamrio - bolsa adiposa de Schassagnac (Figura 14) -
constitudo por tecido adiposo e separa a glndula mamria do plano muscular
localizado na parede anterior do trax. Na mamografia, sua identificao
demonstra que o tecido mamrio foi mobilizado anteriormente, para longe da
parede torcica6.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
17/32
17
Figura 14 - Espao retromamrio demonstrado em corte sagital da mama.
O msculo peitoral maior espesso e possui a forma de um leque. Est situado
na parede torcica anterior, em sua poro superior. Sua ao permite flexionar,
aduzire girar o brao medialmente.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
18/32
18
O parnquima mamrio curva-se ao redor da margem lateral do msculo peitoral
maior; logo, a orientao deste msculo importante para um bom
posicionamento radiogrfico.
O msculo peitoral menor delgado e possui forma triangular. Est localizado naporo mais cranial do trax, profundamente ao msculo peitoral maior. Estende-
se do terceiro ao quinto arcos costais e insere-se no processo coracide da
escpula. Sua ao permite tracionar a escpula ventral e caudalmente.
Ocasionalmente pode ser visto na projeo em mdio lateral oblqua (MLO), como
um segundo tringulo na poro superior da regio axilar, acima do msculo
peitoral maior, no canto do filme.
Figura 15 Anatomia mamria.
O msculo sternalis (Figura16) pode ser visto como uma estrutura radiopaca, em
forma de chama, quase que completamente separada da parede torcica. Esse
msculo visto em 4% a 11% da populao e corre paralelamente ao esterno.
Pode ser uni ou bilateral e parece no possuir importncia funcional. Quando
presente pode ser visto na incidncia em craniocaudal (CC), na poro medial da
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
19/32
19
mama. O conhecimento dessa variao anatmica importante para que no
seja confundida com uma leso.
Figura 16 Exame de mamografia na incidncia em craniocaudal demonstrando o
aspecto do msculo sternalis.
Fonte: Clinica ImaX
O suprimento arterial das mamas realizado pelos seguintes vasos (Figura 17):
Quadrante supero lateral (QSL) artria torcica lateral, ramo da
artria axilar.
Pores centrais e mediais da mama ramos perfurantes da artria
torcica interna.
Tecidos laterais ramos das artrias intercostais.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
20/32
20
Figura 17 - Suprimento arterial mamrio.
A drenagem venosa mamria realizada pelas veias axilares, torcicas internas e
intercostais, proporcionando trs grandes rotas para a metstase hematognica
(Figura 18).
Figura 18 - Drenagem venosa da mama.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
21/32
21
A inervao da regio superior das mamas realizada pelo 3 e pelo 4 ramos do
plexo cervical. A regio inferior mamria por ramos do plexo braquial6 (Figura 19).
Figura 19 - Inervao mamria.
.
Adrenagem linftica mamria (Figura 20) realizada por vasos linfticos que se
originam em um plexo nos espaos interlobulares, nas paredes dos ductos
lactferos e em um plexo subareolar. Um ou dois gnglios linfticos da mama,
localizados na regio axilar, promovem sua drenagem primria e o
comprometimento ou no desses linfonodos, por clulas cancergenas, so
importantes para uma deciso teraputica. Esses linfonodos so conhecidos
como linfonodos sentinelas.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
22/32
22
Figura 20 - Drenagem linftica mamria.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
23/32
23
Linfonodos intramamrios podem ser observados em aproximadamente 5% das
mulheres, nos exames de mamografia, e no possuem importncia clnica (Figura
21). Esses linfonodos so observados nas pores laterais das mamas, mais
comumente nas pores superiores do que nas inferiores.
Figura 21 - Exame de mamografia na incidncia craniocaudal: linfonodo
intramamrio de aspecto normal.
Fonte: HC USP Ribeiro Preto
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
24/32
24
4. ANATOMIA SEGMENTAR (MESOSCPICA) DA MAMA
Os ductos mamrios principais so estruturas tubulares que possuem dilataes
em suas pores prximas s papilas mamrias denominadas seios lactferos. Os
ductos principais ramificam-se em ductos segmentares e estes em ductosterminais ou distais. Os ductos terminais acabam em um agrupamento de ductos
com terminaes cegas, formando uma coleo de cinos - que definida como
um lbulo (Figura 22).
Figura 22 - Estruturas mamrias:lbulo, seios lactferos e ductos segmentares da
mama.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
25/32
25
O ducto extralobular terminal o ramo final do ducto segmentar quando este
entra no lbulo.
O ducto intralobular terminal aporo do ducto terminal dentro do lbulo.
A Unidade Ducto Lobular Terminal (UDLT) a unidade glandular (Figura 23),
estrutura mais importante da mama, formada pelo ducto extralobular terminal e
pelo lbulo (conjunto de cinos). na UDLT que o leite produzido.
O volume e a regio drenada por cada rede de ductos so extremamente
variveis e podem ramificar-se em quadrantes diferentes. Postula-se que a
maioria dos cnceres de mama, assim como a maioria das doenas benignas,origina-se na UDLT.
Figura 23 - Desenho da mama em corte sagital com destaque para o a unidade
ducto lobular terminal.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
26/32
26
Glossrio
Abduzir:Abrir em relao ao plano sagital mediano do corpo.
Aduzir:Fechar em relao ao plano sagital mediano do corpo.
Caudal:Inferior.Derme: Camada cutnea que se segue, em profundidade, epiderme (camada
celular superficial). A derme e a epiderme juntas constituem a pele.
Fscia: Faixa de tecido fibroso situada profundamente em relao pele. Pode
revestir msculos e vrios tecidos do corpo.
Ventral:Anterior.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
27/32
27
5. ESTRUTURAS E HORMNIOS ENVOLVIDOS NO DESENVOLVIMENTO
DAS MAMAS E NA LACTAO
A mama um rgo dinmico susceptvel a flutuaes hormonais cclicas.
Durante a infncia no h diferenas entre as mamas nos dois sexos. Estas soiniciadas durante a adolescncia, devido ao estmulo hormonal 2,7.
A telarca precede a menarca. A partir de estimulao hormonal, os botes
mamrios aumentam tornando-se discos palpveis sob as papilas mamrias. Os
ductos crescem para trs e o desenvolvimento lobular comea.
O incio dos eventos ocorre no hipotlamo, estrutura pertencente ao sistemanervoso central, localizada no diencfalo. No hipotlamo, ocorre a liberao de
um hormnio denominado hormnio liberador de gonadotropina (GnRH), que atua
na regio anterior da hipfise promovendo a sntese de hormnios hipofisrios
sexuais: o hormnio folculo estimulante (FSH) e o hormnio luteinizante (LH).
Estes agem nos ovrios promovendo, como resposta, a secreo de estrognio e
progesterona7.
A prolactina o hormnio que promove a secreo do leite; sua sntese ocorre na
regio anterior da hipfise.
A ocitocina um hormnio produzido no hipotlamo (ncleos paraventriculares),
sendo armazenada na regio posterior da hipfise. Age nas clulas mioepiteliais
que circundam as paredes externas dos alvolos. Faz com que essas se
contraiam ejetando o leite dos alvolos para os ductos. O estmulo primrio para a
ejeo do leite a suco do complexo papilo areolar pelo lactente.
O estrognio e a progesterona so secretados em taxas diferentes,
caracterizando um ciclo denominado ciclo sexual mensal da mulher, mais
conhecido como ciclo menstrual. Mensalmente, em cada ciclo sexual feminino
(durao mdia de 28 dias), h um aumento e uma diminuio tanto do FSH
como do LH7, conferindo certa regularidade a esse ciclo.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
28/32
28
Figura 24 - Desenho ampliado do hipotlamo e da hipfisedemonstrando os
hormnios hipofisrios e seus locais de atuao no corpo humano.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
29/32
29
6. CORRELAO ENTRE O CICLO OVARIANO E AS ALTERAES
TECIDUAIS OBSERVADAS NA MAMA
Fase proliferativa (terceiro ao stimo dia): primeira fase do ciclo. H uma
preponderncia do FSH, promovendo o crescimento folicular ovariano. Nasmamas, microscopicamente, observa-se um aumento da taxa de mitose nas
clulas acinares, indicando proliferao celular. Nenhuma secreo observada e
os lbulos so definidos como um manto celular denso2,7.
Fase folicular (entre oitavo e dcimo quarto dia): h uma reduo na atividade
mittica das clulas acinares. Em torno do dcimo quarto dia h um pico de LH,
ocorrendo a ovulao
1,2
.
Fase ltea (dcimo quinto ao vigsimo dia): esta fase depende essencialmente
do LH. Os ovrios secretam grandes quantidades de progesterona e estrognio
(mais progesterona do que estrognio). Aqui so observadas secrees nos
ductos e os tecidos mamrios tornam-se edemaciados pela congesto venosa,
explicando o desconforto que algumas mulheres sentem antes da menstruao.2.7
Fase menstrual (vigsimo oitavo ao segundo dia): se no houver fecundao
h involuo do corpo lteo. Ocorre, ento, a menstruao. Na mama, cessa a
secreo ativa e o ciclo se repete2,7.
As alteraes microscpicas acima descritas no foram documentadas
claramente pelos mtodos de imagem.
Alguns autores sugerem que a mamografia deva ser executada antes da
ovulao, com o objetivo de reduzir-se o desconforto durante a compresso
mamria.
A Figura 25 demonstra esquema do desenvolvimento endometrial e do folculo
ovariano a partir da ao dos hormnios gonadotrficos.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
30/32
30
Figura 25 - Desenvolvimento endometrial e do folculo ovariano sob ao dos
hormnios gonadotrficos.
A involuo mamria ocorre com a idade, porm o perodo exato no qual
acontece ainda no est claro. O processo de involuo no uniforme, sendo
bastante varivel entre mulheres da mesma idade. Alguns autores acreditam que
a involuo mamria comece no incio da terceira ou quarta dcadas de vida.
Outros acreditam que essas mudanas acontecem gradualmente, com o aumento
da idade, mas no em todas as mulheres. Entre mulheres de 45 a 60 anos,
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
31/32
31
parece haver uma acelerao desse processo. As variaes detectveis nos
exames de mamografia esto geralmente relacionadas s flutuaes de peso2.
Glossrio
Diencfalo: Parte constituinte do encfalo que liga o mesencfalo com os
hemisfrios cerebrais. Formado pelas estruturas anatmicas que
delimitam o terceiro ventrculo: tlamo, metatlamo, hipotlamo,
subtlamo e epitlamo1.
Hipotlamo: Parte do diencfalo. Controla vrios processos vitais, vrios
associados ao sistema nervoso autnomo (regulao da
temperatura corporal, balano hdrico, apetite, etc.)1.
Menarca: Primeira menstruao.
Mitose: Diviso celular onde os ncleos celulares originados possuem o
mesmo patrimnio gentico das clulas genitoras
Ncleos Paraventriculares:
Um dos vrios ncleos que constituem o hipotlamo. Nele
produzido o hormnio ocitocina6.
Telarca: Incio do desenvolvimento das glndulas mamrias.
-
7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama
32/32
REFERNCIAS
1 Goss, Charles M. Gray Anatomia.29a ed. Guanabara Koogan,1997
2 Kopans, Daniel B. Breast Imaging3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia,2007
3 Cotran, R.S., Kumar, V., Robbins, S.L. Robbins & Cotran. Patologia: BasesPatolgicas das Doenas. Rio de Janeiro, Elsevier, 7a ed. 2005.
4 Moore, K.L.; Persaud, T.V.N. Embriologia Bsica. Rio de Janeiro, Elsevier, 7aed.,2008
5 Sylvia H. Heywang Kobrunner, Ingrid Schreer, D. David Dershaw, Antonio FrassonMama Diagnstico por Imagem - Correlao entre Mamografia,ltrassonografia, Ressonncia Magntica e ProcedimentosIntervencionistas.Revinter, Rio de Janeiro, 1999.
6 Aguilar, V.; Bauab, S.; Maranho, N. Mama- Diagnstico por Imagem: MamografiaUltrassonografia Ressonncia Magntica. Revinter, Rio de Janeiro, 2009.
7 Guyton, Arthur C.; Hall, John E. Tratado de Fisiologia Mdica. Rio de Janeiro:Elsevier, 2006