Abordagens de clínica geral à disfunção cognitiva no...

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Abordagens de clínica geral à disfunção cognitiva no transtorno depressivo maiorEsta atividade educacional é patrocinada por um subsídio educativo independente concedido pela Lundbeck Inc.

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Abordagens de clínica geral à disfunção cognitiva no transtorno depressivo maior


Esta atividade educativa é destinada a um público internacional de profissionais de cuidados de saúde de fora dos EUA, especificamente clínicos gerais, psiquiatras e neurologistas envolvidos no tratamento de pacientes com transtorno depressivo maior (TDM).

O objetivo desta atividade é aumentar a conscientização das abordagens para identificação, diagnóstico, tratamento, indicação e acompanhamento de pacientes com TDM e disfunção cognitiva, particularmente do ponto de vista da clínica geral.

Após a conclusão desta atividade, os participantes estarão aptos a:

• Examinar as considerações clínicas no diagnóstico, indicação e acompanhamento de pacientes com TDM e disfunção cognitiva no contexto da clínica geral.

• Identificar fatores específicos da clínica geral no manejo da disfunção cognitiva no TDM.• Descrever a conversa entre o paciente e o médico para entrevistar e informar os pacientes com disfunção cognitiva no TDM.

Informações sobre o corpo docente e declarações

A WebMD Global exige que todo indivíduo que tenha controle sobre o teor de uma das suas atividades educativas declare quaisquer relações financeiras relevantes ocorridas nos últimos 12 meses que possam criar um conflito de interesses.

Integrantes do painel

Larry Culpepper, MD, MPH Professor de Medicina Familiar, Faculdade de Medicina da Universidade de Boston; Médico permanente do Centro Médico de Boston, Boston, Massachusetts, Estados Unidos

Declaração: Larry Culpepper, MD, MPH, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Elsevier Press; Forest Laboratories, Inc.; Lundbeck, Inc.; Merck & Co., Inc.; Shire; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.

Possui ações, opções de ações, ou títulos de: M3 (My Mood Monitor)

Outros: Recebeu royalties de: UpToDate, Oxford University Press; recebeu pagamento por ter atuado como o Editor Chefe da publicação Primary Care Companion for CNS Diseases

Sarah Bromley, MBChB Clínico Geral; Diretora Médica Nacional de Saúde de Presidiários da Care UK, Reino Unido

Declaração: Sarah Bromley, MBChB, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

É empregada por um interesse comercial: Care UK

Comitê diretivo

Guy M. Goodwin, FMedSci Professor de Psiquiatria, Departamento de Psiquiatria da Universidade de Oxford, Oxford, Reino Unido

Declaração: Guy M. Goodwin, FMedSci, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; SERVIER; Sunovion Pharmaceuticals Inc.; Teva Neuroscience, Inc.

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; GlaxoSmithKline; Lundbeck, Inc.; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; SERVIER

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Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: SERVIER

Possui ações, opções de ações, ou títulos de: P1vital

John Harrison, CSci, CPsychol Professor Adjunto, Centro de Alzheimer, Centro Médico da Universidade VU, Amsterdã, Holanda

Declaração: John Harrison, CSci, CPsychol, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: AbbVie Inc.; Amgen Inc.; Anavex Life Sciences Corp.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Avraham Pharmaceuticals; AXON; Biogen Idec Inc.; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bracket Global; Catenion; CRF Health; Dendron UK; Eisai Co., Ltd; Eli Lilly and Company; EnVivo Pharmaceuticals; Enzymotec Ltd.; ePharmaSolutions; Heptares; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Kyowa Hakko Kirin Co., Ltd.; Lundbeck, Inc.; MedAvante; Mind Agilis; MyCognition; Neurocog; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Nutricia; Orion Corporation; Pfizer Inc.; Prana Biotechnology; Pricespective; ProPhase; ProStrakan, Inc.; Reviva Pharmaceuticals Inc.; Roche; SERVIER; Shire; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; TCG; TransTech Pharma; UCB Pharma, Inc.; Velacor

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Lundbeck, Inc.

Possui ações, opções de ações, ou títulos de: Neurotrack

É empregado por um interesse comercial: Metis Cognition Ltd

Outros: Recebeu royalties da Oxford University Press & Blackwell Publishers

Siegfried Kasper, MD Professor e Chefe do Departamento de Psiquiatria e Psicoterapia, Universidade de Medicina de Viena, Viena, Áustria

Declaração: Siegfried Kasper, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Angelini; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Organon International Inc.; Pfizer Inc.; Pierre Fabre; Schwabe Pharmaceuticals; Sepracor Inc.; SERVIER; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Angelini; AOP Orphan Pharmaceuticals AG; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Organon International Inc.; Pierre Fabre; Schwabe Pharmaceuticals; SERVIER; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Lundbeck, Inc.

Raymond W. Lam, MD, FRCPC Professor e Chefe Adjunto de Pesquisa, Departamento de Psiquiatria, Universidade da Colúmbia Britânica; Diretor do Centro para Transtornos do Humor, UBC Hospital, Vancouver Coastal Health; Diretor Executivo da Canadian Network for Mood e Anxiety Treatments (CANMAT), Vancouver, Colúmbia Britânica, Canadá

Declaração: Raymond W. Lam, MD, FRCPC, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lundbeck, Inc.; Mochida; Pfizer Inc.; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Lundbeck, Inc.; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; SERVIER

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Bristol-Myers Squibb Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc.; St. Jude Medical

Outros: Recebeu royalties literários da Cambridge University Press, Oxford University Press, Informa Press

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Roger S. McIntyre, MD, FRCPC Professor de Psiquiatria e Farmacologia, Universidade de Toronto; Chefe da Unidade de Psicofarmacologia dos Transtornos do Humor, University Health Network, Toronto, Ontário, Canadá

Declaração: Roger S. McIntyre, MD, FRCPC, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; GlaxoSmithKline; Janssen-Ortho Inc.; Lundbeck, Inc.; Merck & Co., Inc.; Organon Pharmaceuticals USA Inc.; Pfizer Inc.; Shire

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; Janssen-Ortho Inc.; Lundbeck, Inc.; Merck & Co., Inc.; Pfizer Inc.

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; Janssen-Ortho Inc.; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc.; Shire

David J. Nutt, MD, PhD Professor de Neuropsicofarmacologia Edmond J. Safra; Chefe do Centro de Neuropsicofarmacologia, Imperial College London, Londres, Reino Unido

Declaração: David J. Nutt, MD, PhD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Eli Lilly and Company; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; NalPharm; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: GlaxoSmithKline; Lundbeck, Inc.

Possui ações, opções de ações, ou títulos de: P1vital

Outros: Recebeu honorários por redação: Reckitt Benckiser

Editora

Leanne Fairley, BJ Hon, Diretora Científica, WebMD Global, LLC

Declaração: Leanne Fairley, BJ Hon, declarou ausência de relações financeiras relevantes.

Revisor de conteúdo

Robert Morris, PharmD Diretor Clínico Associado de CME [formação médica contínua] Declaração: Robert Morris, PharmD, declarou ausência de relações financeiras relevantes.

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ABORDAGENS DE CLÍNICA GERAL À DISFUNÇÃO COGNITIVA NO

TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

Larry Culpepper, MD, MPH Professor de Medicina de Família Faculdade de Medicina da Universidade de Boston; Médico permanente Centro Médico de Boston Boston, EUA

Sarah Bromley, MBChB Clínico Geral e Diretora Médica Nacional da Saúde de Presidiários da Care UK Reino Unido

Larry Culpepper, MD, MPH: Olá, meu nome é Larry Culpepper, professor de medicina familiar da Faculdade de Medicina da Universidade de Boston e médico permanente do Centro Médico de Boston em Boston, Massachusetts, Estados Unidos. Gostaria de dar-lhes as boas-vindas a este programa, chamado “Abordagens de clínica geral à disfunção cognitiva no transtorno depressivo maior”. É com muito prazer que estou aqui com a Sarah Bromley, clínico geral e diretora médica nacional de saúde de presidiários da Care UK no Reino Unido.

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Descrição geral do programa

•  Considerações clínicas no diagnósJco, indicação e acompanhamento de pacientes

•  Fatores que são parJcularmente relevantes aos clínicos gerais em nossa experiência

•  A conversa entre o paciente e o médico para entrevistar e informar os pacientes com TDM envolvendo disfunção cogniJva

Dr. Culpepper: Neste programa, estaremos discutindo o ponto de vista do clínico geral em relação ao manejo de pacientes com transtorno depressivo maior (TDM) e disfunção cognitiva. Isto incluirá considerações sobre o diagnóstico, indicação e acompanhamento de pacientes, bem como fatores que são particularmente relevantes para nós na função de clínicos gerais. Também discutiremos as principais questões na conversa entre o médico e o paciente com relação a entrevistar e informar os pacientes com TDM com possíveis sintomas cognitivos.

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Sinais e sintomas de apresentação da disfunção cogniNva no TDM •  Os pacientes apresentam problemas no trabalho que podem indicar dificuldades cogniJvas (p. ex., concentração) –  Um superior hierárquico pode tê-‐los repreendido no trabalho

–  Eles podem se senJr menos confiantes, ou nervosos e ansiosos em ir trabalhar

•  Os pacientes podem apresentar problemas de memória em tarefas ou eventos diários

•  O comportamento é uma alteração da experiência normal do paciente e causa estresse ao paciente

Dr. Culpepper: Sarah, em sua prática, quais são os sinais de apresentação que indicam que um paciente pode ter disfunção cognitiva como parte de sua doença depressiva?

Sarah Bromley, MBChB: Em minha experiência, normalmente isso ocorre quando as pessoas falam sobre as dificuldades que elas estão tendo no trabalho. Elas podem estar tendo dificuldade em se concentrar. Elas podem estar tendo problemas com seus chefes por não estarem fazendo algo corretamente. Elas podem estar sentindo menos confiança em seus trabalhos e podem estar começando a se sentir nervosas e ansiosas quando vão trabalhar. Quando alguém menciona esse tipo de coisa eu começo a pensar que talvez eles não estão conseguindo se concentrar tão bem como de hábito e vale a pena explorar isso.

Dr. Culpepper: Algumas vezes as pessoas me dizem que elas se esqueceram completamente de coisas básicas. Por exemplo, elas me dizem: “Sou alguém que jamais teria me esquecido do aniversário de meu filho, mas ontem ele nem passou pela minha cabeça”.

Dr. Bromley: A alteração é algo realmente importante. Para algumas pessoas, ser distraído é uma parte normal da vida e elas estão acostumadas com isso. Contudo, quando as pessoas estão angustiadas e preocupadas com isso e conseguem ver uma alteração no próprio funcionamento, vale a pena observar isso.

Dr. Culpepper: Absolutamente. Outros pacientes percebem que eles não conseguem se manter a par das coisas. Eles participam de reuniões e não conseguem acompanhar tudo o que está acontecendo. Isso pode ser muito estressante para alguém que tem responsabilidades.

Dr. Bromley: Eles começam a se preocupar com a estabilidade de seus empregos e com seu futuro. Depois disso vêm as preocupações financeiras e eles se preocupam sobre como isso afetará suas famílias. Tudo isso cria uma bola de neve e se transforma em ansiedade verdadeira.

Dr. Culpepper: Como você avaliaria um paciente que acredita possa ter problemas cognitivos?

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9-‐item PaNent Health QuesNonnaire (quesNonário da saúde do paciente de 9 itens)

Website do QuesJonário da Saúde do Paciente (PHQ) para rastreamento

Nas úlNmas 2 semanas, com que frequência ficou incomodado por qualquer um dos problemas a seguir? (Use “✔” para assinalar sua resposta)

Nenhuma vez Vários dias

Mais de metade do número de

dias

Quase todos os dias

1. Pouco interesse ou prazer em fazer as coisas 0 1 2 3

2. Sensação de tristeza, depressão ou falta de esperança 0 1 2 3

3. Dificuldade em dormir ou permanecer dormindo ou dormir demasiado 0 1 2 3

4. Sensação de cansaço ou pouca energia 0 1 2 3

5. Perda do apeJte ou comer em demasia 0 1 2 3

6. SenJr-‐se mal consigo mesmo, ou que não vale nada ou que se decepcionou a si mesmo ou à sua família 0 1 2 3

7. Dificuldade para se concentrar em coisas como, por exemplo, ler o jornal ou assisJr à televisão 0 1 2 3

8. Movimentar-‐se ou falar com tanta lenJdão que as outras pessoas puderam notar? Ou, ao contrário, estar tão inquieto e agitado que se movimenta muito mais do que o normal

0 1 2 3

9. Pensamentos de que seria melhor que esJvesse morto ou de se ferir de alguma forma 0 1 2 3

Pontuação total

Dr. Bromley: É bastante complicado. Algumas vezes as pessoas relatam isso espontaneamente, como acabamos de discutir. Contudo, há ocasiões em que as pessoas não conseguem expressá-lo ou talvez não tenham notado o problema tanto assim, mas outras pessoas podem ter mencionado o problema a elas. Perguntar a respeito é muito importante. Conseguimos avançar um pouco nesta questão quando usamos a escala do questionário da saúde do paciente de 9 itens (9-item Patient Health Questionnaire, PHQ-9), que é usada pela maioria dos clínicos gerais no Reino Unido para avaliar a depressão. Ela inclui algumas perguntas que examinam o funcionamento cognitivo.[1] Vale a pena dar seguimento a isso com mais conversas. Se alguém relata estar tendo dificuldades em se concentrar, ou que eles não conseguem ler o jornal ou um livro e eles costumavam adorar ler, então vale a pena dar seguimento a isso.

Dr. Culpepper: A escala PHQ-9 é uma boa indicação. A usamos o tempo todo. Embora ela seja útil para levantar os problemas, ela também permite realizar uma entrevista de acompanhamento muito mais eficiente e informativa, na qual exploramos mais a fundo os sintomas.

Dr. Bromley: Sim, concordo. Você usa outras escalas de pontuação?

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Avaliação quanto à presença de dificuldades funcionais Diversas escalas autorrelatadas podem ser usadas para avaliar a função, como a Escala de Incapacidade de Sheehan de 3 perguntas:

“Os sintomas prejudicaram seu/sua…”

•  trabalho/escola

•  responsabilidades relacionadas à família/ao lar

•  vida social/aJvidades de lazer

Sheehan KH et al. Int Clin Psychopharmacol. 2008;23(2):70-‐83.

Dr. Culpepper: Existem algumas escalas. Você mencionou anteriormente avaliar a função e isso é algo com que concordaria. A existência de problemas com o funcionamento pode ser um indício de problemas com a cognição. Por exemplo, existem escalas formais que podem ser muito educativas.[2] Os principais domínios sobre os quais pergunto incluem o trabalho e determinar se a pessoa está tendo problemas no trabalho; se elas não estiverem trabalhando, eu lhes pergunto se isso ocorre por causa dos problemas que elas estão tendo. Algumas pessoas não respondem a perguntas relacionadas ao trabalho porque elas não estão trabalhando. Mas por que você não está trabalhando? Com frequência a resposta a essa pergunta é muito reveladora do fato de que existem problemas cognitivos. Outro domínio principal diz respeito a problemas com a família e responsabilidades familiares. Algumas pessoas dizem que elas não conseguem se manter a par das coisas.

Dr. Bromley: Todos os esportes depois da escola, as atividades das crianças.

Dr. Culpepper: Sim, ou eles dizem: “Me esqueci de ir buscar meu filho”. Isso de fato aconteceu com um paciente meu e certamente não repercutiu bem em casa. Algumas vezes, quando você aprofunda a questão, você recebe uma resposta do tipo “Minha esposa e eu estamos tendo dificuldades”. Depois ele explica que isso aconteceu porque ele se esqueceu de ir buscar o filho há alguns dias. Isso pode ser bastante perceptivo. Por último, de que maneira isso afeta os relacionamentos sociais e a capacidade de participar de atividades recreativas pode ser uma terceira área funcional a avaliar.

Dr. Bromley: Estas escalas nos indicam quais as áreas que valem a pena serem exploradas. Elas não são o desfecho. Elas são um indicador do que precisa ser discutido mais a fundo.

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Conversa entre médico e paciente

•  IdenJficar as prioridades do paciente pode ajudar com o tratamento e na avaliação da resposta

•  Lidar com as preocupações do paciente sobre sua disfunção cogniJva pode ajudar a reduzir o medo de desenvolver demência

•  Tranquilizar o paciente pode ajudá-‐lo a entender que os sintomas cogniJvos são um componente do TDM

Dr. Culpepper: Eu noto que enquanto ela é diagnóstica em termos de informações que ela nos passa, ela também é muito útil para o paciente. Ela ajuda o paciente a entender que eu o estou ouvindo e compreendendo. Ele também nos ajuda a identificar as prioridades do paciente. Para alguns pacientes, é lidar com algo para evitar que eles percam o emprego. Para outros, eles podem estar indo tão mal na escola que talvez precisem repetir o ano. Conversar com o paciente e identificar quais são suas prioridades pode ser muito útil e motivador.

Dr. Bromley: Outra coisa a ter em mente ao fazer perguntas sobre o funcionamento cognitivo e no trabalho das pessoas é que elas ficam bastante temerosas quando as coisas não estão indo bem para elas. Elas ficam preocupadas. Elas podem ficar preocupadas porque têm um parente com demência e pensam que podem ter a mesma coisa. Talvez elas leram a respeito e acreditam que estão desenvolvendo essa condição. Ao perguntar sobre o assunto, elas têm a oportunidade de contar o que vem acontecendo com elas e o que as amedronta. Você pode começar essa conversa e tranquilizá-las ao afirmar que isso de fato faz parte da doença e que ela pode ser tratada.

Dr. Culpepper: Isso pode afastar a sensação de isolamento e solidão do paciente. Isso é uma parte extremamente importante da conversa. Há outras coisas ou ferramentas que você pode sugerir? O que frequentemente vem à mente é o mini exame de estado mental (Mini Mental State Examination, MMSE), que é uma das escalas que podem ser usadas em idosos quando se considera a doença de Alzheimer. A preocupação com esse tipo de exame é que ele não é muito sensível.

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Magnitude moderada de disfunção cogniNva no TDM

Lee RS, et al. J Affect Disord. 2012;140:113-‐124.

Mag

nitu

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ção

(g de He

dges

)

•  A disfunção cogniJva é de magnitude moderada, menos grave que a observada na esquizofrenia e aproximadamente comparável à observada com concentrações de alcoolemia no limite da legalidade (CAS 0,05%)

•  Metanálise de 15 amostras independentes (N = 644) de TDM em primeiro episódio •  Efeitos mais robustos demonstrados em testes de psicomotricidade, atenção,

memória visual, fluência e flexibilidade

*EstaJsJcamente significaJvo e não explicado pela gravidade global (euJmia, hospitalização).

* * * *

Dr. Bromley: Concordo com você. Algumas pessoas normalmente funcionam em um nível muito alto e, por isso, apenas uma pequena alteração tem bastante importância para elas.[3] Ela faz diferença na maneira em que elas se sentem sobre si mesmas e seu próprio valor, porque frequentemente uma grande parte disso está envolvida com seus trabalhos. Mesmo uma pequena redução no que o paciente consegue fazer pode ser realmente importante para ele. Eu não acho que essas escalas são particularmente úteis.

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Cognição como um componente integral de um TDM: Definição de um EDM pelo DSM-‐5 •  No mínimo 5 dos seguintes sintomas esNveram presentes durante o

mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração em relação ao funcionamento anterior; no mínimo 1 dos sintomas é (1) humor depressivo ou (2) perda de interesse ou prazer: –  humor depressivo –  redução do interesse/prazer –  alterações no peso –  distúrbios do sono –  retardo/agitação psicomotora –  fadiga/menos energia –  senJmentos de inuJlidade ou culpa excessiva ou inadequada –  diminuição da capacidade de pensar ou concentrar-‐se ou indecisão –  pensamentos recorrentes de morte/ideação suicida

•  angúsNa ou compromeNmento clinicamente significaNvos na área social, ocupacional ou outras áreas importantes da vida.

DSM-‐5, 5a edição.

Dr. Culpepper: Em que ponto eles se encontram em termos de funcionamento é um problema. O que é realmente importante para o paciente é de que maneira isso mudou e como isso mudou em relação à época em que eles não estavam deprimidos. Isso é educativo porque frequentemente havíamos pulado a cognição e ela faz parte da depressão.[4] Não a considerávamos uma terceira perna da depressão. Pensávamos nos sinais físicos da depressão, como a fadiga, o sono, a energia, a falta de energia. Pensávamos nos sinais emocionais da depressão, mas não havíamos realmente pensado na cognição como sendo um componente essencial.

Dr. Bromley: Concordo. Com o passar dos anos eu atendi pacientes que me disseram: “Simplesmente não consigo me lembrar de mais nada” e “Não sei o que há de errado comigo”. Isso tem ocorrido com bastante frequência. Mesmo assim, tínhamos a tendência de pular isso e examinar os sintomas do humor. Acredito que está na hora de realmente prestarmos mais atenção aos sinais cognitivos.

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Frequência do compromeNmento cogniNvo em pacientes com TDM

GualJeri CT, et al. J Clin Psychiatry. 2008;69:1122-‐1130.

Desempenho baseado nos 5 domínios da bateria de provas de sinais vitais do SNC: •  memória •  velocidade psicomotora •  tempo de reação •  atenção complexa •  flexibilidade cogniJva

Uma pontuação de <70 indicou ≥2 desvios padrão abaixo da média

Pacientes com TDM não tratados com <70 em 1 dos domínios: 39% Número de pontuações de domínio <70

Pacien

tes (

%)

Dr. Culpepper: Se examinarmos a literatura, podemos ver que os problemas cognitivos não afetam todos os pacientes com depressão; contudo, também temos um grupo de pacientes, entre 20% a 40%, que apresentam problemas significativos com a cognição.[5] Dentro desse grupo, existe um grupo muito significativo de pacientes que apresentam grandes problemas com a cognição. Se os avaliarmos de maneira objetiva, eles demonstram uma redução importante em sua capacidade de pensar claramente, na velocidade normal de processamento, de organizar seus pensamentos, de lidar eficazmente com a atribuição de prioridades, tomar decisões, acompanhar as atividades e lembrar-se das coisas. Isso dificulta as coisas porque se tiver um paciente com esses problemas e que estou tentando educar sobre sua depressão, é quase um ciclo vicioso pelo fato de que isso afetará a maneira pela qual conseguiremos lidar com o problema.

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Cognição e capacidade de obedecer às instruções terapêuNcas •  As dificuldades cogniJvas podem afetar a capacidade do paciente de cumprir com o tratamento e ir a consultas indicadas

•  As abordagens clínicas que podem ajudar incluem: –  ter em mente as dificuldades cogniJvas quando falar com os pacientes

–  fornecer informações por escrito –  fazer acompanhamento pelo telefone

Dr. Bromley: Concordo. Todos sabemos sobre o problema que existe com as pessoas não tomando os antidepressivos que lhes são receitados. Elas param de tomá-los muito rapidamente. Há também o problema com pessoas que não comparecem às suas consultas com terapeutas ou psiquiatras ou com qualquer outra pessoa que lhes foi indicada para sua terapia. É possível que não tenhamos pensado o suficiente sobre esses aspectos cognitivos quando comunicamos com os pacientes. Há algumas coisas simples que podemos fazer para ajudar, tais como anotar as informações básicas para que as pessoas possam levar consigo. Eu sei que eu mesmo, se vou ao hospital ou se sou atendido por um médico, apenas consigo me lembrar de uma pequena parte do que me foi dito. Acredito que a maioria das pessoas é assim.

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Acompanhamento telefônico na clínica geral e adesão ao tratamento anNdepressivo Pacientes com farmacoterapia adequada por 90 dias

Porcen

tage

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cien

tes

P = 0,01

Simon GE, et al. JAMA. 2004;292(8):935-‐942.

Alguns estudos foram realizados sobre o efeito do acompanhamento telefônico depois que o paciente começa a tomar um antidepressivo.[6] Se uma pessoa do consultório médico telefona para o paciente alguns dias depois da consulta e lhe pergunta se está tomando os antidepressivos, se eles estão funcionando e como ele está se sentindo, isso pode aumentar o número de pacientes que tomam sua medicação. Isso faz uma grande diferença.

Dr. Culpepper: Sim, pode causar um aumento de 25% a 30% naquela adesão inicial. Também precisamos reconhecer que, frequentemente, uma mudança em direção à melhora da depressão leva tempo. Em pacientes que estão recebendo tratamento eficaz, pode levar várias semanas antes de começarmos a ver melhora. Precisamos informar os pacientes.

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Acompanhamento depois do tratamento inicial •  Uma consulta de acompanhamento logo depois que os anJdepressivos iniciais Jverem sido receitados pode ser usada para moJvar os pacientes e prestar-‐lhes apoio até que os anJdepressivos comecem a agir

•  Envolvimento familiar

•  Informações por escrito sobre o que esperar do tratamento

•  Envolvimento do local de trabalho se o paciente assim desejar

Dr. Bromley: Sim. Incentivá-los durante essa época também ajuda. Em minha experiência, as pessoas vêm nos ver porque querem ajuda e tomaram um passo na direção de buscá-la. Quando a medicação não funciona imediatamente, eles se sentem um pouco desmotivados. Dar apoio aos pacientes durante essa época, ao dizer-lhes que leva algum tempo e ao atendê-los novamente, é uma parte importante de tratar as pessoas com depressão.

Dr. Culpepper: Sim. Frequentemente precisamos ir além do paciente e incluir a família. Precisamos dar aos pacientes informações que eles podem levar para casa e mostrar à família. Se for um problema no trabalho, obviamente com a autorização do paciente, pode ser útil envolver o local de trabalho do paciente, para que eles possam entender que as faltas ou a diminuição do funcionamento é provavelmente temporário e algo que vai mudar.

Dr. Bromley: Tradicionalmente não fizemos muito no sentido de nos comunicarmos com os empregadores. Isso tendia a ser simplesmente dar um atestado médico ao paciente e ele não ir trabalhar. Acredito que chegou a hora de conversarmos muito mais com os locais de trabalho, depois de perguntarmos aos nossos pacientes primeiro se eles aceitam que isso seja feito. Precisamos encontrar maneiras de dar apoio às pessoas no trabalho quando elas estão tendo esse tipo de dificuldade.

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Associação entre o TDM e desemprego: estudo internacional prospecNvo

Índices de probabilidades de ficar desempregado depois de 6 meses (N = 3869) em comparação a pacientes sem depressão

•  Adultos desempregados também estavam sob risco de apresentar início de depressão clínica maior

Jefferis BJ et al. Soc Sci Med. 2011;73(11):1627-‐1634.

Índice

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Dr. Culpepper: Suspeito que essa é mais uma preocupação para os psiquiatras que para os clínicos gerais. Contudo, não me é incomum atender um paciente que está deprimido e parou de trabalhar.[7] Eles podem estar sem trabalhar há semanas. De fato, isso pode ser parte do que os leva até ao meu consultório. Preciso ter certeza de que eles estão cognitivamente hábeis a retornar ao trabalho e conseguem acompanhar o ritmo. Não quero que eles recomecem a trabalhar em um momento em que esse retorno será mal sucedido. Isso faz parte do que precisamos avaliar.

Dr. Bromley: Existe uma diferença entre esse funcionamento cognitivo e sentir-se confiante. Algumas vezes apenas diz respeito a sentir-se confiante e isso precisa de apoio. Algumas vezes isso diz respeito ao funcionamento cognitivo e precisamos conseguir determinar a diferença entre os dois.

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Comorbidades na depressão associadas à função cogniNva •  Diabetes

•  Disfunção da Jreoide

•  Inflamação

•  Insônia

•  Obesidade

•  InaJvidade zsica

McIntyre RS, et al. Ann Clin Psychiatry. 2012;24(2):163-‐169.

Dr. Culpepper: É de fato uma questão de entrevistar os pacientes com sensibilidade. A outra realidade é que os pacientes não apenas se apresentam com depressão. Eles geralmente vêm com uma ampla gama de outros problemas.[8]

Dr. Bromley: Essa é a parte divertida da medicina de família. Você nunca sabe o que está prestes a vir por aquela porta. Acredito que você tem razão e, com frequência, as pessoas podem ter desenvolvido depressão além de outras condições de longo prazo ou dolorosas. Elas podem não ter dormido bem por causa disso e então lhes receitamos diversas medicações que também afetam seu funcionamento cognitivo. Isso é muito importante. É esse o papel do médico de família, o de examinar o panorama completo e começar a separar o que pode estar afetando seu funcionamento e ver o que podemos fazer para ajudar.

Dr. Culpepper: Antes costumávamos poder abordar isto de forma sequencial. Encontramos a depressão, a tratamos e a reavaliamos em 3 ou 4 semanas. Se o paciente ainda está tendo problemas com sono ou dor, então penso em tratar isso. O que agora entendemos ser uma abordagem mais eficaz é elaborar um plano para o paciente que trata desses problemas já desde o começo. Isso é algo crítico também quando pensamos na cognição, no fato de que queremos que sua cognição melhore. Se seus problemas cognitivos ocorrem em parte devido à depressão e em parte devido a outras condições, precisamos usar uma abordagem integrada para ajudá-los a melhorar rapidamente.

Dr. Bromley: Isso se afasta daquele modelo médico de pensar nas pessoas como se fossem doenças. Agora podemos pensar nas pessoas como se fossem pessoas e examinar todas as suas necessidades, suas prioridades e seus objetivos de forma a comporem um panorama completo, em vez de pensarmos apenas sobre a sua depressão.

Dr. Culpepper: Certamente nos Estados Unidos, na clínica geral, realizamos grande parte do tratamento da depressão.

Dr. Bromley: Isso também ocorre no Reino Unido. Minha estimativa é que aproximadamente 90% dos casos de depressão são tratados na clínica geral sem nunca ver um psiquiatra.

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Dr. Culpepper: Estamos encarregados de avaliar essas dimensões. Também estamos encarregados de levá-las em consideração quando formos planejar o tratamento e conforme fazemos o acompanhamento dos pacientes. Em termos de acompanhamento, se você tem um paciente com comprometimento cognitivo, você simplesmente usa o PHQ-9? De que maneira você faz o acompanhamento desse paciente?

Acompanhamento para avaliar o efeito do tratamento •  Combinação de escalas e entrevista com o paciente

•  Necessidade de avaliar as prioridades do paciente e saber se eles notaram ou não uma melhora: –  no humor –  no trabalho –  na sua capacidade de concentração

•  Se o paciente relatar uma recuperação parcial, é necessário avaliar como trazê-‐lo até a uma recuperação plena

Dr. Bromley: É a combinação das escalas e entrevistas, bem como ter em mente que sempre precisamos perguntar às pessoas o que é importante para elas e seu funcionamento. Alguém pode dizer que seu humor melhorou bastante, mas que ainda não consegue funcionar no trabalho, que ainda está percebendo ter dificuldades em concentrar-se, que não consegue mais ler um livro. No meu caso, uma parte desse aprendizado tem girado em torno do reconhecimento de que isso indica uma recuperação parcial e não uma recuperação completa. Não diz respeito apenas a melhorar o humor. Isso diz respeito às pessoas conseguirem funcionar melhor e conseguirem retornar ao normal no trabalho. Talvez comece a pensar um pouco antes sobre o que mais posso mudar ou fazer para os pacientes ou quais outros recursos posso trazer para ajudar alguém que não está funcionando bem no trabalho, mesmo quando seu humor melhorou.

Dr. Culpepper: Em nosso meio, por vezes podemos indicar terapia comportamental cognitiva para o paciente.

Dr. Bromley: Também faríamos isso.

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Abordagem de indicação por assistência comparNlhada

•  Embora a grande maioria dos pacientes seja tratada pelos clínicos gerais nos EUA e Reino Unido, alguns podem precisar de indicação para um psiquiatra ou terapeuta

•  O clínico geral e o psiquiatra precisam trabalhar em conjunto

•  O psiquiatra poderá oferecer a ajuda de um especialista para o TDM, enquanto que o clínico geral estará ciente de quaisquer comorbidades ou medicação concomitante

CG

Paciente

Psiquiatra

Dr. Culpepper: Existem pacientes que precisam ser indicados a um psiquiatra. Uma das coisas principais que posso fazer pelos pacientes é não deixar de ajudá-los a se consultar com um terapeuta ou psiquiatra que vai trabalhar bem com eles. Essa pessoa é alguém que vai interagir comigo de tal maneira que criamos uma equipe eficaz para o paciente.

Dr. Bromley: É muito importante trabalhar juntos. Aquele modelo antigo de repassar o paciente para outra pessoa não funciona de fato, especialmente conforme as pessoas apresentam problemas mais complexos. Se trabalharmos com proximidade com o psiquiatra, podemos ainda ficar de olho no panorama completo, enquanto oferecemos a ajuda especializada para a depressão ou o que seja necessário.

Dr. Culpepper: Eles precisam saber as informações que temos à nossa disposição. Temos à disposição o histórico do paciente. Sabemos quais outros medicamentos eles estão tomando e suas outras condições. Também somos seus olhos e ouvidos em algumas ocasiões. Da mesma forma, espero que esse mesmo tipo de compartilhamento de informações seja feito comigo, em relação à avaliação do paciente pelo psiquiatra e sobre as decisões de tratamento que ele pode estar fazendo.

Dr. Bromley: O modelo de compartilhar as decisões de tratamento é muito bom porque quando duas cabeças estão pensando juntas, ou mesmo três cabeças quando há também um envolvimento do paciente, podemos começar a tomar decisões melhores do que uma pessoa sozinha consegue tomar.

Dr. Culpepper: Você tem alguma dica para conversar com o paciente, particularmente um paciente com comprometimento significativo?

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Dicas para conversar com os pacientes

•  Para determinar as prioridades do paciente, use perguntas abertas que exigem que o paciente explique: –  O que está acontecendo com sua vida? De que maneira

isso o está afetando? –  O que está lhe causando mais dificuldades? –  Como você está lidando com as coisas?

•  Dê uma conotação posiJva a comentários e perguntas uma vez que os pacientes com TDM com ou sem sintomas cogniJvos têm uma visão negaJva do mundo –  Aconselhe a equipe de assistência à saúde a fazer isso também

Dr. Bromley: É muito importante tratar as pessoas como pessoas e simplesmente ter uma conversa. Você pode usar perguntas abertas em vez de perguntar se eles têm determinados sintomas. As perguntas abertas: O que está acontecendo com sua vida? De que maneira isso o está afetando? O que está lhe causando mais preocupações? Algumas vezes perguntar às pessoas como elas estão lidando com as coisas pode também ser útil. Isso lhe dá um senso de saber se elas acham que estão lidando bem com isso. É um problema que elas recentemente notaram? Elas podem dizer que não estão lidando com isso de forma alguma. Você pode ter um senso de quais são as prioridades do paciente. Essa é uma técnica que uso com bastante frequência. De que maneira isso o está afetando? O que está lhe causando mais dificuldades?

Dr. Culpepper: Existe a importância de reconhecer que, para um paciente que está significativamente deprimido e apresenta comprometimento cognitivo, o mundo é um lugar muito desafiador. Frequentemente eles o encaram como sendo uma derrota total. Eles simplesmente não conseguem progredir. É importante ajudá-los a entender que isso faz parte de sua doença. Isso não deve ocorrer apenas na consulta inicial, mas repetidamente conforme os pacientes retornam para as consultas de acompanhamento. Por exemplo, dizer: “Você tomou seu remédio 5 vezes esta semana, isso é um verdadeiro progresso para você” em vez de dizer: “Você tomou seu remédio apenas 5 vezes e você sabe que precisa tomá-lo todo dia”. Isso depende de como repassamos as mensagens essenciais.

Dr. Bromley: É muito importante desenvolver esse relacionamento. Essas consultas de acompanhamento podem ser essenciais. Conseguiremos nos conhecer melhor e começaremos a entender quais problemas e indicadores que se originam da conversa precisam ser acompanhados. O desenvolvimento dessa conexão e o desenvolvimento desse relacionamento é muito importante. Quando as pessoas têm depressão, frequentemente seus pensamentos são muito negativos; assim, elas têm uma opinião muito negativa do mundo. Precisamos ter muito cuidado com o que dizemos a eles porque ele podem interpretá-lo de maneira muito negativa. É importante que, na função de médicos, tenhamos o cuidado de dar-lhes informações exatas enquanto não fazemos com que eles tenham uma opinião ainda mais negativa sobre seu mundo.

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Dr. Culpepper: Acredito ser importante compartilhar isso também com a equipe de meu consultório, porque frequentemente é aquele comentário insensível ou aquilo que foi dito em tom de piada que os pacientes levam muito para o lado pessoal. A recepcionista que está ocupada com o telefone pode ser interpretada como alguém que não se importa com eles e isso é uma ofensa pessoal. O que estou fazendo aqui? Esse tom negativo frequentemente faz parte do comprometimento cognitivo e é algo de que precisamos estar muito cientes.

Dr. Bromley: Concordo com isso e é muito fácil fazer comentários insensíveis sem perceber como eles afetam as pessoas.

Dr. Culpepper: Sarah, quais são as suas principais mensagens para levar daqui?

Mensagens a serem captadas •  É importante avaliar e prestar atenção ao funcionamento cogniJvo em pacientes com TDM, uma vez que ele é um componente integral do TDM

•  Os relacionamentos no trabalho, família e sociais são áreas importantes que devem ser avaliadas

•  Os sintomas cogniJvos da depressão podem conJnuar mesmo depois de uma melhora no humor e em outros sintomas

•  Tratamentos farmacológicos e não farmacológicos estão disponíveis para lidar com sintomas cogniJvos em pacientes com TDM e precisam ser ajustados conforme os sintomas do paciente melhoram

Dr. Bromley: Em minha opinião, é o fato de que o funcionamento cognitivo é algo muito importante que precisa ser avaliado, precisa receber atenção e que tem importância para os pacientes. Também é muito importante fazer o acompanhamento depois de ter iniciado o tratamento da depressão de alguém.

Dr. Culpepper: Sabemos que o trabalho é uma das áreas críticas que precisamos avaliar em termos de função, mas os relacionamentos familiares e sociais são igualmente importantes. O fato de que o comprometimento cognitivo pode se anteceder à depressão, mas que pode continuar mesmo depois de outros sintomas já terem desaparecido é um conceito essencial. Por último, sabemos que há tratamentos à disposição. Conforme acompanhamos os pacientes, precisamos pensar sobre a cognição, mas também precisamos pensar sobre ajustar o tratamento de modo a acompanhar o progresso que eles estão tendo quando se recuperam dos comprometimentos cognitivos.

Obrigado por ter visto este programa.

Esta transcrição foi editada para fins de estilo e clareza.

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Referências

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